MEMORIAS

© 2017 – 19º Simposio de Reumatologya S.A.

Revisores de texto:

Gloria Maria Vasquez Duque, MD

Luis Fernando Pinto Peñaranda, MD

Oscar Felipe de la Cruz, MD

2
 INDICE
Nº Tema Pág

1 Caso Clínico: MONOARTRITIS AGUDA 4

Andres Felipe Echeverri Garcia, MD, Especialista en Medicina Interna y Reumatologia

ARTRITIS SEPTICA 6
Sofioa Artega Franco, M.D. Especialista en Medicina Interna y Fellou II año Reumatología
ARTROPATÍA GOTOSA E HIPERURICEMIA 27
Oscar Felipe de la ruz, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia

2 Caso Clínico: SINDROME FEBRIL PROLONGADO 35

Wilmer Gerardo Rojas Zuleta, M.D. Especialista en Medicina Interna y Fellou II año
Reumatologia

SINDROME FEBRIL PROLONGADO: CAUSAS REUMÁTICAS 42

Luis Fernando Pinto Peñaranda, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia
FIEBRE PROLONGADA DE ORIGEN NO REUMATOLÓGICO 75
Adriana Lucia Vanetgas Garcia, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia

3 Debate: PRO Y CONTRAS DEL REPOSO DE BIFOSFONATOS 83

Miguel Antonio Mesa Navas, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia
EN CONTRA DE PERIODOS AUTOMÁTICOS DE DESCANSO CON BISFOSFONATOS 83
Mauricio Restrepo Escobar, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia

4 NUEVOS ASPECTOS EN DENSITOMETRÍA Y CALIDAD ÓSEA 89

Oscar Jair Felipe Diaz, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia

5 RETOS DIAGNOSTICOS EN PEDIATRIA 97

ESCLERODERMA LOCALIZADA JUVENIL 97

Johanna Hernández Zapata, M.D. Pediatra Reumatóloga
DERMATOMIOSITIS JUVENIL 107
Mónica Velasquez Méndez, M.D. Pediatra Reumatóloga

6 TERAPIA MODULADORA DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA COMO MODIFICADORA DE LA 117

ENFERMEDAD EN ARTRITIS REUMATOIDE
Carlos Jaime Velasquez Franco, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia

7 OSTEOARTRITIS MANEJO EN GUÍAS Y PRÁCTICA 126

Francisco Vargas Grajales, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia

8 MANIFESTACIONES REUMÁTICAS DE LA ESPONDILOARTRITS ASOCIADA A 127

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Javier Dario Marquez Hernández, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia

9 VASCULOPATÍA INDUCIDA POR LEVAMISOL 138

Carlos Horacio Muñoz Vahos, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia

10 SINDROMES DE ARTRITIS DERMATITIS EN ADULTOS: SEMIOLOGIA 147

Oscar Uribe Uribem M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia

11 SÍNDROME ARTRITIS-DERMATITIS EN LA ENFERMEDAD REUMATOLÓGICA 159

PEDIÁTRICA
Natalia Andrea Rios Villa, M.D. Pediatra y Residente Reumatologia Pediatrica

12 GLUCOCORTICOIDES EN SITUACIONES CRÍTICAS 176

Carolina Muñoz Grajales, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia
3
 CASO CLINICO: MONOARTRITIS AGUDA

Andres Felipe Echeverri Garcias, MD

Internista Reumatologo
HPTU

El dolor articular se asocia a múltiples condiciones patológicas. Al enfrentarnos en nuestra

práctica clínica frente a un paciente con dolor articular tenemos que cumplir unos objetivos

fundamentales, el primero de ellos es definir si el dolor realmente es articular y no depende de

algunas de las estructuras adyacentes (tendones, ligamentos, músculos, etc), al descartar que

el dolor no es periarticular, debemos definir si existe la presencia de artritis, esta se caracteriza

porque el dolor se agrava con el movimiento pasivo, hay limitación funcional de la articulación

y se acompaña de hinchazón y / o eritema.

La evaluación del paciente debe comenzar con una historia detallada y un examen físico

completo que nos ayude a establecer los posibles diagnósticos diferenciales del dolor

monoarticular. El objetivo más importante del examen físico es establecer la presencia o

ausencia de un derrame o sinovitis.

Cuando hay presencia de derrame articular en el examen físico y la causa es incierta, se debe

realizar una artrocentesis con análisis de líquido sinovial, evaluar sus características, realizar

tinciones y cultivos además de la búsqueda de cristales que nos ayuden a establecer el

diagnostico etiológico.

Las principales causas de los síntomas monoarticulares agudos incluyen traumatismo,

infección, artritis inducida por cristales, osteoartritis y enfermedades reumáticas sistémicas. Por

cuestiones prácticas y por el hecho que una artritis séptica pone en peligro la vida del paciente

4
siempre debemos considerar una monoartritis como una potencial artritis séptica hasta

demostrar lo contrario.

El diagnóstico diferencial de una monoartritis aguda también puede solaparse con el de la

poliartritis ya que virtualmente cualquier trastorno poliarticular puede presentarse inicialmente

como una monoartritis, tal es el caso de la artritis reumatoide.

A continuación se describirán los aspectos más importantes de la enfermedad por depósito de

cristales de ácido úrico (gota) y la artritis séptica como condiciones relativamente frecuentes en

nuestra práctica médica, que requieren un abordaje clínico eficaz por el alto impacto que

ocasionan en la calidad de vida de los pacientes.

5
 ARTRITIS SÉPTICA

Sofia Arteaga Franco, MD

Internista
Fellow II año, Reumatología,
U de A

DEFINICIÓN

La artritis séptica la podemos definir como un proceso infeccioso en la cavidad articular, que

compromete la capsula sinovial, el liquido sinovial y el cartílago y de acuerdo a la extensión

puede comprometer, aunque no necesariamente, el hueso, ligamentos, musculo y tendones,

todo esto generando un proceso altamente inflamatorio local y llevando destrucción articular

(1). Es de anotar que este proceso es directamente causado por un germen que se encuentra

infectando la articulación y no es la respuesta inmune a un germen que se encuentra en otro

sitio corporal, como lo es la artritis reactiva.

IMPORTANCIA

La artritis séptica es una emergencia medica, ya que puede dejar secuelas articulares y es un

proceso potencialmente mortal, como lo demostró Weston et al (2), en donde se evidenció que

la morbilidad articular alcanza 35%, siendo más propensos para esto los pacientes mayores a

65 años, con diabetes mellitus, quienes requieren drenaje abierto, tener infección por un germen

gram positivo diferente a Estreptococo especies y la demora en el diagnóstico de más 3 días

después de iniciado los síntomas.

En cuanto a la mortalidad esta es variable según las series y se ha reportado hasta en 20% de

los pacientes, en la serie Weston et al (2), fue 11% y los factores de riesgo asociados fue

presentar confusión al momento de ingreso y edad mayor de 65 años.

6
PATOGÉNESIS

La sinovia es un tejido altamente vascularizado que no tiene membrana basal, por lo cual es

susceptible a infección por bacterias (1) (4).

Hay varias vías de infección: hematógena, por contigüidad y inoculación directa asociado a

trauma, procedimiento percutáneo o quirúrgico. La vía de infección más frecuente es la

hematógena y el foco infeccioso cercano más frecuente es la piel (4).

Una vez el germen tiene acceso a la sinovia, prolifera rápidamente y se aprovecha de sus

proteínas para adherirse e invadir los tejidos. Esto genera una gran respuesta inflamatoria que

ayuda a controlar la infección y el proceso séptico generalizado, pero esta gran respuesta

inflamatoria y asociado con las proteinas bacterianas llevan a daño articular, el cual genera

derrame articular, daño del cartílago y perdida ósea. Adicionalmente el derrame articular

aumenta la presión intraauricular y produce entonces disminución del flujo vascular, lo que

genera más daño articular por hipoxia (1).

El daño articular se puede presentar tan pronto como, en los primeros 3 días después de

haberse generado la infección por inflamación mediada por polimorfonucleares, los cuales

generan enzimas proteolíticas que generan daño del cartílago interarticular y perdida del hueso

subcondral. Adicionalmente el daño puede permanecer posterior a la depuración de la infección

por la persistencia de metaloproteinasas que continúan generando daño de la arquitectura

articular (1), de ahí radica la urgencia medica que representa la artritis séptica.

Las articulaciones que tiene algún tipo de alteración, sea por procesos inflamatorios crónicos

como la artritis reumatoide (AR), procesos degenerativos como la osteoartritis (OA), por

7
presencia de cristales o por tener una prótesis, son más susceptibles a procesos infecciosos

que las articulaciones sanas.

MICROORGANISMO

El 80% de la artritis séptica es cauda por gérmenes no gonocócicos. (En la tabla 1 se describe

los factores de riesgo de infección y porcentaje de incidencia de cada germen).

Hay variaciones en cuanto a la incidencia de los gérmenes de acuerdo a los factores de riesgo

pero el germen predominante en la mayoría de estos subgrupos es el Estafilococo aureus,

seguido de Estreptococos especies.

El Estafilococo aureus es responsable de aproximadamente el 50% de la artritis séptica (5) (6)

(7) y ha venido aumentando la incidencia de Estafilococo aureus meticilino resistente (SAMR).

El Estreptococo es el segundo germen en frecuencia, encontrándose en alrededor de 18% en

varias series (2) (8), siendo el grupo A el mas frecuente, pero puede ser cualquiera de sus

serotipos, es así como la serie publicada por Ross et al (3) con 156 casos de artritis por

Streptococcus pneumoniae mostró que este agente representa 6% aproximadamente de las

artritis sépticas, con una mortalidad en adultos de 20% (1).

Los gérmenes gram negativos son responsables de un 14 a 19% de las artritis sépticas, dentro

de los gram negativo mas frecuente estan Pseudomona aeruginosa y Echerichia coli.

Haemophilus influenzae, que fue un germen frecuente en los niños, ya es infrecuente posterior

al inicio de la vacunación contra este germen (1).

Puede haber infección polimicrobinana que va desde 11 a 20%, según las series (8) (2).

Los gérmenes anaerobios son responsables de un 1% aproximadamente de la artritis séptica.

8
Los gérmenes de lento crecimiento como las micobacterias y los hongos, son menos frecuentes

con un curso clínico indolente, crónico, estos han aumentado su frecuencia asociado a

síndrome inmunodeficiencia adquirida (SIDA).Dela artritis gonocócica se hablara con mayor

profundidad posteriormente en este capitulo.

Tabla 1 Gérmenes responsables de artritis séptica

Germen Frecuencia Factor de riesgo asociado

Stafilococo aureus 50% Ancianos, AR, Hemodiálisis, Uso de droga IV
Stafilococo aureus MR - Hospitalización o terapia antibiótica previa
Estreptococo especies 20% Prótesis articular
Gram negativos 18% Inmunocomprometidos, ancianos, uso de drogas IV,
infección urinaria, cutánea o gastrointestinal.
Nisseria gonorrhoeae Variable Jóvenes, personas sexualmente activas, mujeres,
embarazo, puerperio o menstruación
Hongos Poco frecu Inmunosupresión
Micobacterias Poco frecu Inmunosupresión
Brucella Poco frecu Ingesta de leche no pasteurizada
Borrelia Poco frecu Picadura de garrapata
Anaerobios 1% Trauma penetrante, infección gastrointestinal, prótesis
articular, Diabetes mellitus.
Bibliografía (9) (1) (6)

EPIDEMIOLOGÍA

Dada la baja frecuencia de esta entidad, la información en cuanto su epidemiología es escasa.

Se calcula una incidencia de 2 a 6 personas por cada 100000 personas por año en la población

general (1).

Es mas frecuente hacia los extremos de la vida, y su incidencia es igual en ambos sexos.

De los pacientes que se presentan al servicio de urgencia por artritis de 8% a 27% tienen una

artritis séptica, el rango es amplio ya que depende del centro (10).

FACTORES DE RIESGO

9
La gran mayoría de los pacientes tiene un factor de riesgo encontrándose en aproximadamente

80% los pacientes con artritis séptica (6), estos factores de riesgo aumentan la probabilidad de

que una artritis sea séptica, pero que no estén presentes no disminuye la probabilidad de forma

importante de artritis séptica (10). Específicamente los factores de riesgo para artritis séptica

más frecuente son la edad mayor de 60 años, episodio de bacteremia reciente, enfermedad

degenerativa articular, artritis reumatoide y uso de esteroides. Otros factores de riesgo son

diabetes mellitus, leucemias, cirrosis, enfermedad granulomatosa, abuso de sustancias

intravenosas, enfermedad renal, personas con prótesis articulares, VIH. En un estudio

prospectivo holandés (8), se evidencio que de los adultos con artritis séptica 50% tenían más

de 65 años, 59% tenían un trastorno articular previo, 84% tenían una enfermedad subyacente

entre deficiencia inmune o daño articular previo o ambas y, siendo la mayoría OA y AR o trauma

previo. La AR aumenta de forma significativa el riesgo de artritis séptica y es mayor comparado

con otras entidades que generan daño articular. En el estudio de Edwards y cols (11), se

documentó que tener AR aumenta el riesgo de artritis séptica 12 veces cuando se comparó con

grupo control sin AR, adicionalmente se evidencio que dentro del tratamiento, los medicamentos

que por si solos aumentan el riesgo independientemente de la AR son sulfasalazina, prednisona

y penicilamina, el metotrexate no tuvo aumento de riesgo y no hubo eventos con Leflunomida,

sugiriendo que estos 2 últimos medicamentos no aumentan el riesgo de infección en AR. (En la

tabla 2 se muestra los factores de riesgo con el RR y LR)

Tabla 2 Factores de riesgo para artritis séptica

Factor de riesgo Riesgo relativo LR positivo LR negativo

Edad > 80 años 4.1 3.5 (1.8-7.0) 0.86 (0.83-1.0)
Artritis reumatoide 5.4 2.5 (2.0 – 3.1) 0.45 (0.32-0.72)
Cirugía articular reciente 8.4 6.9 (3.8-12.0) 0.78 (0.64-0.94)
Prótesis rodilla cadera 4.1 3.1 (2.0-4.0) 0.73 (0.57-0.93)
Infección de piel 3.6 2.8 (1.7-4.5) 0.76 (0.6-0.96)
Diabetes mellitus 2.8 2.7 (1.0-6.9) 0.93 (0.83-1.0)

10
Tomado de (8) y

DIAGNÓSTICO: Por ser una emergencia medica, el diagnóstico oportuno es crítico para inicio

de tratamiento y disminuir las probabilidades de secuelas y mortalidad. El diagnóstico parte del

ejercicio clínico de hacer un buen abordaje en cuanto a los síntomas y signos, exámenes

médicos y el estudio del líquido articular.

Exceptuando los resultados de gram y cultivo, el examen clínico y paraclínicos tiene poca

especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de artritis séptica. En todo caso es importante

que si el clínico sospecha proceso infeccioso articular inicie de forma rápida antibióticos de

forma empírica luego de la artrocentesis.

Por todo lo anterior a todos los pacientes que se presenten al servicio de urgencia con una

monoartritis deben ser sometidos a artrocentesis para examen del líquido sinovial de forma

rápida.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: La presentación clásica son síntomas constitucionales con

fiebre y malestar, asociado a edema, eritema, calor, dolor y disminución de la movilidad

articulación comprometida. Sin embargo, es importante mencionar que hay formar no típicas de

presentación, ya que hay un numero significativo de pacientes que presentan fiebre baja y hasta

un 48% pueden no presentar fiebre (2). Adicionalmente hay otro grupo de pacientes que

pueden no presentar calor y eritema articular, indicando que la fiebre y los signos claros

inflamatorios articulares no son un prerrequisito para sospechar o diagnosticar artritis séptica.

Adicionalmente se ha evidenciado que pacientes con AR y LES tienen un curso clínico más

larvado, que lleva a un retardo en el diagnóstico y a peor pronostico (12).

11
La artritis séptica no gonocócica se presentan monoarticular en 80-90% de los casos, el

compromiso poliarticular se presenta en pacientes enestados de inmunosupresión o con

enfermedades crónicas (1) (13).

Las articulaciones mas afectadas en articulación nativa son rodilla (7), seguido por cadera,

hombro, tobillo, codo y muñeca.

El compromiso de articulaciones axiales (esternoclaviculares, sacroiliacas) son mas frecuentes

en personas con uso de droga intravenosa.

Otras formas atípicas de presentación se dan cuando hay compromiso predominante

tenosinovial que es típico en artritis gonocócica, pero también se puede dar en infecciones por

micobacterias, moraxella, esporotricosis (14).

Al examen físico se debe precisar el grado de edema, rubicundez, dolor, si la inflamación es

intra-articular o periarticular como bursa, vaina tenosinovial, piel o tendones y ligamentos.

Teniendo en cuenta que cuando la inflamación es interarticular hay limitación tanto para los

movimientos pasivos y activos de la articulación por dolor y la posición de reposo de la misma

tiende a ser la que menos presión genere interarticular, mientras que la inflación periarticular

solo los movimientos activos están limitados por dolor y la inflamación suele ser localizada (1).

Tabla 3 Sensibilidad de síntomas y signos clínicos

Variable (presentación clínica) Sensibilidad % (95% IC) Especificidad %

Dolor articular 85 (78-90) 31
Historia de edema articular 78 (71-85) -
Fiebre 57 (52-62) -
Rigidez articular 19 (15-24) -
Tomado de (10)

12
LABORATORIO: Los leucocitos en sangre usualmente están dentro del rango de normalidad,

llegando a aumentar en aproximadamente 50% de los pacientes (2), pero las proteínas C

reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG) usualmente se encuentran

elevados, siendo más sensible la PCR. Tener reactantes normales no excluye artritis séptica y

de igual forma si están alterados no nos diferencia otro tipo de artritis inflamatoria, como por

ejemplo artritis por cristales (1).

El análisis de liquido sinovial es de marcada importancia y usualmente es anormal, este se debe

estudiar para citoquímico, gram y directo, cultivos para bacterias aerobias y anaerobias, y de

acuerdo a la sospecha clínica micobacterias, hongos y visualizar su aspecto macroscópico, ya

que esto nos puede aportar información en cuanto al diagnóstico o al diagnóstico diferencial. A

la observación macroscópica podemos evidenciar turbidez, baja viscosidad y al citoquímico en

artritis no gonocócica, usualmente se encuentra leucocitos que superan los 50000/mm3,

teniendo este hallazgo una sensibilidad de 61% (6), ya que en pacientes que han recibido

antibiótico, inmunosuprimidos, con neoplasia asociada, uso de drogas IV se ha encontrado

recuentos de leucocitos en liquido sinovial menor de 28000/mm3 (9), lo que implica que tenerlos

más bajos a 50000/mm3 no descarta artritis séptica. Usualmente la leucocitosis tiene

predominio de polimorfonucleares mayor 90% y aunque de forma inespecífica, se asocia a

bajos niveles de glucosa en liquido (menor de 40mg/dl o la mitad de los niveles sanguíneos) y

altos niveles de lactato (1) (6).

Sin embargo es importante tener en cuenta que procesos inflamatorios articulares no

infecciosos, como artritis asociada a cristales y artritis reactiva pueden de igual forma tener

valores de leucocitos en el liquido mayor de 50000/mm3 y procesos infecciosos articulares

como artritis gonocócica o granulomatosa pueden tener conteos por debajo de este valor.

13
Por lo tanto, no hay un nivel en el conteo leucocitario que determine entre infección o no, pero,

entre más alto el nivel de leucocitos, más probable es de que se trate de un proceso infeccioso,

siendo los conteos >100000/mm3 muy sugestivos de artritis séptica.

El gram es importante ya que si se visualiza algún germen se hace el diagnóstico de artritis

séptica y adicionalmente nos aporta el posible agente etiológico, el gram es positivo en solo el

50% del liquido articular de pacientes con artritis séptica.

El cultivo es positivo hasta en 90% de los pacientes con artritis séptica (1) (2) y su rendimiento

aumenta cuando la muestra se incuba en tubos de hemocultivos, es así, como en un estudio

47 episodios de artritis séptica, se detecto el germen en las muestras cultivadas en tubo de

hemocultivo, 40% de las que no se habían detectado con medios convencionales y que no

habían recibido antibiótico, sugiriendo que aumentado el inoculo y favoreciendo los métodos de

cultivo, un pequeño numero de bacterias viables es más facilmente detectado (15), es

importante tener en cuenta que la artrocentesis se debe hacer antes del inicio del tratamiento

antibiótico.

Otros cultivos como hemocultivos se han encontrado hasta 31% de los pacientes con artritis

séptica y 9% de ellos fue la única fuente de identificación del germen (2), por lo cual en todo

paciente con artritis séptica se deben tomar hemocultivos, ya que aumentan la probabilidad de

obtener el germen, pueden ayudar en el diagnóstico e identificación del germen y ayudar a

establecer la posible extensión del compromiso infeccioso.

La visualización de cristales por método de microscopia con luz polarizada del liquido sinovial

es útil para el diagnóstico diferencial en pacientes con monoartritis o detectar pacientes con

coexistencia de 2 procesos patológicos, lo que implica que una condición no excluye la otra

(16).
14
Tabla 4. Sensibilidad y especificidad y LR de exámenes

Variable Sensibilidad % Especificidad LR positivo LR negativo

%
Leucocitos sangre 90 36 1.4 (1.1 – 1.8) 0.28 (0.07-1.1)
VSG 95 29 1.3 (1.1-1.8) 0.17 (0.2-1.3)
PCR 77 53 1.6 (1.1-2.5) 0.44 (0.24-0.82)
Leucos >100000 29 99 28 (12.0- 0.71 (0.64-0.79)
66.0)
Leucos >50000 62 92 7.7 (5.7-11.0) 0.42 (0.34-0.51)
Leucos > 25000 77 73 2.9 (2.5-3.4) 0.32 (0.23-0.43)
PMN >90% 73 79 3.4 (2.8-4.2) 0.34 (0.25-0.47)
Glucosa baja 51 85 3.4 (2.2-5.1) 0.58 (0.44-0.76)
DHL >250 U/L 100 51 1.9 (1.5-2.5) 0.10 (0.0 – 1.6)
Tomado de (10)

IMÁGENES: Las imágenes tienen menos utilidad que otros métodos para el diagnóstico de

artritis séptica. La radiografía usualmente muestra hallazgos tardíamente en el proceso de

infección, y la ecografía y RMN sirven para detectar inflamación articular, pero no pueden

distinguir entre infección y otro tipo de proceso inflamatorio.

Por lo cual no se debe basar el diagnóstico en estas técnicas ya que los hallazgos generalmente

suelen ser tardíos y/o inespecíficos (1).

Las radiografías iniciales pueden mostrar edema de la capsula y alrededor de los tejidos

blandos periarticulares, desplazamiento del cojinete graso, y en algunos casos aumento del

espacio articular por edema y derrame articular, adicionalmente puede mostrar otras

condiciones asociadas como osteomielitis o osteoartritis, si el proceso infeccioso continua sin

control, el daño articular evoluciona y se evidenciara disminución del espacio articular, erosión

ósea, desmineralización y artrosis secundaria (1).

La ecografía nos puede mostrar tanto hallazgos articulares como periarticulares no evidentes

en la radiografía, es útil para identificar pequeños derrames articulares sobre todo en

15
articulaciones profundas por ejemplo cadera u hombro y adicionalmente para guiar una punción

articular, sobretodo cuando son derrames pequeños, ya que puede detectar hasta derrame

articular hasta de 1-2cc de liquido, adicionalmente nos ayuda a identificar derrames no libres

(con septos), propios de la artritis séptica (1).

Cuando el diagnóstico es ambiguo o impreciso, la tomografía computarizada (TC) o la

resonancia magnética (RM) pueden ser útiles, aunque usualmente no son necesarias.

Inicialmente la TC puede mostrar derrame articular, edema de tejidos blandos, abscesos, es un

poco más sensible que la radiografía para evaluar las alteraciones en el espacio articular

secundario a edema en la articulación, erosiones óseas, osteítis y esclerosis (1).

La RM es útil para el diagnostico temprano de infección y su extensión. Es útil para evaluar

artritis en articulaciones de difícil acceso por ejemplo, sacroiliitis. Además es útil en la evaluación

de tejidos blandos. Las secuencias a tener en cuenta son T1 y T2, en T2 el edema, inflamación

y abscesos se verán radiointenso, lo contrario ocurre en T1. Hay que tener en cuenta que, como

otras técnicas de imágenes, los cambios encontrados en RM no son específicos de inflamación

asociada a un proceso infeccioso (1).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En pacientes que se presentan con monoartritis al servicio medico tienen un diagnóstico

diferencial amplio, por eso es importante hacer un buen interrogatorio e indagar por aspectos

importantes en los pacientes, así como realizar un buen examen físico. De las causas mas

frecuentemente de monoartritis se encuentra la artritis por cristales y artritis reumatoide, aunque

no son los únicos.

16
Artritis por cristales: se presenta generalmente en un paciente con inicio súbito de su

compromiso articular que evoluciona en 12 a 24 horas, con gran limitación y edema y calor y

rubor pronunciado, estos pacientes pueden tener inflamación sistémica, con fiebre y aumento

de reactantes de fase aguda y gran número de leucocitos en liquido sinovial, lo que hace en

ocasiones muy difícil diferenciar el cuadro. Nos puede ayudar indagar sobre el antecedentes de

otras crisis de artritis por cristales previa, aun así, se debe realizar punción articular y estudiar

de forma adecuada el liquido articular, tanto para buscar cristales como para descartar

infección. Si se encuentra cristales intracelulares en el liquido sinovial y/o la radiografía articular

muestra condrocalcinosis (en el caso de pseudogota), entonces se puede iniciar la terapia

antiinflamatoria. Hay que tener en cuenta que algunos pacientes se pueden presentar con

concomitancia de las 2 entidades, en ello radica la importancia del estudio completo del liquido

articular (17).

Si la sospecha de infección es alta, aun cuando el paciente tenga o no antecedente de artritis

por cristales, se debe instaurar terapia antibiótica hasta que se obtenga el resultado definitivo

de los cultivos.

Artritis reumatoide: Generalmente el compromiso es poliarticular, pero en ocasiones puede

debutar monoarticular o reactivarse de forma monoarticular, usualmente no hay evidencia de

eritema, hay dolor que usualmente no es intenso y edema. El liquido articular es inflamatorio,

pero no alcanza grandes conteos de leucocitos. Se debe ser cuidadoso en estos pacientes y

siempre que tenga compromiso monoarticular indagar y descartar proceso infeccioso asociado

(1).

17
Artritis reactiva: usualmente afecta grandes articulaciones de miembros inferiores,

generalmente de compromiso oligarticular, puede asociarse además a uretritis, conjuntivitis y

es posterior a un proceso infeccioso de origen gastrointestinal o urinario (1).

Otros diagnósticos diferenciales que deben ser considerados, son trauma intraarticular,

osteoartritis y menos frecuente que los anteriores son sinovitis villonodular pigmentaria,

neoplasia (10).

ARTRITIS GONOCOCCICA

La artritis séptica gonocócica tiene particularidades con respecto a la no gonocócica. Es mas

frecuente en personas jóvenes saludables, sexualmente activas, frecuente mayor en mujeres,

esto tal vez por su estado de portador crónico y se presenta usualmente en periodo de

menstruación, gestación o puerperio.

Tiene 2 formas de presentación la gonococcemia diseminada que generalmente se asocia a

bacteriemia y la supurativa que usualmente es de predominio monoarticular con liquido articular

purulento.

La gonococcemia diseminada se caracteriza por presentar fiebre baja, escalofríos, brote

cutáneo característico en extremidades y tronco, consistente en pápulas que posteriormente

evolucionan a vesículo-pústulas, desde el punto de vista músculo-esquelético se puede

presentar con oligoartralgias migratorias o aditivas, típicamente tenosinovitis de dorso de la

mano, pies, tobillos o muñecas y/o artritis generalmente monoarticular, no erosiva que se

presenta en 50% de los casos, esta presentación tiene hemocultivos positivos alrededor de

50% (18), o presentarse como artritis séptica aislada, generalmente supurativa, usualmente

monoarticular, con hemocultivos generalmente negativos.

18
Dentro de los estudios de laboratorio se encuentra leucocitosis en más 50% de los pacientes y

frecuentemente se encuentra aumento de VSG.

En los pacientes con artritis séptica gonocócica, se aísla N. Gonorrhoeae en 50% de los cultivos

en líquido sinovial.

Mientras que los cultivos de uretra, faringe y mucosa rectal tiene mejor rendimiento con

positividad entre 20-75% en mujeres y 10-20% en hombres, estos se deben tomar aun si el

paciente niega síntomas a ese nivel.

Hay que tener en cuenta que los cultivos de sangre y liquido sinovial se deben hacer en cultivo

de agar chocolate precalentado y ser incubado inmediatamente después de la toma, mientras

que las muestras de faringe, uretra y mucosa rectal se deben cultivar en medio Thayer Martin

precalentado.

Las técnicas de imágenes no ofrecen alguna ventaja para diagnóstico de artritis gonocócica

más allá de la clínica y los cultivos.

TRATAMIENTO

El tratamiento consta de 3 pilares, terapia antibiótica, drenaje de material purulento y

rehabilitación (1).

El tratamiento antibiótico, se debe iniciar tan rápido como se sospeche la artritis séptica y

posterior a tomado los cultivos.

De acuerdo a la sospecha clínica se empezará de forma empírica el tipo de antibiótico. Ya que

los gérmenes gram positivos son los más frecuentes como causantes de artritis séptica y en un

paciente sin otros factores de riesgo para otro tipo de gérmenes, se iniciara oxacilina o

19
cefalosporinas de primera generación, pero para pacientes con factores de riesgo para SAMR

se iniciara vancomicina, si ya se dispone de antibiograma entonces se iniciara un antibiótico

para el cual el germen sea sensible (1).

Si bien no hay estudios que definan la efectividad de otros antibióticos en articulación, la

daptomicina y el linezolid están autorizados para ser usados en infecciones de piel y tejidos

blandos, en pacientes con resistencia a meticilina y con contraindicación para recibir

vancomicina, estos antibióticos pueden ser utilizados.

En pacientes con prótesis y con infección por S. Aureus, se recomienda adicionar rifampicina o

clindamicina al manejo.

Para gérmenes gram negativos se puede utilizar cefalosporina de segunda o tercera generación

o piperacilina/tazobactam o si es un germen multirresistente entonces la opción es utilizar

carbapenemicos, finalmente se deberá orientar la terapia antibiótica de acuerdo al espectro de

sensibilidad una vez se tenga el antibiograma.

Para gonococcemia diseminada o artritis gonocócica el antibiótico de elección es ceftriaxona, y

se debe además extender el tratamiento con azitromicina para manejo de la Clamidia si esta no

fue excluida apropiadamente.

Para el manejo del material purulento articular hay 2 opciones, el drenaje diario por artrocentesis

del material purulento o el drenaje abierto. Solo hay un estudio retrospectivo que evaluó estos

dos métodos (19), el estudio mostró una tendencia a que el manejo con artrocentesis es mejor

cuando se compara con drenaje abierto, los resultados no fueron significativos, adicionalmente

hay que tener en cuenta que es un estudio retrospectivo y hay que interpretarlo con cautela.

20
Lo que se recomienda es utilizar drenaje diario con artrocentesis en artritis séptica no graves,

para hacerlo hay que tener en cuenta examinar diariamente el liquido sinovial (citoquímico,

gram, cultivo) para mirar la evolución del proceso infeccioso.

Por otro lado el drenaje abierto es un poco más mórbido, pero permiten visualización directa,

la artroscopia ha tenido buenos resultados, estas 2 intervenciones ofrecen la ventaja en

comparación a drenaje diario por artrocentesis, de retirar material necrótico, drenar bolsillos de

pus, hacer lisis de adherencias, por lo cual esta indicado en artritis séptica grave o cuando no

hay buena evolución con el drenaje por punción.

En pacientes con material necrótico, secreción purulenta, compromiso de tejidos adyacentes

se debe manejar de forma invasiva (1) (20).

La rehabilitación debe acompañar a todo paciente con artritis séptica, para disminuir el riesgo

de alteración funcional posterior.

En el momento no hay evidencia que sustente el uso de esteroides como manejo de artritis

séptica en adultos.

SITUACIONES ESPECIALES

Artritis séptica poliarticular: El compromiso poliarticular no es infrecuente, Se presenta

generalmente en pacientes con estado de inmunosupresión por lo cual es frecuente en

pacientes ancianos y típicamente en pacientes con artritis reumatoide y lupus eritematoso

sistémico, en tratamiento con esteroides o pacientes con una neoplasia o diabéticos. Cabe

anotar que también se puede presentar en personas jóvenes sin inmunosupresión

generalmente asociado Estafilococo aureus (21). Representa un espectro más grave de la

enfermedad, un 76% de ellos tiene hemocultivos positivos, Estafilococo aureus es el germen

21
más frecuentemente aislado hasta en un 80%, y en las series de S. Pneumoniae, hay mayor

frecuencia de compromiso poliarticular (36%) (3) Es frecuente encontrar siembras a otros

órganos (50%) y como es de esperar hay mayor mortalidad (30%) en estos pacientes y

requieren ser sometidos a cirugía mas frecuentemente. Al igual que en monoartritis un

porcentaje de estos pacientes (20%) no presentan fiebre, siendo esto más frecuente en los

pacientes con AR que en los sin AR por su estado de inmunosupresión y pueden no verse

signos evidentes de infección (13).

Artritis reumatoide y artritis séptica: en los pacientes con AR es mas frecuente en aquellos

que tiene daño articular, nódulos reumatoides y en los seropositivos, es más frecuente el

compromiso poliarticular (20%), y mas frecuentemente por Estafilococo aureus. Un 50% de

ellos no reciben esteroides por lo que el aumento de riesgo se asocia directamente a posible

inmunosupresión propia de la AR y al daño articular (13). Estos pacientes tienden a tener

manifestaciones más larvadas y confusión en cuanto a la actividad de la enfermedad como

causa de su compromiso articular que lleva a un retardo en el diagnóstico y genera peor

pronostico y mayor mortalidad (12), por lo que en estos pacientes que se lleven a artrocentesis

e infiltración, por protocolo, se debería estudiar siempre el liquido articular (22).

No se ha encontrado asociación con el uso de DMARDs sintéticos (11) y como se encontró en

el análisis retrospectivo por Dubost, et al (23), no hay aumento del riesgo de artritis séptica en

los pacientes con terapia biológica, y hay un declive en su expresión, lo que lleva a pensar que

el daño articular y la actividad de la enfermedad más que la inmunosupresión por si sola lleva

a aumento del riesgo de artritis séptica (23).

Infección por anaerobios: la infección articular por anaerobios es infrecuente, pero no exótica.

Usualmente se presenta por diseminación de una infección por anaerobios de otra cavidad, por

22
ejemplo abdominal u oral, en dicho caso el germen mas asociado es Bacteroides fragilis, por

cirugías previas, trauma o prótesis en estos casos es más frecuente encontrar

Propionibacterium Acnés, en pacientes con trauma frecuentemente se asocia a Closthridium y

fusobacteria se asocia a infección de cavidad oral.

Usualmente hay infección monoarticular, de gran tamaño, y se puede encontrar crepitación a la

palpación de tejidos blandos, al explorar la articulación se encuentra líquido purulento, material

necrótico, de muy mal olor. La identificación del germen es difícil, por lo que se tiene que tener

medidas especiales para su cultivo, el cual debe ser en medio especial (24).

Artritis séptica crónica: La artritis séptica crónica generalmente son causadas por gérmenes

de lento crecimiento. Las micobacterias y los hongos son los causantes de esta condición y son

mas frecuentes en personas en estado de inmunosupresión. La TB puede causar infección en

articulación, tendones y vaina tendinosa, bursa, hueso aunque puede o no haber compromiso

extra-articular concomitante y el promedio de tiempo entre inicio de los síntomas y el diagnóstico

es de 8 meses (1) (25), generalmente es monoarticular, comprometiendo mas frecuentemente

la columna seguido de cadera, rodilla, tobillo, hombro y este proceso infeccioso crónico

finalmente lleva a destrucción articular, que radiográficamente se observa como perdida del

espacio articular, desmineralización ósea y erosiones óseas marginales en espejo (triada de

Phemister). La artritis por hongos se puede presentar como monoartritis que es más frecuente

o con compromiso de 2 o más articulaciones como infección diseminada, usualmente

compromete una articulación de gran tamaño y tiene curso indolente y crónico, en donde puede

tardar hasta 1 año posterior al inicio de los síntomas para hacerse el diagnóstico. Se presenta

como artritis con limitación para el movimiento articular y dolor, edema que crónicamente se

23
presenta como un absceso frio que forma tractos sinuosos. A la radiografía se observa lesiones

líticas con muy poca formación ósea ni reacción perióstica lo que sugiere infección por hongos

(26).

