TRAUMA DE TÓRAX Un traumatismo es un hecho accidental provocado por

un agente mecánico que al actuar sobre los tejidos con la suficiente fuerza e
intensidad provoca alteraciones en losmismos, con la destrucción hística
parcial o total, de extensión, profundidad y gravedadvariables.Un traumatismo
torácico se define como el conjunto de alteraciones anatómicas y uncionales
provocadas por un agente traumático sobre el tórax, produciendo
unaalteración, bien en sus paredes, bien en su contenido, o en ambos a la vez

M AN E J O I N I C I AL
El ABC sigue siendo el pilar del manejo inicial de todo paciente crítico que llega
al serviciode urgencias. Los objetivos principales son la restauración de una
adecuada oxigenacióny perfusión de los tejidos vitales. La terapia inicial incluye
la evaluación del ABC (víaaérea permeable, movimientos respiratorios -
ventilación , circulación con el control de lahemorragia) iniciando la reanimación
y el manejo del shock, continuando con un examenfísico completo y el
tratamiento de las lesiones encontradas.Al examen físico identificar signos
externos de trauma, movimientos anormales de la cajatorácica, enfisema
subcutáneo, localización de las heridas penetrantes que permiteninferir
parcialmente la trayectoria y los órganos comprometidos, características
delmurmullo vesicular, ruidos cardiacos y signos de congestión venosa central
entre otros
ETIOLOGIA
El 80 al 85% de las causas de trauma toraccico son por accidentes de transito ;
un 10 a15% representan caídas y un 5% representan accidentes laborales ,
lesiones deportivas,heridas por arma blanca
Según el mecanismo de producción, las lesiones pueden ser cerradas, en las
que noexiste alteración de la piel ni de la pared torácica, o lesiones abiertas, en
las que lacavidad pleuralestá perforada, y esto comporta el colapso delpulmóny
la pérdida de sucapacidad con la consiguiente dificultad
respiratoria.1 . T R A U M A T I S M O S T O R Á C I C O S A B I E R T O S Son
aquellos traumatismos donde se aprecia una solución de continuidad de la
paredtorácica mas una disrupción de la pleura visceral.El 7-8% de los
Traunatismos Toracicos son abiertos y ocasionados por arma blanca.Son
aquellos en los que existe una solución de continuidad de la pared torácica,
condisrupción de la pleura visceral, acompañándose, generalmente, de
laceración ycontusión del pulmón subyacente. El 7-8% de los TT son abiertos,
y están producidosgeneralmente por heridas por arma de fuego o arma blanca.
Los traumatismos abiertosdel tórax deben ser transformados en cerrados
mediante la compresión con gasas ocompresas impregnadas en vaselina.
Posteriormente el tratamiento continuará con lacolocación de un drenaje
torácico para evacuar el hemoneumotórax que habitualmenteacompaña a una
lesión torácica penetrante. Estará indicada la realización de unatoracotomía de
emergencia si se produce una pérdida inicial de sangre por el tubo dedrenaje
de 1.500 ml o si persiste un sangrado continuado a un ritmo superior a los
250ml/h. Si el paciente está hemodinámicamente inestable o la existencia de
un granhemotórax que no pueda ser adecuadamente evacuado con un tubo
torácico, también sonindicaciones de toracotomía, aunque el momento
adecuado para su realización es asuntode controversia. Otras indicaciones
para una intervención quirúrgica urgente son laslesiones cardiacas, de aorta u
otros grandes vasos, lesiones traqueales o de bronquiosprincipales y lesiones
esofágicas. Ante cualquier sospecha de taponamiento cardiaco sedebe llevar a
cabo una toracotomía de urgencia. Si la situación del paciente lo permite,
larealización de una ecocardiografía sería la exploración
indicada.2 . T R A U M A T I S M O S T O R Á C I C O S C E R R A D O S Son aquellos
traumatismos donde no hay solución de continuidad de la pared torácica.Se
caracteriza por la afectación de las estructuras osteomusculares de la pared
torácicay/o de los órganos intratorácicos su mecanismos de
producción:Contusión directa,Mecanismos de desaceleración y
cizallamiento,Aumento de la presiónintratorácica.

FRACTURA SIMPLE DE COSTILLA.

El 50% de los traumatismos de tórax no penetrantes son

representados por las fracturas costales, en los jóvenes puede
ser trivial pero en ancianos o grupos de riesgo puede ser muy
grave. Es de vital importancia su pronta y adecuada atención
debido a las complicaciones que pueden generar. Estas pueden
ser únicas o multiples asi como también uni o bilaterales

Desde la 5ta hasta la 9na costillas se consideran más vulnerables, las

costillas altas y bajas son más resistentes a una fractura sin embargo en caso
de generarse fractura en las 9na y 11va costilla debe descartarse una lesión
intrabdominal asociada. Por otro lado al fracturarse los 2 primeros pares se
consideran signos de un traumatismo torácico grave, al estar lesionadas debe
descartarse afectación del árbol traqueo-bronquial y de los grandes vasos.

Su gravedad dependerá de la existencia o no de desplazamiento.

Cuando existe desplazamiento y este es hacia adentro, la costilla fracturada
puede producir una ruptura de la pleura, con herida incluso del parénquima
pulmonar, pudiendo dar lugar a un neumotórax (el aire inspirado pasa desde
los alveolos pulmonares a la cavidad pleural) o un hemo neumotórax
traumático (a través de la herida pulmonar se produce una hemorragia del
pulmón).

Manifestaciones clínicas
Es sencillo diagnosticar la fractura costal simple de manera clínica, las
manifestaciones que frecuentemente se encontraran son:
 Dolor torácico espontaneo o provocado por los movimientos
respiratorios
 Dificultad para toser e inspirar profundamente debido al dolor

Al realizar un examen físico adecuado se podrá encontrar:

1. Inspección
 Disnea
 Movimientos respiratorios disminuidos
 Equimosis, hematomas o atelectasias en área de lesión
 2. Palpación:
 Dolor torácico de tipo pleuritico en el área lesionada. Se debe evaluar
el área utilizando la misma maniobra para evaluar la elasticidad
torácica o haciendo presión directa con los pulpejos de los dedos
sobre las costillas.
3. Auscultación:
 Normal o pueden oírse chasquidos con los movimientos de la pared
torácica
 Disminución del murmullo vestibular.

