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Evaluación Kinésica de Trastornos Musculoesqueléticos de Rodilla

Article · March 2019

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5 authors, including:

Matias Villarruel Walter Ariel Tozzi

Favaloro University Hospital de Clínicas (Argentina)
12 PUBLICATIONS 20 CITATIONS 13 PUBLICATIONS 28 CITATIONS

SEE PROFILE SEE PROFILE

Gastón J Muhafara Adriano Javier Cura

Hospital Piñero Hospital Piñero
10 PUBLICATIONS 14 CITATIONS 8 PUBLICATIONS 23 CITATIONS

SEE PROFILE SEE PROFILE

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 EVALUACIÓN KINÉSICA DE TRASTOR-
AUTORES

LIC. CROMBERG,
JAVIER EUGENIO
NOS MUSCULOESQUELÉTICOS DE
LIC. BORNANCIN, AYELEN RODILLA
LIC. VETTESE, ANDRÉS
LIC. AMOZA, ROCÍO
LIC. BATTISTOTTI, ROMINA INTRODUCCIÓN
LIC. CURA, ADRIANO El dolor es el síntoma más comúnmente referido por los pacientes con
LIC. ESPERÓN, FRANCISCO
alteraciones musculoesqueléticas de rodilla y su prevalencia a largo de
toda la vida es del 45%, de las cuales el 31% consultará a un profesional
LIC. FERRARIO, ANTONELA
de la salud.1 Dichos trastornos incluyen lesiones meniscales y ligamen-
LIC. FINN, LUCAS
tarias, osteoartrosis (OA), síndrome femoropatelar (SFP) y tendinopatías,
LIC. IVALDI, DIEGO entre otras, con una prevalencia que oscila entre el 10% y el 50%. Las
LIC. MUHAFARA, GASTÓN mismas pueden producir discapacidad, ausentismo laboral y deterioro de
LIC. SAVIO, PAULA la calidad de vida.2
LIC. SIMIONI, MARÍA BELÉN En el Hospital General de Agudos Parmeño Piñero (HGAPP) localizado en
LIC. OSHIRO, MARTÍN
la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), en el período de junio del
2015 a mayo del 2016, se presentaron 1.319 pacientes a los consultorios
LIC. PRIETO, LUCIANA
externos del servicio de kinesiología. Del total, 243 pacientes (18,42%),
LIC. TOZZI, WALTER
fueron derivados por afecciones en la rodilla.
LIC. VILLARRUEL, MATÍAS Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de estas entidades y la falta de
una evaluación unificada que cumpla con los requerimientos de nuestro
javisrv@gmail.com
centro, el objetivo de este trabajo, a través de una revisión literaria, es
describir las características y pruebas diagnósticas más precisas que per-
Servicio de Kinesiología mitan la correcta valoración de las lesiones meniscales, ligamentarias, el
del Hospital General
de Agudos síndrome femoropatelar y la función del miembro inferior.
“Parmenio T. Piñero”.
Lesiones meniscales
La importancia en realizar un correcto diagnóstico de lesión meniscal radi-
ca en 3 puntos fundamentales: poder definir una línea de tratamiento, ya
sea conservador o quirúrgico;3 realizar un diagnóstico diferencial cuando
hay lesiones de otras estructuras adyacentes como ligamentos y cartílago
articular;4 y evitar exámenes complementarios costosos o invasivos como
lo son la resonancia magnética nuclear (RMN) y la artroscopía.5
Según describe la literatura, el diagnóstico se hace a través de la anam-
nesis, el examen físico y si es necesario exámenes complementarios.3,4,6
Al realizar la anamnesis se deberá tener en cuenta la historia y el mecanis-
mo lesional, ya que pueden existir dos situaciones. Por un lado lesiones
meniscales agudas en individuos jóvenes y deportistas.7 Por el otro, en la
población adulta lesiones meniscales secundarias a procesos degenera-
tivos.5
Las lesiones meniscales agudas representan alrededor del 15% del total
de casos de lesiones deportivas. El mecanismo lesional más común es
la carga rotacional y compresiva en cadena cinemática cerrada sobre la
rodilla a medida que ésta se mueve desde una posición semi-flexionada
a una posición extendida. Este movimiento provoca esfuerzos de ciza-
llamiento sobre la estructura del menisco, dañándolo. Con frecuencia
el paciente puede referir dolor (92% de los casos) luego del evento
lesional.4, 5, 7 A menudo se puede escuchar en el relato la sensación de

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 Lic. Cromberg - Lic. Bornancin - Lic. Vettese

estallido o chasquido (47%), con presencia de dolor de intensidad va-

riable que se agrava con los movimientos de torsión o giro. Después de
las 24 horas posteriores al traumatismo agudo se evidenciará un inicio
insidioso de malestar (95% de los casos), tumefacción (56% de los ca-
sos) y bloqueo (12% de los casos)4,7. Otros síntomas expresados por el
paciente pueden ser sensación de inestabilidad, dificultad de realizar
máxima flexión de rodilla y kinesiofobia.3, 5
Los mecanismos degenerativos son más comunes en personas mayores.

