INDICE

DEDICATORIA ………………………………………………………………………………………1

INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………..2

DROGAS ILÍCITAS DEJAN AL AÑO 200 MIL MUERTOS: ONU………………………………..3

I. INTOXICACIÓN AGUDA POR COCAÍNA. ……………………………………………7

A. RESUMEN………………………………………………………………………………………7

B. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………….7
1
C. CASO APORTADO…………………………………………………………………..……..8

D. DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………10

II. BASES FISIOPATOLÓGICAS DEL DAÑO RENAL CAUSADO POR LA COCAÍNA

A. RESUMEN……………………………………………………………………………….……15

B. FARMACODINAMIA Y FARMACOCINÉTICA DE LA COCAÍNA……………………16

C. MECANISMOS MOLECULARES DE LAS ACCIONES ESTIMULANTE Y ADICTIVA DE LA

COCAÍNA……………………………………………………………………………………………17

D. EFECTOS DE LA COCAÍNA EN LA HISTOLOGÍA Y LA FISIOLOGÍA RENALES….18

E. COCAÍNA E INSUFICIENCIA RENAL AGUDA…………………………………………23

• RABDOMIÓLISIS

• HIPERTENSIÓN ARTERIAL MALIGNA

• NEFRITIS INTERSTICIAL

F. EFECTOS DE LA COCAÍNA EN LA EMBRIOGÉNESIS RENAL Y GENITOURINARIA.27

G. COCAÍNA E INFARTO RENAL………………………………………..…………………27

H. COCAÍNA Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA………………………………………27

III. CASOS CLÍNICOS ………………………………………………………………………29

LEUCOENCEFALOPATÍA POSTERIOR REVERSIBLE,HIPERTENSIÓN SEVERA Y ABUSO DE COCAÍNA

A. RESUMEN………………………………………………………………………………….. 29

B. INTRODUCCIÓN ………………………………………………………………………….29

C. CASO CLÍNICO………………………………………………………………………….. 30

D. DISCUSIÓN ………………………………………………………………………………...33
 2

A dios por haberme permitido llegar

hasta este punto y haberme dado salud,

ser el manantial de vida y darme lo

necesario para seguir adelante día a

día para lograr mis objetivos, además

de su infinita bondad y amor.

 INTRODUCCIÓN

El uso de drogas no es un fenómeno nuevo; el conocimiento y el uso de las drogas, son

probablemente, tan antiguo como el hombre mismo. El hombre primitivo en busca de

alimentos en praderas y bosques, descubrió ciertas plantas que parecían poseer

misteriosos poderes, capaces de alterar su percepción o su estado de animo.

3
Diversas drogas vegetales que alteraban la mente o el animo fueron identificadas e

incorporadas a la estructura de la vida humana. En verdad, ciertas plantas adquirieron

la categoría de sacramentos importantes en los rituales y ceremonias de las

actividades más significativas del hombre.

A pesar la larga historia de las drogas, el uso de drogas en estos días se ha convertido

en un problema de nuevas dimensiones en muchas partes del mundo.

Una droga puede definirse, en general, como toda sustancia que al ser introducida al

cuerpo produce un cambio temporal o permanente en las funciones fisiológicas, en

los sentimientos o en la conducta. La droga se ha convertido en el amo, antes que en

el servidor. Es decir, que el consumo de drogas ya no está bajo el control del usuario.

En todo el mundo las personas están preocupadas como nunca por los peligros que

representa el uso de alcohol y otras drogas. Las encuestas de opinión pública han

señalado repetidamente la intolerancia general al uso de alcohol por parte de los

menores y al uso de drogas ilegales por parte de cualquier persona. Los indicadores

muestran que la mayoría de personas están preparadas a adoptar una firme posición

frente al uso ilegal de alcohol y otras drogas.

 DROGAS ILÍCITAS DEJAN AL AÑO 200 MIL MUERTOS: ONU

La Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNUDD) lamentó este

martes que el consumo de drogas ilícitas cause cada año alrededor de 200 mil

muertes en el mundo.
4
En su informe anual el organismo destacó un importante descenso de la elaboración

de cocaína en Colombia entre el 2006 y el 2010, al tiempo que su director, Yuri

Fedotov, calificó de “decepcionante” el proyecto uruguayo de legalización de la

marihuana.

“La heroína, la cocaína y otras drogas siguen matando alrededor de 200.000 personas

al año, haciendo pedazos a familias y propiciando (...) la inseguridad y la propagación

del VIH”, indicó Fedotov.

De acuerdo con el informe, la producción global y el consumo de drogas ilícitas se

mantuvieron relativamente estables el año pasado. El cannabis fue la droga más

consumida, con unos 224 millones de consumidores en todo el mundo.

En lo que respecta a la cocaína, si bien el uso y la elaboración se mantuvieron

globalmente estables, “las tendencias son diferentes en función de las distintas

regiones y países”.

“Los datos disponibles en materia de cultivo, rendimiento y tráfico indican que ha

habido una disminución global de la elaboración de cocaína, impulsada por una muy

importante reducción de la elaboración de cocaína en Colombia en el quinquenio

2006-2010”, agrega el informe.

“Los principales mercados para la cocaína siguieron estando en América del Norte,

Europa y Oceanía (principalmente Australia y Nueva Zelanda). En América del Norte

ha habido una marcada disminución del consumo de cocaína, debido

principalmente a la reducción en Estados Unidos, de 3 por ciento (2006) a 2,2 por

ciento (2010) en los adultos entre 15 y 64 años de edad”, afirma.

“Mientras el mercado de Estados Unidos se sigue abasteciendo casi exclusivamente

con cocaína producida en Colombia, desde 2006 ha habido un cambio en los

mercados europeos, que compensaron, al menos parcialmente, la falta de cocaína

producida en Colombia con cocaína producida en Bolivia y Perú”, estima.

5
La agencia de la ONU también sostiene que el cultivo y la producción de hoja de

coca han aumentado en estos dos últimos países entre 2006 y 2010.

En marzo pasado, el presidente boliviano Evo Morales exhibió hojas de coca en Viena,

donde está la sede de la ONUDD, lamentando la “absurda prohibición del masticado

de la hoja de coca”.

Fedotov respondió en aquel entonces que era “difícil sacar conclusiones en lo que

respecta al mascado de coca, ya que (...) no disponemos de pruebas médicas claras

sobre sus efectos”. “Iniciativas de este tipo pueden menoscabar a largo plazo las leyes

internacionales en materia de control de drogas y causar algo así como un efecto

dominó”, agregó.

Las cifras del informe

Estas son las principales cifras del documento:

Unos 230 millones de personas, el 5 por ciento de la población mundial de 15 a 64

años, consumieron alguna droga por lo menos una vez en 2010, un nivel que se ha

mantenido estable desde 2005.

Los “consumidores problemáticos de drogas” suponen unos 27 millones de personas, el

0,6 por ciento de la población adulta mundial.

Cada año 200.000 personas mueren en el mundo por los efectos de las drogas sobre la

salud.