24
LECTURAS RECOMENDADAS

1. Shirtliff ME, Mader JT. Acute septic arthritis. Clin Microbiol Rev. 2002;15(4):527-44.
2. Weston VC, Jones AC, Bradbury N, Fawthrop F, Doherty M. Clinical features and
outcome of septic arthritis in a single UK Health District 1982-1991. Ann Rheum Dis.
1999;58(4):214-9.
3. Ross JJ, Saltzman CL, Carling P, Shapiro DS. Pneumococcal septic arthritis: review of
190 cases. Clin Infect Dis. 2003;36(3):319-27.
4. Horowitz DL, Katzap E, Horowitz S, Barilla-LaBarca ML. Approach to septic arthritis. Am
Fam Physician. 2011;84(6):653-60.
5. Borzio R, Mulchandani N, Pivec R, Kapadia BH, Leven D, Harwin SF, et al. Predictors of
Septic Arthritis in the Adult Population. Orthopedics. 2016;39(4):e657-63.
6. McGillicuddy DC, Shah KH, Friedberg RP, Nathanson LA, Edlow JA. How sensitive is the
synovial fluid white blood cell count in diagnosing septic arthritis? Am J Emerg Med.
2007;25(7):749-52.
7. Li SF, Henderson J, Dickman E, Darzynkiewicz R. Laboratory tests in adults with
monoarticular arthritis: can they rule out a septic joint? Acad Emerg Med. 2004;11(3):276-80.
8. Kaandorp CJ, Dinant HJ, van de Laar MA, Moens HJ, Prins AP, Dijkmans BA. Incidence
and sources of native and prosthetic joint infection: a community based prospective survey. Ann
Rheum Dis. 1997;56(8):470-5.
9. McCutchan HJ, Fisher RC. Synovial leukocytosis in infectious arthritis. Clin Orthop Relat
Res. 1990(257):226-30.
10. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic
arthritis? Jama. 2007;297(13):1478-88.
11. Edwards CJ, Cooper C, Fisher D, Field M, van Staa TP, Arden NK. The importance of
the disease process and disease-modifying antirheumatic drug treatment in the development of
septic arthritis in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2007;57(7):1151-7.
12. Pitkin AD, Eykyn SJ. Covert multi-focal infective arthritis. J Infect. 1993;27(3):297-300.
13. Dubost JJ, Fis I, Denis P, Lopitaux R, Soubrier M, Ristori JM, et al. Polyarticular septic
arthritis. Medicine (Baltimore). 1993;72(5):296-310.
14. Smith JW, Chalupa P, Shabaz Hasan M. Infectious arthritis: clinical features, laboratory
findings and treatment. Clin Microbiol Infect. 2006;12(4):309-14.
15. von Essen R, Holtta A. Improved method of isolating bacteria from joint fluids by the use
of blood culture bottles. Ann Rheum Dis. 1986;45(6):454-7.
16. Yu KH, Luo SF, Liou LB, Wu YJ, Tsai WP, Chen JY, et al. Concomitant septic and gouty
arthritis--an analysis of 30 cases. Rheumatology (Oxford). 2003;42(9):1062-6.
25
17. Visser S, Tupper J. Septic until proven otherwise: approach to and treatment of the septic
joint in adult patients. Can Fam Physician. 2009;55(4):374-5.
18. Bardin T. Gonococcal arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2003;17(2):201-8.
19. Goldenberg DL, Brandt KD, Cohen AS, Cathcart ES. Treatment of septic arthritis:
comparison of needle aspiration and surgery as initial modes of joint drainage. Arthritis Rheum.
1975;18(1):83-90.
20. Mathews CJ, Kingsley G, Field M, Jones A, Weston VC, Phillips M, et al. Management of
septic arthritis: a systematic review. Postgrad Med J. 2008;84(991):265-70.
21. Miller A, Abduljabbar F, Jarzem P. Polyarticular Septic Arthritis in an Immunocompetent
Adult: A Case Report and Review of the Literature. Case Rep Orthop. 2015;2015:602137.
22. Goldenberg DL. Infectious arthritis complicating rheumatoid arthritis and other chronic
rheumatic disorders. Arthritis Rheum. 1989;32(4):496-502.
23. Dubost JJ, Pereira B, Tournadre A, Tatar Z, Couderc M, Soubrier M. The changing face
of septic arthritis complicating rheumatoid arthritis in the era of biotherapies. Retrospective
single-center study over 35years. Joint Bone Spine. 2017;84(1):47-50.
24. Brook I. Microbiology and management of joint and bone infections due to anaerobic
bacteria. J Orthop Sci. 2008;13(2):160-9.
25. Meier JL, Beekmann SE. Mycobacterial and fungal infections of bone and joints. Curr
Opin Rheumatol. 1995;7(4):329-36.
26. Kohli R, Hadley S. Fungal arthritis and osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am.
2005;19(4):831-51.

26
 ARTROPATÍA GOTOSA E HIPERURICEMIA

Oscar Felipe de la Cruz, MD

Internista Reumatologo
Reumatologya SA

La gota es la artropatía inflamatoria de mayor frecuencia en diferentes países y poblaciones

estudiados, caracterizada por las siguientes manifestaciones:

 Hiperuricemia

 Cristales de urato monosódico en las articulaciones, bursas o tendones, manifestándose

como artritis, bursitis o tendinitis agudas.

 Gota tofacea crónica con depósitos de cristales de uratos monosódicos intraarticulares,

periarticulares, peritendinosos y en otros tejidos.

 Enfermedad renal glomerular, tubular o intersticial.

 Nefrolitiasis por ácido úrico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Tradicionalmente se han clasificado en hiperuricemia, gota aguda, estados intercríticos y

nefropatía gotosa. Los avances importantes en estudios epidemiológicos, metabólicos,

inmunológicos, genéticos, clínicos y el desarrollo de técnicas diagnósticas de ultrasonido,

tomografías computadas de energía dual y resonancia magnética han permitido precisar mejor

la enfermedad para considerarla actualmente como una entidad única, crónica con fases de

agudización pero con un proceso continuo y persistente que puede llevar a graves daños

articulares o periarticulares discapacitantes, a una enfermedad renal grave y estar asociada a

enfermedad cardiovasculares graves.

HIPERURICEMIA

27
Se considera hiperuricemia valores de ácido úrico superiores a 6.8 mg dl. En general el valor

de ácido úrico incrementa con la edad. Se encuentra en valores superiores en los hombres

después de los 40 años y en mujeres mayores de 60 años. Se han encontrado prevalencias

de 2.6% a 47.2%. Está frecuentemente asociada a factores como el sobrepeso, ingesta

excesiva de carnes rojas, algunas comidas de mar, alcohol, en particular cerveza, y algunos

medicamentos. En menores de 25 años generalmente es debida a trastornos metabólicos

hereditarios.

La hiperuricemia asintomática es una condición en la cual los niveles de ácido úrico están

aumentados pero sin manifestaciones articulares o renales por nefrolitiasis por ácido úrico o

enfermedad glomerular, intersticial o tubular.

ARTRITIS GOTOSA AGUDA

La primera crisis inflamatoria es monoarticular en el 85 a 90% de los casos y puede afectar,

además de las articulaciones, las bursas sinoviales y los tendones con signos de bursitis o

tendinitis agudas. Suele presentarse en hombres mayores de 40 años o mujeres mayores de

60 años.

Generalmente afecta la primera articulación metatarsofalángica. Puede ser oligoarticular o

poliarticular en el 3 al 14 %. En los criterios de clasificación de ACR Y EULAR de 2015 se

incluyen características clínicas: compromiso mono u oligoarticular del tobillo o del mediopie.

Se hace énfasis en el inicio agudo, la presencia de eritema, dolor al presionar y dificultad

marcada para caminar.

28
Si la primera crisis gotosa aguda se presenta antes de los 20 años debe considerarse la

posibilidad diagnóstica de un defecto enzimático hereditario con trastorno del metabolismo de

las purinas o alteración en la excreción renal del ácido úrico.

El diagnóstico de la crisis gotosa se hace con la demostración de cristales de urato monosódico

en el líquido sinovial.

Deben descartarse artritis séptica, y artropatía por otros microcristales y evaluar antecedente

de trauma, celulitis, artritis reactiva, artritis psoriásica o espondiloartritis con manifestaciones

periféricas.

Es indispensable un enfoque clínico adecuado y realizar estudios paraclínicos completos

incluyendo ultrasonido, radiografías, tomografías y en casos necesarios resonancia magnética.

GOTA TOFACEA CRÓNICA

Se caracteriza por la presencia de tofos en tejidos sinoviales articulares, más frecuentemente

en miembros inferiores, cartílagos, bursas, tendones, tejidos subcutáneos, antihelix auricular, y

otras localizaciones menos comunes como los pulpejos de los dedos y articulaciones

interfalángicas distales de las manos en pacientes con osteoartrosis primaria. Se han descrito

tofos en articulaciones de la columna vertebral, miocardio, válvulas cardiacas, laringe y otros

sitios.

Pueden presentarse episodios de oligoartritis, bursitis o tendinitis graves o la inflamación

articular puede ser de baja intensidad, con presencia de cristales de urato monosódico

intraarticulares demostrables incluso en articulaciones con leve derrame articular o indoloras.

Estos cambios inflamatorios persistentes llevan lentamente a graves daños articulares con

29
deformidades y discapacidad funcional. La formación de los tofos asocia con el grado y la

duración de hiperuricemia, la enfermedad renal y el uso de diuréticos.

ENFERMEDAD RENAL

La nefropatía por urato describe el depósito de cristales de urato en el intersticio de la medula

y pirámides con una reacción de células gigantes y signos histológicos característicos. En la

patogénesis tiene un papel importante el antecedente de enfermedad renal, hipertensión

arterial, isquemia cardíaca y la posible exposición al plomo

La nefropatía por ácido úrico produce la insuficiencia renal aguda secundaria al depósito de

cristales de ácido úrico en el sistema colector y uréteres observada en el síndrome de lisis

tumoral durante la quimioterapia para linfoma o leucemia o tumores linfoproliferativos, agresivos

y caracterizados por muy elevados niveles de ácido úrico. Esta nefropatía ha sido observada

también después de episodios convulsivos, angiografía o bypass coronario

La nefrolitiasis es más frecuente en pacientes con gota que en la población general y se asocia

con los niveles de ácido úrico; puede presentarse en pacientes hiperuricémicos sin antecedente

de tofos.

Los pacientes hiperuricémicos presentan también un incremento de cálculos por oxalato de

calcio.

Los menores de 25 años que presenten nefrolitiasis por ácido úrico deben ser evaluados en un

contexto familiar por un posible trastorno hereditario descrito como nefropatía gotosa juvenil

familiar.

COMORBILIDAD EN HIPERURICEMIA Y GOTA

30
Hay suficiente evidencia sobre el impacto de la hiperuricemia y gota en la enfermedad

cardiovascular y algunos trastornos metabólicos. Una enumeración general es la siguiente:

Hipertensión arterial.

Aterosclerosis, enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica.

Insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad cerebrovascular.

Insuficiencia renal, nefrolitiasis.

Síndrome metabólico.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

La evaluación completa de un paciente con sospecha de la primera crisis gotosa es el elemento

principal para un diagnóstico adecuado y un manejo precoz y, en caso necesario, desarrollar

un plan completo que permita un tratamiento óptimo a corto, mediano y largo plazo para el

control de una enfermedad tratable pero que aún es causa de graves daños articulares y

comorbilidades renales, cardiovasculares y metabólicas.

Es indispensable el trabajo conjunto para programar las instrucciones y educación del paciente,

el aporte eficaz de los administradores de programas de salud y el compromiso de los médicos

para obtener un resultado adecuado a las metas propuestas.

Los Criterios de Clasificación de Gota del Colegio Americano de Reumatología y de la Liga

Europea Contra el Reumatismo (ACR y EULAR, por nombres en inglés), si bien son diferentes

a los criterios diagnósticos ayudan para el proceso diagnóstico y las recomendaciones para el

tratamiento de hiperuricemia, gota aguda y crónica se exponen resumidamente.

31
Criterios de Clasificación de Gota, 2015, ACR/EULAR (resumidos, no transcritos para

aplicación))

PASO 1 Criterio de entrada (para poder aplicar los del paso 3).

Por lo menos un episodio de hinchazón o dolor en una bursa o articulación periférica.

PASO 2. Criterio suficiente (si se cumple, puede clasificarse como gota)

Presencia de cristales de uratos (articular, bursa o tofo).

PASO 3. Criterios (si no se cumplen criterios suficientes).

Clínicos: según la articulación comprometida, las características clínicas del episodio, duración

del episodio o evidencia de tofos se asigna puntuación.

Laboratorio:

Urato sérico, según el valor se suma o descuentan puntos.

Análisis de líquido sinovial para urato, se descuentan puntos si es

negativo

Imágenes: signos en ultrasonido o en TAC de energía dual o Rx convencional: se suman puntos

si se demuestran signos.

La sensibilidad de estos criterios es de 92% y la especificidad de 89%.

Recomendaciones para el Tratamiento de Gota, EULAR 2016

32
A, B Y C: estrategias educativas para informar al paciente sobre la fisiopatología de la

enfermedad, el manejo de las crisis; el objetivo de disminuir ácido úrico a un nivel predefinido,

recomendaciones sobre estilo de vida, ejercicio, dieta, evitar el alcohol. A cada paciente se le

debe estudiar para tamizaje de comorbilidades y factores de riesgo cardiovasculares,

enfermedad coronaria, hiperlipidemia, hipertensión, función renal, obesidad, diabetes y

consumo de cigarrillo.

Se hacen once recomendaciones específicas para el manejo de la crisis aguda, terapias

profilácticas, manejo de gota tofácea crónica y las metas específicas de nivel de ácido úrico con

el tratamiento pertinente y recomendaciones epecífica para el uso de aines, colchicina,

corticosteroides, hipouricemiantes, uricosúricos y el uso de alopurinol, febuxostat,

benzbromarona, bloqueadores de interleuquina-1 y pegloticasa.

En las lecturas sugeridas se anotan las referencias bibliográficas pertinentes.

33
LECTURAS RECOMENDADAS

1. Perez-Ruiz F, Castillo E, Chinchilla S et al. Clinical Manifestations and Diagnosis of

Gout. Rheum Dis Clin Am 40(2014) 193-206.
2. Sattui SE, Singh JA, Gaffo Al. Comorbidities in Patients with Crystal Diseases and
Hiperuricemia . Rheum Dis Clin N Am(2014)251-278.
3. Richette P, Doherty M, Pascual E. et al. 2016 update EULAR evidence-based
recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis 2017;76:29-42.
4. Dalbeth N, Choi HK, Terkeltaub R. Gout. A Roadmap to Approach for Improving
Global Outcomes. Arthritis Rheumatol 2017;69:22-34.
5. Edwards NL, So A. Emerging Therapies for Gout. Rheum Dis Clin N Am (2014) 375-
387.

34
 Caso Clínico: SINDROME FEBRIL PROLONGADO

Wilmer Gerardo Rojas Zuleta, MD

Internista
Fellow II año, Reumatología,
U de A

Aquí se describirá una aproximación inicial al estudio del paciente con fiebre de origen

desconocido (FUO), posteriormente se hablará de las causas reumáticas y no reumáticas de

este síndrome.

Ante un paciente con FUO (temperatura > 38.3 en varias ocasiones por más de 3 semanas y

sin causa identificada después de estudio riguroso) se debe evaluar inicialmente ante cual

grupo se puede categorizar la FUO ya sea clásica, nosocomial, pacientes neutropénicos o

asociada a VIH , esto con la finalidad de que en aquellos casos en los que se encuentra

comprometida la inmunidad del paciente (en el paciente neutropénico o con infección por VIH),

ciertas etiologías infecciosas son más frecuentes (infecciones oportunistas ej.: criptococosis,

neumocistosis, citomegalovirus, candidemia), adicionalmente en los pacientes neutropénicos

en el contexto de cáncer se requiere del inicio de antibioticoterapia empírica de amplio espectro

(ej.: piperacilina tazobactam o cefepime).

No obstante dentro del enfoque del paciente con fiebre de origen desconocido se debe

descartar en primera instancia las causas infecciosas ver tabla 1, debido a la implicación

terapéutica y pronóstica en caso de retrasarse el diagnóstico, sin embargo el interrogatorio

detallado y el examen físico minucioso deben ser capaces de estrechar las posibilidades

diagnósticas.

El tratamiento empírico debe reservarse para aquellos casos en los que exista una alta

sospecha diagnóstica y en la que el retraso del tratamiento pueda traer consecuencias

35
desastrosas (ejemplo sospecha de choque séptico o presencia de disfunción multiorgánica con

sospecha de sepsis), ya que la instauración de antibióticos altera el proceso diagnóstico y el

rendimiento de cultivos microbiológicos.

Estos pacientes deben ser manejados en centros hospitalarios de mayor complejidad y dada la

heterogeneidad de las posibles etiologías, no existe una aproximación única para el manejo de

estos pacientes, la conducta diagnóstica deberá fundamentarse en el abordaje sistemático

teniendo en cuenta los factores del paciente (edad género, factores de riesgo, exposición etc.)

y guiado por la clínica, la revisión por sistemas y los hallazgos al examen físico.

RECOMENDACIONES ACERCA DE LA HISTORIA CLÍNICA

La edad es un dato fundamental, ya que en pacientes por encima de 65 años se vuelven más

frecuentes las etiologías neoplásicas e inflamatorias de la FUO (no obstante siempre deberá

descartarse la presencia de infección). Se debe detallar la procedencia, los viajes recientes y el

contacto previo con animales, así como la presencia de síntomas similares en personas

cercanas o convivencia en casa con sintomáticos respiratorios. Se debe describir el inicio de la

fiebre, periodicidad, duración, escalofríos, la presencia o no de síntomas asociados que puedan

ser localizadores (para dirigir el estudio paraclínicos a determinado órgano, sistema o región

anatómica). La pérdida de peso no intencionada es un signo de alarma para neoplasias,

enfermedad reumática e infecciones como la tuberculosis. Se debe registral el uso previo de

medicación inmunosupresora (ej.: glucocorticoides, metotrexate, azatioprina, ciclofosfamida,

terapia biológica etc.), uso de drogas intravenosas, adicionalmente indagar por los

antecedentes familiares de neoplasias, enfermedades autoinmunes. La revisión por sistemas

debe ser sistemática e incluir detalladamente cada órgano y sistema, ya que de esta dependerá

36
la ampliación de estudios complementarios específicos (ej.: ante la presencia de tos con

hemoptisis crónica solicitar imágenes torácicas ya sea radiografía o tomografía según el caso)

RECOMENDACIONES PARA EL EXAMEN FÍSICO

• Registrar de manera detallada el comportamiento de la fiebre, no se deben administrar

antipiréticos.

• Fondo de ojo: en búsqueda de lesiones vasculares de la vena o arteria central de la

retina, manchas de Roth, hemorragias, cuerpos citoides etc.

• Examen completo de cavidad oral, piezas dentarias, lesiones orales.

• Buscar adenopatías cervicales, supra e infraclaviculares, epitrocleares (la presencia de

adenopatías mayores a 0.5 cm en esta localización es siempre patológica), axilares, inguinales

o poplíteas, detallar la consistencia, tamaño, en caso de conglomerados ganglionares,

adenopatías > 1 cm (en región inguinal > 1.5 cm) se debe realizar biopsia de preferencia

excisional para estudio histopatológico y microbiológico (cultivo para tuberculosis, hongos,

microorganismos piógenos).

• Auscultación en búsqueda de soplos cardíacos, carotideos, subclavios o axilares.

• Abdomen hepato o esplenomegalia, masas, dolor a la percusión hepática o renal.

• Se debe realizar una comparación exhaustiva de pulsos periféricos (braquiales, radiales,

cubitales, femorales, poplíteos, pedios y tibiales posteriores), la alteración de la asimetría de los

pulsos debe orientar a la presencia de alteración vascular (descartar vasculitis de grandes

vasos).

• Identificar lesiones cutáneas y/o brotes en piel, cuero cabelludo, lesiones en uñas.
37
• La presencia de artritis obliga a descartar la presencia de enfermedad reumática

asociada.

SOLICITUD DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

No existe un parámetro de laboratorio único que permita una clave diagnóstica, sin embargo la

combinación de estudios básicos permite el aumento de la especificidad y de esta manera

estrechar la lista de diagnósticos diferenciales.

A todo paciente con fiebre de origen desconocido se le deben solicitar hemoleucograma

completo, al menos 3 hemocultivos, uroanálisis, urocultivo, perfil hepático (AST, ALT,

bilirrubinas total directa e indirecta, fosfatasa alcalina), LDH, VSG y PCR, Elisa HIV y en

procedentes de zonas endémicas o según la historia clínica gota gruesa seriada.

La solicitud de estudios clínicos específicos debe ir de la mano de la sospecha clínica según la

historia clínica y los hallazgos de paraclínicos básicos, una vez se ha estrechado la posibilidad

diagnóstica, esto con el fin de no incurrir en la realización de estudios innecesarios que

aumenten los costos y no brinden información dentro del proceso diagnóstico (ej.: la presencia

de trombocitopenia, anemia y adenopatías debe aumentar la sospecha de neoplasia

hematológica por lo que la biopsia de médula ósea puede estar indicada). La solicitud de

autoanticuerpos debe estar reservada para aquellos pacientes con alta sospecha de

enfermedad autoinmune sistémica (ej.: pacientes con fiebre prolongada, citopenias, artritis,

brote cutáneo, serositis, sospecha de vasculitis de pequeño vaso etc.)

SOLICITUD DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

Debe ser dirigida según la clínica, los hallazgos al examen físico y/o alteración de pruebas de

laboratorio básicas y siempre con respecto a la sospecha diagnóstica. En caso de presencia de

38
síntomas respiratorios crónicos, alteraciones a la auscultación pulmonar, presencia de hepato

o esplenomegalia, o alteración de pruebas de función hepática, el examen de elección es la

tomografía axial computarizada, incluso algunos autores recomiendan la realización de tac

toracoabdominal contrastada en todo paciente con fiebre de origen desconocido, no obstante

hay que tener en cuenta la alta tasa de falsos positivos, por lo que su interpretación debe estar

basada en los hallazgos clínicos y de laboratorio. La ecocardiografía transtorácica está

reservada para aquellos pacientes con sospecha de endocarditis bacteriana (con o sin

hemocultivos positivos), presencia de soplos, fenómenos embólicos (ej.: mixoma, endocarditis),

en caso de que este estudio sea normal y persista alta sospecha clínica deberá

complementarse con ecocardiograma transesofágico por su mayor sensibilidad.

En caso de síntomas o signos de un órgano o sistema específico se deben realizar estudios

imagenológicos, histopatológicos etc, por ejemplo la presencia de síntomas neurológicos y

alteraciones al examen físico que sugiera focalización obligan a la realización ya sea de

tomografía de cráneo o RNM y estudio con punción lumbar.

La tomografía por emisión de positrones PET con 18Fluorodeoxiglucosa ha demostrado tener

una alta sensibilidad en el estudio de FUO en cuanto a la identificación de lesiones inflamatorias

con alta precisión anatómica, no obstante es un recurso altamente costoso y de baja

disponibilidad en el medio, por lo que su uso no es ampliamente difundido.

Conclusiones

• Se debe realizar una historia clínica detallada, revisión por sistemas enfocada a síntomas

localizadores y examen físico extenso.

39
• Caracterizar a los pacientes en un grupo determinado de fiebre de origen desconocido

(clásica, asociada a VIH, neutropénica o nosocomial).

• Descartar en primera instancia la etiología infecciosa, solicitar estudios clínicos de

acuerdo a la sospecha diagnóstica, no iniciar tratamiento empírico a menos que la situación lo

amerite (neutropenia, choque séptico etc.)

• Realizar la solicitud de paraclínicos básicos para estrechar las posibilidades

diagnósticas, con base en las alteraciones de determinado órgano o sistema y la sospecha

diagnóstica se deben solicitar estudios específicos (imágenes, biopsia etc.).

Tabla 1

Causas frecuentes de FOD

Causa Diagnóstico

Infecciosa  Absceso oculto (ej.: absceso

Bacteriana hepático)
 Infección urinaria complicada
 Endocarditis con o sin
hemocultivos positivos
 Osteomielitis
 Tuberculosis (pulmonar o
extrapulmonar)
 Rickettsias
 Salmonellosis
 Brucellosis
 Epstein-Barr virus
Viral
 Citomegalovirus
 HIV
Parásitos  Malaria
 Toxoplasmosis
Hongos  Histoplasmosis

Inflamatorias  Arteritis de células gigantes

 Enfermedad de Still
 Lupus eritematoso sistémico
 Arteritis takayasu
 Poliarteritis nodosa
 Granulomatosis con
poliangitis
 Fiebre mediterránea familiar
40
  Sarcoidosis
 Enfermedad de Kikuchi
Neoplasias  Linfoma No Hodgkin
 Leucemia
 Carcinoma renal
 Enfemedad metástasica
Misceláneas  Medicamentos (alopurinol,
beta lactámicos, minociclina,
carbamacepina, fenitoína,
etc.)
 Embolismo pulmonar
 Tirotoxicosis (endogéna o
exógena)
 Fiebre facticia

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Cunha BA, Lortholary O, Cunha CB. Fever of unknown origin: a clinical approach. Am J Med.
2015 Oct;128(10):1138.e1-1138.e15. doi: 10.1016/j.amjmed.2015.06.001.
2. Hayakawa K, Ramasamy B, Chandrasekar PH. Fever of unknown origin: an evidence-based
review. Am J Med Sci. 2012 Oct;344(4):307-16.
3. Unger M, Karanikas G, Kerschbaumer A, Winkler S, Aletaha D. Fever of unknown origin
(FUO) revised.Wien Klin Wochenschr. 2016 Nov;128(21-22):796-801. Epub 2016 Sep 26.
4. Cunha BA. Fever of unknown origin: focused diagnostic approach based on clinical clues
from the history, physical examination, and laboratory tests. Infect Dis Clin North Am. 2007
Dec;21(4):1137-87, xi.

41
 SINDROME FEBRIL PROLONGADO: CAUSAS REUMÁTICAS

Luis Fernando Pinto Peñaranda, MD

Internista Reumatologo
Magister en epidemiología
HPTU

“Las perlas no descansan sobre la orilla del mar. Si quieres una debes bucear mar adentro para

obtenerla”

Proverbio chino

Hoy en día se reconocen más de 200 causas de fiebre de origen desconocido (FOD) y aunque

aproximadamente el 30% de los casos son diagnosticadas como de etiología reumática

(enfermedades autoinmunes, granulomatosas o vasculitis) en general, estas no son

consideradas tempranamente por los médicos en el diagnóstico diferencial; el aforismo clásico

de que la mayoría de las veces los pacientes con FOD tienen manifestaciones poco comunes

de las enfermedades comunes más que enfermedades raras parece estar vigente.

En 1961 Petersdorf y Beeson definieron FOD como fiebre por un tiempo mayor o igual a tres

semanas, con temperatura rectal mayor o igual a 38.3 grados centígrados, documentada en

varias ocasiones y sin demostración de la causa luego de una semana de estudios en el

hospital.

Se han propuesto modificaciones a la definición de FOD; Durak y Street proponen cambiar la

semana de estudio hospitalario por tres días de estancia y dos visitas ambulatorias; por último

se plantea cambiar el criterio cuantitativo por uno cualitativo en el que se cumpla con ciertas

investigaciones diagnósticas.

42
Definición de fiebre de origen desconocido:

1. Fiebre ≥ 38.5 grados centígrados en tres o más ocasiones

2. Duración ≥ tres semanas

3. No demostración de la causa después de una búsqueda que incluye, pero no se limita a:

Historia clínica y examen físico: completos y exhaustivos

Estudios de laboratorio: velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva

(PCR), hemoleucograma (HLG), creatinina (Cr), pruebas hepáticas (ast, alt, fosfatasa alcalina,

DHL), electroforesis de proteínas, CPK, anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide

(FR), ferritina y uroanálisis.

Estudios microbiológicos: Hemocultivos (mínimo tres), urocultivo, tuberculina o IGRA

(Interferon Gamma Release Assay)

Estudios imaginológicos: Rayos X de tórax, ecografía abdominal o tomografía toraco –

abdominal

4. No presencia de inmunodeficiencia conocida

Infección por el VIH

Neutropenia (leucocitos < 1000/mm3 o neutrófilos < 500/mm3) durante una semana en los tres

últimos meses antes del inicio de la fiebre

Hipogamaglobulinemia (IgG < 50% del límite inferior normal)

Uso de prednisolona o su equivalente en dosis ≥ 10 miligramos/día al menos por dos semanas

en los tres meses previos al inicio de la fiebre.

43
Un concepto novedoso propuesto por Mulders – Mander et al. Es el de inflamación de origen

desconocido (IOD) definida como VSG, PCR o amiloide sérico A (SAA) elevados en tres o más

ocasiones separadas además de los puntos 2, 3 y 4 de la definición de FOD.

Durak y Street proponen clasificar la FOD en cuatro grupos:

1. Clásica

2. Nosocomial

3. Fiebre en pacientes neutropénicos

4. Fiebre asociada a la infección por VIH

A su vez la FOD clásica se clasifica en cinco categorías de acuerdo al diagnóstico etiológico:

1. Infecciones

2. Enfermedades malignas

3. Enfermedades inflamatorias no infecciosas (NIID)

4. Causas misceláneas (incluye la hipertermia habitual, fiebre facticia y por drogas)

5. Sin diagnóstico

La categoría de NIID explica aproximadamente el 30% de las causas de FOD y ha generado

problemas semánticos porque es designada por diferentes autores como enfermedades

reumáticas, autoinmunes, del colágeno y vasculitis; en realidad esta categoría incluye un amplio

44
grupo de enfermedades autoinmunes, autoinflamatorias, granulomatosas y vasculitis. Es un

error designar esta categoría como “enfermedades reumáticas” por las siguientes razones:

1. Incluye enfermedades inflamatorias no reumáticas como tiroiditis o hepatitis

autoinmune o granulomatosa.

2. No todas las enfermedades inflamatorias con síntomas músculo – esqueléticos se

clasifican en esta categoría y con frecuencia son incluidas en misceláneas tal como ha

ocurrido en algunas publicaciones con enfermedades como la fiebre mediterránea

familiar (FMF), sarcoidosis, pseudogota, síndrome de Schnitzler, arteritis de células

gigantes (ACG), artritis reactiva y enfermedad de Behcet.

3. A menudo no es posible clasificarlas por falta de un set de criterios estándar o una prueba

de oro como sería el caso de las vasculitis indiferenciadas y los síndromes

autoinflamatorios sin un desorden genético definido.

4. Los pacientes con signos y síntomas de enfermedades inflamatorias no infecciosas pero

que no cumplen con los criterios establecidos, a menudo son clasificados como FOD sin

diagnóstico; esto ocurre en promedio en el 17% de 2052 pacientes de 13 cohortes

orientales y 36% de 1756 pacientes de 12 cohortes occidentales y puede ser tan alto

como 53% de los pacientes en alguna serie.

En el reporte inicial de Petersdorf y Beeson el 36% de las causas de FOD eran infecciosas,

seguidas por malignidades, enfermedades del colágeno y misceláneas con 19% cada una

y el 7% se quedaban sin una causa determinada; luego de cinco décadas, la inclusión de

tomografía, resonancia magnética, PET-CT, mejores técnicas microbiológicas, reacción de

polimerasa en cadena y mejores ensayos serológicos, un mayor porcentaje de pacientes se

quedan sin diagnóstico etiológico. El 51% de los casos de una cohorte holandesa (Bleeker

45
 – Rovers 2007) y casi la tercera parte de los casos de una cohorte belga (van der Schueren

2003) se quedaron sin diagnóstico etiológico. Esto podría explicarse por los cambios que

van sufriendo la historia natural de las enfermedades en el tiempo y porque al utilizar

pruebas diagnósticas más sensibles en las etapas tempranas del estudio de los pacientes,

se descartan las causas más comunes y aquellos que cumplen los criterios de FOD son

realmente muy complejos.

Varios autores observan que las NIID van reemplazando a las infecciones como causa e

FOD, un hallazgo no corroborado por otros.

En una serie de 144 pacientes con FOD clásica estudiados en un hospital de segundo nivel

no universitario de Francia, entre 1999 y 2005, Zenone et al. encuentran NIID (26.4%),

infecciones (22.5%), misceláneas (15.3%) y neoplasias (9.7%). El 25.7 de los casos se

quedaron sin diagnóstico y entre aquellos con una causa demostrada el 35.5% eran NIID.

En esta última categoría la ACG con polimialgia reumática (PMR) fue la más frecuente

(47.4%). Los autores observan predominancia de las causas NIID en los mayores de 65

años. Tabla 1.

Tabla 1. Causas de FOD en hospital de segundo nivel de Francia

Causas Mayores de 65 años (n=61) 65 años o menos (n=83)
Infecciosas 14.8% 28.9%
Neoplásicas 14.8% 6%
Inflamatorias 36.1% 19.3%
Misceláneas 4.9% 22,9%
Sin diagnóstico 29.5% 22.9%
Zenone T. Scand J Infect Dis 2006;38:625–31.

Bleeker – Rovers et al, en una serie de 73 pacientes reclutados con criterio cualitativo de

FOD, encuentran que el 51% de los casos se quedan sin diagnóstico etiológico, 22% tienen

NIID, 16% infecciones, 7% neoplasias y 4% corresponden a la categoría de misceláneas.

46
Las enfermedades reumáticas más comúnmente encontradas en las series occidentales de

FOD son la enfermedad de Still de inicio en el adulto (5%), vasculitis de grandes vasos

(5%), lupus eritematoso sistémico (LES) (3%) y sarcoidosis (2%). En las cohortes orientales

la enfermedad de Still es la causa más frecuente (5%) seguida de vasculitis indiferenciada,

polimialgia reumática (PMR) y LES (2% cada una)

En los ancianos las definiciones aceptadas de FOD pueden no ser aplicables; en este grupo

etario se acepta como fiebre la temperatura oral mayor a 37.2 oC y rectal mayor a 37.5oC y

cada incremento de 1.1oC con relación a la temperatura basal es considerada respuesta

febril.

En los mayores de 65 años las infecciones pasan al segundo o tercer lugar como causa de

FOD y en los países desarrollados las enfermedades autoinmunes son la causa principal de

fiebre en el anciano, especialmente ACG y PMR. Sin embargo esto no es cierto en todas las

cohortes.

Un estudio retrospectivo nacional japonés que incluyó 121 pacientes encontró que las

causas de FOD fueron inflamatorias no infecciosas en 30.6%, infecciosas en 23.1%,

misceláneas 12.4%, neoplásicas en 10.7% y desconocidas en 23.1% de los casos y mostró

que en los mayores de 65 años las neoplasias fueron las más frecuentes. Tabla 2.

Tabla 2. Causas de fiebre de origen desconocido discriminadas por edad en una

cohorte de pacientes japoneses

Causas < 65 años (n 70) ≥ 65 años (n 51)

Infecciones 24.3% 23.5%
Inflamatorias no infecciosas 28.6% 29.4%
Cáncer 7.2% 35.7%
47
 Misceláneas 14.3% 11.8%
Desconocida 25.7% 19.6%
Tomado de Naito T BMJ Open 2013 doi: 10.1136/bmjopen-2013-003971

Protocolo diagnóstico en FOD:

El proceso de estudio debe empezar con una historia clínica completa y minuciosa que debe

incluir todas las drogas recibidas, formuladas o automedicadas, porque casi la totalidad de

ellas pueden causar fiebre; además se debe interrogar la historia de viajes, contactos con

animales, exposición ocupacional, drogas recreativas y contactos sexuales.

El examen físico debe ser detallado con atención especial a la piel, mucosas, ojos, arterias

temporales, hígado, bazo y ganglios supraclaviculares, axilares, inguinales y epitrocleares.

En lo posible se debe incluir al paciente en una de las categorías de la FOD clásica: cada

una de ella tiene síntomas y signos sugestivos:

- Las neoplasias cursan con marcada pérdida de peso y anorexia desde el inicio de la

enfermedad

- Las enfermedades infecciosas cursan con escalofríos, menor pérdida de peso y anorexia

tardíamente.

- En las enfermedades reumáticas e inflamatorias, con excepción de las vasculitis, la

sinovitis es la marca; los escalofríos prácticamente las eliminan

Dentro de cada categoría se debe tratar de determinar el patrón de compromiso orgánico

porque cada entidad tiene uno característico que la sugiere y limita las posibilidades; por

ejemplo el LES afecta múltiples órganos pero usualmente respeta el hígado, la endocarditis

bacteriana subaguda cursa con esplenomegalia pero la hepatomegalia virtualmente la

48
descarta. Sin embargo los casos más difíciles de FOD no tienen signos y síntomas

localizadores.

Cualquier anormalidad encontrada en la historia clínica y el examen físico en esta fase es

una potencial pista diagnóstica (PDC: potencial diagnostic clues). Es raro no encontrar PDC

en esta fase pero también es común encontrar “PDC confusores”. Se recomienda suspender

los medicamentos antiinflamatorios y esteroides si es posible, porque enmascaran las pistas

diagnósticas. No hay “PDC específicos” para las enfermedades reumáticas en el contexto

de la FOD pero estas entidades son más frecuentes en los mayores de 65 años o en

aquellos con brote, artritis y adenopatías.

Hay una serie de pruebas diagnósticas consideradas obligatorias: cuadro hemático, VSG,

PCR, creatinina, electroforesis de proteínas, transaminasas (AST y ALT), fosfatasa alcalina,

deshidrogenasa láctica, ANA, FR, hemocultivos (al menos tres), urocultivo, radiografía de

tórax, ecografía abdominal y tuberculina o IGRA.

