ICTUS

Ictus: dficit neurolgico focal agudo que dura ms de 24 horas o que conduce a la muerte y cuya causa aparente es vascular. No incluye aquellos casos de HSA (hemorragia subaracnoidea) caracterizados por cefalea sin localidad asociada. La distincin entre Ictus y AIT (accidente isqumico transitorio) es la duracin de la localidad neurolgica que en el AIT es < 24h. Es frec que un AIT evolucione hacia un ictus. Vascularizacin cerebral: Se lleva a cabo con dos sistemas: 1.- Sistema carotdeo formado por: Arteria cartida comn: - Arteria cartida externa. - Arteria cartida interna: - Arteria oftlmica - A. comunicante posterior - A. carotidea posterior - A. cerebral anterior - A. cerebral media

Polgono de Willis

2.- Sistema vertebrobasilar formado por: Las arterias vertebrales se unen para dar la A. basilar y forman este sistema (irrigacin del cerebelo y lbulo occipital del cerebro) formado por: De las Arterias vertebrales salen: - Arterias espinales anterior y posterior - Arteria menngea posterior - Arteria cerebelosa posteroinferior Del Tronco basilar: - A. paramedianas y circunferenciales - A. cerebelosas anteroinferior y media - A. cerebelosas superior - A. cerebral posterior: - A. talamoperforantes o paramedianas - A. cuadrigmina y geniculada - A. coroideas posteriores - A. temporal anterior - A. temporal posterior - A. calcarina y parietooccipital

Existen conexiones entre la vascularizacin dcha e izda y se suplen algunas circulaciones que resultan daadas por cualquier proceso: el sistema de suplencia mas conocido es el polgono de Willis que es una conexin entre: - Sistema carotideo y sist vertebrobasilar mediante la conexin entre cerebral posterior y comunicante posterior - Sistema carotdeo dcho con carotdeo izdo mediante la arteria comunicante anterior. Tipos de ictus: 1. Isqumico (80%): mecanismos: - Trombtico: presencia de placas de ateroma que obstruye los vasos cerebrales - Emblico: presencia de un cogulo sanguineo, formado normalmente en el corazn pero ha viajado a las arterias cerebrales - Hipoperfusin: disminucin de la perfusin cerebral 2. Hemorrgico (20%): - HSA: no tiene localidad neurolgica - Hemorragia parenquimatosa (localidad neurolgica, y puede ser: Intracerebral o intraventricular) Territorio afectado (distribucin vascular, en isquemicos) A carotida interna A cerebral media A cerebral anterior A cerebral posterior A vertebral/basilar Desconocida Localizacin: Lado del encfalo afectado: dcho o izq Territorio vascular: carotideo, vertebral o indeterminado. Regin - Supratentorial o hemisfrica:(carotdeo) - Cortical: corteza cerebral y sust blanca subcortical. - Subcortical: caudado, putamen, plido, tlamo y capsula interna. - Mixto: si abarcan ambas regiones. - Infratentorial: (vertebrobasilar) - Indeterminada INFARTO CEREBRAL: Mecanismos: trombtico, embolico, hemodinamico. (hipoperfusin) Categora clnica: aterotrombotico, cardioembolico, lacunar, otros. Sntomas y signos segn el territorio afectado (visto antes).

Clasificacin segn los sntomas:

(OCSP)

1.- TACI (infarto total de circulacin cerebral anterior): Cumple 3 criterios: Alteracin de las funciones corticales: (afasia, discalculia, agnosias, alteraciones viso espaciales, disgrafas) Hemianopsia homnima Dficit motor y/o sensitivo en al menos 2 de las 3 reas siguientes: cara, brazo, pierna Afectacin severa de todo. Representan hasta un 17% de infartos, suele ser emblico, mal pronstico vital y funcional, se puede aplicar trombolisis en casos especficos (3 primeras h) o anticoagulacin precoz. 2.- PACI (infarto parcial de la circulacin cerebral anterior): Se deben cumplir dos de los tres criterios de TACI pero ms restringidos (dficit motor solo en una extremidad) El + frecuente (35%). Las lesiones son ms restringidas y suelen ser corticales. Pronstico funcional y vital mejor que en TACI, es de origen tanto trombotico como embolico. 3.- LACI (infartos lacunares (arterias perforantes)): Cuando no existe disfuncin cerebral superior ni hemianopsia y se cumple uno de los siguientes criterios: - Hemisindrome motor puro que afecte a dos de cara, brazo, pierna - Hemisindrome sensitivo puro que afecte a dos de cara, pierna y brazo... - Hemisindrome sensitivo motor que afecte a dos de cara, pierna y brazo - Hemiparesia-ataxia ipsilateral. - Disartria-mano torpe - Movimientos anormales focales y agudos. El 25% de los infartos, lesiones pequeas y profundas en el territorio de las arterias perforantes, buen pronostico vital pero no muy bueno funcionalmente. Secundarios a microangiopatas, a veces emblico (control de factores de riesgo vascular (HTA). 4.- POCI (infarto en la circulacin posterior cerebral (sist vertebrobasilar)) Cuando se cumple uno de: - Afectacin ipsilateral de pares craneales con dficit motor y/o sensitivo contralateral. - Dficit motor y/o sensitivo bilateral. - Patologa oculomotora. - Disfuncin cerebelosa sin dficit en las cias largas ipsilaterales (hemiparesia-ataxia). - Hemianopsia homnima aislada. El 25% de los infartos al territorio vertebrobasilar, pronostico vital y funcional favorable, etiologa frecuente es la trombosis 5.- NO CLASIFICABLE: los ictus hemorrgicos y si el nivel de conciencia no permite la evaluacin neurolgica.

SINDROMES NEUROVASCULARES

Territorio carotdeo
1.- Enfermedad neurolgicos) carotidea sintomtica (ateroesclerosis pero sin sntomas

2.- AIT o TIA (Accidente isqumico transitorio): dura menos de 24 h. El 15-30% de ptes con un infarto carotdeo han tenido AIT previos. El riesgo de infarto tras un AIT es 35% en 5 aos. Tipos: a.-Eventos retinianos (perdida de visin brusca en un ojo x obstruccin de la carotida y luego remite) b.-AIT hemisfricos (el pte pierde sensib y F en un lado del cuerpo). 3.- Infartos masivos establecidos (art cerebral anterior y media, coroidea anterior) Sndromes de la Arteria cerebral anterior Sntomas y signos motores y sensitivos: Paresia de MI contralateral, gralte de predominio distal y debilidad proximal del MS. Hipoestesia contralateral (de la misma distribucin). En la fase aguda los ojos se desvan al lado de la lesin y suelen aparecer el reflejo de prensin (grasping) y otros signos de liberacin frontal. Puede existir abulia (apata,...) y negligencia motora En lesiones del HI: apraxia de la mano izquierda (apraxia simptica): desconexin callosa entre el rea del lenguaje y el rea motora derecha. Anomia tctil y agrafia de mano izquierda. Alteraciones del lenguaje: mutismo, disminucin de fluidez verbal, dificultad para encontrar las palabras y parafasias fonmicas y semnticas. Afasia transcortical motora. Habla hipofnica o susurrada. Ansiedad, insomnio, agitacin, depresin, sndromes amnsicos, confabulacin. (Sobre todo sintomas frontales) Sndromes de arteria cerebral media 1.- Sndrome del tronco de la ACM: Hemiplejia, hemihipoestesia contralateral, afasia global, si se afecta el hemisferio dominante, heminegligencia con somatoanosognosia si se afecta el hemisferio no dominante, hemianopsia homnima contralateral a la lesin, desviacin de los ojos y la cabeza al lado de la lesin y a veces coma. 2.- Infarto de la divisin superior de ACM Hemiparesia de predominio faciobraquial, afasia de Broca, no hemianopsia. 3.- Infarto de la divisin inferior de la ACM No hay paresia, afasia sensitiva y alta hemianopsia.

Arteria coroidea Cursa con hemiparesia, hemianestesia y hemianopsia, y en algunos casos con dolor talmico.

Pregunta de Examen: En qu se diferencia si se afecta la Arteria cerebral anterior o la A cerebral media? ACA ACM Frontalizacin Afectacin crural - Afectacion facio- braquial Apraxia simpatica mano izq - si se afecta el HD: - negligencia - somatognosia - anosognosia - Si se afecta el HI: Afasia

Territorio vertebrobasilar
Sndrome bulbar lateral: Wallenberg Cursa con: vrtigo, cefalea occipital, algia facial ipsilateral. Frecs: diplopia, oscilopsia, inversin visual. nauseas, vmitos, hipo, disfona, tos. En la exploracin: Hipoestesia facial ipsilateral (del mismo lado) Reflejo corneal abolido Sndrome de Horner ipsilateral Nistagmus del lado de la lesin (mov rapido del ojo). Parlisis cordal con debilidad palatina. - Hipoestesia termoalgsica contralateral - Ataxia con dismetra ipsilateral.