En términos monetarios, la ONU calcula que se requieren de entre unos 200.000

millones a 250.000 millones de dólares (entre un 0,3 por ciento y un 0,4 por ciento del 6
PIB mundial) para sufragar todos los costos de tratamiento relacionados con las drogas

en todo el planeta.

El impacto económico del consumo de drogas en la productividad de una sociedad

también es tratado en el informe de la ONU. Según un estudio realizado en Estados

Unidos, las pérdidas de productividad eran equivalentes al 0,9 por ciento del PIB y en

estudios realizados en otros países se citaban mermas del orden del 0,3 por ciento al

0,4 por ciento del PIB.

La droga más consumida es el cannabis, con entre 119 y 224 millones de personas que

la han tomado al menos una vez en 2010. La mayor tasa de consumo se encuentra en

Europa y el mayor productor, con el 15 por ciento mundial, es Marruecos. Ese país

cultivó 47.500 hectáreas en 2010 y produjo unas 760 toneladas de resina de hachís.

Las drogas derivadas del opio son consumidos por entre 38 y 56 millones de personas.

El mayor productor mundial es Afganistán, cuyas elaboraciones de opio aumentaron

en 2011 un 61 por ciento, hasta las 5.800 toneladas, mientras que la producción

mundial alcanzó las 7.000 toneladas.

En 2010 la producción mundial fue de 4.700 toneladas. En Asia y África se consume el

70 por ciento de la producción, aunque la ONU lamenta que falten datos al respecto.
La cocaína es consumida por entre 13 y 19 millones de personas. En 2010 las regiones

con mayor prevalencia de uso son América del Norte (1,6 por ciento), Europa

Occidental y Central (1,3 por ciento) y Oceanía (1,5-1,9 por ciento).

Los estimulantes de tipo anfetamínico son consumidos por entre 14 y 52 millones de

personas. Mientras que el mercado de las anfetaminas ha permanecido estable,

aumentó el de las metanfetaminas, cuyas incautaciones se han duplicado en dos

7
años, hasta las 45 toneladas de 2010.

El incremento continuado de los decomisos de los precursores químicos para la

elaboración de drogas sintéticas apunta a un aumento del consumo.

Los comprimidos de “éxtasis” son consumidos por entre 10 y 28 millones de personas. La

ONU reconoce que el “cambio continuo en el proceso de fabricación ilícita de

sustancias sintéticas supone una gran variedad de nuevos desafíos a las autoridades”.
 I. INTOXICACIÓN AGUDA POR COCAÍNA.

A. RESUMEN

8
La cocaína es una droga con amplia distribución y consumo en el mundo

desarrollado. Su consumo se extendió en los decenios 1980-1990 sobre todo. Son

conocidos sus efectos cardiovasculares nocivos tanto en su consumo crónico o/y en

sobredosis, debido a su potente efecto vasoconstrictor secundario a liberación

hormonas catacolaminérgicas como por su inhibición de la recaptación de

noradrenalina. Tanto la insuficiencia renal, sobre todo secundaria a rabdomiolisis,

como los trastornos cardiovasculares agudos constituyen los efectos tóxicos más

frecuentes y conocidos, que pueden llegar a ser mortales. Es por ello que describimos

un caso en el mismo paciente donde concurren ambos eventos patológicos, para

describir y actualizar los efectos nocivos del abuso de cocaína y su tratamiento.

Palabras clave: Intoxicación cocaína. Rabdomiolisis. Insuficiencia renal aguda. Edema

agudo de pulmón.

B. INTRODUCCIÓN

El consumo de cocaína en sus diferentes formas, crónica o en sobredosis, puede

producir una potente acción simpaticomimética debida a sus efectos en la liberación

de dopamina y catecolaminas, así como por la inhibición de la recaptación de

noradrenalina, lo que conlleva a eventos cardiovasculares y renales que pueden

llegar a ser mortales. El mecanismo etiopatogénico de su acción sigue sin ser conocido

con exactitud. Así mismo puede producir inhibición del efecto vasodilatador del óxido
nítrico y activación directa de la contracción del músculo liso vascular calcio-

mediado. A nivel muscular se puede producir un efecto vasoconstrictor masivo que

puede llevar a isquemia aguda que se traduciría en rabdomiolisis con importante

elevación de la creatin-kinasa y conllevar a insuficiencia renal aguda. Por todo ello

pueden producirse situaciones de emergencia hipertensiva, accidentes

cardiovasculares a nivel cerebral y/o miocardio, renal y muscular. Uno de los órganos

afectados es el riñón que a menudo sufre insuficiencia renal aguda por diferentes 9

mecanismos (nefroangioesclerosis, infarto renal, etc.) siendo lo más frecuentemente

secundario a rabdomiolisis.

C. CASO APORTADO

Se trata de un varón de 33 con antecedentes personales de exADVP en tratamiento

sustitutivo con Metadona, consumidor habitual de cocaína y cannabis, diagnosticado

de HVC (con biopsia hepática realizada), herida por asta de vaca brava EII,

intervenido de necrosis avascular de cadera derecha, fractura de hombro y muñeca

derecha. Como tratamiento previo llevaba Tranxilium 50 mg 1/2 comprimido cada 8

horas. Ingresa tras ser encontrado en domicilio por familiares en situación de

disminución del nivel de conciencia con restos de vómito alimentario y edema en

extremidad superior izquierda; refería haber consumido previamente cocaína vía

intranasal y consumo de alcohol concomitante las horas previas. Así mismo refería

dolor e inflamación en ESI. Presentaba, a la exploración física, febrícula de 37,5 ºC, TA

120/90, consciente orientado con bajo nivel de conciencia sin focalidad neurológica,

edema y dolor con edema en ESI. Al realizar primera valoración realiza escasa emisión

de orina colúrica. En el ECG un ritmo sinusal a 105 lpm. La radiografía de tórax ligera

cardiomegalia. En la analítica de sangre CPK 33.255 U/L (normal 10-80), ASAT 1421 U/L

(normal 0-18), ALAT 596 U/L (normal 0-22), calcio 9,4 mg/dL, amilasa 396 U/L (normal 36-

128), urea 135 mg/dL (normal 10-50) y creatinina 11,8 mg/dL (normal 0,6-1,2). El
sedimento urinario fue normal. Se realizó determinación de tóxicos en orina que fue

positivo para cannabinoides, metadona, benzodiacepinas y cocaína. Los niveles de

etanol en sangre en cantidad no mensurable. Se comenta con Servicio de Nefrología

que realiza varias sesiones de hemodiálisis hasta entrar en fase de poliuria y

recuperación de la función renal (creatinina de 1.6 mg/dL), mejorando los parámetros

enzimas hepáticos (ASAT 47 U/L, ALAT 95 U/L) y con CPK de 80 U/L. El paciente es dado

de alta. A los 6 días es traído de nuevo por familiares por presentar estado confusional 10

y agitación psicomotriz con fiebre de 39,5 ºC. Refería haber fumado las horas previas