Diagnostico radiológico
El estudio radiológico tiene una sensibilidad de 50%, este no es utilizado
frecuentemente para confirmar el diagnóstico sino para descartar otras lesiones
internas, como neumotórax o hemitórax. Cuando se ha producido una
desviación importante de los fragmentos costales puede perforarse la pleura o
vaso intercostal dando origen a un hemotórax e incluso llegar a provocar
lesiones parenquimatosas del pulmón dando un desgarro pulmonar
(neumotórax).

El uso de tomografía computarizada estará dirigida cuando se sospecha

de lesiones torácicas internas, lesiones vertebrales asociadas o cuando el
trauma ocurrio por un mecanismo de alta energía.

TÓRAX INESTABLE/ VOLET COSTAL/ FLAIL CHEST

El tórax inestable es una situación infrecuente en la que se han producido

fracturas costales múltiples con dos o más focos y/o fracturas en una sola
costilla, provocando que un fragmento de la pared torácica quede aislado del
resto, esto da origen a un signo característico que es la respiración paradójica.
Existen varios tipos de volet, entre ellos:
a) Volet anterior o condro esternal: se produce lesion bilateral línea, es
muy móvil por ende repercute fuertemente sobre la ventilación y
hemodinamia.
b) Volet posterior: menos grave al estar protegido por la escapula,
quedando fijo en decúbito dorsal.
c) Volet lateral: es móvil, asociado frecuentemente a fracutas de humero y
escapula.

Fisiopatologia
Lesión en los capilares que produce
una hemorragia intraalveolar e intersticial.,
aumentando el shunt intrapulmonar,
disminución de la capacidad residual funcional
toracopulmonar provocando que se requiera
de más presión para distender el pulmón.
 Por ende aumenta el trabajo respiratorio y se crea una diferencia de
presiones entre la atmosférica y la intratoracica que sobrepasa la resistencia de
los músculos unidos a las costillas fracturadas que trataban de mantener la
arquitectura torácica pero es vencida, haciendo más evidente la
respiración paradójica.

Este tipo de respiración es patognomónica de torax

inestable, se caracteriza porque durante la inspiración la zona
afectada se deprime por efecto de una mayor presión negativa
intrapleural y por el contrario se expande durante la espiración,
mientras todo el resto dela caja efectúa el movimiento contrario

La eficiencia respiratoria es cada vez menor y la fatiga

aumenta provocando la insuficiencia respiratoria, hipoventilación
e hipoxemia con o sin hipercapnia. El dolor limita
la respiración y la tos aumenta la acumulación de
secreciones intralveolares y bronquiales,
bloqueando las vías aéreas provocando
atelectasias.

Todo esto genera un trastorno

ventilación/perfusión (V/Q) provocando la
hipoxemia característica. La gravedad del cuadro
depende de las lesiones internas, ya que es
frecuente que existan concomitantemente daños
pulmonares o pleurales

Manifestaciones clínicas

 Inmovilidad de la pared torácica

 Dolor intenso
 Respiración entrecortada

Al realizar examen físico completo encontraremos los siguientes hallazgos:

1) Inspección
 Disnea
 Movimientos respiratorios superficiales
 Movimiento paradojito de la caja torácica

Al ver al paciente se deben ver y comparar

volúmenes, movilidad y aspecto de ambos
hemitórax, diferencias anatómicas,
deformaciones, alteraciones en la movilidad.

2) Palpación:
 Ocasional enfisema subcutáneo
 Crepitaciones proveniente de las fracturas
 3) Percusión:
 Hipertimpanismo o matidez, si hay presencia de neumotórax o
hemotorax respectivamente.

4) Auscultación:
 Crepitantes o roncus de acuerdo a las lesiones ocasionadas.

Diagnostico radiologico
La radiografía de tórax puede mostrar fracturas costales múltiples asi
como también la presencia de lesiones asociadas como: hemotorax,
contunsion pulmonar, entre otros.

Tórax Inestable. Fisiopatología. Tratamiento

Gerardo de la llera Domínguez; Sergio Rabell Hernández; Arnaldo Valls Martín;
Aurelio Menéndez Guerrero
9 páginas - (Pág. 116 - 124)
Volumen 37, No. 3, Año 1991

TRAUMATISMO DE TORAX

Contusión, Heridas y Taponamiento Cardiaco

El traumatismo cardíaco, tanto accidental como producto de una agresión, es

hoy día responsable de una gran cantidad de muertes, principalmente entre la
gente joven, y representa en algunos países una de las primeras causas de
mortalidad en esta población, la causa más frecuente de traumatismo cardíaco
es el secundario al traumatismo torácico sufrido tras un accidente de tráfico,
bien por contusión directa en la cara anterior del tórax o por mecanismo de
aceleración-deceleración con afectación cardíaca y ocasionalmente vascular.
Sin embargo, en los últimos años se ha observado, posiblemente en relación
con la utilización de mecanismos pasivos de seguridad como el airbag en los
automóviles, que el índice de lesiones secundarias a traumatismo torácico
directo ha disminuido de manera considerable.

Dentro del contexto general de los traumatismos cardíacos, consideraremos

dos grupos que, por su mecanismo de acción, manifestaciones clínicas,
métodos diagnósticos y enfoque terapéutico, están completamente
diferenciados. Por una parte, los traumatismos cardíacos cerrados o
contusiones, sin solución de continuidad con el exterior (caídas desde altura,
lesiones deportivas, y/o accidentes de tráfico) y, por otra, los traumatismos
cardíacos abiertos, también denominados heridas penetrantes cardíacas (en
solución de continuidad con el exterior, o bien como complicación de una
cateterización interna).

