ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-428-B-10

26-428-B-10

Rehabilitación del pie zambo equinovaro

A. Dimeglio
F. Bonnet

Introducción
El aspecto clínico del pie zambo equinovaro asocia la rota-
1
ción interna del bloque calcaneopedio al equino y al varo;
el antepié se cierra en el talón y el conjunto del pie en el 2
segmento tibial. El músculo tibial posterior, considerado
como uno de los músculos clave del pie zambo equinovaro, 3
moviliza el escafoides y arrastra en su desplazamiento el
conjunto del bloque calcaneopedio que se coloca en varoa-
ducción y equino. El tríceps, el flexor largo del dedo gordo
y el tibial anterior constituyen igualmente los vectores de
esta deformación tridimensional [4] (fig. 1).
La rehabilitación del pie zambo equinovaro está reconocida 5
por todos los equipos de ortopedistas como una necesidad 4
inmediata, urgente e ineludible. Sin embargo, esta rehabili-
tación comprende realidades muy diversas: cada equipo
tiene sus principios, a menudo muy diferentes, incluso con-
tradictorios. El método funcional, el método mediante mani-
pulaciones y férulas y el método mediante yesos sucesivos po- 1 Pie zambo equinovaro: deformación tridimensional.
seen, sin embargo, los mismos objetivos fundamentales: 1. Equino del tobillo; 2. deformación del astrágalo; 3. acortamiento
— procurar que sea operado el menor número posible de del ligamento tibioescafoideo, de los tendones del tibial anterior y
pies zambos; del extensor largo del dedo gordo; 4. posición en varo extremo
más aducción de los huesos del antepié; 5. inversión del calcáneo.
— si la cirugía es necesaria, procurar que sea limitada.
La rehabilitación del pie zambo equinovaro tiene una con-
sideración diversa según las escuelas. Algunos equipos la En efecto, es necesaria mucha experiencia para manipular
aplican con obstinación y convicción. Otros consideran que un pie zambo equinovaro. Un kinesiólogo instalado lejos de
se trata de un método complementario que permite selec- un centro especializado no está siempre entrenado en lo
cionar los pies zambos reducibles y los que necesitarán que concierne esta técnica; el pie zambo equinovaro es
obligatoriamente un tratamiento quirúrgico. Algunos equi- poco frecuente: uno de cada 800 nacimientos; el kinesiólo-
pos, que son realmente escépticos acerca de la utilidad de go tratará uno cada 2 años. El tratamiento mediante reha-
las manipulaciones, piensan que las retracciones fibrosas bilitación es tanto más fácil cuanto más cerca de un centro
son tan resistentes que sólo pueden ceder al utilizar el bis- hospitalario universitario viva la familia.
turí. Otros, finalmente, consideran que el método es difí- La rehabilitación diaria crea obligaciones, es larga, puede
cilmente aplicable por razones geográficas o económicas. durar más de 1 año, es cara; resulta, por ejemplo, difícilmente
aplicable en un sistema de salud como el estadounidense. El
tratamiento del pie zambo equinovaro debe tener en cuenta
© Elsevier, París

Alain DIMEGLIO: Professeur à la faculté de médecine, hôpital Lapeyronie, la realidad cultural y económica de cada país.
371, avenue Gaston-Giraud, 34965 Montpellier cedex.
Frédérique BONNET: Kinésithérapeute, Institut Saint-Pierre, 34250 Palavas- La rehabilitación se impone como una urgencia. Podría
les-Flots. empezar en la sala de partos desde las primeras horas, para

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aprovechar la reducibilidad del pie. El objetivo consistirá en — El astrágalo es un hueso singular privado de cualquier inserción
reducir rápidamente la deformidad, sin precipitación con tendinosa. El bloque calcaneopedio es una entidad anatómica
el fin de evitar cualquier deterioro del pie. El tiempo per- que interesa todos los huesos del pie, desde el calcáneo hasta
dido es irrecuperable: los primeros días tras el nacimiento las falanges. Este bloque se moviliza alrededor del astrágalo
son muy importantes. por medio del ligamento en hilera, ligamento interóseo que
desempeña el papel de pivote central parecido a los liga-
mentos cruzados de la rodilla (figs. 5, 6, 7, 8, y 9).
— El crecimiento del pie se caracteriza por una relación de fuerza
Fisiopatología del pie entre lo duro y lo blando, entre lo que está osificado y lo que
no, entre estructuras frágiles —los cartílagos de crecimien-
Es necesario un conocimiento perfecto de la fisiopatología to— y estructuras más o menos resistentes —la parte osifi-
del pie. La patogenia y los mecanismos íntimos del pie cada del hueso—. Cada músculo posee un potencial elásti-
zambo equinovaro no son realmente conocidos. El creci- co que le es propio: la capacidad de estiramiento del tríceps
miento del pie durante la vida intrauterina pasa obligato- sural y del tendón de Aquiles no es infinita y se debe sospe-
riamente por una deformación fisiológica en equinovaro char la existencia de una fractura en la mediotarsiana cuan-
antes de la 12ª semana de vida intrauterina; a continuación, do el equino es importante (fig. 10).
el pie se despliega progresivamente para encontrar una
posición normal.