La elección de las pruebas diagnósticas específicas en la FOD dependerá de los PDC

presentes y de la prevalencia local si la conocemos. Si no hay PDC o los estudios iniciales

resultaron negativos se deben seguir un protocolo estandarizado:

1. Demostrar fiebre ≥ 38oC por ≥ tres semanas

2. Historia clínica y examen físico completos

3. Suspender antibióticos, esteroides y antiinflamatorios

4. Pruebas diagnósticas obligatorias

5. Descartar fiebre facticia

49
6. Descartar fiebre por drogas

7. Si hay PDC presentes elegir las pruebas diagnósticas con base en estos

8. Si no hay PDC o estos fueron fallidos:

- Crioglobulinas

- Fondo de ojo

- 18FG-PET o gamagrafía con leucocitos marcados

- Si hay hallazgos positivos: confirmación con biopsias y cultivos

- Si no hay hallazgos positivos: repetir la historia clínica y el examen físico, pruebas

invasivas, TAC toracoabdominal y biopsia de arteria temporal superficial (en mayores de 55

años)

9. Si no se ha llegado a un diagnóstico:

- Condición clínica estable: reevaluar nuevos PDC y considerar AINE

- Condición clínica inestable: nuevas pruebas diagnósticas y considerar prueba

terapéutica.

Fiebre de origen desconocido: causas reumáticas e inflamatorias:

Comunes: enfermedad de Still de inicio en el adulto, arteritis de células gigantes

Poco comunes: PAN, PAM, LES, AR de inicio tardío, sarcoidosis, enfermedad de Crohn

Raras: arteritis de Takayasu, enfermedad de Behcet, enfermedad de Kikuchi – Fujimoto,

sarcoidosis, síndrome de Felty, gota poliarticular, pseudogota, SAF, crioglobulinemia,

50
policondritis recurrente, enfermedad de Gaucher, FMF, síndrome hiper IgD y TRAPS (TNF

Receptor – Associated Periodic Sindrome)

Como diagnosticar las enfermedades reumáticas en el contexto de FOD:

La presentación de las enfermedades en el contexto de FOD es usualmente atípica, no

característica y constituye un reto diagnóstico; los datos clínicos deben guiar el diagnóstico

y en ausencia de estos debe seguirse un protocolo estandarizado que incluya PET-CT

desde etapas tempranas.

Historia clínica:

La predominancia de mialgias y artralgias hace más probable esta categoría de

enfermedades mientras que la presencia de escalofríos está en contra. Algunos datos

puntuales sugieren entidades específicas; FOD más úlceras orales obligan a considerar LES

y enfermedad de Behcet, artritis, brote y adenopatías enfermedad de Still y LES, fiebre,

mialgias y dolor testicular vasculitis.

Examen físico:

Algunos signos orientan a enfermedades específicas:

- La fiebre matinal en picos sugiere PAN, doble cotidiana enfermedad de Still

- Brote cutáneo: LES, enfermedad de Still, sarcoidosis

- Crecimiento de las glándulas lacrimales: LES, sarcoidosis, enfermedad de Mickulicz, AR

tardía

- Úlceras orales: LES, enfermedad de Behcet

- Fiebre, soplo cardíaco y hemocultivos negativos: endocarditis de Libmann – Sacks

- Epididimitis y nódulos epididimarios: PAN y sarcoidosis

51
 - Diferencia de pulsos: AT

- Soplos vasculares: AT, ACG

- Adenopatías y esplenomegalia: LES, sarcoidosis y enfermedad de Still

- Hepatomegalia sin esplenomegalia: está en contra de enfermedad reumática

inflamatoria.

- Uveitis: enfermedad e Behcet y vasculitis ANCA

- Hallazgos en el fondo de ojo:

Cuerpos citoides: LES, ACG, PAN, enfermedad de Still

Manchas de Roth: LES, PAN

Oclusión de vasos retinianos: ACG, AT, LES

Pruebas de laboratorio:

Las pruebas de laboratorio no específicas a menudo proveen datos útiles para el diagnóstico y

cuando se consideran juntas aumentan su especificidad; es un error frecuente la solicitud de

múltiples pruebas específicas sin considerar las no específicas que pueden estrechar las

posibilidades diagnósticas. El grado de anormalidad de las pruebas también limita los posibles

diagnósticos; por ejemplo un aumento de la VSG es muy inespecífica pero valores por encima

de 100 mm/h se encuentra en muy pocas enfermedades.

El cuadro hemático a menudo tiene anormalidades que son pasadas por alto: leucopenia,

linfopenia, neutropenia, monocitosis, linfocitos reactivos, bandas, eosinofilia, basofilia,

trombocitosis, trombocitopenia.

Si bien, en la mayoría de los casos las pruebas de laboratorio no específicas no llevan a un

diagnóstico etiológico definitivo, son muy útiles en el diagnóstico diferencial.

52
El aumento aislado de la fosfatasa alcalina en pacientes con FOD sugiere linfoma

La hematuria microscópica puede ser el único hallazgo en la tuberculosis renal, endocarditis

bacteriana subaguda, brucelosis, PAN, linfoma o cáncer de riñón.

Los hallazgos de la electroforesis de proteínas pueden orientar el diagnóstico:

- Aumento de α1 y α2 globulinas: linfoma y LES

- Aumento de α2 globulinas y fiebre sugiere la presencia de infección en los pacientes con

LES

- Hipergamaglobulinemia monoclonal: mieloma múltiple, enfermedad de Castleman,

síndrome hiperIgD, macroglobulinemia de Waldeström

- Hipergamaglobulinemia policlonal: HIV, CMV, cirrosis, sarcoidosis, malaria, LES,

crioglobulinemia

Autoanticuerpos:

Los autoanticuerpos son frecuentes en las causas inflamatorias no infecciosas pero solo son

útiles entre 2 y 12% de los casos de FOD de esta categoría, principalmente porque los ANA y

FR hacen parte del set sugerido para el enfoque inicial, sin embargo en la FOD pueden haber

falsos negativos por lo cual puede ser útil repetirlos si las otras pruebas de autoinmunidad son

negativas. Igualmente se pueden presentar falsos positivos por lo que su interpretación debe

hacerse a la luz de la clínica.

Los ANCA se solicitan si hay sospecha de vasculitis sistémica y solo son útiles en 2 a 3% de

los casos de FOD ayudando a clasificar los pacientes con poliangiitis microscópica (PAM),

poliarteritis nodosa (PAN) y poliangiitis con granulomatosis (antes granulomatosis de Wegener).

Pruebas imaginológicas:
53
No hay una fórmula mágica ni está indicada la utilización de estudios aleatoriamente; las

pruebas se deben elegir por la clínica y las más utilizadas son la tomografía toracoabdominal y

el 18FDG-PET.

Los estudios iniciales, ecografía abdominal y radiografía de tórax, contribuyen al diagnóstico de

enfermedades reumáticas en el 8% de los casos pero por definición no llevan a un diagnóstico

final.

La 18FDG-PET tiene gran utilidad en el enfoque diagnóstico de la FOD porque puede mostrar

neoplasias o inflamación independiente de la causa; su principal limitación es el costo. La

sensibilidad de este estudio en las enfermedades inflamatorias no infecciosas es

aproximadamente del 65% siendo menor que la observada en enfermedades infecciosas y

neoplásicas. Tiene un amplio campo en el estudio de las causas reumáticas de FOD pero si es

negativo no descarta la ACG.

La captación anormal del radiofármaco (18Fluoroglucosa) puede ser articular en cualquier tipo

de artritis, pulmonar en caso de las vasculitis ANCA y sarcoidosis y en los grandes vasos en el

caso de la ACG y la arteritis de Takayasu (AT).

Otras limitaciones importantes de 18FDG-PET son la posibilidad de presentar falsos negativos

especialmente pero no exclusivamente si se han iniciado esteroides, la captación del

radiofármaco por otras vasculopatías inflamatorias como aterosclerosis y el hecho de que las

lesiones que lo captan lo seguirán haciendo una vez resuelta la inflamación por lo cual no sirve

para el seguimiento las lesiones vasculares ya presentes si no para detectar nuevos focos de

inflamación. La mayor experiencia con este estudio es en el diagnóstico seguimiento de la ACG

y AT.

54
La tomografía de tórax y abdomen pueden identificar lesiones negativas en el 18FDG-PET

Técnicas invasivas:

Aunque pueden requerirse en cualquier momento durante el estudio de la FOD, no hay papel

para ninguna de ellas en ausencia de datos clínicos que orienten el diagnóstico, con excepción

de la biopsia de la arteria temporal superficial en ancianos.

La biopsia de arteria temporal debe hacerse tempranamente en todos los pacientes con

sospecha de ACG por la presencia de datos clínicos sugestivos y en todos los mayores de 55

años con FOD incluso si no hay clínica de esta enfermedad y si la PET-CT fue negativa; en los

jóvenes sin clínica sugestiva de ACG esta biopsia no tiene ninguna utilidad.

El mielograma y la biopsia de médula ósea pueden ser útiles para el diagnóstico de la

enfermedad de Still de inicio en el adulto, síndrome hemofagocítico y enfermedades

granulomatosas. No están indicados si no hay anormalidades hematológicas.

La biopsia de piel es útil en el diagnóstico de vasculitis, LES, enfermedad de Still y enfermedad

de Behcet.

La biopsia renal está indicada si se presentan proteinuria o anormalidades en el sedimento

urinario; es útil para diagnosticar vasculitis ANCA, LES y crioglobulinemia.

Solo en presencia de alteraciones clínicas y enzimáticas sugestivas de hepatopatía, se indica

la biopsia de hígado, pero incluso en estas condiciones, no contribuye al diagnóstico en el 90%

de los casos.

55
La historia de laparotomía o laparoscopia por sospecha de apendicitis con apéndice no

inflamada obliga a considerar peritonitis por enfermedades autoinflamatorias como FMF. Hoy

en día es poco frecuente hacer laparotomía exploratoria en el estudio de la FOD.

Las biopsias de otros órganos generalmente no son útiles en el diagnóstico de las

enfermedades inflamatorias no infecciosas pero sí que lo son en el diagnóstico diferencial:

- Ganglio: son las más comunes; tienen mayor rendimiento las cervicales posteriores,

epitrocleares, mediastinales, supraclaviculares y retroperitoneales; las biopsias de

ganglios cervicales anteriores, axilares e inguinales a menudo son interpretadas como

“cambios inflamatorios inespecíficos”

- Medula ósea: puede ser diagnóstica en linfomas, desórdenes mielo-linfoproliferativos,

enfermedad de Gaucher, TB miliar, histoplasmosis diseminada, enfermedad de

Castleman, fiebre tifoidea, síndrome hemofagocítico.

- Epidídimo (nódulo): brucelosis, TB, leptospirosis, fiebre por mordedura de rata, linfoma,

sarcoidosis, PAN

- Íleon: TB, enteritis regional, enfermedades de Behcet y Wipple.

Las entidades inflamatorias no infecciosas más frecuentes como causa de FOD son la PMR,

ACG y enfermedad de Still de inicio en el adulto; a continuación se revisan brevemente.

Polimialgia reumática y arteritis de células gigantes:

PMR y ACG son enfermedades inflamatorias relacionadas que generalmente ocurren en

personas mayores de 50 años; algunos autores las ven como diferentes manifestaciones de

una misma enfermedad, otros como dos condiciones que se superponen. La PMR es 3 a 10

56
veces más frecuente pero 16 a 21% de los pacientes con PMR tienen ACG y 40 a 50% de

aquellos con ACG tienen PMR.

La PMR típicamente se presenta con dolor bilateral agudo de los miembros superiores

específicamente en la cintura escapular. Causa dolor en grupos seleccionados de músculos

(cuello, hombros, miembros superiores y cintura pélvica) de predominio matinal y cursando con

rigidez. La causa de estos síntomas es la inflamación de las bursas y estructuras periarticulares

y generalmente, cursa con una robusta inflamación sistémica expresada en los reactantes de

fase aguda. Puede haber ACG subclínica.

La ACG se puede presentar como la clásica arteritis temporal (cefalea unilateral o bilateral,

mialgias, fatiga, fiebre, pérdida de peso y, algunas veces, pérdida visual) o manifestarse como

FOD, vasculitis de grandes vasos o vasculitis de un órgano aislado. Afecta típicamente arterias

medianas y grandes con capas vasculares bien desarrolladas y vasa vasorum en la adventicia.

El lecho vascular comprometido incluye las ramas de la carótida externa (temporal y occipital),

oftálmicas, vertebrales, subclavias, axilares y aorta torácica. La vasculitis produce oclusión

luminal con complicaciones isquémicas hasta en el 85% de los casos. La aortitis puede

ocasionar disección o aneurismas

Buttgereit et al publican recientemente una revisión sistemática de la literatura en OVID -

MEDLINE, Cochrane y Embase:

Para precisión diagnóstica incluyen los reportes completos de estudios prospectivos de

ultrasonido, RMN y PET, que tuvieran al menos 20 pacientes con sospecha de PMR/ACG y que

utilizaran los criterios clasificatorios publicados y/o biopsia de arteria temporal superficial. La

calidad de los estudios se evaluó por QUADAS (Quality Assesment of Diagnostic Accuracy

57
Studies) y se consideraron el riesgo de sesgos y la aplicabilidad. Incluyeron 30 estudios de los

cuales excluyeron cuatro por riesgo de sesgos.

Diagnóstico de PMR:

Está principalmente basado en los hallazgos clínicos que incluyen dolor y rigidez bilateral en

los hombros, de reciente inicio; con frecuencia causan limitación funcional. Los síntomas

constitucionales, pérdida de peso, sudoración nocturna, fiebre de bajo grado, fatiga y depresión,

son infrecuentes. Algunos pacientes tienen dolor y rigidez de la cintura escapular y una rápida

respuesta a dosis bajas o moderadas de esteroides lo que puede ser un dato útil para el

diagnóstico.

La VSG y PCR están aumentadas en más del 90% de los casos pero no hay un valor de corte

definido y la mayoría de los estudios usan valores bajos lo que disminuye su especificidad. No

se han validado biomarcadores y no hay evidencia de que medir IL-6 sea mejor que PCR o

VSG para la toma de decisiones clínicas; su uso no es recomendado.

Los hallazgos típicos en ultrasonido y PET son bursitis subdeltoidea, tenosinovitis bicipital y

sinovitis glenohumeral; la demostración de estos aumenta la precisión diagnóstica. En un

estudio prospectivo con ecografía, que incluyó 61 pacientes con sospecha de PMR y 29

controles, la bursitis subdeltoidea tuvo la mejor combinación sensibilidad/especificidad. La

publicación de los criterios clasificatorios preliminares EULAR/ACR 2012 incluye un estudio con

ecografía que muestra que el compromiso bilateral de hombro tiene sensibilidad de 59% y

especificidad de 57% y el compromiso de un hombro y una cadera tienen sensibilidad 33% y

especificidad 84%.

58
Los estudios de seguimiento muestran resolución de los hallazgos ecográficos en 33 – 50%

entre cuatro y 24 semanas después de iniciar esteroides y reducción de la captación de la

18Fuoroglucosa en los hombros, pelvis y columna 12 semanas después iniciado el tratamiento

con tocilizumab.

Diagnóstico de la ACG:

El American College of Rheumatology (ACR) publicó los clasificatorios para la arteritis de

células gigantes de los cuales se deben cumplir tres:

- Edad de 50 años o mayor

- Cefalea de reciente comienzo localizada

- Sensibilidad de la arteria temporal o disminución del pulso de arteria temporal

- Velocidad de sedimentación globular ≥ 50 mm/h

- Biopsia de la arteria anormal caracterizado por infiltración mononuclear o inflamación

granulomatosa.

Estos criterios tienen sensibilidad del 93,5% y especificidad del 91,2% para la clasificación de

arteritis de células gigantes comparado con otras vasculitis.

Síntomas craneales: cefalea de recienta aparición (66%), anormalidad de la arteria temporal:

prominencia, nodularidad, sensibilidad, ausencia de pulso (menos del 33% de los casos). Se

pueden presentar claudicación maxilar o de la lengua que son síntomas altamente sugestivos

ce ACG.

Síntomas sistémicos: fiebre, pérdida de peso, fatiga.

Hasta el 20% de los pacientes sufre pérdida visual usualmente antes del inicio de los esteroides

por lo cual el diagnóstico de la ACG es urgente. La amaurosis fugaz es el síntoma inicial y en

59
general, una semana después, se presenta el infarto retiniano. Existe riesgo de compromiso

bilateral.

Complicaciones isquémicas más raras incluyen ECV, necrosis del cuero cabelludo o de la

lengua y parálisis de nervios craneales.

Los pacientes con vasculitis de la aorta y sus grandes ramas pueden presentar dolor torácico,

claudicación de las extremidades, soplos vasculares, ECV e isquemia cerebral transitoria.

La biopsia de arteria temporal superficial es la prueba estándar de oro para el diagnóstico; se

requiere un cirujano experimentado y la obtención de al menos dos centímetros para su

procesamiento completo porque el compromiso no es continuo, es casi siempre, en parches.

Varios autores han utilizado el doppler color de arterias temporales superficiales o de grandes

vasos accesibles para el diagnóstico y seguimiento de la ACG y para guiar la toma de la biopsia

de arteria temporal superficial; el signo del halo, un anillo hipoecóico alrededor de la luz del

vaso, representa edema o engrosamiento de la pared arterial causado por inflamación. Este

estudio implica un ecografista experimentado y el uso de transductores especiales.

La revisión sistemática (Buttgereit) muestra que los estudios con doppler color son muy

heterogéneos en los criterios de inclusión, equipos, técnica, vasos evaluados y estándares de

diagnóstico. Incluyen 10 estudios con 696 pacientes y encuentran sensibilidad entre 55 y 100%

y especificidad entre 78 y 100%.

Dos estudios de un solo centro utilizan el signo de la compresión, consistente en que la arteria

evaluada permanece visible luego de comprimirla con el transductor, por el engrosamiento de

la pared del vaso inflamado. Lo evalúan utilizando como estándar de oro los criterios ACR y

encuentran sensibilidad del 75 - 79% y especificidad del 100%.

60
Cuatro estudios utilizan el ultrasonido para el seguimiento de la ACG y muestran que el 95% de

los pacientes presentan desaparición del halo en promedio ocho semanas después de iniciado

el tratamiento.

La resonancia magnética nuclear muestra el realce del contraste en la pared arterial, mural y

periadventicia, como signo de inflamación vascular. Cinco estudios que incluyen 341 pacientes

muestran sensibilidad del 68 – 89% y especificidad de 73 – 97%.

Un estudio que evalúa la inflamación de la arteria temporal profunda y el músculo temporal con

RMN en una cohorte multicéntrica de 245 pacientes mostró una sensibilidad muy baja (20%)

pero una especificidad muy alta (95%).

Solo un estudio que evalúa 18FDG-PET cumplió los criterios de inclusión de la revisión

sistemática (Blockmans) y mostró sensibilidad de 77% y especificidad de 66% tomando como

estándar de oro la biopsia de arteria temporal. Este método evalúa la inflamación basado en la

captación del análogo de la glucosa en la pared arterial.

La revisión sistemática concluye que el doppler color puede ser utilizado en todos los pacientes

en quienes se sospeche ACG; la RMN se utilizaría como alternativa al doppler, 18FDG-PET

además o en lugar del doppler y la RMN. La biopsia de arteria temporal se haría cuando la ACG

no se haya podido descartar o confirmar.

El diagnóstico de la ACG es relativamente fácil cuando su comportamiento clínico es típico, no

así cuando compromete solo los grandes vasos, aorta y sus ramas, ocasionando FOD,

aneurismas, disecciones y estenosis. Un subgrupo de pacientes tiene “predilección” por las

arterias de los miembros superiores cursando con manifestaciones clínicas variables y retardo

del diagnóstico. La prevalencia de compromiso extracraneano en la ACG no ha sido establecida

61
por completo por la utilización de diferentes criterios de inclusión y diferentes técnicas de

tamizaje de los estudios (29 a 83%). El 10% presentan síndrome del arco aórtico y 26% tienen

compromiso histológico de las arterias subclavia y axilar.

Muratore el al. Buscan determinar las variables que diferencian los pacientes con ACG craneal

de aquellos con ACG de grandes vasos, al inicio de la enfermedad, mediante un estudio de

cohortes retrospectivo que incluye los pacientes diagnosticados y seguidos en la clínica Mayo

entre 1999 y 2008.

El grupo de ACG de grandes vasos (LV-ACG) incluyó los mayores de 50 años con evidencia

radiológica de compromiso de la subclavia atribuida a ACG y no requerían cumplir los criterios

ACR 1990. El compromiso subclavio se definió como engrosamiento circunferencial y/o

presencia de estenosis u oclusión y/o aneurisma o dilatación no atribuidas a aterosclerosis,

demostrados por angio-TAC o angio-RMN, aumento de la captación de la 18Fglucosa (PET) o

signo del halo en el doppler color.

El grupo de ACG craneal (C-ACG) se utilizó como cohorte de comparación e incluyó los

pacientes mayores de 50 años con biopsia de arteria temporal positiva (infiltración mononuclear

granulomatosa con o sin células gigantes) seguidos durante el mismo período de la cohorte de

estudio. Del grupo C-ACG fueron excluidos los pacientes con vasculitis de las ramas primarias

aorta.

El estudio excluyó los pacientes con aterosclerosis, enfermedad de Behcet y displasia

fibromuscular. Quedaron incluidos 212 pacientes con C-ACG y 120 con LV-ACG.

Los pacientes con LV-ACG eran más jóvenes (68.5±7.5 VS 75.7±7.4 años, p<0.001), tenían

mayor duración de los síntomas (3.5 (2 – 7.2) VS 2.2 (1.2 – 3.7) meses, p<0.001), mayor

62
 historia de PMR (26 VS 15%, p=0.012) y más tiempo usando prednisolona (2.5±2.6 años VS

1.1±1.3 años, p=0.028).

Los criterios ACR fueron cumplidos por el 95% del grupo C-ACG y 39% del grupo LV-ACG.

Los pacientes con LV-ACG presentaron mayor número de recaídas y recayeron más

rápidamente que aquellos con C-ACG (0.8 95%IC [0.6 – 1.1] VS 1.2 95%IC [1 – 1.7], p=0.006);

igualmente tardaron más en lograr dosis de prednisolona < 10 mg/d (1.2 VS 0.9 años, p< 0.001

Log Rank Test) y en descontinuar los esteroides (4.5 VS 2.2 años, p<0.001 Log Rank Test).

Este subgrupo presentó mayor frecuencia de aneurismas de aorta (14 VS 9%, p=0.005)

El 57% de los pacientes con LV-ACG tenían síntomas y signos de insuficiencia vascular de los

miembros superiores; el 43% se diagnosticaron por hallazgos incidentales en los estudios de

imágenes. Las tablas 3 y 4 muestran las diferencias clínicas entre las cohortes. La tabla 5

muestra las arterias comprometidas en el subgrupo LV-ACG.

Tabla 3. Diferencias en los síntomas entre los subgrupos de arteritis de células gigantes.

Síntomas C-ACG % LV-ACG % Valor de P

Cualquier síntoma craneal 83 41 < 0.001
Cefalea 65 32 <0.001
Claudicación mandibular 53 22 <0.001
Hipersensibilidad del cuero cabelludo 37 13 <0.001
Cambios visuales transitorios 18 10 0.07
Cambios visuales permanentes 11 4 0.035
Diplopía 11 3 0.012
Síntomas constitucionales 33 35 0.078
PMR 30 21 0.08
Claudicación de miembros inferiores 0 52 <0.001
Claudicación de miembros superiores 3 9 0.023
Fenómeno de Raynaud 0 11 <0.001
Úlceras digitales isquémicas miembros superiores 0 2 0.021

Tabla 4. Diferencias en los signos y pruebas de laboratorio entre los subgrupos de

arteritis de células gigantes.

63
 C-ACG % LV-ACG % Valor de P
Anormalidades de la arteria temporal 30 15 0.005
Soplos vasculares 9 38 <0.001
Anormalidad en los pulsos radiales 4 58 <0.001
Anormalidad en los pulsos pedios 16 13 0.44
TA discrepante en los miembros superiores 2 53 <0.001
Soplo de insuficiencia aórtica 1 7 0.009
VSG mm/h (media - SD) 69.4 (32.6) 66.8 (37) 0.46
PCR mg/L (media – SD) 63.9 (54) 64.3 (64.1) 0.66
Hemoglobina gr/dl (media – SD) 11.8 (1.6) 12.9 (1.2) 0.82
Leucocitos/mm3 (media SD) 9500 (3000) 8400 (2400) 0.002
Plaquetas/mm3 (media - SD 396700 (131900) 395800 (138700) 0.91

Tabla 5. Arterias comprometidas en el subgrupo de arteritis de células gigantes con

afección predominante de grandes vasos (LV-ACG).

Vasos % Vasos %
Aorta torácica 56 Subclavia derecha 72
Aorta ascendente 34 Axilar izquierda 66
Arco aórtico 41 Axilar derecha 54
Aorta descendente 44 Braquial izquierda 36
Aorta abdominal 48 Braquial derecha 37
Carótida izquierda 42 Celíaca 12
Carótida derecha 16 Mesentérica 13
Vertebral izquierda 15 Renal izquierda 6
Vertebral derecha 14 Renal derecha 9
Arteria innominada 43 Ilíaca izquierda 12
Subclavia izquierda 93 Ilíaca derecha 13

Enfermedad de Still de inicio en el adulto:

Es una rara enfermedad caracterizada por fiebre alta en picos doble cotidiana, brote

evanescente, artritis y compromiso multiorgánico. Clásicamente se manifiesta con una tríada:

fiebre, brote y artralgias o artritis. Una revisión sistemática de la literatura que incluye las

publicaciones entre 1966 y 2000, selecciona 107 artículos, la mayoría pequeñas series; no hay

RCT publicados. La tabla 6 resume las características clínicas de ocho series publicadas.

Tabla 6. Manifestaciones clínicas de la enfermedad de Still de inicio en el adulto

Manifestaciones clínicas %
64
 Odinofagia 35 - 92
Mialgias 12 - 84
Fiebre 82 - 100
Artralgias 0 - 100
Artritis 68 - 100
Linfadenopatías 32 - 74
Brote 51 - 94
Esplenomegalia 14 - 65
Pleuritis 12 - 53
Pericarditis 10 - 37

La fiebre generalmente es mayor a 39 oC, transitoria, usualmente dura menos de cuatro horas,

cotidiana o doble cotidiana, de predominio vespertino, su incidencia promedio es de 95.7% y es

el heraldo de nuevas manifestaciones.

El brote típico es evanescente, maculopapular, salmón o rosado, de predominio en el tronco y

la parte proximal de las extremidades; rara vez se ve en la cara y la parte distal de las

extremidades. Esta manifestación generalmente acompaña los picos febriles, es levemente

pruriginoso, puede confundirse con toxicodermia y presentarse el fenómeno de Koebner. La

biopsia muestra inflamación de la dermis superficial con histiocitos y linfocitos y la

inmunhistoquímica puede mostrar depósitos de inmunoglobulinas y complemento. En promedio

se presenta en 72.7% de los casos.

Entre 64 y 100% de los pacientes presentan artritis o artralgias, siendo las más afectadas las

muñecas, rodillas y tobillos y, con menor frecuencia codos, hombros, interfalángicas proximales,

metacarpofalángicas, metatarsofalángicas y temporomandibulares. La poliartritis tiene patrón

simétrico, acompaña los períodos febriles y cede al caer la fiebre. El compromiso del carpo con

predominio pericapital ayuda a diferenciarlo de AR; consiste en disminución del espacio

pericapital y carpometacarpiano después de seis meses de evolución y anquilosis del carpo

65
luego de 1.5 a 3 años. Esta complicación se presenta más en los pacientes con curso crónico

articular.

Se presentan mialgias generalizadas entre 54 y 86% de los pacientes, a menudo aparecen al

exacerbarse la fiebre. Hay pocos casos publicados de miopatía inflamatoria.

Entre 50 y 75% de los casos cursan con hepatomegalia y anormalidades bioquímicas

hepáticas; según algunos autores los AINE son un cofactor importante en esto. Puede haber

ictericia, hepatitis y colestasis (pseudocolangitis). La falla hepática es extremadamente rara.

Manifestaciones menos comunes de la enfermedad de Still:

- Urticaria crónica de difícil manejo; obliga a descartar síndrome de Snitzler (urticaria

crónica + Hipergamaglobulinemia monoclonal)

- Miocarditis y taponamiento cardíaco

- Derrame pleural recurrente, fibrosis pulmonar y SDRA (raro)

- Renales (raras): NTI, glomerulitis subaguda, amiloidosis y glomerulopatía colapsante

con proteinuria pesada y falla renal rápidamente progresiva.

- Hematológicas: síndrome de activación de macrófago, PTT y aplasia pura de la serie

roja

- Neurológicas: parálisis de nervios craneales, convulsiones, meningoencefalitis aséptica

y síndrome de Miller – Fisher.

Pruebas de laboratorio y rayos X:

El perfil de laboratorio refleja la inflamación sistémica y la cascada inflamatoria que la

caracteriza; la VSG y PCR están aumentadas virtualmente en todos los pacientes. Los ANA y

FR son negativos e incluso algunos set de diagnóstico exigen esta seronegatividad.

66
Las anormalidades hematológicas son las más comunes, clásicamente anemia, leucocitosis,

neutrofilia y anemia. La leucocitosis es de tipo neutrofílico, se explica por hiperplasia de la

médula ósea, el 50% de los pacientes con más de 15.000 y 37% con más de 20.000

granulocitos/mm3. La anemia es del tipo de enfermedad crónica y se recupera con el control de

la enfermedad. La presencia de pancitopenia debe alertar sobre la posibilidad de síndrome de

activación de macrófago. Raras veces hay prolongación de TP y TTP.

La alteración de las pruebas hepáticas puede comprometer AST, ALT, FA, GGT y DHL; se

presenta hasta en el 75% de los casos y ocurre con las exacerbaciones de la fiebre y artritis.

La biopsia del hígado es de poca ayuda y muestra infiltración monocítca periportal.

Ferritina:

La inflamación, especialmente la expresión aumentada de IL-6, IL-1β, TNFα e IL-18, induce

producción de ferritina por el sistema histiocito – macrófago y el aumento de su liberación por

hepatocitos dañados.

En la enfermedad de Still de inicio en el adulto los niveles de ferritina se elevan por encima de

lo observado en otras enfermedades inflamatorias; en la mayoría de los estudios supera los

1000 ng/mL, por lo cual el corte de más de cinco veces el límite superior normal (40 – 200

ng/mL) se usa para sugerir la enfermedad. Este valor tiene sensibilidad del 80% y especificidad

del 40% para el diagnóstico de la enfermedad. No es raro observar valores tan altos como 4000

a 30000 ng/mL y se han descrito hasta 250000 ng/dL.

Algunas otras enfermedades cursan con valores marcadamente altos de ferritina:

hemocromatosis, enfermedad de Gaucher, sepsis, VIH, leucemias, linfomas, y síndrome

hemofagocítico, lo que disminuye su especificidad.

67
La fracción glicosilada de la ferritina puede ser un marcador más específico. En personas sanas

50 – 80% de la ferritina se encuentra glicosilada lo que sirve para protegerla contra enzimas

proteolíticas. En las enfermedades inflamatorias, por saturación de los mecanismos de

glicosilación y disminución de las proteínas glicosiladas por el sistema histiocito – macrófago,

se ve disminuida la fracción glicosilada de la ferritina hasta 25 a 50%; en la enfermedad de Still

esta disminuye hasta menos del 20% y también se observa glicosilación disminuida de otros

reactantes de fase aguda.

La ferritina glicosilada no puede usarse para el monitoreo de la actividad de la enfermedad o la

respuesta al tratamiento porque sus niveles permanecen bajos por muchos meses después de

la remisión clínica.

Fautrel et al. encuentran en un estudio multicéntrico con 205 pacientes con enfermedad de Still

clasificados por los criterios de Yamaguchi, que la combinación de aumento de la ferritina con

la disminución de su fracción glicosilada disminuyo la sensibilidad pero aumentó la

especificidad:

- Niveles de ferritina en los casos 4752±9599 ng/mL, en los controles 1571±3807 ng/mL,

p=0.029

- Ferritina glicosilada en los casos 15.9±11.9%, en los controles 31.5±18.7%, p<0.001

- Ferritina mayor del límite superior normal + ferritina glicosilada ≤ 20% tiene sensibilidad

de 70.5% y especificidad de 83.2%

- Ferritina mayor de cinco veces el límite superior normal + ferritina glicosilada ≤ 20% tiene

sensibilidad de 70.5% y especificidad de 83.2%.

Estudios radiológicos:

68
Los rayos X convencionales no son útiles para establecer el diagnóstico tempranamente ya que

son normales o solo muestran aumento de los tejidos blandos. La gammagrafía y RMN podrían

mostrar hallazgos más tempranos pero igualmente inespecíficos.

Pouchot et al encuentran que el 41% de los pacientes desarrollaron anquilosis carpiana, 69%

carpometacarpiana y 25% pericapital. Este patrón radiológico es muy característico pero tardío.

Otros autores describen anquilosis del tarso, interfalángicas distales, columna cervical y cadera.

Diagnóstico:

El diagnóstico diferencial de la enfermedad de Still es amplio e incluye enfermedades virales,

neoplásicas e inflamatorias que deben ser descartadas antes de hacer el diagnóstico.

Enfermedades virales:

En general pueden excluirse si los síntomas duran más de tres meses; incluyen rubeola, CMV,

parvovirus B 19, EBV, Coxsackie, VIH, adenovirus.

Neoplasias:

Las que pueden semejar enfermedad de Still de inicio en el adulto son las leucemias, linfomas

y linfadenopatía angioinmunoblástica.

La linfadenopatía angioinmunoblástica es un desorden sistémico secundario a una reacción

hiperinmune a una estimulación antigénica crónica no maligna que cursa con proliferación de

linfocitos B y depleción de linfocitos T. Clínicamente se caracteriza por fiebre, sudoración

nocturna, linfadenopatías, hepato-esplenomegalia, brote máculo-papluar generalizado,

Hipergamaglobulinemia policlonal y anemia hemolítica COOMBS positiva. El diagnóstico

definitivo se establece con la biopsia de ganglio o médula ósea.

69
Otras enfermedades:

Enfermedad de Kikuchi – Fujimoto: cursa con fiebre, linfadenopatías, fatiga extrema, brote,

cefalea y rara vez hepato-esplenomegalia. Los ANA y FR son negativos y el diagnóstico se

basa en la biopsia de ganglio

FMF: se manifiesta con episodios agudos autolimitados de fiebre con sinovitis ce muñecas,

rodillas y caderas, pleuritis, pericarditis y peritonitis. Presentan un brote similar a la erisipela que

acompaña a la fiebre que no tiene un patrón cotidiano y cede entre uno y tres días. Las claves

para el diagnóstico son inicio en la infancia o adolescencia, historia familiar y respuesta a

colchicina. El 60% tienen el gen MEFV.

TRAPS: comúnmente los ataques febriles inician en la infancia y son más largos, hasta 21 días.

Tiene una fuerte historia familiar, afecta el ojo y cursa con un brote centrípeto.

Criterios diagnósticos:

De los diferentes set de criterios de clasificación publicados los de Yamaguchi son los más

sensibles pero se ha evaluado su especificidad porque en los estudios no hay grupo control.

Los criterios de Fautrel no tienen exclusiones, incluyen la ferritina y su fracción glicosilada;

tienen sensibilidad del 80.6% y especificidad de 98.5%. Tabla 7.

Cush reconoce tres diferentes patrones de evolución y pronóstico de los pacientes con

enfermedad de Still:

1. Monocíclico sistémico: cuadro autolimitado caracterizado por síntomas sistémicos

(fiebre, brote, serositis y organomegalia). La mayoría entran en remisión en menos de

un año.

70
 2. Policíclico sistémico: tienen un curso intermitente con recaídas y remisiones con o sin

síntomas articulares. Los períodos de remisión pueden ser prolongados, hasta por varios

años y las recaídas tienden a ser menos graves que el primer episodio.

Los pacientes con manifestaciones sistémicas tienen un pronóstico favorable y solo rara

vez sufren complicaciones.

3. Crónico articular: caracterizado por artritis que puede ser grave y erosiva; estos

pacientes tienden a tener un pronóstico más grave que aquellos con solo síntomas

sistémicos. El brote, poliartritis y compromiso de articulaciones “raíz” (hombros y

caderas) son predictores de curso crónico articular.

