Electrocardiografía

ARRITMIAS LETALES
Dr. José Luis Vázquez Tapia
E-mail:
interpretamielectro@hotmail.com
Cel 3311521624
 El electrocardiograma tiene
máximo valor

• ARRITMIAS

• SINDROMES CORONARIOS
Las arritmias ocupan un lugar importante en la
queja o molestia en Urgencias
Tiene particular importancia hacer un
diagnóstico preciso para:

1- dar un tratamiento rápido y preciso

2- Prevenir complicaciones
 DEFINICIONES
• Ritmo normal
aquel generado en el Nodo Sinusal
que tiene una frecuencia cardiaca entre 60-100 latidos
por minuto
Y de acuerdo a la frecuencia:
Menor de 60 se llaman bradiarritmias
Mayor de 100 se llaman taquiarritmias
 SINTOMAS

• Disnea
• Dolor precordial
• Palpitaciones Por bajo gasto cardiaco
• Vértigo
• Lipotimias o síncope
• Muerte ARRITMIA LETAL
 Analizando la Tira de Ritmo
• Preguntas Claves:
– Esta el complejo QRS presente?
– Están las ondas P presentes?
– Como esta la P en relación con el complejo QRS?
 Ritmo sinusal normal
• El ritmo es regular?: Si es regular
– Tiene QRS ESTRECHO?: Sí es estrecho
– Tiene ondas P? sí tiene ondas P
– PR CONSTANTE? Sí es constante
– el PR mide menos de 5 cdritos (200 mseg.)? Sí
– Frecuencia cardiaca? Entre 60-100
 ARRITMIAS CARDIACAS
⚫ Trastornos de la frecuencia de los latidos
cardiacos o de su cadencia
⚫ Mecansimos
– Alteración de la formacíón de los impulsos eléctricos
– Alteración de la conducción de los mismos
ALTERACIONES AUTOMATISMO

⚫ Ritmicidad anormal del marcapasos

– Taquicardia/bradicardia sinusal

⚫ Foco ectópico
– Único o múltiple/descarga aislada o persistente

⚫ Pospotenciales
– Precoces o tardíos (inicio/final repolarización)
ALTERACIONES AUTOMATISMO

⚫ Enlentecimiento de la conducción
– Bloqueos sinoauricular y AV
⚫ Conducción acelerada
⚫ Reentrada
 Bloqueo sino auricular segundo grado tipo I

Bloqueo sino auricular F Wenckebach se van alargando

los PP hasta que una P no aparece (pausa )

Bloqueo sino auricular

segundo grado tipo II

Los PP son largos, y súbitamente

una P no aparece
 Síndrome de Wolff
Parkinson White
⚫ Vias anómalas de
conducción AV (Haz de
Kent)
– PR corto
– Onda Delta
⚫ Pacientes asintomáticos
⚫ Crisis de TPSV
Latido prematuro

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 Bloqueo AV de primer grado
Se caracteriza por un PR prolongado:
- siempre mayor de 0.20 seg = 200 mseg
- además PR constante
 Bloqueo AV 2º grado

