CONDICIONADO DEL PRODUCTO SALUD HISPANA GREEN

ATENCIÓN MÉDICA DE ENFERMEDADES CRÍTICAS

CON COBERTURA AMPLIA AL RESIDENTE

CONDICIONES GENERALES

CLÁUSULA 1. OBJETO DEL SEGURO

El Asegurador asume, con base en las declaraciones del asegurado y el pago de la prima
señalada en el Cuadro Recibo Póliza, los riesgos establecidos en el contrato de seguro
hasta la suma asegurada señalada en el Cuadro Recibo Póliza.

CLÁUSULA 2. DEFINICIONES GENERALES

A los fines de esta Póliza, los términos que se mencionan a continuación, tendrán el
significado señalado:

Año Póliza: Lapso de doce (12) meses sucesivos que empieza en la fecha de inicio de la
vigencia de la Póliza indicada en el Cuadro Recibo Póliza.

Tomador: Persona natural o jurídica que, obrando por cuenta propia o ajena, contrata el
seguro con el Asegurador, transfiriéndole los riesgos y obligándose al pago de la prima.

Asegurado: Persona natural expuesta a los riesgos cubiertos y amparada por esta
Póliza. El Asegurado debe estar identificado en el Cuadro Recibo Póliza.

Asegurado Titular: Persona señalada con este estatus en el Cuadro Recibo Póliza, quien
ejerce los derechos de los Asegurados ante el Asegurador.

Asegurador: Hispana de Seguros C.A., quien asume los riesgos cubiertos en esta Póliza.

Atención Médica (AM): El servicio de la Atención Médica (AM), es aquel que está dirigido
fundamentalmente al cuidado de las Enfermedades y/o Accidentes que ameriten
procedimientos habituales necesiten o no Hospitalización.

Atención Médica Fuera del País de Residencia: Es aquella en que se prestan los
tratamientos y atención médica del Asegurado, independientemente del lugar donde tenga
su ocurrencia el siniestro amparado, fuera de los límites geográficos de la República
Bolivariana de Venezuela.

Beneficiario: Persona que tiene el derecho de recibir el pago de la indemnización a que

hubiere lugar. En caso de reembolso, el Asegurador pagará la indemnización al
Asegurado Titular, independientemente de la persona que haya incurrido en los gastos.

Certificación: Documento que otorga el Asegurador al Asegurado como garantía, para

que éste último pueda ingresar a una Institución Hospitalaria y reciba tratamiento médico
o quirúrgico, siempre y cuando cumpla con lo establecido en la Cláusula 8. Procedimiento
en Caso de Siniestro, de las Condiciones Particulares.

Condiciones Particulares: Son aquellas que contemplan aspectos específicamente

inherentes al riesgo que se asegura.

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Cuadro Recibo Póliza: Documento en el que se indica, al menos, la siguiente

información: número de la Póliza, identificación completa del Asegurador y de su domicilio
principal, identificación completa del Tomador, de los Asegurados y de los Beneficiarios,
dirección del Tomador, dirección de cobro, dirección del Asegurado Titular, nombre del
intermediario de seguros, riesgos cubiertos, suma asegurada, monto de la prima, forma
de pago, vigencia del contrato, fecha de emisión del contrato, deducible, si lo hubiere, y
firmas del Asegurador y del Tomador.

El Asegurador entregará el Cuadro Recibo Póliza al Tomador conjuntamente con las

Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, los anexos, si los hubiere, y los
demás documentos que formen parte integrante de la Póliza.

En la renovación la obligación procederá para nuevos documentos o para aquellos que

hayan sufrido modificaciones.

Deducible: Cantidad indicada en el Cuadro Recibo Póliza que deberá asumir el

Asegurado Titular y en consecuencia no será pagada por el Asegurador en caso de
ocurrencia de un siniestro cubierto por la Póliza. Se aplicará un (1) Deducible por
Asegurado, por Año Póliza y por cada enfermedad o accidente amparado.

Documentos que forman parte del contrato: Las Condiciones Generales, las
Condiciones Particulares, la Solicitud de Seguro, el Cuadro Recibo Póliza, los anexos que
se emitan para complementar la Póliza y los demás documentos que por su naturaleza
formen parte del contrato.

Edad: Es la que corresponde a la fecha de cumpleaños, al momento de emisión o

renovación de la póliza.

Grupo Familiar: El Asegurado Titular y sus dependientes elegibles identificados en el

Cuadro Recibo Póliza, según lo señalado en la Cláusula 5. Elegibilidad y Cláusula 6.
Dependientes Elegibles, de las Condiciones Particulares.

País de Residencia: Es el país en donde tiene establecido su domicilio permanente el

Asegurado. Considerándose como tal, aquel país en el cual el Asegurado reside al menos
nueve (9) meses del año póliza. Para efectos de esta póliza se entenderá por país de
residencia la República Bolivariana de Venezuela.

Prima: Contraprestación que, en función del riesgo, debe pagar el Tomador al

Asegurador en virtud de la celebración del contrato.

Siniestro: Acontecimiento futuro e incierto del cual depende la obligación de indemnizar

por parte del Asegurador.

Solicitud de Seguro: Cuestionario que proporciona el Asegurador para ser llenado por el
Tomador y Asegurado Titular solicitantes, el cual contiene un conjunto de preguntas
relativas a la identificación del Tomador, de los Asegurados y de los Beneficiarios, así
como también del estado de salud de cada una de las personas que estarán amparadas
por la Póliza y demás datos que puedan influir en la estimación del riesgo, que deben ser
contestadas en su totalidad y con exactitud por el Tomador y/o Asegurado Titular,
constituyendo dicha declaración la base legal para la emisión de este contrato de seguro.

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Suma Asegurada: Límite máximo de responsabilidad del Asegurador, indicado en el

Cuadro Recibo Póliza. La suma asegurada de cada Asegurado será aplicada por Año
Póliza y enfermedad.

Moneda: Es la denominación monetaria indicada en el Cuadro Recibo Póliza bajo la cual

es expedida la Póliza, entendiéndose que para todas las operaciones monetarias que
afecten a la misma, se empleará dicho tipo de moneda.

Forma de pago de la prima: Se recibirá el pago de la prima en moneda extranjera

convenida o en criptoactivos, según se convenga.

CLÁUSULA 3. VIGENCIA DE LA PÓLIZA

La vigencia del contrato se hará constar en el Cuadro Recibo Póliza, con indicación de la
fecha de emisión, la hora y día de su iniciación y vencimiento. La vigencia del contrato
será aquella que cubra la prima pagada y su duración será anual siempre que sea pagada
oportunamente cada una de las primas convenidas dentro de la anualidad

CLÁUSULA 4. PAGO DE PRIMAS

El Tomador debe pagar la primera prima en el plazo de diez (10) días continuos contados a
partir de la fecha inicio de la vigencia del contrato.

El Tomador debe la primera prima desde el momento de la celebración del contrato. En

caso de que la prima inicial no sea pagada en la fecha de su exigibilidad o se haga
imposible su cobro por causa imputable al Tomador, el Asegurador tendrá derecho a
resolver la Póliza o a exigir el pago de la prima debida con fundamento en la Póliza. En
caso de resolución, ésta tendrá efecto desde el inicio de la vigencia del contrato, sin
necesidad de previo aviso al Tomador. Si ocurriese un siniestro en el plazo convenido
para el pago de la prima de esa primera prima, el Asegurador pagará la indemnización,
siempre que el Tomador pague antes de su vencimiento la prima correspondiente.

Contra el pago de la prima, el Asegurador entregará al Tomador, el Cuadro Recibo Póliza

correspondiente, firmado y sellado por el mismo tanto por el Asegurador como por el
Tomador del seguro en señal de haberlo recibido. Las primas pagadas en exceso no
darán lugar a responsabilidad alguna por parte del Asegurador por el exceso, sino única y
exclusivamente al reintegro sin intereses del excedente, aun cuando aquellas hubieren
sido aceptadas formalmente por el Asegurador.

