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Serie:

GUÍAS TÉCNICAS

Directores:

Manuel Muñoz López Carmelo Vázquez Valverde

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MARÍA DIÉGUEZ PORRES FRANCISCO GONZÁLEZ AGUADO
ALBERTO FERNÁNDEZ LIRIA

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Presentación

Prólogo

Capítulo 1. Aspectos generales

1.1. Terapia interpersonal: de placebo a fórmula magistral

1.2. Antecedentes históricos

1.3. Base teórica de la terapia interpersonal

1.3.1. La corriente interpersonal

1.4. Base empírica de la terapia interpersonal

1.4.1. Acontecimientos interpersonales relacionados con la

depresión

1.4.2 Dificultades interpersonales como consecuencia de la

depresión clínica

1.5. Características de la terapia interpersonal

1.5.I. Breve y de tiempo limitado

1.5.2. Manualizada

1.5.3. Concepción de los trastornos mentales

1.5.4. Rol de enfermo

1.5.5. Objetivos

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1.5.6. Estrategia de tratamiento

1.5.7. Técnicas basadas en los factores comunes

1.5.8. Actitud terapéutica

1.6. Diferencias con otros modelos

1.6.I. Duración del tratamiento

1.6.2. Focalizada

1.6.3. Énfasis en las relaciones actuales

1.6.4. Interpersonal, no intrapsfquica

1.6.5. Interpersonal, no cognitivo-conductual

1.7. Principales aplicaciones de la terapia interpersonal

1.7.1. Depresión mayor y trastorno bipolar

1.7.2. Tratamiento de mantenimiento de la depresión

1.7.3. Distimia

1.7.4. Depresión en adolescentes

1.7.5. Depresión en ancianos

1.7.6. Terapia de pareja

1.7.7. Aconsejamiento interpersonal en atención primaria

1.7.8. Embarazo y postparto

1.7.9. Trastornos de la conducta alimentaria

1.7.10. Trastornos de ansiedad y trastorno por estrés traumático

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 1.7.11. Trastornos somatoformes

1.7.12. Trastorno borderline

1.7.13. Otros encuadres

Caso clínico

Preguntas de autoevaluación

Capítulo 2. Protocolo de aplicación

2. 1. Estructura de la terapia interpersonal

2.2. Sesiones iniciales

2.1.1. Ocuparse de la depresión

2.1.2. Relacionar la depresión con el contexto interpersonal

2.1.3. El comienzo de las sesiones intermedias

2.2. Sesiones intermedias

2.2.I. Duelo

2.2.2. Disputas interpersonales

2.2.3. Transiciones de rol

2.2.4. Déficits interpersonales

2.3. Sesiones finales. La terminación del tratamiento

2.4. Técnicas

2.4.I. Habilidades de entrevista

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 2.4.2. Características de la entrevista en terapia interpersonal

2.4.3. Técnicas de la terapia interpersonal

2.4.4. Contextos terapéuticos

2.5. Dificultades frecuentes en el curso de la terapia

2.5.1. Dificultades frecuentes generadas por el paciente

2.5.2. Dificultades frecuentes generadas por el terapeuta

Caso clínico

Preguntas de autoevaluación

Claves de respuesta

Lecturas recomendadas

Nota bibliográfica

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Los psiquiatras Alberto Fernández Liria, María Diéguez y Francisco
González Aguado han escrito un espléndido texto de Terapia Interpersonal
describiendo su trabajo y su experiencia docente en España, Portugal y otros
países de habla hispana. Este libro es una muy necesaria traducción al
español de los fundamentos y la práctica de TIP que hace accesible el
tratamiento a profesionales de habla hispana de todo el mundo. Su texto
contribuirá a promover la diseminación de la Terapia Interpersonal, uno de
los tratamientos empíricamente validados que todos los clínicos deberían
conocer.

