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    Planilla de Inclusion de Familiares

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    Maria Arias
    Este documento es una planilla de inclusión familiar que recopila datos personales del titular como nombre, número de identificación, fecha de nacimiento y dirección. También solicita información sobre los familiares a incluir como nombre, parentesco, fecha de nacimiento y número de identificación. El titular debe declarar que la información suministrada es exacta y servirá de base para la Gobernación del Estado Bolivariano de Miranda.

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    Planilla de Inclusion de Familiares

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    Maria Arias
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    Título original

    planilla de inclusion de familiares

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    PLANILLA DE INCLUSIÓN FAMILIAR

    DATOS DEL TITULAR


    Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

    N° de Cedula de Identidad Sexo Estado Civil

    V E F M S V C D
    Fecha de Nacimiento Edad Lugar de Nacimiento Nacionalidad

    Peso (Kg) Esttura (cm) Tipo de Nomina Cargo

    Fijo Jubilado Contratado


    Tipo de Personal

    Adm. Obr. Docente Uniformado Asistencial


    Profesion: Oficio u Ocupcion:

    Direccion de habitacion calle/ avenida Urbanizacion/ Sector Casa/ Edificio

    Piso Apartamento Ciudad: Municipio

    Estado: Codigo Postal: Telefono de habitacion Telefono movil

    FAMILIARES A INCLUIR
    N° de Fecha de Nac.
    N° Apellidos y Nombres Sexo C.I. Parentesco Día Mes Año Edad
    1

    Gobernación del Estado Bolivariano de Miranda / Dirección General de Gestión Humana / Dirección de Línea de Bienestar Social
    DECLARACIONES
    En mi carácter de solicitante, declaro que la información aquí
    suministrada es exacta, sin omisión alguna de detalles, hecho o
    circunstancia, en el entendido que esta servirá de base a la
    GOBERNACION DEL ESTADO BOLIVARIANO DE MIRANDA.

    En________________________, a los______ del mes de _________________de 20___

    Gobernación del Estado Bolivariano de Miranda / Dirección General de Gestión Humana / Dirección de Línea de Bienestar Social

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