(La paresia es del lado contrario, pero la lesion de los pares craneales es del mismo lado) Oclusin de ramas de la A basilar - Arterias Perforantes: las mas frecuentes afectadas y dan lugar sndromes lacunares: - Hemiparesia pura o sndrome hemimotor puro - Sndrome de ataxia-hemiparesia. El sndrome disartria-mano torpe, puede considerarse una variante de este. - Oftalmoplegia internuclear aislada por lesin de la cintilla longitudinal posterior: parlisis de la adduccin de un ojo, con nistagmus del ojo contralateral cuando se intenta la mirada lateral - Arterias Circunferenciales: - Arteria cerebelosa posteroinferior (PICA). Infarto de la porcin inferior del cerebelo, cursa con: ataxia homolateral, vrtigo, nistagmus horizontal, frecuentemente acompaado de dolor de cabeza. 5

- Arteria cerebelosa anteroinferior (AICA): afectacin trigeminal, facial, auditiva ipsilateral, dismetria ipsilateral, hipoestesia termoalgsica contralateral e infarto variable cerebeloso. - Arteria cerebelosa superior (SCA): vrtigo, ataxia, nistagmus y disartria. Oclusin de la A. basilar (cuadro clinico heterogeneo, marcado por la bilateralidad de lesiones del tronco basilar): - Signos oftalmolgicos: oftalmoplejia internuclear, parlisis de la mirada horizontal, Horner, pupilas puntiformes pontinas, nistagmus Coma: Signos piramidales bilaterales, respuestas de descerebracin uni o bilateral - Sndrome del cautiverio: tetraplejia con anartria y conciencia preservada (aqu no estn afectadas las f(x)s superiores pq estamos hablando del tronco). Arteria cerebral posterior 1. Iinfarto unilateral: Izdo: alexia pura, alexia sin agrafia, anomia para los colores, discromatopsia, dficit de la memoria reciente Dcho: negligencia visual, apraxia constructiva, desorientacin topogrfica 2. Infarto bilateral: Agnosia visual (el paciente es capaz de copiar el objeto pero incapaz de nombrarlo o reconocerlo, aunque si por el tacto o el odo). Prosopagnosia defecto selectivo en el reconocimiento de rostros familiares. EVALUACION Anamnesis(H del pte) Exploracin general Exploracin cardiovascular Valoracin de deficiencias orgnicas: Disfagia: PC: V, VII, IX, X, XII. C1,2,3,4; de T1 a T12 Denticin, abertura bucal, motricidad labial y lingual Movilidad mandibular Sensibilidad tctil y gustativa lingual Reflejo de la deglucin, nauseoso y del velo del paladar. Ascenso larngeo Trastornos vesicoesfinterianos: Anamnesis. RAO, IU de urgencia, por rebosamiento, funcional, previa. SO y cultivo. Valoracin del residuo vesical postmiccional, por sondaje postmiccional o ecografia. Estudio urodinmico. (Si hay incontinencia hay peor pronstico en ictus). Trastornos del transito intestinal: Valoracin del estado nutricional (CONUT) Exploracin neurolgica: Deficiencias cognitivas (Pfeiffer entre 3-4 se pide el MEC de Lobo) 6

Valoracin de la comunicacin y del lenguaje. Afasia Disartria, Apraxia Trastornos de la percepcin. Negligencia (test de cancelacin) Deficiencias visuales. Hemianpsia (test de confrontacin) Evaluacin de pares craneales Deficiencias motoras: Limitacin de amplitud articular Tono (Escala de Ashworth Modificada). Motricidad activa. Indice Motor (IM). Reflejos (ROT, RCP) Deficiencias sensitivas. Coordinacin y equilibrio. Dismetria (test dedo-nariz, taln- rodilla ). Ataxia Control de tronco. Test del control de tronco (TCT) Marcha. ndice Funcional de la marcha. (IFM) Dolor de hombro Algoneurodistrofia Subluxacin de hombro Dolor central tras el ictus Escala analgica del dolor Valoracin funcional: ndice de Barthel y FIM (medida de la independencia funcional) (Kwon et al.,Stroke, 2004) Velocidad de la marcha: tiempo que tarda en recorrer 10 metros Resistencia: distancia que recorre en 6 minutos Progresin de ictus: NIHSS Se recomienda evaluar el resultado final del tratamiento rehabilitador a los 6 meses postictus (Duncan et a ,2000) GENERALIDADES DEL ICTUS (ACV) Definicin: la enfermedad vascular cerebral se refiere a todo trastorno en el cual un rea del encfalo se afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o ms vasos sanguneos cerebrales afectados por un proceso patolgico. Epidemiologa: - Problema de salud pblica en Europa. - Primer responsable de discapacidad grave del adulto en Europa. - Espaa: 2 causa de mortalidad en varones (1 en mujer). - >50% de los pacientes sobreviven ms de 5 aos. - 50% dficit neurolgico residual. - 20% DEPENDENCIA TOTAL. - 40% necesidad de ingreso en SERVICIO DE REHABILITACIN La mortalidad por ictus ha disminuido + del 50% en Espaa, pero no as su incidencia, que aumenta con la edad. Los ptes que han sufrido un AIT tienen un 30% de riesgo de sufrir un ictus en los prox 5 aos. 7

 La morbilidad del ictus es muy elevada: problemas en AVD, hemiparesia, alterac deambulacin, deficit visual, afasia, disfagia, depresion.... (discapacidad). El 70-80% presenta dependencia de marcha en fase aguda. Un 15-3% sera depend a los 6 mese. En jovenes la ppal causa de ictus es vascular y por aneurismas rotos. Codigo ictuas: El ictus es una urgencia mdica y se activa un cdigo en estos casos (trombolisis) Fisiopatologa: Inhibicin de la sntesis proteica / Acidosis lctica/ D Celular funcional. Liberacin de Glutamato/ Deplecin de ATP/ D celular estructural. Despolarizacin anxica/ * Zona de Penumbra isqumica: zona cercana a la afectacin en la que las neuronas todava no han muerto y pueden salvarse (si se recupera la vascularizacin con trombolisis). Factores de riesgo: Modificables: HTA, tabaco, cardiopata, AIT, Estenosis carotdea sintomtica, Anemia falciforme Posiblemente modificables DM, Obesidad ,Homocistinemia, Hematocrito elevado, HVI, Dieta, Hipercolesterolemia, Estrs, Hiperinsulinemia, Hiperlipidemia, Resistencia a la insulina, Cardiopatas , Anticonceptivos orales, migraa , Alcohol y drogas, Hipercoagulabilidad, Inactividad fsica, Factores socioeconomicos No modificables Edad Sexo (masculino) Factores hereditarios Raza (negra) Localizacin geogrfica (Japn) Estacin clima (muy caluroso o muy fro). Factores que influyen en el pronstico y predicen mala recuperacin: edad, severidad del ictus, antecedente de ictus previo, persistencia de incontinencia urinaria, incontinencia fecal, deficit visoespacial, heminegligencia, coma al ingreso, deficits neurolgicos multiples, pobre soporte social , limitacin en AVDs, deterioro cognitivos, falta control tronco, depresin, afasia, comorbilidad severa, tasa de metabolismo cerebral fuera del rea de infarto (zona de penumbra) A saber: Grado de recomendacin: A- Extremadamente recomendable. B- recomendacin favorable 8

C- recomendacin favorable pero no concluyente D- Consenso de expertos, sin evidencia de investigacion. VARIABLES con valor predictivo de evidencia A de mal pronstico: Incontinencia urinaria Edad avanzada Severidad del ictus Discapacidad VARIABLES que afectan mas a la realizacion de AVDs y marcha: Nivel A: incont urinaria, edad avanzada, hemiplejia severa, discapacidad inicial grave, disfagia, apraxia y complics en ictus. Nivel B: hemianopsia, bajo nivel conciencia en 1 24 horas. MANEJO DEL ICTUS Pruebas diagnosticas: Diagnostico en urgencias TAC (lo 1 a hacer, para dif si es isqumico o hemorrgico) Estudios especficos: Ecodopler (ver la velocidad de la sangre, para ver si es aterotrombotico) PET SPECT Arteriografia Angio- RMN Tto especifico del ictus Trombosis: anticoagulantes, AAS, neuroprotectores y tto complicaciones. Profilaxis prevencin primaria de los FR: estilo de vida, AAS a diabticos, anticoagulacin Prevencin secundaria temprana; modificacin de los FR, antiagregantes, anticoagulantes. Rehabilitacin precoz; Modelo multidiscipinar En condiciones generales tto (en la fase aguda): TA, Tra, glucemia, oxigenacin tisular, balance hidroelectoltico, nutricin, complicaciones neurolgicas TRATAMIENTO DEL ICTUS Fases del ictus: Fase aguda primeros das (hospital) Fase subaguda: 15 das a 3 meses Fase crnica: >3 meses FASE AGUDA: - Permeabilidad de la va area - Mantenimiento de oxigenacin tisular - Mantenimiento del balance hidroelectroltico - Evitar la hipertermia. / - Evitar la hiperglucemia/ Estos dos factores empeoran el ictus. 9

- Adecuada nutricin - Control de la TA - Tratamiento de las complicaciones neurolgicas Tratamiento especifico de la isquemia: 1.- Trombolisis (sus beneficios son 1 de cada 7 casos hay disminucin de la muerte y la discapacidad). 2.- Anticoagulacin (heparina), pq la trombolisis puede tener hemorragia como efecto secundario. 3.- AAS: 100-300 mg/da aspirina. 4.- Neuroproteccin 5.- Tratamiento de las complicaciones: edema (manitol), crisis comiciales PROFILAXIS 1.- Prevencin primaria: (antes de que ocurra): Estilo de vida y modificacin de los FR AAS: en pacientes asintomticos no hay evidencia cientfica que disminuya el riesgo de ictus, pero en pacientes diabticos si Anticoagulacin: como prevencin de embolias cardiacas Endorterectomia carotinea Angioplastia carotidea. 2.- Prevencin secundaria: una vez que ha ocurrido para no vuelve a suceder. Modificacin de los factores de riesgo Frmacos antiagregantes: AAS Anticoagulacin Endarterectoma carotdea: solo en casos recomendados Angioplastia carotdea con o sin Stent no se recomienda en ptes con estenosis carotdea asintomtica REHABILITACION : MODELO MULTIDISCIPLINAR Por un grupo de diferentes profesionales. Recomendacin nivel A: Hay que evaluar las necesidades de rehab en todos los ptes lo antes posible tras su ingreso. Los ptes con ictus agudo que ingresan en unidad de ictus deben recibir rehab multidisciplinar coordinada. En la rehab deben incluirse ttos de fisioterapia y TO La intensidad del tto debe ser la max que el pte pueda tolerar. Se recomienda programas de educacin a ptes y familiares. Recomendacin nivel B Los ptes que han sufrido ictus deben ser movilizados tan pronto como sea posible y lo permita su situacin clnica. Los ptes y cuidadores participaran activa y precozmt en el proceso de rehab.