50gr de cocaína mezclada con amoniaco. Presentaba fiebre de 40 °C, taquipnea a

47 rpm y agitación psicomotriz, a la auscultación pulmonar crepitantes bilaterales; la

auscultación cardiaca reflejaba taquicardia sin soplos añadidos; no ingurgitación

yugular; además se objetivó hipoxemia parcial moderada (pO 2 76 mmHg, pCO2 40

mmHg, SatO2 80%, pH 7,4, exceso base 0 mmol/L. El ECG estaba en ritmo sinusal a 108

lpm. La radiografía de tórax evidenciaba un infiltrado intersticial bilateral con leve

cardiomegalia. En la analítica de sangre destacaba leucocitos 13.100 (normal 3,5-

10,5), ALAT 221 U/L (normal 0-22), ASAT 338 U/L (normal 0-18), creatinina 2,9 mg/dL

(normal 0,6-1,2), calcio 8,4 mg/dL, urea 88 mg/dL (normal 10-50), CPK 776 U/L (normal

10-80). Así mismo en orina se determinó positividad para cannabinoides, metadona y

cocaína. Los niveles de etanol en sangre fueron 0,1 mg/L (normal 0-0,5). Se inició

tratamiento con sueroterapia, antibioticoterapia de amplio expectro empírica y

oxigenoterapia en ventimask a 10 L (no precisó ventilación mecánica), con evolución

favorable, precisando sedación mientras persistió inicialmente la agitación psicomotriz.

Al alta la radiografía tórax mostraba practica resolución infiltrado bilateral, en la

analítica creatinina 0,9 mg/dL, ASAT 41 U/L, ALAT 149 U/L, leucocitos 7.000, urea 32.

D. DISCUSIÓN
El consumo de cocaína se popularizó en la década de 1980 en Estados Unidos, de tal

forma que en la década de 1990 hasta el 11% de los estadounidenses mayores de 12

años había consumido alguna vez cocaína en alguna de sus formas. En España sigue

siendo en la actualidad la droga más consumida. Los primeros datos arqueológicos

donde se observó el consumo humano de la cocaína se remonta a 3.000 a.c. La

cocaína es un alcaloide derivado de la planta de coca, extendida y originaria de los

países de América del Sur. La cocaína constituye el 1% del peso de la hoja de coca. La 11

mayoría de la coca se trasforma a su forma en polvo (clorhidrato de cocaína), la cual

es soluble en agua y puede absorberse por vía intranasal o inyectada.. Debida a su

alto punto de fusión el clorhidrato se descompone al ser quemado, por lo que para ser

consumida fumada debe ser trasformada en su forma alcaloide, por lo que se disuelve

en agua mezclada con sosa y se calienta, produciéndose precipitados ; algunos

emplean amoniaco (1,2). El clorhidrato de cocaína en polvo para inhalar se suele

mezclar con manitol o lactosa para cortar. La cocaína fumada tiene una absorción

muy rápida (6-8 segundos) a la circulación cerebral con un mayor volumen de

distribución que la consumida por vía intranasal (ya que esta tiene limitada su

absorción por el efecto vasoconstrictor a nivel nasal). La biodisponibilidad es variable,

entre el 20-60%, siendo más elevada en la forma fumada. La vida media de la cocaína

en sangre es de aproximadamente 1 hora, siendo la eliminación en orina del 5% de la

cocaína consumida pudiéndose determinar su presencia en las primeras 24 horas

independientemente de la forma administrada. El riñón es unos de los órganos más

afectados por el consumo de cocaína. La esterificación en plasma y en hígado de la

cocaína produce varios metabolitos con una vida media de 4-6 horas, de los cuales,

uno de ellos se puede encontrar en orina en casi 50-100 mayor concentración que la

cocaína, siendo este el empleado para la prueba de determinación en orina. Se ha

postulado que los pacientes con deficiencia de una de las esterasas en plasma

encargadas de la metabolización de la cocaína (pseudocolinesterasa), pueden ser

más sensibles a la toxicidad producida por el consumo de cocaína. Se han descrito

una variada gama de complicaciones asociadas al uso de cocaína (Tabla I).

12

El método

o forma de

consumo afecta al tipo de complicación, aunque el conocimiento de la toxicidad de

cocaína se deriva de casos individuales y de algunas pequeñas series de pacientes

observados. La cocaína produce contracción directa del músculo liso vascular (este

depende de la actividad metabólica endotelial del calcio y por otra parte de la

vasodilatación medida por el óxido nítrico); además posee efecto vasoconstrictor

mediado por la liberación de dopamina y catecolaminas y por la inhibición de la

recaptación de noradrenalina (3). El riñón es uno de los órganos afectados por la

intoxicación de cocaína. Se han descrito variso efectos fisiopatológicos (inducción de

aterogénesis, cambios hemodinámicos y alteración en la síntexis de la matriz

mesangial). La insuficiencia renal secundaria a rabdomiolisis es la complicación renal

más frecuente del consumo de cocaína (4,13,14). Los pacientes suelen tener síntomas

leves de tipo neuromuscular. En estudios realizados en pacientes con efectos

secundarios del consumo de cocaína hasta en un 24% se encontraron síntomas 13

relacionados con la rabdomiolisis (15,16). La rabdomiolisis viene definida por la

elevación de más de 5 veces los valores séricos normales de la enzima creatín-kinasa.

En una de las series más extensa de pacientes con rabdomiolisis secundaria al

consumo de cocaína aproximadamente 1/3 asociaban insuficiencia renal aguda, de

los cuales la mitad aproximadamente falleció. La tasa media de creatín-kinasa sérica,

en esta serie, era de 12.000 U/L, siendo de 28.000 U/L la de los pacientes que

fallecieron por fallo renal agudo (17). Se ha determinado que uno de los factores de

mayor severidad de la rabdomiolisis la constituía era el nivel sérico bajo del calcio. En

los casos de rabdomiolisis asociado a fallo renal agudo se asoció a citolisis hepática y,

ocasionalmente, a coagulación intravascular diseminada (6). El mecanismo

etiopatogénico de la rabdomiolisis es, aún en la actualidad, confuso pudiendo

asociarse a hipertermia en ocasiones (4,7). Las complicaciones pulmonares descritas se

han asociado más frecuentemente con el consumo de cocaína fumada, siendo las

más frecuentes, el barotrauma (neumotórax, neumomedistino, neumopericardio)

(8,9,11). Ocasionalmente se han descrito casos de edema pulmonar no cardiogénico

(5). El mecanismo subyacente del edema agudo pulmonar no está bien determinado,

aunque se han barajado como posibles causas la disfunción ventricular izquierda

transitoria o la alteración de la permeabilidad capilar pulmonar (esta con mayor

probabilidad, ya que en algunos pacientes se realizó lavado broncoalveolar,

encontrándose niveles elevados de proteína) (2,12,18). En la radiografía de estos

pacientes la silueta cardiaca suele ser de tamaño y características radiológicas

normales. Se descrito exarcebaciones con el consumo de cocaína en pacientes con

antecedentes de asma, ya que la cocaína tanto inhalada como fumada produce

irritabilidad bronquial inespecífica. En otras series se relacionó el consumo de cocaína

con hemorragia pulmonar (se encontraron, en el lavado broncoalveolar, macrófagos

cargados de hemosiderina) y bronquiolitis (9,10). En pruebas funcionales respiratorias

realizadas a pacientes consumidores crónicos de cocaína se observó disminución de

la difusión del monóxido de carbono, pero no se objetivaron alteraciones en las 14

espirometrías realizadas a estos pacientes.

