UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE MEDICINA TROPICAL

MICOSIS PULMONAR: COCCIDIOIDOMICOSIS,

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS, HITOPLASMOSIS.

DOCENTE:
Dr. William Cevallos

Integrantes:
Katherine Mabel Ayo Morales
Jahel Alejandra Guevara Cabrera
Joselyn Gabriela Huera Endara
Carol Nicole Vallejo Suárez

CURSO:
Sexto semestre- Hospital Enrique Garcés

Quito-Ecuador

2019-2020

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ÍNDICE
I. COCCIDIOIDOMICOSIS ........................................................................................................... 3
1. Reseña Histórica ................................................................................................................ 3
1.1 Aspectos epidemiológicos ............................................................................................. 3
1.2 Agente Causal y Ciclo de Vida ....................................................................................... 3
1.3 Fisiopatología ...................................................................................................................... 4
1.4 Aspectos Clínicos y Diagnóstico diferencial .................................................................. 5
1.5 Diagnóstico y Tratamiento .................................................................................................. 6
II. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS .................................................................................................. 7
2. Reseña Histórica ................................................................................................................ 7
2.1 Aspectos Epidemiológicos ............................................................................................. 7
2.2 Agente causal y ciclo de vida ......................................................................................... 8
2.3 Fisiopatología ...................................................................................................................... 9
2.4 Aspectos Clínicos y Diagnóstico diferencial ................................................................ 10
2.5 Kabisa .......................................................................................................................... 11
................................................................................................................................................. 12
2.6 Diagnóstico y Tratamiento ................................................................................................ 12
III. HISTOPLASMOSIS PULMONAR ............................................................................................ 13
3. Reseña Histórica .............................................................................................................. 13
3.1 Epidemiología .............................................................................................................. 14
3.2 Agente causal y ciclo de vida ............................................................................................. 14
3.3 Fisiopatología .................................................................................................................... 15
3.4 Aspectos Clínicos y Diagnóstico diferencial ................................................................ 15
3.5 Diagnóstico y Tratamiento .......................................................................................... 16
IV. PREVENCIÓN ....................................................................................................................... 17
Fuente: Internet .......................................................................................................................... 18
V. EVIDENCIA ........................................................................................................................... 18
VI. RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES ..................................Error! Bookmark not defined.
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................. 20

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 I. COCCIDIOIDOMICOSIS

1. Reseña Histórica
La coccidioidomicosis es una infección fúngica invasiva endémica del continente
americano, la cual es producida por hongos dimorfos Coccidioides immitis y Coccidioides
posadasii. El propósito de esta presentación es dar a conocer la forma en que está
enfermedad y sus agentes causales fueron descubiertos. Dicha patología fue dada a
conocer en el año de 1892, en la ciudad capitalina de Buenos Aires, Argentina por
Posadas y el supervisor doctoral Wernicke. Los investigadores describieron de una
manera prolija y detallada las manifestaciones clínicas propias de la enfermedad, la
histopatogenia, la fase tisular del microorganismo causal logrando asi la multiplicación
de dicha afectación en animales. Este estudio fue la prueba de investigación científica
para la época en que se encontraban. (Ricardo, 2011)

1.1 Aspectos epidemiológicos

El Fondo de Acción Mundial para las Infecciones por Hongos (GAFFI por sus silgas en
inglés) efectuó un plan de estimaciones para evidenciar, en cada país, la cantidad de
individuos que se encuentran afectados por infecciones micóticas severas a nivel
universal.(Gómez, 2011)
La coccidioidomicosis suele ser denominada también como fiebre del valle de San
Joaquín o reumatismo del desierto y es causada por Coccidiodes immits, este
microorganismo saprofito es propio del suele de diversas zonas secas y áridas de toda
América. En Norteamérica se halla preponderantemente en Arizona, California y Texas.
(Negroni, Arechavala, & Maiolo, 2010)
Igualmente se localiza en el norte de México, Argentina, Paraguay, Bolivia y Brasil. Esta
micosis no presenta reportes de casos positivos fuera de los parcos americanos. (Negroni,
Arechavala, & Maiolo, 2010)

1.2 Agente Causal y Ciclo de Vida

Esta enfermedad es producida por hongos dimórficos del género Coccidioides, se
conocen dos especies: C. immitis y el C. posadasii. Estos patógenos son saprofitos del
suelo y generalmente tienen un crecimiento en regiones semiáridas con tipos de suelo
alcalinos y arenosos. (Muñoz-Estrada, Verdugo-Castro, & Muñoz-Muñoz, 2016)

Estos dos tipos de hongos en su forma micelial tienen la capacidad de sobrevivir en

ambientes que van a lo extremo, pueden desarrollarse en temperaturas muy altas, suelos
alcalinos a diferencia de otros microorganismos. Sin embargo, tienen una desventaja ya
que tienen una capacidad disminuida para competir con otros patógenos fuera de su
hábitat o nicho normal. (The Center for Food Security and Public Health, 2013).