El pago de la Prima puede ser convenido entre las partes de manera anual, semestral,
bimestral, trimestral, cuatrimestral, mensual o cualquier otro periodo acordado. Cada pago
de prima solamente conserva el seguro en vigor por el tiempo cubierto por dicho pago,
salvo lo indicado en la Cláusula 6. Plazo de Gracia de estas Condiciones Generales.

El pago de la prima podrá hacerse directamente en cualquiera de las Oficinas del

Asegurador. No obstante, éste podrá cobrar las primas a domicilio y dar aviso de sus
vencimientos y, si lo hiciere, no sentará precedente de obligación y podrá suspender esta
gestión en cualquier momento, sin previo aviso dando un aviso al Tomador, en la
dirección convenida y establecida en el Cuadro Recibo Póliza, de no menos de treinta
(30) días continuos. El Tomador estará obligado a pagar la prima correspondiente a la

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renovación dentro del lapso establecido en el Cláusula 6. Plazo de Gracia de estas

Condiciones Generales.
Las primas podrán ser pagadas bajo cualquier mecanismo o medio acordado por las
partes.

CLÁUSULA 5. RENOVACIÓN

El contrato se asumirá renovado automáticamente al finalizar el último día de duración del

período de vigencia anterior y por un plazo igual, siempre que el Tomador pague la prima
correspondiente al nuevo período, de acuerdo con lo establecido en la Cláusula 6. Plazo
de Gracia, de estas Condiciones Generales, entendiéndose que la renovación no implica
un nuevo contrato, sino la prórroga del anterior. Las partes pueden negarse a la prórroga
del contrato mediante una notificación escrita a la otra parte, efectuada con un plazo de
por lo menos un (1) mes de anticipación a la conclusión del período de vigencia en curso.

Transcurridos tres (3) años ininterrumpidos desde la celebración del contrato, el

Asegurador no podrá anular o negarse a renovarlo en las mismas condiciones acordadas,
siempre que el Tomador pague la prima correspondiente en las oportunidades que
corresponda y a más tardar antes de vencerse el correspondiente plazo de gracia.

CLÁUSULA 6. PLAZO DE GRACIA

Para el pago de la prima de la renovación anual de la Póliza, se considerara un periodo

de gracia de treinta (30) días continuos para el pago de la prima, contados a partir de la
fecha de terminación del periodo de vigencia anual anterior; en el caso de que el pago se
haya acordado de manera semestral el plazo de gracia para el pago de la prima será de
quince (15) días continuos; en el caso de pagos trimestrales, cuatrimestrales, bimestrales,
mensuales, o de cualquier otra periodo acordado, el plazo de gracia será de siete (7) días
continuos contados, todos, a partir de la terminación del periodo de vigencia anterior.

Si ocurriere un siniestro en este plazo de gracia, el Asegurador pagará la indemnización

correspondiente, previa deducción de la prima pendiente de pago. Si el monto del
siniestro es menor a la prima de renovación, el Asegurador pagará la indemnización,
siempre que el Tomador pague la prima en el plazo de gracia concedido. Si la prima no es
pagada en el referido período, el contrato quedará sin validez y efecto a partir de la fecha
de terminación de la vigencia del contrato anterior.

CLÁUSULA 7. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

El Asegurador no pagará la indemnización en los siguientes casos:

1. Si el Tomador, el Asegurado, el Beneficiario o cualquier persona que obre por

cuenta de éstos presenta una reclamación fraudulenta o engañosa, o si en
cualquier tiempo emplea medios o documentos engañosos o dolosos para
sustentar una reclamación o para derivar otros beneficios relacionados con esta
Póliza.
2. Si el siniestro ha sido ocasionado por culpa grave del Tomador, del Asegurado o
del Beneficiario. No obstante, el Asegurador estará obligado al pago de la
indemnización si el siniestro ha sido ocasionado en cumplimiento de deberes
legales de socorro o en tutela de intereses comunes con el Asegurador en lo
que respecta a este contrato.

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3. Si el siniestro ha sido ocasionado por dolo del Tomador, del Asegurado o del
Beneficiario.
4. Si el siniestro se inicia antes de la vigencia del contrato y continúa después de
que los riesgos hayan comenzado a correr por cuenta del Asegurador.
5. Si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario no empleare los medios a su
alcance para aminorar las consecuencias del siniestro, siempre que este
incumplimiento se produjera con la manifiesta intención de perjudicar o engañar
al Asegurador.
6. Si el Asegurado o el Beneficiario incumpliere lo establecido en la Cláusula 13.
Subrogación de Derechos, de estas Condiciones Generales, a menos que
compruebe que el incumplimiento es debido a una causa extraña no imputable a
él.
7. Si el Tomador o el Asegurado Titular actúa con dolo o culpa grave, según lo
señalado en la Cláusula 8. Declaraciones en la Solicitud de Seguro, de estas
Condiciones Generales.
8. Cuando el pago de la prima de renovación se hubiera realizado con
posterioridad a la fecha de ocurrencia de un siniestro, salvo que el pago se
efectúe dentro del plazo establecido en el Cláusula 6. Plazo de Gracia, de estas
Condiciones Generales.
9. Si el Tomador, el Asegurado, el Beneficiario o cualquier persona que obre por
cuenta de éstos, actuando con dolo o culpa grave, obstaculiza los derechos del
Asegurador estipulados en esta Póliza.
10. Otras exoneraciones de responsabilidad que se establezcan en las Condiciones
Particulares y Anexos, si los hubiere, de la presente Póliza.

CLÁUSULA 8. DECLARACIONES EN LA SOLICITUD DE SEGURO

El Asegurador deberá participar al Tomador, en un lapso de cinco (5) días hábiles, que ha
tenido conocimiento de un hecho no declarado en la Solicitud de Seguro, que pueda influir
en la valoración del riesgo, y podrá ajustar o resolver el contrato mediante comunicación
dirigida al Tomador, en el plazo de un (1) mes contado a partir del conocimiento de los
hechos que se reservó o declaró con inexactitud el Tomador o el Asegurado Titular. En
caso de resolución, ésta se producirá a partir del decimosexto (16°) día siguiente a su
notificación al Tomador, siempre que la parte proporcional de la prima, deducida la
comisión pagada al intermediario de seguros, correspondiente al período que falte por
transcurrir se encuentre a disposición del Tomador en la caja del Asegurador.
Corresponderán al Asegurador las primas relativas al período transcurrido hasta el
momento en que se haga esta notificación. El Asegurador no podrá resolver el contrato
cuando el hecho que ha sido objeto de reserva o inexactitud ha desaparecido antes del
siniestro.

Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la participación a la que se

refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la
diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese establecido de haber conocido la
verdadera entidad del riesgo. Igualmente, si ocurre un siniestro antes del vencimiento de
los plazos de un (1) mes o de dieciséis (16) días antes mencionados, según sea el caso,
el pago de la prestación también se reducirá en los términos mencionados en este
párrafo. Si el Tomador o el Asegurado Titular actúan con dolo o culpa grave, el
Asegurador quedará liberado del pago de la indemnización y de la devolución de la prima.

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Cuando la reserva o inexactitud se contrajese sólo a una o varias de las personas

cubiertas por la Póliza, ésta subsistirá con todos sus efectos respecto a las restantes, si
ello fuera técnicamente posible.

CLÁUSULA 9. FALSEDADES Y RETICENCIAS DEMALA FE

Las falsedades y reticencias de mala fe por parte del Tomador, del Asegurado o del
Beneficiario, debidamente probadas, serán causa de nulidad absoluta del contrato, si son
de tal naturaleza que el Asegurador de haberlas conocido no hubiese contratado o lo
hubiese hecho en otras condiciones.