“
Los desgarros meniscales en este caso se asocian a pérdida del volumen
del cartílago articular y prevalencia de artrosis vista en la radiografía. Las
personas que padecen de gonartrosis tienen el doble de posibilidades de El dolor es el síntoma
tener un desgarro meniscal que aquellas de la misma edad que no pade-
cen dicha patología. Este tipo de mecanismo lesional también cursa con
más comúnmente
tumefacción articular, dolor en la línea articular y bloqueo mecánico.5,7 referido por los
Se considera a los pacientes con patología meniscal como una población pacientes con
heterogénea debido a que su sintomatología puede expresarse de forma
alteraciones
ambigua e inespecífica, sobre todo durante la evaluación en la atención
primaria, la cual suele verse dificultada por la presencia de dolor.8,9 Mu- musculoesqueléticas
chas lesiones pueden ser asintomáticas e incluso el dolor de intensidad de rodilla y su
variable puede atribuirse a diversas patologías o lesiones de otras estruc- prevalencia a largo de
turas asociadas, como pueden ser los ligamentos o el cartílago articular.8
A su vez incluso en presencia de una lesión meniscal, ciertos tipos de
toda la vida es del 45%,
lesiones, como por ejemplo desgarros parciales (con patrón horizontal o de las cuales el 31%
desgarro anterior) no siempre interfieren con la mecánica normal de la ro- consultará a un
dilla.4 En cambio otros tipos de patrones pueden ser más propensos
a causar síntomas de inestabilidad.8 Es por ello, que si bien la historia
profesional de la salud.
“
clínica y la anamnesis pueden aumentar la sospecha clínica, no son capa-
ces por sí solas para diagnosticar una lesión meniscal.4,13
Una revisión sistemática sobre factores de riesgo que incluyó 11 estudios
demostró una fuerte evidencia de que mayores de 60 años de edad (OR=
2,32; IC del 95%= 1,80% - 3,01%), el sexo masculino (OR= 2,98; IC del
95% = 2,30% - 3,85%), el trabajo que requiere de posturas sostenidas de
rodillas o en cuclillas más de una hora por día y subir escaleras más de
30 escalones por día durante 12 meses (OR= 2,69; IC del 95% = 1,64% -
4,40%) son factores de riesgo cuando la lesión es del tipo degenerativo.
A su vez, los autores refieren que en su trabajo hallaron pruebas sólidas
de que el estar sentado más de 2 horas por día reduce el riesgo de lesión
meniscal (OR = 0,68; IC del 95% = 0,50 - 0,92). Por otro lado, deportes
como el fútbol (OR = 3,58; IC del 95%: 1,87, - 6,86) y el rugby (OR = 2,84;
IC del 95% = 1,48 - 5,45), aumentan el riesgo de desgarro meniscal agu-
do. Por último, esperar más de 12 meses entre una lesión de ligamento
cruzado anterior y la cirugía también demostró con fuerte evidencia ser
un factor de riesgo (menisco interno OR = 3,50; IC del 95% = 2,09% -
5,88% y menisco externo OR = 1,49; IC del 95% = 0,94% - 2,38%). Hay
que tener en cuenta que si bien la revisión sistemática abarcó 11 estu-
dios, la cantidad de artículos para cada factor de riesgo fue limitada. La
identificación de los factores de riesgo de lesión meniscal puede ayudar
a establecer el correcto diagnóstico.10

Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76 | 53

Lic. Cromberg - Lic. Bornancin - Lic. Vettese

El examen físico para un diagnóstico certero requiere de las denomina-

das “pruebas especiales”.3 Las que más prevalecen en la literatura son:
la prueba de Mc Murray, la prueba de compresión y distracción de Apley,
Joint line tenderness (JLT)4,6,7,11 y el Thesally test.5,11

• Prueba de Mc Murray: se describió originalmente en 1942 y se dise-

ñó para detectar desgarros en la porción posterior del menisco.5 Para
llevar a cabo la prueba, el paciente debe estar en decúbito dorsal

“
sobre la camilla, luego se realiza máxima flexión de rodilla; con una
mano se sujeta el pie desde el talón y con la otra mano se sujeta la
rodilla del paciente, palpando la línea articular; desde esta posición
La importancia en se realizan rotaciones internas y externas de la rodilla, manipulando
realizar un correcto la tibia (figura I). La prueba se considera positiva cuando se puede
diagnóstico de lesión escuchar y / o sentir un “clic” durante la palpación de la línea articular.
Para realizar la prueba sobre el menisco externo se realiza una rota-
meniscal radica en 3
ción interna de la tibia, y para evaluar el menisco interno se realiza
puntos fundamentales: rotación externa.5,12
poder definir una Según se explica en el artículo original, durante estos movimientos
línea de tratamiento, rotatorios los cuernos posteriores del menisco acompañan el movi-
miento de la tibia, y si algún fragmento del mismo está desgarrado
ya sea conservador o puede apreciarse un chasquido o “clic”. Alternando los diferentes
quirúrgico;3 realizar un grados de flexión de rodilla (siempre que esté flexionada a más de
diagnóstico diferencial 90º) se puede examinar la totalidad de la porción posterior de los
meniscos. En cambio, si la rodilla está flexionada a menos de 90º, la
cuando hay lesiones de
presión ejercida sobre el menisco es tan baja que hace muy dificul-
otras estructuras toso el examen.12
adyacentes como
ligamentos y cartílago • Prueba de Apley: para realizar este test, el paciente debe encontrarse
en decúbito ventral sobre el borde de una camilla. La rodilla a explo-
articular;4 y evitar rar debe estar lo más cerca posible del terapeuta. Antes de comenzar
exámenes la prueba, se realiza una maniobra preliminar: se sujeta cada pie del
complementarios paciente con ambas manos y se generan rotaciones y flexo-extensio-
nes hasta el final del rango (figura II-A). Es importante realizar esta
costosos o invasivos
prueba preliminar, ya que gracias a ella se pueden conocer los lími-
como lo son la tes de los movimientos de la rodilla del paciente, y en caso de que
resonancia magnética aparezca dolor, conocer exactamente en qué grado de rotación o de
nuclear (RMN) y
“ flexo-extensión ocurre.13
Luego de la maniobra preliminar se flexiona a 90º la rodilla y desde
la artroscopía. esa posición el terapeuta coloca una de sus rodillas en la cara pos-
terior del muslo del paciente, mientras que con sus dos manos toma
el pie del miembro inferior a analizar. A continuación se realiza rota-
ción interna y externa sin distracción o compresión (figura II-B), para
determinar si las simples rotaciones generan dolor en el paciente.13
Luego, sin cambiar de posición y las tomas, se procede a generar una
fuerza longitudinal de distracción, evitando que la rodilla del pacien-
te se despegue de la camilla y a continuación se rota externamente
para evaluar el menisco interno o se rota internamente para evaluar
el menisco externo (figura III-A y III-B).13