Tabla 7. Criterios de clasificación de la enfermedad de Still de inicio en el adulto

Yamaguchi Fautrel
Criterios mayores - Artralgia > 2 semanas - Fiebre en picos ≥ 39.5oC
- Fiebre > 39oC ≥ una semana - Artralgia
- Brote típico - Eritema transitorio
- > 10000 gb/mm3, > 80% - Faringitis
neutrófilos - PMN ≥ 80%
- Ferritina glicosilada ≤20%

Criterios menores - Odinofagia - Brote máculo-papular

- Linfadenopatía - Leucocitos ≥ 10000/mm3
- Esplenomegalia
- Enzimas hepáticas elevadas
- ANA y FR negativos

Exclusiones - Malignidad - Ninguna

- Infecciones
- Enfermedades reumáticas

Diagnóstico 5 criterios, al menos 2 mayores 4 criterios mayores o 3 mayores

+ 2 menores

Crispin JC et al. evalúan los factores que predicen enfermedad de Still de inicio en el adulto en

el contexto de FOD comparando 26 pacientes con enfermedad de Still con 135 pacientes con

71
otras causas de fiebre. Artritis (OR 8.6, 95% IC 1.9 – 49.1, p=0.014), faringitis (OR 6.9, 95%IC

1.5 – 30.2, p=0.001), esplenomegalia (OR 5.4, 95%IC 1.1 – 26.7, p=0.039) y leucocitosis

neutrofílica (OR 18.1, 95%IC 3.5 – 93.6, p=0.001). Con base en eso proponen una escala para

identificar los sujetos con enfermedad de Still y FOD sin un mayor proceso diagnóstico. Si la

escala muestra un puntaje ≥ 30 puntos, se puede establecer el diagnóstico con sensibilidad del

78%, especificidad del 98% y valores predictivos mayores al 90%. Tabla 8.

Tabla 8. Escala clínica para el diagnóstico de enfermedad de Still de inicio en el adulto

en el contexto de fiebre de origen desconocido

Criterio Definición Puntaje

Artritis Presencia de sinovitis 10

Faringitis Presente al inicio de la enfermedad 7

Brote Brote salmón o rosado, macular o papular,

no pruriginoso, acompañando la fiebre 5

Esplenomegalia Tamaño del bazo mayor a 11 centímetros,

detectado clínicamente o por imágenes 5

Neutrofilia Mayor de 9500/mm3 18

Lecturas recomendadas.

1. Mulders – Mander CM, Simon A, Bleeker – Rovers CP. Rheumatologic diseases as the
cause of fever of unknown origin. Best Pract Res Clin Rheumatol 2016; on line
2. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine
(Baltimore) 1961; 4 (1): 1 – 30
3. Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin: reexamined and redefined. Curr Clin
Trop Infect Dis 1991;11: 35–51.
4. Zenone T. Fever of unknown origin in adults: evaluation of 144 cases in a non-university
hospital. Scand J Infect Dis 2006;38:625–31.
72
5. Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EMHA,et al.Aprospective multicenter study on
fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine
2007;86:26–38.
6. Cunha A, Lortholary O, MD, Cunha Ch. Fever of Unknown Origin: A Clinical Approach
Am J Med 2015; 128 (10): 1138 – 1153
7. Turkulov V, Brkić S, Sević S, Marić D, Tomić S. Fever of Unknown Origin in Elderly
Patients. Sevian Arch Med 2011; 139 (1-2):64 – 68
8. Horowitz H. Fever of Unknown Origin or Fever of Too Many Origins?. N Eng J Med 2013;
368 (3): 197 – 199
9. Ishiyama T, Takada T. Fever of Unknown Origin: Do Well-known Diseases Remain
Undiagnosed? Int Medicine 2015;54 (24): 1959 – 1960
10. Naito T, Mizooka M, Mitsumoto F, Kanazawa K, Torikai K, Ohno S, et al. Diagnostic
workup for fever of unknown origin: a multicenter collaborative retrospective study. BMJ
doi:10.1136/bmjopen-2013-003971
11. Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens, T, Demey W, Durnez A, Blockmans D,
Bobbaers H. From prolonged febrile illness to fever of unknown origin: the challenge
continues. Arch Intern Med 2003;163: 1033-41.
12. Unger M, Karanikas G, Kerschbaumer A, Winkler S, Aletaha D. Fever of unknown origin
(FUO) revised. Wien Klin Wochenschr 2016; 128 (21):796–801
13. Muratore F, Kermani T, Crowson C, Green A, Salvarani C, Matteson E. Large-vessel
giant cell arteritis: a cohort study. Rheumatology 2015; 54 (3): 463 – 470
14. Weyand C, Goronzy J. Giant-Cell Arteritis and Polymyalgia Rheumatica. N Eng J Med
2014; 65 (5): 564 – 572
15. Buttgereit F, Delaco C, Matteson EL, Dagupta L. Polymyalgia Rheumatica and Giant Cell
Arteritis: A Systematic Review. JAMA 2016; 315 (22): 2442 – 2458.
16. Falsetti P, Acciai C, Volpe A, Lenzi I. Ultrasonography in early assessment of elderly
patients with polymyalgic symptoms: a role in predicting diagnostic outcome? Scand J
Rheum 2011; 40 (1): 57 – 63
17. Dasgupta B, Cimmino M, Maradit – Kremers H, Schmidt W, Schirmer M, et al. 2012
provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against
Rheumatism/ American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis
2012; 71 (4): 484 – 492
18. Jimenez – Palop M, Naredo E, Medina J, Uson J, Fancisco F, García – Yebenes MJ, et
al. Ultrasonographic monitoring of response to therapy in polymyalgia rheumatica. Ann
Rheum Dis 2010; 69 (5); 879 – 882
19. Macchioni P, Catanoso MG, Pipitone M, Bojardi L, Salvarani C. Longitudinal examination
with shoulder ultrasound of patients with polymyalgia rheumatica Rheumatology 2009;
48 (12): 1566- 1569
20. Pallard – Novello X, Querellou S, Gouillou M, Saraux A, Marhadour T, Garrigues F. Value
of 18F-FDG PET/CT for therapeutic assessment of patients with polymyalgia rheumatica
receiving tocilizumab as first-line treatment. Eur J Med Mol Imaging 2016; 43 (4): 773
– 779

73
21. Blockmans D, Stroobants S, Maes A, Mortelmans L. Positron emission tomography in
giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: evidence for inflammation of the aortic
arch. Am J Med. 2000; 108(3):246-249.
22. Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, Stevens MB, Arend WP, Calabrese LH, et al. The
American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis.
Arthritis Rheum. 1990;33:1122-8
23. Efthimiou P, Paik PK and Bielory L. Diagnosis and management of adult onset Still’s
disease. Ann Rheum Dis 2006;65 (5);564-572
24. Yu KK, Chen SS, Ling QX, Huang Gh, Zheng JM, Cheng Q, et al. Fever of unknown
origin: report of 107 cases in a university hospital. Int J Clin Exp Med 2014;7(12):5862-
5866
25. Vignes S, Le Moël G, Fautrel B, Wechsler B, Godeau P, Piette JC. Percentage of
glycosylated serum ferritin remains low throughout the course of adult onset Still’s
disease. Ann Rheum Dis 2000;59 (2):347–350
26. Hamidou MA, Denis M, Barbarot S, Boutoille D, Belizna C, Le Moe¨l G. Usefulness of
glycosylated ferritin in atypical presentations of adult onset Still’s disease. Ann Rheum
Dis 2004;63:605
27. Fautrel B, Le Moel G, Saint-Marcoux B, Taupin P, Vignes S, Rozenberg S, et al.
Diagnostic value of ferritin and glycosylated ferritin in adult onset Still’s
disease. J Rheumatol 2001;28 (2) :322–329
28. Pouchot J, Sampalis JS, Baudet F, Carette S, Décary F, Salusinsky – Sternbach M, et
al. Adult Still's disease: manifestations, disease course, and outcome in 62 patients.
Medicine 1991; 70 (2): 118 – 136
29. Cush JJ. Cush JJ Bull Rheum Dis 2000; 49(1): 1 - 4
30. Crispin JC, Martinez – BañosD, Alcocer – Varela C. Adult-onset Still disease as the
cause of fever of unknown origin. Medicine 2005; 84 (6): 331 - 337

74
 FIEBRE PROLONGADA DE ORIGEN NO REUMATOLÓGICO

Adriana Lucia Vanegas Garcia, MD

Internista Reumatóloga
Hospital San Vicente Fundación

La fiebre sin foco es un síntoma muy frecuente, habitualmente autolimitado en días, sin que los

pacientes requieran acudir al médico. El grupo de pacientes que continúa presentando fiebre

de forma prolongada supone un reto diagnóstico para el clínico.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)

El síndrome de fiebre de origen desconocido (SFOD) fue descrito y definido inicialmente en la

literatura por Petersdorf y Beeson en 1961 como fiebre mayor de 38.3 en varias ocasiones (al

menos 3), de más de 3 semanas de duración y sin diagnóstico después de 1 semana de

estudios intrahospitalarios. Este período de 3 semanas se consideraba adecuado para

descartar las infecciones virales autolimitadas y poder realizar las técnicas diagnósticas

apropiadas. En 1991, Durack y Street propusieron que la duración de la fiebre para considerarla

como SFOD fuera de 3 días intrahospitalarios o tres visitas extrahospitalarias; usualmente se

excluyen los pacientes inmunosuprimidos debido a que en este grupo de pacientes las

infecciones, incluyendo las oportunistas, son usuales y requieren con mayor frecuencia el inicio

del tratamiento antimicrobiano. La FOD se ha dividido como clásica, nosocomial, neutropénica

y asociada al VIH según la situación en que se presente.

El diagnóstico diferencial incluye causas infecciosas bacterianas (absceso oculto, pielonefritis,

endocarditis infecciosa con cultivos negativos, tuberculosis, brucelosis, bartonelosis,

osteomielitis), virales (virus del Epstein–Barr, citomegalovirus, virus de inmunodeficiencia

humana), parasitarias (malaria, toxoplasmosis) o fúngicas (histoplasmosis), causas neoplásicas

75
(linfoma no Hodking, leucemia, carcinoma de células renales, carcinoma hepatocelular,

lesiones metastáticas), causas inflamatorias no infecciosas (enfermedades reumáticas,

autoinmunes, sistémicas, granulomatosas y vasculitis siendo arteritis de células gigantes y

polimialgia reumática las más frecuentes), y misceláneas (medicamentos, cirrosis, embolia

pulmonar, hipertiroidismo, fiebre facticia).

La etiología de la fiebre de origen desconocido ha variado con el tiempo debido al cambio en

los patrones de las enfermedades y la disponibilidad de nuevas técnicas diagnósticas. De

acuerdo con las descripciones iniciales, la FOD era causada por infecciones en el 36% de los

pacientes, malignidad en el 19% y enfermedades vasculares del colágeno en el 19%, en el 7%

no se logró encontrar la causa. De forma paradójica y a pesar del desarrollo en las herramientas

diagnósticas con el tiempo, la tasa de FOD sin diagnóstico preciso ha aumentado a lo largo de

los años hasta el 50% de los casos lo cual ha llevado a generar el concepto de “fiebre de

demasiados orígenes” o “fever of too many origins”, presente en los pacientes hospitalizados

con múltiples comorbilidades que han sido estudiados extensamente y que han recibido

tratamientos inespecíficos.

Si bien las causas infecciosas son la etiología principal de la FOD, a mayor duración de la fiebre,

menos probable que sea de origen infeccioso. Una historia clínica detallada y un examen físico

extenso son necesarios para orientar la investigación. Se debe enfocar al paciente según su

contexto: escenario clínico, edad, presencia de factores de riesgo como los ocupacionales,

viajes o contacto con animales. Las características de la fiebre, los síntomas acompañantes y

los antecedentes del paciente son importantes para una adecuada aproximación a la etiología

de la fiebre. La pérdida de peso no intencional es una bandera roja para una neoplasia, pero

también podría presentarse en infecciones como tuberculosis y brucelosis. El sudor nocturno

que empapa al paciente es un síntoma común de malignidad hematológica y tuberculosis. En

76
cuanto a los medicamentos que pueden asociarse a fiebre están los antibióticos, especialmente

los betalactámicos, anticonvulsivantes (fenitoína y carbamazepina), AINE (ibuprofeno y

naproxeno), hormona tiroidea, algunos antihipertensivos (diltiazem y metildopa). Es importante

analizar si se trata de una presentación poco común de las enfermedades más frecuentes antes

que sospechar una enfermedad rara. No se ha comprobado que el grado de temperatura, la

aparente toxicidad del paciente y la respuesta al antipirético provean una guía específica al

diagnóstico de la FOD. La fiebre puede estar atenuada en los pacientes ancianos y usuarios de

glucocorticoides o AINE.

Los exámenes diagnósticos iniciales recomendados son: hemoleucograma y plaquetas,

eritrosedimentación, proteína C reactiva, deshidrogenasa láctica sérica, tuberculina, ELISA

para VIH, 3 hemocultivos de sitios diferentes y con varias horas de diferencia sin la

administración de antibióticos, CPK, ANA, electroforesis de proteínas sérica, TAC de tórax y

abdomen, uroanálisis, punción lumbar e imagen del sistema nervioso central en caso de algún

síntoma localizador así sea sutil, gota gruesa según el área de proveniencia del paciente. Para

la mayoría de estas pruebas se ha descrito que la tasa de falsos positivos es similar a la tasa

de resultados útiles por lo que son recomendados. La ausencia de un estándar de oro hace

que los algoritmos diagnósticos sean controvertidos y no uniformes.

DESCRIPCIÓN DE ALGUNAS SERIES DE PACIENTES CON FOD

La etiología varía según las series y la región donde se haya hecho el estudio. Según los últimos

estudios prospectivos las causas de la FOD son las infecciones (20-40%), malignidades (20-

30%), enfermedades inflamatorias no infecciosas (10-30%), misceláneas (10-20%) y no

diagnosticadas (50%).
77
Un estudio turco que reunió 857 pacientes (entre hospitales de referencia y primeros niveles)

encontró como causas de FOD las infecciones en 403 pacientes (47%), las enfermedades

vasculares del colágeno en 137 (15.9%) y las neoplasias en 126 (14.7%). La infección más

frecuente fue la tuberculosis en el 36.4%, la brucelosis en el 12.6% y la endocarditis infecciosa

en el 9.6%. La neoplasia más frecuente fueron la enfermedad de Hodgkin y los linfomas no

Hodgkin en 25.3% cada uno. La causa de la fiebre no se encontró en el 16.1%.

Un estudio prospectivo realizado en 8 hospitales universitarios holandeses de 167 pacientes

con edad promedio de 53 años encontró el diagnóstico en 117 pacientes (70%) describiendo

infecciones en el 43 (26%) siendo los abscesos, la neumonía y la pielonefritis las más

frecuentes; neoplasias en 21 (13%) principalmente las hematológicas (Hodking y no Hodgkin)

y enfermedades inflamatorias no infecciosas en 40 (24%).

Una serie francesa con 144 pacientes de un hospital de segundo nivel encontró que en 37 casos

(25.7%) la causa de la fiebre no pudo ser explicada. De éstos, la fiebre resolvió en 29 casos

(78.4%), de forma espontánea en 24 casos, mientras que en 5 casos se usaron antibióticos

(generalmente tetraciclinas). En 107 pacientes (74.3%) se encontró un diagnóstico final, siendo

las enfermedades inflamatorias no infecciosas las más frecuentes en el 35.5% (arteritis de

células gigantes y polimialgia reumática principalmente), en 33 casos (30.8%) la etiología fue

infecciosa siendo los virus del Epstein-Barr y citomegalovirus las más frecuentes, solamente

hubo 1 caso de tuberculosis; las neoplasias se encontraron en 14 casos (13.1%), siendo los

linfomas y el cáncer colorectal las causas más frecuentes. Las causas misceláneas fueron el

20.6% de los diagnósticos, la más frecuente fue la hipertermia habitual (8 casos).

TUBERCULOSIS COMO CAUSA DE FIEBRE PROLONGADA

La tuberculosis (TB) es una infección que puede afectar a cualquier órgano y cualquier

localización de la tuberculosis puede presentarse como fiebre de origen desconocido. Los

78
pacientes con TB miliar usualmente presentan localización pulmonar desde donde hay

diseminación hematógena, el 90% de los pacientes con TB miliar presentan fiebre. También la

diseminación hematógena del Mycobacterium tuberculosis puede ocurrir con o sin enfermedad

miliar, conocida esta última como septicemia Landouzy o "sepsis tuberculosa acutissima”.

Cuando la tuberculosis se presenta en forma diseminada puede cursar como una "sepsis

tuberculosa gravissima", cuadro caracterizado por presentar shock séptico y falla orgánica

múltiple, siendo más común en inmunosuprimidos, que pueden progresar rápidamente a falla

multisistémica antes que cualquier signo de TB sea evidente.

En algunos pacientes, la enfermedad se presenta con manifestaciones predominantemente

ganglionares, hepáticas o como esplenomegalia encontrándose imágenes únicas o múltiples

en los estudios radiológicos. La afectación renal puede ser silente o sospecharse por la

hematuria o piuria estéril. La TB peritoneal cursa con escasos síntomas localizados por lo que

también puede ser difícil hacer el diagnóstico. Siempre debe confirmarse el diagnóstico

microbiológico o al menos histopatológico, sin embargo, en un paciente con justificadas

sospechas de TB en el que la condición clínica se deteriora, podría indicarse iniciar la terapia

empírica y evaluar los resultados pues algunos autores reportan que esta conducta establece

el diagnóstico en el 43% de los casos de fiebre de origen desconocido causados por TB.

NEOPLASIAS COMO CAUSA DE FOD

Las neoplasias hematológicas (linfomas, especialmente los no Hodgkin y leucemias), el

carcinoma de células renales, el hepatocarcinoma y otros tumores metastásicos al hígado como

los adenocarcinomas, pueden presentarse como FOD. La fiebre es más evidente en los

linfomas avanzados o con los patrones histológicos más agresivos. Una TAC o RM de tórax,

abdomen y pelvis y la biopsia de médula ósea usualmente identifican los sitios comprometidos.

79
La biopsia de médula ósea es un examen rápidamente disponible para las decisiones clínicas

en casos de sospechosos de infección por micobacterias o enfermedades hematológicas. El

compromiso de la médula ósea puede ser la primera pista de la existencia de un linfoma.

Un estudio realizado en 130 pacientes inmunocompetentes atendidos en un centro de tercer

nivel con fiebre prolongada comparó grupos de pacientes de acuerdo con el rendimiento de la

biopsia de médula ósea en el diagnóstico de FOD. 280 pacientes consecutivos

inmunocompetentes hospitalizados entre 1995 y 2005 por una enfermedad febril de causa

desconocida de al menos 3 semanas de duración sin diagnóstico a pesar de un apropiado

estudio. A 130 les realizaron biopsia de médula ósea. En 31 pacientes (23.7%) a los que les

hicieron biopsia de médula ósea se llegó al diagnóstico. Enfermedad hematológica en 25

pacientes (19 con linfoma, 4 con leucemia aguda, 1 con tricoleucemia y 1 con mieloma múltiple).

Enfermedades infecciosas en 3 casos, mastocitosis sistémica en 2 casos y granulomatosis

diseminada en 1 caso.

UTILIDAD DE LA PET/TC CON 18F-FDG COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO EN FOD

La tomografía de emisión de positrones con F-fluorodeoxiglucosa (PET/TC con 18F-FDG) tiene

una buena sensibilidad para identificar los sitios anatómicos de inflamación y malignidad. Se

ha encontrado una sensibilidad del 88%, especificidad del 77%, valor predictivo positivo del

70% y valor predictivo negativo del 92% en comparación con la tomografía toraco-abdominal

para la detección del foco del síndrome febril. Tiene una mayor tasa de detección con respecto

a la gammagrafía con galio 67 (35% vs 25%) pero en cuanto a la detección de los procesos

infecciosos tiene una menor sensibilidad comparable pero una menor especificidad con

respecto a la gammagrafía con leucocitos marcados con indio 111 (50 vs 46% y 71 vs 92%

respectivamente).

80
Se requieren datos de estudios prospectivos controlados que demuestren su eficacia. Se

reserva para los casos en que las evaluaciones iniciales fueron negativas y se quiere hacer una

búsqueda en todo el cuerpo.

CONCLUSIÓN

Las causas de fiebre de origen desconocido usualmente son las malignidades, enfermedades

infecciosas y enfermedades del tejido conectivo. Entre las causas infecciosas las más

frecuentes que se prsentan como FOD son la TB y los abscesos. Las malignidades más

frecuentes que se presentan como FOD son el linfoma especialmente no Hodgkin, leukemia,

carcinoma de células renales y hepatocarcinoma y otros tumords con metastasis a hígado.

81
LECTURAS RECOMENDADAS

1. Pyrexia of unknown origin: causes, investigation and management. Beresford RW and

Gosbell IB. Intern Med J 2016; 46: 1011-1016. http://dx.doi:10.1111/imj.13180
2. Prolonged Febrile Illness and Fever of Unknown Origin in Adults. Hersch EC and Oh RC.
Am Fam Physician. 2014;90(2):91-96. PMID: 25077578
3. Fever of unknown origin: analysis of 71 consecutive cases. Colpan A, Onguru P, Erbay A, et
al. Am J Med Sci. 2007 Aug;334(2):92-6
4. A Prospective Multicenter Study on Fever of Unknown Origin: The Yield of a Structured
Diagnostic Protocol. Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, De Kleijn EMHA, et al. Medicine 2007; 86:
26–38
5. Fever of unknown origin in adults: Evaluation of 144 cases in a non-university hospital.
Zenone T. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2006; 38: 632-638
6. Pooled analysis of 857 published adult fever of unknown origin cases in Turkey between
1990-2006. Sipahi OR, Senol S, Arsu G et al. Med Sci Monit 2007; 13: CR318-22
7. Fever of unknown origin (FUO). A prospective multicenter study of 167 patients with FUO,
using fixed epidemiologic entry criteria. De Kleijn EMHA, Vandenbrroucke JP, Van Der Meer
JWM and the Neetherlands FUO Study Group. Medicine 1997; 76: 392 – 400
8. FDG-PET or PET/CT in Fever of Unknown Origin: The Diagnostic Role of Underlying Primary
Disease. Ergül N and ermic TF. International Journal of Molecular Imaging 2011; 1-9.
http://dx.doi:10.1155/2011/318051
9. Síndrome febril de origen desconocido. Indicaciones de la PET/TC con 18F-FDG en los
procesos inflamatorios e infecciosos. García JR. Radiología 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.07.007
10. Yield of bone marrow examination in diagnosing the source of fever of unknown origin. Hot
A, Jaisson I, Girard C et al. Arch Intern Med 2009; 169: 2018-2023.

82
 Debate: PRO Y CONTRAS DEL REPOSO DE BIFOSFONATOS

EN CONTRA DE PERIODOS AUTOMÁTICOS DE DESCANSO CON BISFOSFONATOS

Mauricio Restrepo Escobar, MD

Internista Reumatologo
Epidemiologico clínico
Universidad de Antioquia - HPTU

Durante los últimos años ha surgido la preocupación de la posibilidad de causar efectos

adversos con el uso prolongado de bisfosfonatos lo que podría llevar a afectar la relación

riesgo/beneficio de los mismos. Paradójicamente el efecto adverso más socorrido para

proponer el retiro temporal de estos medicamentos es su presunta participación en la aparición

de fracturas femorales atípicas. De forma inmediata surge la controversia: ¿cómo puede un

medicamento utilizado para prevenir fracturas ser el causante de fracturas? En esta revisión

evaluaremos dicha asociación, el tamaño de la misma y sus implicaciones al momento de

generar recomendaciones para la práctica clínica.

¿QUÉ SON LAS FRACTURAS ATÍPICAS?

Fracturas sin trauma, o con trauma de baja energía, localizadas en la región subtrocantérica o

diáfisis femoral. Su orientación debe ser transversal o con un trazo oblicuo corto y normalmente

no son conminutas. Además de los bisfosfonatos estas fracturas se han reportado asociadas

con esteroides, inhibidores de bomba de protones y denosumab. También se menciona su

posible asociación con artritis reumatoide, diabetes mellitus y deficiencia de vitamina D.

¿LAS FRACTURAS ATÍPICAS APARECIERON CON LOS BISFOSFONATOS?

No. Las fracturas atípicas pueden ocurrir en pacientes con osteoporosis que nunca han recibido

bisfosfonatos y también pueden ocurrir en pacientes con otras enfermedades. Aunque siempre
83
han sido y siguen siendo raras se han vuelto más conocidas durante los últimos años gracias a

su presunta relación con los bisfosfonatos.

¿LOS BISFOSFONATOS CAUSAN FRACTURAS ATÍPICAS O SIMPLEMENTE ESTÁN

ASOCIADOS CON ELLAS? Confusión por indicación, marcador de riesgo, efecto antifractura

selectivo.

Es muy importante diferenciar claramente las formas de asociación entre dos variables o

fenómenos, especialmente tener en cuenta que el hallazgo de una asociación no implica

necesariamente una relación de causa-efecto. Dos fenómenos pueden aparecer asociados por

simple azar, por ejemplo al hacer estudios entre variables clínicas y el signo zodiacal de los

pacientes puede encontrarse que las personas del signo Leo fuman menos, usan más enalapril

y sufren más de rinitis. Un par de fenómenos también pueden aparecer asociados por la

presencia de sesgos o de confusión no controlada. Incluso en estudios observacionales puede

existir confusión residual mal controlada, difícil de controlar o totalmente desconocida.

Con los bisfosfonatos en osteoporosis podría estar ocurriendo por ejemplo que exista confusión

por indicación, es decir que las consecuencias de la enfermedad para la cual se prescriben

terminen pareciendo consecuencia del medicamento. Aunque existan herramientas

estadísticas para intentar corregir este posible factor de confusión no debe olvidarse que tales

herramientas son imperfectas. En la población general es frecuente esta confusión, al escuchar

expresiones tales como: “la insulina me dejó ciego”, “los inhaladores me dañaron los pulmones”

o “las pastillas para la presión y la diabetes me dañaron los riñones”. Una posibilidad adicional

es que la eficacia antifractura sea diferente en las diferentes zonas del fémur. Los bisfosfonatos

claramente previenen fracturas típicas pero son inefectivos (o menos efectivos) en las regiones

subtrocantéricas y diafisiarias, lo que puede dar la impresión de que causara fracturas atípicas,

84
pero aparece asociado con ellas porque su uso es un marcador del mayor riesgo de esa

población con osteoporosis para sufrirlas.

¿QUÉ NOS DICEN LOS ENSAYOS, COHORTES, CASOS Y CONTROLES?

El diseño ideal para establecer una relación de causa-efecto con alto grado de certeza es un

ensayo clínico aleatorizado, sin embargo sería improbable que se hiciera un ensayo clínico para

responder esta pregunta por la rareza del desenlace, los altos costos que implicaría y algunos

cuestionamientos éticos. Lo más cercano que tenemos es un análisis secundario de los datos

de tres ensayos clínicos con bisfosfonatos: FIT, FLEX y HORIZON, que reúnen un total de

14195 participantes. Por medio de este análisis se pudo clasificar como atípicas a 12 de 284

fracturas que ocurrieron. La tasa de fracturas atípicas dentro de esos tres estudios fue de 2 por

10 mil paciente por año. Comparado con el placebo no hubo un incremento significativo en el

riesgo de fracturas atípicas. Una limitación de este análisis secundario es que no hubo acceso

a las radiografías para confirmar cada caso.

Múltiples estudios observacionales informan la asociación entre el uso de bisfosfonatos y el

desarrollo de fracturas atípicas. Las definiciones, el acceso a radiografías y el ajuste de la

posible confusión es variable en cada caso. La mayoría de los estudios muestran que los

bisfosfonatos reducen notablemente el riesgo de fracturas típicas, y aquellos en los que se

observó una asociación con fracturas atípicas el riesgo es consistentemente muy bajo.

Si fueran realmente culpables… ¿qué tan grande es el riesgo?

¿CUÁL ES EL BENEFICIO ESPERADO?

Un reciente metaanálisis que incluyó sólo estudios observacionales encontró un OR de 1.7 para

el desarrollo de fracturas atípicas en usuarios de bisfosfonatos con respecto a los grupos de

85
control. Aunque los intervalos de confianza son muy amplios y se reportó una heterogeneidad

mayor del 90% entre los estudios incluidos, dicho OR sugiere que el uso de bisfosfonatos

parece aumentar en un 70% el riesgo entre los usuarios de estos medicamentos. El presunto

riesgo absoluto de sufrir una fractura atípica en los pacientes con bisfosfonatos es del orden de

2 a 3 fracturas por 100 mil pacientes por año de tratamiento, el cual se incrementa a alrededor

de 100 por 100 mil en aquellos con más de 8 a 10 años de uso. Por otro lado, tales pacientes

experimentan una reducción clara en la incidencia de fracturas típicas con un RR de alrededor

del 50%, y una reducción absoluta del riesgo de aproximadamente 1% para fractura femoral

típica y de 6% para fractura vertebral. En números concretos podemos estimar que entre

100.000 usuarios de bisfosfonatos que tienen osteoporosis de base, esperamos evitar durante

los primeros cinco años de tratamiento 175 fracturas típicas de cadera, 1470 fracturas

vertebrales y 945 fracturas de muñeca (total 2590/100 mil), y ocurrirán presuntamente entre 2

a 16 fracturas femorales atípicas. Después de 8 a 10 años de tratamiento las evidencias son

más escasas y las estimaciones más imprecisas, pero en general, incluso con el supuesto

aumento del riesgo absoluto de fracturas atípicas desde 3 hasta 100 por 100 mil usuarios, el

beneficio sigue siendo mayor que el riesgo, obviamente en personas en las cuales persista la

indicación de tratamiento.

Número necesario a tratar versus número necesario para dañar

En pacientes con osteoporosis, con o sin fractura previa, el número necesario a tratar para

evitar una fractura de cadera es de aproximadamente 100, dado que el riesgo absoluto

desciende del 2 al 1% aproximadamente en la mayoría de los estudios. Por otro lado, el NNT

para evitar una fractura vertebral es del orden de 10 a 20. Por el contrario, el número necesario

para dañar y producir una fractura femoral es de aproximadamente 100.000 durante los

86
primeros años, el cual parece reducirse hasta 2500 en el peor de los casos, después de un uso

prolongado. Claramente los beneficios superan los presuntos riesgos en este caso.

¿QUÉ PUEDE PASAR CON LA MASIFICACIÓN INDISCRIMINADA DE TALES

DESCANSOS?

Aunque existen pocos estudios al respecto lo que se observa en general es que ocurrirá un

incremento progresivo en el número de fracturas de fragilidad. Esta conducta propiciará que en

el individuo y en la población general se siga minimizando y subtratando la osteoporosis con

sus consecuencias asociadas.

CONCLUSIONES:

La incidencia de fracturas femorales atípicas en pacientes con osteoporosis que reciben

bisfosfonatos es muy baja, especialmente cuando se compara con el número de fracturas de

cadera, de vértebras y de otras clases de fracturas, que son evitadas por los bisfosfonatos. A

la fecha no se ha podido establecer claramente una relación causal. Incluso asumiendo que el

riesgo fuera real es muchísimo menor que el beneficio esperado y claramente demostrado con

estos medicamentos.

RECOMENDACIÓN: No suspenda el bisfosfonato mientras esté indicado tratar, lo que debe

hacer como con cualquier intervención es reevaluar frecuentemente la indicación.

No haga suspensión automática de los bisfosfonatos. Evalúe el riesgo de su paciente individual

y la necesidad de tratamiento. En pacientes con osteoporosis y moderado/alto riesgo de fractura

los beneficios superan claramente los poco frecuentes riesgos reportados.

87
LECTURAS RECOMENDADAS:
1. Brown JP, et al. Bisphosphonates for treatment of osteoporosis: expected benefits,
potential harms, and drug holidays. Can Fam Physician. 2014 Apr;60(4):324-33.

2. Pazianas M, et al. Questioning the association between bisphosphonates and atypical

femoral fractures. Ann N Y Acad Sci. 2015 Jan;1335:1-9. doi: 10.1111/nyas.12551. Epub
2014 Oct 7.

3. Adler RA, et al. Managing Osteoporosis in Patients on Long-Term Bisphosphonate

Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral
Research. J Bone Miner Res. 2016 Jan;31(1):16-35. doi: 10.1002/jbmr.2708.

4. Miller PD. Underdiagnosis and Undertreatment of Osteoporosis: The Battle to Be Won. J

Clin Endocrinol Metab. 2016 Mar;101(3):852-9. doi: 10.1210/jc.2015-3156. Epub 2016
Feb 24.

88
 NUEVOS ASPECTOS EN DENSITOMETRÍA Y CALIDAD ÓSEA

Oscar Jair Felipe Diaz, MD

Internista Reumatologo
Medicarte – Clinica Las Vegas

IMPORTANCIA DE LA OSTEOPOROSIS

La osteoporosis como patología se define como una disminución en la densidad mineral ósea,

con compromiso de la microarquitectura que conlleva un alto riesgo de fracturas patológicas,

por fragilidad. En los Estados Unidos de América (EUA) se considera un problema mayor de

salud, afectando a más de 10 millones de personas, calculando que para el año 2025 habrá un

aumento en los costos e incidencia de fracturas de un 50%, aumentando en más de un 87%

para la población entre los 65 y 74 años. En Colombia se encontró que más de 2.5 millones de

personas adultas están en rango de baja masa ósea (osteopenia) y más de 1.4 millones estaban

en rango de osteoporosis (fuente: IOF: Auditoria Regional de América Latina (LAVOS).

Epidemiologia, costos e impacto de la osteoporosis en 2012).

La osteoporosis es una enfermedad con un alto impacto económico, los costos relacionados

con la osteoporosis en los EUA fueron de $US 17 billones, para el año 2005, con más de

432.000 hospitalizaciones y 2.5 millones de consultas relacionadas, mientras que en Europa el

impacto en las 5 economías más grandes del continente, fue para el año 2006 de € 36 billones.

Pero el problema de la osteoporosis no está solamente relacionado con el costo; es importante

no aplicar el rótulo de enfermedad “benigna”, ya que se calcula que el riesgo de fractura

osteoporótica en el transcurso de la vida para una mujer es de un 40 a 50% y de 13 a un 22%

para hombres. Además del dolor y la discapacidad inmediata, es reconocido el impacto en la

discapacidad física a largo plazo y el aumento en la mortalidad relacionada con las fracturas

89
por osteoporosis. En los pacientes con fractura de cadera, se estima que hasta un 80% queda

con incapacidad para realizar alguna actividad cotidiana, un 40% tiene discapacidad para la

marcha de forma permanente y la mortalidad directa con esta fractura esta entre un 20-30% en

el primer año. En el compromiso de los cuerpos vertebrales las secuelas incluyen pérdida de

estatura, dolor crónico, disminución del apetito y de la capacidad pulmonar, trastornos del

sueño, aumento del riesgo de caída y alteración en la capacidad funcional. El 76% de los

pacientes con fractura vertebral post trauma tiene dolor intenso un año después del evento y

finalmente el riesgo de sufrir una nueva fractura vertebral después de la inicial para una segunda

es de 3, 5 y 8 veces hasta para una cuarta fractura.

TÉCNICAS DE MEDICIÓN ÓSEA

Existen diferentes técnicas para medir la masa ósea, que van desde la observación subjetiva

de las corticales en los rayos x hasta técnicas cuantitativas con comparación con población

control que llevan a que haya posibilidades de seguimiento y de cálculo de riesgo de fractura

en el tiempo.

El principio fundamental de estas técnicas es la atenuación que sufren los rayos x o los fotones

de rayos gamma al atravesar los tejidos. La atenuación va a depender del grosor de los tejidos

atravesados, fundamentalmente del mineral óseo. Dicho valor corresponde realmente a la

medición de tejido óseo, médula ósea y tejidos blandos circundantes. El resultado final se

expresa en curvas de desviación estándar que indican que tan alejado se encuentra de las

poblaciones control y de acuerdo a esto calcular un riesgo aproximado para fracturas

patológicas. Las diferentes técnicas y sitios anatómicos de medición son referenciados en la

Tabla 1.

90
Las técnicas varían en diferentes aspectos que pueden brindar ventajas o desventajas a la hora

de hacer comparaciones que van desde la facilidad de hacerla por el tamaño del equipo, el

tiempo dispensado, la cantidad de irradiación utilizada, costo hasta la necesidad de un personal

entrenado, fiabilidad, capacidad de seguimiento en el tiempo entre otras.

Tabla 1. Técnicas densitométricas y sitios de exploración.

Técnica densitométrica Sitio de exploración
Absorciometría fotónica simple (SPA) Calcáneo, radio
Absorciometría fotónica dual (DPA) Columna, cadera, antebrazo.
Absorciometría radiológica simple (SXA) Antebrazo, mano.
Absorciometría dual de rayos X (DXA). Columna, cadera, antebrazo.
Tomografía computativa computarizada Columna, cadera, antebrazo.
Densitometría por ultrasonido. Calcáneo, rótula.

Como se ha visto la osteoporosis es una patología que una vez se llegue a una fractura por

fragilidad tiene consecuencias importantes en la calidad de vida de nuestros pacientes, por lo

que es importante contar con una adecuada técnica de tamizaje.

Un problema grande al afrontar tanto el estudio como el manejo de los pacientes con

osteoporosis es la gran cantidad de guías que existen, pasando por guías nacionales hasta las

diferentes recomendaciones esgrimidas por las diferentes especialidades o asociaciones que

se enfrentan al manejo de estos pacientes, esto incluye desde decisiones terapéuticas y de

manejo de situaciones especiales hasta aspectos tan básicos como en quién y cada cuanto

realizar el tamizaje diagnóstico.

En la Tabla 2 se presentan algunas de esas recomendaciones.