En nuestro caso en el primer ingreso presentó insuficiencia renal aguda por

rabdomiolisis masiva sin datos de hipotensión comportándose como una necrosis

tubular aguda sin proteinuría acompañado de citólisis hepática importante con fallo

hepato-renal agudo que precisó varias sesiones de hemodiálisis; presentó evolución

favorable y recuperación de la función renal además de normalización de enzimas

hepáticas, a pesar de los antecedentes de hepatopatía crónica pos HVC, El calcio se

encontraba en valores séricos dentro de la normalidad. En el segundo ingreso presento

episodio compatible con edema agudo de pulmón , además de hiperpirexia,

debiéndose hacer diagnóstico diferencial entre edema de perfil cardiológico,

reagudización asmática (dado los antecedentes), edema no cardiogénico,

hemorragia pulmonar y bronquiolitis obliterante. Dado la exploración física (no existía

hiperreactividad bronquial, datos de arritmias ni HTA, ni datos clínicos de insuficiencia

cardiaca -ingurgitación yugular, edemas, etc.-) y los datos radiológicos (ausencia de

cardiomegalia clara ni engrosamiento hiliar) además de la favorable evolución con

medidas preventivas y diuréticos, nos inclinamos por edema de pulmón no

cardiogénico probablemente por aumento de presión alveolar capilar, no pudiendose

descartar hemorragia pulmonar ni bronquiolitis ya que no se realizó lavado

broncoalveolar confirmatorio de estas dos últimas entidades.

 II. BASES FISIOPATOLÓGICAS DEL DAÑO RENAL CAUSADO

POR LA COCAÍNA

A. RESUMEN

El uso de drogas ilegales, entre las que sobresale por su popularidad la cocaína, es una

práctica cada día más común en las zonas urbanas de todo el mundo. Los estudios
15
sobre los efectos perjudiciales de la cocaína se han enfocado en el sistema

cardiovascular, especialmente en el miocardio y el sistema nervioso central. Las

complicaciones renales que induce el uso de la cocaína han recibido poca atención,

pese a que existen múltiples mecanismos, además de la hipertensión arterial

secundaria, por medio de los cuales se puede desencadenar insuficiencia renal

aguda o complicar una insuficiencia renal crónica ya existente. Esta revisión de la

literatura tiene como objetivo mostrar, desde un punto de vista fisiopatológico, que la

cocaína puede jugar un papel importante en el desarrollo de nefropatía.

Palabras clave: cocaína, riñón, insuficiencia renal.

En la década pasada, el consumo de drogas con fines mal llamados “recreativos” se

incrementó de forma alarmante. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Adicciones

2002, 5.57% de la población urbana y 3.34% de la rural usaron alguna vez drogas. La

cocaína ocupa el segundo lugar en las preferencias de los habitantes de las urbes

(1.44%), sobre todo entre los varones, en una proporción 4:1, y en edades que van de

18 a 34 años.

De hecho, se ha reportado que el uso de cocaína es un modificador del panorama

epidemiológico de consumo de psicotrópicos en la frontera norte de la

República Mexicana y es de esperarse que este consumo se incremente entre los

usuarios habituales de otras drogas y como droga de inicio entre las nuevas

poblaciones de experimentadores.
Se sabe que la cocaína bloquea la conducción del impulso nervioso y que es un

estimulante del sistema nervioso central, además de que en el aparato cardiovascular

genera la liberación de catecolaminas que favorece la hipertensión arterial, la

taquicardia y la vasoconstricción generalizada, estos últimos efectos son los más

conocidos e investigados.

Esta revisión se enfoca en la descripción de la relación, pocas veces estudiada en la

16
práctica clínica cotidiana, entre el consumo de cocaína y la enfermedad renal.

B. FARMACODINAMIA y FARMACOCINÉTICA DE LA COCAíNA

La cocaína, cuyo principal metabolito es la benzoil metilecgonina, se extrae de las

hojas de la planta Erythroxylon coca, originaria de América del Sur.

Existen tres formulaciones para consumo: el clorhidrato de cocaína, la cocaína base

pura y la base libre medigraphic purificada (crack). Otros tipos de cocaína “callejera”

son menos puros y pueden contener proporciones de 15 a 50% de producto

estimulante, además de estar adulterados con otras drogas y sustancias tales como

anfetaminas, cafeína, benzocaína, lidocaína, manitol e incluso azúcar.

La cocaína es bien absorbida a través de la mayor parte de las membranas mucosas,

por ello puede ser inhalada o aspirada. Comparada con la inyección intravenosa, en

la cual el efecto se alcanza en 15 segundos y tiene una duración de 10 minutos, la

administración a través de la mucosa del tracto respiratorio por inhalación resulta en

un inicio de acción más lento (dos minutos), un efecto máximo más tardío y una

duración más prolongada (una a dos horas). Una vez absorbida, los órganos que

tienen mayor concentración de cocaína son el cerebro, el bazo, los riñones y los

pulmones. Su vida media es de 45 a 90 minutos y su eliminación es controlada

predominantemente por su biotransformación, ya que su depuración renal es lenta,

aproximadamente de 27 mL/min. El volumen de distribución de la cocaína es alto, de

2-3 L/kg de peso corporal. En las vías de biotransformación de la cocaína intervienen

las colinesterasas plasmáticas y hepáticas que producen benzoil y etil metilecgonina,

que son metabolitos hidrófilos excretados en la orina. Otra vía de menor magnitud

para su biotransformación es el sistema citocromo P-450 hepático, que resulta en la

formación de norcocaína altamente reactiva, que puede ocasionar daño hepático,

neurotoxicidad y disfunción de los macrófagos. La cocaína tomada con alcohol

provoca interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas considerables, que 17

llevan a la producción de cocaetileno, un metabolito con una potencia similar a la de

la cocaína.

C. MECANISMOS MOLECuLARES DE LAS ACCIONES ESTIMuLANTE y ADICTIVA DE LA

COCAíNA

La cocaína afecta tanto al sistema nervioso central como al periférico. Tiene efectos

anestésicos locales mediados por el bloqueo de los canales de sodio dependientes de

voltaje y actúa de manera indirecta como agente simpaticomimético. El mecanismo

central propuesto para explicar las acciones bioquímicas de la cocaína y sus efectos

reforzadores positivos (adicción) es la hipótesis de la dopamina, la cual sostiene que la

cocaína se une a un transportador de la membrana plasmática presináptica

encargado de la recaptura de dopamina, produciendo la acumulación de la misma

en la hendidura sináptica. Esta alta concentración cerebral de dopamina,

predominante en las áreas mesolímbica y mesocortical, genera una estimulación

sostenida de los receptores dopaminérgicos, desencadenando la euforia y el

sentimiento de autosuficiencia característicos de la cocaína, así como la pérdida del

miedo y pánico al suprimir la actividad del núcleo pontino y del locus ceruleus.Se ha

argumentado que la hipótesis de la dopamina es una explicación incompleta para los

efectos agudos de la cocaína en humanos, pues la administración de dosis

farmacológicas de bromocriptina (un agonista del receptor de dopamina) no

produce ni bloquea dichos efectos. Además, la inhibición de la síntesis de dopamina

por la alfametilparatirosina ha fallado en bloquear los efectos subjetivos inducidos por

la cocaína.