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Su propagación se produce a través de dos formas asexuadas: la artroconidia (artosporas)
y las endosporas. Las artroconidias se desarrollan a partir de la forma de moho, y pueden
dispersarse gracias al viento. Si el medioambiente es oportuno y adecuado, estas
artroconidias crecen y dan lugar nuevos micelios. En este ciclo los seres humanos y los
animales son considerados huéspedes accidentales y pueden infectarse por artroconidias
a través de la respiración. (The Center for Food Security and Public Health, 2013)

El riesgo de infección aumenta cuando el suelo donde habitan es alterado o removido por
actividades humanas como excavaciones o por circunstancias ambientales naturales como
terremotos. Las atroconidias ( esporas del Coccidioides) son estructuras diminutas por lo
que su visualización solo se realiza con microscopio. Una vez que los individuos
expuestos inhalan las esporas tienen un alto riesgo de que en ellos se produzca la fiebre
del valle, es decir, la enfermedad. Las antroconidas se instalan en los pulmones del ser
humano, y el cambio de temperatura corporal del mismo permite que crezcan de tamaño
y se conviertan en esférulas. Esta estructura a su vez crece, se rompe y da lugar a las
endosporas. Estas endosporas tienen la capacidad de diseminarse a varias partes del
cuerpo y convertirse nuevamente en esférulas. (CDC, 2019)

Fuente: CDC, 2019

1.3 Fisiopatología

El número de antraconidias necesarias para causar infección aun no se conoce en su

totalidad, sin embargo, los expertos refieren que la dosis es muy baja: de 10 o menos
esporas de coccidioides. Datos experimentales en ratones incluso han determinado que
con 1 antroconidio se puede producir enfermedad. (Kathryn E, Sabirah N, & Janis E,
2020)

Lo que va a generar esta enfermedad es una reacción aguda, una respuesta inflamatoria
aguda desencadenada por el sistema inmune innato que engloba al sistema de
complemento, células polimorfonucleares y macrófagos. Sin embargo, las esporas son
capaces de evadir esta respuesta inmune temprana hasta en 70-80% de los casos, debido

4
a su superficie antifagocitica. Además, evitan la formación del fagosoma dentro de los
macrófagos, por lo tanto, tienen una capacidad alta de evitar su destrucción. (Kathryn E,
Sabirah N, & Janis E, 2020)

Como ya mencionamos anteriormente las esporas llegan al pulmón se instalan en los

bronquiolos terminales y liberan esférulas. Estas formas tienen un tamaño de 60-80um
por lo que son difíciles de fagocitar por los PMN y macrófagos. Además, poseen una
matriz fibrilar extracelular que permite un contacto directo con los PMN. Cuando se da
el contacto, la pared de la esférula puede ser destruida, aunque el organismo no es
destruido totalmente. Por ello estas células polimorfonucleares son importantes para
impedir que liberen endosporas. Si esta primera línea de defensa no funciona y se liberó
endosporas, estas pueden diseminarse a otros tejidos y lo que provoca en una reacción
inmune local adicional. Al igual que las esporas, las endosporas están rodeadas por la
misma matriz extracelular lo que hace difícil su destrucción. En este punto va actuar el
sistema inmune adaptativo, a través del sistema humoral y celular. Los linfocitos B
formarán anticuerpos contra Coccidioides, pero son los linfocitos T fundamentales para
el control de la infección. (Kathryn E, Sabirah N, & Janis E, 2020)
Los linfocitos T de la población TH1 como segunda línea de defensa se encuentran
sensibilizados contra este microorganismo, producen múltiples citocinas inflamatorias
cuyo objetivo es controlar y eliminar el patógeno, entre ellas tenemos la IL-17 e
interferón-γ estos factores a su vez logran activar al sistema de complemento, permite que
los PMN liberen factores quimiotácticos, provocan la activación de los macrófagos y
permite que se conviertan en células presentadoras de antígenos. Una vez dado este
proceso se activan los linfocitos B, los linfocitos TH2. Todo este proceso en los
individuos inmunocompetentes es suficiente para limitar la infección, y el individuo no
presentará sintomatología clínica. (Kathryn E, Sabirah N, & Janis E, 2020)
Sin embargo, en los individuos inmunodeprimidos la infección si se llevara a cabo y se
producirá la forma pulmonar severa e incluso puede diseminarse. Puesto que en estas
personas su inmunidad esta deprimida por lo que no logrará controlar y eliminar al
patógeno. (Kathryn E, Sabirah N, & Janis E, 2020)

1.4 Aspectos Clínicos y Diagnóstico diferencial

En referencia a los aspectos clínicos de la coccidioimicosis es importante saber que el
período en el que se desarrolla el hongo en el organismo se sitúa de 1 a 3 semanas. (Kimes,
Kasule, & Blair, 2020) De cada 100 personas, 75 no presentan ningún síntoma, de
aquellas personas que avanzan hacia la enfermedad se identifican tres tipos de categorías:
infección pulmonar primaria, diseminación fuera de los pulmones y micosis cutánea
primaria. (Espinoza Pérez, 2015)
La presentación de los síntomas generales se caracteriza por la presencia de fiebre,
diaforesis, anorexia, artralgias, así como síntomas pulmonares como la tos, expectoración
y dolor pleurítico. (Negroni, Arechavala, & Maiolo, 2010)
En la infección pulmonar primaria (la más común de las categorías), casi un tercio de los
pacientes pueden presentar derrames pleurales, además de tos no productiva, cianosis
progresiva, dolor torácico y de las articulaciones, escalofríos, eritema de tipo nodoso o

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multiforme. Estos procesos pulmonares en ocasiones involucionan en 3 a 4 semanas.
(Espinoza Pérez, 2015)
La diseminación extrapulmonar, afecta al 1% de las personas infectadas y puede dañar
cualquier órgano o tejido, teniendo casos de afecciones en el sistema nervioso central,
osteomielitis en las vértebras, linfadenitis o lesiones granulomatosas cutáneas y
subcutáneas; y finalmente la micosis cutánea primaria en los casos más raros en los que
en microorganismo infecta la piel directamente. (Kimes, Kasule, & Blair, 2020)
Las enfermedades que se deben incluir en el diagnóstico diferencial son: neumonía,
bronconeumonía, tuberculosis, neoplasias, blastomicosis, gripe. (Espinoza Pérez, 2015)