El libro es también una adaptación cultural de la TIP. Además de su

importancia para los pacientes, es también una buena noticia para los
clínicos, los investigadores y los docentes que quieran incorporar la TIP en
los planes docentes de medicina y psicología. Su libro proporciona a todos
los psicoterapeutas TIP una interesante perspectiva en la enseñanza y el
trabajo clínico.

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En lo que hoy son los Servicios de Salud Mental correspondientes al Hospital
Universitario Príncipe de Asturias comenzamos a utilizar el manual de
Terapia Interpersonal (TIP) de Klerman (Klerman, Rousanville, Chevron,
Neu y Weissman, 1984) en 1991. El propósito de hacerlo así era doble. Por
un lado nos proporcionaba un método de formación estructurado y poco
disonante con el modelo médico en el que venían formados los residentes de
Psiquiatría, que nos permitió que estos comenzaran a familiarizarse con la
psicoterapia desde muy al principio de su formación y que pudieran
embarcarse en su práctica sin necesidad de haber acumulado previamente una
cantidad importante de conocimientos teóricos (a los que en todo caso iban
accediendo lentamente a lo largo de la residencia). Por otro, proporcionaba
una guía útil para que los residentes de Psicología clínica, que tenían un
mayor bagaje teórico desde el que afrontar la práctica de la psicoterapia,
pudieran orientar su interés en las entrevistas y las preguntas con las que
guiaban hacia áreas diferentes a las que los orientaban lecturas a veces muy
estrechas del modelo cognitivo-conductual dominante en las facultades de
Psicología. El enfoque no doctrinal de partida fue, sin duda, parte del
atractivo de este manual. El otro atractivo tenía que ver con el hecho de
tratarse de un método de tratamiento sometido a contrastación empírica y que
por sus características de localidad y brevedad podía ser incorporado a la
práctica estándar en el sistema público de atención a la salud mental.

A partir de ese año la organización de seminarios al principio de la

residencia, la práctica supervisada individualmente o en grupo y la utilización
para ello de grabaciones en audio o vídeo se incorporaron a la rutina de
formación de residentes de los servicios. En torno a esa práctica se configuró
un primer núcleo de terapeutas con base en Madrid y, sobre todo, en Alcalá
de Henares, que en 1996 confluyó con el que se había desarrollado
independientemente en Barcelona en torno a Josep Solé (que había registrado
la Sociedad Española de Terapia Interpersonal), confluencia a la que se uniría
posteriormente desde Valencia Lecina Fernández.

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 El núcleo de Madrid realizó desde muy pronto trabajo de formación y
supervisión en otras ciudades españolas: Valencia, Zaragoza, Barcelona,
Galicia, Canarias y Baleares (en estas dos últimas la formación se ha
extendido a los profesionales de Atención Primaria); y fuera de España:
Lisboa y Panamá. La formación en terapia interpersonal se incorporó como
parte del programa del Máster de Psicoterapia de la Universidad de Alcalá y
de los cursos impartidos por el equipo de profesores de éste en otros lugares
de España (Baleares, Asturias, Tarragona, Almería y Zaragoza).
Paralelamente miembros del grupo publicaron en español casos (González
Suárez y Fernández Liria, 1994, 1996); artículos de revisión de Terapia
Interpersonal en general (Solé, 1995; Fernández Liria, Rodríguez Vega,
Diéguez, González y Morales, 1997) o de aplicaciones de la TIP (Diéguez,
Rodríguez Vega y Fernández Liria, 2001; Diéguez, 1999a, 1999b; Guerra,
Diéguez, 2011); y capítulos de libro (Fernández Liria, Rodríguez Vega y
Diéguez, 2010. A.Fernández Liria y Rodríguez Vega, 2003).

El primer contacto con los practicantes de la terapia interpersonal en otros

países se produjo en el año 1996 con ocasión del Congreso de la Asociación
Mundial de Psiquiatría que se celebró en aquel año. Desde entonces, el grupo
original español se ha mantenido en contacto y algunos de sus miembros
pertenecen a la Sociedad Internacional de Terapia Interpersonal, aunque los
intercambios concretos entre los anglo e hispanohablantes han sido escasos
precisamente por la barrera del idioma.

