MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

(MBE)
HISTORIA Y DESARROLLO ACTUAL
BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS
Dr. Carlos Soto Linares
csotol@usmp.pe

Epidemiología Clínica
Medicina: El Nuevo Paradigma

Clínica: Individuo:
Variabilidad Principios Éticos
MBE

Sociedad:
Expectativas/Recursos
Medicina basada en la evidencia (MBE)
(Evidence-based medicine, EBM)
• Se define como la integración de las mejores evidencias
de la investigación con nuestros conocimientos y
experiencia clínicos y con los valores y circunstancias
únicas de nuestros pacientes.
Término acuñado en 1992 por un grupo dirigido por
Gordon Guyatt en la Universidad de Mc Master, Canadá.
 Medicina Basada en la Evidencia
• Estrategia que utiliza la mejor evidencia científica
integrada a la experiencia clínica para tomar decisiones
relacionadas con el cuidado de la salud de las personas.
MBE: Consideraciones, Variabilidad Clínica
La MBE pone de relieve las dificultades y el riesgo de obtener
conclusiones válidas de las observaciones no sistemáticas, de la
opinión de los expertos e incluso de la lectura parcial de los artículos
médicos (Introducción y Discusión)
La necesidad de tomar decisiones lo más objetivas posibles en
situaciones de incertidumbre, lo que requiere la lectura crítica de las
publicaciones científicas (Métodos y Resultados) y el apoyo de otras
herramientas como puede ser la epidemiología clínica y la evaluación de
tecnologías.
No es sencillo; la extrapolación a un paciente individual del resultado de
ensayos clínicos es compleja; no siempre es factible un estudio óptimo, lo
que requiere otras fuentes de evidencia; finalmente, los problemas no
están aislados como en un estudio experimental sino en un determinado
entorno social, donde adquieren particular relevancia los valores
individuales y sociales, dificultando la decisión.
MBE: Consideraciones, Expectativas/Recursos

La MBE ayuda a solventar la asignación de recursos

sanitarios, contribuyendo a evaluar el coste-oportunidad
de las diferentes alternativas.
Ayuda a extender el empleo de herramientas
generadoras de evidencia científica a aquellos
procedimientos habituales que o bien no han sido nunca
evaluados o precisan ser reevaluados de acuerdo con la
evidencia científica existente.
En todo caso, deberá tenerse siempre presente el
impacto social, ético y legal que el progreso científico y
tecnológico implica, a la vez que garantizar la equidad y
solidaridad del sistema.
 MBE: Consideraciones, Principios Éticos
El respeto al principio de no maleficencia incluye la no realización
de pruebas diagnósticas, tratamientos y cuidados innecesarios que
no aporten un valor añadido al paciente.
La relación paternalista, basada en el principio de beneficencia es
cuestionada, y adquiere preeminencia el principio de autonomía.
El principio de equidad, motivado por la necesidad de garantizar la
disponibilidad y accesibilidad de recursos siempre escasos,
adquiere un papel fundamental, pudiendo plantearse importantes
problemas éticos entre las necesidades individuales y las
poblacionales.
No obstante, los pacientes no se reducen a meros algoritmos, en la
prestación de cuidados intervienen otros factores; se requiere un
esfuerzo colectivo para incrementar el grado de colaboración e
implicación de los profesionales y usuarios en el proceso (incluida
la gestión) de la atención sanitaria.
 MBE: Escenarios de Toma de Decisión
Tipo Ejemplo
Práctica clínica Estreptoquinasa vs r-TPA en el IAM
Estrategia de cribaje prenatal para la
Salud pública detección del Síndrome de Down
Administración de
Gestión de listas de espera
recursos
Política sanitaria Cartera de servicios
 MBE: Metodología de Realización
1. Búsqueda de evidencia directa e indirecta: bases bibliográficas y/o
diseño de estudios específicos
2. Presentación de la evidencia: tablas y matrices de evidencia
3. Clasificación de la evidencia:
• Escala basada en niveles de evidencia.
• Rigor metodológico del diseño y análisis de estudios específicos
4. Síntesis de la evidencia:
• Metaanálisis
• Cross-design synthesis
5. Integración de la evidencia:
• Análisis de decisiones
• Análisis de políticas sanitarias
• Análisis económico
• Análisis de idoneidad
• Análisis del impacto social
6. Elaboración de recomendaciones basadas en la evidencia (puntos 1
a 5):
• Recomendaciones para la práctica profesional y para la salud pública
• Guías de práctica clínica
¿Qué es hacer Medicina Basada en la Evidencia?