Mobitz I: se van alargando los PR hasta que se

pierde un QRS
Mobitz II: PR constantes pero una de cada 2 ó 3
ondas P no es conducida a los ventrículos
Bloqueo AV completo (3er grado)
 Taquicardia sinusal
• El ritmo es regular?: Si es regular
• Tiene QRS ESTRECHO?: Sí es estrecho
– Tiene ondas P? sí tiene ondas P
– PR CONSTANTE? Sí es constante
– el PR mide menos de 5 cdritos (200 mseg.)? Sí
– Frecuencia cardiaca? Mayor de 100
 Arritmia sinusal
• El ritmo es regular?: ligeramente irregular
• Tiene QRS ESTRECHO?: Sí es estrecho
– Tiene ondas P? sí tiene ondas P
– PR CONSTANTE? Sí es constante
– el PR mide menos de 5 cdritos (200 mseg.)? Sí
– Frecuencia cardiaca? Entre 60 y 100
 Bradicardia sinusal
• El ritmo es regular?: Si es regular
• Tiene QRS ESTRECHO?: Sí es estrecho
– Tiene ondas P? sí tiene ondas P
– PR CONSTANTE? Sí es constante
– el PR mide menos de 5 cdritos (200 mseg.)? Sí
– Frecuencia cardiaca? Menor de 60
 ATROPINA
INDICACIONES: DOSIS:
Bradicardia sinusal sintomática Con o sin SCA
Beneficia en bloqueo AV 1er grado 0.5 mg IV cada 3 o 5 min
Intoxicación por insecticidas Dosis total no mayor de 0.4 mg/Kg
organofosforados O no mayor de 3 mg en total
En intoxicación por
organofosforados dosis altas hasta 2
a 4 mg o superior
CONTRAINDICACIONES:
Precaución en isquemia
miocárdica
Bradicardia por hipotermia
Bloqueo AV 2do y 3er grado
Dosis bajas <0.5 mg puede
provocar bradicardia
 fármaco dosis en paro dosis sin paro
Tartrato Metoprolol no aplica lenta 5 mg iv c/5 min
Atenolol no aplica lenta 5 mg iv en 5 min
Propranolol no aplica 0.5 a 1 mg en 1 min
Esmolol no aplica 0.5 mg/Kg
(500mcg/kg 1 min
seguir 0.05 mg/kg x min
Labetalol no aplica bolo iv 10 mg 1 a 2 min
 bloqueadores beta
INDICACIONES: CONTRAINDICACIONES:
Potente antianginoso reduce la Tratamiento agresivo es peligroso
incidencia de FV En pacientes con IMEST con:
Reduce infarto no fatal e isquemia * insuficiencia cardiaca
recurrente * bajo gasto cardiaco
Revierten a ritmo sinusal * aumento de riesgo shock
taquiarritmias supraventriculares cardiogénico
Por reentrada donde son de Relativas:
segunda elección después de PR > 0.24
adenosina Bloqueo AV 2do o 3er grados
Reducen isquemia miocárdica Asma activa
LABETALOL antihipertensivo en Hiperreactividad bronquial
EVC isquémico o hemorrágico Hipotensión TA <100 mmHg
Bradicardia grave
 Bloqueadores beta
Tartrato de Metoprolol:
Esmolol:
Infusión lenta 5 mg iv c/5 min máx
Infusión lenta 500 mcg/Kg en 1
15 mg
min
Después de dosis iv iniciar VO 50
Se puede repetir dosis 50 mcg/Kg
mg hasta dosis óptima
por min máx 0.3 mg/kg (300
mcg/kg x min)
Atenolol: para IAM
Lugo ajustar dosis de 200 mcg/Kg
5 mg iv en 5 min
x min,
Pausa 5 min, repetir
Recordar tiene vida media de 2 a
Pausa de 10 min iniciar oral 50 mg
9 min
Propranolol: para TSV
Labetalol:
0.5 a 1 mg en 1 min repetir, hasta
Bolo iv 10 mg en 1 o 2 min
máx 0.1 mg/kg
Repetir a los 10 min, dosis máx
150 mg, o infusión 2 a 8 mg/min
 DILTIAZEM
INDICACIONES: DOSIS:
Controlar la FA rápida, así como Tratamiento agudo:
taquiarritmias por reentrada 15-20 mg (0.25 mg/Kg) iv en 2 min
Usar en TSV después de Otra dosis en 15 min 20-25 mg/Kg
adenosina refractaria ESTABLE (0.35 mg/Kg) en 2 min

Mantenimiento:
Entre 15-25 mg/h, en sol. D 5% ó
CONTRAINDICACIONES:
C.S.
Precaución NO USAR si QRS ANCHO
o intoxicación por drogas
Evitar en WPW con FA rápida o
flúter, o enfermedad del nodo
sinusal, o bloqueo AV sin
marcapasos
Puede causar hipotensión,
en especial si se asocia a b
bloqueadores
 DOPAMINA
INDICACIONES: DOSIS:
2ª elección para bradiacardia 2 a 20 mcg/Kg x min
sintomática, después de atropina Incrementar según respuesta y
Hipotensión TA sist. =<70 a 100 disminuir lentamente
mmHg, signos de shock