Teorías
Evaluación del pie
Existen tres teorías que intentan dar una explicación a esta Antes de iniciar cualquier tratamiento es indispensable rea-
patología: lizar una evaluación del pie [5] (figs. 11, 12 y 13). La ins-
— la teoría postural, denominada de compresión extrínseca, pección constituye un tiempo esencial. La deformidad del
muy discutible; pie no prejuzga su reducibilidad. La palpación es el tiempo
— la teoría neuromuscular, defendida por Ponseti y Uhthoff, más importante. Nada sustituye la impresión táctil de una
quienes piensan que un proceso patológico afecta a los mano experimentada. Es preciso:
músculos y que su afección crea las condiciones para la apa- — sentir la superficie calcánea para saber si el calcáneo está
rición de una fibrosis envolvente [7, 9 14, 16]; presente o no;
— la teoría malformativa, que considera que el astrágalo es — apreciar la cara externa del astrágalo en la vertiente ante-
anormal, particularmente en el cuello y en la cabeza. Alre- roexterna del pie;
dedor de esta deformidad se organizan retracciones [8]. — evaluar la reducibilidad del pie en el plano horizontal
Scarpa describió la deformación como una subluxación del (rotación del bloque calcaneopedio y aducción), sagital
complejo astragalocalcaneoescafoideo [19]. Esta deformi- (equino) y frontal (varo);
dad consiste en una exageración fijada de la posición nor- — realizar pruebas sobre la tonicidad de los músculos.
mal del pie en equinovaro. Provoca una relación anormal La clasificación debe permitir diferenciar cuatro categorías
entre el astrágalo y el calcáneo y un desplazamiento interno de pies: benignos, moderados, severos y muy severos [5].
del escafoides (fig. 2). Alrededor de esta deformidad se Se ha establecido una escala de valor de 0 a 20:
organizan retracciones que tienen por origen los músculos, — de 0 a 5, pies benignos (o soft = soft feet), pies totalmente
los tendones y los ligamentos. El tibial posterior y el tendón reducibles;
de Aquiles desempeñan un papel determinante bloquean-
— de 5 a 10, pies moderados (o soft > stiff feet), pies reduci-
do el retropié en varo y en equino.
bles parcialmente resistentes;
— de 10 a 15, pies severos (o stiff > soft feet), pies resistentes
Realidades anatómicas parcialmente reducibles;
Se conjugan cuatro realidades anatómicas. — de 15 a 20, pies muy severos (o stiff = stiff feet), pies prác-
— La interrelación de los cuatro huesos del retropié, es decir, el ticamente irreducibles.
calcáneo, el astrágalo, el cuboides y el escafoides. Se inscri- Se evalúa con 4 puntos cada uno de los cuatro principales
ben en el complejo subastragalino que se debe considerar parámetros:
desde un punto de vista amplio. Una interlínea continua — equino (fig. 14);
une los cuatro huesos. El bloqueo en equinovaro del retro- — varo del retropié (fig. 15);
pié provoca automáticamente la supinación del bloque cal- — rotación interna del bloque calcaneopedio (fig. 16);
caneopédico (fig. 3). El movimiento del pie constituye un — aducción del antepié en relación al retropié (fig. 17).
todo. La inversión y la eversión simbolizan esta interdepen-
A estos cuatro parámetros se añaden hasta 4 puntos de pro-
dencia anatómica. El equino, el varo, la aducción y la supi-
nóstico desfavorable para obtener una puntuación sobre 20:
nación que acompañan al pie zambo equinovaro son de-
formidades que se aíslan por comodidad intelectual y para — 1 por el pliegue interno;
facilitar la comprensión aunque, en realidad, están encade- — 1 por el pliegue posterior;
nadas unas a otras como un todo y son indisociables. — 1 por el cavo;
— El pie está constituido por dos columnas. La columna as- — 1 por la hipertonía global del bebé (por los músculos
tragalodependiente y la columna calcaneodependiente. El que parecen fibrosos o por la presencia de una severa amio-
restablecimiento de una divergencia correcta entre el astrága- trofia) (figs. 17, 18, 19 y 20).
lo y el calcáneo permite hallar el equlibrio entre ambas co- Esta clasificación es muy valiosa. Permite seguir la eficacia
lumnas [3]. A medida que progresa el crecimiento, la co- del tratamiento ortopédico día a día. El éxito del trata-
lumna externa tiene tendencia a desarrollarse mucho más miento mediante rehabilitación es tanto mayor cuanto más
que la columna interna, de donde proviene la deformidad en reducible sea el pie. La clasificación permite seguir la evo-
forma de «habichuela». Las retracciones, que se propagan de lución del tratamiento durante los 6 primeros meses de vida.
atrás hacia delante, interesan la tibiotarsiana, la subastragali- Las retracciones posteriores alimentan las retracciones in-
na, la mediotarsiana y, eventualmente, el antepié (fig. 4). ternas y a la inversa.

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Kinesiterapia REHABILITACIÓN DEL PIE ZAMBO EQUINOVARO 26-428-B-10

3 Interrelación de los cuatro huesos del retro- 4 Columna externa calcaneodependiente.

pié. Columna interna astragalodependiente.
1. Calcáneo; 2. cuboides; 3. astrágalo; 4.
escafoides.

2 La deformidad consiste en una

exageración fijada de la posición
normal del pie en equinovaro. 1

11
9

1 2 10
12 11
2 3 12
3 13
4 4
5 14 5 13
6 6
7 14 7
8 14
15 15
9

10 8
5 Relación del astrágalo (talus) con los niveles
superiores e inferiores. 6 Relación del astrágalo (talus) con las
1. Maléolo medio; 2. ligamento medial; 3. porciones anteriores y posteriores.
músculo tibial posterior; 4. sustentaculum; 1. Primera cuña; 2. tuberosidad; 3. liga-
7 Todo el bloque calcaneopedio gira alre-
5. músculo flexor largo del dedo gordo; 6. mento deltoideo; 4. sustentaculum; 5.
dedor del astrágalo.
músculo flexor largo común de los dedos; 7. faceta astragalina media; 6. ligamento
1. Astrágalo; 2. escafoides; 3. tibial pos-
músculo abductor del dedo gordo; 8. mús- posterior de la unión astragalocalcaneo-
terior.
culo cuadrado plantar; 9. músculo flexor escafoidea; 7. músculo flexor largo del
corto plantar; 10. panículo adiposo; 11. dedo gordo; 8. tendón de Aquiles; 9.
membrana interósea; 12. maléolo lateral; 13. cuboides; 10. bifurcación ligamentosa;
ligamento astragaloperoneal; 14. músculos 11. superficie astragalina anterior del
largo y corto peroneales; 15. abductor del calcáneo; 12. ligamento interóseo; 13.
dedo pequeño. ligamento anterior de la articulación
subastragalina; 14. ligamento calcaneo-
TA peroneal; 15. faceta posterior astragalina
JP
del calcáneo.

2
1

9 La finalidad del tratamiento consiste en realinear

la articulación calcaneocuboidea y en desengra-
8 El tibial posterior (TP) y el tendón de nar el calcáneo oculto bajo el astrágalo.
Aquiles bloquean la deformidad. 1. Calcáneo; 2. astrágalo. 10 Fractura en la mediotarsiana.

página 3
 falsa corrección y de pie convexo es elevado. Paradójicamen-
te, los huesos cartilaginosos son blandos y maleables mien-
tras que las estructuras fibrosas son muy resistentes. La fina-
lidad del método funcional consiste en estirar las partes
blandas retraídas alrededor del tibial posterior y del tendón
de Aquiles y restablecer el equilibrio anatómico del retropié.
Mientras el calcáneo continúe desplazado en posición supe-
rior, la deformidad no ha sido corregida. El astrágalo está
muy expuesto a causa del equino; el aplastamiento de la
bóveda astragalina que está aplastada bajo el efecto del varo
11 Es importante examinar la cara externa del pie para palpar el
y del equino no es visible. Esta deformidad del astrágalo
peroné, para apreciar el borde externo del pie y la cara oculta puede ser agravada por manipulaciones mal adaptadas.
del astrágalo. Mientras haya equino, hay varo y mientras haya equinovaro,
hay aducción.
Las manipulaciones eficaces requieren tener la visión men-
tal de las disposiciones anatómicas del pie zambo equinova-
ro. Es necesario efectuar una destorsión del bloque calca-
neopedio y el escafoides alrededor del astrágalo y bajar el
calcáneo hacia atrás levantándolo hacia delante. Es un ejer-
cicio teórico, en apariencia pero de una complejidad prác-
tica muy grande.
— La corrección debe ser gradual y progresiva, empezando en
primer lugar en el plano horizontal: aducción del antepié y
destorsión del bloque calcaneopedio; a continuación, en el
plano sagital: varo y equino.
El principio de la corrección está basado en un concepto
fundamental: el calcáneo está implicado en los tres componentes
12 Nada puede reemplazar la de la deformidad (el equino, el varo y la aducción). La tube-
palpación táctil para notar
la retracción de los múscu-
rosidad posterior del calcáneo es desplazada hacia arriba y
los, la rigidez del pie y la su porción distal hacia abajo en aducción y en inversión
posición del calcáneo. bajo el astrágalo. El calcáneo se fija en equino, en varo y en
aducción. El escafoides es desplazado internamente con re-
lación a la cabeza del astrágalo y se articula con el maléolo
interno. Normalmente, el calcáneo y el escafoides son soli-
darios mediante el spring ligament y se movilizan al mismo
tiempo alrededor de la cabeza del astrágalo durante los
movimientos de eversión.
Para corregir la deformidad, es preciso:
— despegar el escafoides que está en posición interna fija-
do en el maléolo interno;
— movilizar la porción proximal del calcáneo que está en
relación con la cabeza del astrágalo;
— movilizar la porción posterior del calcáneo que está des-
plazada hacia arriba y hacia fuera y hacerla descender.
Equino, varo y aducción están implicados y se confunden
en la misma deformidad. Es imposible corregir completa-
mente el equino sin corregir el varo y viceversa.