 Evaluar
críticamente su
validez y
aplicabilidad

 Acceder a  Incorporarla a
la información la práctica clínica
científica cotidiana
¿Cómo acceder a la Información Científica?

DAÑO o ETIOLOGÍA
DEFINIR
EL DIAGNÓSTICO
TIPO
DE TRATAMIENTO
PROBLEMA o PREVENCIÓN
PRONÓSTICO
¿Dónde buscar la Información Científica?

BASES DE DATOS: REVISTAS:

 MEDLINE  Best Evidence
 EMBASE Best Evidence  JAMA
 LILACS  BMJ
 COCHRANE  NEJM
LIBRARY The Cochrane Library
 Pediatrics
 Archivos Argentinos de Pediatría
 ¿Qué Información Científica buscar?

DAÑO o ETIOLOGÍA  Cohortes

 Casos y controles

DIAGNÓSTICO  Estudios transversales

 “Gold standard”
TRATAMIENTO  Ensayos clínicos
o PREVENCIÓN aleatorizados

PRONÓSTICO  Cohortes prospectivas

¿Toda la Información Científica “Pesa” lo Mismo?

Niveles de evidencia (canadian task force)

I. Un meta-análisis o varios ensayos clínicos.
II. Un ensayo clínico aleatorizado de buen tamaño.
III. Ensayos clínicos no aleatorios, estudios de cohorte o
caso-control.
IV. Estudios no experimentales (series de casos de más
de un centro).
V. Opinión de expertos basadas en evidencias clínicas,
estudios descriptivos o comités de consenso.
 MBE: Escala de Evidencia

Scottisch Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

 MBE: Escala de Recomendación

Scottisch Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

¿Cómo valorar la Información Científica?

Tres preguntas básicas:

1. ¿Son válidos los resultados del estudio?
(Validez Interna)
2. ¿Son importantes los resultados?
(Magnitud del Efecto)
3. ¿Son aplicables los resultados a mis pacientes?
(Validez Externa)
 ¿Cómo evaluar un Estudio de Daño?

EXPOSICIÓN COHORTE
EVENTO
(Factor de Riesgo) (Enfermedad)

EXPOSICIÓN CASO-CONTROL
EVENTO
(Factor de Riesgo) (Enfermedad)
 ¿Cómo analizar un Estudio de Cohorte?

EXPOSICION COHORTE
EVENTO
(Factor de Riesgo) (Enfermedad)

RIESGO RELATIVO

 “Experimento natural”  Estudios de baja eficiencia

 Secuencia cronológica  No útiles para epidemias
 Poco sesgo de selección  Pérdida al seguimiento
 No sesgo de supervivencia  Sesgo de vigilancia
 No sesgos en medición de  Sesgo de diagnóstico
exposiciones
¿Cómo analizar un Estudio de Caso-control?

EXPOSICION CASO-CONTROL
EVENTO
(Factor de Riesgo) (Enfermedad)

ODDS RATIO

 Estudios muy eficientes  No respeta cronología

 Útiles para epidemias  Sesgo de selección
 No pérdida al seguimiento  Sesgo de supervivencia
 No sesgo en la medición de  Sesgo de recuerdo
los eventos  Sesgo de entrevistador
 ¿Cómo evaluar un Estudio de Pronostico?

EXPOSICION COHORTE
EVENTO
(Factor Pronóstico) (Complicación o muerte)

EXPOSICION CASO- EVENTO

CONTROL
(Factor Pronóstico) (Complicación o muerte)
 ¿Cómo analizar un Estudio de Pronostico?
% de
sobrevida CURVA DE SOBREVIDA:
100% Ajuste para factores pronósticos

50%
Sin FP

Con FP

0%
1año 2años 3años 4años 5años
Tiempo al evento
¿Cómo analizar un Estudio de Diagnostico?