La American Association for the Surgery of Trauma (AAST) y en concreto su

comité Organ Injury Scaling (OIS) desarrolló en 1994 una escala con seis
niveles para objetivar la severidad del traumatismo cardíaco, con el fin de
describir uniformemente las diferentes lesiones, realizar una gradación
respecto al nivel de afectación cardíaca y evaluar su pronóstico

TRAUMATISMOS CARDÍACOS CERRADOS

Entre sus causas más frecuentes se encuentran: Los accidentes

automovilísticos, reanimación cardiopulmonar, caídas de altura, entre otros…
La mayoría de las lesiones cardíacas secundarias a un traumatismo se
encuentran en el contexto de un paciente politraumatizado en el que las
manifestaciones clínicas de dichas lesiones pasan desapercibidas al estar
difuminadas por las múltiples afecciones que presenta.

Cuando existe una contusión cardíaca, el paciente puede encontrarse

asintomático o manifestar dolor torácico de características tan típicas que se
confunde con la angina, pero sin respuesta a la nitroglicerina. También es
frecuente la presencia de un dolor de origen torácico no cardíaco, que aumenta
generalmente con los movimientos respiratorios . La manifestación más
característica de la rotura cardíaca viene dada por una sintomatología acorde
con la clínica del taponamiento cardíaco que se produce en la mayor parte de
estos casos. La rotura del septo interventricular se manifiesta clínicamente por
la presencia de insuficiencia cardíaca izquierda.

Puede llevar a signos y síntomas de ataque cardiaco (simulando un infarto del

miocardio a nivel del EKG y elevaciones de enzimas cardiacas), actuar como
una arritmia o llevar al shock cardiogénico con parada cardiovascular.

El diagnostico se establece por la presencia de alteraciones

electrocardiográficas (Taquicardia supra ventricular sostenida, extrasístoles,
entre otras) y elevación de enzimas cardiacas (CPK-MB y troponina). La
ecocardiografía ha supuesto un paso decisivo en el diagnóstico de los
traumatismos cardíacos cerrados . Con el ecocardiograma se descubren
hematomas localizados, aneurismas, fístulas, derrames pericárdicos,
cortocircuitos, lesiones regurgitantes, roturas cardíacas y se analiza la
contractibilidad global y segmentaria del miocardio, ya que las alteraciones de
la contractibilidad son relativamente frecuentes en la contusión cardíaca.
Debido a que muchos pacientes con traumatismo torácico presentan una
ventana transtorácica deficiente, la ecocardiografía transesofágica es esencial
en el proceso diagnóstico y, a diferencia de otras técnicas de imagen, puede
hacerse a la cabecera del paciente.

El estudio radiológico torácico simple no aporta ninguna información sobre la

afectación cardíaca, aunque es necesario para descartar enfermedades
torácicas asociadas como contusión pulmonar, fractura costal múltiple o
esternal que nos podría alertar ante la posibilidad de una lesión cardíaca.

Tratamiento: En pacientes se los mantiene bajo observación durante 24hrs con

una vigilancia continua por medio de electrocardiograma y signos vitales +
hidratación parenteral + analgésicos + corregir alteraciones del ritmo cardiaco o
hipotensión + oxigeno
suplementario + Terapia de lesiones como por ejemplo la colocación de una
sonda pleural , drenaje del saco pericárdico o cirugía para reparar los vasos
sanguíneos rotos en el torax

TRAUMATISMOS CARDÍACOS ABIERTOS O HERIDAS PENETRANTES

CARDÍACAS

La causa más común de traumatismo cardíaco abierto es la herida por arma

blanca o arma de fuego, motivo por el que reciben en global el nombre
genérico de heridas penetrantes cardíacas. En este grupo también se engloban
todas las lesiones originadas en el corazó por cateterización de sus cavidades
o arterias , implantación de marcapasos , colocación de drenajes torácicos ,
instauración de cardioplejía retrógrada a través del seno coronario y que
ocasionalmente originan accidentes con perforaciones de diversas estructuras.
En algún caso son secundarios a perforación costal o esternal.

La presentación clínica de estos pacientes recorre todo el espectro de la

sintomatología, desde pacientes asintomáticos hasta aquellos con cuadro de
shock, colapso cardiovascular y parada cardiopulmonar. Además, la situación
clínica del paciente al ser valorado depende de múltiples factores, como el
tiempo de traslado al centro, la extensión de la lesión y el objeto causante de la
lesión.

El taponamiento cardíaco es la principal forma de presentación de estos

pacientes, con la clásica tríada de Beck, que sólo se observa ocasionalmente
ya que casi siempre el paciente acude en condiciones clínicas y
hemodinámicas muy malas.

El taponamiento cardíaco conlleva ventajas, pues limita la extravasación de

sangre y la exanguinación del paciente. En cambio, presenta el inconveniente
de la compresión, principalmente sobre las cavidades derechas, con el riesgo
de colapso y parada cardíaca. Algunos trabajos avalan la teoría del beneficio
del taponamiento cardíaco , en especial en estos casos de herida penetrante
cardíaca; en cambio, otros consideran la presencia del taponamiento como un
factor independiente de mortalidad .

Es posible que el diagnostico se establezca en la toracotomía de reanimación

de pacientes agonizantes. En otros puede aparecer signos de taponamiento
cardiaco, incluida hipotensión con venas del cuello ingurgitadas y sonidos
cardiacos débiles, aunque su presencia es variable. La ecografía es una
técnica útil para valorar rápidamente la presencia de liquido pericárdico y debe
realizarse en todos los pacientes con inestabilidad hemodinámica. La ventana
pericárdica subxifoidea sigue siendo el método mas útil para valorar lesión
cardiaca y debe utilizarse cuando no se dispone de ecografía u otros resultados
que no sean concluyentes. La ventana pericárdica es un procedimiento
quirúrgico que permite la observación directa del espacio pericárdico y puede
ampliarse rápidamente para realizar una esternotomía media en caso de
identificar lesiones.

TERAPEUTICA

El abordaje de elección debe de ser la esternotomía media, siempre que

resulte factible, por la excelente exposición y acceso a todas las estructuras e
incluso por si es necesaria la entrada en circulación extracorpórea . También es
la finalización lógica de una ventana pericárdica por vía subxifoidea realizada
inicialmente con carácter diagnóstico.