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Ambitos de att: Unidades de ictus/U de att aguda U. de rehab intensiva hospitalaria (min de 3 h diarias) Tto rehab diario. (Hospital de agudos, Unidades de DC adquirido, Centros monograficos de Neurorehab). U de rehab hospitalaria de baja intensidad (Centros de media y larga estancia). 1 h tto/dia U de rehab ambulatoria hospital de da de rehab. Rehab domiciliaria. Mxima eficacia para reducir la morbimortalidad de los pacientes que han sufrido un ictus es el ingreso precoz en una Unidad de Urgencias Neurovasculares y a partir de los 8 o 15 das en una Unidad de Rehabilitacin. La organizacin de la asistencia Hospitalaria en UNIDADES ESPECIALIZADAS favorece la supervivencia, la independencia y la vuelta al domicilio El tratamiento interdisciplinar se relaciona con mejor resultado funcional. Es difcil establecer la EM ideal, xo estancias prolongadas pueden convertir estas unidades en ineficientes Las unidades ms efectivas son las que ofrecen una duracin de la rehabilitacin de 416 semanas Diferentes trabajos concluyen que una peor puntuacin en la valoracin funcional al ingreso predice estancias ms prolongadas, peores resultados funcionales y el destino al alta TTO REHABILITADOR La rehab mejora la autonomia f(x), frec del regreso al domicilio y disminuye la duracion de la hospitl (cuanto mas joven mejor). Mejora la activ motora y la independ en AVDs. La autonomia en AVDs es el marcador que mejora de forma significativa.

El tto: efectividad > cdo se instaura precozmente (primeras 24-48 h) Diferencia entre tto interdisciplinar: los distintos profesionales trabajan en equipo Tto multidisciplinar: no hay esa interrelacion. Intensidad o duracin del tto: individualizado.

Tto especifico: Los efectos del tto fisio y TO son especficos y se limitan a la activ que esta siendo entrenada. Efectos + de las interv que implican ejes repetidos y orientados a una tarea. Es preciso dar detalles sobre tipo e intensidad de las intervs, ya que la rehab afecta a la reorg cerebral. Tto rehabilitador: 1.- Fase aguda (1-14 das): 11

Reposo en cama 24-48h Vigilar complicaciones de fase aguda (cardiacas, respiratorias, TVP, incontinencia urinaria, ritmo intestinal, ITU, UPP, contracturas,...) Medidas higinico-posturales Cambios posturales cada 2-3 horas Si no est contraindicado, sedestacin en 24-48h Bipedestacin lo antes posible (verticalizacin progresiva y precoz) Iniciacin de movilizaciones pasivas, asistidas Estimular al paciente en AVD Facilitar medios de comunicacin (gestos, dibujos, tablero de comunicacin, etc) Prevenir riesgo de cadas

2.- Fase subaguda (15 das 3 meses) 3.- Fase crnica (+ 3 meses) Tratamiento rehabilitador: Objetivos: Mxima funcionalidad Independencia Reintegracin social, laboral.. Tratar la discapacidad Sesiones interdisciplinares Informacin a la familia Modelo de tratamiento: Interdisciplinar Inicio precoz Mayor intensidad tolerable por el paciente de tratamiento recuperacin Tratamiento especfico (tareas especficas orientadas a un objetivo) Duracin Neurolgica: 3 meses Funcional: 6 meses Social o laboral: a largo plazo Bases del tto rehabilitador: 1.- Prevencin y tto de las complics 2.- Mantenimiento y recuperacin de las f(x) organicas 3.- Recuperacin de las f(x) superiores 4.- Interv para mejorar la f(x) motora 5.- Terapia de las alteracs visuales. 6.- T de las alteracs sensoriales. 7.- Tto espasticidad 8.- Tto hombro doloroso 9.- Tto dolor central tras el ictus 10.- Depresin post-ictus

mejor

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1. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES - Tratamiento de las enfermedades concomitantes - Evitar las complicaciones de la inmovilizacin: UPP, TVP (trombosis venosa profunda), TEP (tromboembolia pulmonar). - Complicaciones de la extremidad superior: Ms de la mitad de los hemipljicos presentan hombro doloroso y casi una tercera parte sufren algoneurodistrofia que afecta al hombro o la mano subluxacin infraarticular glenohumeral. Cursa con dolor, rigidez articular y trastornos vasomotores. Tto preventivo del sndrome doloroso regional complejo: -No ejercer traccin en la extremidad hemipljica durante transferencias -Asegurar el drenaje del antebrazo y de la mano con medidas posturales -Evitar posturas espsticas en aduccin-rotacin interna de hombro -En decbito el hombro debe estar ligeramente elevado, con el brazo en abduccin de 60 y antepulsin de 30, el codo en flexin de 40, el antebrazo en semipronacin y en posicin elevada, con la mano sobre almohadilla de gomaespuma adaptada, con los dedos separados en extensin y el primer dedo en abduccin. -En la silla de ruedas el MS debe apoyarse en un apoyabrazos ancho y adaptado a la altura del brazo xa evitar subluxacin del hombro y con un tope posterior para evitar subluxacin anterior del hombro. -En el vestido pasar la ropa primero por la extremidad hemipljica Otros ttos: - Electroestimulacin del deltoides y del supraespinoso y estimulacin de la apertura de los dedos de la mano. - TTO farmacolgico 2. MANTENIMIENTO Y RECUPERACIN DE LAS FUNCIONES ORGNICAS Tto de la Disfagia: Tcnicas compensatorias: * Tecnicas posturales * Modificacin textura alimentos. * Modific vol y velocidad de administracin. * Tcnicas de incremento sensorial. Tcnicas de facilitacin Muy import la implicacin de la familia. Eleccin de la modalidad de nutricin: oral, enteral, parenteral. Control vesicoesfinteriano - La mayor parte de ptes con ictus tendrn incontinencia. - Retencin de orina o incont que hay que reeducar. Trastornos intestinales (el problema + comn estreimiento, laxantes)

3. RECUPERACIN DE LAS FUNCIONES SUPERIORES Se puede prolongar ms de un ao y es a menudo, incompleta. Algunas tcnicas para mejorar la colab del pte: 13

a- Atencin. La forma de estimulacin mas basica para mejorar el nivel de alerta y att son los movs, y los estmulos familiares (intereses!) o que tengan sentido en s mismos. b- Memoria: las tcnicas de modificacin ambiental, restructuracin cognitiva y uso de ayudas externas. c- Orientacin: Temporal: en tareas escritas, marcar con nombre y fecha, tb puede indicarse la fecha en calendario. Espacial: localizar objetos en su habitacin, domicilio, o decir al pte que se desplace de un lugar a otro. d- Funciones ejecutivas y resolucin de problemas (aplicar a preeducacin en AVDs): * identificar el problema. * generar solucs * plantear accin * llevarla a cabo * Autoevaluacin * Valoracin final e- Percepcin de esquema corporal, figura-fondo, orientacin topogrfica, espacio, tiempo..(agnosias) f- Comunicacin verbal y no verbal se precisa tto precoz, ya que una afasia interviene en el tto. g- Apraxia : (incapacidad para efectuar movs complejos y con propsito). Hablar al pte con frases cortas y precisas (pregunta examen) Integrar los movs dentro de una funcin gral. h- Negligencia: reforzar estrategias de orientacin voluntaria de la att y de la mirada hacia el lado afectado. i.- dficits posturales: esquema corporal, figura-fondo; orientacin topogrfica; posicin en el espacio y relaciones espaciales. 4. INTERVENCIN PARA MEJORAR LA FUNCIN MOTORA - Tcnicas de compensacin se realizan debido a la Ausencia de funcin en una extremidad por lo que se entrena al paciente a compensar con el miembro sano - Tcnicas de facilitacin: - Bobath: la mas utilizada. Trabajo de cintura pelvica y escapular, y equilibrio de tronco). - Suprimir espasticidad y sincinesias. - Limitar esquemas motores anormales que interfieren con el movimiento voluntario. - Facilitar el control motor selectivo en una secuencia parecida a la del desarrollo normal. - Mejorar la calidad del movimiento del lado daado - Brunnstrom: utilizacin de esquemas de movimientos en sinergia. - Facilitacin neuromuscular propioceptiva: Kabatt, Knott y Voss: mejorar la toma de conciencia del movimiento provocando una respuesta motora mediante estimulaciones propioceptivas. - Perfetti: estimulacin tctil como eje dentro de la interaccin sensitivomotora. 14