1.5 Diagnóstico y Tratamiento

Para llegar al diagnóstico de esta enfermedad, primero debe existir una sospecha en base
a la anamnesis (antecedentes epidemiológicos) y a los hallazgos típicos en el examen
físico (Carrada-Bravo, 2014). Esto se complementa con el estudio microbiológico u otras
pruebas que ayuden a llegar a un diagnóstico certero:

 Métodos microbiológicos: Identificar las esferas mediante examen microscópico

directo de una muestra del paciente (exudado, pus, absceso, etc.); la tinción más
útil para observar claramente la presencia tisular del hongo es la metenamina-plata
de Gomori-Grocott (GG), con la cual el hongo adquiere un color negro sobre un
fondo de color verde y el diagnóstico se da finalmente por la observación de
esferas (posee paredes gruesas) de 10 a 100 μm de diámetro, que se dividen,
formándose las endosporas nucleadas de 2 a 5 μm (Carrada-Bravo, 2014).

 Métodos serológicos: Si una persona se infecta por primera vez con este hongo,
induce en el sistema inmune la síntesis de inmunoglobulinas que no poseen ningún
efecto sobre el hongo pero funcionan como indicadores muy importantes para el
diagnóstico; se cuantifican los títulos séricos de IgM (aparece desde la primera a
la tercera semana iniciado el cuadro) e IgG (aparece desde la segunda semana
hasta la semana 28 desde el inicio del cuadro) mediante ELISA (sensibilidad 83%)
o inmunodifusión (sensibilidad 71%) (Carrada-Bravo, 2014).

 Prueba de intradermo-reacción con coccidioidina (IDC): Consiste en la

inyección intradérmica de 0,1 ml de dilución 1:100 de coccidioidina micelial
estandarizada (Carrada-Bravo, 2014). La reacción de induración cutánea se mide
a los dos días (48 horas), y se considera un resultado positivo cuando el diámetro
es 5 mm o más (Carrada-Bravo, 2014). Los que se encuentran enfermos por
primera vez con este hongo, dan positivo en la prueba en la primera semana de
enfermedad (87%) o segunda semana desde el inicio del cuadro (99%); en
cambio, un resultado negativo puede ser por la aplicación muy temprana de la
prueba, o puede indicar diseminación inminente (Carrada-Bravo, 2014).

Tratamiento
La presentación clínica de esta enfermedad varía desde una primera infección no
complicada, autolimitada y se resuelve sin intervención farmacológica en el 95% de los
6
casos hasta formas diseminadas; para este tipo es necesario utilizar tratamiento y los
antimicóticos más utilizados son anfotericina B (0.5–1.5 mg/kg/día por vía intravenosa),
fluconazol (400–800 mg/día por vía oral o intravenosa) e itraconazol (400 mg/día por vía
oral) (Laniado-Laborín, 2006). De todos estos el de elección es el fluconazol por la menor
cantidad de efectos adversos y porque es seguro utilizar en pacientes inmunodeprimidos
(Revankar, 2017). En nuestro país, el fluconazol (presentación oral 150mg y líquido
parenteral 2mg/ml) y el itraconazol (presentación sólido oral 100mg y líquido oral
10mg/ml) se encuentran en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos (SNS, 2014).

II. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

2. Reseña Histórica

La primera presentación que se realizaron acerca de la paracoccidioidomicosis fue

ejecutado en el año de 1908 por Adolpho Lutz en el Brasil, quien examino un grupo de
pacientes enfermos con lesiones nasofaríngeas y adenopatías cervicales, apreciando
microscópicamente al hongo en su estado parasitario. (Díaz, 2010)
En 1927-1930 los análisis sistematizados de Florentino de Almeida otorgaron
exorbitantes contribuciones al entendimiento de dicha micosis, se despejo la confusión
existente con respecto del origen y se designó a la enfermedad como granuloma
paracoccidioidico y al hongo Paracoccidioides brasilienses. (Díaz, 2010)
Para el ano de 1937 en el Perú, Pedro Weiss Harvey medico patólogo y Teodoro Zavaleta
explicaron el primer caso encontrado en la ciudad de Lima como linfogranulomatosis
micósica por Paracoccidioides brasiliensis. (Díaz, 2010)

2.1 Aspectos Epidemiológicos

La paracoccidioidomicosis también llamada paracoccidioide considerada una afección

principalmente limitada a lugares húmedos de Sudamericana. Su división geográfica se
encuentra entre los trópicos de Cáncer y de Capricornio; y se despliega desde el Centro
de México hasta Argentina y Uruguay. La incidencia alta se reporta principalmente en
Brasil, Venezuela, Colombia y Argentina donde es frecuente. Hay reportes de casos en
Ecuador, Paraguay, Perú, Uruguay, Guatemala, México, Honduras, Costa Rica, Guayana
Francesa y Bolivia. (Cusguen, Parra-izquierdo, Calderon, Martinez, & Sierra, 2013)
La distribución geográfica en Perú se limita a ciertos lugares que son tropicales propios
de la selva baja amazónica, donde existe la presencia de clima tropical, por lo que afecta