La técnica quirúrgica de la herida penetrante cardíaca consiste en la reparación

de la zona de la lesión con sutura

Ante la presencia de cuerpos extraños, como balas, fragmentos de metralla,

agujas o fragmentos óseos, existe indicación de extracción de dicho material
cuando está móvil dentro de una cavidad cardíaca por el riesgo de embolismo
que comporta, cuando existe sospecha de infección concomitante, si el
paciente presenta síntomas, si el objeto se encuentra cercano a una arteria o si
presenta potencial toxicidad.

TAPONAMIENTO CARDIACO

Taponamiento cardiaco:

Compresión de las cavidades del corazón por derrame pericárdico brusco y a

tensión, cuando la presión intrapericardica es tan elevada (>200ml) que
dificulta el llenado del ventrículo derecho y luego el izquierdo. Aunque también
puede estar originado por neumopericardio.

El taponamiento cardíaco se puede desarrollar ante un derrame pericárdico de

cualquier causa y puede presentarse de una forma aguda o crónica. El liquido
pericardico sometido a una presión elevada, dificulta el llenado del corazón y
provoca de modo secundario una reducción del gasto cardiaco y la presión
arterial.

Sintomatología:

Ansiedad, inquietud, Dolor torácico agudo que se siente en el cuello, los

hombros, la espalda o el abdomen, Dolor torácico que empeora con la
respiración profunda o tos, dificultad para respirar, sincope, mareos,
Palpitaciones, diaforesis, Vértigo, Somnolencia.
Clinica característica

Pulso paradójico (Disminución inspiratoria de PAS en mas de 10 mmHg) y la

Triada de Beck ( Ingurgitacion yugular, ruidos cardiacos hipofoneticos,
hipotensión)

Examen físico:

Similar al derrame pericárdico grave.

Inspección y palpación: cianosis, ingurtigitación yugular (aumento de la presión

venosa central > 10 mmHg) seno x prominente y ausencia del y, signo de
kussmaul, a veces existe ingurgitación de venas de la frente y sienes, venas
craneales superficiales y retinianas, latido apexiano disminuido de intensidad,
pulso arterial filiforme o no es palpable, paradójico.

Percusión: matidez cardiaca aumentada.

A la auscultación va a haber taquicardia compensadora, ruidos cardiacos

disminuidos de intensidad.

Tratamiento:

Se coloca al paciente en posición erguida (Sentado si es posible) + toma de

una vía periférica con la que se administra suero fisiológico a un ritmo de 7
gotas x min + pericardiocentesis evacuadora: Se utiliza un catéter preciso para
pericardiocentesis, realizando una punción en la región subxifoidea dirigida al
hombro izquierdo (Drenando de 10-20cc para aliviar sintomatología)

Bibliografia:

1. José H. Pabón. Consulta práctica Clínicas – Medicas. 2. ed. Editorial

Medbook
2. Sabiston. Tratado de cirugía. 19.ed. Editoral Elsevier.
3. Echevarría José Ramón y San Román Alberto (2000). Evaluación y
tratamiento de los traumatismos cardíacos. Revista española de
cardiología, 53(05).
4. Argente Alvarez. Semiología Medica. 2.ed. Editorial Panamericana
5. Neumotórax
6. Es la presencia de aire entre ambas hojas pleurales (en el espacio
pleural). Previamente virtual.
7. El aire ingresa por una solución de continuidad de la pleura y su
presencia permite el colapso parcial o total del parénquima pulmonar
8. Etiología
9. Espontánea
10. Primario (sin enfermedad pulmonar subyacente): ruptura espontánea de
bulla (per se 89%) subpleural congénita. Hombres jóvenes, longilineos,
antecedentes tabáquicos.
11. Secundario a una enfermedad del parénquima pulmonar:
12. -via aérea: EPOC, fibrosis quística, bronquiectasias, estado del mal
asmático.
13. -enfermedades infecciosas: neumonía (sobretodo por pneumocystis
jirovecii (carinii), neumonía necrosante, tuberculosis.
14. -enfermedades intersticiales: fibrosis pulmonar, sarcoidosis, granuloma
eosinofilo, esclerosis tuberosa, linfangioleiomiomatosis.
15. -enfermedad del tejido conectivo: síndrome de Ehlers-Danlos, artritis
reumatoidea, esclerodermia, poliomiositis y dermatomiositis.
16. -endometriosis torácica: neumotórax catamenial
17. Traumático
18. No Iatrogénico: traumatismo de torax abierto o cerrado (heridas
punzantes, fracturas costales)
19. Iatrogénico: colocación de via intravenosa central, toracocentesis,
asistencia respiratoria mecánica, biopsia pulmonar percutánea o por
fibrobroncoscopia, biopsia pleural, barotrauma.
20. Neumotórax bilateral es infrecuente y la recurrencia del neumotórax
homolateral es del 30% entre los 6meses y 2 años posteriori
21. Dolor súbito torácico lateral, se incrementa con la respiración, reposo o
actividad física.
22. Tc
23. Manifestaciones Clínicas.
24. Depende de la magnitud del neumotórax
25. 1-3 cm no pasa mucho a menos que aparezca en un px con enfermedad
pulmonar de base y que afecte la capacidad ventilatoria (enfisema
pulmonar)
26. Complicaciones neumomediastino. También puede disecar el tejido
celular subcutáneo haciéndose evidente por la inspecicción (enfisema
subcutáneo), palpación y auscultación de la superficie del tórax y cuello
27. Disminución de la capacidad vital e hipoxemia debido a la disminución
de la relación ventilación-perfusion.
28. Los neumotórax pequeños pueden ser asintómaticos o manifestarse por
un dolor de tipo pleurítico (punzante, cuya intensidad aumenta con la
respiración al punto de impedir la respiración profunda o la tos) puntada
de costado. Examen físico inadvertido. Radiografía de tórax antero
posterior y en espiración forzada (debido que al aumentar la presión
pleural exagera el colapso pulmonar. Lo que se puede observar es una
 línea, muy fina, que limita la zona con estructura pulmonar y la separa
del neumotórax, y que no es otra que la pleura visceral.
29. Los neumotórax medianos: envuelven el pulmón con una capa de aire
más gruesa en el vértice que en la base y además del dolor, disnea.
Examen físico disminución de las vibraciones vocales, en la percusión
hipersonoridad, y en la auscultación disminución del sonido pulmonar.
Su visualización radiológica se hace en particular por la aparición de la
línea representada por la pleura visceral separada de la parietal.
30. Los neumotórax completos: muestran el colapso total del pulmón, sus
manifestaciones clínicas son además del dolor y la disnea, la abolición
de las vibraciones vocales, hipersonoridad y ausencia del sonido
pulmonar (silencio auscultatorio), presencia del soplo anfórico y
anforofonía (leer argente). En el examen radiológico encontramos que el
parénquima pulmonar se reduce a un muñon opaco del tamaño de un
puño, ubicado en la región hiliar.
31. Los neumotórax simples (per se) y complicados: a tensión,
hemoneumotorax, hidroneumotorax, pioneumotorax, neumotórax abierto
(solución de continuidad en la pared torácica, de tal manera que el
espacio pleural esta directamente en comunicación con la atmosfera,
cuerpos extraños como ropa pueden encontrarse a la exploración de la
cavidad pleural).
32. Rx observa hiperclaridad, ausencia de trama vascular y visualización del
borde del pulmon, espiración
33. Tc bullas enisematosa
34. Neumotórax a tensión: ocurre por acumulación del aire en la cavidad
pleural, el aire escapa desde el pulmon lacerado o penetra por la herida
de la pared, en una dirección sin posibilidad de salida, produciendo el
colapso total del pulmon, se desarrolla cuando el aire alveolar continúa
entrando en el espacio pleural a través de una solución de continuidad
en la pleura visceral, la cual actua como una valvula unidireccional
permitiendo la entrada de aire en cada inspiración, pero no la salida del
aire del espacio pleural. Favorecidos por la tos o ventilación mecánica
con presión positiva de fin de espiración (PEEP).
35. Teniendo la gravedad del cuadro el diagnostico debe ser realizado por el
examen físico (aumento de la presión intratoracica, con caída del retorno
venoso, descenso del volumen minuto, hipotensión, shock, signos de
neumorotax completo mas disnea severa, palidez, sudoración e
hipotensión, taquipnea, cianosis, ingurgitación yugular paro
cardiorespiratorio, disminución de la movilidad de la pared toracicay no
esperar la radiografia de torax para su confirmación. En la rx se
observara desplazamiento del mediastino al lado opuesto, descenso del
hemidiafragma homolateral, aumento de los espacios intercostales, el
muñon pulmonar.
 36. Se coloca abbocath en el espacio pleural hasta que se coloque un tubo
de drenaje pleural
37. Complicación enfisema subcutaneo
38. Enfisema subcutáneo ocurre por infiltración de aire en los tejidos
subcutáneos, generalmente por laceración de la pleura parietal o por
lesiones penetrantes de la pared costal. Acompañado de neumotórax,
hemoneumotorax, neumomediastino. Al palpar produce crepitaciones
consecutiva al desplazamiento del gas, sucede a una solución de
continuidad (por traumaismo, herida quirúrgica o tumor) de las paredes
sinusales, paranasales, toracopulmonares, insuflándose el aire
respiratorio en el tejido celular al aumentar la presión por sonarse la
nariz o toser, consecutivamente al enfisema mediastinico, o por la
inyección subcutánea de gas con fines terapéuticos (carbógenos)o
accidental al pasar un suero, gangrena gaseosa, perforación esofágica,
ruptura de bulla pleural. El aire puede desplazarse hacia las fosas
supraclaviculares y al cuello
39.

Hemotorax:

Liquido de aspecto hemático o serohematico. Presencia de sangre en el

líquido pleural. Se realiza un hematocrito al liquido y si es mayor de 50% se
confirma el hemotorax si no es un derrame serohematico (neoplasias y TB). Es
cualquier forma de lesión que altera tejidos ocurriendo una hemorragia
intratoraxica. El hemotorax suele presentarse al momento de la lesión, pero
puede retrasarse varios días. En raras ocasiones abrirá un hematoma
extrapleural hacia la cavidad de la pleura y dará la impresión de una
hemorragia tardía. La hemorragia pulmonar por fracturas costales, lesiones
punzocortantes o heridas por proyectiles pequeños, suele detenerse antes de
que se haya perdido un volumen suficiente de sangre para obligar a una
toracotomía urgente.

El movimiento del diafragma y las estructuras originan desfibrilación

parcial de la sangre que se disemina hacia la cavidad pleural y la coagulación
por lo general es incompleta. Ocurre suficiente coagulación para interferir con
el drenaje eficiente de la sangre pleural, a través de sondas intercostales que
con frecuencia se taponan con coágulos de sangre. Las encimas pleurales
comienzan alisar el coagulo en el transcurso de una hora después de que se
detiene la hemorragia y el proceso de hemolisis con alteración o catabolismo
de proteínas, aumenta la presión osmótica, a menos que se drene de manera
adecuada, la trasudación de líquidos hacia el mismo puede producir
compresión importante del pulmón y desviación de mediastino al hemitorax
opuesto.
 Las principales preocupaciones diagnósticas en el tratamiento de
pacientes con hemotórax traumático son el grado de hemorragias que ha
ocurrido, si continua y, si se detuvo y coaguló, cuando debe eliminar el coágulo.
Las guías para estimar el grado de hemotórax son el tipos y la extensión de la
lesión, los signos generales de perdida sanguínea, signos físicos del liquido en
la cavidad pleural y las alteraciones en la radiografía de tórax; en un estudio de
pie el diafragma puede ocultar hasta 400 ml de sangre.

Radiografía en decúbito supino y en posición erecta (fenómeno de

atrapamiento) no son muy confiables.