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Dos cosas pueden pasar en este punto: en primer lugar la maniobra

puede generar dolor o no. En segundo lugar y más importante, si el
dolor aumenta con esta maniobra es probable que se deba a lesión
de otras partes blandas cuyo origen no es meniscal.13
Por último, se genera una fuerza contraria (de compresión longitudi-
nal) descargando el peso del terapeuta sobre la rodilla del paciente,
se realiza rotación de la misma (Figura IV-A y IV-B) y se pregunta:
¿Duele? ¿Cuánto duele? Si el dolor está presente y a su vez es mayor
con esta maniobra, puede diagnosticarse la lesión meniscal. Según
Apley, cuando se le pregunta al paciente por el dolor, este debe sen-
tir realmente el aumento de la intensidad.13

Joint line tenderness: se realiza con la rodilla en 90° de flexión y se

considera positiva cuando hay dolor a lo largo de la línea articular con
la palpación. Al flexionar la rodilla se pueden palpar de forma más
sencilla los cuernos anteriores de los meniscos. Al realizar rotación
interna de la tibia el borde medial del menisco medial se vuelve más
prominente, al realizar rotación externa se hace más prominente el
menisco externo (figura V).5

• Thessaly Test: fue descrito por primera vez en 2005 por Karachalios.5
Su característica principal es que se realiza en carga, es decir es una
reproducción dinámica de la transmisión de la carga sobre los me-
niscos. Para realizar el test el paciente apoya sus manos sobre las del
examinador, mientras se encuentra en monopedestación. A continua-
ción, el paciente rota su rodilla y su cuerpo en dirección interna y ex-
terna, tres veces, manteniendo la rodilla en flexión de 20°. La prueba
se considera positiva si se experimentan molestias en la zona medial
o lateral de la articulación o si hay sensación de bloqueo articular.
Al realizar esta prueba en monopedestación se busca reproducir los
síntomas que refiere el paciente, generando cargas excesivas sobre
el menisco comparativamente con la posición de bipedestación. Lo
ideal es realizar la prueba primero en la rodilla sana para que el pa-
ciente pueda familiarizarse con la prueba, y a su vez reconocer un
resultado positivo al compararla con la lesionada (figura VI).

Con respecto a la evidencia disponible sobre las pruebas especiales, una

revisión sistemática del 2014 seleccionó 11 artículos (N= 1.234) sobre los
cuales realizó un meta-análisis que incluían las pruebas de Mc Murray,
JLT y el Thessaly test para determinar la precisión diagnóstica de dichas
pruebas. El autor encontró los siguientes resultados:11
Como se puede observar, ninguna de las 3 pruebas meta-analizadas pu-
dieron diagnosticar con precisión una lesión meniscal, teniendo en cuenta
tanto el LR+ como el LR-. En el trabajo de Smith no se realizó el meta-aná-
lisis sobre la prueba de Apley debido a la información insuficiente.11

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TABLA I - Resumen de Sensibilidad, Especificidad, Likelihood Ratios y

Heterogenicidad.11

Estos resultados coinciden con revisiones anteriores,3,14 quienes hicieron

un meta-análisis sobre las pruebas de Apley, Mc Murray y JTL. Sin embar-
go los 3 autores coinciden que los resultados deben tomarse con precau-
ción debido a la heterogenidad de los estudios. Esto se debió a la amplia
variedad de datos como la edad, el sexo, la descripción del test realizado,
la falta de una descripción clara del resultado positivo en la prueba y del
sesgo del evaluador. A su vez las pruebas se describen positivas en su
mayoría cuando hay dolor, el cual es un dato subjetivo y por lo tanto afec-
ta la precisión diagnóstica de las pruebas. Otros datos a tener en cuenta
son las elevadas tasas de prevalencia, ya que la mayoría de los pacientes
que participaban en los estudios habían sido derivados para realizarse
una artroscopía. De esta forma se generan los sesgos de verificación, esto
se da cuando un gran número de pacientes con la condición de interés
(lesión meniscal) son derivados para ser evaluados con el “gold standard”
(artroscopía). De esta forma se sobreestiman los valores de sensibilidad y
se subestiman los de especificidad. Otro sesgo presente fue el de espec-
tro, debido a que los sujetos sólo tenían lesiones meniscales y no lesiones
de otras estructuras adyacentes. Por último, otras variables a tener en
cuenta, son la diferencia en el diseño y en la calidad metodológica de los
estudios.3,11,14
A pesar de estos datos, Smith11 propone que los evaluadores deberían
centrar sus esfuerzos en identificar qué pacientes deberían ser derivados
a tratamiento conservador o quirúrgico, como sería el caso de bloqueo
articular o inestabilidad mecánica. Es por esto que el objetivo de la prue-
ba no debería ser identificar específicamente cuál es la estructura afecta-
da, sino identificar pacientes que no deberían ser derivados a tratamiento
conservador.
Por último, los exámenes complementarios incluyen la RMN y la artrosco-
pía. Ésta última se considera como el “gold standard” para el diagnóstico
de desgarro meniscal, debido a que se pueden obtener imágenes direc-
tas de estas estructuras. Sin embargo, no deja de ser un procedimiento
invasivo y como tal genera riesgos para el paciente. La literatura informa
bajas tasas de complicaciones como infecciones7. Respecto a la RMN, se
la conoce como el “gold standard” de los exámenes complementarios
no invasivos, con valores de precisión, sensibilidad y especificidad del