La mayoría de los usuarios de cocaína no desarrollan una dependencia crónica; sin

embargo, el consumo habitual de esta droga produce disminución de las reservas de

dopamina en las neuronas presinápticas, favoreciendo la proliferación de receptores

18
presinápticos dopaminérgicos que requieren dosis cada vez mayores de cocaína para

generar los mismos efectos eufóricos (dependencia física).

No hay que olvidar que también influyen las características de personalidad del

individuo, aunque no se han descrito ampliamente los mecanismos por los cuales éstas

inducen la progresión del uso casual al compulsivo.

D. EFECTOS DE LA COCAíNA EN LA HISTOLOGíA y LA FISIOLOGíA RENALES

A continuación se detallan los hallazgos de un trabajo realizado en el laboratorio de

neuromorfología celular del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de México,

el cual tuvo como objetivo describir las lesiones renales causadas por la administración

de cocaína en un modelo murino. Los hallazgos histopatológicos finales fueron: daño

en las paredes de los capilares glomerulares y edema del epitelio tubular en una fase

temprana; las lesiones progresaron hasta la atrofia glomerular y esclerosis. Las células

epiteliales tubulares se observaron necróticas y el lumen de los ductos papilares

contenía cilindros eritrocitarios. El intersticio renal mostraba numerosos focos de

necrosis y hemorragia. En este estudio se concluye que la administración crónica de

cocaína en ese modelo animal produjo lesiones graves, tanto glomerulares como

intersticiales y tubulares.
En los seres humanos, el daño renal provocado por la cocaína se ha descrito como

multifactorial e incluye uno o la combinación de algunos de los factores señalados en

el Cuadro 1. Efectos de la cocaína en la fisiología renal.

• Cambios en la hemodinámica renal.

• Alteración en la síntesis y degradación de la matriz glomerular.

19
• Estrés oxidativo con cambios en el estado REDOX de la matriz glomerular.

• Inducción de aterogénesis renal.por el captopril. Además, el captopril aumenta la

• Inducción de aterogénesis renal.

En la figura 1 se muestra una esquematización que permite establecer la relación entre

los mecanismos de daño renal por cocaína y las estructuras anatómicas e histológicas

implicadas.

Efectos de la cocaína en la reactividad vascular y hemodinámica renal

En general, se acepta que la cocaína es un potente vasoconstrictor del músculo liso

vascular, pero no se ha determinado el mecanismo molecular exacto de tal efecto. Se

sabe también que la cocaína inhibe la captura simpatosomal de las catecolaminas y

la recaptura de norepinefrina en los tejidos inervados por terminales simpáticas,

además de que produce la liberación de norepinefrina y epinefrina de la médula

adrenal, lo cual genera taquicardia e hipertensión.

Existen evidencias experimentales de los posibles efectos directos de la cocaína en el

incremento de la entrada de calcio (Ca++) en el músculo liso vascular; estas

respuestas vasoconstrictoras se han observado en las arterias después de la

simpatectomía, así como en las arterias umbilicales, en las que no se ha demostrado la

inervación simpática.
Otros factores vasoconstrictores, como las endotelinas, pueden estar implicados en la

disfunción vascular notada tras la intoxicación por cocaína. La endotelina-1 (ET-1) es la

más implicada en la disfunción renal.

Esta suposición se basa en estudios de radioinmunoaná-lisis que demuestran que la

cocaína incrementa la liberación de ET-1 en células renales in vivo e in vitro, elevando

sus concentraciones en el plasma y la orina.

20
Este factor tiene una vida media corta en la circulación por su rápida depuración a

través de los riñones, el hígado y los pulmones. La ET-1 produce vasoconstricción de las

arteriolas tanto aferentes como eferentes, así como de las arterias arcuatas e

interlobulares. No se entienden por completo los episodios moleculares que llevan a la

liberación de ET-1 después de la exposición a la cocaína. Se ha propuesto que el

incremento de ET-1 se produce por la estimulación exógena de los receptores δ-

endoteliales por parte de la cocaína.

Otra teoría es que la liberación de ET-1 se vincula con la activación del sistema

reninaangiotensina, lo cual es apoyado por la observación de que esta respuesta

vasopresora renal incrementada es inhibida por el captopril. Además, el captopril

aumenta la supervivencia de ratas tratadas con dosis mortales de cocaína. Algunos

datos sugieren que los efectos

hemodinámicos en el riñón producidos por el uso de cocaína están mediados por la

dopamina, mecanismo que no se encuentra implicado en el desarrollo de la

hipertensión arterial sistémica. La respuesta presora renal elevada puede estar

mediada también por la vía de la L-arginina-óxido nítrico, pues el tratamiento previo

de ratas con agentes como el L-omega-N-monometilarginina, un inhibidor del óxido

nítrico (NO), reduce esta respuesta en 80%. Algunas investigaciones han demostrado

que los fetos expuestos a la cocaína tienen índices de resistencia mayores en las

arterias renales comparados con fetos de edad gestacional similar no expuestos a la

misma droga.
Se puede concluir, entonces, que el efecto predominante de la cocaína en la

microcirculación glomerular es la vasoconstricción, y que ésta es el resultado de

interacciones complejas entre la liberación de catecolaminas, la síntesis de

endotelinas y la activación de la vía de L-arginina-óxido nítrico y del sistema renina-

angiotensina.

Efectos de la cocaína en la síntesis, degradación y estrés oxidativo de la matriz renal

21
En algunos padecimientos glomerulares, como la glomeruloesclerosis o la nefropatía

diabética, la acumulación de matriz con expansión mesangial precede al desarrollo

de la enfermedad clínica. Esta acumulación puede ser el resultado del aumento en la

síntesis de la matriz, la disminución en su degradación o ambas. Hay pruebas de que la

cocaína puede acrecentar la expresión del ácido ribonucleico mensajero de

inhibidores de la metaloproteinasa-2 tisular. Esto tendría el efecto neto de extender la

acumulación de matriz. El uso de cocaína también acentúa el estrés oxidativo del

riñón. Las células renales cultivadas a las que se administra cocaína reducen su

producción intracelular de glutatión, que es el principal antioxidante celular, lo cual

produce un cambio en el estado REDOX de las células. La activación del sistema

renina-angiotensina, ya descrita con anterioridad, puede provocar fibrosis, puesto que

la angiotensina II estimula la generación de factor de crecimiento tumoral beta (TGF-

β), que es un importante agente fibrogénico. La cocaína favorece también la

proliferación de células epiteliales y mesangiales en una acción modulada por

macrófagos, interleucina-6 y TGF-β, desencadenando finalmente una glomerulonefritis

focal y segmentaria.

