SOLICITUD INSCRIPCION PLAN DE ATENCION

OFICINA RADICACION WEB COMPLEMETARIA P.A.C

PLAN TIPO DE CONTRATO TIPO DE AFILIACIÓN No DE CONTRATO RECIÉN NACIDO FECHA DILIGENCIAMIENTO FECHA RADICACIÓN No RADICACIÓN NÚMERO SOLICITUD

PREFERENCIAL FAMILIAR Familiar NUEVO NO 24/07/2019 24/07/2019 184629

I. DATOS DEL
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
1er APELLIDO 2do APELLIDO 1er NOMBRE 2do NOMBRE
TIPO NÚMERO

CC 79941438 GONZALEZ CASTELLANOS MILTON CESAR

DIA MES AÑO DIRECCIÓN RESIDENCIA CIUDAD MUNICIPIO DE RESIDENCIA DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA TELÉFONO DE RESIDENCIA CELULAR
FECHA DE
NACIMIENTO 27 10 76 CRA 54 N 167 56 INT 10 APTO 302 BOGOTA DISTRITO CAPITAL 6904222 3008424867

CORREO ELECTRÓNICO ESTADO CIVIL DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA CIUDAD / MUNICIPIO DE CORRESPONDENCIA DEPARTAMENTO CORRESPONDENCIA

mithhus@gmail.com UNION LIBRE CRA 159 N 54 81 BOGOTA DISTRITO CAPITAL

TELÉFONO DE CORRESPONDENCIA PROFESIÓN U OFICIO DOC. IDENTIFICACIÓN EMPRESA NOMBRE EMPRESA ACTIVIDAD
Construcción de carreteras y vías de ferrocarril
3008424867 ARQUITECTO 900238239 MGC CONSTRUCCIONES S.A.S

DIRECCIÓN LABORAL CIUDAD / MUNICIPIO LABORAL DEPARTAMENTO LABORAL TELÉFONO LABORAL MEDIO POR EL CUAL CONOCIÓ EL PRODUCTO SALARIO MES CAJA DE COMPENSACIÓN

CRA116 N 152 20 INT 10 APTO 392 BOGOTA DISTRITO CAPITAL 4008769 REFERENCIAS $ 2.000.000,00 COLSUBSIDIO

II. DATOS USUARIOS

IDENTIFICACIÓN FECHA NACIMIENTO ESTA - ESTADO CAJA
No 1er. APELLIDO 2do. APELLIDO 1er. NOMBRE 2do. NOMBRE EDAD SEXO PESO PARENTESCO SALARIO MES NOMBRE EPS PAS ANTERIOR
TIPO NÚMERO DD MM AA TURA CIVIL COMPENSACIÓN
FAMISANAR E.P.S.
* 1 CC 79941438 GONZALEZ CASTELLANOS MILTON CESAR 27 10 76 42 M 84 173 UL CONTRATANTE 2000000 LTDA - CAFAM - COLSUBSIDIO
COLSUBSIDIO
* Usuarios marcados deben presentar examen de ingreso.

II. DATOS USUARIOS III. ADMISIÓN MEDICA:

DIRECCIÓN TELÉFONO CIUDAD / MUNICIPIO DEPARTAMENTO CUOTA PLENA Fecha límite de realización Examen de ingreso Fecha de la cita de Examen de ingreso
No CORREO ELECTRÓNICO CELULAR No
CORRESPONDENCIA CORRESPONDENCIA CORRESPONDENCIA CORRESPONDENCIA USUARIO
1 mithhus@gmail.com 3008424867 CRA 159 N 54 81 3008424867 BOGOTA DISTRITO CAPITAL $ 148.023 1

IV. DECLARACIÓN DE SALUD:

No USUARIO No. PREGUNTA OBSERVACIONES
1 GONZALEZ CASTELLANOS MILTON CESAR Sin Respuestas afirmativas.

FIRMA DEL CONTRATANTE FIRMA DEL EJECUTIVO

DOC. IDENTIFICACION
VVV2-01-F01 EPS FAMISANAR LTDA.
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 SOLICITUD INSCRIPCION PLAN DE ATENCION
OFICINA RADICACION WEB COMPLEMETARIA P.A.C

PLAN TIPO DE CONTRATO TIPO DE AFILIACIÓN No DE CONTRATO RECIÉN NACIDO FECHA DILIGENCIAMIENTO FECHA RADICACIÓN No RADICACIÓN NÚMERO SOLICITUD

PREFERENCIAL FAMILIAR Familiar NUEVO NO 24/07/2019 24/07/2019 184629

VI. FORMA DE PAGO Y

CODIGO EJECUTIVO / VR. CONTRATO SIN DESTOS CON IVA VR. CUOTA SIN DESTOS CON IVA FECHA PROBABLE INICIO
FORMA DE PAGO PERIODICIDAD DE PAGO NOMBRE EJECUTIVO O AGENCIA TARIFA CONTRATO ENVIAR FACTURA FÍSICA
AGENCIA VIGENCIA
Efectivo MENSUAL 3739 KRISTELL VIVIAN MARTINEZ PRFAM-T2-19-MEN Si $ 1.865.089 $ 155.424 01/08/2019
* Los Descuentos serán otorgados al momento de la facturación