CLÁUSULA 10. EXCLUSIONES GENERALES

Esta Póliza no ampara los siniestros ocasionados como consecuencia de:

a. Guerra, invasión, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones

bélicas (haya habido declaración de guerra o no), insubordinación militar,
levantamiento militar, insurrección, rebelión, revolución, guerra intestina, guerra
civil, poder militar o usurpación de poder, proclamación del estado de
excepción, acto de terrorismo o cualquier acto de cualquier persona que actúe
en nombre de o en relación con cualquier organización que realice actividades
dirigidas a la destitución por la fuerza del gobierno o influenciarlo mediante el
terrorismo o la violencia.
b. El uso y empleo de la energía atómica y/o nuclear, utilización de armas
nucleares, fisión o fusión nuclear, contaminación radiactiva.
c. Las pérdidas de las ganancias producidas como consecuencia del siniestro.
d. Daño moral, daño emergente, indemnizaciones por daños y perjuicios y en
particular los atribuibles a proveedores de salud: médicos, odontólogos,
anestesiólogos, asistentes médicos, enfermeras y similares.
e. Terremoto, temblor de tierra, maremoto, tsunami, inundación, movimientos de
masas, flujos torrenciales, huracanes, tornado, tifón, ciclón, eventos climáticos,
granizo, erupción volcánica o cualquier otra convulsión de la naturaleza o
perturbación atmosférica.
f. La participación activa del Asegurado en actos delictivos, motín, conmoción
civil, disturbios populares, saqueos, disturbios laborales o conflictos de trabajo.
g. El suicidio o sus tentativas, así como las lesiones que el Asegurado se cause
intencionalmente.
h. La participación activa del Asegurado en duelos o riñas, a menos que se
compruebe que no han sido provocados por el Asegurado o que éste actuó en
legítima defensa.
i. La práctica del Asegurado de los siguientes deportes o actividades de alto
riesgo: caza, automovilismo, motociclismo, motocross, karting, scooters,
competencia de ciclismo, benji, buceo, submarinismo, esquí acuático, esquí en
nieve, rafting, descensos de rápidos, surf, windsurf, remo, pesca en alta mar,
pesca submarina, motonáutica, navegación en aguas internacionales en
embarcaciones no destinadas al transporte público de pasajeros, futbol
americano, rugby, saltos ornamentales, paracaidismo, vuelo en ícaro, vuelo a
vela, vuelo en globo, vuelo en parapente, vuelo en planeador, vuelo en
ultraligero, velerismo, vuelo delta, coleo, competencia de equitación, polo,
hipismo, rodeo, boxeo, lucha, artes marciales, jiujitsu, vietvodao, full contact,
competencia de levantamiento de pesas, tiro, espeleología, alpinismo y

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escalada, salvo que el Asegurador convenga con el Tomador la cobertura de

estos gastos emitiendo en Anexo correspondiente que así lo establezca.
j. Enfermedades decretadas como epidémicas por el organismo público
competente, en lo que se refiere a los gastos que se hayan ocasionado luego de
haber sido declaradas como tales.
k. Tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas sobre órganos sanos con
fines profilácticos.
l. Curas de reposo, tratamientos de enfermedades psiquiátricas y mentales,
exámenes y terapias efectuadas por médicos psiquiatras, trastornos funcionales
de la conducta, neurosis, depresión, psicosis, esquizofrenia, deficiencias
mentales, epilepsia, cuadros convulsivos repetitivos sin causa estructural,
demencia senil, demencia presenil, trastornos bipolares, alzheimer y los
trastornos del sueño.
m. Tratamiento experimental o investigativo.
n. Medicamentos sin prescripción facultativa, ni medicamentos con prescripción
facultativa no relacionadas con la enfermedad o lesión tratada.

CLÁUSULA 11. PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN

El Asegurador pagará la indemnización que corresponda en un plazo que no excederá los

treinta (30) días continuos siguientes, contados a partir de la fecha en que haya recibido el
último recaudo que hubiere solicitado al Asegurado en relación con el siniestro ocurrido
cubierto, excepto por causa extraña no imputable al Asegurador.

La Indemnización se pagará en la moneda establecida en el Cuadro Recibo Póliza si el

siniestro fuere atendido fuera del territorio de la República Bolivariana de Venezuela o en
bolívares a la tasa de cambio vigente para el momento del pago del siniestro si este
hubiere sido atendido por prestadores de servicios situados en la República Bolivariana
de Venezuela o aquellos casos en que se deban efectuar reembolsos de gastos médicos
incurridos y amparados por este contrato de seguros.

Eventualmente todos aquellos casos de gastos médicos amparados que se tengan que
realizar por reembolsos de gastos médicos prestados amparados por este contrato o
servicios médicos amparados y prestados en la República Bolivariana de Venezuela
pueden ser convenidos también entre las partes, en cualquier criptoactivo.

CLÁUSULA 12. RECHAZO DEL SINIESTRO

El Asegurador deberá notificar por escrito al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario, en

el plazo señalado en la cláusula anterior, las causas de hecho y de derecho que a su
juicio justifiquen el rechazo, total o parcial, de la indemnización exigida.

CLÁUSULA 13. SUBROGACIÓN DE DERECHOS

El Asegurador queda subrogado de pleno derecho, hasta la concurrencia del monto

pagado, en los derechos y acciones del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario contra
los terceros responsables.

Salvo el caso de dolo, la subrogación no se efectuará si el daño hubiese sido causado

por: los descendientes, el cónyuge o la persona con quien mantenga unión estable de

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hecho, otros parientes del Asegurado o las personas que conviven permanentemente con
él o aquellas por las que deba responder civilmente.

El Asegurado o el Beneficiario no podrá, en ningún momento, renunciar a sus derechos

de exigir a otras personas la reparación por los daños y pérdidas que éstas le hubiesen
ocasionado.

En caso de siniestro, el Asegurado o el Beneficiario está obligado a realizar a expensas

del Asegurador, cuantos actos sean necesarios y todo lo que éste pueda razonablemente
requerir, con el objeto de permitir que ejerza los derechos que le correspondan por
subrogación, sean antes o después del pago.

Si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario incumplieren lo establecido en esta

cláusula, perderá el derecho al pago que le otorga esta Póliza, a menos que compruebe
que el incumplimiento es debido a una causa extraña no imputable a él.

CLÁUSULA 14. OTROS CONTRATOS DE SALUD

Al momento de notificar la ocurrencia del siniestro, el Tomador, el Asegurado o el

Beneficiario tiene la obligación de informar al Asegurador la existencia de cualquier otro
contrato o póliza de seguro de salud o de accidentes personales que ampare al
Asegurado que activó la cobertura de esta Póliza.

CLÁUSULA 15. PERITAJE

Si surgiere desacuerdo entre el Asegurado y el Asegurador para la fijación del monto de la

indemnización, las partes podrán someterse al siguiente procedimiento:

1. Nombrar un perito de común acuerdo entre las partes y por escrito.

2. En caso de desacuerdo sobre la designación del perito único, se nombrarán por
escrito dos (2) peritos, uno por cada parte, en el plazo de dos (2) meses contados a
partir del día en que una de las partes haya requerido a la otra dicha designación.
3. En el caso de que una de las dos partes se negare a designar o dejare de nombrar un
perito en el plazo antes indicado, la otra parte tendrá el derecho de nombrar un
amigable componedor.
4. Si los dos peritos así nombrados no Ilegaren a un acuerdo, el o los puntos de
discrepancia serán sometidos a un tercer perito nombrado por ellos por escrito. La
apreciación de este último agotará este procedimiento.
5. Cada parte asumirá los honorarios del perito designado por cada parte, más la mitad
de los honorarios del tercero, si dicha designación se Ilegare a presentar.

El fallecimiento de cualesquiera de los dos peritos, que aconteciere en el curso de las

operaciones de peritaje, no anulará ni mermará los poderes, derechos o atribuciones del
perito sobreviviente. Asimismo, si el perito único o el perito tercero falleciere antes del
dictamen final, la parte o los peritos que le hubieren nombrado, según sea el caso,
quedarán facultados para sustituirlo por otro.

Para los efectos de esta cláusula, se entiende por perito(s) y amigable componedor el(los)
médico(s) legalmente autorizado(s) para el ejercicio de la profesión médica, quien(es)
deberá(n) tener una especialidad reconocida por la Federación Médica Venezolana y
experiencia en la materia que haya originado el peritaje.

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El presente procedimiento es obligatorio en aquellos casos en que el desacuerdo sea

como resultado de la determinación del grado de invalidez, como consecuencia de un
accidente sufrido por el Asegurado y cubierto por la Póliza.

