INDICACIÓN DE ESTEROIDES SISTÉMICOS EN EL SÍNDROME BRONQUIAL

OBSTRUCTIVO AGUDO DEL LACTANTE

Norma Elizabeth Bujedo

Pediatra neumonóloga. Instructora docente. Introducción

Cátedra de Clínica Pediátrica. UNC. Hospital de Los glucocorticoides sistémicos
Niños de Córdoba. Agosto 2004 tienen la propiedad de ser potentes
antiinflamatorios e inmunomoduladores (1).
Resumen
Esta característica ha sido utilizada con éxito
El principal efecto farmacológico de los
glucocorticoides sistémicos es el de ser potentes para el control de la inflamación a largo plazo
antiinflamatorios e inmunomoduladores. Esta en numerosas patologías (2). En
propiedad ha sido utilizada con éxito para el enfermedades respiratorias crónicas como el
control de la inflamación a largo plazo en asma bronquial, cuya fisiopatogenia se
numerosas patologías. En enfermedades relaciona con gran inflamación de la vía
respiratorias crónicas como el asma bronquial, aérea, el uso de esteroides ha demostrado
cuya fisiopatogenia se relaciona con gran controlar los síntomas y disminuir la
inflamación de la vía aérea, el uso de esteroides hiperreactividad bronquial (3). En numerosas
ha demostrado controlar los síntomas y patologías agudas, tanto de adultos como en
disminuir la hiperreactividad bronquial.
pediatría, han demostrado ser suficientemente
En el Síndrome Bronquial Obstructivo (SBO)
del lactante, cuadro clínico caracterizado por efectivos y seguros (1).
taquipnea, tiraje o retracción torácica, y El Síndrome Bronquial Obstructivo (SBO) se
sibilancias, la indicación de esteroides caracteriza por presentar taquipnea (aumento
sistémicos continúa en controversia. Las de la frecuencia respiratoria), tiraje
evidencias publicadas sobre sus beneficios se (retracción torácica) y sibilancias. Si bien las
ven sesgadas por la gran heterogeneidad de infecciones virales representan la causa
entidades clínicas que se presentan como SBO principal de SBO en niños menores de 2 años,
en este grupo etáreo. Se realizó una revisión también constituye la forma de presentación
bibliográfica sobre las características de los de un grupo heterogéneo de entidades
esteroides y su utilización por vía sistémica en
clínicas. Numerosos estudios evidencian los
las principales entidades clínicas que se
presentan como SBO agudo en el período de beneficios del uso de esteroides sistémicos en
lactante, a partir de bases de datos registradas el SBO agudo del lactante (4), así como otros
en MEDLINE y LILACS, y búsqueda manual tantos aseguran lo contrario (5, 6,7). Es
de los últimos 20 años. probable que algunos sesgos de selección en
el diseño de los trabajos, puedan contribuir al
Palabras clave: esteroides- bronquiolitis- desacuerdo.
corticoides sistémicos
Estructura de los Esteroides
Índice Página La estructura del cortisol consta de
Resumen................................................... 01
21 átomos de carbono, un doble enlace en
Introducción......................................... 01
Esteroides exógenos................................ 01 posición C4-C5 y una molécula de O2 en C3,
Estructura química................................ 02 C11 y C20. A partir de la estructura básica
Aspectos fisiológicos................... …… 02 del cortisol se han introducido cambios en la
Aspectos farmacológicos...................... 02 molécula permitiendo la obtención de
Mecanismos de acción............................. 02 derivados sintéticos de mayor potencia
Efectos Tóxicos.................................... 03 antiiflamatoria, mayor duración de acción y
SBO agudo del lactante........................... 04 una actividad glucocorticoide o
Indicaciones de esteroides sistémicos..... 04 mineralocorticoide más selectiva; por
Discusión............................................... 05 ejemplo, si a la estructura del cortisol le
Conclusiones........................................... 05
introducimos un doble enlace en posición 1 y
Bibliografía............................................ 06
2 del anillo A, se obtiene la prednisolona.