- Enfoques modernos * Basados en la plasticidad cerebral (Hay un reaprendizaje motor orientado a tareas). * Recuperacin de la funcin del MS tras ictus: Ejercicio repetitivo. Uso forzado (limitacin del brazo no paretico) y ej intensivo y entrenamiento de tarea. Entrenamiento bimanual. Mayor eficacia en cods det: * ext activa de mueca y dedos. * intensidad suficiente de ejs prcticos * practica concreta, utiliza de objetos. * Reeducacin de la marcha: con cinta sin fin con soporte parcial de peso (30%) * Electroestimulacion funcional (EEF): estimulacin del nervio peroneo para conseguir dorsiflexin del tobillo dte la marcha. * Estimulacin sensitivo-motora con robots: - Se permiten movimientos activos de codo y hombro. - Programa informtico interactivo individualizado. - Permite tratamientos prolongados. - Se puede modificar segn el rendimiento del paciente. 5. TERAPIA DE LAS ALTERACIONES VISUALES Pueden persistir hasta la 8 semana. Cuando se asocia a hemianopsia, dficit sensorial o trastornos perceptivos (negligencia) constituye una minusvala mayor, pudiendo dificultar la conduccin. La compensacin para la hemianopsia consiste en recordar al paciente que dirija la cabeza hacia el lado hemianptico. Se indican actividades: planchar, leer en voz alta, hacer un rompecabezas con piezas grandes en el lado hemianptico o juegos de mesa. 6. TERAPIA PARA ALTERACIONES SENSORIALES Frotacin vigorosa del miembro afecto con una toalla antes de iniciar el movimiento del mismo. Estereognosis, sentir el objeto con los ojos cerrados y despus con los ojos abiertos para retroinformacin y refuerzo inmediatos. Compensar visualmente la sensacin perdida. Estmulos auditivos, mediante la colocacin de brazaletes que hagan ruido colocados sobre la mueca o el tobillo. 7. TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD Medidas posturales Va general: baclofeno, diazepam, gabapentina, pregabalina, dantroleno sdico-de utilizacin preferente en ictus-. Va local: toxina botulinica (mejora la marcha, abandono o simplificacin de AT y ortesis) produce una paresia en el msculo. Interv qx Pregunta de examen: Patrn extensor del MI (predominio de add cadera, ext de rodilla, flexores plantares del pie = triceps sural, y tibial posterior). 15

8. TTO DEL HOMBRO DOLOROSO Medidas posturales al menos durante 30 minutos cada da: En supinacin: manos detrs de la cabeza Sobre la mesa hombro en ABD y ROT EXT En silla de ruedas: AGH en ROT media, brazo sobre apoyabrazos acanalado Ejercicios activos sin dolor para ROT EXT, ABD y Flex de la AGH Estimulacin elctrica Activs que daan el hombro: tirar del brazo del pte, ejs mov pasivo. 9. TTO DEL DOLOR CENTRAL TRAS EL ICTUS El dolor central post-ictus responde al tratamiento precoz con frmacos antidepresivos tricclicos (amitriptilina) o anticonvulsivos (gabapentina) (RCP) Evitar factores nociceptivos. Aplicar medidas higinico posturales. Tto farmacolgico 10. TTO DE LA DEPRESIN POST-ICTUS La depresin es un obstculo para la recuperacin funcional y se debe tratar muy precozmente. Su tratamiento se acompaa de una mejora de los resultados funcionales. Se recomiendan los inhibidores de la recaptacin de la serotonina. VUELTA AL DOMICILIO 1.- ASEO Y BAO: Instalar barandillas en baeras y WC Silla en plstico y goma protectora en ducha Otros: comprobar T agua, maquinilla elctrica, cepillo mango largo.. 2.- VESTIDO Ropa colocada en orden de uso La persona debe estar sentada Vestirse 1 por la extremidad afectada, y desvestirse al revs. Para vestido inferior y calzado ensear al pte a poner la pierna afectada sobre la sana. Ropas holgadas, con velcro, zapatos cerrados y cmodos.. 3.- ALIMENTACION: Buena posicin en sedestacin dte la comida: buen apoyo, cadera a 90, M afecto apoyado sobre la mesa. Adapts en platos y cubiertos 4.- AT Y ADAPTS: sillas de ruedas ortesis de MS posturales Ortesis de MI anti-equinos AT, cubietos.. Adapts en domicilio.

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5.- RECURSOS SOCIALES Y AYUDAS Incapacidad laboral Ayudas domiciliarias Subvencin para aparatos ortoprotesicos y reformas del hogar Subvencin en transportes Residencias Organizaciones privadas. Alta hospitalaria: Se debe planificar de forma precoz teniendo en cuenta el pronstico funcional y el entorno social. Destino del paciente: Residencias pblicas o cofinanciadas Tto ambulatorio Centros de dia Ayudas domiciliarias pblicas o privadas CEADAC Clnicas concertadas

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TRAUMATISMO CRNEOENCEFLICO
Es la primera causa de morbi-mortalidad en adultos jvenes El 80% se deben a accidentes de trfico Gran impacto social, econmico y sanitario (un alto % presenta perdida de indpend funcional y dficits importantes). El tto rehabilitador: conseguir la mxima capacidad cognitiva, fsica y social para lograr la insercin del paciente en su vida diaria. Fisiopatologa: - Lesiones primarias inmediatas Compromiso axonal difuso (fuerzas de aceleracin o desaceleracin durante el impacto). Lesiones focales de contusin: hemorrgicas o abiertas con prdida de sustancia. Compromiso orbitofrontal, de los lbulos temporales, bilaterales que caracterizan la gravedad anatmica. - Lesiones secundarias Lesiones isqumicas y anxicas por anomalas de la tensin arterial sistmica o hipertensin intracraneal y edema no controlados. La caracterstica principal de la lesin cerebral resultante de un TCE es la alteracin de conciencia LA ESCALA DE GLASGOW Permite clasificar y evaluar de forma objetiva la gravedad de los TCE, valorando el tpo y la gravedad del coma en una escala de 3 a 15. Apertura ojos (1-4) Respuesta verbal (1-5) Resp motora (1-6) Maximo de independencia: GCS = 15 Escala de Glasgow < 8 esta el paciente en coma Clasificacin de gravedad: GCS APT 14-15 < 1h 9-13 1-24h 6-8 1-7 dias 3-5 >7 dias

Categora DC ligero DC moderado DC grave DC muy grave

Amnesia post-traumatica (APT): periodo desde la lesin hasta que el paciente empieza a recordar, de forma continua, los acontecimientos actuales. Fase de despertar: desde que el paciente sale del coma, hasta que acaba la fase de la amnesia post-traumtica. 18

 Test de orientacin y amnesia de Galveston (GOAT), un resultado > 75/100 corresponde al final de la APT. Estadios evolutivos de Bon y Jennet Estadio I: Fase de coma (GCS < 8) Estadio II: Fase subaguda-paciente vigilia II A: fase de despertar II B: fin de la amnesia post-traumtica Estadio III: fase de secuela Complicaciones: UPP, hidrocefalia postraumatica, T de deglucin, estenosis traqueales, infecc resp, limitaciones articulares, osificaciones pararticulares (OPA), consolidaciones viciosas de fx, crisis epilpticas. TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA Unidad de terapia intensiva: Pruebas diagnsticas NEURORRADIOLOGA: TAC, RMN. Analtica, PIC, Saturacin de O2. Otras. Decisiones teraputicas Intubacin y ventilacin mecnica Intervencin neuroquirrgica Monitorizar la presin intracraneal. Neurosedacin Tto de lesiones asociadas. Vigilancia neurolgica del pte lo antes posible Valoraciones clnicas peridicas Tto rehabilitador en estadio I: Coma Medidas especificas: Buena alineacin corporal Cambios posturales peridicos CT pasiva y estiramientos manuales FT respiratoria Profilaxis de OPA Sedestacin precoz y bipedestacin en plano inclinado Camas basculantes Medias elsticas Ortesis Estimulacin global suave Complicaciones: UPP HCI post-traumtica Infecciones resp Estenosis braquiales Calcificaciones paraarticulares consolidacin viciosa de fracturas Crisis epilpticas 19

Tratamiento es estadio II: el pte (ya estabilizado) sale de la UVI y pasa a planta de neurociruga: Autonoma ventilatoria con o sin traqueotoma. Hemodinamicamente estable. Desaparicin o control de crisis vegetativas. Control de infecciones. Control de las lesiones asociadas. Signos del despertar: Apertura de ojos. Respuestas motoras. Respuesta a la familia. La recuperacin precoz de una motricidad (a menudo dirigida hacia elementos nociceptivos: SV, SNG), puede ser signo de buen pronostico. Escala de Glasgow >8 Evaluacin neurolgica Equipo multidisciplinar o interdisciplinar.

Formas de despertar: - Si no se despierta: vigilancia adecuada por el entorno mdico y allegados. - Despertar agitado, el pte emplea sus posibilidades motoras con fines personales, plantea problemas de seguridad, con riesgo de cadas y fugas. Puede expresar un sufrimiento fsico o psquico. Debe tenerse en cuenta la angustia del paciente y de sus allegados. - Despertar calmo, el pte no emplea sus posib motoras recuperadas, tambin puede ocultar su sufrimiento. IMPERATIVOS DE RHB - Crear alrededor del paciente que se despierta un entorno favorable y rico en estmulos, objetivo difcil de alcanzar por: SV, SNG, traqueotoma, va venosa central (sopesar la necesidad) - Humanizar el entorno y liberar poco a poco al paciente de la sobrecarga tecnolgica. Ambiente adaptado: habitacin individual, tranquila, personalizada con ayuda de la familia. - Una participacin controlada del entorno familiar y social disminuye el aspecto mdico de la terapia. - Utilizacin de estmulos sensoriales personalizados (msica, pster, olores, etc). - Explicar diariamente al enfermo los actos teraputicos realizados y lo que se espera de l, en presencia de la familia si es posible.