CLÁUSULA 16. ARBITRAJE

Las partes podrán someter a un procedimiento de arbitraje las divergencias que se

susciten en la interpretación, aplicación y ejecución del contrato. La tramitación del
arbitraje se ajustará a lo dispuesto en la ley que regule la materia de arbitraje y
supletoriamente al Código de Procedimiento Civil.

El Superintendente de la Actividad Aseguradora actuará como árbitro arbitrador en

aquellos casos en que sea designado de mutuo acuerdo entre ambas partes, con motivo
de las controversias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución del
contrato. En este supuesto, la tramitación del arbitraje se ajustará a lo dispuesto en las
normas para regular los mecanismos alternativos de solución de conflictos en la actividad
aseguradora.

El laudo arbitral será de obligatorio cumplimiento.

CLÁUSULA 17. CADUCIDAD

El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario perderá todo derecho a ejercer acción judicial

contra el Asegurador o convenir con éste a someterse al Arbitraje previsto en la cláusula
anterior, si no lo hubiere hecho antes de transcurrir el plazo de un (1) año contado a partir
de la fecha de la notificación, por escrito:

1. Del rechazo, total o parcial, del siniestro.

2. De la decisión del Asegurador sobre la inconformidad del Tomador, del Asegurado
o del Beneficiario respecto al monto de la indemnización.

A los efectos de esta disposición, se entenderá iniciada la acción judicial una vez que sea
consignado el libelo de demanda por ante los órganos jurisdiccionales.

CLÁUSULA 18. PRESCRIPCIÓN

Salvo lo dispuesto en leyes especiales, las acciones derivadas de la póliza prescriben a

los tres (3) años contados a partir del siniestro que dio nacimiento a la obligación.

CLÁUSULA 19. MODIFICACIONES Y REHABILITACIÓN

Si la presente Póliza quedara sin validez ni efecto por falta de pago de la prima, podrá ser
rehabilitada a potestad del Asegurador siempre que el Tomador lo solicitare por escrito
dentro del plazo de tres (3) meses, contado desde la fecha en que quedó sin validez ni
efecto y demostrare a satisfacción del Asegurador que el Asegurado Titular y todos los
demás asegurados están en condiciones aptas para asegurarse de nuevo y el Tomador
cancelare la prima pendiente, pudiendo mantenerse o modificarse vía anexo, las
condiciones de contratación vigentes al momento de la terminación. En caso de siniestros
ocurridos con anterioridad a la fecha de rehabilitación no habrá derecho a indemnización
alguna.

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Se consideran aceptadas las solicitudes escritas de modificar el contrato o de rehabilitarlo,

si el Asegurador no rechaza la solicitud dentro de los diez (10) días continuos de haberla
recibido. Este plazo será de veinte (20) días continuos cuando a criterio del Asegurador la
modificación o rehabilitación de este contrato haga necesario un reconocimiento médico.

El requerimiento de que el Asegurado se realice el examen médico, por parte del

Asegurador, no implica la aceptación del riesgo. El costo del examen médico a realizarse
por solicitud del Tomador o Asegurado de la rehabilitación de la póliza caducada serán
asumidos por el Tomador o Asegurado Titular de la presente Póliza

La modificación de la suma asegurada y/o el deducible requerirá aceptación expresa de la

otra parte. En caso contrario, se presumirá aceptada por el Asegurador con la emisión del
Cuadro Recibo Póliza, en el que se modifique la suma asegurada y/o el deducible, y por
parte del Tomador mediante comunicación escrita o con el pago de la diferencia de prima
correspondiente.

La propuesta al Tomador de esta Póliza de modificación de la suma asegurada y/o el

deducible debe efectuarse en un plazo no menor de treinta (30) días hábiles anteriores al
vencimiento de la vigencia del contrato en curso o a la fecha en que sea efectiva la
modificación, según sea el caso.

CLÁUSULA 20. AVISOS

Todo aviso o comunicación que una parte deba dar a la otra respecto a la Póliza deberá
hacerse mediante comunicación escrita, telegrama o medio electrónico, con acuse de
recibo, dirigido al domicilio principal o sucursal del Asegurador o a la dirección del
Tomador o del Asegurado que conste en la Póliza, según sea el caso.

Las comunicaciones entregadas al intermediario de seguros producen el mismo efecto

que si hubiesen sido entregadas a la otra parte.

Los intermediarios de seguros deben entregar la correspondencia a su destinatario en un

lapso de cinco (5) días continuos, contados a partir de su recepción.

CLÁUSULA 21. ANEXOS

Solamente los empleados facultados por el Asegurador tendrán potestad para emitir
Anexos a la presente póliza. Para que éstos sean válidos y se consideren parte integrante
de la misma, deberán ser emitidos en los formularios usuales del Asegurador y estar
debidamente sellados y firmados por uno de sus empleados autorizados, por el Tomador
y/o Asegurado Titular. Si fuera el caso, el Tomador deberá pagar la prima correspondiente
contra la entrega del Cuadro Recibo Póliza.

En caso de discrepancia entre lo indicado en los Anexos y en las Condiciones Generales,

y las Condiciones Particulares, prevalecerá lo señalado en el Anexo debidamente firmado.

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CONDICIONES PARTICULARES

CLÁUSULA 1. DEFINICIONES PARTICULARES

A los fines de esta Póliza, los términos que a continuación se nombran, tendrán el
significado indicado:

Accidente: Lesión corporal originada por una acción fortuita, repentina o violenta,
ocasionada por una fuerza o agente externo, ajena a la voluntad del Asegurado, y que
puedan ser identificadas por los Médicos de una manera cierta.

Angioplastia: toda intervención quirúrgica de todo procedimiento de dilatación de una

arteria mediante de inflado de un balón ubicado en la punta de un catéter.

Atención Ambulatoria: Atención médica suministrada a un Asegurado cuya permanencia

en la Institución Hospitalaria sea menor de 24 horas.

Centro de Trasplante: es la institución que:

1. Está legalmente facultada por las autoridades competentes y que opera como un
hospital de conformidad con las leyes de la jurisdicción donde tiene su domicilio.
2. Está específicamente equipada para efectuar Trasplantes de Órganos y Tejidos, y es
reconocida y aceptada como centro especializado para efectuar dichos trasplantes por
el consenso de las organizaciones profesionales que están reconocidas por la
comunidad médica internacional.
3. Se ocupa en principio, y por remuneración, de suministrar a los pacientes ingresados
en la institución, y bajo la dirección de un grupo de médicos, tratamiento y cuidado a
enfermos incluyendo procedimientos especiales requeridos por concepto de
Trasplante de Órganos y Tejidos y cuidados en unidades de cuidado intensivo.
4. Proporciona en forma continua servicios de enfermería 24 horas al día, prestados por
profesionales graduados y registrados; y
5. Posee los equipos e instalaciones necesarios para efectuar intervenciones de cirugía
mayor, incluyendo Trasplantes de Órganos y de Tejidos.

El término Centro de Trasplante no incluye las instituciones que son usadas

principalmente como un centro para descanso, cuidados y custodia, cuidados de
enfermería, de ancianos, de convalecientes, rehabilitación, spas, tratamiento de
alcoholismo, adicción a las drogas, condiciones nerviosas o condiciones mentales.

Cuidados Paliativos: La atención médica a pacientes cuya Enfermedad crónica,

avanzada y de pronóstico limitado, no responde ya al tratamiento.

Diagnóstico: Es el Diagnóstico indiscutible de un Médico confirmado por otro Médico, de

la existencia de una Enfermedad Crítica.

Diagnóstico Clínico: Es el Diagnóstico basado en el historial del paciente, examen físico,

radiografías y/o exámenes de laboratorios.

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Donante: Persona viva o fallecida a la cual se le ha extraído uno, o más de uno de los
órganos o tejidos de su cuerpo con la finalidad de implantarlos (en total o en parte) en el
cuerpo de otra persona, mediante un procedimiento quirúrgico considerado médicamente
necesario.