7
a 13 departamentos de dicho país. La más alta tasa de incidencia se registró en los
departamentos de Junín Huánuco, Ucayali, Loreto, Cerro de Pasco y San Martin.
(Cusguen et al., 2013)
Con mayor frecuencia se presentan en hombres de entre 20 y 50 años, en especial en
agricultores del café que viven en Colombia, Venezuela y Brasil. Los informes indican
que hay alrededor de 10 millones de individuos que se encuentran en Latinoamérica .
(Cusguen et al., 2013)
En el país amazónico de Ecuador la división geográfica se encuentra limitada a regiones
cálidas, húmedas y lluviosas en donde la presencia de una vegetación exuberante es
característica, lo que determina que su medio de desarrollo se encuentre en las regiones
del litoral, las estribaciones occidentales de la Cordillera Occidental de los Andes y
Región Amazónica, impactando a los campesinos que se dedican a la agricultura, esto
además se suele presentar en cualquier edad, grupo étnico o sexo, pero predomina con
más frecuencia en el sexo masculino y afectando a tan solo un 5% en niños. (Cusguen
et al., 2013)

2.2 Agente causal y ciclo de vida

El agente causal es un hongo termodimórfico del género Paracoccidiodes, orden
Onygenales, que también abarca otras especies como Blastomyces, Coccidioides e
Histoplasma. (Queiroz-Telles, Massaroni, Rosa, Melo, & Mendes, 2020)
Los PCM son parte de la familia Ajellomycetaceae, y tienen dos nichos ecológicos
distintos: un saprofito natural, esta fase tiene lugar en el suelo y/o heces y una fase
parasitaria en tejidos vivos de animales o personales hospederas. (Queiroz-Telles,
Massaroni, Rosa, Melo, & Mendes, 2020)
Hasta 2006, el género Paracoccidioides incluía solo una especie, conocida como P.
Brasilienses. Sin embargo, debido a varios estudios y a la aplicación de la filogenética
lograron determinar cuatro especies dentro del complejo P. brasilienses y se los denomino
S1, PS2, PS3 Y PS4. En el año 2009, fue descrita una nueva especia P. Lutzii en la región
oeste de Brasil. En el año 2017 que las cuatro especies que se encontraban dentro de P.
brasilienses podían ser diferenciadas molecularmente, determinando de esa manera el
reconocimiento taxonómico de tres nuevas especies: P. americana para PS2,
P.restrepiensis para PS3 y P. venezuelensis para PS4 y S1 fue aplicado para P.
brasilienses. (Queiroz-Telles, Massaroni, Rosa, Melo, & Mendes, 2020)
Presenta dos formas: la primera es la de micelio, forma infectante, a la temperatura
ambiente, 23 a 28ºC.La segunda forma es de levadura, forma diseminante, a temperatura
de 35 hasta los 37ºC. El hábitat natural de los miembros de este género es el suelo, donde
producen esporas infecciosas. Sin embargo, se sabe poco sobre su nicho específicoLa
infección ocurre por inhalación de esporas en aerosol y puede ser asintomática o causar
síntomas respiratorios leves. Esta infección primaria puede ser autolimitada o progresar
a enfermedad pulmonar o diseminada grave. (Canteros, 2018)

8
 Fuente: Internet

2.3 Fisiopatología
Las esporas infectadas entran al ser humano por la vía inhalada. En este punto actúa el
sistema inmunológico innato, los neutrófilos que son las primeras células que actúan en
un proceso infeccioso y a su vez los macrófagos se activan e impiden el desarrollo del
hongo y su diseminación. Con la primera defensa del sistema inmunológico se logra un
control de la infección, pero se forman granulomas en el sitio de la infección primaria y
puede generarse también sitios o focos de metástasis, las cuales a pesar de tener formas
viables del hongo son quiescentes. El período de incubación del hongo puede ir desde 1
a ocho años. (Mariaca & Cardona, 2014)

Cuando el ser humano que ya tuvo una infección primaria y pudo se controlada se
imnunodeprime por cualquier circunstancia la infección se activa y progresa y produce el
desarrollo de una enfermedad clínica, a esto se conoce como una forma crónica. También,
aunque con menos frecuencia, puede desarrollarse una enfermedad sistémica desde el
foco primario de la infección sin que exista un período de no enfermedad, es decir, un
período de latencia, y esto provocar una enfermedad que se caracteriza por una
sintomatología clínica de deterioro acelerado, a esto se le conoce como forma aguda o
subaguda. (Mariaca & Cardona, 2014)

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Entonces, cuando un ser humano se infecta con el hongo. Puede progresar a enfermedad
o permanecer latente, todo esto depende de cómo se encuentre inmunológicamente el ser
humano en el momento de la infección. Si se logra controlar y existe un balance se
mantiene asintomática. Se pierde este balance y se provoca la reactivación de la infección
primaria puede progresar a: forma progresiva subaguda (juvenil) o a la forma crónica (del
adulto). (Mariaca & Cardona, 2014)

Fuente: Acta Colombiana, 1978.

2.4 Aspectos Clínicos y Diagnóstico diferencial

Las manifestaciones clínicas que pueden presentar los pacientes pueden tener un rango
amplio de signos y síntomas, siendo generalmente inespecíficas, como tos, es importante
tener siempre en consideración ante cualquier enfermedad el estado inmunológico del
paciente, ya gran parte de las micosis ocurren en casos de inmunosupresión debido a
patógenos oportunistas. (Espinoza Pérez, 2015)
La Paracoccidioimicosis (PCM) se clasifica como una micosis sistémica granulomatosa
que puede ser crónica o subaguda, y de desarrollo agudo. En un paciente con un estado
inmune óptimo, la enfermedad es imperceptible, es decir, el hongo llega a crecer y se
resuelve sin ningún problema. Cuando se produce la enfermedad cabe diferenciar una
forma juvenil, aguda o subaguda y una segunda forma adulta de tipo crónica. (Espinoza
Pérez, 2015)
La primera forma se caracteriza por presentarse en pacientes entre los 20 y 30 años. Tiene
un curso de evolución de semanas a meses y pueden verse afectados numerosos órganos
del sistema fagocítico mononuclear. Es una forma grave, que en ciertos casos puede
producir hipertrofia de estos órganos causando la muerte. Adicionalmente esta micosis
tiene la capacidad de ocasionar lesiones fibróticas, llegando a provocar molestias en el
enfermo. (Espinoza Pérez, 2015)

