Vejiga Neurogénica PDF

VEJIGA NEUROGÉNICA
- Definición: alteración en el llenado o vaciamiento de la vejiga.

- Causas: prácticamente de tipo neurológico, que pueden ser afectaciones a nivel central y periférico, y de
acuerdo a donde esté afectado va a ser la característica o manifestación que presentará.
- Reflejo de la micción à fases
§ Reposo: uno acaba de orinar y la vejiga está “vacía” (nunca se vacían al 100%, siempre queda un
remanente más o menos del 10%). Se activa el sistema simpático y se inhibe el parasimpático. El simpático
tiene receptores beta a nivel del cuerpo de la vejiga y receptores alfa a nivel del cuello de la vejiga, esto
provocará que cuando esté vacía la vejiga y se esté llenando, los receptores alfa provocan el cierre del
esfínter para que no haya fuga; el sistema beta provocará inhibición al músculo detrusor para que le dé
esta facilidad de llenado.
§ Llenado
§ Vaciamiento
(dejó de explicar esa parte porque lo interrumpieron)
Hay 2 tipos de vejigas:

- Hipotónica o arrefléxica: hace falta fuerza de contracción del músculo, por eso debe usarse una fuerza
externa. No hay medicamentos para que pueda tener otra vez contracción de la vejiga. Aquí el tx está
encaminado a que se vacíe la vejiga, por lo que hay que ponerle un horario (cada 3 horas debe ir a orinar),
ayudado con maniobras de Valsalva y de Credé (que consta en estimular los huesos del pubis y hacer una
presión hacia abajo, favoreciendo el vaciamiento). También hay que tener en cuenta que el tracto de salida
de la orina debe ser más amplio, por lo que pueden utilizarse alfa-bloqueadores para relajar el cuello de la
vejiga y que haya menos resistencia.
- Ejemplo: vejiga autónoma, secundaria a choque espinal (inicialmente) o una vejiga paralítica (como en
mielomeningocele).
- Tx médico: el px no tiene la capacidad de hacer maniobras de Credé, por lo que el tx es un cateterismo, que
es mediante una sonda, puede ser:
o Intermitente: se hace cada 3 hrs por parte del px o del familiar. Puede ser con sonda de Nelaton o de
Foley. En la noche antes de dormir se vuelve a poner sonda y al despertar se retira. El objetivo es
mantener la vejiga vacía para que no haya reflujo à infecciones (pielonefritis crónica) à insuficiencia
renal.
o Permanente: el px trae una sonda de Foley colocada 24/7, con cambios cada 15 días.
- Hipertónica: como en el caso de una vejiga no inhibida (presente en enf. de Parkinson) que no tiene un
control de los esfínteres. El problema es que no tiene la misma capacidad (350-450 ml) sino que por la
misma hipercontractilidad/hipertonicidad del músculo el llenado será menor al normal à tiene problemas
en la fase de llenado.
- Tx médico: ¿Qué es lo que está provocando la contracción? El sistema parasimpático. ¿Y qué provoca la
relajación? El sistema simpático. Entonces, hay que estimular el beta-mimético con un parasimpático-
mimético, como el Betanecol. Esto provoca que este tipo de vejiga tenga mejor capacidad. En México no
hay ese fármaco, por lo que se usa un anticolinérgico como Oxibutinina, Bromuro de Propantelina,
Tolterodina, Butilhioscina (antiespasmódico)… Esto provoca que disminuyan las contracciones del músculo
detrusor para que tenga mayor capacidad y la frecuencia de micción disminuya. NO se administran alfa-
bloqueadores porque provocan incontinencia. El Botox (toxina botulínica) también se utiliza, se aplica
directamente mediante un endoscopio en el músculo detrusor, sobretodo en el piso y en el fondo porque
es donde hay más músculo, para evitar que se contraiga, dura 6 meses el efecto.
- Tx quirúrgico: el tejido del intestino (sobretodo el íleon) puede suplir la función de la vejiga. Se toma un
pedazo de íleon y se “plica”/dobla de manera que quede en el techo de la vejiga (ampliación de vejiga).
Clasificaciones:
- Para la práctica: hipotónica e hipertónica (y encaminarse al tx)
- Clasificación neurológica de Bors-Commar
- Clasificación de Lápides (el Dr considera que está mejor explicada, pero para el tx es mejor hipo e hipertónica).
PRESENTACIÓN DE CLASE
Reflejo miccional
Micción: Proceso mediante el cuál la vejiga urinaria se vacía cuando está llena.
El reflejo miccional es cuando el músculo detrusor va a empezar a contraerse una vez que empieza el llenado de
la vejiga.
Anatomía de la vejiga
Tiene un cuerpo, cuello, diafragma urogenital y uretra.
En el cuerpo de la vejiga existe un músculo liso (detrusor),
además del trígono, donde llegan las aberturas ureterales
en sentido oblicuo y donde empieza el llenado de la
vejiga. Además, está el esfínter interno, que es una
continuación del músculo liso del detrusor.
Control Involuntario (sistema autónomo):