Llama la atención que ni el manual original (Klerman et al., 1984) ni las

actualizaciones (Klerman y Weissman, 1993; Weissman, Markowitz y
Klerman, 2000; Stuart y Robertson, 2003; Weissman; Markowitz y Klerman,
2007) estén traducidos al español, excepto por el hecho de que el original
está, de algún modo, "incluido" en el manual que la alemana Elisabeth
Schramm escribió en su país al volver de trabajar en Pittsburg con el grupo
de Ellen Frank y que fue traducido al español por Josep Solé (Solé, 1998).

El que sigue a esta presentación es el primer texto en forma de libro

producido por el grupo español. Se ajusta rigurosamente al manual aunque
creemos que, de algún modo, se ha hecho - por los ejemplos clínicos, por el
estilo - más transculturalmente aceptable y más adaptado a la práctica en la

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atención pública a la salud mental, en cuyo seno ha tenido lugar el desarrollo
de la terapia interpersonal en nuestro país.

Alberto Fernández Liria Presidente de la Sociedad

Española de Terapia Interpersonal (SETIP)

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1.1. Terapia interpersonal: de placebo a fórmula magistral

La idea que subyace a la terapia interpersonal es simple: los

síndromes psiquiátricos como la depresión, a pesar de su
naturaleza multifactorial, habitualmente suceden en un contexto
social e interpersonal. (...) En la terapia intepersonal el paciente
aprende: 1) a entender la relación entre el comienzo y la
fluctuación de sus síntomas y lo que está actualmente sucediendo
en su vida - sus problemas interpersonales - y 2) a encontrar la
forma de afrontar estos problemas y los síntomas.

Comprehensive guide to Interpersonal psychotherapy.

M.Weissman, J.Markowitz, G.Klerman, 2000.

La terapia interpersonal (TIP) es una modalidad de psicoterapia breve creada

por Gerald Klerman y sus colaboradores y descrita en un manual cuya
primera publicación data de 1984. La cita con la que arrancamos (extraída de
la actualización del manual original de terapia interpersonal, publicado en
2000 y firmado por sus continuadores Mirna Weissman y John C.Markowitz
- además del propio Gerald Klerman, fallecido en 1992, a título póstumo-)
expresa en pocas líneas lo esencial de la intervención y sus postulados
básicos (Weissman, 2000).

La terapia interpersonal surge en los años setenta del pasado siglo, cuando
el modelo médico y la eficacia de los tratamientos farmacológicos copaban la
investigación en psiquiatría. Se podría decir que la TIP fue construida de
manera "retrógrada" ya que, más que una intervención basada en una teoría
psicopatológica, fue inicialmente concebida como "condición placebo
manualizada" en un estudio sobre la eficacia de psicofármacos en la

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depresión. Lo que luego sería la terapia interpersonal se llamó en los
primeros ensayos clínicos "condición alto contacto", presuponiendo que
podría haber algunos beneficios terapéuticos inespecíficos como efecto del
contacto con un terapeuta, pero no atribuibles a una técnica específica. En
contra de las expectativas de los investigadores, los primeros estudios con
TIP demostraron eficacia terapéutica. Es entonces cuando Klerman y su
grupo de colaboradores, en un trabajo coordinado. Desde varios lugares de
EEUU, amplían la descripción de la técnica y comienzan su fundamentación
teórica y empírica. Los autores destacan su carácter plural, no doctrinario y
empírico y su construcción sobre la base de la experiencia clínica y la
evidencia experimental. Desde sus orígenes pretendieron diseñar un
procedimiento específico para intervenir sobre trastornos depresivos
(definidos con los criterios del DSM para trastorno depresivo mayor).

En 1984 se publica el manual fundacional de Psicoterapia interpersonal

de la depresión firmado por Klerman, Weissman, Rousanville y Chevron,
donde se describe la intervención original en depresión en la que se basan,
con pocas modificaciones, el resto de aplicaciones en otros trastornos
psicopatológicos y tipos de encuadre (Klerman et al., 1984).