Se debe evitar
13 Rotación interna del pie, corrección en destorsión del bloque
calcaneopedio alrededor del astrágalo.
— Forzar el pie.
— Querer corregir la supinación haciendo descender el
primer metatarsiano, lo que tiene el efecto de agravar el
La supinación sólo es una parte obligatoria y automática de cavo (Ponseti).
la deformación. — Hacer movimientos de torsión en la mediotarsiana (figs.
Las retracciones posteriores provocan las retracciones plan- 21, 22 y 23).
tares. Existen en realidad dos métodos de rehabilitación del pie
zambo equinovaro. El método funcional, desarrollado por el
profesor Bensahel en colaboración con Guillaume y el equi-
po del Hospital Robert Debré, y el método desarrollado por
Método mediante manipulación y férula el profesor Seringe en el Hospital de Saint-Vincent-de-Paul.
El método de Robert Debré (Bensahel y Guillaume) ha sido
Dos ideas fundamentales deben guiar la mano del reedu- ampliamente comentado en un artículo fundamental del
cador. Journal Pediatric Orthopedics [1, 2]. A continuación se describe
— El pie neonatal es frágil, solamente el 35 % de huesos del el método que los autores aprendieron en el servicio de
pie está osificado. Bensahel y Guillaume, al que han asociado su propia
La porción mediotarsiana que es cartilaginosa, es la primera experiencia. El método de Raphaël Seringe es ligeramente
en ceder a las manipulaciones inapropiadas. El riesgo de diferente; retoma los grandes principios del método funcio-

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Kinesiterapia REHABILITACIÓN DEL PIE ZAMBO EQUINOVARO 26-428-B-10

A 4 puntos B 3 puntos A 4 puntos B 3 puntos

C 2 puntos D 1 punto C 2 puntos D 1 punto

14 Evaluación del equino. 15 Evaluación del varo.

A 4 puntos B 3 puntos

A 4 puntos B 3 puntos

C 2 puntos D 1 punto

C 2 puntos D 1 punto

16 Evaluación de la rotación interna del bloque calcaneopedio. 17 Evaluación de la aducción del antepié con relación al retropié.

nal, aunque propone la colocación de férulas de corrección con el menor número posible de dedos. La prensión a nivel
rígidas [20, 21]. Este método ha sido ampliamente detallado en del pie se lleva a cabo muy proximalmente en el primer
numerosos artículos precisos, rigurosos y documentados. radio, un pulgar se coloca frente a la interlínea situada
entre el escafoides y el maléolo interno, el índice y el medio
Método de rehabilitación de la misma mano enganchan el maléolo externo por
Se puede dividir en cuatro grandes principios. detrás para impedir que retroceda; el anular se sitúa bajo el
mediopié, a nivel del cuboides. El pulgar de la otra mano se
Decoaptar el escafoides del maléolo interno (fig. 24) coloca contra el maléolo interno. La manipulación consiste
En efecto, para iniciar la corrección del pie zambo equino- en estirar el ligamento escafomaleolar, fuertemente retraí-
varo, es preciso actuar, respetando el equino, sobre la sublu- do, y permitir el reposicionamiento progresivo del escafoi-
xación del escafoides que se encuentra a veces incluso adhe- des frente a la cabeza del astrágalo. Se esbozará entonces un
rido al maléolo interno. El kinesiólogo debe tomar el pie inicio de realineamiento del primer radio.

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 18 Ejemplo de pie zambo que presenta fac- 19 El examen del pie se lleva a cabo tam- 20 El doble pliegue posterior es siempre de
tores de pronóstico desfavorable. Exis- bién con el niño en decúbito ventral para pronóstico muy desfavorable. Traduce
ten dos pliegues posteriores, un pliegue apreciar mejor el varo y precisar mejor el una retracción muy importante del ten-
interno y una retracción en cavo. estado de la planta del pie. Es necesario dón de Aquiles. El acortamiento del pri-
evaluar la movilidad de los dedos. mer radio es igualmente de pronóstico
muy desfavorable.

21 Ejemplo de lo que no se debe hacer: 22 Atención a cualquier movimiento 23 El astrágalo se aplasta en la muesca
sacudir el astrágalo en la muesca. excesivo y, sobre todo, a los movi- como una nuez cuando las manipulacio-
mientos de rotación. nes son demasiado agresivas.

24 En esta deformidad del esqueleto

se observa la subluxación del
escafoides. El kinesiólogo debe
interponer sus dedos entre el
maléolo interno y el escafoides
para despegar el escafoides de
esta zona.

Corregir la aducción del antepié con relación Corregir el varo del retropié (fig. 26)
al retropié (fig. 25) El varo debe ser reducido una vez que se ha corregido la
Esta manipulación se realiza en el plano de la planta del aducción. Las prensiones son idénticas a las de la manipu-
pie, respetando el equino, el varo y la supinación. Se toma el cal- lación precedente. El trabajo se realiza siempre respetando el
cáneo entre el pulgar y el dedo medio de una mano, colo- equino. Se lleva a cabo en primer lugar una abducción del
cándo el índice en contraapoyo por detrás del maléolo ex- antepié con relación al retropié y, en esta posición corre-
terno. El primer metatarsiano es sujetado por la otra mano gida, se dirige el conjunto del pie, que está en varo, hacia el
por sus caras dorsal e interna, entre el pulgar y el índice; el valgo, evitando cualquier movimiento de torsión en la
dedo medio guía el astrágalo frente a la muesca tibiotar- mediotarsiana. Esta manipulación permite estirar el tibial
siana y el anular se coloca frente a la apófisis del quinto posterior y el tibial anterior. La piel es igualmente estirada
metatarsiano en contraapoyo. Se lleva a cabo un mo- en posición corregida, sobre todo frente a los surcos poste-
vimiento de abducción del antepié con relación al retropié, rointerno y medio.
si es posible, en decoaptación. Es preciso igualmente estirar
la piel en la cara interna del pie, frente a los surcos poste- Corregir el equino (fig. 27)
rointerno, medio y plantar, cuando el pie está en correc- A veces, sólo al cabo de algunas semanas podrá esperarse
ción máxima. Una regla de oro: no forzar nunca el pie en iniciar un movimiento hacia la flexión dorsal, a condición
pronosupinación. de que se haya obtenido una perfecta corrección en abduc-