Fecha del Diagnóstico: Es la fecha que se tomará referencialmente para evaluar lo

mencionado a continuación:

• Si el siniestro ocurre antes o después de la expiración del plazo de espera.

• Si el siniestro se reporta dentro de los sesenta (60) días siguientes a dicha fecha.
Se entiende por Fecha del Diagnóstico la fecha en que el Asegurado entra en
conocimiento de su Diagnóstico o diez (10) días continuos después de que se hayan
obtenido los resultados de la prueba médica que indique en forma inequívoca el
Diagnóstico, lo que primero ocurra. La ocurrencia de un evento relacionado con alguna de
las Enfermedades Críticas mencionadas en la Cláusula 3. Cobertura de Enfermedades
Críticas, de estas Condiciones Particulares que haga imposible que el Asegurado sea
consciente del Diagnóstico, se considerará prueba médica para determinar la Fecha del
Diagnóstico.

Emergencia Médica: Condición que compromete la vida o la integridad física del

Asegurado, cuya atención no puede ser postergada y su diagnóstico ha sido hecho por un
médico calificado de la institución hospitalaria prestadora de los servicios de salud.

Enfermedad: Alteración de la salud que resulte de la acción de agentes morbosos de

origen interno o externo con relación al organismo, que origine reducción de su capacidad
funcional y que requiera tratamiento médico y/o intervención quirúrgica.

Enfermedad Preexistente: Enfermedad o lesión que pueda comprobarse ha sido

adquirida con anterioridad a la fecha de inicio de la vigencia del contrato o de la inclusión
del Asegurado en la Póliza, y sea conocida por el Tomador o el Asegurado.

Costo Razonable: Costo promedio, calculado por el Asegurador, de los gastos médicos,
quirúrgicos y hospitalarios de clínicas ubicadas en una misma área geográfica, que sean
de la misma categoría o equivalente a aquélla en donde fue atendido el Asegurado, los
cuales correspondan a una intervención o tratamiento igual o similar, libre de
complicaciones, y que de acuerdo a las condiciones de esta póliza se encuentren
cubiertos. Cuando éste promedio no pueda ser obtenido, el gasto razonable será el monto
facturado.

Institución Hospitalaria y/o centro médico: Establecimiento permanente público o

privado con permiso sanitario vigente para suministrar asistencia médica quirúrgica y
hospitalización, autorizado por el organismo público competente. No serán consideradas
instituciones hospitalarias para los efectos de esta Póliza, lugares de descanso,
geriátricos, spas, hidroclínicas y cualquier institución que suministre tratamientos
similares, centros exclusivos para tratamiento de farmacodependientes, de dipsómanos
(alcohólicos), enfermos mentales o desordenes de conducta, ni lugares donde se
proporcionen tratamientos naturistas, terapias alternativas y acupuntura.

Médicamente Necesario: Conjunto de medidas o procedimientos ordenados y

suministrados por un médico o institución hospitalaria, que se ponen en práctica para el

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tratamiento, curación o alivio de una enfermedad o lesión, bajo las siguientes

características:

1. Que sea adecuado para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad o lesión del

Asegurado.
2. Que sea congruente con las normas profesionales aceptadas en la práctica de la
medicina en la República Bolivariana de Venezuela y por la Federación Médica
Venezolana o por la comunidad médica del país donde se presta el servicio o
tratamiento.
3. Que el nivel de servicio o suministro sea ideal y pueda ser proporcionado sin riesgo
para el Asegurado.
4. Que no sea primordialmente para el confort o la conveniencia personal del Asegurado,
de su familia o de su Médico.

Médico: Profesional legalmente autorizado para ejercer la medicina según las leyes y
normas de la jurisdicción donde ha sido prestado el servicio y la cual practica dentro de
los límites regulares y admisibles de cualquier autorización legal que sea pertinente. El
término “Médico” no incluye a dentista (odontólogo, ortodoncista), quiropráctico,
optómetra, podiatra o cualquier otro profesional cuya especialidad no esté reconocida por
las autoridades del país donde fue prestado el servicio médico.
No son aceptables para efectos de esta Póliza los Diagnósticos emitidos en las siguientes
situaciones:
• Si el Médico que emite el Diagnóstico es el propio Asegurado.
• Si el Médico que emite el Diagnóstico es familiar del Asegurado hasta segundo grado de
consanguinidad y tercero de afinidad.

Médico tratante: Es el médico encargado del cuidado y atención del padecimiento o

enfermedad del Asegurado.

Neurocirugía: toda intervención quirúrgica del sistema nervioso central y/o periférico, lo
que incluye el cerebro y otras estructuras intracraneales, la médula espinal y las
vértebras, los nervios periféricos de todo el cuerpo y los vasos sanguíneos del cerebro y
la médula espinal.

Procedimiento Experimental o Investigativo: Tratamiento médico, intervención

quirúrgica, suministro, medicamento, procedimiento médico u hospitalización que:

1. No haya sido aceptado como seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento médico
de enfermedades por el consenso de las organizaciones profesionales que están
reconocidas por la comunidad médica internacional;
2. Su uso esté restringido a objetivos clínicos disciplinados que posean valor o beneficio
para propósitos clínicos de la disciplina y estudios científicos
3. No se haya probado de manera objetiva que posea valor o beneficio terapéutico; o
4. Esté bajo estudio, investigación, en un período de prueba o en cualquier fase de un
experimento o ensayo clínico.

Quimioterapia: Uso de agentes químicos prescritos por un médico para el tratamiento y

control del cáncer.

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Receptor: Persona Asegurada que ha recibido o está en el proceso de recibir un

Trasplante de órgano o de tejido cubierto.

Residencia Habitual: Lugar donde el Asegurado tiene su vivienda y cuya dirección

aparece debidamente especificada en el Cuadro Recibo Póliza, y contemplada dentro la
República Bolivariana de Venezuela.

CLÁUSULA 2. RIESGOS CUBIERTOS

El Asegurador indemnizará los gastos médicos en que haya incurrido el Asegurado,

acarreados por la atención médica prestada por un siniestro amparado ocurrido durante la
vigencia de esta Póliza, hasta la suma asegurada establecida en el Cuadro Recibo Póliza,
menos el deducible, si lo hubiere por Asegurado, por Año Póliza y por enfermedad, en
caso de diagnosticársele en la vida del Asegurado alguna de las Enfermedades Críticas
de las amparadas en el presente contrato y de acuerdo con las definiciones indicadas en
el Cláusula 3. Cobertura de Enfermedades Críticas, de estas Condiciones Particulares. Es
condición indispensable para tener derecho a la indemnización cubierta que se cumplan
las condiciones siguientes:

a) La fecha del Diagnóstico de la Enfermedad Crítica debe ser posterior a la expiración

de lo indicado en la Cláusula 4. Plazo de Espera de estas Condiciones Particulares.
b) Que la reclamación del siniestro se presente dentro de los sesenta (60) días hábiles
siguientes a la fecha de Diagnóstico de la Enfermedad Crítica.

Únicamente se consideran gastos cubiertos, los incurridos por:

1. Habitación Hospitalaria Privada y Semi-Privada.

2. Cuidados Intensivos.
3. Alimentación del paciente incluyendo dietas especiales.
4. Equipos y servicios médicos en el hospital •Cirugía (Incluyendo Cirugía Ambulatoria).
5. Sala de Emergencias, Recuperación y Operación.
6. Medicamentos por Receta durante la Hospitalización.
7. Cama y alimentación para Acompañante de Menor de Edad Hospitalizado.
8. Honorarios de Cirujano, Anestesista y Médico Asistente.
9. Exámenes de Diagnóstico.
10. Equipo Médico Durable.
11. Medicamentos por Prescripción.
12. Visitas a Médicos y Especialistas.