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El pulmón es el principal foco de infección, aunque no hay características clínicas
específicas; además se pueden encontrar lesiones en la piel, fiebre, hepatoesplenomegalia
y linfadenopatías generalizadas. (Rodríguez Llanes, da Silva Pereira, & Pérez Nobrega,
2017)
Por otro lado, la forma crónica se presenta en personas de entre 40 y 60 años de edad, la
evolución de la enfermedad puede llevar años en desarrollarse. En 90 de cada 100
pacientes se observan síntomas principalmente pulmonares como la tos, expectoración y
disnea, acompañados de fiebre, pérdida de peso, anorexia e incluso lesiones en la piel y
mucosas, las cuales aparecen principalmente entre la boca y nariz. (Espinoza Pérez, 2015)
En ocasiones los ganglios hipertróficos se necrosan y liberan hacia la piel material
necrótico que contienen. (Arciniegas Quiroga & Orjuela Zuluaga, 2011)
El diagnóstico diferencial de la paracococcidioimicosis pulmonar que se debe realizar en
este apartado incluyen enfermedades como neoplasias, fibrosis intersticial idiopática,
tuberculosis, histoplasmosis y cococcidioimicosis. (Rodríguez Llanes, da Silva Pereira,
& Pérez Nobrega, 2017) Es importante también saber diferenciar la enfermedad de la
tuberculosis pulmonar, como se muestra en la siguiente tabla, donde la primera columna
corresponde a las características de la TB y la segunda a la PCM:

Fuente: (Queiroz-Telles, Massaroni, Rosa, Melo, & Mendes, 2020)

2.5 Kabisa
Para realizar los ejercicios con las enfermedades que se han visto, se utilizará el programa
de Kabisa V, sin embargo, solo se encontró Paracoccocidiomicosis, así se obtienen los
siguientes argumentos clasificados de MUY FUERTE, FUERTE, BUENO en cuanto al
Valor Predictivo de Confirmación (VPC) y Valor Predictivo de Exclusión (VPE)
respectivamente.

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VPC MUY FUERTE FUERTE BUENO

• Eco: • Rx tórax: imagen • Adenopatías

esplenomegalia intersticial
• Dolor local
• Edema facial • Rx tórax: imagen
intersticial reticular • Eco: adenopatías
• Úlcera mucosa retroperitoneal
• Rx tórax:
infiltrado(s) • Eco: masa
suprarrenal
• Úlcera cutánea

III.

VPE FUERTE BUENO

• Adenopatías • Crónico

• Úlcera mucosa

2.6 Diagnóstico y Tratamiento

Antes de realizar pruebas diagnósticas es necesario tener una sospecha ya sea por los
antecedentes del paciente o por los hallazgos en el examen físico; el diagnóstico definitivo
se basa en la visualización del hongo P. brasiliensis mediante microscopía directa o, a su
vez, mediante cultivo:
 Prueba de KOH (preparación de óxido de potasio): Permite la visualización en
más del 90% de los casos de la levadura de P. brasiliensis en muestras obtenidas
del paciente ya sea por aspirado, fluido de abscesos, biopsias, etc; si da positivo
es altamente sugestivo de enfermedad a pesar de que el cultivo salga negativo
(Mariaca, Cardona, 2015). Este hongo se caracteriza por la apariencia de “timón
de barco” ya que la levadura más grande (4 a 40 μm) se encuentra rodeada por
levaduras más pequeñas (Mariaca, Cardona, 2015).

 Cultivo: Se cultiva P. brasiliensis en agar Sabouraud dextrosa o agar sangre que

contenga cloranfenicol y cicloheximida, incubado a temperatura ambiente
creciendo en aproximadamente 30 días (Mariaca, Cardona, 2015).

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  Histopatología: La biopsia muestra un patrón granulomatoso rico en células
epiteloides y células gigantes que contienen diversas cantidades del hongo,
infiltrado de monocitos, polimorfonucleares y macrófagos (Mariaca, Cardona,
2015).

 Pruebas serológicas: Se identifican anticuerpos específicos en contra de P.

brasiliensis para una evaluación inicial y para monitorear la respuesta al
tratamiento; se utiliza inmunoinfusión cuantitativa al presentar alta sensibilidad y
especificidad (Mariaca, Cardona, 2015).
Tratamiento
Es muy infrecuente la curación espontánea de esta enfermedad, por tanto, todo paciente
diagnosticado debe ser tratado; el tratamiento incluye antifúngicos, soporte nutricional y
manejo de secuelas o posibles complicaciones (Mariaca, Cardona, 2015). Los
medicamentos recomendados según la IX reunión internacional de
Paracoccidioidomicosis son trimetoprim/sulfametoxazol (800/160 mg vía oral cada 12
horas por 30 días y luego 400/80 mg vía oral por día), anfotericina B (reservada para
pocos casos por su uso parenteral y efectos adversos), itraconazol (100-200 mg vía oral
cada día para casos leves y moderados) y ketoconazol; de estos TMP/SMX e itraconazol
son los de elección, mientras que la anfotericina B se utiliza exclusivamente en casos
severos con compromiso grave (Mariaca, Cardona, 2015). El tratamiento se aplica en dos
fases, una fase inicial (evaluaciones cada mes) y fase suplementaria (evaluaciones cada
tres meses), sin embargo, no existe consenso de cuánto debe durar el tratamiento y cuándo
debe terminarse el mismo (Mariaca, Cardona, 2015). En nuestro país los medicamentos
que se encuestran en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos son
trimetoprim/sulfametoxazol (presentación sólido oral y líquido oral) y itraconazol
(presentación sólido oral y líquido oral) (SNS, 2014).