Este interés en la investigación que ha guiado las acciones del grupo

desde los orígenes se ha mantenido a lo largo de todo su desarrollo posterior,
de manera que cada propuesta de nueva aplicación ha sido sustentada en una
demostración de su eficacia a través de ensayos clínicos y, generalmente,
buscando la comparación al menos con placebo y tratamiento farmacológico
y, frecuentemente, con otros tratamientos psicológicos y terapia combinada.
Probablemente hay pocos tratamientos psicológicos cuya eficacia esté tan
bien establecida como la de la TIP para episodios agudos de depresión
mayor. Ya en el momento de la publicación del manual había sido
demostrada su eficacia frente a "tratamiento habitual", a tricíclicos y a
combinación de TIP y tricíclicos (Weissman et al., 1979; Klerman et al.,
1974). La TIP para depresión mayor fue uno de los tratamientos estudiados
en el que pro bablemente es el proyecto más ambicioso de evaluación de
eficacia de tratamientos psicológicos terminado hasta la fecha: el Proyecto
Coordinado de Investigación sobre el Tratamiento de la Depresión del
Instituto para la Salud Mental Americano (NIMH). En este estudio se

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compararon cuatro condiciones de atención a pacientes deprimidos
(excluidos bipolares y psicóticos): Terapia Cognitivo-conductual de la
Depresión (TCD), Terapia interpersonal de la depresión (TIP), Imipramina
más Manejo Clínico (IMI-MC) (especificado en un manual elaborado al
efecto) y Placebo más Manejo Clínico (PLA-MC). Entre sus conclusiones
destacan:

1)Las cuatro condiciones estudiadas produjeron diferencias significativas

en las medidas de síntomas pre y post-tratamiento. La condición PLA-
MC obtuvo una tasa de respuesta inesperadamente alta, posiblemente
atribuible al componente de terapia de apoyo incluido en el manual de
Manejo Clínico, lo que en realidad podría también convertir la opción
IMI-CM en una suerte de tratamiento combinado, más que en un
tratamiento farmacológico puro.

2)Todas las formas de tratamiento activo resultaron más eficaces que el

placebo (efectos que son más evidentes para TIP y IMI-MC - no así
para TCD - si se utilizan criterios de recuperación en lugar de
respuesta).

3)No se pudieron demostrar diferencias significativas entre las tres formas

de tratamiento activo empleadas al final del tratamiento - ni siquiera en
las medidas en las que cabía esperar una mayor especificidad debida a
las hipótesis de base o a las estrategias empleadas en cada forma de
tratamiento (excepto mejores resultados para TIP en funcionamiento
social y para TCD e IMI-MC para disfunción cognitiva en los
pacientes con alteración menos grave de estos parámetros).

4)La modalidad IMI-MC resultó de acción más rápida que el resto.

5)La tasa de retención fue mayor para TIP.

6)Las depresiones más graves tendían a responder mejor a IMI-MC y, en

segundo lugar, a TIP (Elkin et al., 1988, 1985, 1988 19891994).

Después del estudio del NIMH la investigación en terapia interpersonal

ha dado origen a múltiples estudios de eficacia y eficiencia en los trastornos

16
del espectro depresivo. La terapia interpersonal que, como señala Myrna
Weissman en un editorial del American Journal de 2007 (Weissman, 2007),
treinta años después de su creación continúa siendo una de las psicoterapias
más estudiadas junto con la TCC, es una intervención recomendada para el
tratamiento de la depresión (también de la bulimia nerviosa) en las Guías
Clínicas de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), del National
Institute for Health and Clinical Excelence (NICE), o la Guía clínica de la
Depresión de Australia y Nueva Zelanda. (Fernández Liria, Rodríguez Vega,
Diéguez, 2010).