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- El paciente percibe lo que ocurre y no es indiferente a los cuidados que recibe. La percepcin del entorno puede estar perturbada por razones neurolgicas (sordera, trastornos visuales, etc) o por falta de comprensin de la situacin: amnesia severa. - Se debe tener en cuenta que las manifestaciones del paciente (agitacin, gritos, oposicin, gestos) reflejan su percepcin actual de s mismo y del mundo, y hay que actuar en consecuencia. Toda actitud contraria a esta realidad es percibida como agresiva por el paciente y deteriora la relacin teraputica. Tratamiento en la fase de comunicacin: A partir del momento en el que el paciente presenta un estado de vigilancia normal. Indispensable una evaluacin psicomtrica Debe tener en cuenta: Los T clinicos, sensitivomotores y cognitivos Las posibilidades reales La personalidad anterior del pte Caracts y contexto familiar y social Disponer de elems relativos a la personalidad del pte y a su H personal. Factores psicolgico y psicosocial. Trastornos neurolgicos: Motricidad: Compromisos piramidales Sndrome parkinsoniano Dficit de la motricidad automtica Mutismo acintico Abulia Acinesia Movs anormales, asociados a trastornos del tono, poco frecuentes, a menudo tardos e invalidantes. Orientan a un compromiso difuso de origen mixto traumtico y anxico. Movimientos coreoatetsicos asociados a hipotona. Actitudes distnicas y movimientos atetsicos asociados a hipertona. Neuropata Polineuropata: afectacin de nervios perifricos. Prdida de fuerza distal de extremidades y de sensibilidad y disminucin de ROT. Anosmia: Prdida del sentido del olfato, lesin perifrica a nivel del etmoides. Dficit visual: Dficit de la agudeza visual. Compromiso del n. pticofracturas de la zona anterior de la base del crneo. Dficit del campo visual: Hemianopsia bitemporal: traumatismos de la base del crneo. Hemianopsia, cuadrantanopsia lateral homnima (cintillas pticas). Agnosia de objetos, colores o imgenes en lesiones occipitales. Prosopagnosia: incapacidad para reconocer los datos familiares, en lesiones occipitoparietales. Trastornos oculomotores Lesin en el tronco: III, IV y VI. Diplopia, ptosis palpebral, desviacin de la mirada y movimientos oculares anormales. 21

Trastornos del lenguaje y comunicacin En el contexto politraumtico los trastornos del lenguaje estn mal sistematizados. Lesin focalizada: afasias por lesin temporal. Trastornos de comprensin o de memoria. Trastornos del lenguaje por lesin frontal: afasia dinmica de Luria. Disminucin de la apetencia por el lenguaje, con capacidad morfosintctica preservada. Lesin hemisfrica extensa: afasias mixtas. Trastornos de la voz y del habla: disfona por intubacin, asincrona neumofnica central, disartria paraltica. Aspectos mayores de la desorganizacin mental - Trastornos de la atencin. - Trastornos de la relacin con el entorno y la realidad. - La evolucin de la anosognosia a veces asociada a fenmenos productivos alucinatorios o fabulatorios - Trastorno de memoria. Constituye la secuela cognitiva ms frecuente de un TC. Amnesia postraumtica Evaluacin inicial de las funciones ejecutivas con el paciente en cama: El examen debe ser rpido y estar adaptado al contexto sociocultural: - Test motores-prueba de coordinacin. - Test de fluencia verbal lxica o semntica. - Narracin por parte del paciente de por lo menos 3 acontecimientos recientes de la actualidad o personales y la crtica de una H absurda. El tto neuropsicolgico pasa a ser prioritario. La rehab est supeditada a la capacidad real de aprendizaje y de motivacin de los pacientes que determina los lmites y a veces los fracasos. - Tcnicas de estimulacin - Estrategias de sustitucin - Enfoque neuroconductista Organizacin de la rehabilitacin: Hospitalizacin clsica Hospitalizacin de da Seguimiento en consulta externa Dos tipos de trabajo psicolgico: - Toma de conciencia de los trastornos de las funciones superiores, personalizacin del tratamiento segn las incapacidades cognitivas detectadas y tras reconocer las distintas posibilidades. - Proyecto de vida de la persona en su medio. Perodo de depresin reactiva, en los problemas de conducta, confrontacin verdadera con la realidad por parte de la familia, en la fase de hospitalizacin de da. 22

Fase de hospitalizacin completa: estadio III (Guttman) - Preponderante de la rehabilitacin neurolgica y neuro ortopdica. - El tto de la hemiplejia atxica y del ttorno de la coordinacin, ni difiere del que puede realizarse en otro contxto etiolgico. - El tto debe ser indiviadualizado por la frecuencia de las alt de la atencin, gnsicos y de las manifestaciones productivas de origen frontal. - Evitar en este estado cualquier ejercico prolongado o complejo y el trabj en grupo. - En casi todos los casos va a ser necesaria una rehb del equib postural y desquib en el plano AP por una lesin en el tronco cerebral y en plano frontal como consecuencia de una lesin hemisfrica. - Tcnicas de estiramiento muscular. Restablecimiento del control postural contribuye a mejorar las ttornos de fonacin y deglucin. Rehabilitacin neuropsicolgica: Tto multi/interdisciplinar. Primera etapa: Evaluacin: Eval global de las dif actv cognitivas. BEC de Signoret, Wais, Ordenamiento de imgenes y objetos, Cubos de Khos Eval de las cap de memoria. (Wechsler) Eval de los ttornos de lenguaje. (Boston) Eval de las funciones ejecutivas. (torre de Hanoi y stroop ) Test funcionales.

Complicaciones: - Hidrocefalia secundaria - Reaparicin ttornos de conducta, confusin, deterioro de equilibrio y marcha - Crisis comiciales Reaccin del paciente ante su problema: De orden corporal: reconoce su prdida de autonoma Ms espiritual: reaccin psicolgica en general dolorosa, reaccin de duelo respecto a la situacin anterior Reacciones defensivas: depresin reactiva, regresin de la anososgnosia Fase de hospitalizacin parcial: (Ceadac, Lester) - Orientada hacia el proyecto de vida de la persona en su medio - Se trata de un tpo de transicin hasta el alta definitiva. - El pte debe enfrentarse a las relaciones sociales, del universo familiar, los amigos y las relaciones del trabajo, en un contexto normal. - Hasta el momento la condicin del pte era la del enfermo en espera de la curacin total. - El HDa permite una mejor diferenciacin de los espacios. 23

- Durante el da el pte acude al Hosp. Lo que le confiere una categora de convaleciente que va comenzando a ser actor de su autonoma recuperada. - Por la noche y durante los findes, el retorno progresivo a la vida social es vivido como una distraccin. - La familia, la unidad central base, est altamt implicada en el retorno a la interaccin y a la comunicacin. - La familia tb ha sufrido un verdadero impacto sobretodo si el TCE es grave. - Durante este periodo se contina y completo la eval neurops. - El objetivo de la rehaz es ayudar al pte a conseguir la max autonoma. - En esta fase se recomienda la rehaz en grupo cuando los elemntos emotivoafectivos estn mejor controlados. .- Es nec tb un tpo de adaptacin individual xa trabajar en grupo. - Una und de tpo, espacio y accin reunira a un nmero limitado de ptes cuyas posibilidades de compatibilidad deberan ser satisfactorias. - El grupo es ante todo un contxto de intercambio, de dilogo entre los ptes, moderado por la presencia de los psiclogos.

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ESTADO DE COMA, ESTADO VEGETATIVO, ESTADO DE MNIMA CONCIENCIA

Etiologa: - Traumticas (lesin inicial o lesiones secundarias). - Mdicas (vasculares, metablicas, infecciones, anxicas, tumorales, comiciales). - Txicas (medicamentos, otros agentes). Factores pronsticos: Mecanismos fisiopatolgicos. Medicamentos: alteracin de la transmisin neuronal, puede ser reversible. Traumatismos: fracturas neuronales, se asocian a menudo a lesiones irreversibles. Localizacin. El despertar y la conciencia estn amenazados en el caso de lesiones mesenceflicas. Posibilidades funcionales: las lesiones frontales tienen secuelas ms graves que hacen el tratamiento ms difcil; el paciente no podr aprender a aprender. En los trastornos de la memoria y del comportamiento las lesiones que afectan a las zonas mediobasales y el rinencfalo son las que tienen secuelas ms serias. Extensin: a mayor extensin, ms grave. Entre el 30-40% de los supervivientes de una lesin cerebral severa pueden permanecer en estado de mnima conciencia durante un tiempo prolongado Entre las alteraciones del nivel de conciencia se consideran 3 niveles: Coma GCS<8 Estado vegetativo: paciente vigil, sin reconocimiento de estimulos externos, ni capacidad expresiva, ni evidencia de atencin ni intencin, con automatismos presentes. Oreservacin de la funciones hipotalmicas y tronco cerebral y mant de las fuenciones automticas (resp, evacuacin, digestin) Estado de mnima conciencia: paciente vigil, persecucin ocular presente, respuestas emocionales coherentes, indicios de respuesta motora, emisin verbal simple inteligible, comunicacin verbal o gestual discernible, respuestas motoras automticas, mejor evolucin que el EV Evolucin natural de TCE es: - La muerte - La mejora progresiva: lo ms habitual es que transcurrido el periodo de coma pase a la fase de vigilia y, casi de inmediato a la fase de despertar con las reacciones caractersticas de agitacin, ansiedad, aparicin de control motor e indicios de respuesta al estmulo que demuestran funcin cognitiva - Cuando la fase de despertar se retrasa surge la amenaza del posible paso al estado vegetativo persistente. Segn la Multi Society Task Force Americana (MSTFA) la terminologa EV persistente se establece cuando la situacin se prolonga ms de un mes post-lesin y se considera como permanente cuando es superior a un ao.