91
Tabla 2. Recomendaciones para Población objetivo Recomendación para
tamizaje en guías:Grupo tamizaje
profesional

North American Menopause Mujeres postmenopausia. Edad ≥65 años sin factores de
Society riesgo ≤65 años con factores
de riesgo.
Mujer postmenopausia con
causas de pérdida ósea o
fractura por fragilidad,
independiente de la edad.
Mujer postmenopausia >50
años con FR adicionales.

National Osteoporosis Foundation Mujeres postmenopausia. Edad ≥65 años sin factores de
riesgo ≤65 años con factores
de riesgo

American College of Preventive Hombres Edad ≥70 años sin factores de

Medicine riesgo o ≥50 años con factores
de riesgo.
1. Mujeres postmenopausia 1- Edad ≥65 años o ≤65
US preventive task force
años con factores de
riesgo
2. Ninguna 2- Ninguna

Modificado de Osteoporosis Prevention, Screening, and Treatment: A Review. Journal of

Women´s Health. 2014;23:563-572.

INTERPRETACIÓN DE LA DENSITOMETRÍA

La DMO es reportada como un T-Score, definido como la diferencia en el número de

desviaciones estándar (DE) de la masa ósea de una población adulta sana de referencia. La

Organización Mundial de la Salud define como normal una densitometría si no hay más de una

DE. Osteopenia es el rango comprendido entre -1.0 y -2.5 DS y osteoporosis como una

desviación mayor a 2.5 DS por debajo de la curva normal. Los criterios en DMO de la OMS no

deben ser utilizados en hombres menores de 50 años y en mujeres pre-menopaúsicas.

Definiciones de la Organización Mundial de la Salud

según los niveles de densidad ósea
92
Normal La densidad ósea está dentro de 1 DE (+1 o –1) del promedio para un adulto
joven.
Baja densidad ósea La densidad ósea está entre 1 y 2.5 DE por debajo del promedio para un adulto
joven (–1 a –2.5 SD).
Osteoporosis La densidad ósea está 2.5 DE o más por debajo del promedio para un adulto
joven (–2.5 SD o más baja).
Osteoporosis grave La densidad ósea está más de 2.5 DE por debajo del promedio para un adulto
(establecida) joven y han ocurrido una o más fracturas producidas por la osteoporosis.

TBS

Recientemente se ha desarrollado una herramienta analítica que realiza una medición en escala

de grises del hueso trabecular lumbar, permitiendo una mejor evaluación de la microarquitectura

del hueso (TBS: trabecular bone score). Un bajo TBS se ha relacionado con un aumento tanto

en la incidencia como en la prevalencia de fracturas, siendo parcialmente independiente de

factores de riesgo clínicos y de la DMO tanto a nivel lumbar como en fémur proximal. El TBS

ha mostrado tener un valor predictivo independiente de las variables que han sido utilizadas en

el ALGORITMO FRAX ®.

Un TBS alto pareciese representar un hueso fuerte con una microarquitectura resistente,

mientras que un TBS bajo mostraría un hueso débil, propenso a fracturarse. El TBS permanece

relativamente estable entre los 30 y 45 años, iniciándose una disminución progresiva con el

paso del tiempo, siendo más marcada en el sexo femenino. Tiene limitaciones similares a la

DXA viendo afectado el rendimiento cuando existe calcificación aórtica, enfermedad

degenerativa ósea de columna lumbar y de que se excluyeron pacientes con IMC >35.

RIESGO DE FRACTURA

La DMO por DXA, continúa siendo por excelencia la piedra angular en la evaluación de la

densidad mineral ósea, para determinar la fortaleza y riesgo de fractura en los diferentes

93
escenarios clínicos. Sin embargo cuenta con limitaciones importantes como son una mejor

determinación de la fortaleza ósea (estructura, arquitectura trabecular y recambio óseo) por lo

cual se han llevado a cabo diferentes intentos como son la medición del eje longitudinal de la

cadera, análisis estructural de cadera incluyendo radios de pandeo, grosor de la corteza entre

otros, con resultados desalentadores sin que ninguno haya sido ingresado en la práctica clínica

rutinaria.

Es así como a las mediciones encontradas en la DMO por DXA, se le han sumado diferentes

estrategias o herramientas que permitan predecir de una manera más asertiva el posible riesgo

de fractura, siendo la más utilizada probablemente el FRAX.

El FRAX ® es un algoritmo originalmente creado para calcular el riesgo a 10 años de posibles

fracturas en mujeres mayores de 65 años, pero que ahora se ha extendido su uso a diferentes

grupos etarios e incluso es utilizado en hombres. Es importante recordar que el FRAX ® debería

ser utilizado solamente en pacientes “naïve” a medicamentos para el manejo de osteoporosis

como fue planteado inicialmente.

Lo anterior se dio por la preocupación por el exceso de tratamientos que se estaba presentando

al ser la DMO por DXA prácticamente la única variable que utilizaban muchos clínicos a la hora

de definir un manejo farmacológico.

Esto se daba a pesar de que ya se conocía que pacientes con la misma DMO pero diferente

edad presentaban tasas de fractura diferentes, de que los medicamentos antiresortivos

mostraban disminución en la tasa de fracturas a pesar de tener un impacto diferente en la DMO

y de que en algunos casos a pesar de optimizar la DMO el riesgo de fractura no se veía

disminuido (i.e: diabetes, osteopetrosis).

94
Es así como actualmente el autor propone que en el momento de enfocar un paciente con

osteoporosis el clínico utilice el máximo de herramientas posibles antes de definir el inicio del

manejo de un paciente con osteoporosis; se podría realizar un símil con el manejo de la

hipertensión arterial en la cual si bien lo que se modifica es la presión arterial; el impacto

buscado es disminuir el infarto de miocardio, daño renal, accidente cerebro-vascular entre otros.

En la osteoporosis no es importante modificar la densidad mineral ósea si esto no conlleva una

disminución en el riesgo de fractura.

Así de una manera rápida en cualquier paciente se debería:

1. Estudiar de acuerdo a la edad y la ausencia o presencia de factores de riesgo (evitaría

sobre - diagnóstico).

2. Evaluar el metabolismo de calcio y hormonal de la manera más completa posible (evitaría

el sobreuso de medicamentos para el manejo de osteoporosis).

3. Establecer factores individuales y familiares de riesgo, utilizando no solamente los

valores de la DMO, sino la edad y el FRAX para definir no solamente el inicio de

medicación, sino cual sería el medicamento ideal.

4. El uso de TBS todavía no se puede tomar para decisiones clínicas, e inicialmente

probablemente se sugiera su uso complementando el FRAX ®, estando por establecer

bien todavía cuál es su utilidad en el seguimiento.

95
LECTURAS RECOMENDADAS:

1. Kling JM, Clarke BL, Sandhu NP. Osteoporosis Prevention, Screening, and
Treatment: A Review. Journal of Women´s Health. 2014;23:563-572.

2. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H. European guidance for the diagnosis
and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int
(2013) 24:23–57.

3. Mendoza N, Sánchez-Borrego, Villero J et al. 2013 Up-date of the consensus

statement of the Spanish Menopause Society on postmenopausal
osteoporosis. Maturitas. 2013;76:99–107.

4. Licata A. Bone density, bone quality, and FRAX: changing concepts in

osteoporosis management. Am J Obstet Gynecol 2013:92-96.

5. Silva BC, Leslie WD, Resch H et al. Trabecular bone score: a noninvasive
analytical method based upon the DXA image. Journal of Bone and Mineral
Research. 2014,29:518-530.

6. McCloskey E, Odén A, Harvey NC et al. Adjusting fracture probability by

Trabecular Bone Score. Calcif Tissue Int 2015;78:500-509.

7. Harvey NC, Glüer CC, Binkley N et al. Trabecular bone score (TBS) as a new
complementary approach for osteoporosis evaluation in clinical practice. Bone.
2015;78:216-224.

8. Ibañez R. Técnicas de medida de densidad mineral ósea. An Sist San Nav

2003; 23,(s3):19-27.

9. Sweet MG, Sweet JM, Jeremiah M et al. Diagnosis and treatment of

osteoporosis. Am Fam Physician. 2009;79:193-200.

96
 ESCLERODERMA LOCALIZADA JUVENIL

Johanna Hernández Zapata, MD

Pediatra Reumatóloga

La Escleroderma Localizada (EL) también llamada morfea, “Comprende un conjunto de

trastornos que afectan la piel y el tejido celular subcutáneo, conduciendo a fibrosis y

endurecimiento”. Su presentación clínica es variable al igual que las alteraciones funcionales y

estéticas que puede llegar a producir. Según varios autores, tradicionalmente el elemento más

importante para diferenciar esta entidad de la Esclerosis Sistémica (ES), es la ausencia de

compromiso de órganos internos. Actualmente se sabe que esta aseveración es imprecisa.

Algunas formas de EL pueden cursar con afección extracutánea y en ocasiones estar asociadas

a otras enfermedades autoinmunes. La EL puede presentarse tanto en niños como en adultos,

sin embargo en ésta revisión nos referiremos específicamente a las características clínicas de

esta enfermedad en la edad pediátrica, la llamada Escleroderma Localizada Juvenil (ELJ).

Aunque los datos epidemiológicos son escasos, se sabe que es una enfermedad poco

frecuente. Se ha estimado su incidencia entre 3,4 y 2,7 por millón de niños/año, siendo más

común entre los 2 y los 14 años con una relación Hombre: Mujer de 1: 2,4 - 4,2. No se cuenta

con datos precisos en Colombia, sin embargo Malagón y Colaboradores reportaron una serie

de 46 pacientes con ELJ provenientes de tres centros de referencia de Bogotá y Cali con una

edad promedio al debut de 7,4 años (2-15 años) y una relación Hombre:Mujer de 1:1.5.

Su etiología es desconocida; al respecto en la literatura se ha considerado la posibilidad de una

disregulación inmune con alteración en el funcionamiento normal de los fibroblastos y la síntesis

de colágeno asociado a factores vasculares y estrés oxidativo; favorecido por posibles

97
disparadores como infección por Borrelia, trauma, radioterapia, insuficiencia venosa crónica,

vacunación, entre otros. Es de aclarar que hasta el momento los estudios no son concluyentes

y su patogénesis continúa siendo motivo de investigación.

En cuanto a los hallazgos histopatológicos, Kreuter menciona que podría reconocerse dos

fases, una temprana inflamatoria caracterizada por haces de colágeno “engrosados” en la

dermis reticular, con denso infiltrado inflamatorio; la epidermis podría no estar afectada o estar

delgada y atrófica. En la fase fibrótica tardía, la piel se hace relativamente avascular y ya no

hay tanta inflamación; usualmente hay fibras colágeno que están “densamente empacadas” y

ausencia o atrofia de glándulas sudoríparas.

PROPUESTAS DE CLASIFICACIÓN

Durante los últimos años se ha hecho un esfuerzo por clasificar las formas de ELJ; aunque es

un asunto que no ha estado exento de polémica. Las clasificaciones más importantes son la de

Peterson conocida también como “Clasificación de la Clínica Mayo”, (Tabla 1 Clasificación de

la Clínica Mayo) y la propuesta por Laxer y Zulian en el marco del grupo de trabajo para ELJ de

la Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica (PReS), conocida como clasificación de

Padua (Tabla 2. Clasificación de Padua). Sus diferencias fundamentales radican en que la

clasificación de la Clínica Mayo contempla como formas de ELJ la atrofodermia de Pasini y

Pierini, la fascitis eosinofílica y el liquen escleroso y atrófico extragenital, mientras que la

clasificación de Padua no los considera parte del espectro de la ELJ aunque las reconoce como

entidades que pueden estar asociadas. Otra diferencia es que la clasificación de Padua

introduce el ítem “Morfea mixta” para referirse a los pacientes que presentan más de uno de los

subtipos descritos. Ninguna de las dos clasificaciones ha sido evaluada prospectivamente. Para

efectos de esta revisión se empleará la Clasificación de Padua

98
PRESENTACIÓN CLÍNICA – CLASIFICACIÓN DE PADUA

1. Morfea Circunscrita: La morfea circunscrita se subdivide a su vez en morfea superficial y

morfea profunda. La Morfea superficial está limitada a la epidermis y dermis y consiste en

uno o máximo tres lesiones ovales o redondeadas; de hasta 3 cm, ubicadas solamente en

una región anatómica que casi siempre es el tronco o las extremidades. La placa

inicialmente es eritematosa e indurada y posteriormente el centro se torna color marfil,

rodeado por un halo violáceo conocido como “halo lila”, el cual señala el estadio más

inflamatorio de la condición. Después del periodo de actividad, la placa es blanca y

esclerótica. En otros pacientes en cambio puede haber hiperpigmentación post inflamatoria

con o sin esclerosis, eso sí con afección de los anexos debido al depósito anormal de

colágeno.

La morfea profunda por su parte puede comprometer la dermis profunda y el tejido celular

subcutáneo incluyendo el panículo adiposo y en algunos pacientes extenderse a la fascia y

al músculo.

Tabla 1 Clasificación de la Clínica Mayo

Clasificación revisada de la Morfea

Morfea en placa
Morfea en placa
Morfea guttata
Atrofoderma de Pasini y Pierini
Morfea nodular
Liquen escleroso y atrófico
Morfea generalizada
Morfea ampollosa
Morfea Lineal
Morfea lineal (Escleroderma lineal)
“En Golpe de Sable”
Hemiatrofia facial progresiva
Morfea profunda
Morfea subcutánea
Fascitis eosinofílica
Morfea profunda
Morfea panesclerótica del niño
Modificado de Peterson L, et al. Classification of Morphea (Localized Scleroderma). Mayo Clin Proc. 1995; 70: 1068-1076

99
 Tabla 2. Clasificación de Padua

Grupo principal Subtipo

Morfea circunscrita a. Superficial
b. Profunda
Escleroderma lineal a. Troncos/extremidades
b. Cabeza
a. En golpe de Sable
b. Atrofia hemifacial progresiva (SPR)
Morfea generalizada Placas (cuatro o más, y/o de más de 3 cm de diámetro), que van confluyendo, afectando 2/7 regiones anatómicas
Morfea panesclerótica Afectación circunferencial con compromiso de la piel, tejido subcutáneo, músculo y hueso- no órganos internos
Morfea mixta Combinación de dos o más de los subtipos
Modificado de Laxer RM, Zulian F. Localized scleroderma. Curr Opin Rheumatol 2006;18(6):606–13.

La piel puede tener una apariencia normal, estar atrófica o indurada. Figueiroa menciona en su

revisión que en casi todos los casos, la piel estará hundida y adherida a los planos profundos

(“Bound Down skin”). En la serie Colombiana la morfea circunscrita superficial se describió en

el 19.6% de los pacientes y la profunda en el 13%.

2. Escleroderma lineal: Se ha considerado la variedad más frecuente de ELJ, aunque en la

serie Colombiana se reportó solamente en el 17.3% de los casos. Esta forma de ELJ afecta

la piel, el tejido celular subcutáneo y en ocasiones puede extenderse hasta músculo y hueso,

causando gran deformidad. Característicamente las lesiones tienen una distribución lineal

“en banda”. Comprende la forma que afecta la cara, conocida como Escleroderma en

“Golpe de Sable” (ECGS) y la que afecta el tronco/extremidades.

En la ECGS, la afección se localiza en la región frontal principalmente, pudiéndose extender

a cuero cabelludo y a otros segmentos del rostro. La piel tiene una apariencia brillante y es

de consistencia esclerótica. Puede causar gran deformidad y además asociarse a

alteraciones extracutáneas (Ver Manifestaciones extracutáneas).

En la clasificación se reconoce además la atrofia hemifacial progresiva conocida como

Síndrome de Parry Romberg (SPR) como una forma “grave” de la ECGS, afirmación que no

cuenta con el consenso de todos los especialistas. El SPR afecta principalmente el

segmento inferior del rostro y en ésta condición aunque los segmentos más superficiales de
100
 la piel pueden no estar afectados (piel móvil), cursa con gran deformidad y en algunos

pacientes se asocia a alteraciones en sistema nervioso central, óseas y dentarias. (Ver

manifestaciones extracutáneas)

En los casos en los que la morfea afecta el tronco y las extremidades, la extensión del

proceso fibroso puede conducir a asimetría de longitud y contracturas en flexión, mialgias,

artralgias, deformidad, baja autoestima y deterioro en la calidad de vida entro otros.

3. Morfea generalizada: Se refiere a los pacientes que por las características de las lesiones

no se incluyen en el subtipo circunscrito debido a que presentan más de tres placas, de más

de 3 cm que tienden a confluir y a distribuirse simétricamente en dos o más regiones

anatómicas. Los sitios que se afectan más frecuentemente son el tronco, los muslos y la

región lumbosacra. En la serie de Zulian correspondió al 7% de los subtipos descritos. En la

serie de Malagón y colaboradores se describió en el 4.3%.

4. Morfea panesclerótica: Es uno de los subtipos menos frecuentes y más graves. Afecta el

tejido celular subcutáneo de forma casi universal, pudiendo extenderse hasta el hueso. A

diferencia de la esclerosis sistémica, estos pacientes no tienen compromiso de órganos

internos ni Raynaud, sin embargo pueden desarrollar contracturas muy graves y úlceras

intensamente dolorosas que aumentan la probabilidad de padecer carcinoma de células

escamosas. En la serie Colombiana se describe en el 4.3% de los pacientes. Es de anotar

que aunque algunos señalan las dificultades para diferenciar entre morfea generalizada y

panesclerótica, en la cohorte MAC1 se identificó que el subtipo panesclerótico es de curso

más grave, se presenta más frecuentemente en hombres y tiende a iniciar con afección

circunferencial de las regiones anatómicas.

101
5. Morfea Mixta: Se clasifican como Morfea Mixta, aquellos pacientes que presentan a la vez

más de dos de los subtipos descritos en la clasificación, en la serie colombiana fue el subtipo

más frecuente, describiéndose en el 41,3 % de los pacientes, mucho más común que el

15% reportado en una de las series más importantes.

OTROS SUBTIPOS NO CONSIDERADOS EN LA CLASIFICACIÓN DE PADUA

1. Morfea Guttata: Es considerada por algunos como una variante de la morfea en placas

mientras que para otros es una forma de liquen escleroso y atrófico. Su apariencia típica

son “lesiones ligeramente escleróticas de 2 a 10 mm de diámetro, que pueden ser hipo

o hiperpigmentadas, de distribución principal en la porción superior del tórax, cuello y

hombros”. Es muy rara en la infancia y de acuerdo a las descripciones de la literatura,

frecuentemente es autolimitada; sin embargo puede generar preocupaciones estéticas

que lleven a considerar instauración de tratamiento.

2. Morfea Nodular: Se describe en el trabajo de Peterson como “nódulos que semejan

queloides en presencia de una lesión típica de morfea”. Esta forma también es muy rara

en niños.

3. Morfea ampollosa: Se caracteriza por la aparición de bulas o ampollas sobre lesiones

típicas de morfea, aunque también pueden presentarse en el contexto del liquen

escleroso y atrófico. Se postula que la aparición de ampollas se deba “a obstrucción

linfática por el mismo proceso escleroso” y su ubicación como un subtipo independiente

en la clasificación de la Clínica Mayo, ha sido motivo de controversia debido a que estas

lesiones pueden asociarse a cualquiera de los subtipos de ELJ.

MANIFESTACIONES EXTRACUTÁNEAS

102
Inicialmente se consideró a la EL como una enfermedad limitada a la piel. Sin embargo con

mayor frecuencia se reporta la presencia de alteraciones extracutáneas que suman morbilidad

a la condición e inciden en el pronóstico. Las más frecuentes son las articulares, seguidas por

las neurológicas, éstas últimas descritas con mayor frecuencia en la ECGS/SPR. (Tabla 3

Afección extracutánea más frecuente en ELJ)

Tabla 3 Afección extracutánea más frecuente en ELJ

Órgano/Sistema comprometido Forma de ELJ Referencia

Articular Lineal Zulian (2005)
Artralgias (extremidades)
Artritis
Limitación rango de movilidad
Sistema Nervioso Central ECGS/SPR Zulian (2005)
Epilepsia (principalmente) Amaral (2013)*
Cefalea
Afectación de nervios craneales (III, V, VI, VII)
Neuropatía periférica
Alteraciones neuroimagen (calcificaciones)
Oftalmológico ECGS/SPR Zannin (2007)**
Anormalidades de los anexos (Cejas, pestañas) (principalmente) Zulian (2005)
Inflamación del segmento anterior (uveítis y episcleritis)
Glaucoma adquirido
Maxilar - dental SPR Gomez – Diez (2007)***
Hipoplasia maxilar – mandibular, con desviación línea media del rostro
Retraso en la erupción y el desarrollo dentario
*Amaral TN, et al. Semin Arthritis Rheum. 2013;43(3):335–47.
**Zannin ME, et al. Br J Ophthalmol. 2007;91(10):1311–4.
***Gomez-Diez SG, et al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007 Dec;12(8):E602-4.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Si bien la clínica y el estudio histológico son los elementos más importantes para el diagnóstico,

en ocasiones se requiere otros estudios. En el caso de la ECGS/SPR, el electroencefalograma

y la resonancia magnética nuclear estarán indicados dada la frecuencia de la afección del

sistema nervioso central. En el abordaje inicial de las formas generalizada y panesclerótica, se

requerirán estudios adicionales para aclarar el compromiso de órganos internos y diferenciarla

de la ES.

103
Aunque las grandes series reportan la presencia de autoanticuerpos en la ELJ (anticuerpos anti

nucleares – ANA, AntiDNA, anticuerpos anti historias – AHA, Anti Topoisomerasa - AntiScl70),

hecho que incluso ha sido considerado por algunos como una evidencia de la naturaleza

autoinmune de la enfermedad, todavía no es absoluta su relación con la etiología, la

presentación clínica y/o el pronóstico.

TRATAMIENTO

El objetivo principal del tratamiento es alcanzar el estado de “enfermedad inactiva”.

La literatura sugiere el uso de terapia tópica (esteroides de alta potencia, calcipotriol y

tacrolimus principalmente), en lesiones de morfea circunscrita superficial que estén localizadas

en zonas que no sean “cosméticamente sensibles”. Deberá considerarse escalonamiento hacia

el tratamiento sistémico si hay lesión(es) activa(s) de cualquiera de los siguientes subtipos:

lineal, generalizada, profunda y panesclerótica; y/o si la(s) lesión(es) atraviesa(n) la(s)

articulación(es) o si se encuentra(n) ubicada(s) en zonas sensibles desde el punto de vista

cosmético. En estos casos, PReS recomienda el uso de metotrexate.

El uso de terapia puente con esteroides sistémicos se ha sugerido especialmente cuando hay

enfermedad rápidamente progresiva y grave. Cuando hay refractariedad al metotrexate, se ha

sugerido el uso de micofenolato mofetilo.

La fototerapia se basa en “la utilización de luz en diferentes longitudes de onda para “alterar” el

tejido anormal y disfuncional que puede desarrollarse en pacientes con algunas enfermedades

cutáneas”. En ELJ, la forma de fototerapia más frecuentemente utilizada ha sido la UVA1 que

utiliza el espectro entre 340 y 400 nm. Se ha postulado que la terapia con luz ultravioleta (UV)

tendría efectos anti inflamatorios y anti fibróticos; debido a que sólo penetra hasta la dermis, no

104
se recomienda si hay afección de estructuras más profundas como la grasa, fascia, músculo y

hueso.

La ELJ es una condición que puede producir graves secuelas a pesar de la instauración del

tratamiento. Se requiere por lo tanto, un enfoque integral interdisciplinario que contemple al

pediatra, dermatólogo, reumatólogo infantil y fisiatra que dirija la terapia física y ocupacional

(especialmente si hay limitación de los arcos de movilidad articular o debilidad muscular). En

caso de ECGS/SPR el grupo PReS recomienda evaluación cada seis meses por oftalmología

(riesgo de uveítis) y por odontología (alteraciones dentales) en particular si la lesión cruza el

maxilar y la mandíbula. También se deberá estar atento a alteraciones de la articulación

temporomandibular que podrían manifestarse como dolor a la palpación de la articulación,

crepitación y/o protrusión lateral de la mandíbula con la apertura oral, rigidez matutina y dolor

con la masticación.

En ocasiones se necesitará además el concurso de especialistas en salud mental debido a que

la afectación de la autoimagen y la limitación funcional podrían llevar a baja autoestima,

depresión y ansiedad.

CONCLUSIÓN

La ELJ es una enfermedad poco frecuente que puede causar gran morbilidad y consecuencias

estéticas que afectan la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Se requiere de un

diagnóstico oportuno, el cual se basa principalmente en la clínica y la histopatología. El enfoque

interdisciplinario y la rápida instauración del tratamiento contribuirán a mejorar el pronóstico de

los niños afectados.

105
LECTURAS RECOMENDADAS

1. Herrick AL, et al. Clinical features of childhood localized scleroderma in an incidence cohort.
Rheumatology. 2011;50(10):1865–8.

2. Zulian F, et al. Localized scleroderma in childhood is not just a skin disease. Arthritis Rheum. 2005 Sep;
52(9):2873–81.

3. Malagon C, Mosquera C, Gomez P. AB1124 Juvenile localized scleroderma (JLS): Spectrum of clinical
fenotypes and course. Ann Rheum Dis. 2013;71:702.

4.Kreuter A. Localized scleroderma. Dermatol Ther. 2012;25:135–47.

5.Figueiroa Careta M, Romiti R. Localized scleroderma: Clinical spectrum and therapeutic update. An Bras
Dermatol. 2015;90(1):62–73.

6.Peterson LS, Nelson AM, Su WP. Classification of morphea (localized scleroderma). Mayo Clin
Proc.1995;70(11):1068–76.

7.Laxer RM, Zulian F. Localized scleroderma. Curr Opin Rheumatol. 2006 Nov 18(6):606–13.

8.Zulian F, et al. Juvenile localized scleroderma: clinical and epidemiological features in 750 children. An
international study. Rheumatology. 2006;45(5):614–20.

106
 DERMATOMIOSITIS JUVENIL

Mónica Velasquez Mendez, MD

Reumatólga Pediatra

La Dermatomiositis juvenil (DMJ) es la forma más común de las miopatías inflamatorias en los

menores de 18 años, pero es relativamente rara. Tiene una incidencia entre 1.7 – 4 casos por

millón por año y una prevalencia de 2,5 por 100.000 habitantes. Es más frecuente en niñas que

en niños. Tiene una presentación bimodal con picos entre los 2-5 años y entre los 12-13 años,

pero puede desarrollarse a cualquier edad. Corresponde al 5% de las enfermedades del tejido

conectivo.

Aunque la etiología es desconocida se ha relacionado con la presencia de HLA-DQA1*0501

(especialmente en hispanos y afroamericanos), DMA*0103, DMB*0102, DQA1*0301 y

DRBI*0301 en caucásicos. Se han relacionado también polimorfismos del gen de TNF, TNFα-

308 se ha asociado con niveles elevados de trombospondina 1 un factor antiangiogénico que

produce proliferación del músculo liso y estrechamiento de la luz vascular.

Se ha postulado también la presencia de células quiméricas que pueden actuar como un

segundo “hit” en individuos genéticamente predispuestos (HLA-DQA1*0501).

Factores infecciosos por vía de mimetismo molecular con epítopes de las cadenas pesadas de

miosina, activación del complemento, depósitos de complejos inmunes en la pared de los

vasos; se ha encontrado la presencia del complejo de membrana de ataque (MAC) en arteriolas

y capilares.

Sobreexpresión de moléculas de adhesión.

107
Proliferación de células dendríticas inmaduras en el tejido muscular que inician una respuesta

inflamatoria mediada por linfocitos T (CD4) y maduración de estos in situ por la inflamación que

lleva a la producción local de interferón.

El mecanismo de lesión es una vasculitis con necrosis o leucocitoclastia o vasculopatía llevando

a isquemia e infarto de los tejidos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se caracteriza por debilidad muscular PROXIMAL y diferentes hallazgos cutáneos. Las

características iniciales pueden ser variables y su inicio frecuentemente insidioso, las

manifestaciones clásicas pueden no verse a la presentación.

La debilidad muscular es simétrica de predominio proximal, algunas veces en la fase aguda

con sensibilidad dolorosa a la palpación y edema indurado.

Hay afectación de cintura pélvica, cintura escapular y musculatura flexora del cuello. La

debilidad es progresiva y puede ser profunda, iniciando con dificultad para subir escaleras o

peinarse progresando hasta incapacidad para caminar e incluso voltearse en la cama. Puede

haber compromiso de los músculos de la caja torácica o pared abdominal, compromiso de

musculatura hipofaringea o del velo del paladar en casos severos resultando en voz nasal,

trastorno de la deglución, tos con la alimentación, regurgitación o incluso bronco aspiración.

La evaluación muscular debe hacerse al diagnóstico y durante el seguimiento, se han usado

las escalas CMAS y Kendal MMT8. Videos educativos están disponibles en el sitio Web del

International Myositis Assesment and clinical studies group (IMACS).

https://www.niehs.nih.gov/research/resources/assets/docs/cmas_508.pdf

108
Las manifestaciones cutáneas son reportadas entre el 72 – 97% de los casos a la

presentación, puede preceder las manifestaciones musculares.

El eritema en heliotropo es un signo específico de la enfermedad (mas no exclusivo) pero no

siempre está presente, es una coloración eritemato-violácea en el párpado superior

frecuentemente asociada a edema periorbitario, este último puede extenderse a toda la cara,

algunos pacientes también desarrollan telangiectasias en los párpados.

Fotosensibilidad y eritema facial en el área malar, la frente, área preauricular, ángulo medial

de los ojos y alrededor de la nariz son hallazgos frecuentes. Pápulas de Gottron son pápulas

rosadas o violáceas localizadas en la superficie extensora de las metacarpofalangicas,

interfalángicas pero también pueden presentarse en codos, rodillas y maléolos. Generalmente

respeta los espacios interfalángicos y el signo de Gottron que consiste en un exantema en las

mismas localizaciones pero no palpable, a veces las lesiones pueden ser descamativas y

secas, simulando una psoriasis. Con el tiempo pueden desarrollar un centro atrófico y

blanquecino con telangiectasias.

Cambios periungueales con eritema, hipertrofia cuticular con hemorragias verticales y

dilatación de asas capilares. Pápulas o eritema sobre la cara palmar de las superficies

articulares son menos comunes (pápulas o signo de Gotrron invertido). Las manos de

mecánico es la característica cutánea del síndrome antisintetasa reportado con mayor

frecuencia en adultos, hay hiperqueratosis, scaling y fisuramiento de los dedos, se distribuyen

a lo largo de la cara cubital del pulgar y sobre el lado radial de los otros dedos prinicipalmente

2 y 3er dedos, raramente se extiende a la palma.

109
Brote cutáneo: El signo de la V es un eritema violáceo en el área V del cuello y parte superior

del tórax probablemente causado por fotosensibilidad, con la inflamación persistente se van

desarrollando cambios de poiquilodermia (eritema circunscrito con telangiectasias,

hipopigmentación, hiperpigmentación y atrofia) en esta área. El signo del Chal es un eritema

violáceo simétrico que se extiende de la parte posterior del cuello hacia los hombros y la parte

superior de la espalda.

Eritema flagelado centrípeto, parches eritemato-violáceos y/o poiquilodermia pueden verse en

tórax lateral o posterior o parte superior de los glúteos.

Otras manifestaciones menos frecuentes son lipodistrofia, alopecia leve a moderada, púrpura,

paniculitis, y prurito. Edema subcutáneo generalizado y úlceras cutáneas se asocian a curso

severo con debilidad persistente.

Calcinosis reportada entre el 20-40%, puede ser presente al inicio o tardío en el curso de la

enfermedad, se asocia a retardo en el diagnóstico, enfermedad crónica o no respuesta al

tratamiento. Se ven en piel, tejido celular subcutáneo y fascias intermusculares formando

placas, nódulos, láminas, masas pseudotumorales o incluso exoesqueleto. Aparecen en

cualquier localización pero generalmente se encuentran en codos, rodillas, partes acras y

zonas de traumatismos, pueden causar dolor, limitación funcional, ulceración e infecciones.

Síntomas constitucionales como fiebre, pérdida de peso y fatiga pueden presentarse. Artritis

típicamente poliarticular simétrica o artralgias son frecuentes.

Compromiso gastrointestinal como manifestación grave de la enfermedad, es debida a la

presencia de vasculitis gastrointestinal que conduce a ulceraciones mucosas por oclusiones

vasculares. Clínicamente se presenta como dolor abdominal, pancreatitis, sangrado

gastrointestinal o perforación.

110
Compromiso pulmonar: La afectación pulmonar es mucho menos frecuente en niños que en

adultos y puede manifestarse como una enfermedad intersticial pulmonar. Con más frecuencia

se observa debilidad respiratoria, que es responsable de la presencia de síntomas

respiratorios en hasta un tercio de los pacientes. También debe recordarse que la disfagia

puede ocasionar broncoaspiraciones con el consiguiente daño pulmonar, y que los

tratamientos inmunosupresores recibidos pueden facilitar las infecciones pulmonares por

oportunistas, defectos de conducción, pericarditis y miocarditis de aparición muy rara.

Compromiso cardiaco: Taquicardia sinusal, cardiomegalia, trastornos de la conducción

(pueden ser asintomáticos), pericarditis y miocarditis puede aparecer incluso años después

del inicio de la enfermedad.

Pruebas Complementarias:

Determinación de enzimas musculares: CPK, SGOT, SGPT, LDH, aldolasa (si está disponible)

Hemograma, VSG y PCR

Función renal y función hepática

ANAS (positivos en el 60% de los niños) y otros anticuerpos para descartar Lupus

Radiografía simple para localizar áreas de calcinosis

Ecocardiograma y EKG dado que el compromiso cardiaco puede ser asintomático,

especialmente en los pacientes con mayor actividad de la enfermedad.

Radiografía de tórax en la evaluación inicial y TAC y pruebas de función pulmonar en

pacientes con hallazgos radiológicos o presencia de síntomas.

111
Capilaroscopia: se evalúa la presencia de asas capilares dilatadas, amputadas, la densidad

de los capilares y patrón en ramificación arborescente . La densidad de las asas se relaciona

inversamente con la duración de la enfermedad sin tratamiento y con la actividad cutánea.

Electromiografía: se encuentran hallazgos de una miopatía con potenciales de corta duración

y baja amplitud, actividad espontanea de denervación y descargas positivas de alta frecuencia.

Su utilidad prima cuando el diagnóstico diferencial es con neuropatía.

Biopsia muscular: cambios de miositis inflamatoria con infiltrado perimisial, atrofia

perifascicular y presencia de vasculitis. Debería evaluarse un dominio inflamatorio: tinción y

localización de CD3 y CD68, infiltrado perimisial de células dendríticas plasmocitoides y

linfocitos CD4; un dominio vascular: amputación de capilares, arteriopatía e infarto; un dominio

muscular: sobreexpresión de MHC clase I, tinción de miosina neonatal y otros cambios en la

apariencia de la fibra y un dominio de tejido conectivo en búsqueda de fibrosis.

Resonancia: El uso de esta ha tomado auge en la evaluación integral de estos pacientes, es

no invasiva, puede ser usada en niños pequeños donde la EMG es técnicamente difícil, no

depende de la colaboración del niño, es altamente sensible y permite evaluar todos los grupos

musculares. Es capaz de identificar también edema o inflamación de la piel, tejido subcutáneo

y fascia. Es de anotar que ejercicio moderado puede reproducir cambios que semejen

inflamación por cerca de 30 minutos. Deben realizarse protocolos para inflamación como

imagenes en T2 con supresión grasa o STIR. Hay que tener en cuenta que aunque es

altamente sensible, no es específica de dermatomiositis ya que algunas distrofias u otras

miopatías pueden tener asociado edema.

DIAGNÓSTICO

112
El diagnóstico de la dermatomiositis juvenil se realiza a través de los criterios de Bohan y Peter

(tabla 1). Según el número de criterios que presente el paciente, se diagnosticará como definida,

probable o posible. Su sensibilidad y especificidad (a pesar de que no han sido validadas en

niños) serían, respectivamente, de alrededor del 45-90 y del 90%. El diagnóstico no se excluye

por no cumplir todos los criterios, sin embargo en ausencia de cambios cutáneos debe

considerarse otras entidades y en este caso la biopsia sería requisito para confirmar el

diagnóstico.

Estos criterios no reflejan la práctica clínica actual, dado que muchos reumatólogos no eligen

la electromiografía en los niños o en algunos centros no se realiza rutinariamente la biopsia

muscular y hay una tendencia actual a usar con más frecuencia la resonancia para confirmar

el diagnóstico y con el beneficio que tiene utilidad también en el seguimiento. Por este motivo,

un grupo colaborativo internacional está realizando una revisión de los criterios diagnósticos

para adaptarlos a la práctica clínica actual.

TRATAMIENTO

113
El objetivo del tratamiento incluye control de la actividad de la enfermedad, prevención de daño

de órganos y mejoría en la calidad de vida. La intensidad del tratamiento depende de la

clasificación del riesgo.

Todos los niños con sospecha de miopatías inflamatorias idiopáticas deben ser referidos a

centros especializados oportunamente.

PRONÓSTICO

Con el tratamiento temprano el 30-50% de los pacientes tienen el potencial de alcanzar

remisión entre 2-3 años luego del inicio de la enfermedad con pocas complicaciones y una tasa

de mortalidad menor el 4%. Sin embargo un curso policíclico o persistentemente activo ha sido

descrito entre el 41-60% de los casos.