COMPARACION CIEGA E
INDEPENDIENTE CON UN STANDARD DE
SANOS REFERENCIA
ENFERMOS

GOLD STANDARD
+ -
 SENSIBILIDAD
+ VP FP  ESPECIFICIDAD
TEST

 PODER PREDICTIVO POSITIVO

- FN VN  PODER PREDICTIVO NEGATIVO
 “LIKELIHOOD RATIO” O COEFICIENTE DE
ENFERMOS SANOS PROBABILIDAD
 ¿Cómo analizar un Estudio
de Tratamiento o Prevencion?
ENSAYOS CLINICOS CONTROLADOS Y
ALEATORIZADOS
ASIGNACIÓN USO DE
RANDOMIZADA PLACEBO
POBLACION
DE INTERES

GRUPO EXPERIMENTAL GRUPO CONTROL

(CON intervención) (SIN intervención)

Resultados Resultados
en grupo tratado en grupo no tratado

EVALUACIÓN INTENCIÓN DE PÉRDIDA AL

CIEGA TRATAR SEGUIMIENTO
 Elementos de la MBE
1. Mejores evidencias de la investigación:
Investigación relevante y válida, a menudo de
ciencias básicas, pero principalmente de
investigación clínica centrada en el Paciente.
Considerando:
a) Exactitud de pruebas diagnósticas;
b) Poder de marcadores pronósticos, y
c) Eficacia y seguridad de pautas terapéuticas,
rehabilitadoras y preventivas.
 Elementos de la MBE

2. Experiencia clínica:
La capacidad de usar nuestras habilidades clínicas
para identificar rápidamente el estado de salud y el
diagnóstico específico de cada paciente, sus riesgos
individuales y los beneficios de posibles intervenciones,
así como sus circunstancias personales y expectativas.
 Elementos de la MBE

3. Valores del paciente:

Sus preferencias, preocupaciones y expectativas, y
que deben integrarse en las decisiones clínicas.
4. Circunstancias del paciente:
La situación clínica individual, así como el entorno
clínico que lo rodea.
 Consideraciones para su uso (MBE)

1. Nuestra necesidad diaria de información válida sobre el

diagnóstico, pronóstico, terapia y prevención.
2. Falta de adecuación de las fuentes tradicionales de
información a esta necesidad.
3. Disparidad entre una experiencia clínica creciente y un
conocimiento actualizado decreciente.
4. La incapacidad del médico para dedicar algunos
segundos por paciente para encontrar y asimilar la
evidencia, o de reservar más de media hora por semana
para la lectura general y el estudio.
Avances que han permitido superar lo anterior…
1. Estrategias de búsqueda y obtención de información
científica válida, confiable y relevante.
2. Revisiones sistemáticas de los efectos de la asistencia
médica (Cochrane Collaboration).
3. Revistas basadas en la evidencia (Clinical Evidence).
4. Sistemas de información rápidos y eficientes.
5. Identificación y aplicación de estrategias eficaces para
el aprendizaje de por vida y para mejorar nuestra
actuación clínica.
 Pasos de la MBE

1. Convertir la necesidad de información en una pregunta

contestable.
2. Rastrear las mejores evidencias para contestar esa
pregunta.
3. Evaluar críticamente la validez, confiabilidad, impacto y
aplicabilidad de la evidencia.
4. Aplicación de los resultados a la práctica.
5. Evaluación de nuestra efectividad y eficacia para
realizar los pasos 1 al 4.
 Habilidades requeridas

1. Desarrollar una práctica reflexiva (no rutinaria).

2. Ser experto en las estrategias de búsqueda de
información.
3. Ser capaz de analizar críticamente la literatura.
4. Tomar decisiones.
5. Analizar los resultados de la investigación.
 Utilidad de la MBE

1. Se ha documentado un interés creciente por parte de la

comunidad médica hacia el aprendizaje de la MBE y de
su uso en tiempo real.
2. Sin embargo, es realmente difícil cuantificar los efectos
de su aplicación sobre los resultados clínicos, es decir,
los resultados en los pacientes.
3. En última instancia, lo principal es motivar un cambio de
conducta, y de actitudes, así como de conocimientos y
técnicas en los médicos.
 Limitaciones de la MBE

1. Para muchas de las preguntas que nos formulamos no

se ha creado aún la evidencia.
2. Se requiere de tiempo y paciencia para su aprendizaje.
3. Se puede desaprovechar el valor de la experiencia no
sistematizada, la intuición y de los conocimientos
derivados de la fisiopatología o la farmacología.
4. Los conocimientos pueden no ser aplicables a nuestro
paciente en particular, ya que no atendemos
enfermedades, sino enfermos.