Artículo Revisión / Article Review

Rev Estomatol Herediana. 2016 Octubre-Dic;26(4):263-70.

Métodos de diagnóstico imagenológico

para optimizar el plan de tratamiento y
pronóstico de caninos maxilares.
Imaging diagnosis methods to optimize treatment planning and prognosis of maxillary canines

Alexandra Rosy Camarena-Fonseca 1,a, Edlar Joel Rosas Gonzales 1,a, Lizeth Mery Cruzado-Piminchumo 1,a,
Carlos Liñán Durán2,b,c

RESUMEN

Los caninos maxilares son unos de los dientes que se impactan con mayor frecuencia en el arco dentario después
de los terceros molares. Las impactaciones palatinas son más prevalentes (85%) que las vestibulares (15%). A
pesar de que la incidencia de impactación es de 1 en 100, este rango suele ser mayor en pacientes que buscan
tratamientos ortodónticos alcanzando el 23,5%. Resulta sumamente importante definir sus características ana-
tómicas, posición, angulación y relación con los dientes vecinos y estructuras adyacentes en la fase diagnóstica.
Los primeros protocolos de evaluación fueron realizados utilizando imágenes bidimensionales, sin embargo, con
el creciente desarrollo tecnológico, actualmente contamos con imágenes tridimensionales que según la literatu-
ra brindan ventajas sobre las imágenes tradicionales. Es así como ya se han desarrollado protocolos utilizando
tomografías volumétricas.Desafortunadamente, todos los métodos disponibles en múltiples publicaciones se
encuentran dispersos, por lo que propósito de esta revisión es recopilar evidencia científica relacionada con los
métodos diagnósticos más utilizados en la evaluación de imágenes para optimizar el plan de tratamiento y pro-
nóstico de caninos maxilares impactados.

PALABRAS CLAVE: Diente impactado, diente canino, radiografía, imagen tridimensional.

1
Facultad de Estomatología, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Alumno de Maestría; b Docente de Maestría; c Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar

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Métodos de diagnóstico imagenológico para optimizar el plan de tratamiento y pronóstico de caninos maxilares.

SUMMARY

Maxillary canines are one of the most frequently impacted teeth in the dental arch, second only to thrid molars.
Palatine impactations are more prevalent (85%) than buccal (15%). Although the incidence of impactations is
about 1 in 100 in the general population, the ratio tends to be much higher in the orthodontic practicereach-
ing 23.5%. It is important to define the canine anatomic characteristics, position, angulation and relation with
the adyacent teeth and structures in the diagnostic phase. The first evaluation protocols were performed using
bidimensional images, nevertheless, with the recent technological development, today we can count with tridi-
mensional images that according to literature present advantages over traditional images. That is why protocols
in tridimensional images are being developed. Unfortunately, all the available methods in different publications
are scattered,so the purpose of this review was to compile scientific evidence related to the most widely used
diagnosis methods of imaging assessment to optimize the treatment plan and prognosis of maxillary canine im-
pactations.

KEYWORDS: Tooth, impacted, cuspid, imaging, three-dimensional.

INTRODUCCIÓN periapicales son utilizados con motivos diagnósticos.