CLÁUSULA 3. COBERTURA DE ENFERMEDADES CRÍTICAS

Se entenderá por Enfermedad Crítica a los efectos de la presente Póliza única y

exclusivamente, alguna de las siguientes enfermedades:

a) ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)/APOPLEJÍA): Es la enfermedad que

consiste en la suspensión brusca y violenta de las funciones cerebrales
fundamentales, que produce secuelas neurológicas que duran más de veinticuatro
(24) horas y que son de naturaleza permanente, como:

a) Infarto de los tejidos cerebrales;

b) Hemorragia de un vaso intracraneal;

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c) Embolismo de origen extracraneal y

d) Malformaciones Arteriovenosas.

Es necesario producir evidencia de deficiencia neurológica permanente. El

Diagnóstico debe ser confirmado por un especialista y evidenciado por síntomas
clínicos típicos como así también hallazgos típicos en la TAC (Tomografía axial
computarizada) de cerebro y RNM (Resonancia Nuclear Magnética) de cerebro.

Se excluyen:
 Accidentes isquémicos transitorios (TIA).
 Lesiones traumáticas del cerebro.
 Síntomas neurológicos secundarios a migraña (jaqueca).
 Infartos lacunares sin déficit neurológico.

b) PATOLOGÍA DEL CORAZÓN (INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO): Se define

como la muerte en una porción del tejido muscular del corazón como resultado de una
insuficiencia de circulación sanguínea, la cual debe ser acompañada por dolor de
pecho prolongado, cambios electro cardiográficos y niveles elevados de las enzimas
específicas de infarto, troponInas u otras marcadores bioquímicas. El Diagnóstico
debe ser inequívoco y respaldado por hospitalización cuyo registro indique que el
Asegurado presentó el cuadro del infarto al miocardio dentro de las veinticuatro (24)
horas anteriores a dicha hospitalización. La historia clínica con referencia al cuadro
clínico típico de enfermedad cardiaca isquémica, debe estar caracterizada por dolor de
pecho tipo opresivo, disnea, mareos, palpitaciones, diaforesis.

Se excluyen:
 El infarto del miocardio sin elevación del segmento ST con solamente
elevación de Troponina I ó T.
 Otros síndromes Coronarios Agudos (por ejemplo, angina de pecho estable
o inestable).
 Infarto de miocardio silente.

c) CÁNCER: Se define como Cáncer un tumor maligno caracterizado por el crecimiento

y la expansión incontrolable de células malignas. Cáncer incluye leucemia, el mal de
Hodgkins y el melanoma agresivo que excede una profundidad de 0.75 milímetros.
Cáncer no incluye el carcinoma in situ no-agresivo; los tumores no agresivos
localizados que se encuentren en etapas iniciales de malignidad; tumores asociados
con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH); Sarcoma Kaposi y otros tipos de
cáncer relacionados con SIDA; o cualquier cáncer de la piel que no sea
melanomamaligno.

Para que se considere cubierta la enfermedad, el Diagnóstico de Cáncer debe

basarse únicamente sobre el criterio aceptado de ser maligno, después de haber
estudiado la composición histológica, estructura y comportamiento de la que se
sospecha, pueda ser un tumor, tejido o una muestra.

d) CIRUGÍA DE LA AORTA: La realización actual de cirugía por una enfermedad crónica

de la aorta que haya requerido de la extirpación y reemplazo quirúrgico de la aorta
enferma por una prótesis. Se entiende por aorta, la torácica y abdominal, pero no sus
ramas, no incluyéndose dentro de esta definición, los daños de la aorta producto de

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traumatismo. Para los propósitos de esta definición de la cirugía aórtica debe ser
confirmada por un Médico Especialista.

e) CIRUGÍA DE ARTERIA CORONARIA (BYPASS): Se define como el estrechamiento

o bloqueo de dos (2) o más arterias coronarias y es corregido mediante cirugía usando
injertos de la vena safena o arteria mamaria (cirugía tipo bypass), por medio de una
revascularización, efectuada con posterioridad los síntomas de angina de pecho.
Cirugía de Arteria Coronaria no incluye la que es tratada mediante procedimientos
invasivos distintos a cirugías tipo bypass, angioplastia, trombolisis mediante
cateterismos coronarios, colocación de Stents, técnicas de rayos láser y cualquier otro
procedimiento intra-arterial. Se requerirá como evidencia una angiografía de la Cirugía
Coronaria.

f) CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA EN CASO DE ENFERMEDAD O ACCIDENTE

Se cubren las cirugías reconstructivas siempre y cuando:
a) La cirugía esté relacionada con una condición o enfermedad cubierta, que no sea
una Enfermedad Preexistente;
b) La cirugía esté relacionada con una Lesión producida por un accidente ocurrido
durante la vigencia de la Póliza.
c) Para cirugías de la nariz, la cirugía sea Médicamente Necesaria para el
tratamiento de deformidades de la nariz o del tabique nasal que hayan sido
causadas por un trauma en un Accidente, o para el tratamiento de cáncer de la
nariz. La evidencia de trauma en forma de fractura deberá ser confirmada por
medios radiológicos (rayos-X, tomografías, resonancias magnéticas, etc.) y debe
ser entregada al Asegurador para dar la autorización.

g) ENFERMEDAD NEUROLÓGICA: Enfermedad en la cual el sistema nervioso central,

el sistema nervioso periférico, o ambos, se encuentran afectados por un proceso
patológico que se origina y ocurre principalmente dentro de las mencionadas
estructuras que componen el sistema nervioso. Entre ellas se consideran: epilepsia,
enfermedad cardiovascular, neoplasias, enfermedades degenerativas, desordenes
extrapiramidales, enfermedades de la neurona motora, ataxias hereditarias,
enfermedades desmielinizantes, infecciones bacterianas, virales y parasitarias agudas
y crónicas, traumatismo del encéfalo o médula, enfermedades nutricionales y
metabolicas, trastornos del desarrollo, enfermedades del sistema nervioso autónomo,
lesiones de los nervios craneales, periféricos y médula espinal y enfermedad
neuromuscular. No se considerará enfermedad neurológica, a los efectos de esta
Póliza, cualquier enfermedad o desorden que afecte en forma secundaria al sistema
nervioso central, o al periférico, o el cual haya sido causado por condiciones o factores
ajenos al sistema nervioso.

h) ENFERMEDADES CONGENITAS, DEFECTOS CONGENITOS Y DEFECTOS

HEREDITARIOS:
a) Defecto Congénito: es toda alteración presente al momento del nacimiento.
b) Defecto Hereditario: es aquel que presenta el recién nacido por malformaciones en
el desarrollo fetal, a consecuencia de alteraciones en los genes trasmitidos por los
padres.
c) Enfermedad Congénita: es aquella adquirida por el feto durante la gestación.

Este beneficio se cubrirá siempre y cuando la madre haya sido cubierta bajo el
beneficio de Maternidad y el o los recién nacidos fueron inscritos dentro de los treinta

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(30) primeros días del nacimiento. La cobertura es efectiva desde el momento del
nacimiento y hasta el límite máximo establecido en el Cuadro Recibo Póliza, aplicable
a cada recién nacido.

i) FALLA RENAL: Etapa final y fallo total crónica e irreversible del funcionamiento de
ambos riñones causando insuficiencia renal, como resultado de lo cual se hace
necesario realizar diálisis renal permanente o trasplante renal. El Diagnóstico debe ser
confirmado por un Médico Especialista.

j) POLITRAUMATISMO
Lesión de órganos y tejidos del cuerpo humano (interna o externa) que aparece de
forma rápida, súbita, repentina y accidental como consecuencia de una agresión física
y externa, y debido a la cual el paciente puede sufrir severas incapacidades e inclusive
la muerte.

k) PROCESO SEPTICO MAYOR

Cuadro patológico causado por la presencia de microorganismos patógenos y sus
toxinas, en foco infeccioso por la penetración permanente o periódica de estos micro
organismos y sus toxinas e la circulación sanguínea, a la vez que falla la reacción
general y normal de defensa contra los gérmenes y cuando no se produce una
curación espontanea, por existir una situación reactiva especial como falta de
anticuerpos o tratamiento inmunosupresor o cistostatico.

l) QUEMADURAS QUE AMERITEN CUIDADOS ESPECIALES: Lesión de los tejidos

por acción de factores térmicos, eléctricos, químicos o por fricción, que afecta la piel
y sus anexos, hipodermis, tejidos musculares y mucosas respiratorias y digestivas
altas. Las quemaduras amparadas serán aquellas de tercer grado o más, que
abarquen al menos el veinte por ciento (20%) de la superficie del
cuerpo.

m) REEMPLAZO DE LA VÁLVULA DEL CORAZÓN: Reemplazo quirúrgico de una o

más válvulas cardiacas por válvulas artificiales. Esto incluye el reemplazo de válvulas
aórtica, mitral, tricúspide y pulmonar por válvulas artificiales, debido a una estenosis o
insuficiencia o a la combinación de ambos factores. La realización de la cirugía de
reemplazo valvular tiene que ser confirmada por Médico Especialista.

