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Caso clínico
Vol. 7, Núm. 3 • Julio-Sep embre 2014 • pp 133-138
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Manejo anestésico de la reparación quirúrgica

de un aneurisma de la aorta abdominal.
Reporte de un caso
L Osorio-Cervantes,* J Bautista-Martínez,* L Durán-Ortegón,‡
M Cancino-Torres,§ G Gamboa-LópezII

RESUMEN

Los aneurismas de la aorta abdominal (AAA) se definen como «la dilatación de más de 50% del diámetro normal de la aorta».
Éstos afectan predominantemente a los varones a par r de la sép ma década de la vida. La localización más común es en el
segmento infrarrenal. Presentamos el primer caso de un AAA realizado en nuestro hospital. Se trata de un paciente masculino
de 71 años de edad con diagnós co de AAA infrarrenal programado en forma elec va para resección del aneurisma y coloca-
ción de prótesis de Dacrón bifurcada, llevada a cabo de forma exitosa. El presente caso pretende revisar el manejo anestésico
de los AAA basado en la fisiopatología de la enfermedad, teniendo en cuenta los principales cambios hemodinámicos durante
el intraoperatorio.

Palabras clave: Aneurisma de aorta abdominal, manejo anestésico, bypas femoro-femoral.

ABSTRACT

Aneurysms of the abdominal aorta (AAA) are defined as «the expansion of more than 50% of the normal diameter of the
aorta»; they predominantly affects males into the seventh decade of life. The most common loca on is in the infrarrenal seg-
ment. We report the first case of AAA performed at our hospital, the case was a 71 years old male pa ent diagnosed with AAA
infrarenal scheduled elec vely for aneurym’s resec on in addi on to embodiment of femoro-femoral bypass. Both procedures
were successfully carried out, this ar cle presents the anesthe c management of AAA taking into account the main hemody-
namic changes during the intraoperatory phase, based on the pathophysiology of the disease.

Key words: Aneurysms of the abdominal aorta, anesthe c management, femoro-femoral bypass.

Recibido para publicación: 2 julio 2014. Aceptado para publicación: 15 septiembre 2014.

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* Residente del tercer año de Anestesiología.
‡
Anestesiólogo.
§
Profesor Titular de la Residencia de Anestesiología.
II
Anestesiólogo Cardiovascular. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional
«Ignacio García Téllez», IMSS, Yucatán.

Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península de Yucatán.

Correspondencia:
Dr. Luciano Jesús Osorio Cervantes
E-mail: lucianojoc29@hotmail.com
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del cirujano y la calidad de la atención perioperatoria. La