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Evolucin de estado vegetativo: Supervivencia de 2 a 5 aos, no superando los 10 aos. EV permanente: 15% en adultos y el 9% en nios (casustica MSTFA) Discapacidad severa 28%-36% Discapacidad moderada 17%, el 7% buena recuperacin En general, no existe un acuerdo del ndice de probabilidad de permanecer en EV para los TCE pero se sugiere que al ao de evolucin hay mnimas posibilidades de recuperacin Planteamiento teraputico: Confirmar diagnstico Seguimiento continuado (constatar cambios) Prevencin de complicaciones generales: Neurolgicas y neuroortopdicas Tto rehabilitador: Supervisin mdica Cuidados de enfermera Medidas generales de movilizacin Correccin postural Estimulacin sensorial: sesiones de 15-20 minutos 3 veces al da Medidas posturales para prevenir la espasticidad. Ortesis, frulas, etc Sedestacin durante periodos continuados de 2-3 horas-silla de ruedas adecuada, con respaldo reclinable, reposacabezas ajustable, taco abductor, asiento moldeado, apoyabrazos y reposapis adaptables, sujecin anterior de tronco, caderas y pies. Buen nivel de informacin, soporte psicolgico y social de la familia.

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ENFERMEDAD DE PARKINSON
Es la ms frecuente de las afecciones degenerativas del sistema nervioso y tambin la ms antigua conocida Enfermedad degenerativa de las vas DA nigroestriadas de evolucin progresiva, insidiosa: Falta de sntesis de la dopamina por las neuronas de la sustancia negra. Menor cantidad de dopamina en las sinapsis dopaminrgicas del cuerpo estriado (n.Caudado+putamen). Las neuronas colinrgicas del cuerpo estriado no son suficientemente frenadas aumentando su actividad. La presencia de cuerpos de Lewy (inclusiones intracitoplsmicas) la diferencian de los dems sndromes que carecen de dichas inclusiones. Su edad de comienzo 55 aos. Frecuente causa de discapacidad en la poblacin geritrica. Afecta a 1 de cada 100 personas >60 aos. Incidencia anual de 10/100000. Etiologa desconocida. Predominan 3 hiptesis: envejecimiento prematuro, infecciosa, txica. Menos del 1% de los casos son de origen familiar. Se caracteriza por presencia de 2 de estos signos, suelen ser asimtricos: Temblor postural y en reposo (4-6 ciclos/segundo) Rigidez (muscular) o hipertona extrapiramidal: es el elemento ms constante, predomina en grupos antigravdicos, se detecta por inspeccin directa o palpacin y sobre todo durante el estiramiento pasivo del msculo Inestabilidad postural (desequilibrio) Bradicinesia o aquinesia: prdida de la actividad motora y de la ejecucin automtica del movimiento. Es la causa de la lentitud del gesto (bradicinesia), la dificultad para iniciarlo, la prdida de la expresin facial y la prdida del balanceo de los brazos durante la marcha. Es el sntoma ms invalidante de esta afeccin, se va a manifestar por: Dificultad para llevar a cabo tareas simples como abotonarse, atarse los zapatos, ponerse los calcetines o las medias, levantarse de una silla, salir de un coche o darse la vuelta en la cama. Alteraciones de la marcha: marcha festinante: Reduccin del balanceo de uno de los brazos en la marcha, arrastre de una de las piernas, caminar a un ritmo ms lento, dificultad para los giros. Inestabilidad postural: problemas de equilibrio, cadas y tropiezos frecuentes. Sobre todo cuando el paciente intenta levantarse o girar. Riesgo de fracturas de cadera, de mueca Escritura lenta, micrografa que aparece y se acenta al final de una lnea y de una lnea a otra Habla lenta, montona, de frases cortas, en otros momentos se acelera Otros signos clnicos: Reflejo OT Reflejo nasopalperal vivo, inagotable. Disfuncin autonmica, estreimiento, babeo, disfagia, visin borrosa, hipotensin postural, impotencia. 27

SNDROMES PARKINSONIANOS En ocasiones estos sntomas pueden estar inducidos por frmacos: Antipsicticos (dar risperidona mejor que haloperidol), antiemticos (bloqueo de los receptores dopaminrgicos), Reserpina, Tetrabenzina. O tambin ocasionados por otras enfermedades Particularidades: Responden mal al tratamiento inicial con L-Dopa No presentan temblor de reposo Evolucin ms rpida. Deterioro rpido a lo largo de pocos meses a 1 ao. Debutan con cadas Lesin bilateral y simtrica desde el inicio Son infrecuentes Presencia de demencia clnicamente significativa precoz en el curso de la enfermedad o previa a los signos motores de parkinsonismo. Evaluacin: exm Temblor: algunos pacientes pueden no tener temblor, esto no excluye el diagnstico. Temblor de reposo con una frecuencia de 4 6 ciclos por segundo, que afecta al brazo y/o la pierna y que cede con el uso de los miembros afectados. Puede afectar a la barbilla pero no afecta a la voz o a la cabeza como en el temblor esencial. Observar 3 fases en la exploracin: Reposo. Postura: miembros extendidos y mantenidos contra la gravedad. Accin: llevar el dedo a la nariz y el taln a la rodilla (no temblor). Rigidez: en rueda dentada. Flexionar y extender el codo o mover la mueca en un movimiento circular. Inestabilidad postural: colocarse detrs del paciente y empujar los hombros hacia atrs, los pacientes caen hacia atrs como un tablero rgido Aquinesia: Dificultad para levantarse de la silla Dificultad para iniciar la deambulacin Disminucin del balanceo de los brazos al caminar Lentitud para realizar los gestos (bradicinesia) Leve arrastre de una pierna Pequeos tropiezos al andar Pueden pararse bruscamente cuando caminan. Para desbloquear, flexionar rodilla varias veces golpeando el taln contra el suelo Expresin facial reducida. Se pierden parpadeos y gestos espontneos. Postura encorvada. Los giros suelen ser engorrosos, pueden requerir varios pequeos pasos extra con patrn en forma de arco o semicircular. Micrografa: decir al paciente que escriba de 5 a 10 veces su firma en un papel sin lneas en vertical. La letra va empequeeciendo. 28

Abrir y cerrar la mano 10 veces; sentado elevar un pie unos 10 cm del suelo con el primer dedo extendido y golpear el suelo con el taln una y otra vez. Va disminuyendo la velocidad y la amplitud. Escala de Hoehn y Yahr: I. Afeccin unilateral. II. Afeccin bilateral, sin anormalidades posturales ni del equilibrio. III. Afeccin bilateral, con leve desequilibrio postural, pero capacidad para mantener una vida independiente. IV. Afeccin bilateral, con inestabilidad postural importante, por lo que precisa ciertas ayudas para AVD. V. Enfermedad grave, totalmente desarrollada. En esta etapa el paciente queda restringido a vida cama-silln. Tratamiento farmacolgico: Levodopa: la aquinesia y la hipertona son las primeras en mejorar Agonistas de la DA Anticolinrgicos. Combaten eficazmente el temblor de reposo. Deben prescribirse con prudencia en mayores de 65 aos Selegilina: Inhibidor de la MAO-B: inhibe la degradacin de la dopamina intraneuronal.Asociada a L-dopa Respuestas al tto farmacolgico: Estados en ON: en que la respuesta al tto es mxima. Estados en OFF: en que el efecto teraputico es menor y el paciente puede presentar mayor sintomatologa cognitiva y bloqueo motor. Tratamiento quirrgico: - Palidotoma: termocoagulacin que produce una pequea lesin en el segmento medial del globo plido. Morbilidad entre 1-8%: hemiparesia, disartrias, defectos del campo visual, depresin, hipofona, etc. - Estimulacin cerebral profunda PROTOCOLO TERAPUTICO a. Sesin funcional: Objetivos: Relajacin muscular Ejercicios respiratorios. Amplitud de movimientos. Movilizacin de todas las articulaciones Percepcin de la diferencia entre contraccin y relajacin muscular. Movilizacin general de la m. facial. Ejercicios de coordinacin y equilibrio: Sedestacin y Bipedestacin -Velocidad de a ejecucin de los gestos 29

.- Balneoterapia. Contraindicada en pacientes con bloqueos, hipotensin ortosttica, incontinencia, trastornos psquicos, falta de colaboracin-rechazo

Fases: Calentamiento; ej activos, lentos, suaves sin esfuerzo, ritmo de la resp central. Plena actividad; ej activos y autopasivos de todo el cuerpo Vuelta al reposo; recuperar el ritmo de la resp mediante estiramtos musculares y flexibilizacin articular durante la espiracin Precauciones: Bloqueos- acinesias. Paroxsticas (freezing) Hipotensin ortosttica. Alt posturales y del equilibrio con elevado riesgo de caidas. Rehab en periodo ON: Episodios de bloqueo con riesgo de caidas Calma. Buscar apoyo estable. Para moverse exagerar flexin de rodilla. Si puede sentarse, deslizarse al suelo y esperar que se pase el bloqueo. Para prevenir bloqueos, habituarse a caminar sin arrastrar los pies. Rehab en periodos OFF: Los signos clnicos y en particular la aquinesia son muy marcados Es conveniente ensear al paciente a conservar un mnimo de autnoma mediante unos ejercicios de orden funcional Es imposible darse la vuelta en la cama, servirse una bebida o ir al lavabo Se le debe ensear al paciente a descomponer los gestos complejos en cada una de sus secuencias elementales que luego repite y encadena para reorganizar el trabajo bajo el control de la voluntad El trabajo se prepara en el periodo on para que pueda ser eficaz en el periodo off Suele tener dificultad para iniciar el movimiento en este caso se utilizan los siguientes estmulos: Elevar la rodilla para comenzar la marcha Extensin de la regin cervical para levantarse de un asiento Rotacin de la cabeza primero y del tronco despus para darse la vuelta en la cama La balneoterapia est contraindicada en ptes con bloqueos hipotensin ortostatica, incontinencia, ttornos psiquicos, falta de colaboracin, rechazo. Tratamiento de las alteraciones de escritura: Relajar los msculos del MS Movimientos activos y amplios de la mueca y de los dedos que conforman una triple pinza Dibujar letras y figuras geomtricas En formas avanzadas utilizar sistemas de sustitucin o ayudas tcnicas: ordenadores, dictfonos

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b. Sesin cognitiva bsica: c. AVD: Estimular al paciente a que sea autnomo en el aseo Para el bao necesitar ayuda Vestido: se practica sentado en el borde de la cama o en un silln para evitar cadas, a veces va a precisar ayuda de una persona. Para los pacientes con ms autonoma elegir ropas amplias de fcil colocacin, con ojales anchos o con autoadhesivos Alimentacin: si no pude coger un vaso utilizar una pajita Atender a los problemas de deglucin: relajacin, maniobras posturales, utilizar espesantes cuando existe disfagia Orientacin a la realidad. Reminiscencias y repaso de la vida. Fases: acogida, caldeamiento, desarrollo, despedida Evaluacin individualizada (aunque el tratamiento sea en grupo).