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86%-89%, 76%-91% y 81%-93% respectivamente. Es por eso que se la

reconoce como una herramienta de detección más adecuada que la ar-
troscopía7. Sin embargo en este tipo de estudios es común el hallazgo
de lesiones meniscales incidentales, incluso las mismas aumentan con la
edad y pueden no estar asociadas al dolor.5,11

Síndrome femoropatelar
Existe gran diversidad de términos para denominar al síndrome femoropa-
telar (SFP), lo cual podría llevar a una evaluación errónea y, en consecuen-

“
cia, influir en el tratamiento. Algunos términos se han usado de manera
sinónima para clasificar a los individuos que informan síntomas en la región
de la rodilla, como condromalacia patelar, artralgia patelar, dolor patelar y La etiología del SFP
síndrome patelofemoral.15
no se ha delineado,
El SFP se puede definir como dolor peri o retropatelar, que se ve agravado
ante una actividad con carga sobre la articulación patelofemoral mientras considerándose
“
la rodilla se encuentra flexionada, como por ejemplo, estar en cuclillas, multifactorial.
descender escaleras, trotar, correr o saltar.16 Otros autores, además de la
definición antes citada, hacen referencia a la ausencia de otra condición
que genere este dolor o exacerbación.17 Por ende, se deberían descartar
otras patologías para diagnosticar dicho síndrome.
Es la condición de la extremidad inferior más frecuente en la práctica orto-
pédica y la lesión por sobreuso más común en personas físicamente acti-
vas,15, 18 menores de 40 años, aunque también afecta a personas de todas
las edades y niveles de actividad.19 La incidencia en mujeres es 2,2 veces
mayor que en los hombres,18 siendo en adolescentes jóvenes del 9.2%, con
una prevalencia del 7% al 28%.16

La etiología del SFP no se ha delineado, considerándose multifactorial.15,20

Históricamente, los factores locales, como la debilidad del músculo cuá-
driceps, se establecieron como un factor de riesgo potencial para el desa-
rrollo de esta condición. Sin embargo, el enfoque se ha desplazado a los
factores proximales, como la función de los músculos de la cadera y las
alteraciones en el movimiento del tronco y la pelvis.20 Los factores se agru-
pan en locales, proximales y distales, siendo estos los siguientes:

Dentro de los factores locales se describen:

• La principal teoría es la falta de alineación patelofemoral y el mal des-
plazamiento de la rótula,19, 21 generando una sobrecarga al hueso sub-
condral produciendo dolor.21
• La cinemática de la articulación tibiofemoral alterada en los planos sa-
gital, frontal y transversal puede influir en el área de contacto dispo-
nible para distribuir las fuerzas de reacción de la articulación. El área
de contacto de la articulación patelofemoral aumenta con la flexión
de la rodilla, pero durante las tareas dinámicas la flexión es menor, lo
que puede resultar en una disminución del área de contacto disponible
para distribuir las fuerzas de reacción.22
• La alineación patelar y la cinemática de la articulación patelofemoral
están influenciadas por la geometría ósea del fémur distal, la altura
patelar, pero no por el ángulo estático del cuádriceps (ángulo Q).

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Dicho ángulo como una medida estática no es un factor de riesgo,

pero dinámicamente sí. El exceso de valgo de rodilla resultante de la
aducción de la cadera y / o la abducción tibial aumentaría el ángulo Q
ya que la rótula se desplazaría medialmente con respecto a la espina
iliaca anterosuperior, aumentando las presiones laterales dentro de la
articulación patelofemoral.18, 22
• La debilidad y / o atrofia generalizada del cuádriceps, generaría una
activación tardía del vasto medial en relación con el vasto lateral, pro-
vocando un desplazamiento y una inclinación lateral de la rótula, au-

“
mentando las presiones de contacto en la faceta lateral de la rótula.21, 22
• Durante la carga de peso, la rotación interna del fémur contribuye
Para realizar el a la inclinación y a el desplazamiento lateral de la rótula22 así como
también al estrés de la articulación.21
diagnóstico del SFP, • Alteraciones relacionadas con las restricciones de los tejidos blandos
se debe hacer hincapié pueden contribuir a la desalineación y a un desplazamiento inadecua-
en el examen completo do de la rótula, en particular la banda iliotibial (más estrecha y gruesa
en comparación con personas sin dolor). También la laxitud ligamen-
de rodilla y cadera,
taria generalizada se asocia con el desarrollo de SFP.22
para excluir otras • Se ha informado que la reducción del grosor del cartílago patelar está
fuentes o causas de asociada con mayor estrés sobre la articulación fémoropatelar,. Su
los síntomas de dolor
“ disminución puede contribuir a un círculo vicioso de patología de la
articulación patelofemoral (reducción del grosor del cartílago ten-
anterior de rodilla. sión elevada del cartílago mayor reducción del grosor del cartílago
artrosis patelofemoral).22