Índices de mal pronóstico: vasculitis cutánea grave con ulceración, alteraciones en el lecho

ungueal, inicio rápido con afectación generalizada, afectación faríngea y mínima respuesta al

tratamiento con corticoides.

Mortalidad: 7-10% aproximadamente, principalmente en la fase aguda de la enfermedad

generalmente causada por debilidad muscular progresiva refractaria al tratamiento que

ocasiona insuficiencia respiratoria, perforación gastrointestinal, neumonitis intersticial e

infecciones.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Miositis infecciosas: Virus como Influenzae A y B, Coxsackie, Echo, Herpes, Adenovirus, E. Barr

entre otras; parasitarias: triquinosis, esquistosomiasis, tripanosomiasis y toxoplasmosis.

114
Distrofias musculares: generalmente con antecedentes familiares positivos, debe sospecharse

cuando la miopatía no es solo proximal o cuando hay ausencia de hallazgos cutáneos.

Miopatías metabólicas: parálisis periódica familiar hipo e hipercaliémica, glucogenosis, déficit

de miodelinato deaminasa, déficit de carnitina palmitil transferasa y déficit de carnitina muscular

que pueden cursar con episodios de rabdomiólisis.

Miopatías endocrinológicas: hipotiroidismo, enfermedad de Adisson, síndrome de Cushing e

hiperparatiroidismo.

Enfermedades neurológicas: se puede clínicamente confundir las neuropatías con miopatía, la

electromiografía tiene alto valor en este grupo. Generalmente hay enzimas normales.

Otras enfermedades del tejido conjuntivo: como Lupus, enfermedad mixta del tejido conjuntivo

o sobreposición escleromiositis. Miositis granulomatosa: en la enfermedad de Crohn y

sarcoidosis

Inducida por fármacos:a D-penicilamina, hidroxicloroquina, zidovudina (AZT) y colchicina,

estatinas.

La asociación con tumores malignos, leucemias y linfomas en niños es rara.

115
LECTURAS RECOMENDADAS

1. Rider L, Lindsley C and Cassidy J. Juvenile dermatomyostis in Textbook of Pediatic

Rheumatology. 7ed 2016. Ed Elsevier.
2. Purificación Moreno Pascual. Dermatomiositis juvenil. Protocolos diagnosticos y
terapeúticos en pediatría. Asociación española de pediatría.
3. Huber AM. Juvenile dermatomyositis: advances in pathogenesis, evaluation and
treatment. Paediatr Drugs 2009; 11: 361-74
4. Nilton R and Goldenstein C.Juvenile dermatomyositis: review and update of the
pathogenesis and treatment. Bras J Rheumatol 2010; 50: 299-312
5. Muro Y, Sugiura K and Akiyama M. Cutaneous manifestations in dermatomyositis: Key
clinical and serological features-a Comprehensive review. Clinc Rev Allerg Immunol 2015
DOI 10.1007/s12016-015-8496-5
6. Martin N, Li C and Wedderburn L. Juvenile dermatomyositis: new insights and new
treatment strategies. Ther Adv Musculoeskel Dis 2012; 4:41-50
7. Bou R y Ricart S. Dermatomiositis juvenile An Pediatr Contin 2010; 8:183-190
8. Belluti F, Bader B, Baildam E et al. Consensus-based recommendations for the
management of juvenile dermatomyositis. Ann Rheum Dis 2017; 76:329-340

116
 TERAPIA MODULADORA DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA COMO MODIFICADORA DE

LA ENFERMEDAD EN ARTRITIS REUMATOIDE

Carlos Jaime Velasquez Franco, MD

Internista Reumatologo
Reumatólogo Clínica UPB
HPTU

INTRODUCCIÓN

La artritis reumatoide (AR) es la enfermedad articular más frecuente, con una prevalencia de

0.5-1% en la población general; si no se logra un control adecuado de los signos inflamatorios,

hay una indefectible progresión de esta patología, que lleva a discapacidad y reducción de la

expectativa de vida. Para el control adecuado de esta entidad, existen medicamentos

antirreumáticos convencionales sintéticos modificadores de la enfermedad (csDMARDs) y

terapia biológica moduladora de la respuesta (bDMARDs); esta última regula la acción de

células y citoquinas claves en la fisiopatología de esta entidad.

Esta revisión pretende sustentar la eficacia y seguridad de los bDMARDs en AR desde varias

perspectivas: enfermedad temprana, esquemas terapéuticos, costo-efectividad y progresión

radiológica, entre otros tópicos.

EFICACIA GLOBAL DE LA TERAPIA MODULADORA DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA EN

ARTRITIS REUMATOIDE

El mejor nivel de evidencia científica para definir la eficacia son los ensayos clínicos

aleatorizados (RCT); se presentarán los datos según revisiones sistemáticas de la literatura,

dada la heterogeneidad de los pacientes incluidos, la dosis de csDMARDs utilizados y las

pérdidas en el seguimiento, lo cual impide hacer metaanálisis en muchas ocasiones.

117
La eficacia en AR puede definirse de varias formas (recuento articular, progresión radiológica);

el desenlace clínico relevante que se correlaciona mejor con ambos aspectos es el ACR70

(70% de mejoría en el recuento doloroso e inflamatorio articular, además de un 70% de mejoría

en, al menos, tres de los siguientes ítems: evaluación global del paciente del estado de

enfermedad, dolor y función –esta última evaluada a través del Health Assessment

Questionnaire-, la evaluación global de la actividad de la enfermedad por el médico y los niveles

de proteína C reactiva.

bDMARDs más metotrexate versus csDMARDs

En pacientes “naive” a metotrexate (MTX), se ha documentado eficacia de los bDMARDS

(mirados como grupo) comparados con MTX (RR 1.68; IC 95%: 1.54-1.84) para respuestas

ACR70; en el mismo sentido, se ha demostrado mayor eficacia de los bDMARDs en los sujetos

con respuesta inadecuada a MTX (RR 4.07; IC 95%: 3.21-5.17) y a csDMARDs no MTX (RR

4.74; IC 95%: 2.63-8.56).

bDMARDs versus monoterapia con csDMARDS: Impacto clínico y radiológico

Existe un metaanálisis francés, publicado en 2013, que pretendió comparar los ocho bDMARDs

disponibles en ese momento (cinco anti-TNF, rituximab, abatacept y tocilizumab), en dos

poblaciones de individuos con AR: pacientes “naive” a MTX y sujetos sin respuesta adecuada

a MTX; se hicieron comparaciones con MTX como monoterapia y utilizaron, la respuesta ACR50

como desenlace clínico primario y la ausencia de progresión radiológica a un año. Se incluyeron

22 estudios. Se encontró eficacia de bDMARDs sobre MTX así:

 OR: 2.11; IC 95%: 1.85–2.41 en el grupo de individuos “naive” a MTX

 OR: 4.82; IC 95%: 3.83-6.08 en el grupo de no respuesta a MTX

118
Los NNT crudos para lograr este desenlace oscilaron entre 3 y 7 y entre 3 y 5 en los respectivos

grupos, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Resultados similares se

encontraron con respecto a la progresión radiológica: la tasa de ausencia de progresión fue

mayor para los bDMARDs (OR: 2.19; IC 95%: 1.55–3.08); esta progresión fue menor en los

sujetos “naive” a MTX.

bDMARDs COMO MONOTERAPIA EN AR

Existe un metaanálisis de Cochrane en 2016, que evaluó pacientes AR con falla y respuesta

inadecuada a MTX. En el primer subgrupo de individuos, se evaluaron 41 estudios que

incluyeron 14,049 pacientes. Se encontró que la monoterapia con biológicos se asoció a una

mejoría estadísticamente significativa y clínicamente relevante de ACR50 y HAQ (escala

funcional) en comparación a placebo, MTX y otros csDMARDS:

 bDMARD vs. MTX/otros csDMARDS: RR: 1.54 (IC 95%: 1.14-2.08); diferencia absoluta

de 13% (IC 95%: 2-23); NNTB = 7 (IC 95%: 4-26)

 Progresión radiológica: -4.34 (IC 95%: -7.56 a -1.12)

En el segundo grupo (respuesta incompleta a csDMARDs (90 RCT con 32.874 sujetos con

datos disponibles para los análisis), los resultados fueron los siguientes:

 ACR50: RR: 2.71 (IC 95%: 2.36-3.10); diferencia absoluta de 24% (IC 95%: 19-29),

NNTB: 5 (4-6).

 Proporción de pacientes que logran remisión (DAS28 menor a 2.6): RR 2.81 (IC 95%:

2.23-3.53); beneficio absoluto de 18% (IC 95%: 12-25), NNTB = 6 (4-9)

 Progresión radiológica: -2.61 (IC 95%: -4.08 a -1.14).

ASPECTOS “EN CONTRA” DE bDMARDs EN ARTRITIS REUMATOIDE

119
Costo-efectividad

Este tópico es irrefutable con respecto a los csDMARDs; es claro que si los costos fueran

similares, este debate no tendría sentido. En un metaanálisis conducido en 2015, con análisis

de costo-utilidad, incluyendo 41 manuscritos, se encontró que la tasa de costo-efectividad

(ICER), por ejemplo, de los anti-TNF, sólo en costos directos, osciló entre 39,000 a 1,273,000

€/por año de vida con calidad (QALY) ajustado en los sujetos “naive” a csDMARDs, teniendo,

como umbral, 35,000 €/QALY; los costos en pacientes con respuesta insuficiente a csDMARDs

estuvieron entre 12,000 y 708,000 €/QALY (umbral hasta 100,000€/QALY). El balance de costo-

efectividad parece ser mejor con bDMARDs no anti-TNF en individuos refractarios a estos

medicamentos. Este hallazgo está respaldado por un análisis similar realizado en las Guías

Colombianas de Artritis Reumatoide.

Pero existe otra perspectiva en el análisis de este tópico: Qué impacto existiría en los costos

directos e indirectos de la AR si hay un diagnóstico precoz y un manejo agresivo temprano;

existe un trabajo de 2014, en una cohorte prospectiva multicéntrica francesa con 813 sujetos

(ESPOIR), que intenta responder a esta pregunta, determinando, como principal variable, el

uso de bDMARDs en el primer año luego del diagnóstico de la enfermedad o después. Luego

de un seguimiento de cuatro años, encontraron que, en el primer año, los costos podrían

incrementarse hasta siete veces en el 19.7% de los sujetos que utilizaron bDMARDs, pero otro

predictor de incremento de los gastos directos e indirectos es la marcada discapacidad definida

por HAQ; gracias al mejor control de la enfermedad por el manejo precoz, los costos se

redujeron a € 3,612 y los otros costos indirectos (menos cirugías de reemplazo articular y

hospitalizaciones) a €1,844.

Reducción de dosis de bDMARDs: Alternativa real?

120
Una de las alternativas para reducir el costo de los bDMARDs es, una vez que el paciente logre

remisión o baja actividad sostenida por seis meses, reducir bien sea su dosis o la frecuencia de

administración; para sustentar esta afirmación, existe otro metaanálisis publicado en 2015, en

pacientes que redujeron y suspendieron anti-TNF; la tasa de recaída fue 0.26 y 0.49,

respectivamente (IC 95%: 0.17–0.73); no se demostró inferioridad cuando se reduce dosis

comparando con la dosis continua. Para otras moléculas (tocilizumab, abatacept) la tasa de

recaída en el primer año fue 55 y 34%, respectivamente. No se ha demostrado progresión

radiológica relevante a un año. En conclusión, hasta un tercio de los sujetos podrían suspender

o reducir la dosis de un bDMARD sin presentar reactivación de AR; esta podría ser una

estrategia costoefectiva, pero se reitera el requisito de tener remisión clínica y radiológica, al

menos, por seis meses para considerar esta alternativa.

SEGURIDAD

Otro tópico que cuestiona el uso masivo de bDMARDs es la seguridad; para analizar este

aspecto, los RCT no son la mejor fuente de información, por los criterios de inclusión y exclusión

estrictos que no revelan la vida real, además del número reducido de sujetos incluidos y los

cortos períodos de seguimiento; los registros de pacientes, por el contrario, permiten un

abordaje más crítico. Existen dos metaanálisis relevantes: uno de Cochrane de 2011 y otro

publicado en 2015.

Eventos adversos: En general, estos ocurren dos veces más cuando se comparan con el

grupo placebo, al igual que las tasas de abandono; éstas pueden oscilar entre 3.7 y 22.7%,

dependiendo del bDMARD específico. También debe aclararse que los eventos adversos que

se reportan pueden ser relacionados o no relacionados a los bDMARDs.

121
Infecciones: Antes de referirse a este tópico, debe aclararse que existen estrategias, algunas

subutilizadas, que mitigan esta posibilidad (vacunación, tamización y tratamiento de

tuberculosis latente); existe, por ejemplo, datos de un estudio colombiano realizado en un

hospital de alto nivel de complejidad, donde sólo el 10% de los individuos que utilizan

csDMARDs o bDMARDs están inmunizados.

Lo que se ha encontrado es que las tasas de reactivación de TB son tres a cuatro veces

mayores en los pacientes usuarios de anti-TNF tipo anticuerpos monoclonales, comparados

con los anti-TNF tipo proteínas de fusión.

También es relevante el concepto de infecciones serias; la definición adoptada en los registros

proporciona tres alternativas: desenlace fatal, necesidad de hospitalización o de

antibioticoterapia endovenosa. En un metaanálisis conducido en 2015, no hubo diferencias

entre los bMARDS analizados como grupo y el placebo, en este aspecto.

Falla cardíaca: También es claro que los bDMARDs no inducen insuficiencia cardíaca; pueden

empeorarla en los sujetos con clase funcional NYHA III ó IV.

Neoplasias malignas: Varios metaanálisis y resultados de registros multicéntricos demuestran

que el uso de bDMARDs no se asocia a mayor riesgo de linfoma o neoplasias malignas

comparado con csDMARDs

ESTRATEGIAS DE OPTIMIZACIÓN DE USO DE bDMARDs

Aunque, en general, la indicación de bDMARDs en AR es en pacientes refractarios a terapia

combinada con csDMARDs con factores de mal pronóstico y/o con progresión radiológica,

existen algunos datos clínicos, fuera de las contraindicaciones específicas para cada

medicamento, que pueden ayudar a que las tasas de remisión, supervivencia y tolerancia sean

mayores con fármacos específicos. Uno de ellos es la adiposidad; sujetos con AR con IMC alto
122
tienen peores desenlaces con anti-TNF y menores tasas de remisión; en sentido opuesto,

individuos sometidos a cirugía bariátrica aumentan la frecuencia de remisión y reducen el uso

de csDMARDs y bDMARDs hasta en un 30%; moléculas como abatacept y tocilizumab no se

ven afectadas por este factor.

Otra variable importante es el tabaquismo, el cual tiene un efecto negativo en la respuesta a

los anti-TNF; aunque siempre debe ser un objetivo y una premisa para el médico tratante de un

paciente con AR que éste deje de fumar, cuando esto no es posible, fármacos como rituximab

y tocilizumab mantienen su acción pese al consumo de cigarrillo.

Otro aspecto a considerar es el serotipo; los pacientes con doble positividad de anticuerpos

(factor reumatoide y anticuerpos anticitrulina) responden mejor a rituximab y abatacept,

especialmente si hay altos títulos de los últimos.

Otro tópico interesante es que es innegable que todos los bDMARDs obtienen mejores

desenlaces clínicos y radiológicos cuando se administran de manera concomitante con MTX,

excepto tocilizumab que puede prescribirse como monoterapia y, en ese sentido, en estudios

cabeza a cabeza, es superior a anti-TNF específicos, como adalimumab. También es claro que

la utilización de csDMARDs diferentes a MTX con rituximab y adalimumab, es superior al uso

de estos fármacos como monoterapia

CONCLUSIONES

El objetivo de debatir entre medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad

convencionales sintéticos y biológicos debe contextualizarse; unos no son superiores a otros;

mi posición personal es que los biológicos deben utilizarse cuando no hay respuesta, progresión

radiológica o intolerancia a los medicamentos convencionales sintéticos; el uso concomitante

de metotrexate con los biológicos mejoran los desenlaces clínicos y radiológicos en artritis

123
reumatoide. Los medicamentos biológicos han demostrado, al igual que los convencionales

sintéticos, eficacia clínica, menor progresión radiológica y perfil adecuado de seguridad; es

innegable el costo elevado de estos fármacos; de ahí la importancia de elegir bien el paciente

que se beneficiará de este tipo de intervención; existen estrategias de reducción de dosis y de

perfiles clínicos de sujetos que aumentan la tasa de respuesta de estos medicamentos.

124
LECTURAS RECOMENDADAS

1.Pierreisnard A, Issa N, Barnetche T, Richez C, Schaeverbeke T. Meta-analysis of clinical and

radiological efficacy of biologics in rheumatoid arthritis patients naive or inadequately responsive

to methotrexate. Joint Bone Spine. 2013; 80 (4): 386-92

2.Joensuu JT, Huoponen S, Aaltonen KJ, Konttinen YT, Nordström D, Blom M.The cost-

effectiveness of biologics for the treatment of rheumatoid arthritis: a systematic review. PLoS

One. 2015; 10 (3): e0119683

3. Codreanu C, Damjanov N. Safety of biologics in rheumatoid arthritis: data from randomized

controlled trials and registries. Biologics. 2015; 9: 1-6

4. Kiely PD. Biologic efficacy optimization--a step towards personalized medicine.

Rheumatology. 2016; 55 (5): 780-8

5. Kuijper TM, Lamers-Karnebeek FB, Jacobs JW, Hazes JM, Luime JJ. lare Rate in Patients

with Rheumatoid Arthritis in Low Disease Activity or Remission When Tapering or Stopping

Synthetic or Biologic DMARD: A Systematic Review. J Rheumatol. 2015; 42 (11): 2012-22

6. Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. Rheumatoid arthritis. Lancet. 2016; 388 (10055): 2023-

38

125
OSTEOARTRITIS MANEJO EN GUÍAS Y PRÁCTICA

Francisco Vargas Grajales, MD

Internista Reumatologo
Anabel Barrera Garcia, MD

126
 MANIFESTACIONES REUMÁTICAS DE LA ESPONDILOARTRITS ASOCIADA A

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Javier Dario Marquez Hernández, MD

Internista Reumatologo
HPTU

INTRODUCCIÓN

Las espondiloartrits son un grupo de enfermedades que comparten un espectro clínico amplio,

tiene un substrato inmunogenético similar y manifestaciones variadas tanto a nivel axial como

periférico.

Entre ellas se encuentran la Espondilitis anquilosante que es la más reconocida, la artritis

psoriasica cuando se asocia al compromiso cutáneo de psoriasis, la artritis reactiva en la cual

hay un antecedente casis siempre identificable de infección gastrointestinal, genito-urinaria o

incluso respiratoria, las espondiloartrits asociada a enfermedad inflamatoria intestinal que es la

que nos atañe en este capítulo y se relaciona como su nombre lo indica al compromiso del

sistema digestivo y la indiferenciada cuando no se puede catalogar en ninguna de las

anteriores.

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) abarca condiciones claramente definidas a saber: la

colitis ulcerosa (CU), la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis indeterminada (CI). La primera

se distingue por ser una inflamación difusa del colon, con compromiso del recto, que se extiende

de manera proximal y continúa comprometiendo la mucosa y submucosa colónica. Mientras

que en la EC se aprecia una inflamación crónica transmural afectando todas las capas del

intestino incluyendo uno o varios segmentos del intestino con tramos histológicamente normales
127
entre ellos, localizándose preferencialmente en íleon terminal, colon y región perianal. Muchas

veces no es fácil diferenciarlas por lo cual se ha creado el termino colitis indeterminada, pero el

concurso del tiempo, un recuento minucioso del comportamiento clínico, aunado a estudios de

imágenes, pruebas de laboratorio, y la histopatología lo hacen posible. En común tienen que

además del compromiso gastrointestinal también pueden tener manifestaciones articulares

periféricas y axiales que serán objeto de discusión en esta revisión.

Cuando la colitis indeterminada es grave evoluciona en un 80% a CU y en un 20% a EC, cuando

es leve o moderada se invierten estos porcentajes y un 80% terminan en EC.

La EII tiene criterios de gravedad, actividad, recurrencia, recidiva, remisión y refractariedad.

Adicionalmente tiene particularidades clínicas, imaginológicas e histopatológicas que no son

objeto de mención en este capítulo y pueden ser consultados en cualquier texto de

gastroenterología.

Epidemiologia

Se estima que la prevalencia de Colitis ulcerosa se encuentra entre 10 a 100 casos / 100.000

habitantes, mientras que la enfermedad de Crohn se sitúa entre 2 a 75 casos / 100.000

habitantes, acorde a la serie estudiada. La distribución entre los sexos es similar, su

presentación es bimodal entre los 10 a los 30 años o en la quinta década de la vida y en la raza

caucásica puede ser mas frecuente.

Manifestaciones extraintestinales:

La manifestación extra intestinal más frecuente de la EII es el compromiso articular, tiene

diferentes patrones y puede acontecer antes, al mismo tiempo o posterior al diagnóstico de la

afectación intestinal.

128
Otras que no son objeto de discusión son el eritema nudoso 4% a 5%, ulceras orales 6% a 8%,

pioderma gangrenoso 8%, uveítis anterior aguda 12% a 15%, aunque pueden aumentar su

frecuencia cuando la enfermedad está activa.

Existe una clara asociación entre la inflamación intestinal y la articular en las espondiloartrits;

10% de los pacientes con espondilitis anquilosante pueden tener asociada una enfermedad

inflamatoria intestinal y entre un 50% a 60% de los pacientes con EA pueden tener una

inflamación intestinal subclínica que se detecta únicamente por colonoscopia o estudio

histopatológico, mientras que 3% a 10% de los pacientes con EII pueden presentar una

espondiloartrits.

Como antecedente histórico la relación entre artritis periférica y EII se estableció en 1929, pues

se consideraba que la manifestación articular era una variante de la artritis reumatoide. A partir

de 1976 las artritis asociadas a la EII se incluyeron dentro de las espondiloartrits.

Las tres enfermedades CU, EC, CI pueden cursar con artritis periférica y axial, ello depende

más de la localización y extensión de la inflamación intestinal más que del tipo de enfermedad.

Artritis periférica

Se presenta en el 9% a 22% de los pacientes con EII, sin diferencias entre sexos. Es más

frecuente en la EC (20% a 22%) que en la CU (9% a 12%) al parecer relacionado por la mayor

extensión de la inflamación intestinal en Crohn. Por lo general inicia entre los 25 y 45 años. En

niños es la manifestación extra intestinal más frecuente y debe considerarse este diagnóstico

en ellos cuando se presente oligoartritis, síntomas intestinales, lesiones mucocutáneas,

anemia, pérdida de peso o retraso en el crecimiento.

Por lo general se presenta en forma rápida, como oligoartritis asimétrica y migratoria (85%) o

129
como una monoartritis (10% a 15%) que compromete las extremidades inferiores. Las

articulaciones más comprometidas en orden son rodillas, tobillos, pies en donde se puede

apreciar dactilitis o dedos en salchicha, codos, carpos y hombros. Dura menos de un mes, en

el 60% de los pacientes, dos a 12 meses en el 20% a 30% de los casos y se vuelve crónica en

un 5% a 10% de ellos, con periodos de exacerbaciones y remisiones parciales que se relacionan

muchas veces con la actividad del compromiso intestinal (colitis). En 60% a 80% de los

pacientes el compromiso intestinal precede a la artritis periférica en un periodo que varía desde

6 meses hasta una década. Puede ocurrir el compromiso simultaneo intestinal y articular en

porcentajes disimiles que abarcan entre un 40% a 50% de los casos y hasta un 10% puede la

artritis preceder a las manifestaciones intestinales esto último por lo general en niños o adultos

jóvenes.

Espondilitis anquilosante

Ocurre en el 6% de los pacientes con EC y poco menos del 3% en CU. Las manifestaciones

clínicas y radiológicas son indistinguibles de la forma convencional o idiopática, es más

frecuente en hombres, tiene asociación al marcador genético HLA B27 y no se correlaciona con

la extensión del compromiso intestinal.

Por lo general el compromiso de las articulaciones sacroilicas es asimétrico, su evolución es

independiente a la EII y a diferencia de la forma periférica la colectomía no influye en su

evolución.

Se han descrito tres formas de presentación

1. Espondilitis que precede a la EII (33%) por lo general con lesiones radiográficas graves

en la columna vertebral, el 70% tienen HLA B27 positivo y la espondilitis es la

130
 manifestación predominante.

2. Espondilitis que aparece posterior a la EII (25%) predomina el compromiso intestinal, en

el 36% de los pacientes aparecen lesiones radiográficas, siendo rara la uveítis. El 39%

tiene HLA B27 positivo.

3. Espondilitis que se presenta simultáneamente a la EII (42%) el compromiso clínico y

radiológico es igual al de la EA idiopática se asocia en un 30% a HLA B27 positivo.

Laboratorio

Por lo general podemos encontrar al igual que en otras enfermedades inflamatorias crónicas:

anemia, leucocitosis, trombocitosis y elevación de la eritrosedimentación o de la proteína C

reactiva. El factor reumatoide y los ANA tienen frecuencias similares a las encontradas en la

población general. El análisis del líquido articular por lo general es de características

inflamatorias mas no sépticas mostrando entre 4.000 a 50.000 células la mayoría de predominio

polimorfonuclear. Por otra parte la biopsia de la membrana sinovial suele mostrar hallazgos

inespecíficos como hiperplasia, proliferación celular, aumento de la vascularización, infiltrados

de linfocitos, células plasmáticas e histiocitos. En algunos pacientes con EC se han encontrado

granulomas epitelioides en la membrana sinovial, parecidos a los descritos en la pared intestinal

en estos casos la artritis suele ser más agresiva.

El marcador genético HLA-B27 si bien es cierto es menos frecuente su asociación al compararlo

con otros tipos de espondiloartrits, su presencia se relaciona con mayor compromiso axial en

cuyos casos se puede encontrar hasta en un 50% a 70% del subgrupo de pacientes con EII

que tiene compromiso axial. Mientras que las formas de compromiso articular periférico

asociado a EII su asociación es más fuerte con HLA-B35, y con DRB1*0103 y en aquellos casos

cuya afección articular es independiente del compromiso articular se ha relacionado el HLA-

131
B44. No es infrecuente encontrar niveles elevados de citoquinas proinflamatorias tales como

TNF-α, IL-1, IL-6 o IL-8. También se han implicados otros mediadores en la artropatía asociada

a enfermedad inflamatoria intestinal tales como la sustancia P, la neuropterina, y los péptidos

hormonales gastrointestinales.

Marcadores serológicos que ayudan a diferenciar el tipo de compromiso intestinal y pueden

relacionarse en ocasiones con actividad son:

P-ANCA

Los anticuerpo anticitoplasma de los neutrofilos patrón perinuclear, son autoanticuepos de la

clase IgG, que se encuentran en el 46% a 86% de los pacientes con CU, mientras que en EC

se pueden ver en un 10%.

ASCA

Anticuerpos anti-saccharomyces cervisiae este marcador está asociado con la actividad de la

EC encontrándose en un 50% a 70% y solo en un 5% a 10% en la CU.

Los arriba mencionados ayudan a diferenciar entre las dos enfermedades e incluso pueden

ayudar a predecir la evolución de una colitis indeterminada.

Calprotectina fecal

Es un marcador inespecífico pero útil que demuestra la migración de neutrófilos desde la

mucosa intestinal inflamada hacia la luz como reflejo de aumento en la permeabilidad intestinal

y/o inflamación de la misma. Infecciones gastrointestinales, cáncer colorectal, EII, enteropatía

por AINES son causas de su elevación. Los niveles aumentados están relacionados directa y

proporcionalmente con la gravedad de inflamación y la extensión del compromiso intestinal.

132
Laboratorio: aplicabilidad para Enfermedad Inflamatoria Intestinal Subclínica

Al igual como ocurre en las otras SpA (espondiloartritis) tampoco existe una prueba única de

laboratorio específica para establecer el diagnostico o la actividad de enfermedad inflamatoria

intestinal. Para ello se requiere la combinación de una acertada aproximación clínica aunada a

pruebas de laboratorios, estudios imaginológicos (endoscopia, cápsula endoscópica, TAC y

RMN) e incluso análisis histopatológicos en algunos casos.

El termino Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) agrupa a la colitis indeterminada (CI), colitis

ulcerativa, actualmente denominada colitis ulcerosa (CU), y la enfermedad de Crohn (EC)

Hay una serie de estudios de laboratorio generales importantes que ayudan en la evaluación

e incluso a realizar el diagnóstico diferencial (ej infecciones gastrointestinales) con otros

procesos que semejan las manifestaciones clínicas entre ellos

Hemograma completo con reactantes (VSG y PCR) por lo general esperamos que este elevada,

albumina (disminuida), serología (para adenovirus, rotavirus, citomegalovirus, herpes,

chlamydia, toxina para clostridium), coprocultivos.

Laboratorios específicos

Antígeno HLA-B27: aunque la positividad es inferior al 30%, ayuda a identificar a ese subgrupo

de pacientes que hace espondiloartrits asociada a EII con compromiso axial.

Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo con patrón atípico p-ANCA los cuales están asociados

a CU y los anticuerpos anti-saccharomyces cerevisae o ASCA asociados a EC. Últimamente

se ha incorporado la calprotectina que nos ayuda a valorar la inflamación intestinal, son las

proteínas más abundantes en los neutrófilos constituyen hasta el 40% a 60% del contenido

citosólico, pueden ser medidas en suero, liquido sinovial y heces.

133
La presencia de calprotectina es proporcional a la presencia de neutrófilos e inflamación en el

intestino. Esta molécula se detecta en una muestra materia fecal es un marcador estable por

un tiempo de hasta una semana en temperatura ambiente.

La interpretación misma de estas pruebas no es fácil y en ocasiones se hace al combinar los

resultados entre ellas TABLA 1.

Es importante anotar que el hecho de padecer EII incrementa la de padecer cáncer de colon

hasta en un 20% por cada 10 años que pasan con este fenómeno inflamatorio crónico. Por lo

tanto algunos recomiendan hacer estudios de cribado y detección precoz de cáncer colorectal

tales como sangre oculta en heces o colonoscopia.

Hay también algunos preceptos que son útiles para no hacer un mal uso o una malinterpretación

de estos exámenes, por ejemplo con respecto a una segunda determinación de ANCA y ASCA,

es bien conocido que no son útiles solicitarlas en forma seriada, para determinar la evolución

de la EII. TABLA 1.

Prueba Negativa Positiva Interpretación

ASCA + 15% individuos
sanos
++ p-ANCA neg y
ASCA + presenta
un VPP del 75%
para el Dx de EC
++ p-ANCA neg y
ASCA + en
presencia de una
CI, indica una
evolución hacia
una EC en el 80%
de los casos
P-ANCA ++ Ocurre en el 60% a
80% de los
pacientes con CU
++ Ocurre en el 5% a
25% de la EC

134
 ++ p-ANCA + y ASCA
neg en en
presencia de una
CI indica una
evolución a CU en
el 64%.
Calprotectina ++ La negatividad
indica procesos no
inflamatorios del
colon (funcionales)

+++ EII entre 200 y

20000mg/kg.
Cáncer colorectal
niveles alrededor
de 350mgKg
+ Elevaciones
discretas se puede
ver en uso crónico
de AINES o Inh
bomba de
protones.
VPP: valor predictivo positivo, EC: enf de Crohn, CU: colitis ulcerosa, CI: colitis indeterminada.

TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser en conjunto con los actores como son la enfermera, el médico general,

la nutricionista, el internista, gastroenterólogo y el reumatólogo. Es primordial la educación de

estos pacientes. Básicamente el manejo del compromiso articular es como sigue:

Los Aines son la piedra angular, no se ha demostrado que los coxibs o inhibidores selectivos

de la Cox -2 son más seguros, pues también se ha encontrado alguna relación entre su uso y

la exacerbación o reactivación de los síntomas intestinales, por ello se recomienda su uso con

moderación y por periodos cortos de tiempo.

Los glucocorticoides son eficaces en el tratamiento agudo y grave de la enfermedad tanto

inflamatoria como articular, en donde están considerados como primera elección también en

caso de monoartritis las infiltraciones son una herramienta valedera.

135
La sulfasalazina en especial el ácido 5 aminosalicilico (5-ASA o mesalazina) es el componente

activo que ejerce la acción antiinflamatoria a nivel intestinal.

La azatioprina ha sido ampliamente utilizada en casos refractarios y de gran utilidad como

ahorrador de esteroides.

El uso de otros inmunosupresores tales como metotrexate, ciclosporina o tacrólimus son

opciones terapéuticas en caso de refractariedad con resultados bastante satisfactorios.

Los inhibidores del factor de necrosis tumoral tales como Infliximab, Adalimumab, Certolizumab

están aprobados para casos refractarios. La excepción es el medicamento etanercept que al

igual como ocurre en la uveítis por tener poca eficacia a nivel intestinal.

PRONÓSTICO

Por lo general el compromiso articular está ligado al comportamiento de la EII, a diferencia de

lo que ocurre en la EC, la artritis asociada a colitis ulcerosa se ha descrito que mejora después

de colectomía, aunque también se ha encontrado el desarrollo de artritis después de este

procedimiento, por que aparece inflamación en reservorios ileales denominados pouchitis. Solo

el 6% de los pacientes en que se detecta una inflamación intestinal subclinica progresa a EII,

en especial EC, los factores que predicen esto son artritis periférica persistente y la existencia

de lesiones inflamatorias crónicas en la biopsia intestinal.

136
LECTURAS RECOMENDADAS

1. Fernández-Suarez A. Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Comisión de Bioquímica de las

Enfermedades Inmunológicas. SEQC (Sociedad Española de Bioquímica Clínica y
Patología Molecular). 2014;Abril 11.
2. Marquez J, Juliao F et al. Consenso Colombiano de Enfermedad Inflamatoria Intestinal,
Rev Col Gastro 2012.
3. Velásquez EP, Quintero JC, Aristizábal BH, Rincón OL, Velásquez CJ, Pinto LF, Márquez
JD. Frequency of HLA alleles class I an II in a chorrt of northwestern Colombian patients
with spondyloarthritis. Biomedica. 2012 Jan-Mar;32(1):43-51.
4. Billmeier U, Dieterich W, Neurath MF, Atreya R. Molecular mechanism of action of anti-
tumor necrosis factor antibodies in inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol.
2016 Nov 14;22(42):9300-9313.
1. Karreman MC, Luime JJ, Hazes JM, Weel AE. The prevalence and incidence of axial and
peripheral Spondyloarhritis in inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-
analysis/ J Crohns Colitis. 2016 Nov 4.

137
 VASCULOPATÍA INDUCIDA POR LEVAMISOL

Carolos Horacio Muñoz Vahos, MD

Internista Reumatologo

La vasculopatía inducida por levamisol es una entidad clínica descrita hace muchos años pero que

recientemente ha recobrado interés a medida que se reconocen nuevos casos, ya que está

estrechamente relacionada con el uso de cocaína adulterada. Se hará una revisión del levamisol desde

sus primeros usos hasta el reconocimiento de la enfermedad con manifestaciones clínicas y de

laboratorio características.

Levamisol

Desarrollado como agente antihelmíntico en la década de 1960s, el levamisol actúa mediante la

inhibición de la succinato deshidrogenasa, disminuyendo las concentraciones de succinato, ATP y NAD

e incrementando las concentraciones de fumarato, fosfato inorgánico y NADH2, de esta manera causa

parálisis y eliminación pasiva de los helmintos. Fue comercializado por primera vez en Bélgica en 1965

como antihelmíntico veterinario y un año después en Brasil como antihelmíntico humano.

El levamisol tiene un inicio de acción rápido, vida media plasmática corta (4 horas), se absorbe

rápidamente después de su administración oral o parenteral logrando concentraciones pico a las 2

horas, es extensamente metabolizado en el hígado y eliminado casi completamente del cuerpo en 2

días.

Las propiedades inmunomoduladoras del levamisol fueron descritas en los años 70 por Renoux y

Renoux, y ha sido probado en un gran número de enfermedades caracterizadas por alteraciones en la

respuesta inmune. Fischer demostró que el medicamento mejoraba la respuesta inmunológica contra

patógenos bacterianos y virales en ratas lactantes aumentando el número de neutrófilos y la capacidad

fagocítica en el sitio de la infección sin que tuviera efecto directo antibacteriano o antiviral. Los resultados

138
de otros experimentos mostraron que no modificaba la resistencia a bacterias, virus o protozoos en

animales adultos inmunológicamente competentes. El levamisol parece regular la inmunidad celular de

una manera dual: restaura la función efectora de los linfocitos T periféricos y fagocitos, y estimula la

diferenciación y maduración de los linfocitos T.

El medicamento ha sido usado no solo en infecciones parasitarias en hombres y animales, sino también

en: 1. Infecciones recurrentes y crónicas de la piel, mucosas, ojos y tracto respiratorio causadas por

virus, bacterias y hongos; en las que reducía la frecuencia, duración y gravedad de los episodios. 2. En

enfermedades inflamatorias crónicas, como la enfermedad injerto contra hospedero, síndrome nefrótico

como agente ahorrador de esteroides y para evitar recaídas de la enfermedad (especialmente en niños),

lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Crohn, artritis reactiva y artritis reumatoide, en las cuales

disminuía la actividad inflamatoria y retrasaba su progresión. 3. En neoplasias como leucemias, cáncer

de mama, sarcomas y melanoma, en las que prolongaba la remisión y supervivencia después de un

tratamiento citorreductor exitoso.