Recientemente, la tomografía computarizada de haz
Una impactación dentaria puede ser definida como cónico (TCCB), una nueva tecnología de tomografía
una posición infraósea después del tiempo esperado computarizada (TC) con una emisión de rayos X re-
de erupción (1). Los caninos maxilares son uno de los ducida en comparación con la tomografía espiral mul-
dientes que se impactan con mayor frecuencia en los ticorte (tomografía médica), fue inventada, y durante
arcos dentarios, después de los terceros molares. Las esta última década, hubo un rápido incremento de sus
impactaciones palatinas son más prevalentes (85%) aplicaciones clínicas en el diagnóstico, planificación
que las vestibulares (15%). A pesar de que la inciden- de tratamiento y pronóstico de caninos maxilares im-
cia de impactación es de 1 en 100, este rango suele ser pactados. (4)
mayor en pacientes que buscan tratamientos ortodón-
ticos llegando al 23,5% (2). Existen muchos estudios en donde cada autor ha de-
sarrollado un protocolo de evaluación diagnóstica
Las causas de una impactación pueden ser generales o que analiza una serie de características anatómicas
locales, siendo más frecuentes las últimas; las cuales del diente impactado, dientes vecinos y estructuras
pueden incluir alteraciones bioquímicas en el germen adyacentes, así como investigaciones que han reali-
dentario, traumatismos, discrepancias dentomaxila- zado una comparación en la evaluación con imáge-
res, pérdida prematura de piezas deciduas, y trayectos nes bidimensionales y tridimensionales. Lamentable-
tortuosos de erupción. Dentro de las secuelas asocia- mente, esta información está dispersa en múltiples
das a esta alteración encontramos a la anquilosis de la publicaciones, por lo que propósito de esta revisión
pieza afectada, formación de quistes, infecciones, rea- es recopilar evidencia científica relacionada con los
bsorción radicular de dientes contiguos, entre otras, métodos diagnósticos más utilizados en la evaluación
factores que hacen necesario el establecimiento del de imágenes para optimizar el plan de tratamiento y
diagnóstico y pronóstico temprano; definido como la pronóstico de caninos maxilares impactados.
capacidad de determinar la duración, el curso y la ter-
minación de una enfermedad sin que esta sea tratada Métodos de evaluación con imágenes bidimensiona-
o su posible respuesta a la terapéutica elegida (3). les

Desde hace mucho tiempo, el tratamiento de caninos El exámen radiográfico es considerado fundamental
maxilares impactados es considerado desafiante des- para la elaboración de un diagnóstico, ya que com-
de la perspectiva diagnóstica y terapéutica. Los méto- prueba la presencia del canino impactado localizán-
dos tradicionales radiológicos como la ortopantomo- dolo dentro del hueso en sentido vestíbulo-lingual,
grafía (OPG), radiografía cefalométrica, oclusales y cérvico-oclusal y mesio-distal, relacionándolo con

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las demás estructuras adyacentes. A continuación, de apiñamiento (11). Cuando las distorsiones son
describiremos brevemente los principales métodos considerables limitan su valor para determinar su po-
bidimensionales utilizados: sición vestíbulo-lingual (10).

Radiografías periapicales Ericson y Kurol en 1988 describieron un método para

determinar la posición mesiodistal de la corona, in-
Proporcionan información inicial en caso de sospecha clinación del canino en relación a la línea media,su
de impactación, posibilitan la evaluación de la presen- inclinación en relación al incisivo lateral y la iden-
cia y tamaño del folículo, así como la integridad co- tificación del grado de erupción del canino (12); se
rono-radicular, relacionando al canino con los dientes establecieron 5 sectores definidos por los ejes longi-
adyacentes y su localización en sentido mesio-distal tudinales del incisivo central e incisivo lateral (per-
o verticalmente. Para la ubicación vestíbulo lingual manentes) y líneas paralelas que pasan por el punto
se requiere la toma de dos radiografías periapicales de contacto entre centrales, lateral con central, me-
con diferentes angulaciones utilizando la técnica de sial y distal del canino deciduo; también evaluaron el
Clark. Esta técnica consiste en variar la angulación ángulo α definido por el eje longitudinal del canino
horizontal del cono en exposiciones radiográficas de con la línea media, considerando 25° como norma; si
la misma zona (5). Si el canino se desplaza en la mis- este ángulo fuera mayor y la pieza se encontrara más
ma dirección del cono, la posición es palatal y si se mesial, el riesgo de reabsorción del incisivo lateral
desplaza en dirección contraria al cono es vestibular; aumenta en un 50% (figura1 y figura 2) (12).
de no existir variación se encontraría sobre la misma
línea de las raíces de los dientes vecinos, es decir, en En otro estudio Ericson y Kurol analizaron el efec-
posición intermedia (6). to de la extracción del canino deciduo en la erupción
caninos maxilares permanentes impactados hacia pa-
Radiografía oclusal latino en individuos jóvenes. Luego de la exodoncia;
obtuvieron como resultado que si la cúspide del ca-
Es útil en la determinación de la posición del canino nino permanente se encuentra más distal que el eje
impactado en sentido vestíbulo-lingual y su relación longitudinal del incisivo lateral puede erupcionar en
con otros dientes. (7) Sin embargo, no tiene mucho un 91% de los casos y si la corona está más mesial
valor debido a la distorsión y superposición entre la sólo lo hará en un 64% (figura 3) (13).
relación dentaria y el hueso (8,9).