CONTRAINDICACIONES:
Corregir hipovolemia antes
Con precacución en shock
cardiogénico con ICC
Puede inducir taquiarritmias, o
vasoconstricción severa
No mezclar con bicarbonato de
sodio
 ADRENALINA
INDICACIONES: DOSIS:
Paro 1 mg (10 ml sol. A 1:10 000) c/ 3 a 5
Cardíaco, FV, TV sin pulso, asistolia min en reanimación
y AESP Después de cada dosis 20 ml lavado
Bradicardia sintomática, después y elevar el brazo por 10-20 segs
de atropina o alternativa con la Dosis alta: hasta 0.2 mg/Kg por ej
dopamina sobredosis de b bloqueadores o
Hipotensión grave, cuando falla calcio antagonistas
marcapasos o atropina Infusión contínua: 0.1 a 0.5 mcg/Kg
O con hipotensión y bradicardia (pacientes 70 Kg, y de 7 a 35 mcg
O inhibidores de fosfodiesterasa por min)
Anafilaxia Endotraqueal: 2 a 2.5 mct por
minuto
CONTRAINDICACIONES:
La taquicardia puede inducir
isquemia
 Fibrilación auricular rápida
• El ritmo es regular?: NO es regular
• Tiene QRS ESTRECHO?: Sí es estrecho
– Tiene ondas P? NO tiene ondas P
– PR CONSTANTE? NO hay, no medible
– Frecuencia cardiaca? mayor de 100
 Fibrilación auricular lenta
• El ritmo es regular?: NO es regular
• Tiene QRS ESTRECHO?: Sí es estrecho
– Tiene ondas P? NO tiene ondas P
– PR CONSTANTE? NO hay, no medible
– Frecuencia cardiaca? Menor de 100
 Flutter auricular
• El ritmo es regular?: sí es regular
• Tiene QRS ESTRECHO?: Sí es estrecho
– Tiene ondas P? NO tiene, sólo ondas F
Puede haber conducción 3:1 - 4:1
– PR CONSTANTE? NO hay, no medible
– Frecuencia cardiaca? variable
 Fibrilación Auricular
⚫ Arritmia sintomática más común
⚫ Prevalencia de 0,4% de la población general, aumenta con la edad.
⚫ Etiologia
– Valvopatia mitral
– H.A.S.
– Cardiopatia isquémica
– Tirotoxicosis
– Puede ocurrir en corazón estructuralmente normal.
⚫ Las aurículas despolarizan de 400 a 700 veces/minuto, como
consecuencias:
– Perdida de la contracción atrial (GC  20%)
– Formación de trombos atriales  embolias sistémicas
y pulmonares
 Fibrilación Auricular
Diagnóstico clínico
⚫ Complicaciones
– Descompensación de ICC
– Embolias
⚫ Palpitaciones
⚫ Asintomático

Examen físico
⚫ Ritmo cardíaco irregular
⚫ FC variable
⚫ Déficit de pulso (depende da FC)
⚫ Desaparece la onda A del pulso venoso
 Ritmo nodal lento
• El ritmo es regular?: SI es regular
• Tiene QRS ESTRECHO?: Sí es estrecho
– Tiene ondas P? NO tiene ondas P
o sí las tiene negativas encima de la R del ST
– PR CONSTANTE? NO hay, no medible
– Frecuencia cardiaca? 40 a 60
Ritmo nodal acelerado o taquicardia nodal
• El ritmo es regular?: SI es regular
• Tiene QRS ESTRECHO?: Sí es estrecho
– Tiene ondas P? NO tiene ondas P
o sí las tiene negativas encima de la R del ST
– PR CONSTANTE? NO hay, no medible
– Frecuencia cardiaca? Mayor de 60
 Taquicardia Supraventricular
• El ritmo es regular?: sí es regular
• Tiene QRS ESTRECHO?: Sí es estrecho
– Tiene ondas P? NO visibles
– PR CONSTANTE? no medible
– Frecuencia cardiaca? mayor de 150
 Taquicardia
Supraventricular
⚫ Asintomáticos en periodo sin crisis
⚫ Crisis abruptas, duración variable
⚫ Exame físico
– FC alta, > 160 lpm.
– Ritmo regular
⚫ Repercusión depende de FC y de miocárdio
– Isquemia cardíaca
– Infarto del Miocárdio
– Edema agudo pulmonar
 Taquicardia
Supraventricular
Diagnóstico Electrocardiográfico
⚫ FC entre 160 y 240 lpm
⚫ Ritmo regular
⚫ QRS geralmente normal
⚫ Onda P
– Taquicardia Atrial –
⚫Onda P de morfologia diferente da P sinusal
– Taquicardia de al unión
⚫ Ausencia de Onda P
⚫ Onda P negativa en D2 D3 aVF