Entre los factores proximales reportados por la literatura se encuentran:

• El control dinámico de la articulación de la cadera: la aducción excesiva
de cadera y la rotación interna durante la carga de peso tiene potencial
para afectar la cinemática de la extremidad inferior. La rotación puede
causar que el centro de la rodilla se desplace medialmente con respec-
to al pie, ya que este se encuentra fijo en el suelo, generando valgo
dinámico de rodilla.20
• El déficit en el rendimiento de los músculos de la cadera se reporta
constantemente en personas con SFP, posiblemente como consecuen-
cia de este síndrome.21, 22
• El factor distal más informado en la literatura es la rotación excesiva de
la tibia, ya que acompaña a la pronación de la articulación subastraga-
lina y puede contribuir a la disfunción patelofemoral.21, 22

Para realizar el diagnóstico del SFP, se debe hacer hincapié en el examen

completo de rodilla y cadera, para excluir otras fuentes o causas de los
síntomas de dolor anterior de rodilla. El dolor localizado en el polo inferior
patelar sugiere una tendinopatía patelar, los antecedentes de traumatismo
agudo de rodilla e inflamación (con o sin bloqueo de rodilla) generalmente
sugieren esguinces o lesión ligamentaria, luxaciones patelares o lesiones
meniscales agudas. Las sensaciones de la rótula "en movimiento", "des-
lizamiento" o "desprendimiento" sugieren subluxación o inestabilidad ro-
tuliana, especialmente durante actividades de rotación (como cambiar de

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 Lic. Cromberg - Lic. Bornancin - Lic. Vettese

dirección). La rigidez matutina prolongada mayor de 30 minutos, la afecta-

ción de múltiples articulaciones o tendones y la inflamación articular pue-
den ser una presentación de una enfermedad sistémica de la articulación
que requiere derivación a un reumatólogo.19
De forma complementaria al diagnóstico diferencial se agrega la valoración
de signos y síntomas clínicos16, 19, 21 en conjunto con pruebas diagnósticas.17
Los pacientes comúnmente describen un inicio gradual del dolor en la re-
gión anterior de la rodilla,19 que puede ser recurrente o crónico,21 general-
mente no relacionado con un trauma, pero asociado con un aumento de la
frecuencia o la duración de las actividades.19 El dolor se presenta al sentar-
se, levantarse o enderezar la rodilla luego de estar sentado.16 Es importante
destacar que, aunque el síntoma dominante es el dolor, los pacientes a
menudo también describen crepitación, rigidez,19 sensibilidad durante pal-
pación peripatelar,16 derrame articular,16 dificultad con las actividades de la
vida diaria, actividad física restringida y baja calidad de vida.19
Nijs y colaboradores, realizaron un trabajo científico, donde tuvieron como
objetivo determinar la validez de cinco pruebas diagnósticas. Concluyeron
que, de los cinco test, solo 3 obtuvieron LR+ mayores a 2 (prueba del vas-
to medial oblicuo = 2,26; aprehensión femoropatelar = 2,26 y step test =
2,34).17 Dichas pruebas se describen de la siguiente manera:

• Vasto medial oblicuo: el paciente se posiciona en decúbito supino, el

examinador coloca su mano en puño debajo de su rodilla, mientras
que se pide que la extienda sin presionar ni levantar. Es considerada
positiva ante la falta de extensión (Figura VII). 17
• Aprehensión femoropatelar: el paciente se posiciona en decúbito su-
pino, el examinador usa una mano para desplazar la rótula del paciente
lo más lateralmente posible. Se comienza con la rodilla flexionada a 30°.
El examinador toma el tobillo y la pierna y de manera lenta comienza a
generar mayor flexión de rodilla y de cadera, siempre manteniendo el
deslizamiento lateral de rótula. La prueba se considera positiva cuando
se reproduce el dolor o cuando la aprehensión está presente. Dicha
aprehensión puede manifestarse de varias maneras que van desde ex-
presiones verbales, ansiedad para agarrar la rodilla hasta contracciones
involuntarias del cuádriceps (figura VIII).17
• Step test: el paciente se encuentra subido a un escalón con las manos
en la cadera, y con una pierna debe bajar el escalón tan lento como sea
posible. Se evalúa la pierna que permanece en el escalón. Al paciente
se le indica "párese en el escalón, ponga las manos en las caderas y
baje del escalón tan lenta y suavemente como pueda". No se permiten
intentos de práctica. Se considera positiva ante la aparición de dolor
de rodilla (figura IX). 17
Cook y colaboradores, en su trabajo tuvieron como principal objetivo in-
vestigar la precisión diagnóstica del examen físico y las pruebas funcionales
para el SFP. Las pruebas más sensibles fueron dolor durante sentadillas
(91%) y dolor durante cuclillas (84%). También proponen la combinación
de diferentes pruebas, obteniendo una sensibilidad del 60%, especificidad
85% y un LR+ 4, cuando se dan 2 de 3 de los siguientes hallazgos: prueba

Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76 | 59

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de contracción muscular, o dolor durante la sentadilla o dolor durante la

palpación.23
Por último, Nunes y colaboradores, realizaron una revisión sistemática con
metaanálisis para los test diagnósticos de SFP. Llegando a la conclusión
que no es posible diagnosticar SFP únicamente con las pruebas clínicas,
requiriendo la adición de la interpretación de la información obtenida du-
rante la evaluación.15