Crescini describe un método que consiste en obtener

el registro radiográfico con la proyección de Simpson
ubicando el cono perpendicular al plano oclusal. Si
en esta imagen la cúspide del canino se encuentra an-
terior a la línea ideal que conforman los ápices de los
demás dientes, la posición será vestibular y viceversa
(8).

Radiografía Panorámica

Es una herramienta útil para localizar la altura verti-

cal de la corona del canino impactado, su relación con
el plano medio sagital e inclinación; no obstante, es
limitada en cuanto a su ubicación en sentido vestíbu-
lo-lingual (7).

Las radiografías panorámicas presentan distorsiones,

y las raíces de los dientes superiores parecen conver- Figura 1. Método Ericson y Kurol para determinar la posición
ger en la región apical superior, dando la impresión mesiodistal de la corona.

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Warford y colaboradores investigaron la localización

de caninos impactados en radiografías panorámicas
mediante sectores y angulaciones. Mostraron que los
caninos impactados se superponen a los incisivos la-
terales en un 82% de los casos y que cuando el canino
se superpone a una bisectriz de estas piezas, existe
una probabilidad de impactación que alcanza el 87%;
concluyeron que el análisis por sectores fue un mejor
predictor de impactación y que la angulación añadía
cierto valor predictivo suplementario (15).

En el 2009 Upegui y colaboradores realizaron un

estudio con el propósito de verificar la asociación
predictiva entre los análisis de Lindauer, Warford,
Power-Short y Clark; observaron una fuerte concor-
Figura 2. Método Ericson y Kurol para determinar la posición dancia y asociación entre el análisis de Warford y el
mesiodistal de la corona. de Power-Short, mas no con el análisis de Lindauer,
concluyeron así que tanto el análisis angular como el
sectorial, en radiografías panorámicas, son válidos-
para la predicción del pronóstico de caninos maxila-
res impactados (16).

Chalakkal y colaboradores en el 2011 examinaron el

desplazamiento y angulación de caninos permanentes
maxilares no erupcionados en niños de 10 a 12 años
con ausencia unilateral de la prominencia canina a la
palpación; utilizaron el método de desplazamiento
horizontal del tubo para evaluar el posición labiopala-
tina en ambos lados encontrando que existía una gran
posibilidad de hallar una superposición mesial de los
caninos (con respecto al incisivo lateral) en los lados
experimentales, todos se localizaron hacia palatino;
y la angulación promedio resultó ser menor para los
caninos desplazados hacia palatino en comparación a
los que se encontraban hacia vestibular (17).
Figura 3. Efecto de la extracción del canino deciduo.
Posteriormente Counihan y colaboradores en el 2013,
realizaron una revisión para proveer una guía de
Lindauer en 1992, utilizó un análisis que relacionaba evaluación y manejo de casos de caninos impactados,
la punta de cúspide del canino permanente no erup- concluyeron que en muchos casos un tratamiento
cionado con la raíz del incisivo lateral permanente, interceptivo es suficiente dependiendo del grado de
logrando identificar de manera precoz durante la fase impactación y que generalmente se requiere de un
de dentición mixta que el 78% de caninos permanen- alineamiento ortodóntico y exposición quirúrgica,
tes destinados a impactarse en la muestra cuando la motivo por el cual es necesario un reconocimiento
su cúspide se localizaba por mesial del eje mayor del temprano (18).
incisivo lateral erupcionado; se producía una impac-
tación hacia palatino; cuando la punta de la cúspide Radiografías laterales o telerradiografías
se encontraba sobrepuesta a la mitad distal del incisi-
vo lateral y cuando la punta de la cúspide estaba por Pueden ser de utilidad para determinar la angulación
distal la gran mayoría erupcionaba normalmente (14). y distancia vertical que el canino debe recorrer para