El papel de la cocaína en la aterogénesis renalTanto hallazgos experimentales como

obtenidos por autopsia confirman que la cocaína acelera la aterogé-

nesis al incrementar la producción de tromboxano, la agregación plaquetaria y la

síntesis de colágena. En animales de experimentación, la exposición repetida a la

cocaína causa la proliferación de las células endoteliales.

En una serie de autopsias se corroboró la existencia de aterogénesis renovascular en

40 pacientes que fallecieron a consecuencia de la cocaína. Al analizar a estos sujetos,

se encontró una alta incidencia de esclerosis glomerular y periglomerular, así como

infiltración intersticial por mononucleares, al igual que otros cambios arteriales, como

engrosamiento medial y estrechamiento luminal. Estas alteraciones estaban ausentes

en pacientes control de la misma edad, que fallecieron por accidentes

automovilísticos. Otros dos reportes establecieron claramente la ocurrencia de 22

aterosclerosis renal severa en adictos a la cocaína. Los resultados de la biopsia renal

en ambos estudios indicaron una expansión mesangial y fibrosis intersticial y de la

íntima que afectaba las arterias interlobulares y segmentarias. Otros factores, tales

como el metabolismo anormal de lípidos, hipertensión, estrés oxidativo, inflamación y

daño endotelial, pueden contribuir al desarrollo de la aterogénesis después del uso

continuo de cocaína. Algunos de los reportes de aterosclerosis renal inducida por

cocaína no han contemplado la contribución de estos factores al proceso

aterogénico.

E. COCAíNA E INSuFICIENCIA RENAL AGuDA

Los mecanismos fisiopatológicos que dan origen a la insuficiencia renal aguda por

abuso de cocaína se enlistan en el cuadro 2.

 RABDOMIÓLISIS

Es una de las formas más frecuentes de nefropatía causada por el abuso de cocaína.

Esta enfermedad tiene un alto índice de mortalidad.

Cuadro 2. Insuficiencia renal aguda por cocaína: mecanismos fisiopatológicos

• Rabdomiólisis aguda

• Glomerulonefritis por anticuerpos antimembrana basal glomerular.

• Hipertensión arterial maligna.

• Nefritis intersticial.

• Embarazo complicado por abuso de cocaína

23

La cocaína produce rabdomiólisis a través de los siguientes mecanismos:

• Isquemia generada por la vasoconstricción sostenida de las arterias intramusculares.

• Toxicidad muscular directa.

• Hipertermia.

• Aumento de la actividad muscular por agitación psicomotriz, crisis convulsivas o

ambas.

• Coagulación intravascular diseminada.

En la exploración histológica se aprecia necrosis del músculo esquelético sin lesiones

específicas. Se han descrito, además, algunos factores de riesgo de rabdomiólisis en

usuarios de cocaína, como ser hombre joven, consumir cocaína fumada o inyectada y

haber experimentado delirio, hipertermia o crisis convulsivas.

La rabdomiólisis por cocaína genera insuficiencia renal aguda mediante los siguientes

fenómenos fisiopatológicos: a) la existencia de mioglobinaen la circulación glomerular,

que puede originar toxicidad tubular directa, formación de cilindros de mioglobina en

el lumen tubular renal y el efecto vasoconstrictor directo de la mioglobina; b)

hipotensión arterial por secuestro de líquidos en los músculos dañados, exacerbando

así la hipoperfusión renal.

En un estudio se mostró que al ingresar a urgencias, los datos de laboratorio que se

relacionaban con mayor riesgo de insuficiencia renal aguda por rabdomiólisis

causada por consumo de cocaína eran cifras de creatinina-cinasa superiores a 25,000

U/L, hipotensión arterial con tensión arterial media menor a 70 mmHg, leucocitosis,

hipertermia mayor a 38.5ºC y aumento del hematócrito que sugiriese

hemoconcentración.

24
Glomerulonefritis mediada por anticuerpos anti-membrana basal glomerular (MBG)

En el diagnóstico diferencial de insuficiencia renal aguda debe considerarse la

posibilidad de que haya reacciones vinculadas con anticuerpos anti-MBG en los

adictos a la cocaína. Es más, se ha relacionado el uso habitual de cocaína con otras

glomerulopatías mediadas por mecanismos autoinmunitarios, como la púrpura de

Henoch-Schönlein y la vasculitis necrotizante. En el caso de la glomerulonefritis

asociada con anticuerpos anti-MBG, la biopsia renal muestra depósitos de IgA, IgM y

C3 en el mesangio.

Esto no es sorprendente, ya que el uso de cocaína se ha vinculado con cambios

vasculíticos en otros lechos vasculares, incluyendo microangiopatía trombótica.

 HIPERTENSIÓN ARTERIAL MALIGNA

Se reconoce que el abuso de cocaína es causa de hipertensión arterial sistémica

secundaria.

En general, se acepta que el origen principal es la vasoconstricción del músculo liso

vascular. Los mecanismos implicados son varios, y algunos ya se han mencionado en

párrafos anteriores al describir los cambios en la hemodinámica renal producidos por

la cocaína. En la actualidad, se acepta que además de ser causa de hipertensión

arterial sistémica secundaria, la cocaína puede acelerar la misma, precipitando

hipertensión arterial maligna, que es un mecanismo por el que la droga puede

producir insuficiencia renal aguda. Mediante biopsia renal se ha identificado necrosis

fibrinoide en las arterias interlobulares de pacientes consumidores de cocaína que

padecieron hipertensión arterial rápidamente progresiva y desarrollaron insuficiencia

renal aguda. En algunos casos, ésta se convirtió en crónica.

En otros estudios se ha encontrado esta necrosis fibrinoide en sujetos que tuvieron

25
nefropatía por esclerodermia relacionada con el abuso de cocaína.

 NEFRITIS INTERSTICIAL

Existe el reporte de un caso de nefritis intersticial aguda después de intoxicación con

cocaína. El paciente consumía crack. Su evolución clínica fue satisfactoria tras el

tratamiento con diálisis, y recuperó la función renal al cabo de seis semanas.

Insuficiencia renal aguda causada por el uso decocaína durante el embarazo

La cocaína atraviesa la barrera placentaria por difusión simple y rápidamente alcanza

altas concentraciones en el plasma fetal.

El uso de cocaína durante el embarazo es una causa reconocida de trastornos

hipertensivos y puede producirse insuficiencia renal aguda por preeclampsia o

placenta previa complicada.

Se ha propuesto que el origen de estos fenómenos hipertensivos en el embarazo

complicado por abuso de cocaína es la elevación de ET-1. Se han encontrado

concentraciones similares de ET-1 en el suero de pacientes con preeclampsia no

consumidoras de cocaína y en embarazadas consumidoras, con la salvedad de que

en estas últimas las concentraciones de ET-1 se mantienen altas durante el periodo

posparto.
 F. EFECTOS DE LA COCAíNA EN LA EMBRIOGÉNESIS RENAL y GENITOuRINARIA

Existen reportes de que hay mayor incidencia de anomalías renales, del sistema

nervioso central y del tracto gastrointestinal en hijos de mujeres usuarias de cocaína.