1
Esta simple acción nos va a aumentar la entre los que se destacan el ciclo del sueño,
potencia antiiflamatoria y a prolongar la vida vigilia y el estrés. La secreción diaria de
media. (Tabla 1). cortisol es 10-12 mg/m2/día. El cortisol se
Estas diferencias en cuanto a potencia y segrega en pulsos cada 35 minutos, presentan
equivalencia entre los distintos preparados de un ritmo circadiano, con amplias
glucocorticoides debe ser tenida en cuenta fluctuaciones horarias; su máxima secreción
para saber cuando estamos ante dosis es en las primeras horas del día (8 AM).
fisiológicas y/o farmacológicas. El cortisol circula unido a proteínas, 80% a
Hablamos de vida media corta cuando el transcortina y 10% a albúmina. Solo el 10%
efecto biológico dura alrededor de 8 a 12 está libre y constituye el cortisol
horas. En este grupo encontramos al cortisol biológicamente activo. La mayor parte se
y cortisona, glucocorticoides naturales. El metaboliza en hígado, por conjugación con
cortisol es el glucocorticoide a partir del cual ácido glucorónico, y el 70% se excreta por
se comparan los distintos preparados orina.
sintéticos. La cortisona tiene menos efecto Los glucocorticoides son moléculas
mineralocorticoide y antiiflamatorio. Así, por liposolubles, por lo que son fácilmente
ejemplo, 20 mg de cortisol equivalen a 25 mg absorbidas en cualquier superficie mucosa o
de cortisona. Decimos que un corticoide tiene cutánea. Su vida media plasmática es de 90
acción intermedia cuando dura de 12 a 36 minutos y la vida media biológica de 8 a 12
horas. Aquí tenemos a la prednisona, horas. Esta es la más importante porque
prednisolona y metilprednisolona; éstos corresponde a la duración de su efecto y por
tienen más efecto antiiflamatorio comparado lo tanto al período de supresión del eje H-H-
con el cortisol y menos efecto SR.
mineralocorticoide. Finalmente los de acción
larga son denominados así cuando el efecto Mecanismo de acción de los esteroides
dura más allá de 36 horas. La dexametasona y El 10% del cortisol que circula libre
betametasona tienen mayor actividad es el que difunde al interior de la célula,
antinflamatoria y cero (casi nada) de acción ejerciendo su acción. En el citoplasma se une
mineralocorticoide. a un receptor específico, se dimeriza y ambos
elementos pasan al núcleo donde ejercen su
Aspectos fisiológicos y farmacológicos de acción sobre el ADN, uniéndose a secuencias
los esteroides especificas de bases, denominadas Elementos
La corteza suprarrenal tiene tres de Respuesta a Glucocorticoide(GRE).
zonas histológicamente bien diferenciadas: Actuando sobre el gen promotor, induce la
La externa, glomerular, que produce síntesis de ARN mensajero que, al salir al
mineralocorticoides ( aldosterona). La media, citoplasma, es traducido en los ribosomas, en
fasciculada, que produce glucocorticoides proteínas. Estas últimas, ya sean secretadas o
(cortisol) y la interna, reticular, responsable actuando dentro de la misma célula, ejercen
de la producción de andrógenos la acción de estas drogas (8)
suprarrenales. Otro mecanismo (el que produce mayor
La secreción de glucocorticoides y efecto) consiste en la inhibición de la
andrógenos esta regulada por el ACTH trascripción de genes que codifican para cito
hipofisiario, y la secreción de aldosterona quinas y otras proteínas inflamatorias.
por el sistema renina-angiotensina. El Algunas de ellas son: IL1, IL6, IL11,IL13,
principal mecanismo de regulación del eje TNF alfa, GM-GSF, quimoninas, enzimas,
hipotálamo-hipofisis-suparrenal (H-H-SR) es receptores, moléculas de adhesión ICAM o
la retroalimentación negativa. Así, ante un E-Selectina, etc.
aumento del cortisol plasmático, se inhibe la La lipocortina I inhibe a la fosfolipasa A2,
ACTH hipofisiario y la hormona liberadora impidiendo la degradación del ácido
de corticotrofina (CRH) hipotalámica. Esta araquidónico y la liberación de sus
última es sensible a estímulos endócrinos