En los últimos años los estudios se han orientado a tratar de probar la

eficacia de la TIP en depresión frente a psicofármacos; frente a otras
modalidades de terapia breve - fundamentalmente TCC pero también terapia
de apoyo o terapia de pareja-; en diferentes grupos de edad (adolescentes,
ancianos), en poblaciones de riesgo (embarazadas y puérperas); depresión
asociada a duelo complicado; en la prevención del comienzo de cuadros
depresivos, así como en la depresión en diferentes encuadres como atención
primaria o unidades de hospitalización y en poblaciones culturalmente
diferentes. Además de en depresión mayor, la investigación hasta el momento
alcanza, con resultados y grados de evidencia variables, otros trastornos
afectivos, desde la distimia a la depresión recurrente; trastornos de ansiedad
como trastorno de pánico, fobia social o estrés postraumático; y bulimia
nerviosa. Hay también trabajos sobre trastorno somatomorfo y trastorno
borderline sin evidencia demostrada hasta la actualidad.

No faltan voces críticas a este entusiasmo sobre la eficacia de la TIP. En

algunos metaanálisis recientes (Parker et al., 2006; Parker, 2007) se sugiere
que, a pesar de 30 años de investigación y aceptación de la TIP por pacientes
y profesionales, la utilidad específica de la intervención para el tratamiento de
la depresión continúa siendo poco clara y refleja dificultades clásicas de la
investigación en psicoterapia. Denuncian que la manualización de las
psicoterapias ha permitido la multiplicidad de ensayos clínicos y estudios
controlados, al estilo de los que evalúan los tratamientos farmacológicos, que
enfatizan los resultados, pero que no hay suficiente investigación de proceso.
Por otro lado, señalan que el diagnóstico "depresión mayor" homogeniza
múltiples condiciones del espectro de los trastornos afectivos (ej., VIH

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deprimidos, depresión postparto) y plantean que se debe evaluar si la TIP ha
de ser considerada como la "psicoterapia universal" para todos los tipos de
depresión o si podría tener más utilidad en determinadas circunstancias.
Según su análisis, las depresiones en las que existe un fuerte componente de
"endogenicidad" responderían más rápidamente y mejor a la medicación, y la
psicoterapia ofrecería, como mucho, un efecto potenciador, la recurrencia
sería mayor cuando solo se utiliza TIP. Además, los estudios demuestran que
las depresiones con comorbilidad predicen una peor respuesta mientras que
las depresiones que suceden en el contexto de cambios vitales o problemas
reales tendrían una mejor respuesta a TIP. El grupo de De Mello llega a esta
misma conclusión al tratar de explicar los mejores resultados de TIP frente a
TCC y plantea que la terapia interpersonal tendría una indicación y mayor
efectividad en aquellas depresiones que suceden en el contexto de problemas
reales, precisamente por ser éstos el foco del tratamiento (De Mello et al.,
2005). Con todo, un reciente metaanálisis firmado por el grupo de Cruijpers
(Cruijpers et al., 2011) que incluye estudios que comparan la TIP en
Depresión con varias condiciones - ausencia de tratamiento, tratamiento
como de costumbre, otras psicoterapias, psicofármacos y tratamiento
combinado - y con un total de 4.356 pacientes, confirma que la terapia
interpersonal es un tratamiento eficaz en depresión en monoterapia o como
tratamiento combinado.

Scott Stuart, coautor junto con M.Robertson de Guía Clínica de

Psicoterapia Interpersonal (Stuart y Robertson, 2003) y uno de los clínicos
más implicados en el estudio y difusión de la TIP, plantea la necesidad de
revisar las estrategias de investigación para el futuro y cuestiona el
presupuesto de que la Terapia Interpersonal pueda ser considerada un
tratamiento de aplicación universal y mejor que otras intervenciones.
Sugieren la necesidad de trabajar para definir un lugar propio para la
intervención e identificar en qué circunstancias la TIP puede tener una
utilidad específica. Este trabajo es antecedente de uno posterior, de reciente
publicación, donde Stuart propone una revisión de los fundamentos de la TIP
con una mayor atención al papel del apego en la génesis de las dificultades
sociales de los pacientes y una nueva dirección en el desarrollo de la
intervención y de la investigación.