Las alteraciones genitourinarias incluyen el síndrome de Prune-Belly (malformaciones

urinarias, criptorquidia y ausencia de la musculatura abdominal –abdomen en ciruela

pasa–), hidronefrosis y agenesia renal unilateral, además de nefromegalia y pelvis renal

26
prominente. Se calcula que el uso de cocaína en el primer trimestre del embarazo

provoca un riesgo cinco veces mayor de anomalías del tracto urinario lo cual, se

teoriza, sucede por el efecto hipóxico inducido por la cocaína.

G. COCAíNA E INFARTO RENAL

Existen reportes de casos en los que se relaciona el uso de cocaína con el infarto renal.

El mecanismo no se conoce del todo, pero se han sugerido varias posibilidades:

aumento de la agregación plaquetaria, mayor síntesis de tromboxano y daño

endotelial vasoespástico.

H. COCAíNA y ENFERMEDAD RENAL CRóNICA

En algunos estudios se ha demostrado que la cocaína, la heroína y ciertos opiáceos

son variables independientes para el desarrollo de nefropatía crónica.

Se ha examinado la relación entre el uso de cocaína y la enfermedad renal terminal

en pacientes afro americanos, y se ha reportado que la hipertensión arterial en

aquellos que ya la padecían empeoró, se tornó de difícil control o entró a una fase

acelerada que desencadenó la insuficiencia renal terminal.

Esto apoya la teoría de que el uso de cocaína se vincula estrechamente con el

diagnóstico de enfermedad renal terminal secundaria a hipertensión, y la nefropatía

se atribuye a un efecto directo de la cocaína en el parénquima y en la función renal,

además de la posible acción indirecta de la misma en la vasculatura renal al producir

hipertensión arterial sistémica.

Además, se ha propuesto que la cocaína puede exacerbar la nefroesclerosis

27
hipertensiva a través de hipoperfusión sostenida, isquemia o daño vascular acelerado.

También se ha encontrado mayor tasa de infecciones en pacientes a quienes se les ha

realizado hemodiálisis y que usan cocaína intravenosa, lo que empobrece el

pronóstico y su calidad de vida.

Otro mecanismo potencial por el que la cocaína podría producir daño renal es a

través del desarrollo de amiloidosis. Existe un reporte en la literatura de un enfermo con

síndrome nefrótico causado por amiloidosis renal, esta última provocada

probablemente por el consumo de cocaína y heroína por vía intravenosa.

III. CASOS CLÍNICOS

 LEUCOENCEFALOPATÍA POSTERIOR REVERSIBLE,HIPERTENSIÓN SEVERA Y ABUSO DE

COCAÍNA

A. RESUMEN

La leucoencefalopatía posterior reversible es una alteración del sistema nervioso

28
central que cursa clínicamente con cefalea, náuseas y vómitos, alteraciones visuales,

disminución del nivel de conciencia, crisis convulsivas y ocasionalmentesignos de

focalidad neurológica. Suele asociarse con hipertensión arterial maligna, toxemia del

embarazo o el uso de inmunosupresores. Son fundamentales undiagnóstico precoz y

tratamiento adecuado. Se presenta un caso de leucoencefalopatía posterior

reversible en el contexto de una crisis hipertensiva en un paciente consumidor habitual

de cocaína por vía intranasal. La leucoencefalopatíaposterior reversible cursa con

manifestaciones clínicas sugestivas y debe ser sospechada en todo paciente con crisis

hipertensiva y clínica compatible. Los estudios de neuroimagen caracterizan y apoyan

el diagnóstico

B. INTRODUCCIÓN

La Leucoencefalopatía Posterior Reversible (LPR) esun síndrome neurológico de rápida

instauración quecursa clínicamente con cefalea, náuseas y vómitos, alteraciones

visuales, disminución del nivel de conciencia, crisis convulsivas y ocasionalmente signos

de focalidad neurológica. Suele desarrollarse en pacientescon hipertensión arterial

maligna siendo la eclampsia yla insuficiencia renal las causas subyacentes más

frecuentemente implicadas

. Aunque el mecanismo fisiopatológico habitual se relaciona con la presencia

deedema en las regiones posteriores de lóbulos parietal,temporal y occipital asociado

a hipertensión arterial,también se han descrito casos en ausencia de hipertensión

arterial severa en los que se postula el papeletiopatogénico que pudieran

desempeñar procesos infecciosos graves o anomalías metabólicas alterando

laintegridad de los vasos cerebrales distales e interfiriendo con el tono simpático

favoreciendo así la formaciónde edema cerebral

. También se han comunicado casosde LPR en pacientes tratados con quimioterapia e

29
inmunosupresores. La clínica así como los estudios deneuroimagen orientan y

caracterizan el diagnóstico. Lareversibilidad del cuadro depende de un

diagnósticoprecoz y tratamiento adecuado. Describimos un casode

leucoencefalopatía posterior reversible en el contexto de una crisis hipertensiva en un

paciente consumidor habitual de cocaína vía intranasal.

C. CASO CLÍNICO

Paciente varón de 30 años, consumidor habitualde cocaína vía intranasal y fumador

de 20 cigarrillos/24 horas, no hipertenso conocido. Ingresó ennuestro hospital por

presentar cefalea de seis mesesde evolución que en el último mes se acompañó

dedisminución bilateral de la agudeza visual. Al ingreso presentó TA de 220/140 mm

Hg; el examendel fondo de ojo mostró papiledema bilateral condisminución también

bilateral de la agudeza visual(OD: 0,7; OI: 0,6). El resto de la exploración neurológica y

sistémica fue normal.

La analítica inicial incluyó: hemograma, VSG, estudio de coagulación, urea, creatinina,

aclaramiento de creatinina, iones y examen elemental de orinaque fueron normales.

La TAC craneal realizada alingreso fue normal. Ante la ausencia de lesiones enla TAC

craneal y existiendo como sospecha diagnóstica, un proceso vasculítico, enfermedad

desmielinizante o HTA maligna, se realizó una RMN.Esta, mostró alteración en la

morfología y señal dela parte anterior del puente y tronco cerebral, con imagen
hipointensa en T1, que brilla en T2. Estos hallazgos eran compatibles con varias

posibilidades diagnósticas que van desde astrocitoma de bajo grado o lesión vascular

sin que se pueda descartar proceso inflamatorio o desmielinizante (fig. 1). Sepracticó

una punción lumbar que dio salida a un líquido de aspecto normal con presión de 22

cm deH2O y examen bioquímico, incluido índice IgG, normal salvo proteinorraquia de

84 mg/dl. Las pruebas complementarias realizadas con el fin de descartar un probable

origen sistémico del cuadro incluyeron: bioquímica general, 30

proteinograma,inmunoglobulinas, complemento, α-fetoproteína,CEA, marcadores

virales de hepatitis B y C, ANA yanti-DNA siendo todos negativos o normales. También

fueron normales las determinaciones realizadaspara estudio de hipertensión arterial:

hormonas tiroideas, cortisol matinal, aldosterona, actividad derenina plasmática,

catecolaminas y sus derivados ensangre y orina. En la ecografía abdominal no se halló

ningún dato patológico. La arteriografía renal descartó HTA renovascular.