INTRODUCCIÓN morbilidad quirúrgica incluye complicaciones cardiacas,
respiratorias, insuficiencia renal, isquemia intes nal y de
Los aneurismas de la aorta abdominal (AAA) se definen la médula espinal.15-17
como «la dilatación de más del 50% del diámetro normal En el presente reporte, presentamos el primer caso clí-
de la aorta». Éstos afectan predominantemente a varones nico de AAA con base en la fisiopatología de la enferme-
a par r de la sép ma década de la vida1,2 y fumadores de dad, teniendo en cuenta los principales cambios hemodi-
raza blanca,3 con una proporción de 6:1 entre hombres y námicos durante el intraoperatorio.
mujeres.4,5 Bajo esta definición, y considerando que el diá-
metro normal aór co es de 1.5 a 2.4 cm, puede realizarse
el diagnós co cuando el diámetro transverso de éste sea CASO CLÍNICO
igual o mayor a 3 cm.6 La localización más común de los
AAA es en el segmento infrarrenal.2 Principalmente se cla- Se trata de un paciente masculino de 71 años de edad
sifican en: con diagnós co de AAA infrarrenal programado en forma
elec va para resección del aneurisma y colocación de pró-
• Fusiformes o cilíndricos. Son los más frecuentes. Se lo- tesis.
calizan comúnmente en el segmento de la aorta distal, Antecedentes personales patológicos: Tabaquismo
situado entre la arteria renal y la bifurcación iliaca. desde los 17 años de edad, cuyo índice tabáquico es
• Saculares. Son una dilatación delimitada que afecta a de 79.
una porción de la circunferencia aór ca, se caracteri- Exploración sica: Pesa 51 kg. Talla: 154 cm. Tempera-
zan por una comunicación con la luz arterial verdadera tura: 36.4 oC. TA: 110/70 mmHg, FR: 18. Sin predictores de
a través de una especie de cuello y se localizan tanto a vía aérea di cil. El abdomen con presencia de masa pulsá-
nivel torácico como abdominal.7,8 l a nivel de mesogastrio, no dolorosa; extremidades con
pulsos sincrónicos homócrotos, llenado capilar inmediato;
Muchos factores de riesgo se han asociado con la apa- no presenta várices en piernas o edema y deambula sin
rición y progresión de los AAA. El tabaquismo es uno de esfuerzo.
los principales, encontrándose en el 90% de los casos;9,10 Laboratorios: Hb 14.2; Hto 42.1; Plaq. 262,000; Cr
otros factores de riesgo son la hipertensión arterial, los 1.09; U 40; Gluc:142; TP: 16; TPT: 46.2; INR 1.17; Act 79%;
antecedentes familiares, las dislipidemias, la enfermedad Na 136; Cl 103; K 4.3 Grupo y Rh O+.
pulmonar obstruc va crónica,11 el déficit de alfa-1 an - Espirometrías: Obstrucción leve al flujo aéreo, VEF1 de
tripsina, la edad avanzada y la enfermedad ateroscleró- 82%. Riesgo de complicaciones pulmonares postquirúrgi-
ca.12 cas de 3%.
La ruptura del aneurisma es una verdadera urgencia Nefrología: Sin datos de nefropa a.
quirúrgica que conlleva una alta mortalidad. 2 La tríada Medicina interna: EKG con ritmo sinusal, sin datos de
sintomatológica que debe hacer sospechar la ruptura con- lesión. La radiogra a de tórax reporta aterosclerosis con
siste en dolor abdominal o lumbar agudo, hipotensión o datos de atrapamiento aéreo. El reporte de TAC muestra
choque, y en el examen sico se debe hallar la palpación un aneurisma aór co. Goldman III. ASA IV, RAQ E4B, RR
de una masa pulsá l.13 Clínicamente, se pueden presentar moderado, RTE Caprini alto.
dos situaciones: primero, si ocurre hacia el retroperitoneo Plan: Anestesia general balanceada (AGB).
por ruptura posterolateral de la aorta, la hemorragia pue- Previa revisión de la máquina de anestesia y con co-
de ser contenida en este espacio, y la tasa de superviven- locación de colchón térmico, fue ingresado el paciente a