2
mediadores ( LCT, PG , PAF ) desde células Los glucocorticoides actúan en casi todos los
inflamatorias o endoteliales. niveles de la respuesta antiiflamatoria. Sus
La mayor parte de los efectos metabólicos de principales efectos son:
los corticoides dependen de la - Inhibición de la adhesión, migración,
“transactivación” (efectos transcripcionales función y sobreviva de los leucocitos
positivos), mientras que su actividad (linfocitos T, eosinófilos, monocitos y
antiinflamatoria depende fundamentalmente macrófagos)
de la “transrepresión” (inhibición de la - Inhibición de la producción de citoquinas
transcripción). A partir de este concepto y importantes en la diferenciación,
trabajando con mutantes del receptor proliferación y activación de células
esteroideo, se encontró que para la inflamatorias.
transactivación era necesario el dominio de - Inhibición de la producción y /o
unión al DNA, el de unión al esteroideo liberación de mediadores inflamatorios
(cerca del carboxilo terminal) y el dominio de lipidicos ( leucotrienos (LTr), .
activación, cerca del amino terminal. La prostaglandinas (PG) , factor activador de
capacidad de inhibir la trascripción de genes plaquetas (PAF) ) y proteínas (Proteína
dependiente de AP –1 está ligada al dominio básica mayor eosinofílica ).
de unión al DNA. La mutación en la zona D - Tienen propiedades vasoconstrictoras,
produce un receptor que no dimeriza, no disminuyen la permeabilidad capilar
estimula el EGR del DNA, por lo que no reduciendo la exudación y concentración
activa la trascripción de genes estimulada de factores quimiotácticos y células en el
directamente por corticoides (trasactivación), sitio de la inflamación.
pero aún puede transreprimir. Desde un punto
de vista clínico, sería importante lograr Efectos tóxicos de los esteroides exógenos
compuestos que mantengan la transrepresión, El efecto antiinflamatorio no está
perdiendo la capacidad de transactivación. separado de los efectos metabólicos; es por
Hay varios compuestos en estudios en esta esta razón que el uso crónico de los mismos
línea de investigación (9, 10,11). Los estudios está asociado a gran variedad de efectos
con estos compuestos parecen mostrar que colaterales como hiperglicemia,
retienen actividad antinflamatoria sin dar hiperlipemia, supresión adrenal, retraso del
signos de hipercortisolismo (enfermedad de crecimiento, miopatías, osteoporosis, etc (3).
Cushing), pero sí presentan algunos efectos La administración de glucocorticoide
esteroideos, por ejemplo, en el tejido óseo, ya exógeno (GCE) produce supresión del eje y
que la inhibición de la síntesis de osteocalcina como consecuencia atrofia de la corteza
parece depender de mecanismo suprarrenal. Esto depende de la potencia, vida
transrepresivos. Por consiguiente son media, dosis y duración de la terapia. En
necesarios mejores productos para que estas general se necesitan más de 15 días de
moléculas puedan ser utilizadas tratamiento continuo con GCE para producir
efectivamente en la clínica sin efectos inhibición del eje HHA por lo que si lo
secundarios. utilizamos por menos de este tiempo,
podemos suspenderlos sin mayores
Efectos clínicos problemas. Entre 15-30 días el retiro debe ser
Los glucocorticoides juegan un papel gradual, reduciendo en un 30% la dosis por
fundamental en la homeostasis, ejerciendo semana hasta llegar a la dosis de sustitución
múltiples acciones a nivel del metabolismo oral de cortisol equivalente a 10 a 12 mg
intermediario (carbohidratos, proteínas, /m2/día o a 3 mg /m2/día de prednisona. En
lípidos) equilibrio hidroelectrolítico, como este momento es posible suspender la terapia.
también en todos los sistemas del organismo Para tratamientos mayores de un mes, la
(cardiovascular, renal, músculo esquelético, reducción debe ser aún más gradual,
nervioso y hematopoyético). teniendo que medir el cortisol plasmático
antes de retirar el medicamento. Además,

