REPORTE NÚMERO: 1

Reporte de Accidente/Incidente/Near Miss

(Referirse a las definiciones de la página 3-, siempre imprimir ésta forma por los dos lados antes de completarla)
NOMBRE
Armando Reyes Mondragón PELIGRO POTENCIAL
DE RIESGO
DEPARTAMENTO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA
Calidad 10 de octubre de 2017 09:00 Mayor (A) Alto (3)
BREVE DESCRIPCIÓN DEL EVENTO Y SUS CONSECUENCIAS Y CONSECUENCIAS POTENCIALES:
Serio (B) Medio (2)
Se encuentra cortado soporte para sostener el Tanque de gas Argón
X X

Menor (C) Bajo (1)

Se identificó riesgo de Caída del tanque de gas Argón, No hay protección de la válvula

Accidente Incidente □ Near Miss x□

EL EVENTO INVOLUCRA O
Evento Causa(s) Inmediata(s) Causa(s) Básica(s) ES POSIBLE QUE
INVOLUCRE ALGUNA DE
Clasificación Consecuencias Acciones Condiciones LAS SIGUIENTES:

Quitar Dispositivo Guardas Reporte a

Explosión □ Fatalidad □ de Seguridad x Inadecuadas x Entrenamiento Inadecuado □ Autoridades □
Usar Equipo EPP Procedimiento de Trabajo Visita de
Fuego □ Lesión Grave x Defectuoso □ Inadecuado Inadecuado x Autoridades □
Accidente No trabajar de Sistema de Aviso Sanciones por
Descomposición □ Incapacitante □ Acuerdo a Instruc. □ Inadecuado □ Diseño Inadecuado
Autoridades □
Lesión con Contención
Alta Temperatura
Tratamiento Médico □ No uso EPP
Inadecuada □ Ingeniería Inadecuada □ Procesamiento □
Alta Presión x Lesión de Primeros
□ Operar Equipo sin
□ Ventilación
□ Evaluación de Riesgo Inadecuada □ Servicios de
□
Auxilios Autorización Inadecuada Emergencia

Perdida de Enfermedad Iluminación Quejas

Contención □ Industrial Aguda □ Falla de Seguros □ Inadecuada □ Instrucción Inadecuada
Externas □
Enfermedad Cargado Prensa, Radio o
Golpeado Con □ Industrial Crónica □ Inadecuado □ Atmósfera Insegura □ Mantenimiento Inadecuado □ TV □
Otro

Golpeado Por x Daño a la

x Izado Inadecuado □ Equipo/Herramienta
x Inadecuado
□
(Departamento
de seguridad
Propiedad/Equipo Defectuosas Permiso-de-Trabajo
del Cliente
Durham MFG)
Pérdida de Liberación de Aislamiento
Contacto □ Tóxicos □ Inadecuado □ Exceso de Ruido □ Supervisión Inadecuada □ Ninguno x
Falla de Operar a Veloc. Deficiente Orden y Procedimiento de Inspección
Material/Sistema □ Perdida de Material □ Inadecuada □ Limpieza □ Inadecuada □
Falla de Manejo Daño al Medio Operación Área de Trabajo
Ergonómico □ Ambiente □ incorrecta □ Reducida □ Stress Inducido por el Trabajo □
Otro (Recipiente
Falla de Manejo de Daño/Perdida de Comportamiento
Materiales □ Terceros □ Irresponsable □ para tomar muestra
inadecuado)
Problemas Personales □
Near Miss x Near Miss de
x Posición
□ Capacidad Inadecuada □
Personal Inadecuada

Near Miss a la Ubicación

Otro (especificar) □ propiedad □ Incorrecta □ Falta de Conocimiento □
Near Miss Ambiental □ Otro (Especificar) □ Compra Inadecuada □
Otro (Exceso de confianza al ser una
Otro (especificar) □ actividad repetitiva)
ACCIONES CORRECTIVAS A SER TOMADAS (obligatorio llenar esta sección):

.Se Avisa a mantenimiento condición y se acuerda soldar guardas para asegurar tanque de Argón
ACCIONES PREVENTIVAS (PARA EVITAR RECURRENCIA) (obligatorio llenar esta sección):
Verificar Las condiciones al cambio de tanque

(Use hojas adicionales si se requiere de más espacio. Identifíquelas con el No. de Reporte y No. de Hoja)

No. de hojas adicionales anexas a esta forma: ___

STATUS FECHA DE CIERRE
Abierto a espera de mantenimiento

NOMBRE DE QUIEN REALIZA LA INVESTIGACION PUESTO FIRMA

Armando Reyes Mondragón Inspector de Calidad
NOMBRE DEL EMPLEADO

PUESTO FIRMA FECHA

NOMBRE:

DEPARTAMENTO: Calidad FECHA DE OCURRENCIA: 10 de Octubre de 2017

HORA DE OCURRENCIA : 9:00 hrs

REPORTE NÚMERO: ___1 _

BREVE DESCRIPCION DEL EVENTO Y SUS CONSECUENCIAS POTENCIALES:

Se tenía en el área de producción un derrame de agua, el cual pudo ocasionar la caída de
una persona. No se tenia señalamiento

ACCIONES CORRECTIVAS A SER TOMADAS

Se reportó el derrame al departamento de mantenimiento y limpieza y se colocaron
señalamientos de piso mojado

ACCIONES PREVENTIVAS (PARA EVITAR RECURRENCIA)

Se prohibió el paso al personal y se actuó en apretar la tubería para evitar el derrame y
con la limpieza del area

STATUS FECHA DE CIERRE

Abierto a espera de Mantenimiento
Armando Reyes Calidad
10/Octubre/2017

NOMBRE DE QUIEN REALIZA LA INVESTIGACION PUESTO FIRMA

FECHA

NOMBRE DEL EMPLEADO PUESTO FIRMA

FECHA

Reporte de Accidente/Incidente/Near Miss

Accidente:Un evento o cadena de eventos no deseados que causan lesiones o

enfermedades y pueden también incluir daños (pérdida) de activos, al
medio ambiente o a terceros.
Incidente: Un evento o cadena de eventos no deseados que han causado daños
(pérdidas) de activos, al medio ambiente o a terceros.

Near-Miss: Un evento no deseado que no causa una pérdida significativa, pero

que bajo diferentes circunstancias podría haber resultado en un daño a las
personas, daño a la propiedad o pérdida del proceso si no se identifica y
corrige, o un evento no deseado que pudo haber resultado en una pérdida.

Ejemplo: Un empleado estaba trabajando en un sistema de ventilación y no

llevó a cabo el procedimiento de bloqueo (aislamiento de equipo). Otro
empleado activó el sistema. Afortunadamente, el primer empleado estaba
tomando algunas herramientas de su caja de herramientas y no fue
lesionado.