Espina de Pez

METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
Presentado a:
LINA MARÍA RIVERO
Por:
EDUIN RAFAEL OCHOA MARTÍNEZ
INSTITUTO UNIDAD EDUCATIVA PARA EL DESARROLLO SOCIAL (UNDESO)
SAN JUAN NEPOMUCENO - BOLÍVAR Año 2020
EJEMPLO:
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la pulidora fueron a caer
sobre el aceite en el tarro en el que posiblemente quedaban residuos de gasolina,
ya que éste mismo tarro había sido utilizado poco antes en la reparación del
tanque de gasolina de un automóvil, para recoger la gasolina que pudiera
derramarse. El contenido del tarro se encendió rápidamente.
Al ver el fuego, el trabajador que estaba más próximo al tarro intentó apagarlo con
el píe ya que el fuego estaba muy localizado en el mismo y por otro lado el único
extintor que existía en el taller estaba ubicado junto a la puerta de entrada, justo
en el lado opuesto al que se estaba produciendo el incendio. Las llamas le
prendieron el pantalón que estaba sucio de grasa
Los otros trabajadores del taller de mantenimiento no usaron el extintor existente

para apagarlas llamas del pantalón por desconocer si el agente extintor podía ser
tóxico para las personas y acabaron con el fuego arrancando violentamente la
ropa de trabajo del cuerpo del accidentado y una vez atendido éste, apagaron el
fuego que se había extendido por el taller al volcar el tarro, mediante el extintor del
taller y otros dos extintores que habían acercado los trabajadores de otra bodega.
El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas del

trabajador accidentado
ESPINA DE PESCADO
HOMBRE MAQUINA ENTORNO
Iniciar pulido Extintor mal

Sin revisar ubicado
riesgos
Mantenimiento
Local sin
Faltó orden
implementar y Aseo
el estándar QUEMADURA
DE
2o Y 3er
Falta plan de
Materiales GRADO
Inspección
inflamables
sin control
No se
Sin estándar para observa
trabajos en caliente Control
El riesgo no estaba
Contemplado
MATERIAL METODO MEDIDA

5 POR QUE
1º Por Que 2º Por Que 3º Por Que 4º Por Que 5º Por Que
Uso inadecuado de Los trabajadores Sin identificación

Se presenta Mezcla
recipiente con desconocen el ni valoración de
Inflamable
restos de gasolina peligro riesgos (aros) x
Se produce Conato
A de Incendio
Elaboración de EL trabajador no Sin identificación
Chispas en el
pulido en lugar sabe que hay ni valoración de 
ambiente
inadecuado x inflamables x riesgos (aros) x
EL Taller no tiene Ausencia de controles

demarcaciones Y defensas
ni Mamparas x operacionales
Acto instintivo
Se intenta apagar las del trabajador
B llamas con los pies
Los Extintores están Insuficiente número Ausencia de plan de Ausencia de controles
muy distantes de de extintores y mala Emergencias Y defensas
la zona ubicación Operacionales
Ser desconoce la Ausencia de
No se usa el Extintor No se realizan
C para apagar el fuego
toxicidad del material
extintor
planes de
formación x
análisis de
x
x Riesgos
ÁRBOL DE CAUSA
Uso inadecuado de Presencia de mezcla

recipientes inflamable
No existe un análisis Se produce conato de

de Riesgos incendio
Se realiza tarea de pulido Chispas en el ambiente

en ambiente peligroso
No existe un
Diagnóstico de riesgos
actualizado ni un Reacción instintiva del
procedimiento que trabajador
defina su actualización
Se intenta apagar las Quemadura de 2
llamas con los pies y 3 grado
Inexistencia de un plan Insuficientes extintores El extintor esta muy

de emergencias y mal ubicados distante al riesgo
Ausencia plan de Se desconoce la

formación y toxicidad del agente No se usa extintor para
entrenamiento extintor apagar el fuego
LA TÉCNICA DE LOS 5 PORQUÉ
Los Cinco Por Qué, es una técnica sistemática de preguntas utilizada durante la
fase de análisis de problemas para buscar posibles causas principales de un
problema. Durante esta fase, los miembros del equipo pueden sentir que tienen
suficientes respuestas a sus preguntas.
Lo anterior, podría resultar en una falla al identificar las causas principales más
probables del problema, debido a que el equipo ha fallado en buscar con suficiente
profundidad.
La técnica requiere que el equipo pregunte “Por Qué” al menos cinco veces, o
trabaje a través de cinco niveles de detalle. Una vez que sea difícil para el equipo
responder al “Por Qué”, la causa más probable habrá sido identificada.
Pasos:
1. Realizar una sesión de lluvia de ideas (normalmente utilizando el modelo del

diagrama de causa/efecto).
2. Una vez que las causas probables hayan sido identificadas, empezar a
preguntar “¿Por qué es así?” o “¿Por qué está pasando esto?”
3. Continuar preguntando”Por Qué” al menos cinco veces. Esto reta al equipo a

buscar a fondo y no conformarse con causas ya “probadas y ciertas”.
4. Habrá ocasiones en las que se podrá ir más allá de las cinco veces
preguntando Por Qué, para poder obtener las causas principales.
5. Durante este tiempo se debe tener cuidado de NO empezar a preguntar

“Quién”. Se debe recordar que el equipo está interesado en el Proceso y no en las
personas involucradas.
Sugerencias para la construcción / interpretación:
Esta técnica se utiliza mejor en equipos pequeños (3 a 5 personas). El facilitador

deberá conocer la dinámica del equipo y las relaciones entre los miembros del
equipo. Durante los Cinco Por Qué, existe la posibilidad de que muchas preguntas
de Por Qué, Por Qué, etc., puedan causar molestia entre algunos de los miembros
del equipo.

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LINA MARÍA RIVERO

EDUIN RAFAEL OCHOA MARTÍNEZ

INSTITUTO UNIDAD EDUCATIVA PARA EL DESARROLLO SOCIAL (UNDESO)

SAN JUAN NEPOMUCENO - BOLÍVAR Año 2020

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Los otros trabajadores del taller de mantenimiento no usaron el extintor existente

El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas del

HOMBRE MAQUINA ENTORNO

Iniciar pulido Extintor mal

MATERIAL METODO MEDIDA

Uso inadecuado de Los trabajadores Sin identificación

EL Taller no tiene Ausencia de controles

Uso inadecuado de Presencia de mezcla

No existe un análisis Se produce conato de

Se realiza tarea de pulido Chispas en el ambiente

Inexistencia de un plan Insuficientes extintores El extintor esta muy

Ausencia plan de Se desconoce la

1. Realizar una sesión de lluvia de ideas (normalmente utilizando el modelo del

3. Continuar preguntando”Por Qué” al menos cinco veces. Esto reta al equipo a

5. Durante este tiempo se debe tener cuidado de NO empezar a preguntar

Sugerencias para la construcción / interpretación:

Esta técnica se utiliza mejor en equipos pequeños (3 a 5 personas). El facilitador

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