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Kinesiterapia REHABILITACIÓN DEL PIE ZAMBO EQUINOVARO 26-428-B-10

25 La corrección de la aducción del antepié con relación al retro- 27 La corrección del equino se realiza en un pie perfectamente ali-
pié se realiza en el plano de la planta del pie, respetando, si neado. Una mano engancha la gran tuberosidad del calcáneo y
están presentes, el equino, el varo y la supinación. la baja estirando suavemente el tendón de Aquiles.

mano mantiene el pie alineado entre el pulgar y el índice,

colocando el dedo medio en contraapoyo a nivel de la me-
diotarsiana, bajo el cuboides, y empuja hacia la flexión dor-
sal. Ninguna maniobra de empuje debe situarse más ade-
lante, bajo la paleta metatarsiana o bajo los dedos, ya que es
considerable el riesgo de «romper» el pie en la mediotar-
siana (fig. 10). En esta posición se puede reducir una even-
tual garra de los dedos. No se debe olvidar de manipular el pie
igualmente hacia la flexión plantar.
Estas manipulaciones deben ser al menos diarias y realiza-
das en decoaptación articular con el fin de disminuir las
presiones ejercidas por las partes blandas en las maquetas
cartilaginosas. Las amplitudes de corrección máxima deben
ser obtenidas en un bebé dormido sin despertar reacciones
nociceptivas.
Esta descripción en cuatro tiempos es valiosa y debe ser res-
petada en su cronología. No obstante, debe recordarse la
interdependencia de los huesos del retropié. Igual que en
el golf o en el tenis, el monitor descompone los tiempos por
comodidad pedagógica. Sin embargo, el gesto es un movi-
miento en sucesión continua, de una delicadeza y armonía
que solamente se adquieren con la experiencia y nume-
rosos años de trabajo.
Estimulaciones musculares y un vendaje complementan la
rehabilitación. La posición sistemática hacia abajo y hacia
26 La corrección del varo del pie se lleva a cabo siempre respe- dentro del pie zambo equinovaro impide cualquier estimula-
tando el equino, se lleva el conjunto del pie hacia el valgo,
teniendo cuidado de evitar cualquier movimiento de torsión en
ción correcta de los peroneos laterales. El alejamiento máxi-
la mediotarsiana. mo de las cabezas de inserción de estos músculos no favorece
en ningún caso su contracción. La rehabilitación activa inter-
viene desde las primeras manipulaciones, con el pie colocado
en posición, si es posible, corregida, para aproximar las in-
ción y en valgo. Esta manipulación se lleva a cabo en un pie serciones de los peroneos y favorecer el movimiento de ever-
perfectamente alineado: una mano engancha la tubero- sión. Estas estimulaciones se llevan a cabo con la punta de los
sidad posterior del calcáneo, la hace descender estirando dedos o con un cepillo de dientes sobre el borde externo del
suavemente el tendón de Aquiles (la utilización de una pie y del segmento tibial. La madre debe «rascar» lo más fre-
compresa facilita la prensión a nivel del calcáneo) y la otra cuentemente posible el pie vendado de su bebé, a nivel del

página 7
 28 El vendaje simple debe realinear suavemente el pie.

1 2 3

29 Vista anterior, interna y externa de las tres primeras vendas del

vendaje simple.

30 Férula de tipo rígido de Seringe.

quinto dedo. Movimientos de «cadenas globales» se practican Vendaje simple (figs. 28 y 29)
igualmente cuando el bebé está despierto. Todos los esparadrapos deben cortarse anticipadamente ya
que una vez que el vendaje haya empezado a efectuarse, no
Vendaje es oportuno dejar que el pie pierda la posición corregida.
La reducibilidad obtenida debe ser preservada mediante un — Se desenrolla la venda de protección desde la parte su-
vendaje, evitando la hipercorrección y respetando la movili- perior del segmento tibial hasta el extremo de los dedos.
dad espontánea. Debe ser colocado nuevamente después de — Un poco de esparadrapo hipoalergénico mantiene la
cada manipulación. venda de protección en su parte alta.
Este vendaje ha sido muy simplificado: venda de protección — La primera venda adhesiva elástica (fig. 28B) parte del
de los tegumentos bajo contención adhesiva, un poco de dorso del primer dedo, pasa bajo la cabeza de los metatar-
esparadrapo hipoalergénico extensible y cuatro pedazos de sianos, recubre el dorso del pie en la base de los dedos, pasa
venda adhesiva elástica, que corrigen: bajo la bóveda plantar por delante del mediopié y termina
su recorrido en el borde externo del calcáneo y, a con-
— la aducción del antepié con relación al retropié;
tinuación, detrás del mismo. El kinesiólogo debe imprimir un
— la supinación del mediopié; movimiento de corrección de la aducción del antepié con
— el varo del retropié; relación al retropié poniendo la venda adhesiva elástica en
— un poco el equino. tensión antes de colocarla sobre el borde externo del calcá-

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Kinesiterapia REHABILITACIÓN DEL PIE ZAMBO EQUINOVARO 26-428-B-10