Lesiones ligamentarias
Las lesiones ligamentarias ocurren principalmente durante la práctica de-
portiva, siendo el ligamento cruzado anterior (LCA) el más frecuentemente
afectado. En Estados Unidos se estiman entre 80.000 a 250.000 casos por
año y aproximadamente el 70% son secundarios a un traumatismo indi-
recto. La incidencia de lesión del ligamento cruzado posterior (LCP) es del
0,65% al 44%, del ligamento colateral medial (LCM) es del 7.9% y del li-
gamento colateral lateral (LCL) es del 4 %.24 Las lesiones combinadas de
la LCA y el LCM son las lesiones multiligamentarias más comunes en la

“
población general.24, 25
Para diagnosticar estas lesiones se debe tener en cuenta, el mecanismo
Las lesiones lesional,25- 28 la clínica con la que se presenta el paciente,24- 31 las pruebas
ligamentarias ocurren específicas24- 26, 28, 29, 32, 33 y los estudios complementarios.25, 34- 36
El mecanismo lesional típico del LCA consiste en un movimiento de des-
principalmente durante
aceleración y aceleración, con o sin contacto, con el miembro inferior en
la práctica deportiva, carga con la rodilla en valgo y cerca de la extensión completa.24, 26, 28 El me-
siendo el ligamento canismo de lesión más común del LCP es un traumatismo, anteroposterior
cruzado anterior (LCA) directo, sobre la tibia contra el tablero del vehículo (38.5%), seguido por
“
el más frecuentemente
las caídas sobre la la rodilla flexionada (24,6%) y por último, una hiperex-
tensión repentina y violenta de la articulación (11,9%).26-29 La lesión del LCM
afectado. generalmente se presenta durante la práctica deportiva como resultado de
un traumatismo directo sobre la cara lateral de la rodilla, con el miembro
inferior en carga, provocando un estrés en valgo.25, 26 La lesión aislada del
LCL puede ocurrir cuando la rodilla, en extensión completa o cerca de ella,
recibe un traumatismo directo que fuerza a la articulación hacia la hiperex-
tensión y el varo.26
Los hallazgos clínicos varían según la estructura afectada. En relación al
LCA se puede percibir un "chasquido" en el momento del traumatismo
con presencia de hemartrosis en las primeras 12 horas.26, 28 Cuando se pro-
duce una lesión aislada del LCP se puede localizar una zona dolorosa en la
cara posterior de la rodilla al estar arrodillado o al desacelerar.24, 26, 28, 29, 30
En la lesión del LCL los hallazgos clínicos son la presencia de inflamación
localizada y sensibilidad sobre el ligamento en cuestión.26 Por último, la
lesión del LCM se asocia por un lado a la palpación dolorosa sobre todo
su recorrido y por otro lado a la presencia de sensibilidad sobre las zonas
de inserción del ligamento.25 La lesión de este último, puede estar acom-
pañada de rotura de cápsula articular, ocasionando tumefacción en la cara
interna de la rodilla con presencia de equimosis.31
Las pruebas específicas a destacar para valorar la integridad del LCA son:

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• Lachman: el paciente se encuentra en decúbito dorsal, con la extre-

midad afectada del lado del examinador y la rodilla entre los 20°-30°
de flexión. El examinador coloca una mano lateralmente en el muslo
para estabilizar el fémur y con la otra aplica una fuerza en dirección an-
terior sobre la cara posterior del extremo proximal de la pierna (figura
X-A y B). La maniobra se considera positiva cuando la tibia se traslada
hacia anterior o cuando el evaluador percibe un “end-feel” blando en
comparación con la rodilla contralateral (sensibilidad y especificidad en
tabla IV). 26, 27
• Pivot shift: se caracteriza por una subluxación anterior de la meseta
tibial externa cuando la rodilla se acerca a la extensión completa, y una
reducción espontánea cuando la rodilla se flexiona entre los 30°-40°. El
paciente se encuentra en decúbito dorsal con la rodilla en extensión.
El evaluador realiza una toma sobre el tobillo, girando internamente la
tibia y flexionando la rodilla, mientras aplica una tensión en valgo sobre
la cabeza del peroné con la otra mano (figura XI). Se considera positiva
ante la reducción de la meseta tibial externa subluxada anteriormente
(sensibilidad y especificidad en tabla II). 26, 28, 32
• Cajón anterior: la rodilla del paciente se flexiona a 90 ° y la cadera a 45°
mientras que el pie en rotación neutra se estabiliza sobre la camilla de
evaluación con el cuerpo del examinador (sentado sobre el antepié del
paciente). Las manos del evaluador se colocan en la interlínea articular
y realizan una tracción hacia anterior (Figura XII). Se considera positiva
cuando se percibe una sensación terminal blanda o ante un aumento
de la traslación anterior de la tibia.37 La literatura informa que la sensi-
bilidad y la especificidad de esta prueba dependen del momento de la
lesión (sensibilidad y especificidad en tabla II). 26, 32
Las pruebas específicas a destacar para valorar la integridad del LCP
son:
• Cajón posterior: antes de realizarla es importante evaluar la posición
de la meseta tibial en relación con la cara anterior del cóndilo femoral
y así evitar falso positivo o falso negativo. El pie del paciente se coloca
en rotación neutra y el evaluador lo inmoviliza, coloca los pulgares en
la meseta tibial y empuja hacia atrás para valorar su traslación en com-
paración con el lado contralateral. Se considera positiva cuando se per-
cibe una sensación terminal blanda o ante un aumento de la traslación
posterior de la tibia.26, 28, 29
• Caída posterior: se realiza con el paciente en decúbito dorsal con la
cadera y la rodilla en flexión de 90° (figura XIII). Se considera positiva
cuando el extremo proximal de la tibia se subluxa con respecto a los
cóndilos femorales (sensibilidad y especificidad en tabla II). 24, 26
Para valorar la integridad del LCM se encontró en la literatura la prue-
ba del bostezo interno realizada a 30 ° de flexión de la rodilla (figura
XIV). Se considera positiva en presencia de dolor en la cara medial
de la articulación o ante la separación de las superficies articulares
(sensibilidad y especificidad en tabla II). 24-26
Por último la literatura informa que la indemnidad del LCL puede ser
valorada con la prueba de bostezo externo (figura XV).24, 26 Esta ma-