III. HISTOPLASMOSIS PULMONAR

3. Reseña Histórica
Dentro de las micosis pulmonares, la histoplasmosis fue detallada en 1905 a inicios del
siglo pasado, mientras se realizaba la edificación del canal de Panamá, por Samuel Darlin,
médico patólogo norteamericano el cual se encontraba ejecutando un estudio sobre
leishmaniasis sistémica o kala-azar, como origen de la defunción de un paciente de
Martinico. En las biopsias que se realizaron se descubrió abundantes cuerpos
intracelulares similares a los amastigotes, la discrepancia que noto fue la carencia de los
quinetonucleos y que también la cedula se encontraba bordeada por un halo transparente
similar a una capsula. Samuel Darlin catalogó al agente etiológico como un protozoario,
y lo designo Histoplasma capsulatum. (Sánchez Saldaña, Galarza, & Franco Cortéz,
2010)
Christie y Peterson en el año de 1945 la detallaron con mayor exactitud, como una
infección pulmonar primaria, asintomática, que en ocasiones se propaga. (Sánchez
Saldaña et al., 2010)

13
 3.1 Epidemiología

La histoplasmosis originada por Histoplasma capasulatum presenta una repartición

geográfica extensa, que sobresalta a más de 89 países; sin embargo, su ocurrencia es
mayor en el continente americano, en donde las infecciones primarias sintomáticas, y las
formas disgregadas graduales afines con el sida se localizaran eminentemente en
Sudamérica. (Gómez, 2011)
Las superficies frecuentes son las regiones de temperatura templada, subtropical o
tropical húmedo, contiguas a cursos de agua dulce. (Gómez, 2011)
Los puntos donde se ha planteado la mayor cifra de caos se ubican a lo largo de los valles
cercanos a los ríos Ohio, Mississippi y Missouri en Norteamérica, en otros círculos de
México y del istmo centroamericano y en las cuencas de los ríos Orinoco, Magdalena,
Amazonas, San Francisco, Paraná y de la Plata, así como la Serra do Mar en Sudamérica.
(Gómez, 2011)
No se ha registrado el reporte de casos en la Antártida, y las concluyentes epidemias en
el año 2006 en Ecuador alcanzo el reporte de 10 caos en científicos italianos en el bosque
de Otonga, Cotopaxi.(Gómez, 2011)
De la misma forma se ha estudiado que la población infectada por esta micosis en los
Estados Unidos asciende a un numero de 30.000.000, siendo así el reportado por año de
200.000 casos positivos, mientras en Argentina es de aproximadamente 7.000.000 de
individuos. (Gómez, 2011)

3.2 Agente causal y ciclo de vida

El agente causal es el hongo dimorfico saprófito denominado Histoplasma capsulatum.
Presenta un crecimiento micelial. Presenta dos formas: saprófito en el suelo,
levaduriforme o esferular a 37° en los huéspedes. Pertenece a la familia Ascomycota.
(Instituto Nacional de Seguridad e Higiene del Trabajo, 2016)

Existe dos especies que infectan a los seres humanos: H. capsulatum var. capsulatum e
H. capsulatum var. Duboisii. Su reservorio es el suelo, principalmente aquellos que son
ricos en nitrógeno o aquellos que se encuentran contaminados con heces de aves y
murciélagos. (Instituto Nacional de Seguridad e Higiene del Trabajo, 2016)

14
Sus hospederos son: los humanos y también los animales (aves, quirópteros, cánidos,
bovinos, etc). (Instituto Nacional de Seguridad e Higiene del Trabajo, 2016)

Fuente: CDC
La forma de transmisión de este hongo es la inhalación de polvo que tienen los
micronidios, que es la forma infectante del hongo. Y también puede producirse, aunque
con menos frecuencia, por el contacto de heridas y por pinchazos accidentales con
material contaminado. No se transmite de persona a persona salvo la donación de órganos
o tejidos. (Instituto Nacional de Seguridad e Higiene del Trabajo, 2016)

3.3 Fisiopatología
Los seres humanos se infectan con H.capsulatum cuando inhalan micronidios, después de
la alteración de los lugares que contienen al patógeno. No se manifiesta la infección en
aquellos individuos inmunocompetentes, ya que se resuelve por los mecanismos
inmunológicos, pero aquí actúa la inmunidad celular. Se activan los linfocitos T, que
mediante las células presentadoras de antígenos logran reconocer al microorganismo, e
inducen la liberación de citocinas inflamatorias como factor de necrosis tumoral e
interferón gamma. Esto a su vez activa a los macrófagos que fagocitan al patógeno y da
lugar a la formación de granulomas. Cuando el individuo que tuvo una infección primaria
se inmunodeprime, se produce un agotamiento de los linfocitos T y puede producirse un
aumento de la carga fúngica. (Wheat, y otros, 2016)

Pero es importante señalar que la inmunidad celular puede verse afectada en los
individuos inmunodeprimidos, lo que permite la progresión de la infección y la muerte,
sino se trata, es decir, existe una reactivación de la infección primaria. (Wheat, y otros,
2016)

3.4 Aspectos Clínicos y Diagnóstico diferencial

La histoplasmosis es una micosis que al igual que las anteriores presenta una
sintomatología variada, desde un cuadro asintomático en pacientes inmunocompetentes
hasta cuadros graves de la enfermedad debido a la forma en la que se disemina dentro del
organismo del ser humano. (Gurney & Conces, 1996) Entre los factores que predisponen
a la gravedad de la enfermedad cabe señalar la edad y el período que la persona se ha
expuesto al hongo. (Wheat, Dewey, Stephen, Deborah, & James, 2004)