Formará parte integral de la presente Solicitud, el documento denominado "Autorización para Radicación de Solicitud de Afiliación al Plan de Atención Complementaria (PAC)" adjunto, debidamente suscrito por el Contratante
EL CONTRATANTE FIRMA EN ACEPTACION: “En calidad de contratante del Plan de Atención Complementario de EPS Famisanar Ltda., manifiesto de manera clara, expresa, libre y espontánea que le otorgo a ésta mi CONSENTIMIENTO INFORMADO,
para recolectar, almacenar, usar, circular y suprimir, los datos personales y demás información susceptible de tratamiento, registrada a mi nombre y/o de los beneficiarios incluidos en mi contrato, en sus bases de datos, conforme lo establecido
en la ley estatutaria 1581 de 2012 y las demás que la sustituyan, adicionen, complementen o modifiquen.”
1- La información suministrada y las respuestas a los cuestionarios precedentes son ciertas y no hemos omitido nada sobre el estado de salud de los solicitantes. 2- Hemos sido informados clara y totalmente de las condiciones contractuales y de
los servicios que recibiremos cuando seamos aceptados en calidad de usuarios, de las fechas desde las cuales quedaremos vigentes, de los lugares donde seremos atendidos, de la manera como debemos solicitar y utilizar los servicios; así como
de las obligaciones económicas que este contrato conlleva. 3- Autorizamos expresamente a E.P.S. Famisanar para que a través de sus Instituciones Prestadoras de Servicios de salud, médicos adscritos o de sus representantes conozcan y/o
soliciten la información sobre el estado de salud o historia clínica de los solicitantes en cualquier momento. 4- Autorizamos a los médicos o instituciones que posean historias clínicas o datos sobre el estado de salud o historia clínica de los
solicitantes para que la suministren a E.P.S. Famisanar cuando lo requiera. Todo lo anterior conforme a lo previsto en la Ley 23 de 1981 y al Decreto Reglamentario 3380 de 1981 y la Resolución 1995 de 1999. 5- Declaro y acepto que hacen parte
integral de este contrato la presente solicitud de Inscripción al Plan de Atención Complementaria PAC, el clausulado y la caratula que contendrá las preexistencias que se deriven del proceso de admisión médica y para constancia firmo en calidad
de contratante. En los eventos que EPS FAMISANAR requiera examen médico de ingreso y/o ayudas diagnósticas adicionales, previos a la aprobación de la afiliación, otorgo mi consentimiento expreso para asumir el costo total de los mismos, en el
lugar que la EPS determine.
FIRMA DEL CONTRATANTE
E. P. S. FAMISANAR LTDA INFORMA QUE: En cumplimiento de la ley Estatutaria 1581 de 2012 que establece el Régimen General de Protección de Datos y el Decreto reglamentario 1377 de 2013, es responsable del tratamiento (recolección,
almacenamiento, uso, circulación o supresión) de los datos personales incluidos en sus base de datos y archivos en desarrollo de su objeto social, consistente en garantizar la prestación de los servicios de salud, de conformidad con la normativa
aplicable a las entidades aseguradoras del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
No contrae ninguna obligación en virtud de la presente solicitud, reservándose el derecho de aceptación y/o rechazo total o parcial de la misma. En caso de aceptación por parte de E.P.S. Famisanar esta solicitud forma parte del contrato de
prestación de servicios del Plan Complementario de Salud. Para efectos de la prestación de servicios sujetos al cumplimiento de determinados plazos, éstos se contarán a partir de la respectiva fecha de inicio de vigencia. Cuando esta solicitud de
afiliación tenga como finalidad vincular a los solicitantes a un contrato colectivo, el titular en nombre propio y en nombre y representación de los solicitantes incluidos en la presente solicitud, confiere poder al contratante para que los represente
en el respectivo contrato de servicios de Plan Complementario de Salud.
Los titulares de los datos personales tienen el derecho a conocer, actualizar, rectificar o suprimir frente a los responsables del tratamiento, la información recolectada en las bases de datos o archivos, en los términos establecidos en la norma
vigente y consignados en las Políticas de Tratamiento de la Información, las cuales están disponibles en la página web de EPS Famisanar (www.famisanar.com.co), para efectos de los anterior los medios dispuestos son
servicioalcliente@famisanar.com.co, línea amable en Bogotá 3078069, en todo el país 018000916662.

FIRMA DEL EJECUTIVO

VVV2-01-F01 2 de 2 ene-14
EPS FAMISANAR LTDA.