18
1.2. Antecedentes históricos

El manual encarna un proyecto que cobra cuerpo en relación con algunas

circunstancias históricas. En primer lugar, se inscribe en el movimiento que
comienza a desarrollar por entonces un trabajo sistemático que pretende
contradecir con pruebas y aseveraciones como las del célebre informe en el
que Eysenck afirmaba, no sólo que no existía ninguna prueba de que la
psicoterapia fuera eficaz para el tratamiento de los trastornos mentales, sino
que además los indicios existentes parecían indicar lo contrario. Se trata de
someter la modalidad de psicoterapia propuesta a las mismas pruebas a las
que somete a cualquier tratamiento médico. Para ello habrá que ceñirse a
entidades diagnósticas bien definidas y generalmente aceptadas.

Por otra parte, en los primeros años ochenta se produce lo que uno de los
más lúcidos teóricos de la psicoterapia - psicoanalíticamoderna, Lester
Luborsky calificó como una pequeña revolución: la aparición de los primeros
manuales de psicoterapia (Luborsky, DeRubies, 1984). Estos se presentan en
primer lugar como un instrumento para la investigación y lo que pretenden es
homogeneizar las intervenciones de los diversos participantes en una
investigación y proporcionar un canon con el que compararlas. Como efecto
secundario proporcionan un procedimiento de entrenamiento en
intervenciones bien definidas. Su utilidad a ambos efectos ha hecho
proliferar, desde entonces, las manualizaciones de psicoterapias, ya sea de
orientación cognitiva, como la terapia cognitiva de la depresión de Beck
(Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979) o el modelo de Clark (Clark, 1991) en
trastorno de pánico e hipocondría; psicoanalítica, como las intervenciones
propuestas por Luborsky, Strupp y Binder o Sifneos (Luborsky, 1984; Strupp
y Binder, 1984; Sifneos, 1992), por mencionar algunas de las más
representativas y ya sean diseñadas para intervenir sobre un tipo de trastornos
- depresión, ansiedad, trastornos adaptativos, trastornos de la conducta
alimentaria, trastornos de la personalidad e incluso trastorno bipolar o
esquizofrenia - o para atender trastornos neuróticos en general.

La terapia interpersonal reconoce un antecedente en el modo de pensar la

psiquiatría que se conoció en Estados Unidos como psiquiatría interpersonal
que arranca de la obra de Adolf Meyer, y Harry Stack Sullivan; incorpora

19
ciertos descubrimientos de la psi quiatría social y retorna las concepciones
sobre roles sociales de la escuela de Chicago de psicología social. Pero -y en
esto se manifiesta su carácter no doctrinario - no se trata de una aplicación a
los trastornos depresivos de los principios generales de la psiquiatría
interpersonal.

Efectivamente, en el manual los autores creen encontrar antecedentes

remotos de su modo de entender las cosas en el tratamiento moral de los
protopsiquiatras de la Francia revolucionaria, con Philipe Pinel (1732-1819) a
la cabeza. Pero la referencia clave es, sin duda, Adolf Meyer (1866-1950).
Klerman y sus colaboradores reconocen inicialmente como el antecedente
inmediato de su propuesta a la escuela americana de psiquiatría interpersonal,
que cobró vigor, sobre todo en los años treinta y cuarenta, en el área de
Washington-Baltimore y que, como queda dicho, se basó sobre todo en los
trabajos de Sullivan e incluyó psiquiatras, inicialmente psicodinámicos, de la
importancia de Frieda FrommReichman, Karen Horney, Erich Fromm o
Arieti.

Así, aunque el texto originario transpira una sensibilidad hacia lo

relacional, el modo en el que se presenta hoy la terapia interpersonal no es
como aplicación de la psicoterapia interpersonal tal y como fue concebida por
los psicoterapeutas de esa escuela, sino como un procedimiento
específicamente ideado para un determinado trastorno y legitimado no por su
coherencia con una teoría, sino por la eficacia demostrada en ensayos
clínicos. Por eso, más que a sus raíces históricas, a los proponentes les gusta
centrarse en lo que consideran los fundamentos empíricos de la propuesta.