Una radiografía en decúbito lateral puede confirmar un diagnostico de

hemotorax y guiar la colocación de una sonda para drenaje.

Un hemotórax pequeño que produce poco más que el borramiento del

ángulo costofrénico en la radiografía de tórax no requiere tratamiento inicial; las
radiografías de seguimiento a intervalos apropiados ayudaran a decidir si debe
drenarse la cavidad torácica en caso de acumulación progresiva. Cuanto el
hemotorax excede de un cantidad que llena el surco costofrénico o se
acompaña de neumotórax se insertan una o más sondas grandes en la cavidad
pleural a través de los espacios intercostales, séptimo u octavo en la línea
axilar posterior. Es útil aplicar una succión baja a las sondas combinadas con
esfuerzos activos para eliminar coágulos sanguíneos de los tubos. Si después
del drenaje inicial de sangre la hemorragia continúa y no existe un defecto de
coagulación debe operarse considerando todas las posibles fuentes de
hemorragias.

Con frecuencia en un hemotórax importante los coágulos extensos

obstruyen los tubos, impiden el éxito en el drenaje con sondas. Un sonda de
drenaje que no funciona implica un riesgo para el paciente, por la incomodidad
y el peligro de llevar una infección de la herida de la piel hacia un coagulo
pleural, sobre todo en traumatismo penetrantes, un hemotórax que no drena de
manera adecuada a través de sondas intercostal puede transformarse en un
empiema. Un peligro adicional es la organización de un coagulo residual para
formar un fribrotórax.

NOTA: sonda 36 F O MAYOR se usa en el tubo de torax

Las causas comunes de hemorragia incluyen: vasos intercostales,

arteria mamaria interna, parénquima pulmonar y corazón. (Arterias que
generan hemorragias)

Hemotórax masivos: Cuando se extraen 1500 ml o mas de sangre del

espacio pleural, a medida que se coloca una sonda en una toracostomia
urgente se encontrará una lesión que puede corregirse con intervención
quirúrgica en una gran proporción de los casos, debe insertarse una sonda
torácica si se encuentra un paciente con una lesión penetrante o múltiples
fracturas costales, tiene matidez a la percusión, si se destaca un hemotórax
masivo se lleva el enfermo directamente a quirófano conforme se empieza la
reanimación con volumen sanguíneo.

Causas hemotorax:

Origen traumático:

Lesión extrapleural: Interrupción traumática de los tejidos de la pared

torácica con quebrantamiento de la membrana pleural puede causar
sangrado en la cavidad pleural. Las fuentes más probables de
hemorragia significativa o persistente de las lesiones de la pared
torácica son las arterias intercostales y arterias mamarias internas. En
los casos no traumáticos, procesos de enfermedades raras dentro de la
pared torácica (por ejemplo, exostosis óseas) pueden ser responsables.

Lesiones intrapleural: Lesión contuso o penetrante que implica

prácticamente cualquier estructura intratorácica puede resultar en
hemotórax. Hemotórax masivo o hemorragia pueden ser el resultado de
lesiones a las principales arteriales o venosos estructuras contenidas en
el tórax o en el propio corazón. Estos incluyen la aorta y sus ramas
braquiocefálicas, las arterias principales o sucursales pulmonares, la
vena cava superior y las venas braquiocefálicas, la vena cava inferior, la
vena ácigos, y las principales venas pulmonares. Lesión en el corazón
puede producir un hemotórax si existe una comunicación entre el
pericardio y la cavidad pleural.

Lesión en el parénquima pulmonar puede causar hemotórax, pero por lo

general es autolimitada porque la presión vascular pulmonar es
normalmente baja. Lesiones del parénquima pulmonar se asocia
generalmente con neumotórax y da lugar a una hemorragia limitada.

El hemotórax resultante de enfermedad maligna metastásica es por lo

general de implantes tumorales que siembran las superficies pleurales
del tórax.

Una variedad de anomalías pulmonares congénitas inusuales,

incluyendo intralobar y secuestro extralobar,telangiectasia hereditaria, y
las malformaciones arteriovenosas congénitas.

Origen espontáneo

Neoplasia (primaria o metastásica)

 Discrasias sanguíneas, incluidas las complicaciones de la
anticoagulación
Tuberculosis
Fístulas arteriovenosas pulmonares
Telangiectasia hemorrágica hereditaria
Patología vascular intratorácica no pulmonares (por ejemplo, aneurisma
de la aorta torácica o aneurisma de la arteria mamaria interna)
Intralobar y extralobar secuestro
Patología abdominal (por ejemplo, pseudoquiste pancreático, aneurisma
de la arteria esplénica, o hemoperitoneo)
Catamenial
Enfermedad hemorrágica del recién nacido (deficiencia de vitamina K).
Púrpura de Henoch-Schönlein,
Beta talasemia / enfermedad de hemoglobina E asociados.

Semiología

Sintomatología: tos seca, dolor de tipo pleurítico, fiebre, dificultad respiratoria y

cianosis. (general)

Hemotorax: ansiedad, dolor torácico, hipotensión arterial, piel palida, fría y

humedad, taquicardia, dificultad para respirar.

Características semiológicas por cantidad:

Menos de 300 ml

Inspección estática: tórax simétrico

Inspección dinámica: taquipnea, hipopnea.

Palpación: disminución de la expansibilidad y elasticidad torácica, vibraciones

vocales disminuidas

Percusión: matidez en la parte posterior de la base pulmonar afectada.

Auscultación: disminución del sonido pulmonar.

300-1000 ml.

Inspección estática: tórax asimétrico, abovedamiento en hemitórax afectado

con retracción contralateral.

Inspección dinámica: taquipnea, hipopnea.

Palpación: disminución de la expansibilidad y elasticidad torácica, vibraciones

vocales disminuidas o incluso abolidos, aumento de la resistencia, estas
características en el hemitorax afectado.
Percusión: matidez pulmonar en la mayoría del hemitorax afectado.

Auscultación: disminución del sonido pulmonar.