Taquicardia atrial
iniciada por uma
extrassístole
atrial (fecha)
 Taquicardia supraventricular
QRS en precordiales cambiante
 Taquicardia Ventricular
El QRS es ANCHO y tiene morfología
de bloqueo de Rama Derecha
Y la apariencia del QRS
es igual en todas las precordiales
 Taquicardia supraventricular
El QRS generalmente estrecho, y cambiante
en todas las precordiales
 ADENOSINA
INDICACIONES: DOSIS:
TSV complejos estrechos, estable, Paciente en Trendelenburg
TV sospecha de TSV previa, o no Iniciar con 6 mg rápido de 1 a 3 segs,
revierte FA, seguido de bolo 20 ml y eleve la
extremidad
CONTRAINDICACIONES: Segunda dosis de 12 mg en 1 o 2
Taquicardia inducida por min, en caso necesario
fármacos Reducir a 3 mg en pacientes que:
Bloqueo AV 2do o 3er grado trasplante cardiaco
tratados con dipiridamol
tratados con carbamazepina
 Taquicardia ventricular
• El ritmo es regular?: sí es regular
• Tiene QRS ESTRECHO?: estrecho NO, el QRS es ANCHO
misma morfología de una extrasístole ventricular
– Tiene ondas P? NO
– PR CONSTANTE? NO hay
– Frecuencia cardiaca? Variable, superior a 150
Taquicardia ventricular monomórfica

Taquicardia ventricular polimórfica

Taquicardia ventricular
torsade de pointes
 AMIODARONA
INDICACIONES: DOSIS:
FV / TV sin pulso que no responde PRIMERA dosis bolo IV/IO 150 mg
a descargas, RCP o vasopresores Dosis acumulada máx 2.2 IV en 24 hr
TV recurrente e inestable infusión rápida 1ª dosis 150 mg en
10 min, puede repetirse
CONTRAINDICACIONES: infusión lenta 360 mg iv en 6 hrs
Con medicamentos que Infusión mantenimiento 540 en 18
prolonguen QT como hrs
procainamida
 Taquicardia Ventricular
Concepto
❖La ocurrencia de 3 o más extrasistoles de origen
ventricular con frecuencia > de 100 lpm.
Generalmente está asociada a cardiopatias graves
Manifestaciones clínicas
❖La repercusión depende de la disfunción
miocárdica pre existente y de la frecuencia
ventricular
❖Puede llevar a Fibrilación Ventricular

Examen físico
❖FC alrededor de 160 lpm
❖Ritmo regular o discretamente irregular
Fibrilación Ventricular

fina

gruesa
Fibrilación Ventricular
❖La actividad contráctil cesa y el
corazón apenas “tiembla”
❖GC: cero  PARADA CARDÍACA

❖ En ECG tenemos un ritmo

irregular, con ondas P, QRS o T
 LIDOCAINA
INDICACIONES: DOSIS:
Alternativa a la amiodarona en Paro cardíaco por FV/TV
paro cardíaco por FV/TV Inicial 1 a 1.5 mg/Kg iv/io
TV monomórfica estable FV refractaria bolo adicional 0.5 a
TV polimórfica estable con QT 0.75 mg/kg, repetir a los 5-10 min
normal máximo 3 dosis o total de 3 mcg/kg
TV polimórfica con QT prolongado Arritmias de perfusión
inicial con sospecha de torsade de TV estable taquicardia de QRS Ancho
pointes origen desconocido o ectopia
importante
CONTRAINDICACIONES: Dosis de 0.5 a 0.75 mg/kg hasta 1 o
Reducir dosis solo de 1.5 mg/Kg
mantenimiento si insuficiencia Repita dosis 0.5 a 0.75 mg/Kg cada 5
hepática o disfunción VI a 10 min dosis máx 3 mg/Kg
Interrumpir en aparición Mantenimiento
toxicidad 1 a 4 mg por min (30-50
mcg/Kg/min
 SULFATO DE MAGNESIO
INDICACIONES: DOSIS:
Torsades de pointes o sospecha de Dosis de carga
hipomagnesemia 1 a 2 mg mezclados en 50 a 100 D
Arritmias ventriculares por 5% o salina normal, en 5 o 60 min iv
intoxicación por digitálicos Continuar
0.5 a 1 g/h iv hasta controlar