Sin embargo, el advenimiento de nuevos agentes terapéuticos para cada una de estas entidades

nosológicas, además de la evidencia creciente de toxicidad principalmente hematológica,

desestimularon su uso en seres humanos siendo retirado del mercado en Estados Unidos en el año

2000, pero todavía se comercializa como antihelmíntico veterinario.

Compromiso hematológico

Desde 1976 empezaron a reportarse múltiples casos de agranulocitosis en pacientes que recibían

levamisol, se planteaba que el efecto inmunoestimulador del medicamento inducía un proceso

autoinmune llevando a la formación de anticuerpos anti-leucocitarios. Igualmente se describieron casos

de trombocitopenia reversible al suspender el medicamento. Un estudio multicéntrico de pacientes con

artritis reumatoide tratados con levamisol, mostró que 3 pacientes que presentaron agranulocitosis eran

139
HLA B27 positivos, lo que llevó a postularlo como factor de riesgo para la toxicidad hematológica

inducida por este medicamento; sin embargo, esta asociación fue rápidamente refutada por Veys y

colaboradores, ya que muchos pacientes que tenían el evento adverso eran HLA B27 negativos.

Compromiso cutáneo

En febrero de 1978 en el British Medical Journal, fueron reportados por primera vez en publicaciones

simultáneas, dos casos diferentes de vasculitis secundaria al tratamiento con levamisol: 1. Una mujer

de 59 años que recibió levamisol, 150 mg vía oral 3 veces a la semana durante 3 meses y desarrolló

fiebre y un brote cutáneo grave caracterizado por vasculitis necrosante. La biopsia de piel demostró

infiltración neutrofílica y eosinofílica intensas de la pared vascular, sin obliteración del lumen. Se

acompañó de leucopenia con biopsia de médula ósea que mostró moderado incremento de los

eosinófilos. El medicamento se suspendió y la paciente recibió un ciclo corto de 40 mg/d de prednisolona

con mejoría completa del cuadro clínico a las 2 semanas y sin recurrencias luego de 3 meses de

seguimiento. 2. Una mujer de 65 años con artritis reumatoide seropositiva de 10 años de evolución a la

que se le empezó tratamiento con levamisol 150 mg/día vía oral. Dos meses después desarrolló un brote

cutáneo generalizado de aspecto livedoide principalmente en extremidades. La biopsia cutánea

demostró vasculitis leucocitoclástica con predominio de eosinófilos, la inmunofluorescencia mostró

depósitos de IgM en la membrana basal y de C3 perivasculares. Tenía anemia, sin otras citopenias, los

niveles de complemento eran normales y no se detectaron inmunocomplejos circulantes. El cuadro

clínico revirtió con la suspensión del medicamento.

Desde 1996 se empezaron a reportar casos pediátricos. El primero fue una niña de 6 años con síndrome

nefrótico secundario a una enfermedad de cambios mínimos quien después de 5 años de tratamiento

con levamisol presentó fiebre, artralgias y lesiones purpúricas no palpables con un patrón livedoide

principalmente en tórax, cara y brazos, asociadas a anticuerpos contra el citoplasma de neutrófilos

(ANCA) positivos 1:2560 con patrón perinuclear (p-ANCA) por inmunofluorescencia indirecta y anti-

140
mieloperoxidasa (anti-MPO) por ELISA; adicionalmente se detectaron anticuerpos antinucleares (ANA)

1:640, anti-histonas, anticuerpos anti-ADN nativo (anti-DNA). Tuvo mejoría clínica 2 semanas después

de la suspensión del levamisol, pero los anticuerpos continuaron positivos incluso hasta 7 meses más

tarde.

En 1997 se describió por primera vez la púrpura o necrosis bilateral de los pabellones auriculares. Se

trataba de un paciente de 10 años con síndrome nefrótico que recibió durante 1 año y medio levamisol,

desarrollando súbitamente ampollas hemorrágicas en ambos lóbulos de las orejas. En la biopsia de piel

se encontró oclusión trombótica de los vasos sanguíneos y necrosis de la dermis con depósitos

granulares de IgA, IgM y C3 en las paredes vasculares. Las lesiones desaparecieron completamente 25

días después de la suspensión del medicamento y el inicio de prednisolona. Para 1999 eran 5 los casos

reportados de niños con el antecedente de uso de levamisol para síndrome nefrótico y que habían

presentado lesiones purpúricas o maculares eritematosas que rápidamente evolucionaban a ampollas

hemorrágicas y necrosis de pabellones auriculares, convirtiéndose en una manifestación clínica

característica. Desde entonces se establece en la literatura médica el término “vasculopatía inducida

por levamisol”. Además de la afectación de los pabellones auriculares, llamaba la atención el período

de latencia prolongado entre la exposición al medicamento y la aparición de las lesiones cutáneas (12 a

44 meses, promedio 24 meses), la positividad de múltiples autoanticuerpos circulantes (ANA, ANCA,

anticuerpos antifosfolípidos, anti-DNA) que podían persistir varios meses después de la suspensión del

levamisol y la variabilidad de los hallazgos histopatológicos que incluían vasculitis leucocitoclástica,

vasculopatía trombótica y seudo-vasculitis.

Compromiso de otros órganos

Se han descrito otros efectos adversos asociados al uso del levamisol, como artritis, fiebre, síntomas

similares a influenza, hepatoesplenomegalia, anemia hemolítica, afección renal desde proteinuria

subnefrótica y depósitos mesangiales de IgG, IgM, IgA y C3, síndrome nefrótico, hasta glomerulonefritis

141
necrosante pauciinmune; alteraciones neurológicas como síndrome de secreción inadecuada de

hormona antidiurética, cefalea, afasia motora transitoria y leucoencefalopatía multifocal inflamatoria.

Levamisol como adulterante de la cocaína

Según la oficina de las Naciones Unidas para las drogas y el delito (UNODC por sus siglas en inglés),

se estimaba para 2009 que 14.2-20.5 millones de personas usaban cocaína, lo cual representaba un

0.3-0.5% de las personas entre 15-64 años. Aunque la tasa de uso ha disminuido en los últimos años

(en 2014 se estimaba que 1.5 millones de personas mayores de 12 años usaban cocaína), Estados

Unidos continúa siendo el mayor consumidor. La Administración para el Control de Drogas (DEA por

sus siglas en inglés), detectó por primera vez en 2003, levamisol en los bloques de cocaína. Para julio

de 2009 el 69% de la cocaína obtenida en las fronteras de Estados Unidos, contenía levamisol y en

2005 aparecieron los primeros reportes de detección de levamisol en usuarios de cocaína en

Luxemburgo y Reino Unido.

Debido a la alta frecuencia de contaminación de la cocaína con levamisol demostrada en diferentes

lugares del mundo durante varios años, se han postulado múltiples hipótesis respecto al papel del

levamisol como adulterante. Cuando se usaba como antihelmíntico, se confirmaron sus efectos en

sistema nervioso central como antidepresivo y modulador del ánimo. Se ha encontrado en estudios con

animales (perros y cobayos) que inhibe la monoamino oxidasa tipo A, disminuye la recaptación de

serotonina y actúa como agonista del receptor nicotínico y como modulador alostérico de estos

receptores. Igualmente se ha propuesto que podría incrementar los efectos placenteros y de

dependencia de la cocaína por tener un efecto agonista sobre los receptores nicotínicos centrales,

estimular la actividad glutamatérgica en las neuronas dopaminérgicas del sistema de meso-límbico

involucrado en el proceso de recompensa.

Su vida media plasmática corta, rápida absorción y eliminación, además de sus características físicas y

psicotrópicas y la dificultad de detección hacen del levamisol un contaminante ideal de la cocaína

142
aumentando el peso y cantidad de la misma. Actualmente las pruebas estandarizadas para la detección

de levamisol no están ampliamente disponibles, pero en laboratorios especializados se puede detectar

mediante cromatografía líquida/espectroscopía de masas (GC-MS), aunque la prueba puede ser

negativa si se realiza más 24 horas después de la exposición. Dos series de casos hospitalarios,

detectaron la presencia de levamisol en 68-88% de las muestras de orina de pacientes positivos para

cocaína.

Vasculopatía inducida por cocaína adulterada con levamisol

En 2009 se reportaron los primeros casos de agranulocitosis asociados al uso de cocaína contaminada

con levamisol, en pacientes de Alberta-Canadá y en 2010 en Estados Unidos. Es ese mismo año fueron

publicados los dos primeros casos de compromiso cutáneo asociados al consumo de cocaína-levamisol.

El primero era una mujer de 57 años sin antecedentes diferentes al uso de cocaína que se presentó con

dos días de evolución de púrpura palpable y dolorosa con necrosis central en mejillas y lóbulos de las

orejas, fiebre, escalofríos, artralgias, neutropenia, positividad de anticardiolipinas IgM, p-ANCA >1:2560,

sin evidencia de una enfermedad hematológica o reumatológica asociada. La biopsia de piel de la mejilla

mostró trombos organizados en vasos sanguíneos de pequeño calibre asociados a infiltrado inflamatorio

linfocítico perivascular. Las lesiones cutáneas resolvieron espontáneamente y la neutropenia mejoró con

filgrastim. El segundo era una mujer de 22 años que consultó por 2 semanas de evolución de placas

eritematosas intensamente dolorosas con necrosis central que comprometían cara, pabellones

auriculares, piernas, muslos y glúteos, con neutropenia, p-ANCA positivos 1:2560, anticardiolipinas IgM

positivas, hipocomplementemia y bajos niveles de proteína C y S de la coagulación. Se descartaron

otras enfermedades y el examen toxicológico fue positivo para cocaína. La biopsia de piel mostró

vasculitis de pequeños vasos con múltiples trombos intravasculares. La paciente fue tratada con

esteroides con rápida mejoría de las lesiones cutáneas y la neutropenia.

143
El término LIVEN (levamisole induced vasculopathy with ecchymosis and necrosis) ha sido usado en

algunos reportes para describir los casos de pacientes con vasculopatía asociada al uso de cocaína

adulterada con levamisol y a la fecha han sido publicados los datos clínicos de más de 50 pacientes con

LIVEN, incluyendo 11 pacientes colombianos de nuestro servicio de reumatología.

Las características clínicas y de laboratorio de los usuarios de cocaína-levamisol que desarrollan LIVEN

son similares a las descritas en los pacientes expuestos exclusivamente a levamisol cuando se usaba

como agente terapéutico en humanos, incluyendo la presencia de púrpura retiforme dolorosa con o sin

necrosis central y ampollas hemorrágicas, y que compromete los pabellones auriculares, la cara, tronco

y extremidades (figura); además de la afección de otros sistemas (articular, renal, retículo-endotelial,

hematológico, respiratorio, etc.). Los principales hallazgos de laboratorio son leucopenia, neutropenia,

linfopenia, anemia, trombocitosis, elevación de eritrosedimentación y proteína C reactiva,

hipocomplementemia y positividad para múltiples autoanticuerpos incluyendo ANCA (p-ANCA por IFI y

anti-MPO + anti-PR3 por ELISA), ANA, anti-DNA, anti-Ro, crioglobulinas, anticuerpos antifosfolípidos y

anti-C1q.

144
Figura. Compromiso cutáneo por LIVEN (fotos de la sección de reumatología de la Universidad de Antioquia,

Medellín-Colombia).

En los últimos años el número de publicaciones sobre esta enfermedad ha aumentado en forma

considerable, describiéndose algunas características previamente desconocidas como la participación

de las trampas extracelulares de neutrófilos en su fisiopatología y el reporte de pacientes con afección

renal en ausencia de lesiones cutáneas. Debido a la morbilidad de las manifestaciones clínicas y la

prevalencia del consumo de cocaína a nivel mundial, esta entidad clínica se ha convertido en un

verdadero problema de salud pública.

145
Lecturas recomendadas

1. McGrath MM, Isakova T, Rennke HG, Mottola AM, Laliberte KA, Niles JL. Contaminated cocaine and

antineutrophil cytoplasmic antibody-associated disease. Clin J Am Soc Nephrol 2011;12:2799-2805.

2. Chung C, Tumeh PC, Birnbaum R, Tan BH, Sharp L, McCoy E, et al. Characteristic purpura of the

ears, vasculitis, and neutropenia--a potential public health epidemic associated with levamisole-

adulterated cocaine. J Am Acad Dermatol 2011;65:722-725.

3. Carlson AQ, Tuot DS, Jen K-Y, Butcher B, Graf J, Sam R, et al. Pauci-immune glomerulonephritis in

individuals with disease associated with levamisole-adulterated cocaine: a series of 4 cases. Medicine

(Baltimore) 2014;93:290–297.

4. Muñoz C, Vanegas A, Arbeláez A, Restrepo M, Vásquez G, Correa L, et al. Cocaine-levamisole

induced vasculitis: a series of 11 cases [Abstract EULAR 16-2477].; 2016.

5. Roberts JA, Chevez-Barrios P. Levamisole-Induced Vasculitis: A Characteristic Cutaneous Vasculitis

Associated With Levamisole-Adulterated Cocaine. Arch Pathol Lab Med 2015;139:1058–1061.

6. Lood C, Hughes GC. Neutrophil extracellular traps as a potential source of autoantigen in cocaine-

associated autoimmunity. Rheumatology (Oxford) 2016.

7. Baptiste GG, Alexopoulos A-S, Masud T, Bonsall JM. Systemic Levamisole-Induced Vasculitis in a

Cocaine User without Cutaneous Findings: A Consideration in Diagnosis. Case Rep Med

2015;2015:547023.

146
 SINDROMES DE ARTRITIS DERMATITIS EN ADULTOS: SEMIOLOGIA

Oscar Uribe Uribe, MD

Internista Reumatologo
Reumatologya S.A.
Clinica Las Americas

La historia clínica, es fundamental en medicina en general y en reumatología en particular. Es

básica e irreemplazable para interpretar adecuadamente los síntomas y signos de los pacientes

con manifestaciones reumatológicas.

Los síntomas que acusan los enfermos más frecuentemente, como causa de su consulta son:

dolor, fatiga, brote en la piel y debilidad muscular, solos o en combinación.

El compromiso cutáneo puede ser la primera manifestación de una enfermedad reumatológica,

ser concomitante o presentarse en el transcurso clínico de la entidad. El síndrome de Artritis

Dermatitis podría ser tan extenso que abarcaría todas las enfermedades reumatológicas. Pero

el concepto de Artritis Dermatitis, se refiere mas a los síndromes que comprometen la piel como

primera o muy importante manifestación y que pueden presentarse aislada o

concomitantemente con la afección articular

Origen: se puede agrupar, de acuerdo a su origen en: infeccioso, viral o piógeno; autoinmune;

reactivo o paraneoplásíco.

1. Infeccioso Viral: Hepatitis, Parvovirus B-19, Roseola, VIH. Arbovirus: Dengue,

Chikungunya, zika

En cerca de 30% de los pacientes con Hepatitis A, en el periodo anicterico, se puede

presentar un brote maculo popular, pruriginoso de predominio en miembros inferiores,

aunque puede ser generalizado y el cual desaparece cuado aflora la ictericia; los pacientes
147
con Hepatitis B, pueden también presentar brote generalizado y artralgias, pero lo más

característico es la relación con el desarrollo de vasculitis necrosante tipo Poliarteritis

Nodosa ( PAN ), la cual cursa con ulceraciones cutáneas especialmente en miembros

inferiores artralgias y artritis sin daño articular y Livedo Reticularis; la Hepatitis C, puede

cursar también con Crioglobulinemia Mixta, con gran repercusión cutánea y formación

Livedo Reticularis, lesiones necrosantes distales, especialmente el extremidades,

pabellones auriculares, punta de la nariz, glúteos, muslos y piernas; la infección, se puede

presentar concomitantemente con enfermedad sistémica como Lupus Eritematoso

Sistémico (LES) y la Dermatomiositis o las puede preceder; se desconoce la relación causa

- efecto en estas entidades con el virus de la Hepatitis C. La infección con Parvo Virus

B19, puede producir un síndrome similar al LES, con brote facial y máculas eritematosas

periarticulares; puede cursar con trombocitopenia, hipocomplementemia y ANAs positivos,

generalmente en bajo título; también pude producir un cuadro poliarticular inflamatorio, de

articulaciones pequeñas, indistinguible de la Artritis Reumatoide (AR); el dato

epidemiológico de un menor en la casa, con “quinta enfermedad” es de gran ayuda

diagnostica. La infección con el Virus de la Inmunodeficiencia Adquirida ( VIH ), puede

producir síndromes dermatológicos, como dermatitis seborreica intensa, Soriasis y Artritis

Soriásica, severa y progresiva, síndrome de Reiter o necrosis avascular, muchas veces

multifocal, especialmente cuando se demuestra positividad de anticardiolipinas; el

compromiso articular, no relacionado con soriasis o Reiter, puede ser solo artralgias o artritis

de bajo grado de inflamación y con afección oligo o poliarticular. Algunos pacientes con VIH

pueden presentar un síndrome de dolor agudo óseo articular, sin sinovitis, muy severo que

requiere manejo con analgésicos opiodes o morfina, de corta duración, generalmente un

dia, pero puede ser intermitente y de causa no precisada.

148
La infección con Arbovirus, cursa con cuadro clínico diferente, relacionado con el tipo de

virus. El Chikungunya (CHIKV ), producido por un Afavirus ( ARN ) pertenece al grupo A

de los Arbovirus y los virus Zika ( ZIKV ) y Dengue (DENV ) se clasifican en el grupo B;

todos ellos son artritogénicos, pueden causar infección individual, causar coinfección o la

infección previa de uno potenciar la infección con otro. Sus manifestaciones son diferentes,

lo cual dificulta el diagnóstico clínico. El CHIKV produce el compromiso inflamatorio articular

más severo de los tres; su cuadro clínico de clasifica en tres fases, aguda (tóxica, febril)

con 3 semanas de duración subaguda de 3 a 12 semanas y crónica, cuando es mayor a 12

semanas. La fase aguda, cursa con fiebre alta, poliartralgias, muchas veces migratorias y

compromiso inflamatorio de manos y pies con sinovitis, edema difuso, compromiso de

tendones, gran incapacidad funcional y rigidez importante e incapacitante; algunos

enfermos, presentan compromiso inflamatorio con derrame de articulaciones grandes como

rodillas; en este período, se puede presentar brote maculopapular de tronco y extremidades

y en ocasiones eritema difuso; hasta la mitad de los pacientes desarrollan conjuntivitis; en

las fases subaguda y crónica, el componente es básicamente articular, sin fiebre;

especialmente la fase crónica un alto porcentaje, que en cerca de la mitad de los casos,

pueden desarrollar el llamado “Reumatismo Inflamatorio Crónico pos Chikungunya”, el cual

puede persistir en el tiempo y producir una artropatía erosiva similar a la Artritis Reumatoide,

seronegativa. El DENV, tiene un período de incubación de 3 a 7 dias y presenta tres fases

clínicas: aguda inicial febril, crítica y recuperación. En la fase febril se presenta fiebre alta,

cefalea artralgias y mialgias, brote maculopapular transitorio, no constante y en ocasiones

petequias escasas y la duración es aproximadamente una semana; la fase crítica cursa con

hipocomplementemia y derrame pleural y en caso severos colapso vascular; las

manifestaciones hemorrágicas, con trombocitopenia, son más frecuentes y graves en los

149
 adultos; esta fase es de corta duración, 48 a 72 horas y la fase de recuperación en la cual

puede presentarse un segundo brote maculopapular, pruriginoso descamante por una a dos

semanas. Muchos pacientes quedan con un síndrome de fatiga importante por varias

semanas. En algunos enfermos puede ser concomitante con CHIKV, pero se debe hacer

diagnóstico diferencial: CHIKV tiene mayor compromiso y más intenso y el brote

maculopapular agudo, es más frecuente; la hemorragia, el choque hemodinámico es muy

raro y la mortalidad es mucho menor. La infección con ZIKV, puede tener un curso clínico

de brote y compromiso articular y dérmico, similar al de CHIKV, pero de menor intensidad y

menor duración, acompañado de conjuntivits más intensa; el compromiso neurológico con

microcefalia y el síndrome de Guillan Barré y la transmisión sexual, hacen esta infección de

gran importancia epidemiológica

2. Infeccioso, No Viral: Gonococo, Meningococo, Lúes, Enfermedad de Lyme, Lepra.

La enfermedad gonocócica diseminada, se presenta más frecuentemente entre los varones

de 20 a 25 años de edad especialmente en las prácticas de sexo oral o anal y en las mujeres

en el período menstrual o en el embarazo; favorecida, posiblemente por falla de adherencia

bacteriana a estos epitelios en los hombres y en las mujeres, por cambios relacionados con

influencia hormonal en los períodos señalados los cuales favorecerían la diseminación de la

infección. El cuadro clínico se clasifica en dos fases, bacterémica y articular supurativa; la

primera presenta un brote cutáneo variable, maculo papular, en general no pruriginoso,

vesiculoso o ampolloso, escaso, de corta duración y la mayoría de las veces no relatado o no

notado por el enfermo, en diferentes estadios evolutivos, localizado en la proximidad de la lesión

articular o tendinosa; el compromiso periarticular, con edema y gran eritema y e impotencia

funcional, son muy característicos; la afección articular inicial es poli articular migratoria, de

150
corta duración ( uno o dos días ) en forma de artralgias y luego se hace monoarticular, piógena

especialmente rodilla, muñeca, dedos de manos y pie particularmente en tobillo; ante la

sospecha de infección gonococcica diseminada, se deben tomar cultivos urogenitales ano

rectales y/o faríngeos en donde se obtiene una positividad cercana al 80%, a pesar de la

negación de síntomas por los pacientes o sus parejas, ya que los hemocultivos o los cultivos

de lesiones de piel o de líquido sinovial tienen muy bajo rendimiento .

En los casos severos de meningococcemia en el adulto, es frecuente el compromiso cutáneo,

consistente en lesiones maculares mapiformes, eritemato violáceas, hemorrágicas con centro

necrótico; la afección articular es poli articular, sin daño de cartílago, en aproximadamente 7%

de los casos y puede producir tenosinovitis, en ocasiones indistinguible de la gonococcemia.

La sífilis en la fase inicial, cursa con compromiso mucocutáneo en el chancro de inoculación y

puede cursar con malestar general y artralgias, pero el secundarismo luético, presenta lesiones

eritematosas, escamo costrosas, descamantes, de localización palmo plantar o pluri orificial,

infectantes, poliartritis con poca inflamación, aunque puede producir sinovitis monoarticular

hipertrofica, especialmente en muñeca.

La enfermedad de Lyme, es producida por la infección con Borrelia Bugdorferi y transmitida

por la picadura de la garrapata Ixodes Dammini; en nuestro medio se encuentra el vector y se

han reportado de algunos casos (atípicos?); en su fase inicial, presenta el característico eritema

crónico migrans, en tronco o extremidades, con centro pálido y borde eritematoso activo, no

infiltrado, que el paciente describe como quemante; el cuadro articular, dependiendo de la

evolución, es oligo articular (fase aguda) o monoarticular (fase crónica).

151
La lepra especialmente la lepra lepromatosa, cursa con lesiones infiltrantes, papulares,

nodulares (facies leonina) y artropatía mutilante, en fases avanzadas. La alteración en la

sensibilidad es muy característica

3. Vasculitico: Crioglobulinemia, PAN, Vasculitis Urticariforme, Vasculitis de Henoch Schonlein

o de hipersensibilidad, Vasculitis leucocitoclástica.

Las vasculitis, especialmente las que comprometen los vasos pequeños tienen como órgano

de choque frecuente y/o constante la piel, en forma de lesiones ulceradas, habonosas o púrpura

palpable, manifestación de leucocitoclasis (infiltración de la pared vascular por leucocitos y

depósito de polvo nuclear). La afección articular es muy constante en la mayoría de las vascultiis

y su cuadro clínico es variable, dependiendo de su fisipatología y/o la relación con enfermedad

sistémica en la formas secundarias y la presecia de anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos

(ANCA). Un cuadro febril con lesiones de piel y compromiso inflamatorio articular, obligan a

descartar “vasculitis”

4. Autoinmune: LES, Soriasis, Sarcoidosis, enfermedad de Still del adulto, SAPHO, Acne.

Policondritis Recurrente.

Cada una de estas entidades, tiene lesiones dérmicas muy características y manifestaciones

clínicas e histológicas que son únicas y hacen parte de los criterios diagnósticos.

El LES, puede producir una gran variedad de manifestaciones cutáneas, agudas, subagudas o

crónicas, concomitantemente con afección articular: lupus cutáneo subagudo, brote facial, lupus

discoide, eritema multiforme ( síndrome de Rowel ), lupus ampolloso; el compromiso articular

es importante, hace parte de los criterios diagnósticos y va de artralgias generalizadas,

simétricas, de articulaciones grandes y pequeñas, con poca sinovitis pero con mucha

152
incapacidad funcional y dolor que no se compagina con los hallazgos clínicos, a artritis severa

deformante, corregible espontáneamente ( artropatía de Jaccoud ) o erosiva en la variante

llamada Rupus, para muchos como síndrome de sobreposición.

La Sarcoidosis, compromete principalmente el pulmón y en segundo lugar la piel, con lesiones

papulares, la mayoría de las veces escasas que pasan desapercibidas para el paciente y el

médico y el eritema nodoso, de localización principalmente en la cara anterior de las piernas,

eritemato violáceas dolosas que no dejan cicatriz, que cuando están sobre una articulación,

producen dolor e inflamación articular; se presentan dos formas de compromiso articular: agudo

y crónico. El síndrome de Löfgren es la forma aguda de presentación y consiste en artritis

asimétrica oligoarticular con predominio de miembros inferiores, especialmente en los tobillos

con componente periarticular y entesopatía del tendón de Aquiles, con eritema y mucha

incapacidad funcional y adenopatías hiliares pulmonares bilaterales. Se presenta también con

irritación conjuntival (epiescleritis); los pacientes cursan con tos discreta irritativa no productiva,

como un síndrome catarral. Se autolimita en aproximadamente una a dos semanas y es rara la

recurrencia. No produce daño articular y es más frecuente en mujeres.

La enfermedad de Still de instalación en el adulto, es una enfermedad sistémica inflamatoria,

caracterizada por fiebre alta, de 39,5 °C o mayor, en picos diurnos, que disminuyen en el mismo

día hasta la línea o basal o incluso por debajo de ella, acompañada de un brote cutáneo

morbiliforme color “salmón sucio”, no pruriginoso el cual desaparece con la defervescencia de

la temperatura, aunque en algunos casos puede ser continuo y pruriginoso (atípico);

compromiso articular en forma de artralgias o artritis y gran odinofagia, que puede ser la primera

manifestación; puede también cursar con serositis, especialmente pericarditis, que puede llegar

al taponamiento cardíaco o presentar peritonitis inflamatoria no infecciosa. Este cuadro se

153
acompaña de leucocitosis con neutrofilia e hiperferritinemia. La presentación puede ser

monocíclica (la más frecuente), policíclica (recurrente) o crónica la cual se acompaña de daño

articular severo

La Soriasis aunque se ha clasificado como enfermedad autoinmune, no cursa con anticuerpos

específicos ni se han identificado autoantígenos responsables de la enfermedad;muchos la

clasifican como enfermedad autoinflamatoria. Presenta lesiones eritematosas

hiperqueratósicas descamantes localizadas (codos, rodillas, cuero cabelludo) o generalizadas,;

no existe relación entre la severidad de la soriasis y la presencia de artritis; esta se puede

manifestar en pacientes quienes solo presentan pequeñas lesiones de piel o cuero cabelludo,

pero si es muy constante el compromiso ungular: onicolisis, formación de cribas o deformidad

en dedal, despigmentación e hiperqueratosis subungular; la afección es poliarticular asimétrica

de articulaciones grandes y pequeñas de manos y pies, compromete interfalangicas distales y

resulta muy característica, la aparición temprana de dactilitis de manos y pies y el compromiso

tendinoso inflamatorio; puede producir espondilitis con sacroiliitis asimétrica y en los casos

crónicos desarrollar artropatía mutilante.

El síndrome SAPHO, antes denominado osteomielitis multifocal recurrente se caracteriza por

Artritis o artralgia, Pustulosis, Acne, Hiperostosis y Osteolisis; las lesiones óseas son

radiológicamente indistinguibles de la osteomielitis infecciosa y por eso debe descartarse

proceso infeccioso; se manifiesta clínicamente con fiebre, dolores osteoarticulares

especialmente en miembros inferiores a nivel de rodillas por afección tibial proximal, en

hombros por compromiso de clavícula y en columna por afección vertebral; las manifestaciones

de piel son variables como acné, soriasis, pustulosis , dermatitis neutrofílica ( síndrome de

Sweet ) o pioderma gangrenoso.

154
El acné, principalmente las formas severas como el acne conglobata, pueden inducir artritis

reactiva oligo o poliarticular, inflamatoria aguda de articulaciones pequeñas.

La Policondritis Recurrente, es una enfermedad inflamatoria de causa no conocida y

naturaleza autoinmune, de diagnóstico difícil por el médico no reumatólogo, con producción de

anticuerpos contra el Colágeno tipo II y Matrilina 1 y compromiso de estructura ricas en

proteoglicanos y el cartílago, especialmente los pabellones auriculares, la nariz, la esclera

ocular, las articulaciones diartrodiales, la tráquea y el árbol bronquial, las válvulas cardíacas, la

aorta. Produce gran inflamación con eritema de la piel que cubre el área afectada,

especialmente orejas respetando el lóbulo inferior, nariz, ojos, y articulaciones. La tercera arte

de los pacientes pueden presentar pápulas, nódulos o úlceras cutáneas El cuadro agudo es

muy doloroso e incapacitante, por la gran inflamación del cartílago; la recurrencia, dada por falta

de diagnóstico y la falla o resistencia al tratamiento, produce colapso del cartílago, con daño

articular, alteración auditiva, deformidad auricular y nasal, escleritis ocular; la afección del árbol

respiratorio superior, puede llevar a estenosis laringo traqueal y falla respiratoria con

mortalidad muy alta, en casos de condrolisis aguda. La P.R. puede asociarse con otras

enfermedades autoinmunes especialmente las relacionadas con la positividad del HLA DR4 y

con mielodisplasia

5. Artritis Reactiva: Síndrome de Reiter,. Artritis pos Estreptocóccica (Fiebre Reumática del

Adulto?), Pioderma Gangrenoso

El síndrome de Reiter se presenta en dos formas clínicas: epidémico o enterítico una a dos

semanas después de cuadro diarreico importante, en infecciones por Yersinia enterocolítica,

Campylobacter jejuni y una variedad importante de agentes infecciosos e incluso amebas y

parásitos intestinales; la otra presentación está relacionada con infección genital no

155
gonocóccica especialmente por Clamydia Trachomatis. Ambos cuadros presentan artritis aguda

severa oligoarticular, asimétrica de miembros inferiores. La forma epidémica en general se

autolimita en unas 4 a 6 semanas y no deja daño articular; el Reiter relacionado con uretritis,

se acompaña de un cuadro clínico más severo, con compromiso mucoso, úlceras orales

dolorosas y balanitis circinada, dactilitis y entesitis; el curso clínico puede ser monicíclico,

policíclico o crónico; en las formas crónicas compromete uñas y lesiones las de piel

denominadas quratodemia blenorrágica, similares a las de la soriasis, con hiperqueratosis

palmo plantar. Las formas severas y rápidamente progresivas obligan a excluir infección con

el VIH

La artritis pos estreptocóccica se manifiesta como una artritis reactiva a la infección faríngea

con estreptococo beta hemolítico del grupo A; se manifiesta con inflamación poliarticular

asimétrica intensa de articulaciones pequeñas y grandes, con predilección por caderas y

precedida por brote cutáneo macular eritematoso escaso, sin morfología de eritema marginado

y sin formación de nódulos subcutáneos; tiene tendencia a autolimitarse pero puede tornarse

crónica o recurrente y debe erradicarse la infección con estreptococo

El Pioderma Gangrenoso pertenece a un grupo llamado enfermedades “huérfanas” que se

desarrolla en la mayoría de los casos de manera esporádica. En la mitad de los casos es

idiopático. Hace parte del grupo heterogéneo de “Dermatosis Neutrofílicas” junto con el

síndrome de Sweet. Puede hacer parte del síndrome PAPA, conformando una tríada con artritis

piógena no infecciosa (esteril) y acné. En un porcentaje alto hace parte de enfermedad

inflamatoria crónica intestinal como la enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerativa Crónica

Idiopática

6. Paraneoplásico. Paniculitis Artritis, Fascitis Palmar y Artritis.

156
El síndrome de Paniculitis-Artritis, está asociado con enfermedad inflamatoria pancreática,

trauma y/o cirugía del páncreas o enfermedad neoplásica; se presenta con gran inflamación

subcutánea, dolorosa febril, con licuefacción grasa y formación de nódulos y una severa lesión

lítica articular y ósea, especialmente en los casos relacionados con lesión traumática del

páncreas; su patogénesis está relacionada con liberación de lipasas que producen digestión

grasa local abdominal y general por invasión vascular de lipasas; es más frecuente e intensa

en pacientes con deficiencia de alfa 1 anti-tripsina.

El síndrome de fascitis palmar y artritis, se manifiesta con dolor, inflamación y engrosamiento

de la fascia palmar y en ocasiones plantar, con incapacidad funcional para flexo extensión de

los dedos de las manos y compromiso de articulaciones pequeñas de las manos; es más

frecuente en las mujeres y se asocia con alta frecuencia a cáncer de ovario

157
LECTURAS RECOMENDADAS

1. MAYOR MT, ROETT MA, UDUHIRI KA: Diagnosis and Management of Gonococcal
Infections. Am Fam Physician. 2012; 86(10):931-938.
2. Wollinaa U and Haroske G Pyoderma gangraenosum. Current Opinion in Rheumatology
2011; 23:50–56
3. Iannuzzi MC, Rybicki BA, and Teirstein AS: Sarcoidosis. N Engl J Med 2007; 357:2153-65.
4. Coelho D S; Neto C F Inflammasomes and dermatology An Bras Dermatol. 2016; 91(5):566-
78.
5. Simmons CP, Jeremy J. Farrar JJ, van Vinh Chau N, M.D., Ph.D., Wills B , . .Dengue. N Engl
J Med 2012; 366:1423-32.
6. Loreto Horcada M,Díaz-Calderónb C y Garridoa L Fiebre chikungunya. Manifestaciones
reumáticas de una infección emergente en Europa. Reumatol Clin. 2015; 11(3):161–164
7. Pineda C, Muñoz-Louis R, Caballero-Uribe CV & Viasus D: Chikungunya in the region of the
Americas. A challenge for rheumatologists and health care systems. Clin Rheumatol
2016)35:2381–2385
.9. Chopra R, Chaudhary N, Kay J. Relapsing Polychondritis. Rheum Dis Clin N Am 39 (2013)
263–276
10. Guillevin L. Infections in vasculitis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 27
(2013) 19–31

158
 SÍNDROME ARTRITIS-DERMATITIS EN LA ENFERMEDAD REUMATOLÓGICA PEDIÁTRICA

Natalia Andrea Rios Villa, MD

Pediatra
Residente de Reumatología UdeA.

Las enfermedades reumatológicas constituyen un grupo heterogéneo de entidades, que se

caracterizan por afectar el tejido conectivo; éste tejido está ampliamente distribuido por nuestro

organismo y su importancia radica en que forma estructuras de soporte, cohesión y separación

entre los diferentes elementos tisulares. Teniendo en cuenta que es un tejido ubicuo, su

afección secundaria a enfermedades reumatológicas o autoinmunes, puede verse reflejada en

una amplia variedad de manifestaciones clínicas, entre ellas: la artritis y la dermatitis. Al

entender que ambas estructuras; articulaciones y piel, están compuestas en gran parte por

tejido conectivo, comprenderemos porque fisiopatológicamente pueden verse afectadas de

forma concomitante.

Se conoce como Síndrome Artritis-Dermatitis al compromiso concomitante de las articulaciones

y la piel; la etiología es variable, e incluye causas infecciosas, endocrinológicas, neoplásicas,

inmunodeficiencias y autoinmunidad. La principal herramienta diagnóstica para ubicar el

síndrome Artritis-Dermatitis dentro de una enfermedad específica, está en evaluar de forma

exhaustiva el compromiso articular y cutáneo, al igual que en identificar por el interrogatorio y

examen físico otras manifestaciones específicas de cada enfermedad.

Debido a la heterogeneidad de las enfermedades en cuyo contexto se presenta el Síndrome

Artritis-Dermatitis, resulta difícil diseñar un algoritmo, que permita llegar de forma programada

a un diagnóstico definitivo. Sin embargo, una clasificación que resulta de utilidad, al enfrentarse

a un niño con artritis asociada a dermatitis, es determinar si tiene o no un cuadro febril asociado;

159
y en caso de presentarlo, antes de pensar en una etiología exclusivamente reumatológica, se

debe descartar la infección como causa base o desencadenante.