1000-1500 ml

Inspección estática: tórax asimétrico, abovedamiento en hemitórax afectado

con retracción contralateral, cianosis

Inspección dinámica: taquipnea, hipopnea, uso de los musculos accesorios de

la respiración, retracción contralateral y abovedamiento del hemitorax afectado.
Tiraje intercostal en hemitorax contralateral.

Palpación: disminución de la expansibilidad y elasticidad torácica, vibraciones

vocales disminuidas o incluso abolidos, aumento de la resistencia, estas
características en el hemitorax afectado.

Percusión: matidez pulmonar en la mayoría del hemitorax afectado incluyendo

en el espacio de traube, curva de damoiseau, triangulo paravertebral de Grocco
Grocco (Triangulo de Grocco: (1902). Matidez relativa que adopta la forma de
un triángulo que se observa en el lado sano de pacientes portadores de
un derrame pleural líquido. Este triángulo está situado a lo largo de la
columna vertebral, a nivel de la parte inferior del tórax y corresponde a los
órganos del mediastino desplazados por el fondo de saco pleural distendido).
Hipersonoridad o timpanismo encima del derrame.

Auscultación: disminución del sonido pulmonar. Soplo pleurítico, pectoriloquia

áfona, egofonía. Desviación del corazón hacia el lado opuesto.

Más de 1500 ml

Inspección estática: tórax asimétrico, abovedamiento en hemitórax afectado

con retracción contralateral, cianosis.

Inspección dinámica: taquipnea, hipopnea, uso de los musculos accesorios de

la respiración, retracción contralateral y abovedamiento del hemitorax afectado.
Tiraje intercostal en hemitorax contralateral.

Palpación: disminución de la expansibilidad y elasticidad torácica, vibraciones

vocales disminuidas o incluso abolidos, aumento de la resistencia, estas
características en el hemitorax afectado.

Percusión: matidez pulmonar en la mayoría del hemitorax afectado incluyendo

en el espacio de traube, el limite sobrepasa la curva de damoiseau , triangulo
paravertebral de. Hipersonoridad o timpanismo encima del derrame.
Descenso del hígado, desaparece la submatidez en el 6 espacio intercostal.
Auscultación: disminución del sonido pulmonar. Soplo pleurítico, pectoriloquia
áfona, egofonía. Puede existir un soplo anfórico o cavernosos. Desviación
acentuada del corazón hacia el lado opuesto.

El tratamiento consiste en el manejo del shock, descompresión del espacio

pleural con un tubo de toracostomía, recolección del sangrado en bolsas de
transfusión para volver a colocar la sangre en el espacio intravascular, y luego
de una rápida estabilización se lleva a cirugía. GUÍAS PARA MANEJO DE
URGENCIAS 216 El ATLS del American College of Surgeons define el
hemotórax masivo como el drenaje de 1.500 mL de sangre en el espacio
pleural en el momento de la colocación del tubo o un drenaje mayor de 200 mL
por hora en 2 a 4 horas. Tabla 2. TABLA 2 HISTORIA CLÍNICA 1500 CC PASO
DEL TUBO TORACOTOMÍA EXAMEN FÍSICO DRENAJE >200 ml/hora RX
TÓRAX HEMOTÓRAX TUBO DE TÓRAX MEJORÍA RETIRO TUBO RX NO
MEJORÍA TORACOSCOPIA. Luego la pleurodesia (doxociclina es el
medicamento que es se usa)

Extras:

La toracoscopia fue descrita por primera vez, en 1910, por Jacobaeus,

profesor de medicina en Estocolmo, quien expuso sus hallazgos
endoscópicos en 2 casos de pleuritis tuberculosa1. Aunque en los siguientes
40 años esta técnica se orientó casi exclusivamente al tratamiento de las
lesiones tuberculosas pulmonares cavitadas (inducción de neumotórax tras la
sección de las adherencias pleuropulmonares mediante la aplicación de
electrocauterio, "colapsoterapia" u "operación de Jacobaeus"), el mismo
Jacobaeus expuso 15 años más tarde sus posibilidades diagnósticas y
terapéuticas en una amplia revisión de su experiencia titulada "Toracoscopia y
su importancia práctica"2.

Una vez conseguido el control de la tuberculosis a través del tratamiento

farmacológico, evitando así la necesidad de intervención directa o indirecta
sobre las cavidades pulmonares en la mayoría de los casos, a finales de la
década de los setenta surgió un renovado interés por las posibilidades de la
toracoscopia, la cual se desarrolló principalmente a partir de centros con muy
dilatada experiencia en los Países Bajos3, Alemania4 y Francia5. En España,
Cantó es el maestro indiscutible de muchos de nosotros6, y el libro de
Sebatián Quetglás et al7 sobre la toracoscopia compite en calidad con los
mejores de los grupos europeos mencionados anteriormente.

A mediados de los años ochenta se empezaron a diseñar instrumentos que,

además de la toma de biopsias, permitieran intervenir sobre las estructuras
intratorácicas. Cuando a finales de esa década se desarrollaron las
videocámaras adaptables a los endoscopios surgió el acrónimo VATS (video-
assisted thoracic surgery)8,9, con el término cirugía videotoracoscópica (CVT)
como equivalente en español, la cual se encuadra plenamente dentro de las
tendencias modernas hacia una medicina mínimamente invasiva 10.

Con el desarrollo de todas estas técnicas queda cada vez más claro que hay
que distinguir entre una indicación "primitiva" de la toracoscopia, que se
orienta a explorar y tratar fundamentalmente los derrames pleurales, y la CVT,
más compleja e intervencionista. Mientras que la primera puede llevarse a
cabo bajo anestesia local y con una sola entrada, la CVT requiere varios
puntos de entrada y anestesia general. Para clarificar las diferencias frente a
la denominada en principio "toracoscopia quirúrgica"11, se propuso hace años
el término "toracoscopia médica" para la primera de estas 2 modalidades 12,
quizá con la intención de subrayar el hecho de que pueden realizarla no sólo
por cirujanos torácicos, sino también neumólogos bien entrenados 13.