Se excluyen:
 La reparación de válvulas cardíacas.
 Valvulotomías.
 Valvuloplastías.

n) TRASPLANTE DE ÓRGANOS VITALES: Es la transferencia al cuerpo del Asegurado

de un órgano vital de una persona viva o muerta a consecuencia de la pérdida
irreversible de su función. El Diagnóstico de trasplante será emitido por un Médico
Especialista en la patología y de los exámenes relacionados con los siguientes
órganos: Corazón, Pulmón, Hígado, Páncreas, Riñón y Medula Ósea. El trasplante de
órganos no incluye cualquier gasto incurrido por el donante, la adquisición e
implantación de un corazón artificial y dispositivos mono-ventriculares y bi-
ventriculares que asistan a la función del corazón.

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CLÁUSULA 4. PLAZO DE ESPERA

Plazos de esperas de 10 MESES contados desde la inclusión del Asegurado en la Póliza

o de la rehabilitación del Asegurado en la Póliza en el cual de producirse una reclamación
no hay derecho a la indemnización. El Plazo de Espera se computa para cada Asegurado
en forma independiente de los plazos de espera de los demás Asegurados de la Póliza, si
fuera el caso, excepto los literales J, K y L contenidos en la cláusula 3 de este
condicionado.

CLÁUSULA 5. ELEGIBILIDAD

El Asegurado Titular y sus Asegurados Dependientes deben cumplir con los siguientes
requisitos para ser elegibles:
a) Tener como País de Residencia la República Bolivariana de Venezuela
b) Para ser Asegurado Titular, no ser menor de dieciocho (18) años de edad

CLÁUSULA 6. DEPENDIENTES ELEGIBLES

Son dependientes elegibles del Asegurado Titular amparados bajo la presente Póliza las
siguientes personas, siendo que el género masculino incluirá también al femenino, los
cuales deben estar identificados suficientemente en el Cuadro Recibo Póliza como
Asegurados:
a) El cónyuge del Asegurado Titular o la persona con quien mantenga unión estable de
hecho.
b) Los hijos del Asegurado Titular o de su cónyuge o de la persona con quien mantenga
unión estable de hecho, cuya filiación esté legalmente comprobada y convivan a sus
expensas.
c) Los padres del Asegurado Titular o de su cónyuge o de la persona con quien
mantenga unión estable de hecho y convivan a sus expensas.
d) Familiares del Asegurado Titular, dependientes económicamente de éste.
e) Los hijos del Asegurado nacidos durante la vigencia de la Póliza serán elegibles desde
el momento de su nacimiento, siempre y cuando sean inscritos dentro de los treinta
(30) días continuos siguientes a su nacimiento.

CLÁUSULA 7. TERMINACIÓN DEL SEGURO

El seguro bajo esta Póliza terminará cuando se produzca cualquiera de las siguientes
situaciones:
a) Cuando el cónyuge o la persona con quien mantenga unión estable de hecho con el
Asegurado Titular termine su relación con él. La terminación procederá al finalizar la
vigencia del contrato.
b) Si el hijo del Asegurado Titular o de su cónyuge o de la persona con quien mantenga
unión estable de hecho, contrae matrimonio o mantiene unión estable de hecho. La
terminación procederá al finalizar la vigencia del contrato.
c) Por aviso escrito del Tomador o el Asegurado Titular, comunicando al Asegurador la
decisión de no renovar la Póliza o el seguro de algún Asegurado. La terminación
procederá al finalizar la vigencia del contrato.
d) Cuando la prima no sea pagada por el Tomador durante el periodo de gracia
establecido en la Cláusula 6. Plazo de Gracia, de las Condiciones Generales.

CLÁUSULA 8. PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO

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Si el Asegurado requiere la prestación de los servicios garantizados por esta Póliza, se

tomará en cuenta lo siguiente:

a) Que la reclamación del siniestro se presente dentro de los sesenta (60) días
hábiles siguientes a la fecha de Diagnóstico de la Enfermedad Crítica.

b) El Asegurado deberá entregar al Asegurador dentro de los veinte (20) días

continuos a partir de la notificación anteriormente indicada, la siguiente
documentación:
i. Planilla de Declaración del Siniestro correctamente llenada y firmada por el
Asegurado Titular y el Asegurado afectado, si fuera el caso.
ii. Fotocopia de la cédula de identidad del Asegurado afectado y del Asegurado
Titular de la Póliza.
iii. Presupuesto detallado de los gastos médicos por medicinas, insumos,
honorarios médicos y costo de los servicios prestados por el proveedor de los
servicios médicos convenidos.
iv. El tratamiento médico y/o la intervención quirúrgica a efectuarse de
conformidad con la patología presentada.
v. Informe médico que indique el tipo de enfermedad y los exámenes de
comprobación histopatológica, si esta fuere requerida.
vi. Resultados de todos los exámenes practicados, de laboratorios e imágenes.
vii. Información clínica, radiológica, histológica y de laboratorio.
viii. Informaciones del proveedor de servicio.
ix. Facturas, récipes con indicaciones médicas concernientes a las medicinas,
insumos, y/o servicios expresamente cubiertos por esta Póliza.
x. Presupuesto de todos los servicios médicos y medicinas necesarios estimados
por el tratamiento médico o quirúrgico prescrito para el tratamiento indicado.

El Asegurador podrá requerirle al Asegurado Titular, a través de cualquier mecanismo

previsto para ello, documentos adicionales a los mencionados en el literal anterior
hasta en una ocasión y dentro de los quince (15) días continuos siguientes contados a
partir de la fecha en que se hayan entregado los documentos ya mencionados, y el
Asegurado, el Asegurado titular o cualquier persona actuando en su nombre, están en
la obligación de presentarlos en un plazo de diez (10) días continuos contados a partir
de la fecha de la solicitud de los mismos. Sin embargo, si del análisis de los
documentos consignados se derivare, razonablemente, la necesidad de exigir
documentación complementaria, el Asegurador podrá solicitarla dentro de los diez (10)
días continuos siguientes a la fecha en que se entregó el último de los documentos
adicionales antes mencionado. En estos casos, se establece un plazo de diez (10)
días continuos para la presentación de los recaudos solicitados por el Asegurador,
contados a partir de la fecha de solicitud de los mismos, salvo por causa extraña no
imputable al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario.

Cuando el Asegurado reciba los servicios fuera de la República Bolivariana de

Venezuela, las facturas, informe médico y demás documentos solicitados por el
Asegurador deberán ser traducidas al idioma castellano, si fuere el caso, y estar
selladas por el respectivo Consulado o Embajada de la República Bolivariana de
Venezuela.

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c) La Certificación en relación con el ingreso en una institución médica o centro de

trasplante.
Si luego de emitir la Certificación inicial fueran necesarios días adicionales de
hospitalización, el médico tratante o un representante oficial de la institución
médica o centro de trasplante donde el Asegurado se encuentra recluido, deberá
comunicarse con el Asegurador, siempre que esta comunicación sea hecha antes
de haber transcurrido el último de los días originalmente certificados, para obtener
la certificación correspondiente a los días adicionales. El Asegurador revisará
dicha solicitud conjuntamente con el médico tratante.
d) La Certificación en relación con cirugías a efectuarse:
1. Durante la estancia en una institución médica o centro de trasplante;
2. En el departamento de consulta externa de una institución médica o centro de
trasplante;
3. En un centro de cirugía ambulatoria; o
4. En un consultorio médico privado.