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niobra se realiza entre los 0° y 30° de flexión de rodilla y se considera

positiva cuando el paciente refiere dolor en la cara externa o cuando
el evaluador constata separación de las superficies articulares. No se
informa valores de sensibilidad y de especificidad.

En la siguiente tabla se resumen los valores de sensibilidad y especifici-

dad de las pruebas anteriormente mencionadas:

TABLA I| - Valores de sensibilidad, especificidad.24

Con respecto a los estudios complementarios, en cualquier lesión aguda

de rodilla, las radiografías laterolaterales y anteroposterior están indicadas
para descartar fracturas. En la mayoría de los casos, las radiografías simples
son normales y, por lo tanto, la modalidad de diagnóstico por imagen más
útil es la RMN.34 Este estudio complementario está ampliamente aceptado
como el examen diagnóstico de elección y ha reemplazado en gran me-

“
dida la artroscopia. La información de la RMN debe estar estrechamente
relacionada con el cuadro clínico y el examen físico para garantizar un diag-
Las medidas de nóstico preciso.35
Los estudios han reportado variabilidad en la precisión diagnóstica de la
valoración funcional RMN en lesiones del LCA (sensibilidad del 82% y especificidad del 100%).34
informadas por los A su vez tiene una precisión del 96% - 100% para la detección de lesio-
pacientes son nes agudas del LCP, pudiendo determinar la ubicación y la gravedad de
la lesión.32 El “gold standard” para diagnosticar una lesión de LCM es la
importantes para la
artroscopia,28 sin embargo, esto rara vez se realiza ya que el diagnóstico se
evaluación integral puede realizar de manera confiable con la historia clínica y el examen físico.
de los trastornos La imagen con RMN por lo general se reserva para casos de traumas graves
musculoesqueléticos
“ o en los que se produjo una lesión presuntamente multiligamentaria.25
En los últimos años se ha demostrado la utilidad y fiabilidad de la RMN en
de la rodilla. la evaluación de las estructuras intraaarticulares. Es la técnica no invasiva
de elección complementaria a la exploración física en el diagnóstico de
las lesiones internas de la rodilla y permite la selección de pacientes para
procedimientos artroscópicos.36

Escala de valoración funcional

Las medidas de valoración funcional informadas por los pacientes son im-
portantes para la evaluación integral de los trastornos musculoesqueléticos
de la rodilla.37 Existe consenso de que este tipo de variables tienen un valor
adicional en comparación con las variables clínicas tomadas por el profe-

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sional de la salud. El principio subyacente es que el estado funcional puede

ser descrito de una mejor manera por los propios pacientes.38
Existen gran número de herramientas que miden la función en las diver-
sas patologías de la rodilla, entre ellas los cuestionarios autoreportados.
Algunas están diseñadas exclusivamente para una patología en particular:
Escala de Dolor Anterior de Rodilla de Kujala para el SFP,41, 42 escala WO-
MAC para gonartrosis,43 Western Ontario Meniscal Evaluation Tool (WO-
MET) para lesiones meniscales44 o Lysholm para lesiones ligamentarias.37
Otro cuestionario como el Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score
(KOOS) es útil para una amplia gama de condiciones que afectan la articu-
lación.45 Por otro lado, el Lower Extremity Functional Scale (LEFS) es apli-
cable a varias afecciones del miembro inferior (incluso lesiones de rodilla).
Actualmente ningún instrumento es universalmente aplicable en todo el
espectro de trastornos de rodilla y grupos de pacientes.39, 40
La escala de Kujala para el SFP es un cuestionario de 13 preguntas, cada
una con tres a cinco opciones de respuesta, puntuadas de 0 a 5 o de 0 a
10. El valor total más bajo posible es 0 y corresponde a los pacientes con
malas condiciones funcionales. El valor total más alto posible es 100, para
aquellos que no tienen ninguna alteración y se encuentran en óptimas con-
diciones. Fue publicado originalmente en el 199341 y validado lingüística y
transculturalmente en Colombia en el año 2017.42
La escala Lysholm diseñada originalmente para evaluar los resultados de
la cirugía de los ligamentos de la rodilla, consta de 8 elementos con sus
respectivas puntuaciones: claudicación en la marcha (0, 3, 5); uso de ayu-
da marcha (0, 2, 5); sensación de bloqueo (0, 2, 6, 10, 15); sensación de
inestabilidad ( 0, 5, 10, 15, 20, 25); dolor (0, 5, 10, 15, 20, 25); tumefacción
(0, 2, 6, 10); subir escaleras (0, 2, 6, 10) y 8); cuclillas (0, 2, 4, 5). El puntaje
total es la suma de cada respuesta, donde 0 es el mínimo (menor capaci-
dad funcional) y 100 puntos es el máximo posible (paciente sin síntomas o
discapacidad).37
El WOMET es un autocuestionario de 16 preguntas divididas en tres domi-
nios: síntomas físicos (9 preguntas); deporte, recreación, trabajo y estilo de
vida (4 preguntas); factores emocionales (3 preguntas). El valor más bajo
posible es 0 que corresponde a los pacientes más sintomáticos, mientras
que el más alto posible es 160 que corresponde a los pacientes asintomá-
ticos.44
El KOSS se desarrolló como una extensión del WOMAC y se diseñó para
evaluar los síntomas y la función a corto y largo plazo en sujetos con lesión
de rodilla que podrían dar lugar a OA. Contiene cinco dominios: frecuencia
y gravedad del dolor durante las actividades funcionales; síntomas (rigi-
dez de la rodilla, tumefacción, chasquido, bloqueo y rango de movimien-
to); limitaciones en las actividades de la vida diaria; limitación el deporte y
en actividades recreativas; calidad de vida. Las 5 dimensiones se califican
por separado, con una escala Likert de 5 puntos (0–4). Los puntajes se
transforman luego en una escala de 0 a 100 (porcentaje del puntaje total
posible alcanzado), donde 0 equivale a alteraciones graves y 100 a sin
alteraciones articulares.45
Nos enfocamos específicamente en el LEFS debido a que fue creado