neo. Esta venda debe ser colocada correctamente en la base Frédérique Bonnet sugirió miniaturizar algunas piezas de la
de las falanges proximales de los dedos segundo, tercero y máquina para utilizarla en recién nacidos. La máquina por
cuarto, con el fin de que no se superpongan. sí sola no está en condiciones de corregir un pie zambo
— La segunda venda adhesiva elástica (fig. 28C) empieza a equinovaro; se integra en una estrategia en la que el méto-
colocarse en el dorso del escafoides, pasa bajo la bóveda do funcional desempeña un papel importante. La máquina,
plantar en dirección al cuboides y sube por el borde exter- que tiene por finalidad potenciar los efectos del método
no del pie y, a continuación, del segmento tibial. funcional, se inscribe como complemento al tratamiento
— La tercera venda adhesiva elástica (fig. 28D) se empieza mediante manipulación. A este método, se asocia una orga-
a colocar por encima del maléolo interno, pasa bajo el cal- nización regional dirigida a la formación de kinesiólogos,
cáneo en dirección de su borde externo para terminar cru- implicados en el tratamiento del pie zambo equinovaro. Se
zando por delante del tobillo. La tensión de esta venda apoya también en un método audiovisual y en un adiestra-
debe ser considerable, ya que debe impedir el retorno del miento repetido con kinesiólogos especializados en or-
calcáneo hacia el varo. topedia pediátrica.
— Una cuarta y una quinta venda adhesiva elástica (fig. 28E) Para instalar al bebé en esta férula de movilización pasiva,
pueden colocarse, una en la mitad, bajo la mediotarsiana y se debe colocar una pequeña plantilla bajo su pie. Su fija-
una bajo la paleta metatarsiana para corregir ligeramente el ción es tanto mejor asegurada cuanto que la plantilla sea
equino cruzando las vendas por delante del tobillo. más estrecha que el pie. Esta plantilla se fijará a continua-
Este vendaje debe ser lo suficientemente discreto como pa- ción en la máquina. Debe efectuarse un vendaje adecuado
ra permitir a la madre camuflarlo bajo un pequeño calcetín que se puede realizar con venda de protección de los tegu-
y evitar así las preguntas embarazosas de personas dema- mentos bajo contención adhesiva, esparadrapo hipoalergé-
siado curiosas. nico extensible, esparadrapo y venda adhesiva elástica.
Deben evitarse los problemas cutáneos so pena de impedir
Vendaje para la férula de movilización
cualquier vendaje hasta la curación total. En el equipo de
pasiva (figs. 31 y 32)
los autores, la utilización de venda de protección de los te-
gumentos bajo contención adhesiva y de esparadrapo hi- — Con la férula de corrección pasiva, la única corrección
poalergénico, ha permitido evitar este problema. que no puede obtenerse es la de la aducción del antepié
Debe resistirse la tentación de llevar a cabo una corrección con relación al retropié. Se colocará una primera venda ad-
demasiado buena de entrada so pena de enfrentarse igual- hesiva elástica que corrija esta aducción, antes de fijar el pie
mente a problemas de edemas difícilmente resorbibles que en la plantilla (corresponde a la primera venda adhesiva
enrigidecen el pie. Sin embargo, incluso si aparece un elástica del vendaje clásico).
edema, debe hacerse un vendaje ligero y elevar el pie del — El primer esparadrapo fija el antepié en la plantilla.
bebé. La interrupción total del vendaje, incluso sólo duran- — El segundo y el tercero fijan el retropié; uno se pega por
te 24 horas, provocaría una regresión considerable a nivel de la mitad bajo la plantilla y sube a cada lado del segmento
las ganancias de amplitud, sobre todo en el recién nacido. tibial y el otro se pega por la mitad por encima del calcáneo
El método funcional de Saint-Vincent-de-Paul se inspira am- y se dobla a cada lado bajo la plantilla.
pliamente en el método descrito por Masse en el Hospital — Tres vendas adhesivas elásticas cubren los esparadrapos
Bretonneau y descrito en un artículo princeps [13, 17, 18]. El (mismo trayecto).
profesor Seringe ha matizado y enriquecido este método La férula de movilización pasiva será programada al princi-
con su experiencia [20, 21]. Él piensa que, después de las ma- pio para movilizar el pie en solamente dos planos del espacio,
nipulaciones clásicas descritas anteriormente, es impor-
respetando el equino: del varo al valgo, asociando la rotación
tante mantener las adquisiciones con un tipo de férula rígi-
interna y la rotación externa del bloque calcaneopedio.
da (fig. 30), poliarticulada, que permite la corrección del
antepié sobre el retropié, la dosificación del varo y la co- La evolución hacia la flexión dorsal sólo se programará
rrección progresiva del equino. Se opone, de este modo, cuando el valgo y la rotación externa del bloque calca-
fundamentalmente a la filosofía de Bensahel y de Guil- neopedio se obtengan en su totalidad. Este nuevo paráme-
laume que piensan que: «No es razonable bloquear el pie tro puede ser introducido más o menos tempranamente en
en una férula demasiado constrictiva so pena de provocar función de las ganancias de amplitud y no depende, en nin-
reacciones de lucha y, por lo tanto, de amplificar paradóji- gún caso, de la edad del bebé.
camente la deformación». Estas divergencias merecen ser Para ser instalado correctamente y ser movilizado eficazmen-
subrayadas ya que demuestran que las «manipulaciones» en te, es indispensable que el bebé duerma. La duración de las
el tratamiento del pie zambo equinovaro comprenden rea- sesiones de rehabilitación con máquina debe adaptarse a
lidades muy diversas, incluso contradictorias. cada lactante, y depende de la frecuencia de su sueño.
Por otra parte, resulta imposible provocar un aplastamiento
articular ya que la férula de movilización pasiva está dotada
de un sistema de seguridad especialmente diseñado por los
Máquina de movilización pasiva ingenieros, e integrado en su funcionamiento.

Debe colocarse, si es posible, desde los primeros días de vi-

da y lo más frecuentemente posible, durante los 3 primeros
meses. Método mediante yesos
Esta máquina fue introducida por Metaizeau en 1988 y ha
sido reservada para centros muy especializados. El pro- Fue desarrollado por Kite [10, 11, 12] y Ponseti [14, 16]. Este últi-
totipo inicial sólo podía aplicarse a lactantes de al menos 4 mo piensa que el pie zambo se parece a una enfermedad
meses de edad. La escuela de Montpellier consideró que el fibrosa del colágeno que recuerda la enfermedad de Du-
lapso de tiempo que transcurría entre el nacimiento y el puytren. Para él, la cirugía de liberación no puede acabar
cuarto mes de vida resultaba un tiempo decisivo y valioso. con un proceso infiltrante, tórpido y recidivante. Es urgen-

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 anterior sobre el borde externo del pie, durante el creci-
miento, entre los 2 y 3 años de edad. Ponseti dice que este
tratamiento le permite resolver el 80 % de los problemas.
Considera que la cirugía convencional del pie zambo equi-
novaro es demasiado agresiva.
El yeso, que comprende la rodilla, efectúa progresivamente
una destorsión del pie y el bloque calcaneopedio. Puede ser
un método útil cuando la familia no puede desplazarse dia-
riamente. El yeso tiene un efecto reductor, sobre todo en el
componente horizontal. Es denominado yeso «frenazo», y
no puede corregir las retracciones posteriores y, particular-
mente, el equino y el varo. Algunos cirujanos, después de
esta serie de yesos, continúan el tratamiento mediante
manipulaciones y vendajes con férulas nocturnas. Otros
consideran que el yeso permite la obtención del máximo de
corrección y proponen una intervención quirúrgica precoz
durante el cuarto mes para liberar las estructuras fibrosas
resistentes y, más particularmente, las estructuras posterio-
res.
Esta filosofía es defendida por el profesor De Sanctis, quien
lleva a cabo una cirugía precoz de liberación posterior que
comporta, no solamente el alargamiento del tendón de
Aquiles, sino también el alargamiento por vía posterior de
todos los tendones, asociado a una capsulectomía tibial y,
eventualmente, subastragalina.
31 El momento más importante en la realización del vendaje para El yeso constituye un método popular en Europa; un son-
la férula de movilización pasiva es la solidarización del talón del deo reveló que el 80 % de los cirujanos preferían el yeso a
bebé y de la placa. las manipulaciones convencionales.