En los casos en los que la hospitalización o el procedimiento médico o quirúrgico

sea requerido como consecuencia de una emergencia y que esta condición de
emergencia impidiese la debida notificación previa al Asegurador, el Asegurado
Titular o cualquier persona actuando en su nombre, deberá ponerse en contacto y
notificar al Asegurador, a través de cualquier mecanismo previsto para ello, tan
pronto como le sea posible y en todo caso, durante las cuarenta y ocho (48) horas
siguientes a la ocurrencia del evento que da origen a la necesidad de la
hospitalización, el tratamiento médico o el procedimiento quirúrgico, a los efectos
de obtener la Certificación correspondiente a los gastos ya incurridos y por incurrir.
e) El Asegurador podrá solicitar, a su costo, una segunda evaluación médica y/o
documentos adicionales a los descritos anteriormente, en una sola oportunidad. La
solicitud debe efectuarse, como máximo, dentro de los dos (2) días hábiles
siguientes a la fecha en que se entregó el último de los documentos requeridos en
el párrafo anterior. En este caso, se establece un plazo de cinco (5) días hábiles
para que el Asegurado se someta a la segunda evaluación médica y/o para que
sean consignados los nuevos recaudos solicitados por el Asegurador, según sea
el caso, contados a partir de la fecha de solicitud, salvo causa extraña no
imputable al Tomador, al Asegurado Titular o al Beneficiario. El Asegurador está
obligado a ofrecer un listado de por lo menos tres (3) médicos especialistas, con la
finalidad de que el Asegurado escoja quién efectuará la evaluación médica.
f) El Asegurado Titular o el Beneficiario se comprometen a suministrar al
Asegurador, en especial en los casos de tratamiento continuado o prolongado,
mensualmente, en original, las facturas y comprobantes de pago por las
medicinas, insumos, y servicios recibidos amparados por esta Póliza.
g) Una vez de haber cumplido todos los pasos ya indicados el asegurador emitirá
dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la fecha en que fueron consignados,
el último de los documentos antes mencionados y se hubiere concluido la
evaluación médica, si fuere el caso, el Certificado que garantiza al asegurado
ingrese a una Institución Hospitalaria y reciba tratamiento médico o quirúrgico.
h) En los supuestos de emergencia médica, a solicitud de la Institución Hospitalaria,
el Asegurador debe informar de forma inmediata, a través de cualquier mecanismo
previsto para ello con el prestador de servicios, que el Asegurado se encuentra
amparado por esta Póliza.
i) El Asegurador utilizará todos los mecanismos necesarios para procurar que el
Asegurado reciba atención inmediata de la emergencia médica requerida.

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j) El Asegurado tiene el derecho a escoger libremente el proveedor que le prestará

los servicios o suministros garantizados por esta Póliza. El Asegurador podrá
suscribir contratos con proveedores de servicios médicos que aseguren la
prestación de estos servicios o suministros. En este supuesto, indicará
trimestralmente, mediante avisos colocados en cada una de sus oficinas de
atención al público y en los medios de información electrónicos, los referidos
proveedores.
k) Cualquiera sea el caso, la indemnización estará sujeta a un análisis previo
realizado por el Asegurador, a fin de que éste pueda determinar que la lesión o
enfermedad que originó la atención médica solicitada está cubierta por la Póliza.
l) El Asegurado autoriza al médico tratante y a la Institución Hospitalaria para dar
información acerca de su estado físico, historia clínica y demás circunstancias que
originaron la reclamación, relevándolos de guardar el secreto médico.
m) Si después de haberse hecho efectivo el pago, resultare que los gastos incurridos
por el Asegurado y pagados por el Asegurador, fueren originados o relacionados
con algunas de las exclusiones o limitaciones de esta Póliza, el Asegurador
procederá a recuperar del Asegurado Titular o de la persona que haya recibido la
indemnización, el monto que haya sido pagado indebidamente.
n) El Asegurado Titular o el Beneficiario podrá solicitar el reembolso de los gastos
incurridos por cualquier asegurado. El Asegurador pagará la indemnización al
Asegurado Titular con base en los documentos originales de: las certificaciones
médicas, informaciones del proveedor del servicio, facturas, récipes con indicación
médica concernientes a medicinas, insumos, exámenes, y/o servicios prestados
expresamente cubiertos por esta Póliza y dispensados al Asegurado, que cumplan
con las exigencias legales. Si otra empresa de la actividad aseguradora hubiere
pagado parte de los gastos incurridos por el Asegurado, deben entregarse al
Asegurador el finiquito y las facturas originales indemnizadas, con el sello
correspondiente.
o) En caso de que el Asegurado Titular quede incapacitado o hubiere fallecido antes
de recibir el pago de la indemnización, el reembolso corresponderá a sus
Beneficiarios, y en su defecto, a sus causahabientes.
p) En caso de fallecimiento de un Asegurado por causa de una enfermedad cubierta
e indemnizada por esta póliza no habrá devolución de prima que corresponda al
Asegurado fallecido.
q) El cumplimiento del requisito de certificación no garantiza ni confirma beneficios
bajo esta Póliza.

CLÁUSULA 9. OTRAS EXONERACIONES DE RESPONSABILIDAD

El Asegurador quedará relevado de la obligación de indemnizar:

a) Si el Asegurado Titular o cualquier otro el Asegurado o los Beneficiarios

incumplieren cualquiera de los deberes establecidos en la Cláusula 8.
Procedimiento en Caso de Siniestro, de estas Condiciones Particulares, a
menos que el incumplimiento se deba a causa extraña no imputable al
Asegurado Titular o Beneficiario.
b) Si la enfermedad crítica ocurre hallándose el Asegurado afectado bajo influencia
del alcohol o bajo influencia de drogas que no hayan sido indicadas como
terapéuticas por un Médico.

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c) Cualquier enfermedad preexistente antes de la emisión de la póliza que, siendo

conocida por el Asegurado, no haya sido declarada según lo requerido en la
Solicitud de Seguros.

CLÁUSULA 10. EXCLUSIONES PARTICULARES

El Asegurador no pagará la indemnización por cualquier Enfermedad Crítica que

sea causa o consecuencia de cualquiera de los siguientes eventos:

a) Cualquier Enfermedad Crítica, enfermedad, desorden, lesión o condición, cuya

fecha de Diagnóstico sea anterior a la expiración del plazo de espera.
b) Cualquier cirugía (u otro procedimiento invasivo) que se estime necesaria o sea
llevada a cabo antes o durante el Plazo de Espera.
c) Cualquier Enfermedad Crítica, enfermedad, desorden, lesión, o condición que
comience, o cuyos síntomas comiencen a manifestarse, antes o durante el Plazo
de Espera, independientemente de cuándo se efectúe el Diagnóstico
correspondiente.
d) Cualquier Enfermedad Crítica que el Asegurado padeciere antes de estar
amparado por esta Póliza, o por cualquier cirugía u otro procedimiento invasivo
que sea determinado como necesario o se haya practicado antes de que el
Asegurado estuviese amparado por esta Póliza y no hubiese sido declarado por
el Asegurado al momento de la suscripción de esta Póliza.
e) Cualquier Enfermedad Crítica, enfermedad, condición, desorden, lesión o cirugía
(u otro procedimiento invasivo) directa o indirectamente causado por, o
atribuible a alguna infección con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) o
infecciones asociadas, incluyendo pero no limitado al Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirido (SIDA) y el complejo Relacionado al SIDA (CRS).
f) Tratamientos para el Virus Inmunodeficiencia Humana (VIH) y/o el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
g) Cirugía electiva u otro procedimiento invasivo.
h) Cualquier enfermedad o condición no señalada expresamente como riesgo
cubierto en las Condiciones Generales, Particulares y Anexos de esta Póliza, si
los hubiere.

CLÁUSULA 11. ÁMBITO DE COBERTURA

La cobertura de esta Póliza se extiende a cualquier parte del mundo, a través del proceso
de reembolso al equivalente de la tasa oficial.

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Por el Asegurador Por el Tomador

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