CONTRAINDICACIONES:
La infusión rápida provoca
hipotensión
Con precaución en insuficiencia
renal
 Ritmo Idioventricular
• El ritmo es regular?: SI es regular
• Tiene QRS ESTRECHO?: QRS Es ANCHO
– Tiene ondas P? NO tiene ondas P
Tiene las mismas características que la Taquicardia
ventricular solo las frecuencia es muy lenta
– Frecuencia cardiaca? Generalmente menor de 30
 Extrasístoles ventriculares
• Latidos adelantados, QRS Es ANCHO
– Tiene pausa compensatoria
EXTRASISTOLES VENTRICULARES
MULTIFOCALES
tienen distinta morfología
 EXTRASISTOLES
SUPRAVENTRICULARES
tienen complejos QRS estrechos
 FIBRINOLITICOS
INDICACIONES: ALTEPLASA RECOMBINANTE rtPA:
IAM con IMEST con elevación del IMEST
punto J 2 mm en V2 y V3 y 1 mm Infusión acelerada: 1.5 hrs
en resto de derivaciones o BRI bolo IV 15 mg
nuevo luego 0.75 mg/Kg 30 min
Dx de IAM no más de 50 mg
Evolución de <12 horas Continuar 0.5 mg/Kg 60 min
EVC isquémico (alteplasa es el no más de 35 mg
único) dosis total máxima 100 mg
EVC ISQUEMICO:
bolo 10 U en 2 min
IMPORTANTE: 30 min después otro bolo
DOS vías venosas, una exclusiva solución salina antes y después
para fibrinolíticos
 FIBRINOLITICOS
Reteplasa recombinante:
Primer bolo IV 10 U
30 min después segundo bolo
Solución salina antes y después

Tecneteplasa:
Bolo, ajustado al peso
<60 Kg dar 30 mg
60-69 Kg dar 35 mg
70-79 Kg dar 40 mg
80-89 Kg dar 45 mg
>90 Kg dar 50 mg
 MORFINA
INDICACIONES: DOSIS:
Dolor torácico con SCA que no IMEST 2 a 4 mg IV
responde a nitratos Dosis adicionales 2 a 8 mg IV
Edema Agudo de Pulmón intervalos 5 y 15 min
cardiogénico con TA adecuada ANGINA INESTABLE IMSEST
1 a 5 mg IV si síntomas no ceden con
PRECAUCIONES: nitratos o recurren
Administrar lentamente,
dosis/respuesta
Puede provocar depresión
respiratoria
Provoca hipotensión
Con precaución en IAM VD
Su efecto se revierte con
naloxona 0.04 a 2 mg IV
 NITROGLICERINA
INDICACIONES: DOSIS:
Dolor torácico con SCA que no Bolo IV 1.25 a 25 mcg SL o aerosol
responde a nitratos Infusión 10 mcg por min, ajustar
Edema Agudo de Pulmón según respuesta, aumentar 10 mcg
cardiogénico con TA adecuada c/3 o 5 min hasta efecto deseado,
dosis máxima 200 mcg por min
PRECAUCIONES: SUBLINGUAL
Administrar lentamente, 1 comp 0.3 a 0.4 mg puede repetir 3
dosis/respuesta dosis cada 5 min
Puede provocar depresión AEROSOL
respiratoria 1 a 2 aplicaciones durante medio a 1
Provoca hipotensión segundo, máximo 3 aplicaciones en
Con precaución en IAM VD 15 min
Su efecto se revierte con
naloxona 0.04 a 2 mg IV
 VASOPRESINA
INDICACIONES: DOSIS:
Agente presor alternativo a la PARO CARDIACO
adrenalina en FV refractaria a Dosis de 40 U en bolo IV/IO
varias descargas Puede sustituir a la 1ª o 2ª dosis de
Como alternativa a la adrenalina adrenalina
en asistolia/AESP DESCARGA POR VASODILATACION:
APOYO hemodinámico en shock infusión contínua 0.02 a
por vasodilatación (shock séptico) 0.04 U X min

PRECAUCIONES Y
CONTRAINDICACIONES:
Puede provocar isquemia
miocárdica y angina
Preferente no usar en
enfermedad coronaria
 automatismo

Arritmias hiperactivas o hipoactivas

conducción

Enlentecimiento Reentrada

A. hipoactivas A. hiperactivas