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Cg

Za

Za

J
J



J

Figura 4. Esquema para evaluar la inclinación del canino con

respecto al plano de Frankfort según Orton (19). Me

Figura 5. Puntos y líneas de referencia cefalométricas de

Sambataro y col (21).
erupcionar.(8) Orton, en 1995, evaluó la inclinación
del canino en relación al plano de Frankfort, consi- Índice KPG
derando como norma 10°. Si es que el ángulo medía
entre 15° y 25°, existía una probable necesidad de tra- Kau y colaboradores en el año 2009, desarrollaron
tamiento ortodóntico, si el valor se encontraba entre un índice que permite la evaluación del grado de im-
25° y 45° aumentaba la complejidad del tratamiento, pactación y dificultad para el tratamiento basándose
y si era mayor a 45° el pronóstico de tratamiento se en la información proporcionada por imágenes tri-
consideraba reservado (figura 4) (19). dimensionales (23). Este índice permite clasificar la
posición de una corona canina y su raíz en una TCCB
Radiografía pósteroanterior en las tres dimensiones del espacio. La posición me-
siodistalcoronal y radicular canina en relación con los
Se debe considerar a la radiografía pósteroanterior dientes adyacentes se evalúa en el eje X de la TCCB
como fuente diagnóstica importante (20). Sambataro en una vista panorámica; del mismo modo, la posi-
y colaboradores en el 2005 realizaron un estudio ción vertical de la punta de la cúspide canina o punta
con el propósito de elaborar un modelo de variables de la raíz respecto a su posición normal de desarrollo
cefalométricas para el diagnóstico temprano de se evalúa en el eje Y. El eje Z se visualiza en cortes
la impactación canina. Encontraron que mientras axiales y las distancias medidas perpendicularmente
más cerca este la corona del canino al plano medio
desde la punta de la cúspide o punta de la raíz a la
sagital y más grande sea la porción posterior de la
hemiarcada maxilar, existe una mayor probabilidad línea curva de la línea oclusal en incrementos de 2
de impactación canina (figura 5) (21). mm permiten evaluar la gravedad de impactación,
esta dimensión transversal es de particular interés ya
Métodos de evaluación con imágenes tridimensio- que no es observable en imágenes bidimensionales; la
nales suma de todos los puntajes determina la complejidad
del tratamiento: fácil va de 0 a 10, moderada del 10
Actualmente, los clínicos han comenzado a apreciar al 14, difícil de 15 a 19. Una puntuación de 20 a más
las ventajas que brindan las imágenes tridimensiona- representa extrema dificultad (figura 6) (24).
les en el diagnóstico y planificación de tratamiento
(22). Dalessandri y colaboradores en el 2013 realizaron un
estudio que tenía como objetivo evaluar la confiabi-
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Métodos de diagnóstico imagenológico para optimizar el plan de tratamiento y pronóstico de caninos maxilares.

Figura 6. Indice KPG

lidad intra e inter examinador del índice KPG. Con- estudio de caninos impactados, sin embargo, no de-
cluyeron que la aplicación de las instrucciones elabo- bemos realizar un uso indiscriminado de este tipo de
radas durante este estudio mejoraron la confiabilidad examen auxiliar.
del índice KPG, el cual sin embargo, fue influenciado
por el uso de diferentes softwares en evaluación de Bjerklin y Ericson en el año 2006, analizaron la pla-
imágenes (4). nificación y resultados del tratamiento antes y des-
pués de usar una tomografía computarizada (TC). El
Recientemente, Uday y colaboradores en el 2014, diagnóstico y plan de tratamiento se basó en el uso de
ejecutaron una investigación que buscaba comparar fotografías extraorales e intraorales, modelos de estu-
diferentes vistas de cone beam para la exacta de cani- dio, anamnesis, radiografías intraorales, panorámicas
nos maxilares impactados unilateral y bilateralmente. y cefalométricas laterales. Aproximadamente un año
Concluyeron que dependiendo del tipo de impacta- más tarde el mismo examinador elaboró un nuevo
ción las vistas axiales y sagitales muestran variación plan de tratamiento basado en los mismos registros
significativa, siendo la vista axial más confiable (25). pero añadiendo una TC, el plan de tratamiento de 35
niños fue modificado. Concluyeron que la TC ofrece
Comparación entre métodos en imágenes bidi- una valiosa información para la planificación del tra-
mensionales vs. tridimensionales tamiento en niños con caninos maxilares retenidos o
erupción ectópica (26).
Hoy en día contamos con muchos métodos de evalua-
ción tanto en imágenes bidimensionales como en Alqerban y colaboradores en el año 2011, realizaron
tridimensionales. Sin lugar a dudas las imágenes vo- un estudio cuyos resultados sugieren que la CBCT es
lumétricas en 3D presentan muchos beneficios en el más sensible que la radiografía convencional, tanto
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 Alexandra Camarena-Fonseca, Edlar Rosas Gonzales, Lizeth Cruzado-Piminchumo, Carlos Liñan Duran

