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    Anexo #3 Valentina Moreno Hernandez

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    Elizabeth Lozano Lozano
    Este documento es una solicitud de autorización de servicios de salud para Valentina Moreno Hernández de 16 años de edad. Se solicita autorización para una hospitalización de 3 días en el Hospital San José de Ortega por una infección aguda no especificada de las vías respiratorias inferiores. La paciente ha tenido una evolución satisfactoria sin fiebre, con diuresis y deposiciones positivas. La administradora Diana Patricia Lozano Montaña es quien realiza la solicitud.

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    Descripción original:

    anexo 3

    Título original

    ANEXO #3 VALENTINA MORENO HERNANDEZ

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    Solicitud de Autorización de Servicios de Salud Page 1 of 1

    MINISTERIO DE DE PROTECCIÓN SOCIAL


    ANEXO TÉCNICO N°. 3
    SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
    NÚMERO DE SOLICITUD: 0 0 0 0 0 0 0 3 8 6 Fecha: 2 0 2 0 - 0 3 - 2 2 Hora: 0 5 : 5 2 : 3 6
    Nombre Prestador: HOSPITAL SAN JOSE DE ORTEGA NIT: 8 9 0 7 0 0 9 6 7 - 1
    Código 7 3 5 0 4 0 0 7 0 3 0 1 Dirección Prestador CALLE 6 3-25
    2 2 5 8 1 2 0 Departamento: 7 3 Municipio: 5 0 4
    Telefono
    Indicativo + Numero Tolima ORTEGA
    ENTIDAD A LA QUE SE SOLICITA AUTORIZACIÓN: MEDIMAS EPS SAS CONTRIBUTIVO CÓDIGO: E P S 0 4 4
    DATOS DEL PACIENTE
    MORENO HERNANDEZ VALENTINA
    1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
    Tipo Documento Identificación
    Registro civil Pasaporte 1 2 0 1 4 6 3 3 4 9
    X Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número Documento de Identificación
    Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
    Cédula de extranjeria Fecha de Nacimiento 2 0 0 9 - 1 0 - 1 6
    Dirección de Residencia Habitual: BARRIO NICOLAS RAMIREZ NICOLAS RAMIREZ Teléfono: 3132079976
    Departamento: Tolima 7 3 Municipio: ORTEGA 5 0 4 Teléfono Celular 3 2 1 4 7 2 5 4 9 0
    Correo Electrónico:
    Cobertura en Salud
    X Régimen Contributivo Régimen Subsidiado - Parcial Poblacion Pobre No Subsidiada Planes Adicionales de Salud

    Regimen Subsidiado - Total Población Pobre No Cubierta Desplazado X Otro Cual: Contributivo

    INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS


    Origen Tipo de servicios solicitados Prioridad de la atención
    X Enfermedad General Accidente de Trabajo Evento Catastrófico X Posterior a la atención X Prioritaria
    inicial de urgencias
    Enfermedad Profesional Accidente de Transito Servicios electivos No prioritaria
    Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización
    Consulta Externa X Hospitalización Servicio HOSPITALIZACION Cama P E D I A 1
    Urgencias
    Manejo Integral según Guía de: 21-22-23 DE MARZO DE 2020
    Código CUPS Cantidad Observación
    S11103 HABITACION DE TRES CAMAS 3.00 MEDICINA GENERAL

    Otros Servicios:
    Justificación Clínica:

    N?mero: 1 Fecha: 21/03/2020 Hora: 05:46:03 Profesional: OSCAR JIMENEZ JIMENEZ .(M... Sede: SAN JOSE
    Subjetivo: PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR
    Objetivo: CABEZA. NORMOCEFALO CUELLO. SIMETRICO SIN ADENOPATIAS C/P. RSCSRS SIN SOPLOS PULMONES
    SIBILNCIAS FINAS EN BASES PULMONARES ABDOMEN. BLANDO, DEPRESIBLE SIN MASAS NI MEGALIAS EXTREMIDADES. SIN
    EDEMA, PULSOS PRESENTES SNC. GLASGOW 15/15
    An?lisis: A/ PACIENTE PASO BUENA NOCHE SIN FIEBRE
    P/ CONTINUAR MANEJOR MEDICO
    Peso:29.70 Kg Talla: 142.0 Cm Masa Corporal: 14.73 Kg/m2 Frecuencia Cardiaca: 74 Min
    Frecuencia Respiratoria: 20 Min Temperatura: 36.50 ?C Presion Arterial: 90/60 Saturaci?n: 96.00 %
    Controles Especiales: Signos Vitales: Liquidos
    N?mero: 2 Fecha: 22/03/2020 Hora: 05:17:58 Profesional: ANGELA MARIA FERNANDEZ RO... Sede: SAN JOSE
    Subjetivo: Paciente en compa?ia de la madre refiere haber pasado buena noche, afebril, diuresis y
    deposiciones positivas
    Objetivo: Normocefalo, pupilas reactivas, escleras anictericas, mucosa oral humeda, faringe no
    eritematosa, ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos, murmullo vesicular conservado, sibilancias
    espiratorias en pulmon derecho, abdomen: blando, ruidos intestinales positivos, no masas, no megalias,
    extremidades sin edemas, sin deficit sensitivo o motor aparente.
    An?lisis: Paciente femenina con evolucion satisfactoria, continua igual manejo
    Impresión Diagnostica Código CIE10 Descripción:
    Diagnóstico Principal J 2 2 X INFECCION AGUDA NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS
    Diagnóstico Relacionado 1 RESPIRATORIAS INFERIORES
    Diagnóstico Relacionado 2
    Diagnóstico Relacionado 3
    Diagnóstico Relacionado 4

    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA


    Profesional que solicita 2 2 5 8 1 2 0
    Teléfono
    Nombre: DIANA PATRICIA LOZANO MONTAÑA Indicativo + Número + Ext
    Cargo: ADMINISTRATIVO Teléfono Celular

    Elaboró:

    DIANA PATRICIA LOZANO MONTAÑA


    ADMINISTRATIVO

    http://192.168.3.2:11500/sihos/modulos/comun/formatos/soliautosalud.php?ConsAdmi=2... 22/03/2020

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