15
El tiempo de incubación se encuentra entre 7 y 21 días, con un promedio de dos semanas.
(CABELLO A., y otros, 2002) Por ello, se consideran numerosas formas clínicas y
clasificaciones. (Espinoza Pérez, 2015)
En la histoplasmosis primaria se encuentran las formas asintomática y subaguda; en el
primer caso como el mismo término lo menciona la enfermedad no muestra ningún signo
ni síntoma y solo es detectada la infección mediante pruebas, en esta forma el período de
incubación se limita de 1 a 3 semanas. En la forma subaguda se manifiestan síntomas
leves que simulan un cuadro gripal, sin la presencia de clínica respiratoria y finalmente
acaban en una resolución directa. (Espinoza Pérez, 2015)
La histoplasmosis pulmonar aguda o HPA progresa en un individuo inmunocompetente
cuando se inhala gran cantidad de esporas. El período de incubación será de alrededor
dos semanas, tras las cuales el paciente presenta fiebre, cefalea, mialgias, artralgias
acompañados de síntomas respiratorios como tos, disnea, estertores o dolor torácico. En
casos graves progresa a cianosis causada por una insuficiencia respiratoria. En un 5-10%
de personas se observa pericarditis. Una clínica habitual es la presencia de erupciones
como los eritemas tóxicos, multiformes o de tipo nodoso. (CABELLO A., y otros, 2002)
La histoplasmosis pulmonar crónica (HPC) se observa en pacientes con antecedentes
como el tabaquismo, EPOC, bronquitis crónica o enfisema. Los pacientes presentan tos
crónica, disnea, dolor de pecho, fatiga, fiebre y escalofríos. Las complicaciones que se
producen en esta etapa abarcan artrosis, pericarditis fibrosis en pulmones, insuficiencia
respiratoria e histoplasmosis diseminada. (Wheat, Dewey, Stephen, Deborah, & James,
2004)
Histoplasmosis diseminada se produce en el caso de difusión de la infección desde los
pulmones hacia el organismo a través de la sangre. Se presenta con mayor asiduidad en
aquellas personas con alguna patología de base. Se puede clasificar en tres subtipos:
 Histoplasmosis diseminada aguda (HDA): manifestaciones respiratorias como
disnea, tos con expectoración de moco y pus.
 Histoplasmosis diseminada subaguda (HDSA): hay fiebre, diarrea, vómito,
pérdida de peso y anorexia. Sin embargo, en esta fase se encuentran en numerosos
casos de daño en la mucosa y piel, como boca, glande y laringe.
 Histoplasmosis diseminada crónica (HDC): se observa en pacientes adultos (40-
60 años) y principalmente en hombres. Las manifestaciones clínicas son
inespecíficas como la fiebre, diaforesis, linfadenopatías, síntomas respiratorios.
Se diferencian principalmente en el desarrollo de la enfermedad, que puede extenderse
desde unos meses a años. (Espinoza Pérez, 2015)
El diagnóstico diferencial en la histoplasmosis deber realizarse descartando enfermedades
como paracococcidioimicosis, cococcidioimicosis, criptococosis, tuberculosis,
neumonías, influenza, entre otras. (Espinoza Pérez, 2015)

3.5 Diagnóstico y Tratamiento

El diagnóstico se basa en diversas pruebas de laboratorio:

16
  Examen directo: Se utilizan dos tipos de tinciones de acuerdo al tipo de muestra
que se utiliza; la tinción de Wright sirve e extendidos de sangre, exudados,
colecciones purulentas, mientras que la coloración metenamina-plata de Gomori-
Grocott se utiliza en muestras de tejidos (Tobón, 2012).

 Cultivos: Asegura el diagnóstico definitivo, sin embargo, el hongo tarda de 4 a 6

semanas en crecer lo que dificulta el tratamiento temprano (Tobón, 2012).

 Detección de antígenos del hongo: Es muy útil realizarla en orina a aquellos

pacientes que cursen con formas crónicas y diseminadas de la enfermedad
alcanzando una sensibilidad del 90% (Tobón, 2012).

 Imagenología: La radiografía de tórax muestra infiltrados alveolares, adenopatías

mediastinales e hiliares en las formas agudas de la enfermedad; en cambio en la
forma crónica se observan cavitaciones en los lóbulos superiores y fibrosis en los
lóbulos inferiores (Tobón, 2012).

Tratamiento
El tratamiento varía de acuerdo a la gravedad de la enfermedad:
 Histoplasmosis aguda: En casos graves o moderados, se inicia con anfotericina
B (0,7 mg/kg/día IV) y luego continuar con itraconazol (200mg día VO) (Tobón,
2012). Si no se tolera anfotericina B se inicia con itraconazol por 6 a 12 semanas
(Tobón, 2012).

 Histoplasmosis pulmonar crónica: Itraconazol (600mg al día vía oral) por 3 días
y luego continuar con 200mg al día por 18 meses a 24 meses (Tobón, 2012).