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para evaluar la funcionalidad de pacientes con una amplia variedad de

condiciones musculoesqueléticas del miembro inferior por lo que sería

“
útil a la hora de implementarla en nuestra población. Es un cuestionario
autoadministrado que contiene 20 ítems, cada uno es puntuado con una
Con el objetivo de escala de 5 puntos (0-4). El puntaje total posible es de 0 a 80, siendo 0 el
peor resultado y 80 el mejor. Es una herramienta confiable y válida, con
complementar el
una confiabilidad test-retest excelente. El cambio mínimo detectable y la
diagnóstico médico mínima diferencia clínicamente significativa son de 9 puntos. El estudio
proponemos que se de validación , realizado en 1999, tuvo una muestra de 107 pacientes, de
realice el diagnóstico los cuales 80 (75%) tenían alguna patología en la región de la rodilla (22
sujetos con diagnóstico de lesión ligamentaria, 22 de lesión meniscal y 6
kinésico de SFP, entre otras).46
correspondiente, Se validó transculturalmente en Argentina en el año 2016, donde demos-
el cual tendrá tró ser herramienta válida y confiable, en una muestra de 127 pacien-
tes, de los cuales 61 (48%) presentaron lesión en la rodilla. La fiabilidad
implicancia en el
“
abordaje terapéutico
test-retest fue alta y ligeramente superior a la de la versión original. Tam-
bién demostró ser sensible para detectar cambios funcionales. Dell´era y
posterior. colaboradores recomiendan su uso para evaluar la función en pacientes
argentinos con afecciones musculoesqueléticas del miembro inferior, ya
que permite detectar dificultad en algunas actividades, siendo un dato
útil para planificar el tratamiento, así como para poder objetivar resulta-
dos, valorar la evolución y la respuesta a la intervención, constituyendo
una herramienta apropiada para la práctica clínica, tanto con fines tera-
péuticos como de investigación (anexo I).47

CONCLUSIÓN
Como se describió en la introducción, el dolor es el síntoma más común-
mente referido por los pacientes con alteraciones musculoesqueléticas
de rodilla. A su vez este es uno de los síntomas determinantes para el
resultado positivo en las denominadas pruebas especiales que se han
desarrollado. El mismo se repite, aunque con características diferentes,
en todas las patologías revisadas. Sin embargo, en ninguno de los textos
consultados se encontró una recomendación para mensurarlo. 4, 5, 6, 16, 23-
25, 27-29
Por lo tanto, sugerimos la utilización de la escala visual analógica
(EVA), una escala utilizada comúnmente en la práctica diaria de nues-
tro servicio y recomendada por la Sociedad Argentina de Reumatología
(SAR) en casos de gonartrosis. 48
Con el objetivo de complementar el diagnóstico médico proponemos
que se realice el diagnóstico kinésico correspondiente, el cual tendrá im-
plicancia en el abordaje terapéutico posterior. Creemos que esto es posi-
ble utilizando el conocimiento de las características clínicas/funcionales y
pruebas diagnósticas más precisas, que fueron descritas en esta revisión
literaria.

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ANEXO I - Escala de valoración funcional de miembros inferiores

Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76 | 67

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ANEXO II – IMÁGENES

Figura I - Prueba de Mc Murray.5 Figura II - Prueba de Apley: A: Rotación de ambas rodillas en el examen preliminar; B: Rotacio-
nes sin distracción o compresión.13

Figura III - Prueba de Apley: Figura IV - Prueba de Apley: A: Se realiza la fuerza longitudinal de
A: Se realiza la fuerza longitudinal de distracción. compresión. B: A continuación se realizan rotaciones.13
B A continuación se realizan rotaciones.13

Figura V - Prueba de la sensibilidad de la línea Figura VI - Thessaly test.5

articular (joint line tenderness).5

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Figura IX - Step test.17

Figura VII - Prueba vasto medial oblicuo.17

Figura VIII - Prueba de aprehensión patelar.17

Figura X-A y B - Prueba de Lachman

Figura XI - Pivot shift

Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76 | 69

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Figura VII -Prueba de Cajón Anterior

Figura XIII - Prueba caída posterior Figura XIV - Prueba de bostezo interno

Figura XV - Prueba de bostezo externo

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