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cia es de 10 a 35%, y segundo, cuando existe una ruptura
anterior hacia la cavidad peritoneal, resulta un evento ca-
la sala, iniciándose el monitoreo: PANI, EKG, SpO2, previa
prueba de Allen con llenado capilar de tres segundos.
tastrófico, con una mortalidad de 97%.13,14 Los AAA que no Bajo técnica estéril e infiltración local con lidocaína al 1%,
presentan ruptura son generalmente asintomá cos y se se accede a la arteria radial izquierda al segundo intento
diagnos can de manera incidental.12 para medición invasiva de presión arterial. Para medición
La cirugía abierta del aneurisma aór co requiere una de PVC se coloca un catéter venoso central con aborda-
gran exposición quirúrgica. Se asocia principalmente je subclavio derecho. Iniciamos monitoreo PA invasiva,
con una alta morbilidad y mortalidad, la cual se atribu- EtCO2, PVC, termómetro esofágico y sonda vesical.
ye a varios factores como son: la naturaleza compleja de Previa desnitrogenización con O2 a 3 L/minuto por lap-
la reparación quirúrgica, la extensión de la enfermedad so de tres minutos, narcosis basal con fentanilo 450 μg IV,
aór ca, las comorbilidades del paciente, la experiencia se procede a la inducción anestésica con etomidato 20 mg
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IV en bolo y relajación neuromuscular con rocuronio 50 Otros fármacos: cefalo na 2 g IV, atropina 500 μg IV, glu-
mg IV en bolo. Se inicia ven lación con presión posi va conato de calcio 1 g IV, manitol 30 g IV, heparina 8,500 UI IV.
durante 90 segundos, realizándose laringoscopia direc- Tiempo de pinzamiento aór co: 119 minutos.
ta atraumá ca con laringoscopio convencional con hoja Al término de la cirugía, se detectó isquemia del miem-
número 3 po Macintosh, visualizando orofaringe con un bro pélvico derecho, secundario a estenosis iliaca dere-
Cormack-Lehane grado II, lográndose la intubación oro- cha, realizando con éxito un bypass femoro-femoral con
traqueal (IOT) al primer intento con tubo po Murphy # 8 prótesis PFTE de 6 mm.
mm, neumotaponamiento con 5 mL de aire; se corrobora Balance hídrico: Se infundió solución de Hartmann de
correcta IOT. Se fija a 18 cm en comisura labial, ven la- 4,800 mL, 1,500 mL de solución de cloruro de sodio al
ción mecánica con ven lador en modo volumen, con los 0.9% mL, 777 mL de PG, PFC: 628 mL, uresis 1.8 mL/kg/h
siguientes parámetros iniciales: VT 7 mL/kg; PMVA 35 cm (758 mL), hemorragia de 2000 mL y balance total posi vo
de agua; FR: 12x’; TI:TE 1:2; PEEP 5 cm de agua. Se insta- de 392 mL.
lan dos vías intravenosas periféricas con catéteres perifé- El paciente fue transferido a la Unidad de Cuidados In-
ricos núm. 14 G (antebrazo derecho y yugular externo ipsi- tensivos con Aldrete de 7, intubado con ven lación con-
lateral). El mantenimiento anestésico con sevoflurano a 2% trolada, sin apoyo de aminas. Permaneció por once días, y
con FiO2 del 60% (aire/O2). Infusión IV con fentanilo 0.026 fue egresado del hospital después de 22 días de estancia
a 0.065 μg/kg/minuto, con dosis total de 782 μg, dexme- sin datos de lesión renal o medular.
detomidina 0.3 μg/kg/h, en infusión IV, noradrenalina 0.02
a 0.1 μg/kg/ minuto en infusión IV (se inició previo al des-
clampaje). Durante el transanestésico los signos vitales se DISCUSIÓN
man enen estables, como se muestra en la cuadro I.
Se toman gasometrías seriales de control arterial y venoso, En el caso clínico presentado, para la cirugía de AAA in-
las cuales se presentan en las cuadros II y III respec vamente. frarrenal con reparación abierta se decidió u lizar la téc-

Cuadro I. Signos vitales del paciente.

etCO2 PVC (cm de Temperatura

Tiempo TA (mmHg) FC (x’) FR (x’) SpO2 (%) (mmHg) H2O) (oC)

Ingreso 110/65 55 10 99 37 IOT 10 37

Trans 90/60 50-60 12-17 100 26-17-24 10-12 36
Egreso 120/80 66 15 100 28 al egreso 10 36.5

Cuadro II. Gasometrías arteriales.

paO2/
Arterial pH pCO2 pO2 Lactato Hto Hb HCO3 SO2c BE pAO2

Inicial 7.41 37 238 1.1 39 12.1 23.5 100 -0.9 0.61

Trans
Egreso
7.26
7.39
45
35 www.medigraphic.org.mx
241
240
3.5
2.10
29
31
9
9.60
20.2
22.40
100
100
-6.9
-3.3
0.62

Cuadro III. Gasometrías venosas.

