Cuestionario de GIRCAL

FICHA DE DETECCIÓN DE S.A.S.
(Conductores de maquinaria pesada, transporte de personal,

transporte de materiales peligrosos)
1. FILIACIÓN
Apellidos y Nombres Fecha:
DNI F. Nacimiento: Sexo M ( ) F ( )
Área de trabajo: Tipo Licencia:
Empresa
Trabaja de noche Si ( ) No ( ) # días trabajo: # días descanso
Años que trabaja en dicho horario de trabajo _______________ años
2. ANTECEDENTES PERSONALES
Ápnea del sueño Si ( ) No ( ) Último control:
HTA: Si ( ) No ( ) Medicación: (riesgo >2)
Polisomnografía (PSG) realizada alguna Fecha de última

vez: Si ( ) No ( ) PSG:
Antecedente de En mina: Si ( ) No ( ) Fuera de mina: Si ( ) No ( )
choque de vehículo: (si es NO, pase a sección 4) (si es NO, pase a sección 4)
Detalle lo siguiente de los antecedentes del (los) choques (incidentes o accidentes):
SI NO
Criterio 1: Se “cabeceó” y por ello le ocurrió un accidente (incidente) con un vehículo
(alguna vez)
Criterio 2 (2 o más es positivo)
Accidente ocurrido entre las 0 horas y las 7 de la mañana o entre las 13 y 15 horas
(tarde)
No hubo evidencia de maniobra evasiva del chofer para evitar la colisión
Colisión frontal del vehículo
Vehículo que invadió el otro carril o se desvió sin causa aparente
La unidad cayó a un barranco, río o chocó contra un poste, puente, edificio u otra
estructura estática sin causa aparente
Chofer viajaba solo en el vehículo
Chofer no tenía copiloto y cumplía o acababa de terminar una jornada larga de
trabajo (más de 8 horas)
Clasificación del (los) “Choques” o accidentes vehiculares del postulante
SI NO
(marque solo una categoría)
Accidente confirmado por Somnolencia (Criterio 1 positivo)
Accidente con alta sospecha de somnolencia (Criterio 2 positivo)
Accidente con escasa evidencia/ sospecha por somnolencia (solo 1 ítem de
Criterio 2)
No se dispone de datos suficientes para clasificar el (los) incidentes
Accidente no debido a somnolencia (información suficiente que descarta la
somnolencia)
3. ANTEC. FAMILIAR DE ÁPNEA DEL SUEÑO: Si ( ) No ( ) Indique:
4. ENTREVISTA AL PACIENTE:
SI NO
En los últimos 5 años, su pareja o esposa le ha comentado que ronca al dormir
En los últimos 5 años, su pareja o esposa le ha comentado que hacer ruidos al respirar
mientras duerme
En los últimos 5 años, su pareja o esposa le ha comentado que deja de respirar cuando
duerme (pausa respiratoria)
Comparado con sus compañeros, usted siente que tiene más sueño o cansancio que
ellos mientras trabaja
Ha tenido algún accidente o incidente vehicular porque se cabeceó
Ha tenido algún accidente o incidente vehicular considerado “por falla humana”
Está recibiendo tratamiento para Ápnea del sueño con CPAP
Se le ha realizado una PSG durante el sueño para descartarle un trastorno del sueño
PUNTUACIÓN DE LA ESCALA DE EPWORTH (ESS) Total puntos (sumatoria)
(Nunca=0, poca=1, moderada=2, alta=3)
Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal saber

y entender. En caso de ser requeridos, los resultados del
examen médico pueden ser revelados, en términos
generales, al Departamento de Salud Ocupacional de la
compañía. Los resultados pueden ser enviados a mi
médico particular de ser considerado necesario. Firma del trabajador o postulante Índice Derecho
DNI: ______________________
5. EXÁMEN FÍSICO:
Peso (kg): _________ Talla (mts): _________ IMC (Kg/m2): _________
(> 35 es de alto riesgo)
Circunferencia de cuello: Varón (menor de 43,2 cm, es Mujer (menor de 40.6 cm, es
normal) normal)
Normal: Si ( ) No ( ) Normal: Si ( ) No ( )
P. Sistólica: _______ mm Hg P. Diastólica: ______ mm Hg HTA nueva Si ( ) No ( )
Evaluación de vía aérea superior MALLAMPATI (marque con una X)
6. CONCLUSIÓN DE LA EVALUACIÓN
SI NO
Requiere PSG antes de certificar aptitud para conducir. (un criterio positivo)
Criterio A: Excesiva somnolencia determinada por ESS mayor de 15 o
cabeceo presenciado durante la evaluación (espera), antecedente de
accidente por somnolencia o con alta sospecha por somnolencia
Criterio B: Antecedentes de SAS sin control reciente o sin cumplimiento de
tratamiento (con CPAP o cirugía)
Apto por 3 meses a renovar luego de PSG (un criterio positivo)
Criterio C: Historia de higiene de sueño sugiere SAS (presencia de ronquidos,
somnolencia excesiva durante la actividad, pausas respiratorias)
Criterio D: Cumple con 2 o más de los siguientes:
IMC mayor o igual a 35
Hipertensión Arterial (nueva, no controlada con una sola medicación)
Circunferencia del cuello anormal
Puntuación de Epworth mayor de 10 y menor de 16
Antecedente de trastorno del sueño (diagnosticado) sin seguimiento
Índice de ápnea-hipopnea (AHI) mayor de 5 y menor de 30
Criterio E: Evaluación de vía aérea superior patológico*
Apto con bajo riesgo de Ápnea del sueño (ningún criterio positivo)
Nombre y Apellidos del Médico – Nº de Colegiatura
Observaciones/recomendaciones:
Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal saber

y entender. En caso de ser requeridos, los resultados del
examen médico pueden ser revelados, en términos
generales, al Departamento de Salud Ocupacional de la
compañía. Los resultados pueden ser enviados a mi
médico particular de ser considerado necesario. Firma del trabajador o postulante Índice Derecho
DNI: ______________________

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Polisomnografía (PSG) realizada alguna Fecha de última

Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal saber

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