Resultados del tratamiento ortopédico

Método del equipo del Hospital
Robert Debré (París, Francia)
El profesor Bensahel revisó 338 casos de pie zambo equinova-
ro entre 1974 y 1978 [1]. Tras tratamiento mediante rehabilita-
ción funcional, obtuvo el 48 % de resultados positivos, el 29 %
de resultados pasables y el 23 % de resultados negativos. El
32 Miniaturizando el material, es posible colocar una máquina de
complemento quirúrgico es necesario en el 52 % de los casos.
movilización pasiva a un recién nacido, desde los primeros días La cirugía, que se inscribe como complemento del método
de vida. funcional, permite obtener el 86 % de resultados positivos, el
10 % de resultados medios y el 4 % de resultados negativos.

te, desde el nacimiento, inmovilizar el pie corrigiéndolo al Cuatro períodos

mismo tiempo, para poner los ligamentos en reposo con el
Distingue en su tratamiento cuatro grandes períodos.
fin de calmar la inflamación. Para Ponseti [15], estirar los
ligamentos y manipular diariamente el pie constituye un Primer período
gran error: estas manipulaciones repetitivas estimulan la El período inicial dura 8 semanas, las manipulaciones son
proliferación celular. La reducción mediante yesos tiene, diarias e intensas, incluyendo el domingo. Insiste acerca de
según Ponseti, la ventaja de relajar los ligamentos estirando la necesidad de que el lactante esté completamente relajado.
el pie etapa por etapa. Escribe: «las manipulaciones deben ser realizadas en la mis-
Esta teoría es paradójica para un kinesiólogo que tiene ma sala, a la misma hora, por el mismo kinesiólogo». La
como primera función movilizar las articulaciones. Se trata decoaptación del astrágalo y del escafoides constituye una
de una filosofía que se sitúa en el lado opuesto de la de prioridad. Insiste en decir que es preciso mantener el pie en
Salter, que siempre consideró que la movilización de una flexión plantar e intentar abrir el espacio entre el escafoides
articulación era la condición misma de la supervivencia del y el maléolo interno. La corrección debe, a continuación,
cartílago. Resulta difícil abrirse camino en una masa de in- tratar la aducción del antepié, manteniendo siempre el pie
formaciones tan complejas y contradictorias. en ligera flexión plantar y estirando el tibial posterior. El cal-
Ponseti insiste acerca de los siguientes puntos: cáneo es maniobrado por detrás: se intenta llevarlo hacia
— la colocación de los yesos es posible sin anestesia general; abajo, con la rodilla en posición flexionada. Cuando el pie,
— siempre se debe incluir la rodilla en el yeso; después de varias semanas, ha sido globalmente alineado, es
— el equino debe ser respetado. necesario destorcerlo alrededor del astrágalo, con el pie
Se realiza una serie de tres yesos con 15 días de intervalo. El ligeramente en equino. Sólo cuando el pie está completa-
día 45 se practica una tenotomía percutánea del tendón de mente alineado puede flexionarse progresivamente y reinte-
Aquiles y, a continuación, se prosiguen las manipulaciones grar el astrágalo en la muesca tibiotarsiana, haciendo des-
de rehabilitación colocando, eventualmente, férulas. En los cender simultáneamente el calcáneo.
casos imperfectos, Ponseti propone el trasplante del tibial Las acciones están basadas en tres principios esenciales:

página 10
Kinesiterapia REHABILITACIÓN DEL PIE ZAMBO EQUINOVARO 26-428-B-10

— realinear primeramente la mediotarsiana y el radio — el 40 % de los pies durante los 4 primeros meses de vida;
interno, estirando el tibial posterior; — el 26 % entre los 5 y 9 meses;
— corregir secundariamente el equino; — el 19 % entre los 9 y 14 meses;
— al inicio de la experiencia de los autores, la movilización — el 2 % a los 18 meses.
del pie se completaba mediante la colocación de férulas, a las La reducibilidad inicial desempeña un papel importante.
que los autores han renunciado progresivamente cambián- Los pies menos rígidos (soft > stiff foot) responden al trata-
dola por la colocación de vendajes sencillos, considerando miento funcional en el 67 % de los casos, los pies rígidos
que una férula constituye una incitación a forzar el pie. (stiff > soft foot) responden al tratamiento funcional en el 57 %
Fase de consolidación de los casos y los pies rígidos o muy rígidos (stiff = stiff foot)
en el 30 % de los casos. La influencia del kinesiólogo es deci-
El profesor Bensahel describe a continuación una segunda
siva: los pies tratados por kinesiólogos especializados sólo
fase denominada de consolidación, que va desde el segun-
son operados en el 30 % de los casos, mientras que los pies
do al octavo mes, en la que las movilizaciones del pie se
tratados por kinesiólogos no especializados se operan en el
espacian a tres veces por semana y en la que se considera
que es necesario insistir sobre el tono muscular y su acción. 58 % de los casos. Los pies menos rígidos (soft > stiff foot),
cuando son tratados por kinesiólogos especializados, nunca
Fase de preapoyo se operan, mientras que cuando lo son por kinesiólogos no
La tercera fase se denomina de preapoyo; tres situaciones especializados, son operados en el 40 % de los casos.
deben ser diferenciadas: Los factores socioeconómicos desempeñan un papel
— pies completamente corregidos; determinante: las separaciones conyugales, el nomadismo,
— pies que conservan algunos defectos, en particular un el cambio frecuente de kinesiólogo y la mala aceptación del
discreto equino, y que deben afrontar la prueba de la mar- tratamiento, conducen a la cirugía en el 65 % de los casos,
cha. A menudo, este equinismo desaparece cuando el niño contra el 51 % de los casos en el conjunto de la serie.
adopta la posición vertical;
— pies no corregidos, que justificarán una intervención Método del equipo de Montpellier (Francia)
quirúrgica. Cirugía adaptada a cada caso insistiendo muy
La originalidad del método de Montpellier consiste en aso-
particularmente en la parte interna del pie y en la luxación
ciar el método mediante manipulación, método denomina-
astrágalo-escafoides, con alargamiento del tibial posterior.
do funcional, al método de movilización pasiva mediante la
Fase de apoyo máquina desde los primeros días de vida [6].
Es una fase en la que el niño que ha adoptado la posición El primer contacto con los padres es decisivo. Las explica-
vertical, debe ser sometido a seguimiento durante varios ciones que reciban deben ser claras. El terapeuta debe con-
años, sobre todo durante los 3 primeros años, durante este tar con su comprensión, su confianza y su cooperación. Debe
período el paciente debe portar férulas y calzado terapéuti- proponérseles la mejor rehabilitación posible, teniendo en
co. La filosofía de Bensahel consiste en considerar que: «en cuenta sus posibilidades.
sí, la manipulación es un concepto borroso que encubre Es preciso evitar el kinesiólogo tipo «gurú» que propone un
una acción aproximativa»; prefiere el término de método protocolo de reeducación constituido por constricciones
funcional. Considera que el yeso es peligroso porque blo- insuperables, creyéndose investido de una misión que na-
quea las estructuras dinámicas del pie y suscita reacciones die, excepto él, es capaz de llevar a cabo. Este tipo de kine-
motoras de defensa que exageran las contracturas. siólogo debe desaparecer del entorno de estas familias que
están ya muy afectadas.
Método del equipo del Hospital Tanto si es mediante la rehabilitación funcional manual o
Saint-Vincent-de-Paul (París, Francia) mediante la rehabilitación con máquina de movilización
pasiva, el bebé debe estar en fase de total relajación, con la
Para Seringe [20], el método funcional es eficaz y permite extremidad inferior en flexión de rodilla y de cadera. La re-
obtener un buen resultado en el 40 % de los casos. De 269 habilitación tiene como objetivo corregir el pie en los dife-
pies zambos contabilizados y observados en período neona- rentes planos del espacio. Esta corrección debe ser mante-
tal, 139 fueron objeto de una intervención quirúrgica. El nida mediante un vendaje poco constrictivo.
método que él preconiza que se basa en los principios
enunciados por Masse, insiste acerca de la necesidad de esti- Del nacimiento a la edad de 1 mes
rar las partes blandas retraídas, de realizar requerimientos
El pie zambo equinovaro está considerado como una urgen-
activos de los peroneos y de movilizar el pie al final de la
cia ortopédica: si el niño está hospitalizado en la maternidad,
sesión, sobre pequeñas placas mediante vendajes adhesivos.
existe la posibilidad de empezar el tratamiento desde el
La férula de Browne fue abandonada en beneficio de una
primer día. Se trata de un período ideal para manipular el
férula cruropedia articulada, que incluye la rodilla y dosifi-
pie. El bebé duerme la mayor parte del tiempo y aún no ha
ca la reducción a pedido: el grado de reducción del equino,
de la rotación interna y de la aducción (fig. 30). adquirido todo su tono muscular. Al nacer, un estudio muy
preciso servirá para la clasificación de referencia.
Varios parámetros se incluyen en la evaluación del resul-
tado: Una primera manipulación trabajará el pie esencialmente
en la región del escafoides y del maléolo interno, mediante
— la reducibilidad inicial de la deformidad;
pequeños estiramientos y movimientos de decoaptación.
— la competencia y la motivación de los kinesiólogos; Este primer contacto con el bebé debe ser llevado a cabo
— las condiciones sociofamiliares. con mucho tacto y sensibilidad. Se deberá confeccionar un
Sólo el 28 % de los pies pueden ser tratados por un kine- pequeño vendaje «a medida» que no deberá corregir de
siólogo especializado. forma demasiado radical la deformidad por las razones cita-
La progresión del pie es importante: das anteriormente.