 31

Fig. 1.—Secuencia T1 de RMN craneal con imágenes hipointensas en región anterior de

protuberancia y bulbo.

El ECG mostró signos de hipertrofia de ventrículoizquierdo confirmados en la ecografía

con claro predominio medio-septal.

Tras el control tensional que requirió el uso debeta-bloqueantes, antagonistas del

calcio y doxazosina se objetivó una evidente mejoría clínica del paciente. En una RMN

de control efectuada a las dossemanas de su ingreso no se apreció ningún hallazgo

patológico (fig. 2)

D. DISCUSIÓN
La LPR es un síndrome que habitualmente se presenta de forma subaguda con

cefalea, náuseas, disfunción cerebral, alteraciones visuales y convulsiones. El letargo y

la somnolencia son a menudo los primeros síntomas observados y pueden alternarse

con períodos de agitación. Además de enlentecimiento y confusión mental suelen

existir trastornos de memoria y concentración. Las crisis convulsivas por lo general

tienen su origen en unfoco occipital, en relación con lesiones cerebrales posteriores

observadas en los estudios de neuroimagen. Pueden iniciarse de forma focal, pero 32

suelen generalizarse.

La etiología de la LPR es diversa, generalmente asociada con hipertensión arterial

maligna, toxemia del embarazo o con el uso de agentes inmunosupresores y

quimioterápicos. Tacrólimus, ciclosporina A5, cisplatinometotrexate, interferón α,

fludarabina. Aunque con

menor frecuencia, también han sido descritos varioscasos de LPR asociados a vasculitis

sistémicas, porfiria aguda intermitente y tratamiento con eritropoyetina

Cuando la LPR se asocia con hipertensión arterial, ocurre de forma típica

simultáneamente al síndrome clínico de encefalopatía hipertensiva, como observamos

en nuestro caso. El fallo renal y la eclampsia son las causas subyacentes más

frecuentes en la hipertensión, complicaciones cerebrovasculares derivadas de su

consumo,entre ellas: aumento de incidencia de accidentes vasculares tanto

isquémicos como hemorrágicos, crisis convulsivas, cerebritis fúngica, alteraciones de

memoria, distonía paroxísmica y hasta probable encefalopatía asociada con cambios

inflamatorios. Además hansido descritos diversos casos de empeoramiento de

hipertensión arterial, hipertensión arterial acelerada y encefalopatía hipertensiva sin

que hasta el momento tengamos conocimiento que se haya publicado su relación

con la LPR.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la LPR serelaciona con edema cerebral que

afecta a las regiones posteriores de lóbulo parietal, temporal y occipital. Existen dos
hipótesis sobre la fisiopatología de dichas lesiones cerebrales en la forma asociada

ahipertensión arterial. La primera sugiere que el vasoespasmo producido en respuesta

a severos y bruscosaumentos de presión arterial sistólica da lugar a isquemia con

edema citotóxico y posteriormente extracelular. El segundo mecanismo propuesto

sugiere unfallo en el sistema de autoregulación cerebral de formaque un aumento

brusco en la presión arterial sistémica puede causar necrosis de las arteriolas y

capilarescon la consecuente extravasación de líquidos y proteínas a través de la 33

barrera cerebral hacia el parénquima circundante. El porqué de la distribución

preferente de las lesiones en regiones posteriores delcerebro no está del todo

esclarecido aunque la variación topográfica en la inervación simpática

cerebrovascular puede ejercer un papel importante, así las elevaciones bruscas de

presión arterial son transmitidas de forma preferente al sistema vertebrobasilar debido

a los efectos protectores que la vasoconstricción mediada por el sistema simpático

ejerce sobre la circulación anterior. La insuficiencia renal es un factor predisponente

de LPR, posiblemente debido a la ure mia crónica o a la sobrecarga líquida. En los

casos fatales de encefalopatía hipertensiva suele encontrarse edema cerebral

generalizado mientras que en elresto de los casos el edema se localiza

fundamentalmente en la sustancia blanca de las zonas posteriores de lóbulos

parietales, temporales y occipitales.El reconocimiento temprano de la LPR es esencial

yaque de ello depende el establecimiento precoz del tratamiento y la recuperación

clínica con reversión de las lesiones en los estudios radiológicos en algunos casos.

Los estudios de neuroimagen son sensibles a los cambiosen la distribución de agua a

nivel cerebral, y hacen posible detectar edema incluso en fases tempanas del

proceso. Estos estudios son fundamentales a la hora de establecer el diagnóstico.

Aunque la RMN ofrece una resolución de imagen superior, por lo general no es

necesario su uso ya que las lesiones en la sustancia blanca suelen mostrarse en la TAC.

La única ventaja de laRMN sobre la TAC craneal sería su capacidad para mostrar

anomalías focales, pequeñas, en los límites de resolución de la TAC. En nuestro caso no

se evidenciaron alteraciones en la TAC inicial, por lo que se procedió a larealización

de una RMN, que confirmó el diagnóstico.

Además del TAC y la RMN estándar de cráneo, son de gran utilidad las imágenes de

difusión (DWI) y los mapas de coeficiente de difusión aparente (ADC mapas) de laRMN

que no permiten distinguir entre LPR potencialmente reversible y las situaciones iniciales

de isquemia cerebral clínicamente similares pero con tratamientos completamente

34
distintos. La LPR muestra un patrón específico en la RMN con lesiones que afectan

fundamentalmente la sustancia blanca posterior y a veces elcórtex vecino. Estas

imágenes son habitualmente iso-hipointensas en T1 e hiperintensas en la T2. En DWI

sonhipointensas y a veces isointensas e hiperintensas en ADCmapas. La señales

hiperintensas en DWI en ADC mapas indican un estadio de baño cerebral

permanente.

La disminución de la presión arterial con fármacos hipotensores puede corregir el

proceso, en loscasos en los que el daño no es muy intenso, con la desaparición

simultánea de las imágenes radiológicas como pudimos comprobar en nuestro caso.

Enel caso que la HTA no fuera la causa de dicho cuadro, el tratamiento implicaría

búsqueda de la causa subyacente y tratamiento de la misma, por ejemplocon

reducción o supresión de agentes inmunosupresores y quimioterápicos.En resumen se

trata de un caso de LPR secundariaa elevación severa de presión arterial en un

paciente con antecedentes de consumo habitual de cocaína povía inhalada. Se

descartaron razonablemente otras causas secundarias o sistémicas de la hipertensión

arterial. En nuestro conocimiento, es el primer caso descrito de LPR relacionada directa

o indirectamente (porsu efecto hipertensivo) con el consumo de cocaína.

35