Venosa pH pCO2 pO2 Hto Hb Lac HCO3 SO2c BE

1o 7.35 42 43 37 11.5 1.2 23.2 76 -2.4

2o 7.39 36 40 22 6.8 2.6 21.8 74 -2.4
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nica de anestesia general debido a que actualmente no administración de fármacos vasodilatadores venosos o
existe una técnica ideal para la cirugía de aorta, si bien arteriales (nitroglicerina o nitroprusiato de sodio) o be-
se han usado con éxito la anestesia general y la anestesia tabloqueantes.
combinada. El po de cirugía, las condiciones fisiológicas Cuando la hipertensión arterial es grave y persisten-
del paciente y las enfermedades coexistentes determinan te, es necesario un vasodilatador de predominio arterial
la elección de la técnica más adecuada. El objetivo del como el nitroprusiato de sodio, cuyas caracterís cas far-
acto anestésico consis ó en propiciar las condiciones más macológicas permiten una fácil tulación hasta alcanzar
idóneas para la realización del procedimiento quirúrgico, cifras tensionales deseadas. La desventaja es que dismi-
para ello se buscó el mantenimiento de la estabilidad he- nuye la contrac lidad miocárdica, por lo que se debe ser
modinámica y la normotermia, evitando la producción de cauto en su uso, pues el descenso en la presión arterial
coágulos intravasculares, por lo que fue u lizado monito- sanguínea a través de vasos colaterales podría empeorar
reo invasivo y accesos vasculares de gran calibre.18-20 la isquemia de órganos.20,21,23
De acuerdo con lo publicado en la literatura cien fica, Se debe considerar el uso de un agonista adrenérgicos
durante las maniobras de IOT, la inducción de la anestesia α2 (dexmedetomidina), con acciones cardiovasculares de-
general debe ser lenta y controlada. Se debe evitar la hi- bidas a la es mulación de receptores adrenérgicos α2 a
pertensión porque un incremento súbito puede condicio- nivel medular, cerebral y periférico, ya que este fármaco
nar ruptura del aneurisma; la isquemia miocárdica guarda Este
enedocumento
un efectoes elaboradoatribuido
hipotensor por Medigraphic
a su acción vascu-
relación con la frecuencia cardiaca, por lo que es nece- lar periférica, incluyendo la es mulación de receptores
sario evitar la taquicardica.20,21 Para conseguir un control α2-presináp cos por una supresión de la descarga de los
hemodinámico más preciso durante la inducción, y así nervios simpá cos.26-29 Su uso ene entonces la finalidad
disminuir el es mulo simpá co y la respuesta hiperdiná- de una mejor estabilidad hemodinámica durante el pinza-
mica a la laringoscopia pueden emplearse dosis de carga miento del aneurisma.
de esmolol (0.3-1.5 mg/kg) o infusión IV de nitroglicerina Es importante durante el pinzamiento aór co modifi-
(0.5-1.5 μg/kg/min).18,20-22 El uso de fentanilo, etomidato y car los parámetros ven latorios, ya que el CO2 expirado
rocuronio permite un adecuado estado anestésico y me- ende a disminuir por la falta de retorno venoso, lo que
nores cambios hemodinámicos.18,20,21 condiciona disminución del FSC y coronario.18,19
De acuerdo con las recomendaciones en anestesia, Cuando se realiza el despinzado aórtico, se produce
todo procedimiento que pueda desencadenar una ma- reperfusión en la vasculatura distal dando lugar a una hi-
niobra de Valsalva o descarga de catecolaminas debe rea- potensión arterial por disminución de la RVS, hiperemia
lizarse con el paciente anestesiado. En el presente caso, reac va de las zonas isquémicas en donde se produce un
consideramos la canulación arterial previa a la inducción secuestro de volumen sanguíneo. Esto condiciona dismi-
con anestesia local con el obje vo de una monitorización nución de la PVC, de la contrac lidad miocárdica y del GC.
más precisa de la presión arterial. Estos eventos precipitan alteraciones metabólicas debi-
La cirugía sobre la aorta descendente requieren la co- do al consumo sular de O2, PaCO2, ácido lác co, prosta-
locación de una pinza proximal y otra distal a la lesión, las glandinas y liberación de factores depresores miocárdicos
cuales condicionan cambios hemodinámicos y metabóli- desde las zonas isquémicas a la circulación general.23,24
cos cuya intensidad está influida por el nivel sobre el que Los efectos hemodinámicos secundarios al despinza-
se realice el pinzamiento; esto condiciona la interrupción do se intentan atenuar mediante la administración de
del flujo sanguíneo por debajo del pinzamiento aór co e líquidos antes de liberar la pinza aór ca hasta elevar la
hipertensión arterial proximal por aumento de las resis- PVC entre 3 y 5 mmHg por encima de los valores de pre-
tencias vasculares sistémicas (RVS) y de los niveles de ca- pinzado; una importante can dad de volumen intravas-