3
debemos tener presente que si durante el pacientes con ventilación mecánica en
descenso del corticoide el niño sufre quienes se redujo en 6 días la hospitalización
situaciones de stress debemos aumentar la de los pacientes tratados, sobre el grupo
dosis al doble de la fisiológica mientras dure control. El autor estima que si 120.000 niños
la situación que la originó. La inhibición del son hospitalizados cada año con bronquiolitis
eje HHA puede durar hasta un año después el uso de los corticoides sistémicos podría
de la suspensión del GCE. reducir los días de hospitalización a > 51.000
días.
Síndrome Bronquial Obstructivo El beneficio del uso temprano de corticoides
Ciertas enfermedades clínicas como en pacientes con bronquiolitis fue
infecciones virales, reagudizaciones de un recientemente demostrado por Schuh et al
asma, cuadros de hiperreactividad (15). El mismo afirma que los niños que
llegaron a la sala de emergencia con
bronquial inespecífica, o exacerbaciones
diagnóstico de bronquiolitis moderada a
de un niño con sibilancias recurrentes severa que recibieron dexametasona oral a
(sibilantes transitorios de F Martínez- 1mg/kg y fueron controlados durante 4 hs
Castro Rodríguez) u otros, pueden tuvieron beneficios clínicos importantes y
manifestarse como SBO. La redujeron el riesgo de internación al ser
fisiopatogenia de cada una de ellas es estabilizados. Los autores sugieren que este
diferente, como así también el grado de tratamiento podría disminuir el edema de la
respuesta clínica a la terapia tanto con vía aérea dentro de las cuatro primeras horas.
broncodilatadora, como esteroidea (12). Este intervalo de respuesta fue tomado a
partir de que existen evidencias sobre el
Esteroides Sistémicos en Infección beneficio de los corticoides dentro de las 2 a
Respiratoria Aguda Baja 4 horas luego de su administración para el
Dentro de la patología respiratoria tratamiento del asma (16). El trabajo de
aguda del lactante, la infecciosa es la más Schub et al, fue analizado por J.T. MC Bride
frecuente. A su vez, la etiología viral y T. Stone (17) donde se hace referencia a
representa el mayor porcentaje de que es poco probable que hubiese hecho
microorganismos responsables de producir efecto tan rápidamente y, de ser así, no se
bronquiolitis y neumonía en los 2 primeros explica que tal efecto no hubiera beneficiado
años de la vida (13) a los niños durante el proceso luego de la
El uso de los corticoides sistémicos en la internación. También analiza el efecto
bronquiolitis está basado en la hipótesis de antipirético de los corticoides ya que el 60%
que su efecto antiiflamatorio podría reducir de los pacientes tratados en el estudio de
el edema bronquiolar, con lo cual disminuiría Schub et al. tenían fiebre cuando fueron
la obstrucción bronquial (4). Si bien los inscriptos; la dexametasona es un antipirético,
corticoides son ampliamente utilizados en y al disminuir la fiebre, disminuye la
esta entidad clínica, no hay suficiente frecuencia respiratoria mejorando la
evidencia que demuestre su eficacia en ventilación. Así, la dexametasona podría
reducir los síntomas o acortar los días de haber beneficiado a los pacientes a partir de
hospitalización (5, 6,7). la disminución de la temperatura más que el
Un meta-análisis realizado por M Garrison edema de la vía aérea.
(14) concluyó que existe un beneficio clínico El estudio realizado por Csonka y col (18) es
en usar esteroides sistémicos solo en aquellos otra evidencia del efecto beneficioso de los
pacientes que se presentan con mayor corticosteroides, el mismo concluyó que tres
severidad clínica. Se observó una días de prednisolona a 2mg/kg son efectivos
disminución en el tiempo de hospitalización en reducir la severidad de la enfermedad, los
en 0.43 días por paciente, y una reducción de días de estadía en el hospital y la duración de
los síntomas clínicos a las 24 hs de los síntomas en los niños de 6 a 35 meses
tratamiento. Este efecto fue mayor en los