Para efectos prácticos de la presente revisión, se organizan las posibles etiologías de Síndrome

Artritis-Dermatitis según se asocie o no a fiebre. No obstante, se debe tener presente que no

es una clasificación estricta, ya que algunas de las enfermedades que se mencionarán, se

pueden ubicar en ambos grupos dependiendo del contexto clínico de cada paciente.

Síndrome Artritis-Dermatitis asociado a fiebre

Enfermedad de Kawasaki

Es una vasculitis sistémica y auto-limitada, cuya morbilidad a largo plazo está dada por

desarrollo de lesiones coronarias. La enfermedad, afecta predominantemente medianos vasos,

aunque su etiología exacta es desconocida, se ha planteado que se debe a una respuesta

patológica por disregulación del sistema inmunológico asociado a un disparador ambiental.

Tiene distribución mundial, su incidencia está entre 8.1 - 360 casos por cada 100000 niños

menores de 5 años y es discretamente mayor en el sexo masculino, con una relación M: F de

1.36:1. Dado que no hay una prueba diagnóstica específica ni una manifestación clínica

patognomónica, el diagnóstico se basa en una serie de criterios clínicos avalados por el comité

científico de la Asociación Americana del Corazón (AHA): fiebre por 5 o más días, asociada a

4 de las siguientes características: 1) cambios periféricos en las extremidades (eritema palmo-

plantar, edema difuso de manos y pies con descamación gruesa posterior), 2) exantema

polimorfo, 3) conjuntivitis bilateral no purulenta, 4) cambios en labios o mucosa oral

(enrojecimiento, fisura, eritema faríngeo, lengua en fresa) y 5) linfadenopatía cervical no

purulenta mayor de 1.5 cm.

160
Para hacer el diagnóstico de Enfermedad de Kawasaki clásica, se requiere que el paciente

cumpla 4 de las 5 características clínicas mencionadas y en caso de tener menos de 4, debe

ser en el contexto de una ecocardiografía que muestre aneurismas coronarios.

En los pacientes con Enfermedad de Kawasaki, la fiebre es de inicio abrupto, persistente, con

picos mayores a 39ºC, responde mal a los antipiréticos y se asocia a marcada irritabilidad.

El compromiso cutáneo se presenta en el 90% de los casos, aparece en los cinco primeros días

de la enfermedad en forma de un brote eritematoso polimorfo: maculo-papular, urticarial,

escarlatiniforme, lesiones similares al eritema multiforme o eritrodermia entre otros. Las

lesiones son difusas, se ubican principalmente en el tronco, extremidades y área del pañal

(región genital y perineal) y en general son no pruriginosas. Los niños presentan además

eritema indurado palmo-plantar y en aquellos que recibieron la vacunación de BCG, se puede

encontrar enrojecimiento, edema e induración de la cicatriz. Al resolver la fiebre resuelve el

eritema y hacia la segunda semana tras el inicio de la enfermedad, se presenta una

descamación fina en el área del pañal, en palmas y plantas, que característicamente empieza

en el borde ungular.

La artritis se reporta en el 15% de los pacientes con Enfermedad de Kawasaki (con un rango

entre 7.5-30%). En el 2004 la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la AHA anotan que

cuando las artralgias y/o artritis se presentan en la primera semana de la enfermedad, el

compromiso tiende a ser poliarticular y afecta tanto pequeñas como grandes articulaciones,

pero cuando los síntomas articulares se desarrollan luego del décimo de iniciar la enfermedad,

predomina el compromiso de articulaciones que soportan peso; como rodillas y tobillos.

Gong, G.W y colaboradores en el año 2006 reportaron las características del compromiso

articular en 474 niños con Enfermedad de Kawasaki de un centro de referencia en Ontario-

161
Canadá; encontraron una prevalencia de artritis del 7,5%; que fue oligoarticular en un 55% y

poliarticular en un 45%. Las articulaciones más afectadas fueron en su orden: rodillas, tobillos,

muñecas, codos y caderas, los pacientes que presentaron poliartritis tuvieron además

compromiso de pequeñas articulaciones. Aunque la artritis en la enfermedad de Kawasaki es

muy dolorosa y se asocia a gran limitación funcional, es de corta duración, responde

rápidamente al tratamiento y resuelve sin secuelas.

Artritis idiopática juvenil de inicio sistémico (AIJ-s)

Hace parte de las artritis inflamatorias crónicas de inicio en la infancia, representa entre un 5 y

15% del espectro de la Artritis Idiopática Juvenil (AIJ), y se caracteriza por el compromiso

articular asociado a una gran inflamación sistémica.

Su etiología no esta muy bien dilucidada, se plantea se debe a una disregulación del sistema

inmune dada por polimorfismos en genes que codifican citoquinas inflamatorias de la inmunidad

innata, en este contexto se ha planteado que debería pertenecer mas bien al grupo de

enfermedades auto-inflamatorias.

La AIJ-s, tiene una incidencia aproximada de 0.8 casos por cada 100 000 niños menores de

16 años, afecta a ambos sexos por igual y no tiene preferencia por un grupo específico de edad.

Según la clasificación de la International League of Associations for Rheumatology (ILAR) el

diagnóstico se basa en la presencia de fiebre cotidiana por al menos 2 semanas, acompañada

de artritis y asociado a una de las siguientes características: 1) Brote evanescente típico, 2)

linfadenopatías generalizadas, 3) Hepatomegalia o esplenomegalia y 4) serositis.

En la AIJ-s, la fiebre es cotidiana, aunque puede aparecer en cualquier momento del día,

predomina en la tarde/noche (es vespertina), la temperatura asciende por encima de los 39ºC,

162
una o dos veces al día, con posterior regreso rápido a la temperatura basal, en ocasiones se

registran incluso temperaturas por debajo de la basal normal. Durante el periodo febril hay

marcado compromiso del estado general, escalofríos y brote, llamativamente el paciente luce

bien durante los periodos afebriles. Estas características pueden verse hasta en un 64% de los

casos de AIJ-s.

La manifestación cutánea clásica de la AIJ-s, corresponde a un brote eritematoso tenue, color

salmón, formado por lesiones maculares pequeñas (entre 2 y 5 mm) rodeadas de un área

pálida. Se ubica principalmente en el tronco y la zona proximal de las extremidades, pero

puede comprometer también el rostro, palmas y plantas; aunque no suele ser pruriginoso,

puede serlo en los niños mayores, en quienes llega a simular una urticaria. Las lesiones

cutáneas aparecen típicamente durante el cuadro febril y se asocian al fenómeno de Koebner,

duran pocas horas y desaparecen con la defervescencia (es evanescente). No obstante, el

brote puede ser persistente en pacientes que tienen gran compromiso sistémico, en este caso,

se exacerba durante el pico febril pero no desaparecen al resolver éste.

Las características de la artritis en la AIJ-s son variables; se presenta al diagnóstico en un 80-

90% de los casos, usualmente es oligoarticular pero tiende a ser poliarticular en pacientes con

enfermedad de curso persistente, y rara vez es monoarticular. Las articulaciones más

afectadas, son en su orden: rodillas, muñecas y tobillos, en un 50% de los pacientes puede

verse compromiso cervical, de caderas, temporomandibulares o pequeñas articulaciones de las

manos. El curso del compromiso articular, de no instaurar un tratamiento efectivo, puede ser

rápido y agresivo, con desarrollo de erosiones, pérdida del espacio articular y anquilosis en los

2 primeros años de enfermedad.

Fiebre reumática aguda (FRA)

163
Se trata de una complicación inflamatoria, no supurativa de la infección por streptococcus

beta hemolítico del grupo A (SGA); usualmente existe un periodo de latencia entre la infección

faríngea por el SGA y la primera manifestación de la fiebre reumática aguda, que oscila entre 2

y 3 semanas. Se considera que la respuesta inmune dirigida a los antígenos del SGA juega un

papel importante en la iniciación del daño orgánico característico de enfermedad (mimetismo

molecular).

Aunque la fiebre reumática aguda puede presentarse en cualquier grupo de edad, es más

frecuente en pacientes entre los 5 y 15 años, afecta hombres y mujeres por igual, su incidencia

promedio en el mundo es de 19 casos por cada 100 000 niños en edad escolar, es mayor en

los países en vías de desarrollo y mucho menor en los países desarrollados, donde se reporta

una incidencia menor a 2 casos por cada 100 000 niños.

Dado que no hay manifestaciones clínicas ni pruebas de laboratorio confirmatorias el

diagnóstico se realiza con base en la presencia de manifestaciones clínicas y de laboratorio,

incluidas en los criterios de Jones, revisados en el año 2015 por la AHA. Dentro de los criterios

mayores se incluyen las siguientes manifestaciones: 1) Carditis y valvulitis (que puede ser

clínica o subclínica), 2) Artritis, 3) Corea de Syndenham, 4) Nódulos subcutáneos y 5) eritema

marginado. Dentro de los criterios menores se incluye: 1) Artralgias, 2) fiebre, 3) elevación de

reactantes de fase aguda y 4) prolongación del intervalo PR en el electrocardiograma.

En la fiebre reumática aguda la temperatura se encuentra entre 38 y 40ºC durante la primera

semana de la enfermedad, posteriormente se resuelve el cuadro febril o continua con febrículas

por una semana más; rara vez el cuadro febril se prolonga por más de 3 semanas.

El eritema marginado es el brote característico de la fiebre reumática aguda, pero se presenta

en menos del 6% de los casos; se describe como lesiones maculares, color rosado pálido o
164
eritematosas, con centro pálido y bordes serpiginosos que en ocasiones podrían dar una

apariencia de un brote anular irregular, son evanescentes, el calor induce su aparición, se

ubican en tronco y extremidades (zona proximal principalmente), respetan el rostro, no duelen,

no son pruriginosas y resuelven sin dejar lesión residual.

El compromiso articular, es la manifestación más frecuente de la fiebre reumática aguda, ocurre

en un 70% de los pacientes, suele ser poliarticular (2 o mas articulaciones comprometidas),

migratoria, afecta principalmente grandes articulaciones (rodillas, tobillos, codos y muñecas),

aunque las articulaciones periféricas pequeñas también pueden verse afectadas con menor

frecuencia. La inflamación dura alrededor de 1 semana en cada articulación y va disminuyendo

a partir de la segunda semana hasta desaparecer. Una característica clínica importante de la

artritis en la fiebre reumática aguda, es el dolor intenso que lleva a la pseudoparálisis;

frecuentemente el síntoma resulta mayor a lo esperado para los signos inflamatorios objetivos

y responde muy bien a los salicilatos y a los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES)

Enfermedades autoinflamatorias hereditarias.

Son un grupo heterogéneo de enfermedades, que se caracterizan por la activación exagerada

de la inmunidad innata en respuesta a estímulos endógenos y/o exógenos. Clínicamente se

manifiestan por episodios febriles recurrentes asociados a inflamación aguda de diferentes

órganos. Al momento se han descrito 4 entidades: 1) Fiebre Mediterránea Familiar (FMF), 2)

Deficiencia de mevalonato-quinasa (MKD) conocida también como síndrome febril periódico

asociado a hiperinmunoglobulina D, 3) Síndrome febril periódico asociado al receptor del factor

de necrosis tumoral (TRAPS) y 4) los síndromes febriles periódicos asociados a criopirinas o

criopirinopatías, donde se incluyen: El Síndrome Autoinflamatorio Familiar inducido por Frio

165
(FCAS), el Síndrome de Muckle-Wells (MWS) y la Enfermedad Inflamatoria multisistémica de

inicio Neonatal (NOMID).

La presente revisión se enfocará en describir las características de la FMF, la MKD y el NOMID

por ser las que presentan dentro de su espectro de manifestaciones clínicas, el síndrome

artritis/dermatitis. (tabla1)

166
Tabla 1.

Enfermedades Autoinflamatorias hereditarias.

Enfermedad Enfermedad inflamatoria
Fiebre Mediterránea Familiar Deficiencia de Mevalonato-quinasa Síndrome febril periódico multisistémica de inicio
Características (FMF) (MKD) asociado al receptor del factor de neonatal/ Síndrome Crónico,
necrosis tumoral (TRAPS) Infantil, Neurológico, Cutáneo y
Articular (NOMID/CINCA)
/Herencia Autosómica recesiva Autosómica recesiva Autosómica dominante Autosómica dominante
Incidencia /prevalencia Incidencia: 0.006 y 0,82% Se desconoce la incidencia y Prevalencia: 1/1 millón Se desconoce la incidencia y
prevalencia real prevalencia real
Relación hombre/mujer Predomina discretamente en Similar - -
hombres.
Edad de inicio mas >90% de los casos se presentan 78% de los casos se presentan antes Primera década de la vida < 1 año
frecuente antes del los 20 años del primer año de edad.
Etiología Mutación con ganancia de función Mutación en el gen de la MVK que Mutación en gen que codifica el Mutación con ganancia de función
en el gen MEFV que codifica una genera disminución de función de receptor tipo 1 del factor de en el gen que codifica el NLRP3.
proteína pyrina. ésta enzima. necrosis tumoral
Características de los - Inicio abrupto - Inicio abrupto, precedido de - Inicio abrupo, la temperatura - Fiebre diaria, de bajo grado,
episodios febriles - Intervalo entre episodios variable escalofrío, la temperatura asciende asciende hasta 40-41ºC puede ser persistente o
(semanas- meses, incluso años), hasta 40ºC - Intervalo entre episodios: 6-8 intermitente.
Duración: 1-3 días - Intervalo entre episodios 1-2 semanas. - No hay intervalos de
- Se asocia a: mialgias intensas y meses (10-12 episodios/año) - Duración: al menos 3 días, presentación específicos
serositis en ≥1 sitios - Duración: 3 -7 días generalmente son > 7 días
- Desencadenantes: Estrés físico o - Se asocia a síntomas - Se asocia a: Serositis
emocional, cirugías, fatiga, gastroinetstinales en un 80-90% Desencadenantes: traumas,
menstruación e infecciones - Desencadenantes: infección, infecciones, estrés.
inmunizaciones, cirugía, estrés
Características del 40% presentan eritema similar a 66-85% presentan un brote maculo- Brote eritematoso, macular Brote eritematoso, similar a
compromiso cutáneo erisipela, extenso, eritematoso, papular, multiples lesiones, curso extenso, centrífugo, migratorio y urticaria, generalizado,
edematoso y caliente. persistente, ubicación difusa con doloroso. persistente, migratorio, no
Ubicación: principalmente en compromiso de palmas y plantas, el Se ubica en áreas de mialgia por pruriginoso, variable en
miembros inferiores (sobre tobillos o compromiso distal > proximal, se inflamación de la fascia muscular. intensidad.
dorso del pie), dura 2-3 días. asocia a dolor. Aparece en los primeros meses
de vida
Características del - Artralgia > artritis - Artralgias 80%, artritis 50-70% - Artralgia > artritis - 66,6% artralgias o artritis
compromiso articular - Mono u oligoarticular (adultos) - Oligo o poliarticular. - Monoartritis transitoria durante los brotes
- poliarticular niños), - Compromete grandes - Afecta grandes articulaciones: febriles.
- Se acompaña de derrame articulaciones periféricas (rodillas, caderas, rodillas o tobillos. - Afecta grandes y pequeñas
abundante. tobillos, muñecas) - No es erosiva articulaciones de forma
- Afecta grandes articulaciones: - El compromiso de pequeñas simétrica: rodillas, tobillos,
caderas, rodillas y tobillos. articulaciones es menos frecuente tarso, codos, muñecas y
- Rápida resolución (máximo 4 - La artritis se prologa más que el manos.
semanas) episodio febril - Crecimiento óseo > derrame
- No erosiva 75%, erosiva 2-5% - Es no erosiva. - 33,33% Artropatía grave,
agresiva y deformante.
Otras características - Ocurre principalmente en grupos - En un 48% pueden existir ulceras - Un 80% de los pacientes - Meningitis aséptica crónica
étnicos de origen Mediterraneo. en mucosa oral y vaginal. presentan edema periorbitario y - Retraso en el neurodesarrollo
- 30-50% tienen historia familiar - Linfadenopatías cervicales conjuntivitis. - Compromiso ocular.
- Los pacientes son asintomáticos dolorosas 98% - Mialgias localizadas, migratorias, - Sordera neurosensorial
intercrisis, pero pueden tener - Hepato o esplenomegalia 50% intensas - Osificación excesiva en epífisis
elevación de reactantes. Hiperinmunoglobulinemia D (> 3 - Principal complicación a largo y metáfisis de huesos largos.
- Complicación más importante a veces el limite superior normal) plazo: Amiloidosis (10-15%) - Dimorfismo facial.
largo plazo: Amiloidosis. - Los episodios disminuyen apartir - Linfadenopatías y Hepato-
de la adolescencia. esplenomegalia

Síndrome Artritis-Dermatitis sin fiebre

Purpura de Henoch-Schönlein (PHS)

Es una vasculitis sistémica, aguda y autolimitada que afecta predominantemente los pequeños

vasos. Su mecanismo fisiopatológico radica en una glucosilación deficiente de la IgA1 que

favorece la formación de complejos inmunes y su depósito en los lechos vasculares.

167
La PHS es una de las vasculitis más frecuentes de la infancia, tiene una incidencia entre 13 -

20 casos por 100 000 niños menores de 14 años y es discretamente mayor en el sexo

masculino, con una relación M: F de 1.2-1.5:1.

Según el consenso de expertos de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR), La

organización Internacional de Estudios en Reumatología Pediátrica (PRINTO) y la Sociedad

Europea de Reumatología Pediátrica (PRES) realizado en 2010, para el diagnóstico de la

PHS, se requiere que haya púrpura palpable no trombocitopénica asociada a una o más de

las siguientes características: 1) Dolor abdominal, 2) artritis o artralgias, 3) histología

característica y/o 4) compromiso renal.

La lesión cutánea definitoria de la enfermedad, es la púrpura palpable, la cual se encuentra

presente en el 100% de los casos. Al inicio de la enfermedad, las lesiones son maculares y

eritematosas, evolucionan a habones que posteriormente toman un aspecto equimótico, para

finalmente volverse purpúricas y palpables. Su tamaño es variable; va desde lesiones pequeñas

hasta extensas áreas equimóticas y en un bajo porcentaje (< 5%) se desarrollan lesiones

ampollosas y/o hemorrágicas. La distribución de la púrpura es simétrica, se localiza

característicamente en la región glútea y en los miembros inferiores (zonas en declive), pero

en niños pequeños, se ha ha descrito la ubicación en rostro, tórax y miembros superiores. Su

duración es hasta 4 semanas, es inusual una duración mayor. La púrpura desaparece pero

deja áreas maculares hiperpigmentadas residuales, también puede dejar cicatrices si se

presentaron lesiones ampollosas y hemorrágicas.

La artritis en la PHS se reporta hasta en un 85% de los casos, y en un 15 a 25% es la

manifestación inicial de la enfermedad. Suele ser oligoarticular afecta principalmente las

grandes articulaciones de los miembros inferiores (tobillos y rodillas), puede haber también

168
compromiso de los miembros superiores (codos, muñecas) con menor frecuencia. Una

característica importante de la artritis en la PHS, es el gran compromiso periarticular, hay

edema e intenso dolor que lleva a una marcada limitación funcional. La artritis resuelve en

menos de 1 semana y no deja secuelas.

Sarcoidosis de inicio temprano

La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria con compromiso multiorgánico, se caracteriza

por la presencia de granulomas no caseificantes compuestos por células epitelioides gigantes

en los órganos afectados. Los mecanismos fisiopatológicos no se conocen por completo, sin

embargo, se plantea que existe una respuesta inflamatoria exagerada dirigida contra un

antígeno persistente.

La sarcoidosis de inicio temprano aparece antes de los 5 años de edad; se clasifica en las

formas familiar y esporádica, según se documente o no mutaciones en el gen NOD2/CARD15

que codifica un receptor de la inmunidad innata. En ambos grupos, es característica la triada:

uveítis, artritis y brote cutáneo. Se considera que es una enfermedad poco frecuente, con una

incidencia de 0.06 casos por cada 100000 niños menores de 5 años, afecta a hombres y

mujeres por igual y el diagnóstico es de exclusión (se deben descartar procesos patológicos

más frecuentes que cursen con un cuadro clínico e histológico similar).

El compromiso cutáneo esta presente en el 80% de los pacientes y en un 45% de los casos

puede ser la manifestación inicial. Las lesiones son maculo/micropapulares, poco palpables,

pequeñas (entre 5-7 mm), abundantes, su color varía entre el rosa pálido y el eritema intenso,

con el tiempo se vuelven color marrón y descamativas; se ubican en el rostro, tórax y

extremidades, confluyen solo en el rostro y tienden a respetar palmas y plantas, al

desaparecer dejan la piel con aspecto “bronceado o sucio”.

169
El compromiso articular se caracteriza por sinovitis exuberante con gran afectación de las

vainas tendinosas (Boggy sinovitis), de curso crónico, poliarticular, aditivo y simétrico, pudiendo

llegar a ser deformante y con cambios erosivos. La serie de Rosé y colaboradores que describe

31 pacientes con la enfermedad, reporta como las articulaciones más comúnmente afectadas,

las muñecas, rodillas, tobillos, interfalángicas proximales de las manos, y menos

frecuentemente (< 10%) las caderas, columna y articulación temporomandibular.

Espondiloartritis juveniles

Son un grupo heterogéneo de enfermedades genética y fisiopatológicamente relacionadas, se

caracterizan por presentar compromiso axial, artritis periférica y entesitis, se asocian a HLA-

B27 y carecen de factor reumatoide (FR) y anticuerpos antinucleares (ANA). Aunque en

general son enfermedades de la edad adulta (comienzan en la tercera-cuarta década), entre un

10-20% de los casos se diagnostican en menores de 16 años.

Las espondiloartrits de inicio en la edad pediátrica como la espondilitis anquilosante, artritis

asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva y espondiloartrits indiferenciada,

se ubican dentro del grupo de las artritis asociadas a entesitis en clasificación ILAR de la AIJ.

Y aunque la la artritis psoriasica que hace parte mismo espectro, se considera como una

categoría individual dentro de dicha clasificación.

La presente revisión se enfocará en describir las características la artritis psoriásica y la artritis

reactiva, por ser las que presentan dentro de su espectro de manifestaciones, el síndrome

artritis/dermatitis.

La artritis psoriásica juvenil representa el 7% de los casos de artritis idiopáticas juveniles,

tiene 2 picos de incidencia; el primero entre los 2 a 4 años (artritis psoriásica de inicio temprano)

170
y el segundo entre los 9 y 11 años (artritis psoriásica de inicio tardío), cada grupo con

características particulares.

Según la ILAR, el diagnóstico se establece en un paciente menor de 16 años, con artritis

crónica (mayor a 6 semanas) asociada a lesiones psoriasicas o a 2 de las siguientes

características: 1) Dactilitis, 2) Onicolisis o pitting ungeal y/o 3) Psoriasis en un familiar en primer

grado de consanguinidad.

La artritis psoriásica de inicio temprano, aparece antes de los 5 años de edad, tiene un perfil

clínico similar a la AIJ oligoarticular; afecta principalmente mujeres (60% de los casos), se

asocia a ANA positivos y desarrollan con mayor frecuencia uveítis anterior, crónica y

asintomática.

La artritis psoriásica de inicio tardío, aparece en niños de  5 años, su perfil clínico es similar

a la artritis asociada con entesitis, tiene una preferencia discretamente mayor por el sexo

masculino y se asocia a positividad del HLA-B27. Los pacientes con artritis psoriásica de inicio

tardío desarrollan con mayor frecuencia compromiso articular axial y uveítis anterior aguda.

El 60-80% de los niños con artritis psoriásica, tiene compromiso oligoarticular y entre un 20 a

40% el compromiso es poliarticular. La enfermedad afecta principalmente rodillas, tobillos y/o

pequeñas articulaciones de manos y pies, en un 10-30% puede existir compromiso de cadera,

la dactilitis se presenta en un 20-40% de los casos y hasta un 40% de pueden desarrollar

compromiso axial.

El compromiso cutáneo característico es la psoriasis, la cual se presenta en el 40-60% de los

pacientes; la manifestación más frecuente es la psoriasis vulgar, aunque también se encuentra

con relativa frecuencia la psoriasis gutata, las variantes eritrodérmica y pustular son raras. Se

171
debe tener en cuenta que la psoriasis en niños puede ser episódica, las lesiones suelen ser

sutiles y se ubican en sitios poco visibles (línea de implantación del cabello, en la región

retroauricular, en la zona interglútea o en el ombligo) Un hallazgo clínico importante, es que un

50-80% de los pacientes desarrollan cambios ungulares, tales como: depresiones punteadas

(pitting), onicolisis, onicodistrofia, estriación horizontal y cambios en la coloración.

La artritis reactiva juvenil, es una artritis aguda, no séptica que se asocia a positividad del

HLA-B27; se desencadena tras infecciones extra-articulares por gérmenes artritogénicos

(clínicas o subclínicas) Se caracteriza por la triada artritis, conjuntivitis y uretritis o cervicitis

aunque ésta se ve solo en un 33% de los casos. Las manifestaciones clínicas aparecen en un

lapso de 1-4 semanas luego de la infección desencadenante. Tiene una incidencia global a

nivel mundial que oscila entre 0.6 - 27 casos por 100000 habitantes y afecta principalmente

adolescentes y el adulto joven.

El compromiso cutáneo se da en el 50% de los pacientes e incluye queratoderma blenorrágico,

balanitis circinada, pustulosis palmo-plantar y con menor frecuencia eritema nodoso.

El compromiso articular más frecuente es mono u oligoarticular asimétrico. Afecta

principalmente las grandes articulaciones de los miembros inferiores (rodillas y tobillos) y en un

porcentaje menor las pequeñas articulaciones (metatarso-falángicas e interfalángicas de los

pies). Característicamente hay dolor intenso y a signos de inflamación externa, esto debido a

la presencia concomitante de tenosinovitis, entesitis y bursitis. Se ha reportado también la

asociación con dactilitis en un 16% y el desarrollo de compromiso axial hasta en un 30%

El curso de la enfermedad es variable, aunque la mayoría de niños hacen un episodio único

que resuelve en menos de 6 meses, los pacientes con HLA-B27 positivo tienden a hacer

172
episodios recurrentes y tienen mayor riesgo de evolucionar hacia espondilitis anquilosante o

artritis asociada a entesitis.

173
LECTURAS RECOMENDADAS

1. Newburger, JW. Et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki

Disease: A Statement for Health Professionals From the Committee on RheumaticFever,
Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young,
American Heart Association. Pediatrics. 2004;114:1708–33.

2.Newburger, JW. Kawasaki Disease. J Am Coll Cardiol. 2016;67(14):1738-49.

3.Ravelli, A. Et al. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet 2007; 369: 767–78

4.Gewitz, M H. Et al. Revision of the Jones criteria for the diagnosis of Acute Rheumatic Fever in
era of doppler echocardiography. A scientific statament from the American Heart Association.
Circulation 2015;19 (131): 1806-18.

5.Calvo-Rey, C. Et al. Documento de Consenso de la Sociedad de Infectología Pediatrica y la

Sociedad de Reumatología Pediatrica sobre el diagnóstico diferencial y el abordaje terapéutico
de la fiebre recurrente. An Pediatr (Barc). 2011;74(3):194.e1—194.e16

6.Federici, S and Gattorno, M. A practical approach to the diagnosis of autoinflammatory diseases

in childhood. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2014 Apr;28(2):263-76

7.Modesto, C. Síndrome CINCA/NOMID. Med Clin (Barc). 2011;136 (Supl 1):10-15

8.Tizard, EJ. El al. Henoch Schönlein purpura. Arch Dis Child Ed Pract. 2008;93:1-8.

9.Wouters, CH et al. Blau Syndrome, the prototypic auto-inflammatory granulomatous disease.

Pediatr Rheumatol 2014, 12:33

10.Zamora, A. Et al. Sarcoidosis en la infancia. Una rara enfermedad sistémica. Bol Med Hosp
Infant Mex. 2016;73(2):117-28

11.Ramanathan,A. Et al. Update on juvenile spondiloarthritis. Rheum Dis Clin North Am.
2013;39(4):767-88

12.Sifuentes, WA. Et al. Espondiloartritis en la infancia. Sem Fund Esp Reumatol.

2013;14(4):106-20
174
13.Kim, PS. Et al. Reactive arthritis: a review. J Adolesc Health. 2009 Apr;44(4):309-15

14.Stavropoulos, P G. Et al. Reactive arthritis. JEADV 2015, 29, 415–424

175
 GLUCOCORTICOIDES EN SITUACIONES CRÍTICAS

Carolina Muñoz Grajales, MD

Internista Reumatologo
HPTU
Clinica diagnóstica especializada obra de la congregación Mariana

Debido a sus acciones inmunomoduladoras los glucocorticoides son ampliamente prescritos en

el mundo. En reumatología estas moléculas se han convertido en la piedra angular del

tratamiento en diferentes enfermedades e indiscutiblemente han proporcionado no sólo alivio

sino también mayor esperanza de vida. Sin embargo, los beneficios terapéuticos se ven

limitados por los efectos adversos asociados a su uso, especialmente cuando se prescriben a

dosis alta y con el uso a largo plazo. A pesar de éstos posibles efectos secundarios, en ciertas

manifestaciones amenazantes de la vida como hemorragia alveolar, glomerulonefritis

rápidamente progresiva, entre otros, su uso es mandatorio en orden de evitar desenlaces

fatales.

A continuación se hará una revisión de las indicaciones de éstas moléculas en situaciones

graves en reumatología.

Efecto no genómico: rapidez de acción

En primer lugar es necesario comprender las bases fisiológicas sobre las cuales se sedimenta

el uso de pulsos de glucocorticoides. En general los glucocorticoides tienen dos mecanismos

de acción: genómico y no genómico. El primero tarda en presentarse pues requiere de procesos

intracelulares que conllevan a modificaciones intranucleares que terminaran afectando la

transcripción de proteínas y dichos procesos toman tiempo. A diferencia de los efectos

genómicos, los efectos no genómicos de los glucocorticoides no requieren síntesis de proteínas

176
y ocurren en cuestión de segundos a minutos. Éste tipo de mecanismo funciona a través de

interacciones fisicoquímicas con receptores de glucocorticoides (RG) citosólicos y asociados a

membrana. Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que las rápidas funciones no genómicas

de los RG utilizan la actividad de varias quinasas. La unión de glucocorticoides a RG no sólo

activa el receptor, sino que también libera proteínas accesorias que participan en cascadas de

señalización secundarias. Por ejemplo, cuando se libera del complejo de proteína RG inactivo,

c-Src activa cascadas de señalización que inhiben la actividad de la fosfolipasa A2, fosforilan la

anexina 1 y alteran la liberación de ácido araquidónico.

En el siguiente gráfico se puede observar la intensidad del efecto no genómico según la dosis.

177
Dosis de esteroide: En la siguiente tabla se discriminan las dosis de glucocorticoides (GC) de

acuerdo a dosis diaria de prednisolona o su equivalente.

Dosis de prednisolona o su equivalente por día

Dosis Definición

Baja < 7.5 mg

Media 7.5-30 mg

Alta 31-100 mg

Muy alta >100 mg

Pulsos > o igual a 250 mg

Situaciones que requieren pulsos de esteroides:

Artritis reumatoide: No es frecuente la necesidad de grandes dosis de glucocorticoides en la

artritis reumatoide. En ésta condición los pulsos estarían indicados en casos de vasculitis

reumatoide grave. Los pulsos también se han utilizado por algunos grupos como terapia puente

a los (fármacos modificadores de enfermedad) FARME, para mejorar rápidamente los síntomas

con menor riesgo de efectos secundarios debidos a las dosis acumuladas.

Lupus eritematoso sistémico: Los glucocorticoides tiene un papel primordial en el manejo de

las diferentes manifestaciones en LES, sin embargo no en todas las manifestaciones se

requieren dosis altas o pulsos; es importante mencionar que en lupus la introducción de los

esteroides no sólo mejoró las manifestaciones y la calidad de vida de los pacientes sino que

también conllevó a una reducción en la mortalidad.

Los estudios que respaldan el uso de dosis altas y los pulsos de esteroides en lupus se han

conducido con pacientes con nefritis lúpica, pero sus beneficios en el control de situaciones

178
graves se han extrapolado a otras manifestaciones y actualmente su uso es recomendado por

expertos.

En nefritis lúpica la pauta recomendada para las formas proliferativas es administrar pulsos de

esteroides por vía intravenosa por tres días para luego seguir con esteroides orales; aunque se

pueden utilizar dosis de hasta 1 gramo de metilprednisolona, la dosis de 500 mg es igualmente

efectiva y conlleva menor riesgo de infecciones. Anteriormente, los pulsos se reservaban para

las glomerulonefritis rápidamente progresivas, sin embargo, las últimas recomendaciones de

manejo de nefritis sugieren usar pulsos de esteroides, aunque la nefritis no sea rápidamente

progresiva, en orden de poder disminuir la dosis posterior requerida de esteroides orales, es

así como si se utilizan los pulsos el paciente podría continuar con 0.5 mg por kilogramo de peso

de prednisolona o su equivalente en lugar de 1 miligramo por kilogramo de peso y, en

consecuencia se reducirían los efectos no deseados.

Trombocitopenia grave, anemia hemolítica autoinmune, hemorragia alveolar, miocarditis lúpica

y, compromiso grave por lupus neuropsiquiátrico, son otras de las indicaciones para usar pulsos

de esteroides en el paciente lúpico. Se recomienda seguir las pautas de administraciones para

éste tipo de dosis para evitar complicaciones durante su aplicación, como por ejemplo el

desarrollo de arrítmicas cardíacas.

Miopatías inflamatorias: en éstas condiciones la recomendación es administrar pulsos de

esteroides cuando se tengan síntomas de mal pronóstico como: regurgitación nasal,

cefaloparesia, voz nasal o disminución en la capacidad pulmonar. Adicionalmente, cuando se

presenta afección pulmonar intersticial extensa y cuando hay vasculitis grave usualmente, en

niños.

179
Esclerosis sistémica: dado el riesgo de inducir crisis renal por esclerodermia con el uso de

esteroides, especialmente con dosis superiores a 15 mg de prednisolona al día, se desaconseja

su utilización especialmente a altas dosis. Es importante mencionar que dicha complicación es

mayor en paciente con formas difusas y con anti–RNA polimerasa III, sin embargo no es

exclusiva de ellos y siempre se deberá tener precaución con su uso. En situaciones especiales

como miopatía asociada se requerirán dosis altas, en todo caso siempre se deberá usar la

menor dosis posible.

Vasculitis: al igual que en Lupus, desde 1950 los glucocorticoides son la piedra angular del

tratamiento. Un objetivo crítico en el tratamiento de las vasculitis es lograr una rápida y duradera

remisión y para ello es fundamental el uso de esteroides, sin embargo no siempre se requiere

de la aplicación en pulsos.

En términos generales los pulsos de esteroides se recomiendan para el compromiso grave ,

definido en vasculitis de medianos y pequeños vasos, como tener un “Five-Factor Score” mayor

o igual a 1, un Birmingham Vasculitis Activity Score para granulomatosis con poliangiitis con 1

item mayor o con más de tres items, o estar ante una manifestación que pone en peligro la vida

del paciente o la función de un órgano vital como serían: la glomerulonefritis, la hemorragia

alveolar, la isquemia mesentérica o el compromiso del sistema nervioso central o periférico,

éste último si se presenta como mononeuritis múltiple. Adicionalmente, los pulsos de esteroides

se podrían considerar cuando no hay respuesta a dosis altas de esteroides.

Aunque en muchos pacientes se logra inducir la remisión de la vasculitis, las recaídas son

frecuentes durante el seguimiento, afortunadamente la mayoría no son graves pero cuando se

presentan estaría indicado el manejo con pulsos de esteroides.

180
Conclusión

Los glucocorticoides son ampliamente utilizados en la clínica para tratar trastornos inflamatorios

y enfermedades autoinmunes. A pesar de la indudable eficacia de estas moléculas, su uso está

limitado por los efectos secundarios dañinos del tratamiento crónico o a altas dosis. No todas

las manifestaciones de las enfermedades autoinmunes requerirán usar pulsos de esteroides,

sólo aquellas potencialmente amenazantes de la vida que requieran un inicio rápido de acción

de dichos medicamentos; es importante conocer las circunstancias en las que se encuentran

indicados, en cada enfermedad, para reducir así el uso indiscriminado y evitar el desarrollo de

eventos adversos.

181
LECTURAS RECOMENDADAS

1. Corticosteroids in Myositis and Scleroderma. Postolova A, Chen JK, Chung L. Rheum Dis

Clin North Am. 2016 Feb;42(1):103-18.

2. Corticosteroids in Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis. Keller SF,

Miloslavsky EM. Rheum Dis Clin North Am. 2016 Feb;42(1):91-101.

3. Corticosteroids in Lupus Nephritis and Central Nervous System Lupus. Kamen DL, Zollars

ES. Rheum Dis Clin North Am. 2016 Feb;42(1):63-73.

4. Corticosteroids in Lupus. Kasturi S, Sammaritano LR. Rheum Dis Clin North Am. 2016

Feb;42(1):47-62.

5. Glucocorticoids and Rheumatoid Arthritis. Ferreira JF, Ahmed Mohamed AA, Emery P.

Rheum Dis Clin North Am. 2016 Feb;42(1):33-46.

182