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ESCLEROSIS MLTIPLE
Se caracteriza por la aparicin de placas de desmielinizacin inflamatorias en la sustancia blanca del SNC, periventriculares, formaciones pticas, tronco cerebral, mdula espinal. Es una de las enfermedades neurolgicas crnicas ms frecuentes. Prevalencia: 100/100000 hab. Afecta tradicionalmente a adultos jvenes (mujeres en 2/3 de los casos) al principio de su actividad profesional, familiar y social (20 30 aos). Prevalencia ms elevada en la raza blanca. Etiologa: Factores genticos: Significativo, en el 15% de los casos se encuentra antecedente familiar. Riesgo en la pob. general 0.1-4% Factores medioambientales, geogrficos, nutricionales, infecciosos (fundamentalmente virales) y autoinmunes. Diagnstico: Diseminacin espaciotemporal Polimorfismo clnico RMN-repeticin a intervalos cortos cada 3meses. Puncin lumbar. Evolucin: En un 50% presentan un trastorno de la marcha tras varios aos de evolucin. Despus de 18 aos de evolucin el 50% de los pacientes pierden la autonoma para la marcha. Puede conducir a una minusvala grave, la evol es muy variable, imprevisibley caprichosa. Brote: aparicin de sntomas o signos neurolgicos durante al menos 24h o empeoramiento o reaparicin de sntomas o signos q habran remitido, estables o que experimentaban una mejora durante al menos 1 mes Existen varias formas de evolucin: 1) Formas benignas con poca repercusin funcional.(10 40%). 2) Forma remitente: es la ms frecuente. Alterna brotes con remisiones. 3) Forma progresiva: evolucin continua, es la de peor pronstico. 4) Forma remitente progresiva, presenta brotes sobre un fondo de empeoramiento progresivo. Signos de buen pronstico: Edad de inicio precoz. Formas remitentes Sexo femenino. Frecuencia inferior a 2 episodios durante el primer ao. Si existe un largo intervalo entre los dos primeros brotes. Cuando cursa en las fases iniciales con parestesias y neuritis ptica.

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Cuadros clinicos: a. Afeccin motora 1) Sndrome piramidal tpico: dficit motor, hipertona, hiperreflexia, Babinski 2) Sndrome cerebeloso: ataxia, hipotona, dismetra, adiadococinesia, hipermetra, asinergia y temblor de intencin 3) Sndrome de los cordones posteriores: ataxia de miembros mejorada con el control visual. 4) Sndrome vestibular tipo central: desequilibrio, vrtigoso, ataxia, nistagmo unilateral o bilateral, horizontal u horizontorrotatorio. b. Afectacin sensitiva Trastornos sensitivos subjetivos, que se caracterizan por pinchazos, hormigueo, entumecimiento, sensacin de piel acartonada, dolores. Dficit sensitivos objetivos. c. Trastornos esfinterianos y sexuales 1) Esfinterianos: Incontinencia urinaria, RAO Estreimiento, incontinencia fecal. 2) Sexual: prdida de lbido, impotencia o frigidez d. Alteraciones visuales Disminucin de la agudeza visual (puede ser repentina) Afectacin del n.ptico, neuritis ptica retrobulbar. e. Afectacin del tronco cerebral: Parlisis del VI par craneal: diplopia. Parlisis facial: central o perifrica Disartria: partica, pseudobulbar y/o cerebelosa. Trastornos de la deglucin. f. Trastorno psiquitrico: depresin, cuadros de euforia/disforia espasmdicos. y risa y llanto

g. Manifestaciones excepcionales: Afasia, apraxia, crisis epilpticas, hemianopsias h. Manifestaciones paroxsticas clsicas: crisis tnico-clnicas de los miembros, crisis sensitivas (particularmente neuralgias, como la del V). i. Fatiga: limita el desarrollo de las AVD y la planificacin del tratamiento. Es difcil evaluarla. Evaluacin interdisciplinar teniendo en cuenta la fatiga subjetiva del paciente Escalas: Escalas para EM (Kurzke). 0-10 normal-det total. Rehabilitacin (Mad)vol28(69). 1994. Pginas (399 408). Minimal Record o Disability = MRD: 3 subescalas: 33

a) EDDSS- Expanded Disability Status Scale- (Escala de Krtzke). Evala las deficiencias. b) ISS-Incapacity Status Scale: evala incapacidad. c) ESS-Environmental Status Scale: evala minusvala. EDDSS = Expanded Disability Status Scale 0.0 Examen neurolgico normal. 1.03.5 Signos neurolgicos sin repercusin funcional 5.05.5 Signos neurolgicos + importantes y limitacin en el permetro de la marcha. 6.07.5 Prdida progresiva de la deambulacin y prdida de autonoma en el uso de la silla de ruedas. 8.08.5 Empeoramiento de la dependencia con prdida progresiva del uso de MMSS. 9.09.5 Prdida progresiva de alimentacin oral y comunicacin. 10 Situacin de deterioro total. Tratamiento: Se estructura teniendo en cuenta la escala de Krtzke. Si el paciente est en un brote --- Ingreso hospitalario, terapia adecuada (corticoides, IS), se controla el brote y se inicia el tratamiento. Las T altas pueden desencadenar un brote. Objetivos: a) Fomentar la recuperacin y compensar las capacidades perdidas, con el fin de mantener el estado fsico, mental y social del paciente. b) Prevenir las complicaciones. c) Evaluar las ayudas tcnicas y ayudas humanas y sociales d) El paciente debe intervenir activamente en el tto, es el que controla su propia fatiga. Alternar fases de actividad, fases de reposo y repartir las actividades a lo largo de la jornada. e) Tratar la incontinencia vesical y tr intestinales. f) Tratamiento de trastornos cognitivos: alarmas, relojes, indicaciones visuales g) Tratamiento de trastornos psicolgicos y psiquitricos h) Trastornos de deglucin: Logopedia Principios comunes: Educacin al pte. Mantenimiento articular, muscular, equilibrio, Mantenimiento de los grados de extensin. Lucha contra la espasticidad, dolor. Reentrenamiento al esfuerzo. Segn la puntuacin en la escala EDSS: 0-4: Fase educativa de automentenimiento a travs de actv deportivas. 4-6: Fase reeducativa, mantto del eqb, la marcha en condiciones de seguridad. 6-7: Fase funcional, mantto respiratorio, eqb, seguridad en los traspasos y autonoma en silla de ruedas. 7-9.5: Fase de confort.

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Fase autnoma: menor o igual 6 Krtzke.

Objetivos: Optimizacin de las posibilidades motoras y de la marcha. Incluye: - Informacin y consejos relativos a los problemas motores - Responsabilidad del paciente de su mantenimiento fsico y manejo de sus dificultades a) Se orienta a la lucha contra la espasticidad, educacin en ejercicios de estiramiento y baos fros. b) Mantenimiento de la fuerza muscular: ejercicios activos, resistidos, vigilando siempre que pueden aumentar la espasticidad. c) Las actividades artesanales fomentan la coordinacin bimanual y la resistencia. d) Mantenimiento del equilibrio. e) Reeducacin de la marcha y subir/bajar escaleras. Ayudas tcnicas Deben ser ligeras. Bastones. Si tiene una debilidad en el pie: ortesis anti-equino. Zapatos ortopdicos ligeros para controlar el equino-varo. Aparato ortopdico para fase oscilante de la marcha Electroestimulacin funcional para mejorar del dorsiflexin del tobillo Silla de ruedas manual ligera. Coche automtico, a veces con mando manual En su casa: silla de ruedas pivotante. Mesas con ruedas (tambin se utilizan como andador). Aspectos asociados al sndrome cerebeloso: Relajacin, balneoterapia (agua a T <30) Mantenimiento del equilibrio y la marcha. Coordinacin-ejercicios funcionales

Fase de autonoma en silla de ruedas: 6.0 7.5 Krtzke.

Pueden tener: Paraparesia espstica de MMII. Dficit sensitivo. Afectacin de MMSS: 1 en actividades de precisin y despus en la actividad global. Sndrome Cerebeloso, que podra empeorar todo el cuadro anterior. Trastorno del equilibrio: control de tronco. Trastorno de la marcha Silla de ruedas imprescindible. Actividades muy limitadas por la fatiga. Existe una interrupcin de la actividad profesional. Problemas de accesibilidad dentro y fuera de la vivienda. Se reduce mucho la vida social. Objetivos: Lucha contra la espasticidad Mantenimiento de la flexibilidad musculoarticular Mantenimiento de la fuerza muscular. 35

Control del equilibrio.