4
con infección respiratoria aguda baja de meses o uso actual o reciente, uso de
origen viral. esteroides inhalatorios en alta dosis y
patología psiquiátrica o psicosocial). Los
corticoides requieren 4 horas para hacer
Esteroides en la reagudización de un niño efecto, por lo que nunca constituyen la
Sibilante Recurrente primera línea de tratamiento de una crisis
La recurrencia de cuadros sibilantes asmática (16).
en niños pequeños es motivo de controversia. Un meta-análisis demuestra que el uso
Los nombres dados a lo largo de los años han temprano de corticosteroides en crisis de
sido Bronquitis Obstructiva Recurrente asma es beneficioso y recomienda su
(BOR), Bronquitis sibilante, Bronquitis utilización en la primera hora de presentación
asmática, entre otros. Se utiliza la en el servicio de emergencia, ya que reduce
denominación de lactante sibilante para significativamente la admisión al hospital.
diferenciar el cuadro de asma bronquial de los Este beneficio es aparente después de las dos
niños mayores. Fernando Martínez y Castro primeras horas de la terapia y alcanza su pico
Rodríguez demuestran que el 50% de los a las 4- 6 horas. (19).
niños pequeños presentará uno o más Se ha establecido claramente que los cursos
episodios de sibilancias durante los primeros cortos de esteroides después de una crisis de
años de vida. El comportamiento de los asma disminuyen significativamente el
distintos subgrupos es diferente, existen número de recaídas y el uso de B2 agonistas,
distintos fenotipos (12). La mayoría de las sin aparente aumento de efectos colaterales
veces las sibilancias recurrentes en niños (20-21)
menores de 6 años están relacionadas a
condiciones transitorias asociadas a una Discusión y conclusiones
función de la vía aérea disminuída al Las evidencias sostienen que los
nacimiento y no presentan riesgo corticoides sistémicos brindan un beneficio
incrementado de asma en etapas más tardías. indiscutible a los niños y adolescentes con
Por el contrario, un pequeño con sibilancias asma persistente severa y en el manejo del
persistentes, que comenzó con síntomas en asma agudo durante las exacerbaciones de
etapas tempranas de la vida y continuó con moderadas a graves, como así también en la
esta sintomatología a los 6 años o más, tiene obstrucción bronquial aguda. En lactantes
riesgo de desarrollar asma bronquial. En este con síndrome bronquial obstructivo severo
último grupo (con características de atopía) que no responden al manejo con
los esteroides sistémicos podrían tener broncodilatadores después de la primera hora
efectos beneficiosos en las exacerbaciones y en aquellos que se encuentran recibiendo
agudas. esteroides inhalatorios.
A partir de las evidencias encontradas
Asma concluímos que no se deben utilizar
En el último consenso sobre corticoides en el tratamiento de la
tratamiento de Asma (GINA 2003) se bronquiolitis aguda de leve a moderada, así
propone administrar esteroides sistémicos en como tampoco en los niños que presentan
el asma persistente severa que no se controla sibilancias recurrentes transitorias sin factores
con dosis altas de esteroides inhalatorios, en de riesgo de atopía/asma y sin enfermedad de
asma agudo con exacerbaciones de las vías respiratorias subyacentes como
moderadas a graves y en el grupo de alto enfermedad pulmonar crónica postinfecciosa
riesgo de muerte por asma (pacientes con (EPCP) o displasia broncopulmonar (DBP).
falta de cumplimiento del tratamiento, Se prefiere administrar esteroides de vida
antecedentes de hospitalización o atención de media corta o intermedia, la dosis
urgencia en los últimos 12 meses, intubación recomendada es de 2 mg/k/dosis de
o ventilación mecánica por asma, más de tres prednisona cada 12 o 24 hs; 5 mg /k / dosis de
cursos orales de esteroides en los últimos 12 hidrocortisona cada 6 a 8 hs y 1 a 2 mg

5
/kg/dosis de metilprednisolona cada 6 a 8 hs. 11. Vayssiere BM, Dupont S, Choquart A y col.
Se aconseja realizar tratamientos cortos de 5 a Syntethic glucocorticoids that dissociate
7 días. En cuanto a la vía de administración, transactivation and AP-1 transrepression
han demostrado ser igualmente eficaces la vía exhibit antiinflammatory activity in vivo. Mol
Endocrinol 1997;11:1254-55
oral o la parenteral. Esta última solo se
12. Martinez FD, Taussig LM, Wrigh AL.
preferirá si el paciente no puede ingerir o está Asthma and wheezing in the first six years of
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6
Tabla 1. Propiedades Farmacológicas de Los Glucocorticoides

Actividad Actividad Vida media Vida media Dosis

antiinflamatoria Mineral (hs) plasmática. equivalente
(minutos) (mg)

Cortisol 1 1 8-12 90 20

Cortisona 0,8 0,8 8-12 90 25

Prednisona 4 0,8 12-36 200 5

Prednisolona 5 0,8 12-36 200 5

Metilprednisolona 5 0,5 12-36 200 4

Betametasona 25 0 36-72 300 0,75

Dexametasona 25 0 36-72 300 0,75