página 11
El primer mes de rehabilitación debe fijarse como objetivo continuación, seguir la eficacia del tratamiento mediante
el realineamiento del pie en el plano horizontal pasiva- manipulación y mediante la utilización de la máquina [6].
mente y, si es posible, activamente, corrigiendo la aducción
del antepié y el varo del retropié. Esta prioridad es ineludi- Para todas las categorías
ble y contribuye a eliminar suavemente una parte del equi- El 62 % de los pies no son operados. El 38 % de las inter-
no que debe tender hacia 0 al final del primer mes, para venciones quirúrgicas se distribuye de la siguiente manera:
esperar progresar, a continuación, hacia la flexión dorsal. el 21 % de liberación posterior e interna, cirugía denomi-
La máquina de movilización pasiva se utiliza lo más pronto nada convencional, el 16 % de liberación posterior simple
posible, desde los primeros días, pero la instalación del y solamente el 1 % de cirugía extensiva, es decir, una ciru-
bebé puede ser delicada. Resulta esencial respetar las reglas gía que incluye la liberación de la calcaneocuboidea por vía
elementales de posiciones de referencia de la extremidad externa.
inferior implicada, sin olvidar el confort del bebé. Sin embargo, no deben mezclarse todas las categorías de
pie y es necesario poder disociar los resultados.
De 1 a 3 meses
El bebé sigue «en un estado de gracia»: se limita a comer y a Pies denominados «posturales»
dormir. La rehabilitación debe ser siempre muy intensiva. Aquéllos en los que la puntuación está entre 0 y 5 son to-
Habiendo obtenido el realineamiento del pie, es preciso talmente reducibles. Cualquiera sea la rehabilitación, ésta
consolidar este resultado, continuando con el estiramiento permite corregir la deformidad. Es excepcional que estos
del tibial posterior y del tibial anterior en flexión plantar. Si pies se descuiden y enrigidezcan. Cualquier tratamiento
se obtienen la corrección de la rotación del bloque calcaneo- permite rápidamente corregir la deformidad.
pedio y la corrección del varo, la mayor parte de la atención
debe dirigirse entonces a la corrección del equino, teniendo Pies zambos moderados
mucho cuidado de no producir falsas mejorías. Si se estima Soft > stiff, cuya puntuación está entre 5 y 10. El tratamiento
que, a la edad de 9 meses, la rehabilitación ha alcanzado el ortopédico, completado mediante la férula de movilización
100 % de los resultados que podía obtener, la experiencia pasiva, es eficaz y permite evitar la cirugía en el 95 % de los
permite decir que, a la edad de 1 mes, la reeducación ha casos. En el 5 % de los casos en los que se lleva a cabo la ciru-
obtenido cerca del 75 % y a los 3 meses, el 90 %. La máqui- gía, ésta es casi siempre limitada: se trata de una cirugía pos-
na de movilización pasiva se utiliza lo más posible durante terior que comporta el alargamiento del tendón de Aquiles,
todo este período. el alargamiento adecuado de los flexores y una capsu-
lectomía posterior con sección del nudo posteroexterno; se
Entre 3 y 5 meses
enyesa al bebé durante 1 mes y, a continuación, se empiezan
El bebé continúa un tratamiento diario a domicilio (ma- de nuevo las manipulaciones.
nipulaciones + vendajes), alternando estancias en el medio
hospitalario para efectuar el control y, eventualmente, una Pies severos
rehabilitación intensiva, según la disponibilidad de la fami- Stiff < soft, puntuación entre 10 y 15. La rehabilitación permi-
lia. La experiencia permite decir que a la edad de 5 meses, te la curación de los pies en el 49 % de los casos. En el 51 %
la rehabilitación ha alcanzado del 95 al 99 % de los resulta- de los casos, el tratamiento quirúrgico se distribuye de la
dos que podía obtener a nivel de las ganancias de amplitud. siguiente manera:
La máquina es claramente menos indispensable.
— cirugía limitada posterior: 23 %;
De 5 a 9 meses — cirugía posterointerna convencional: 28 %.
— la cirugía extensiva no se lleva nunca a cabo.
La rehabilitación debe ser siempre diaria. Se debe continuar
con una actitud vigilante para no perder terreno respecto a la Formas muy severas
ganancia de amplitud obtenida, aunque no siempre es fácil
para el kinesiólogo encontrar un bebé distendido o dormido Stiff = stiff, puntuación entre 15 y 20. La rehabilitación pue-
durante las manipulaciones. Cuando el bebé deshace siste- de ser, aunque con poca frecuencia, suficiente. Solamente
máticamente los vendajes (hipertonía, estado de excitación el 27 % de los casos no necesita una intervención quirúrgi-
casi permanente), es necesario saber reemplazarlos por una ca. En el 73 % de los casos la cirugía es necesaria y se dis-
pequeña férula posterior más rígida, que comprenda la rodi- tribuye de la siguiente manera:
lla, con el pie perpendicular al segmento tibial. Sin embargo, — cirugía posterior: 23 %;
los autores han renunciado totalmente a las férulas de — cirugía posterointerna: 45 %;
Browne. Hacia la edad de 8 ó 9 meses el cirujano deberá dar — cirugía extensiva: 5 %.
su opinión acerca de un eventual programa operatorio. En al- La rehabilitación es importante, incluso en estos casos de
gunos casos, cuando las amplitudes del pie son prácticamen- deformidades severas de los pies. Permite igualmente pre-
te normales, se espera que el niño adopte la posición vertical. parar la piel aprovechando al máximo la reducibilidad.
Adquisición de la marcha
Permitirá al cirujano distinguir entre dos tipos de evolución:
— una corrección casi total de todos los pequeños defectos
Tratamiento quirúrgico
residuales;
El tratamiento quirúrgico se impone cuando la eficacia del
— una agravación de la situación (marcha sobre la punta del
tratamiento ortopédico se agota, cuando el pie ya no
pie asociada a un varo y una rotación interna del bloque cal-
progresa. Los 3 primeros meses de vida son decisivos, des-
caneopedio), en este caso, se considerará la intervención.
pués los progresos son menos claros.
El balance del tercer mes es importante, se presentan dos
Resultados situaciones y se impone la toma de decisiones:
La mejor forma de apreciar los resultados consiste en, pri- — es preciso continuar el tratamiento ortopédico porque es
meramente, clasificar los pies zambos por categorías y, a eficaz y la cirugía puede ser evitada;