RHB del MS: Mantenimiento global de la fuerza. Reentrenamiento de las distintas prensiones: manipulacin de objetos de dimensiones, formas y pesos distintos. Estimulacin de las sensibilidades y de la capacidad de anlisis mediante el reconocimiento de los objetos, sin ayuda visual. Fuerza de prensin con distintas resistencias, trabajar la extensin de los dedos Desplazamiento en el espacio de conos, anillas y palitos para mejorar la amplitud, la coordinacin y la resistencia de los movimientos, realizado sin apoyo de tronco estimula el equilibrio. Realizar dibujos sobre un pupitre y trabajos artesanales Repetir grafismos simples. Desplazamientos. RHB de la deambulacin (tolerancia de pocos metros). AyudasTcnicas: Andadores, sillas de ruedas manual para interiores y para el automvil y elctrica para el exterior. En pacientes ms vlidos se puede considerar la utilizacin de vehculos habilitados. AVD consejos sobre economa y buena gestin de las AVD, teniendo en cuenta la fatiga, control del equilibrio, etc Aspectos asociados a la ataxia: Control de los gestos: llevar la mano a la boca, asir un objeto, realizar un desplazamiento. La disminucin de los brazos de palanca y del n de articulaciones utilizadas permite reducir la amplitud y la intensidad de los temblores, p.e. bloqueando el codo contra el cuerpo para una actividad manual, apoyando la espalda contra el respaldo y apoyando el antebrazo sobre una mesa. Autoestabilizacin con su propia mano. Utilizacin de manteles antideslizantes y platos con borde alto o equipados con un sistema de sujecin limita parcialmente la consecuencia del temblor.

Fase de dependencia: >7.5

Empeoramiento de la dependencia, prdida progresiva del uso de MMSS Situacin funcional y neurolgica: Paciente en silla de ruedas manual o elctrica. La alimentacin y el aseo de la cara se vuelven problemticos. Tetraparesia o tetraplejia espstica asociadas o no a un sndrome Cerebeloso.

Objetivos: Preservacin de la autonoma restante. Prevencin de las complicaciones Bsqueda de adaptaciones.

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Tratamiento: Lucha contra la espasticidad y sus consecuencias: movilizacin pasiva, estiramientos, tcnicas posturales o de inhibicin, cold packs (la fiebre desencadena brotes). Mantenimiento mm y postural --- Para lograr la estabilidad en sedestacin en silla de ruedas. Mantenimiento de las capacidades restantes en MMSS: movilizacin activa, ejercicios de prensin manipulaciones muy sencillas y lentas. Prevencin de escaras. Mantenimiento respiratorio. Prevencin de TVP Verticalizacin (paralelas, plano inclinado). Preservacin de las posibilidades de desplazamiento: Marcha en paralelas. Andador Silla de ruedas. Si la propulsin de la silla manual es difcil, se impone la elctrica, a veces con un mando accionado con la barbilla. En pacientes con problemas de temblor de actitud de la cabeza y del tronco se recomienda la instalacin de una silla de ruedas con respaldo reclinable y reposacabezas que asegura la relajacin mm y la disminucin del temblor. TO. EN LOS TTORNOS DE COMUNICACIN Medios de compensacin de la comunicacin escrita: Adaptador para mejorar la prensin del lpiz Tapete antideslizante. Muequera de plomo para estabilizar la mueca en caso de afeccin cerebelosa moderada Si la escritura es imposible se optar por mquina de escribir electrnica o el ordenador. En el caso de afeccin atxica colocar un guiadedos en el teclado. En tetrapljicos un unicornio fijado en la cabeza les permite pulsar las teclas. Manejo del ordenador con ayuda de la voz, soplando, contactos linguales, neumticos, etc. Medios de compensacin para la comunicacin oral: Telfonos manos libres. Compensaciones del habla: si la disartria es importante y existe una dificultad para escribir ---comunicadores, sintetizadores vocales Alarmas centralizadas e interfonos en el domicilio. Medios de compensacin de problemas visuales: Acceso a bibliotecas sonoras. Aspectos ambientales: Barreras arquitectnicas. La vivienda y accesibilidad. Mantenimiento de la actividad profesional: >7.5 es muy difcil. Ocio. Asociaciones de pacientes 37

VIH Y TUMORES CEREBRALES

A. VIH
Etapas Iniciales de la Enfermedad por el VIH En el momento de la seroconversin y en las primeras etapas de la enfermedad (CD4 por encima de 500 linfocitos/mm3), las complicaciones neurolgicas pueden ser indetectables o bien manifestarse como: Meningitis asptica encefalopata aguda con ataques epilpticos y confusin Polineuropata inflamatoria desmielinizante (sndrome Guillain-Barr) Parlisis de pares craneales (p.ej., parlisis de Bell) Herpes zster Inmunodeficiencia Moderada o Grave En caso de inmunodeficiencia de moderada a grave (200 a 500 linfocitos CD4/mm3), es ms probable observar los siguientes trastornos: Disfuncin cognitiva Polineuropata sensorial distal (tambin puede aparecer en las primeras etapas de la enfermedad por el VIH) Mielopata Miopata Etapa Terminal de la Enfermedad por el VIH Las afecciones en sujetos con menos de 200 linfocitos CD4/mm3 pueden ser: Encefalopata por el VIH (demencia) Toxoplasmosis del SNC Infeccin por citomegalovirus (CMV) Linfoma primario del SNC Leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP) Trastornos Neurolgicos Con predominio focal Toxoplasmosis Linfoma cerebral primario Leucoencefalopata multifocal progresiva Tuberculoma Criptococoma Encefalitis por herpesvirus Accidente cerebrovascular Sin predominio focal Demencia asociada al SIDA Encefalopatas metablicas Encefalitis por Cytomegalovirus Encefalitis aguda asociada a infeccin aguda por el VIH

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Meninges Meningitis Meningitis Meningitis Meningitis

tuberculosa criptoccica asptica en la infeccin aguda por VIH linfomatosa secundaria a linfoma sistmico

Mdula espinal Mielopata vacuolar Mielitis aguda por infeccin viral Linfoma epidural o intradural espina Sistema nervioso perifrico Sndromes relacionados con el VIH-1 Mononeuritis mltiple Polineuritis aguda o crnica Neuropata sensitiva distal Polimiositis Sndromes por otras etiologas Miopata y neuropatas txicas por frmacos Paresia de pares craneales asociada a meningitis Multineuropata asociada a menigitis linfomatosa Polineuropata por Cytomegalovirus Complejo de demencia Suele ocurrir en las fases finales de la infeccin por VIH. Se define como la disminucin de las funciones cognitivas. Estadificacin clnica de 0 (no afectacin) a 4 (casi vegetativo). Mini-examen mental basal. No se conoce el tratamiento especfico, aunque se ha visto respuesta al tratamiento con antirretrovirales (mejora en el rendimiento cognitivo y en la realizacin de AVD). En las lesiones del SNC asociadas al SIDA, ciertas infecciones responden al tratamiento, lo que permite plantear la RHB funcional adaptada a los tratamientos con el fin de mantener la autonoma y prevenir nuevas complicaciones. El tratamiento se asemejara al aplicado a los ictus.

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B. Tumores Cerebrales
Glioma Metstasis Meningioma Adenoma de HF Schwannoma Linfoma Otros (congnitos, TNEP-neuroectodrm. Primi)

Generalidades: Progresividad Pronstico Objetivos Hay que tener claro cul es la etiologa, para poder establecer un pronstico a corto o medio plazo, objetivos de la RHB y medios para conseguirlo. Objetivos y medios de tratamiento: Preventivos: evitar las complicaciones de la inmovilizacin en la cama y facilitar los cuidados. Rehabilitacin: recuperacin funcional, verticalizacin, reeducacin de la marcha, readaptacin cardiovascular y respiratoria, reacondicionamiento fsico. Readaptativos: reacondicionamiento de la autonoma funcional en las AVD. Paliativos: garantizar el confort y bienestar hasta el final de la vida.

Tratamiento en las lesiones enceflicas: Los trastornos guardan relacin con el tipo de lesin, su localizacin y su profundidad. Se pueden afectar las funciones cognitivas superiores (habla, comprensin, memoria, lectura, escritura), el comportamiento, el estado anmico (en las localizaciones difusas), o bien ser ms localizadas (con sntomas de hemiplejia, hemiparesia, apraxia, trastornos de la sensibilidad o de la deglucin, sndrome parkinsoniano, etc.) La asistencia se adapta a los objetivos, que se fijan segn el tipo de lesin y del pronstico evolutivo. Lesiones primitivas Los trastornos motores se tratarn como en otras patologas. Las deficiencias cognitivas residuales plantean importantes problemas para el tratamiento (largo, difcil y moderadamente eficaz) que hacen necesaria la participacin del entorno familiar Lesiones metastsicas Los objetivos de la RHB dependen del pronstico y, por tanto, de la lesin primitiva y de su extensin. Las tcnicas de RHB se adaptan sobre todo a las posibilidades teraputicas previstas (radioterapia, quimioterapia, ciruga) y a las lesiones especficas observadas que orientan en la eleccin de los medios tcnicos (secuelas motoras, secuelas cognitivas). La finalidad es el mantenimiento de la mayor autonoma posible.

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Contexto psicolgico La asistencia psicolgica es fundamental en la readaptacin. Es necesario un apoyo psicolgico especfico. El papel de la familia y del entorno social es muy importante. La familia tambin puede necesitar un apoyo psicolgico. En el mbito peditrico hay que tener en cuenta el nivel de educacin, experiencia y nivel de independencia del nio, la relacin entre padres e hijos y la capacidad de los padres para comprender y apoyar a sus hijos. Es importante que las opiniones sobre el tratamiento no sean contradictorias entre los miembros del equipo y el entorno familiar. Tipos de terapias: Praxis gestual, Coordinacin culo-manual Disociacin de articulaciones del MS Ejecucin de pinzas manuales Marcha Control del espacio y ritmo

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