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    FICHA DE DATOS PERSONALES

    PARA SER LLENADO POR MCA

    FOTO
    FECHA DE INGRESO

    UNIDAD DE NEGOCIO

    CARGO

    PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR:

    DATOS PERSONALES
    Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: SEXO

    F M

    Fecha Nacimiento
    Nacionalidad: día mes año DNI /Carnet de Extranjeria Lugar de Nacimiento: Edad:

    Direc.: Av./ Jr./ Calle/ Block/ Carretera/ Malecon/Plaza/Parque N°/ Km/ Mz/ Int/ Dpto/ Lote/ Sector/ Etapa Distrito Provincia Departamento

    Se autoriza que cualquier notificación sea enviada a la dirección y correo electrónico


    CORREO ELECTRONICO :_________________________________________________________________ señalados en la presente ficha de datos

    Estado Civil: Pensiones: Indique el sistema de pensiones al que se


    Soltero Viudo RUC encuentra afiliado:
    Soltero con hijos Divorciado AFP ONP
    Casado Separado PENSIONISTA
    Conviviente
    N° Autogenerado EsSALUD Nombre de la AFP

    CUPSS :
    Indique con quienes vive: Tipo de Vivienda: Si desea afiliarse por primera vez a una AFP, indique:

    Padres Propia
    Conyuge Alquilada
    Hijos Familiares BANCO:
    Abuelos / tios Pension

    Amigos Temporal N° De Cuenta:

    Teléfonos: N° CCI:
    Teléfono casa:
    Teléfono celular:
    U
    D
    E
    S
    S
    A
    L

    Teléfono emergencia 1 Persona a contactar en caso de emergencia:

    Teléfono emergencia 2 Persona a contactar en caso de emergencia:

    DATOS FAMILIARES

    Parentesco Apellidos y Nombres Edad Sexo Ocupación: Trabajo - Estudios Fecha Nac. DNI / P. Nac

    Esposo(a)

    Conviviente

    Hijo(1)

    Hijo(2)

    Hijo(3)
    Parentesco Apellidos y Nombres Edad Sexo Ocupación: Trabajo - Estudios

    Padre
    ¿ Su esposa o conviviente
    Madre e hijos menores de edad
    estan asegurados en
    EsSALUD?
    Hermanos
    (responder si o no)

    Hermanos
    INFORMACION ACADEMICA

    Estudios : Marcar con una "X" la casilla correcta y completar

    Institución Fecha Inicio Fecha Fin Carrera Profesional Grado / Nivel alcanzado

    Primaria Primaria
    Incompleta Completa

    Secundaria Secundaria
    Incompleta Completa

    Técnica Técnica
    Incompleta Completa
    Universitari
    Universitaria a
    Incompleta Completa

    INFORMACION ACADEMICA - ESPECIALIDAD

    Estudios : Indicar estudios de Post-grado.

    Estudios de Post-grado Institución Fecha Inicio Fecha Fin Nivel alcanzado

    EXPERIENCIA LABORAL

    Institución/empresa

    Cargo

    Tiempo laborado

    Ultima remuneración (monto en


    soles)

    Motivo de retiro (renuncia, cese, no


    renovacion, otros)

    Fecha de Inicio de Contrato

    Fecha de Fin de Contrato

    Jefe Inmediato

    Dirección

    Teléfono

    DATOS DE SALUD

    Alergias: SI NO Enfermedades: Medicamentos:


    BETALACTAMICOS DIABETES SI NO Indique que medicamentos toma
    (Penicilina - Cefalosporinicos) HIPERTENSION ARTERIAL SI NO actualmente:
    ANALGESICOS - ANITI-INFLAMATORIOS ASMA SI NO
    (Kerotolaco-Diclofenaco-Ibuprofeno) EPILEPSIA SI NO
    OTRAS ALERGIAS:
    OTRAS:

    Grupo Sanguineo:

    Registre información adicional que considere Importante en relación a su salud:

    ANTECEDENTES PERSONALES

    Las siguientes preguntas están orientadas a conocer si ud. tiene o ha tenido algún problema con la Justicia.

    1. ¿Usted registra Antecedentes Policiales? Si No 2. ¿Ud. registra Antecedentes Penales? Si No

    3. ¿Usted registra Antecedentes Judiciales? Si No 4. ¿Ud. ¿Tiene abierto algún proceso en el Ministerio Público? Si No

    DECLARACION JURADA :
    Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones, antes expresada que nada he ocultado, omitido o disimulado, siendo el único responsable de la información remitida; y autorizo a
    que sean investigados para los fines que la Empresa molinos calcáreos Alpamayo EIRL convenga. De otro lado, autorizo para que se me notifique cualquier documento o decisión que emita
    la empresa al correo electrónico consignado. Finalmente me comprometo a informar oportunamente cualquier cambio en los datos que he declarado en el presente documento; asumiendo la
    responsabilidad que su omisión genere.

    Apellidos y Nombres Firma

    Carhuaz,2020 Huella digital

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