IV. PREVENCIÓN

Si bien es difícil no respirar las esporas de los hongos que se encuentran en el ambiente y
que podrían causar cualquiera de estas enfermedades, se pueden tomar ciertas medidas
para disminuir la probabilidad de contraer el hongo (Tobón, 2012). Cabe mencionar que
estos hongos no pueden ser transmitidos de persona a persona o de animal a persona y
que las personas inmunodeprimidas son mucho más propensas a contraerlas, es por esto
que a estas enfermedades se las conoce como oportunistas (Tobón, 2012). Las medidas
de prevención que se pueden adoptar son:
 Evitar zonas con mucho polvo, como por ejemplo zonas de construcción; si no se
puede evitar utilice mascarillas, preferible N95.
 Evitar actividades de jardinería ya que se está en contacto con polvo y suciedad.
 Limpiar bien las heridas con agua y jabón para limitar la posibilidad de infección
en la piel.
 Combatir aquellas enfermedades que debilitan el sistema inmune.
 Usar profilaxis en caso de viajar a sitios endémicos de enfermedad.

17
 X X
Fuente: Internet

V. EVIDENCIA

Safety and Efficacy of Liposomal Amphotericin B Compared with Conventional

Amphotericin B for Induction Therapy of Histoplasmosis in Patient with AIDS.
1) Objetivo: Comparar anfotericina B con anfotericina B liposómica para el
tratamiento de inducción de histoplasmosis diseminada moderada a grave en
pacientes con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
2) Diseño: Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico y doble ciego.
3) Pacientes: Ochenta y un pacientes con SIDA e histoplasmosis diseminada
moderada a severa.
4) Resultados: Se logró el 88% de éxito clínico en aquellos pacientes que recibieron
anfotericina B liposomal en comparación al 64% que fueron tratados con
anfotericina B clásica. Tres de los pacientes tratados con anfotericina B clásica y
uno tratado con anfotericina B liposomal murieron durante la inducción con una
p= 0.04. Los efectos secundarios en la perfusión fueron mayores con la
anfotericina B clásica en comparación con la anfotericina B liposomal con una p=
0.02. La nefrotoxicidad ocurrió en el 37% de pacientes tratados con anfotericina
B clásica en comparación a un 9% tratado con anfotericina B liposomal, con una
p= 0.003.
5) Conclusión: La anfotericina B liposómica al parecer es una alternativa menos
tóxica en comparación a la anfotericina B clásica, además se asocia con una mejor
superviviencia.
Pertinencia si es aplicable a nuestro medio: La anfotericina B no se encuentra
dentro del Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos por lo que aplicar este
tratamiento en nuestro medio sería complicado ya que no hay acceso al mismo.
Jonson P, Wheat J, Cloud G, Goldman M, Lancaster D, Bamberger D, y otros. (2002).
Safety and Efficacy of Liposomal Amphotericin B Compared with Conventional
Amphotericin B for Induction Therapy of Histoplasmosis in Patient with AIDS. Ann
Intern Med, 137(2), 105-109. Obtenido en 19 de febrero de 2020 de
https://annals.org/aim/fullarticle/715437/safety-efficacy-liposomal-amphotericin-b-
compared-conventional-amphotericin-b-induction.

18
Comparison of Oral Fluconazole and Itraconazole for Progressive, Nonmeningeal
Coccidioidomycosis: A Randomized, Double-Blind Trial (2000)
1) Objetivo: Determinar si el fluconazol o itraconazol es superior para el tratamiento
de infecciones coccidioidales progresivas no meníngeas.
2) Diseño: Ensayo aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego.
3) Pacientes: Ciento noventa y ocho pacientes con infecciones pulmonares crónicas,
esqueléticas o de partes blandas coccidioidales.
4) Resultados: El 50% de pacientes respondieron a 8 meses de tratamiento con
fluconazol y el 63% de pacientes respondieron a 8 meses de tratamiento con
itraconazol, con una p= 0.08. Los pacientes con infecciones esqueléticas
respondieron dos veces más a itraconazol. A los 12 meses, el 57% respondieron a
fluconazol y el 72% a itraconazol, con una p= 0.05.
5) Conclusión: Existe una eficacia ligeramente mayor del itraconazol en
comparación con el fluconazol.
Pertinencia si es aplicable a nuestro medio: El itraconazol se encuentra dentro del
Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos por lo que aplicar este tratamiento en
nuestro medio sería efectivo por la fácil accesibilidad al medicamento.
Galgiani J, Catanzaro J, Cloud G, Johnson R, Williams P, Mirels L, y otros. (2000).
Ann Intern Med, 133(9), 676-686. Obtenido en 19 de febrero de 2020 de
https://annals.org/aim/article-abstract/713961/comparison-oral-fluconazole-
itraconazole-progressive-nonmeningeal-coccidioidomycosis-randomized-double-
blind.

VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Conclusiones
1. Es primordial destacar que entre los puntos fundamentales para un correcto
diagnóstico de una infección pulmonar se debe realizar una anamnesis valorando
el cuadro clínico, un examen microscópico directo y cultivo de especímenes en
los casos que se puedan realizar, exámenes de test serológicos.
2. Según la búsqueda bibliográfica que se ha indagado que hay escasos estudios
realizados en nuestro medio y por tanto, hay que hacer hincapié de una correcta
instauración terapéutica para cada paciente.
Recomendaciones
1. Es muy importante tener en cuenta la importancia de los estudios
epidemiológicos, ya que se ha demostrado en varios de ellos la ayuda que pueden
brindar al dar a conocer los reservorios, las vías de transmisión y los factores
predisponentes para riesgo de la infección así también como el perfil de
sensibilidad que presentan varias especias y su prevalencia
2. Según la información que se ha presentado sobre las micosis pulmonares, es
importante tener siempre en consideración al momento de efectuar un diagnóstico
diferencial, ya que en muchos casos aunque sean afecciones con una
sintomatología inespecífica como tos, fiebre, anorexia o pérdida de peso, pueden
llegar a progresar con el tiempo y causar un gran daño en el organismo del
paciente afectado.

19
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