• Músculo Detrusor
• Esfínter Vesical Interno
Control Voluntario:
• Esfínter Vesical Externo (inervado por nv pudendo;
está en el diafragma urogenital)
Histología de la vejiga
- Células en sombrilla: tiene una capa de uroplaquina y vesículas discoidales. Tienen la capacidad de
contraerse, una capacidad de distensibilidad (de expandirse y aumentar su superficie y luego volver a su
superficie normal). La uroplaquina funciona como barrera que evita que la orina se mezcle con al plasma
(la E. coli se inserta en las placas que uroplaquina)
- Capa de gucosaminoglucanos (GALT)
- Esta capa está dentro de la mucosa, en la porción luminal de la vejiga y sirve de barrera para evitar que
haya infecciones bacterianas.
Inervación
- Simpática: proviene de L2, no es directa, pasa por una porción paravertebral y luego del plexo hipogástrico
sale a inervar la vejiga; es la causante que por los receptores alfa se cierre el esfínter vesical interno durante
la fase de llenado, cuando el detrusor está relajado. En el detrusor principalmente hay receptores beta-3
que causarán que esté relajado en la fase de llenado. Alfa contrae, beta relaja.
- Parasimpática: tiene 2 vías principales: sensitiva y motora. Conforme se va llenando la vejiga, tendremos la
sensación de distensibilidad de la vejiga, aumenta la presión dentro de la vejiga y el músculo detrusor,
junto con el urotelio, empezarán a expandirse y tener sensación se distensibilidad (aumentará superficie).
Conforme esto sucede, nuestra vía parasimpática mandará señalización al cerebro para que el músculo
detrusor se contraiga.
o Cuando tenemos 100-250 ml aprox. à primera sensación de llenado. Contracción del músculo
detrusor y leve relajación del esfínter vesical interno
o Una vez que se supera el punto de umbral crítico el músculo detrusor se contrae para empezar fase
de vaciado
- Por el nervio pudendo (vía somática, motora y controlada)
La micción ocurre cuando se contrae el músculo detrusor, cuando aumenta esta presión también habrá una
presión del tracto de salida.
El músculo liso está en el esfínter vesical interno, y músculo estriado en el esfínter vesical externo. Estos 2 músculos
ejercen una presión contraria a la que ejerce el detrusor.
Cuando la presión del detrusor es mayor que la del esfínter vesical interno, éste se abrirá, pero aún se tiene la
capacidad de controlar el esfínter vesical externo.
Ciclo de la micción
FASE DE LLENADO Y ALMACENAMIENTO DE LA ORINA
1. Distensibilidad à Propiedades elásticas y viscoelásticas (vejiga está compuesta por elastina y colágeno,
que le dan resistencia y la capacidad de ser elástica, respectivamente)
2. Estímulos a-adrenérgicos (resistencia del esfínter interno)
3. Estímulos B-adrenérgicos (disminuyen la tensión vesical)
4. 100-250 ml de orina: primera señal de aviso
FASE DE VACIAMIENTO (MICCIÓN)

1. Inhibición de los factores de continencia vesical
2. Contracción coordinada del detrusor (por nervios
parasimpáticos)
3. Disminución de la resistencia del tracto de salida
4. Relajación del esfínter muscular liso (probablemente por
óxido nítrico)
5. Control voluntario del Esfínter Externo por el nervio
pudendo
Conforme mayor volumen, mayor presión.
Cuando se llega al volumen máximo, el sistema parasimpático enviará señalización al encéfano, en la
protuberancia, que hará que el nv pudendo envía señal a esfínter vesical externo para que éste se relaje (porque
el umbral ya se superó).
Encéfalo y su función en la micción

• Centros Facilitadores e Inhibidores del Encéfalo (protuberancia)
• Centros Inhibidores de la Corteza (pueden ser excitadores)
Mecanismos muscarínicos
Mecanismos adrenérgicos
- B-Adrenérgicos: relajación del músculo liso
principalmente por adrenorreceptores B3
à mediado por adenilato ciclasa y
acumulación de AMPc
Inhibidores de Fosfodiesterasa à
Aumento de AMPc
- a-Adrenérgicos: Su estimulación no es
importante en vejigas sanas. En patología
(hiperreactividad del detrusor), pueden
estar aumentados. Estos receptores influyen
en el tono de la uretra y su presión. Sus
antagonistas facilitan el vaciado.
Óxido nítrico inhibiendo la actividad de la

- Relajación del músculo liso del esfínter acetilcolinesterasa
vesical interno y de la uretra durante la - Endotelinas: control del tono del músculo
micción (función principal) liso vesical, regulación del flujo sanguíneo
- Cuando empieza la contracción del detrusor local, y remodelación de la pared en
para el vaciado vesical, empieza liberación condiciones patológicas
de ON (para inhibir contracción del esfínter
interno) Péptido relacionado con hormona paratiroidea
- Se elabora por el músculo liso vesical cuando
Neuropéptidos Aferentes hay un estiramiento de la vejiga. Esta
- Sustancia P (SP): Se une al receptor NK, sustancia se libera localmente para generar
induce extravasación del plasma y relajación del detrusor.
vasodilatación
- Polipéptido hipofisiario activador de ESTEROIDES SEXUALES
adenilato ciclasa (PACAP): Facilita el reflejo - NO AFECTAN DIRECTAMENTE LA
de la micción CONTRACTILIDAD
- Péptido Vasoactivo Intestinal (VIP): Inhibe la - Modulan a los receptores e influyen en el
actividad contráctil espontánea del músculo crecimiento de la vejiga
vesical - Estrógeno: Tiene efecto sobre los receptores
adrenérgicos, la vascularización y la
PROSTANOIDES Y ENDOTELINAS morfología uretra. También inducen la
Prostaglandinas y Tromboxanos actividad de NOS.
- PGF2a, PGE, PGE2 à Contraen el Detrusor. - Progesterona: Aumenta las contracciones
Su efecto es modulador, afectando la eléctricas y colinérgicas de la vejiga
liberación de neurotransmisores e
VEJIGA NEUROGÉNICA
• Definición: Alteración en la dinámica funcional vesical cuyo origen esta en el sistema nervioso , excluyendo
los factores psicógenos.
• Epidemiología: se presenta en enfermedades como en mielomeningocele (90-97%), esclerosis múltiple
(50-90%), enfermead física/traumatismos (28-87%), diabetes con neuropatía (50%). Congénito (7%) y
adquirido (84%).

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