para la localización del canino como para la identifi- gunas veces discordantes y que el índice KPG puede
cación de reabsorción de la raíz de los dientes adya- ser útil en la resolución de estos problemas (29).
centes (27).
Por otro lado, Jung y colaboradores en el 2014 rea-
Schindel y Sheinis en el 2013 realizaron un estudio lizaron un estudio en el que relacionaron la posición
retrospectivo, que utilizó la tomografía cone beam mesiodistal de caninos impactados en radiografías
para determinar si la reabsorción radicular de los in- panorámicas con tomografías computarizadas cone-
cisivos centrales y laterales pueden ser predicha uti- beam, analizando su posición labiopalatina y reab-
lizando una panorámica convencional y el análisis de sorción radicular de incisivos permanentes en TCCB
sector de Lindauer y cols., obtenido a partir de una de acuerdo a la posición mesiodistal de caninos en
conebeam. de Lindauer y col., obtenido a partir de radiografías panorámicas. Sugieren también que la
una cone beam. Concluyeron que existía un 50% de posición labiopalatina de los caninos impactados y la
probabilidad de que un canino impactado diagnosti- reabsorción de los incisivos permanentes pueden ser
cado en el sector III o IV se encontrara asociado con predichas usando localización sectorial en radiogra-
la reabsorción radicular de un lateral, por lo que el fías panorámicas (30).
análisis de sector en una radiografía panorámica pue-
de guiar al clínico para determinar la indicación de CONCLUSIONES
una cone beam cuando un canino potencialmente im-
pactado está presente (28). Son evidentes las ventajas del uso de imágenes tri-
dimensionales obtenidas a partir de una tomografía,
Kau y colaboradores en el 2013, realizaron un estudio pero se deben evaluar con detenimiento los casos en
para determinar el nivel de concordancia entre orto- donde resultaría indispensable su uso, ya que las téc-
doncistas en el manejo de caninos maxilares impac- nicas bidimensionales han demostrado ser también
tados y con índice KPG (4). Para cada caso se utilizó bastante exactas.
una panorámica y radiografías oclusales estándar de-
rivadas de una tomografía de haz cónico. Se les pidió Las imágenes obtenidas a partir de una TCCB per-
a los clínicos asignar a cada canino una de las cuatro miten evaluar con exactitud la dirección de impacta-
categorías: fácil moderado, difícil y extremadamen- ción, la cantidad de hueso alveolar que rodea al cani-
te difícil. Los puntajes obtenidos fueron tabulados no, consideraciones anatómicas locales (relación con
y comparados con el nuevo índice que evaluaba la las fosas nasales y senos maxilares), reabsorciones y
dificultad de la impactación; concluyeron que los clí- la condición de los dientes adyacentes mejorando la
nicos presentan variabilidad al asignar puntajes sobre calidad de la planificación del tratamiento así como el
la complejidad de la impactación de los caninos utili- abordaje quirúrgico.
zando técnicas radiográficas convencionales y que el
nuevo índice mostro un buen nivel del concordancia Correspondencia:
con la percepción del clínico con respecto a la dificul-
tad del caso (4). Carlos Liñan Duran
Facultad de Estomatología Roberto Beltrán
En el afán por probar si existe concordancia entre las Universidad Peruana Cayetano Heredia
mediciones realizadas en una ortopantomografía bi- Lima, Perú
dimensional y el índice KPG para predecir la dura- Correo electrónico: caliduran@hotmail.com
ción y grado de dificultad del tratamiento de caninos
maxilares impactados, Dalessandri y colaboradores REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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270 Rev Estomatol Herediana. 2016 Oct-Dic;26(4).