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tecolaminas debidas a la isquemia distal. A su vez, incre-
menta la postcarga del ventrículo izquierdo, dando como
cular será retenido en los territorios distales al pinzado
aór co.18,19 Se debe interrumpir la perfusión de betablo-
resultado alteraciones en la contrac lidad cardiaca.18,21,23 queantes y vasodilatadores si éstos se están administran-
El tratamiento durante el pinzamiento se realiza con- do, además de que hay que liberar en forma gradual la
trolando la hipertensión arterial proximal y la presión de pinza (2-4 minutos) para volver a pinzar la aorta si es ne-
perfusión distal, a fin de evitar tanto los efectos inde- cesario, así como administrar vasopresores (fenilefrina,
seables sobre el corazón como la isquemia esplácnica. adrenalina, noradrenalina) para mantener presiones de
Se consideran adecuados valores de 90-100 mmHg de perfusión adecuadas, aunque esto ene la importante
presión arterial sistólica.24 Ante la hipertensión produ- desventaja de actuar preferentemente en los vasos loca-
cida se debe profundizar la anestesia. Si se man enen lizados sobre la pinza más que en los vasos (con acidosis)
elevadas las cifras de tensión arterial, se requiere la de las regiones isquémicas.18,24,25 Mantener una presión
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arterial sistólica de 150-160 mmHg momentos antes del de la médula espinal; esto aumenta el riesgo de isquemia.
despinzado es una medida adecuada para prevenir la hi- Es importante mantener una PAM superior a 90 mmHg
potensión.19 y una presión del LCR de 10 mmHg durante la cirugía y
La hipotermia postoperatoria (< 36 oC) se asocia con el postoperatorio. Colocar un catéter intradural a nivel
complicaciones cardiacas, coagulopa as, disfunción pla- lumbar previo a la cirugía permite monitorizar la presión
quetaria y alteraciones inmunológicas. Mantener la eu- del LCR. El drenaje de LCR es ú l, tanto en la prevención
termia evitará complicaciones postoperatorias.25,30 En como en el tratamiento de la isquemia de los cordones
nuestro caso, previo al despinzado, administramos crista- espinales. La hipotermia local mediante un catéter epidu-
loides y hemoderivados para mantener la normovolemia, ral a nivel de T2 a L1, en el cual se infunde suero salino
la infusión IV de noradrenalina (0.02 a 0.1 μg/kg/min) nos fisiológico a 4 oC (temperatura epidural ideal deseada de
permi ó un control adecuado de cifras tensionales, sien- 25 a 28 oC) disminuye el consumo metabólico previniendo
do suspendida al término del procedimiento. isquemia medular.18,21,38,39 La monitorización de los poten-
El pinzado de la aorta disminuye la perfusión renal de ciales evocados somatosensoriales y motores no ha de-
un 85 a 94%, dependiendo del nivel de emplazamiento mostrado disminuir la incidencia de daño espinal.18,19
de la pinza a nivel torácico, y un 38% a nivel infrarrenal. El manejo anestésico ideal del AAA es una estrategia
La localización y la duración del pinzamiento son factores mul modal, siendo de gran importancia el mantenimien-
predisponentes en el desarrollo de daño renal agudo.25,31 to de la estabilidad hemodinámica en el periodo perio-
La incidencia del fallo renal agudo se incrementa 10 veces peratorio, un seguimiento cuidadoso del paciente en el
cuando el empo de pinzamiento se prolonga más de 50 postoperatorio, con examen neurológico temprano y la
minutos. Otro factor importante de daño por isquemia pronta ins tución de medidas para la protección de los
es el tromboembolismo de las arterias renales por mani- cordones espinales. Nuestro paciente permaneció en la
pulación quirúrgica con liberación de material embólico Unidad de Cuidados Intensivos por 11 días, y fue egresa-
de una aorta ateromatosa y la disección de la arteria re- do del hospital a los 22 días sin datos de lesión renal o
nal.32,33 A pesar del empo de pinzamiento (119 minutos) medular.
en nuestro paciente, no hubo datos de falla renal en el
postoperatorio. BIBLIOGRAFÍA
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