Técnica de la "toracoscopia médica"

Antes de realizar la exploración es necesario explicar al paciente en qué

consiste la técnica y qué sensaciones puede experimentar durante la
ejecución de las distintas maniobras. De este modo la toracoscopia puede
tolerarse muy bien con sólo anestesia local y la aplicación moderada de
analgésicos por vía intravenosa. Es importante valorar el estado general antes
de indicar la exploración, prestando atención a la presencia de
hipoproteinemia o debilidad extrema del paciente, edemas generalizados o
infiltración de la pared del hemitórax a explorar, y especialmente se debe ser
muy cuidadoso con la presencia de tos intensa, ya que ésta puede dificultar
mucho la exploración y favorecer la aparición de enfisema subcutáneo.

Siempre se debe hacer un estudio de coagulación con recuento de plaquetas

(se requiere una cifra superior a 60.000/ µ l), además de los controles
habituales de coagulación. En nuestra experiencia los pacientes más
peligrosos son los inmunodeprimidos --en quienes el recuento de plaquetas
puede no ser reflejo claro del deterioro de su función-- y también los que
presentan cirrosis hepática. No obstante, los problemas hemorrágicos más
graves durante una toracoscopia suelen deberse más a un accidente (rotura
de un vaso por la pinza de biopsia) que a una coagulopatía.

El mayor problema técnico para la realización de una toracoscopia con

anestesia local y en un medio no estrictamente quirúrgico es la presencia de
adherencias extensas entre el pulmón y la pared torácica. En estos casos, la
introducción del trocar puede ser muy difícil y peligrosa. Por ello, es
recomendable usar una cánula de Veress para inducir neumotórax --similar a
las usadas para inducir neumoperitoneo-- cuando se sospeche que el pulmón
está adherido a la pared en la zona en que vamos a introducir el toracoscopio.
La tomografía computarizada puede ser de gran ayuda en estos casos.
Nosotros hemos encontrado una clara relación entre las concentraciones de
lactatodeshidrogenasa en el líquido pleural y las adherencias, de modo que
una cifra superior a 1.500 U/l hace presagiar la presencia de importantes
adherencias, las cuales serán con gran probabilidad muy conflictivas si los
valores de lactatodeshidrogenasa superan las 3.000 U/l.
Aunque no constituya en sí una contraindicación absoluta, el mal estado
general del paciente, sobre todo si presenta una neoplasia avanzada,
constituye una contraindicación relativa para la toracoscopia. Nos parece
difícilmente aceptable someter a cualquier tipo de exploración invasiva a un
paciente al que presumiblemente quedan sólo unas semanas de vida, y en
este sentido hemos de tener en cuenta datos como el índice de Karnofsky y
otros parámetros clínicos, incluido el valor del pH en el líquido pleural, que
habitualmente se asocia a mal resultado de la pleurodesis y corta
supervivencia --en especial en los carcinomas pleurales metastáticos-- si es
inferior a 7,2014. Tampoco consideramos prudente hacer una toracoscopia si
el paciente presenta grave insuficiencia respiratoria, y particularmente si tiene
hipercapnia y/o afectación del hemitórax contralateral al de la exploración.

Como ya se especificó más arriba, la CVT requiere anestesia general,

intubación traqueal y, habitualmente, bloqueo unipulmonar mediante tubo de
doble luz. Se necesitan además varias puertas de entrada en el tórax que
permitan la introducción del instrumental óptico y operatorio, el cual se ha de
adecuar a su vez al tipo de intervención que se va a realizar. Por el contrario,
la "toracoscopia médica" puede realizarse sin mayores problemas usando una
anestesia local cuidadosa apoyada en ligera analgesia/sedación intravenosa,
y con un único trocar de 7 o 10 mm de diámetro (dependiendo de la amplitud
de los espacios intercostales). Cuando se prefiere usar instrumental más fino
(hoy día se dispone de toracoscopios de menos de 3 mm), se hace necesaria
la doble entrada: se introduce por una puerta de entrada la óptica y por la otra
la pinza de biopsia.

Toracoscopia en el manejo de los derrames pleurales

Exceptuando algunas indicaciones anecdóticas, la "toracoscopia médica"

queda confinada en la actualidad básicamente al manejo de los derrames
pleurales y, pese a las dificultades en el entrenamiento técnico, éste es un
campo irrenunciable para el neumólogo, retomando el punto de vista de
Jacobaeus, quien expresaba en 1910 que "el examen de las cavidades
pleurales [mediante toracoscopia] es de particular interés, en buena parte
debido a las limitaciones que la cirugía tiene [en aquella época] para actuar
sobre esta región del cuerpo". Es obvio que en nuestro tiempo la cirugía no
tiene esas limitaciones, pero también lo es que el cirujano se encuentra más
confortablemente instalado en el quirófano y con el paciente anestesiado por
completo o profundamente sedado, lo cual rara vez es necesario para el
manejo de un derrame pleural en nuestra experiencia. En consecuencia, y
aunque de ningún modo se proponga aquí la realización de toracoscopias de
forma temeraria, creo que la simplificación que habitualmente entraña la
"toracoscopia médica" (sin listas de espera para obtener quirófano ni
necesidad de anestesia general e intubación traqueal en pacientes que en
ocasiones las tolerarían difícilmente) es un argumento de peso a favor del
manejo de los derrames pleurales dentro de un ámbito neumológico, siempre
que se adquiera la necesaria preparación y se adopten las imprescindibles
precauciones de seguridad. También es obvio que la toracoscopia requiere
intenso entrenamiento, tanto en su vertiente "médica" como "quirúrgica", y
cuando se aboga por un dominio netamente quirúrgico de todas sus variantes
se suele argumentar que el control de algunas de las complicaciones más
graves que se pueden presentar requiere el concurso de la cirugía. Aunque
esta afirmación es en esencia cierta, su peso real dependerá de la incidencia
real de esas complicaciones graves, las cuales son muy escasas en la
bibliografía48, y en nuestra experiencia, con cerca de 600 toracoscopias
realizadas, nunca hemos requerido asistencia quirúrgica de emergencia 49.