página 12
Kinesiterapia REHABILITACIÓN DEL PIE ZAMBO EQUINOVARO 26-428-B-10

34 «Cuidar, proporcionar atención, es también una política. Puede

realizarse con un rigor envuelto esencialmente en dulzura. Una
atención exquisita hacia la vida por la que se vela y vigila. Una
presión constante. Una cierta elegancia en los actos, una pre-
sencia y una levedad; una capacidad de previsión y una cierta
percepción, muy despierta, que observe la menor señal. Es un
tipo de obra a la que la solicitud inteligente da forma.» Paul Valéry.

ción obtenida no puede ser mantenida. En consecuencia,

los autores han renunciado a considerar la realización de
esta cirugía precoz.
La cirugía obedece a reglas compartidas por la mayoría de
los cirujanos:
B
• cirugía precisa que proteja al máximo los tendones y su
vaina para evitar cualquier fibrosis postoperatoria;
• cirugía que comporta varios tiempos que se llevan a cabo
en función de la severidad de la deformidad del pie:
— tiempo posterior con alargamiento del tendón de
Aquiles más o menos capsulotomía tibiotarsiana, subastra-
galina y sección del nudo posteroexterno;
— tiempo interno que incluye el alargamiento del tibial
posterior, la reducción de la luxación astragaloescafoidea,
con fijación mediante un alambre. El tiempo de liberación
plantar puede interesar el aductor del dedo gordo o ser más
C D
extensivo, hasta los músculos plantares profundos;
— tiempo lateroexterno o mediotarsiano, con disección me-
33 Máquina de movilización pasiva utilizada en postoperatorio. diante una incisión frente a la articulación calcaneocuboi-
Recuperación de las amplitudes en: dea, con osteotomía del calcáneo o del cuboides [22].
– flexión plantar (A), – inversión + aducción (C),
– flexión dorsal (B), – eversión + abducción (D).
Esta cirugía, más o menos extensa, depende de la severidad
de la deformidad del pie que se va a operar. Puede limitar-
se a un tiempo posterior aislado o extenderse a una libera-
ción posterior, interna y más o menos plantar, esta última es
— mantener el tratamiento ortopédico para conservar las
la situación que se encuentra con mayor frecuencia. Esta
adquisiciones, sabiendo que será necesaria una intervención
cirugía mediotarsiana está indicada para casos severos. La
quirúrgica. La edad del paciente en el momento del trata-
liberación lateroexterna es excepcional.
miento quirúrgico depende de la elección del cirujano.
Algunos equipos prefieren operar a los 6 meses, otros a los
9, otros a los 12. Diferentes estudios han demostrado que Rehabilitación postoperatoria
no existían diferencias significativas en los resultados cuan- La corrección quirúrgica del pie es un problema y su man-
do los pies eran operados después de los 6 meses. La edad tenimiento otro (fig. 33). Habiendo suprimido las re-
de la intervención es variable, depende de la experiencia tracciones, la rehabilitación es mucho más fácil. El kinesiólo-
del cirujano [1, 3, 4, 18, 20, 23, 24, 25]. go debe mantener la movilidad adquirida y evitar que se ins-
En general, en el mundo, una alta proporción de pies zam- tale la recidiva. La utilización de la máquina de movilización
bos es operada entre los 6 y los 9 meses. Turco [23] y Serin- pasiva es aconsejable y facilita en gran medida este período.
ge [21] prefieren operarlos hacia la edad de 1 año [23, 24, 25]. La El pie debe ser movilizado en todos los planos del espacio, sin
intervención quirúrgica durante el período neonatal y olvidar la flexión plantar. La estimulación de los peroneos
antes de la edad de 6 meses es seductora teóricamente, pero laterales, para evitar un andar en rotación interna reviste una
la tasa de recidiva es elevada; la reacción fibrosa es muy importancia capital. La adopción de la posición vertical del
importante durante los primeros meses de vida. La correc- bebé facilitará el trabajo del kinesiólogo.

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26-428-B-10 REHABILITACIÓN DEL PIE ZAMBO EQUINOVARO Kinesiterapia

La adquisición de la marcha permitirá la ejecución de ejer- — La eficacia de la rehabilitación pasa por un conocimien-
cicios complementarios: trabajo sobre la punta de los pies, to perfecto de la fisiopatología del pie zambo.
marcha sobre los talones, marcha con el pie fijado en — La rehabilitación debe adaptarse al calendario neuroló-
pequeñas planchas parecidas a pequeños esquíes para esti- gico.
mular los elevadores y los eversores, etc. — El kinesiólogo desempeña un papel esencial en la rela-
Debe llevarse a cabo todo lo que sea necesario para resta- ción con los padres y debe proporcionarles informaciones
blecer la mejor movilidad posible activa y pasivamente. precisas y coherentes, tranquilizándolos al mismo tiempo.
Es necesario evitar las actitudes en rotación interna y expli- Su implicación en la rehabilitación debe ser total y su
car a los padres que no se debe hacer dormir al niño sobre acción debe inscribirse en un equipo pluridisciplinario.
el vientre ya que, en esta posición, los pies se fijan en flexión Debe informar al cirujano en lo que respecta a los bloqueos
plantar. Pueden prescribirse férulas nocturnas para evitar la u obstáculos que encuentre para la rehabilitación. La fre-
recidiva del equino. Debe proponerse la utilización de un cuentación de los quirófanos es altamente recomendable
calzado con contrafuertes sólidos y de borde interno recti- para comprender la importancia de las retracciones fibrosas
líneo o antivaro. y la fisiopatología del pie zambo equinovaro.
— Se impone la necesidad de una formación, que debe ser
continua. Los vídeos constituyen una herramienta útil para
mejorar su eficacia y evitar errores importantes en la reha-
En la práctica: ocho recomendaciones bilitación. Los autores han desarrollado este método en
Montpellier para facilitar el programa de enseñanza de los
— Se impone la necesidad de evaluar el pie de forma pre- kinesiólogos (Teaching program) (fig. 34).
cisa en el momento del nacimiento.
— El tratamiento constituye una urgencia, cada día cuenta.
— La disponibilidad de los padres y su cooperación resulta
esencial. Es necesario explicarles claramente lo que está en
juego.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: DIMEGLIO
— No tiene sentido insistir cuando el tratamiento or- A. et BONNET F. – Rééducation du pied bot varus équin. – Encycl. Méd.
topédico se estanca y se hace evidente la conveniencia de la Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-
cirugía. Réadaptation, 26-428-B-10, 1997, 12 p.

Bibliografía

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