1.3. Base teórica de la terapia interpersonal

Como ya se ha comentado, los autores de la terapia interpersonal reconocen

explícitamente sus raíces teóricas en la Escuela interpersonal americana.
Pero, la TIP fue concebida con un claro énfasis en su utilidad clínica y en la
investigación, como ellos mismos destacan cuando aseguran: "...nuestra
intención no fue desarrollar una nueva psicoterapia en pacientes depresivos,
sino describir lo que consideramos razonable y de práctica habitual..". Los
continuadores han persistido en el empeño inicial de mantener el foco en la

20
técnica y en demostrar su eficacia en depresión y en cada nueva aplicación,
desatendiendo los aspectos teó ricos. Tal como señala uno de los más activos
representantes de la terapia interpersonal en la actualidad, John Markowitz,
esto ha llevado a una cierta confusión sobre su identidad y las diferencias con
otras intervenciones psicoterapéuticas (Markowitz, 1998). Stuart señala la
falta de elaboración conceptual de la TIP como uno de los factores que ha
impedido una mayor difusión al no tener un claro lugar propio y diferenciado
frente a otras intervenciones (Stuart, 2006). Conviene, pues, recordar que esta
elaboración se ha ido conformando a posteriori por los propios autores y sus
continuadores pero que, aunque sin desarrollar explícitamente, la influencia
teórica ya está presente en el momento de su fundación. Un análisis detenido
de los fundamentos empíricos deja entrever, como destacan Scott Stuart y
Michael Robertson, una clara influencia de la Teoría del apego, en concreto
en los trabajos de Bowlby, y de la Teoría social basada en los trabajos de
Henderson y Brown, que merecen ser desarrolladas de forma independiente
(Stuart y Robertson, 2003).

1.3.1. La corriente interpersonal

A) La psicobiología de Adolf Meyer

La influencia más clara y explícita para la TIP es el psiquiatra americano

Adolf Meyer (1866-1950), originariamente interesado en la neuropatología,
orientación que predominaba en la psiquiatría americana de los años veinte
del siglo xx que, al entrar en contacto, una vez emigrado a los Estados
Unidos, con los seguidores del pragmatismo de William James, desarrolló un
modelo al que calificó de psicobiológico en el que contemplaba la salud y los
trastornos mentales como resultado de intentos de adaptación a un ambiente
cambiante (que en el caso del hombre es, sobre todo, un ambiente social). El
modelo psicobiológico combinaba la tradicional psiquiatría médica
kraepeliniana reinante con los conocimientos procedentes de la psicología y
las ciencias sociales. Por otro lado, contrastaba también con el énfasis
puramente intrapsíquico del psicoanálisis freudiano, centrando la mirada en
las experiencias sociales e interpersonales actuales de los pacientes. Es otra
importante contribución de Meyer el enfoque en el aquí y ahora de la
entrevista terapéutica.

21
 Meyer ha sido considerado justamente como uno de los padres
fundadores de la moderna psiquiatría americana y tuvo una influencia
inmensa no sólo en la conceptualización de los trastornos, sino también en la
configuración de las alternativas asistenciales.

B) El psicoanálisis interpersonal. Harry Stack Sullivan

Harry S.Sullivan (1892-1949) es la figura más representativa de la teoría

interpersonal y se le atribuye el haber tendido un puente entre la psiquiatría y
las ciencias sociales. Muy inspirado por los postulados de Meyer, tuvo
contacto durante su formación en Chicago con representantes de la escuela de
filosofía y ciencias sociales y su pensamiento está muy influido por los
trabajos de autores como George Herbert Mead, Charles Cooley y Edward
Sapir. Sullivan revolucionó el psicoanálisis creando un enfoque puramente
interpersonal al trabajo analítico, que aun hoy continúa vigente (Sullivan,
1953, 1955, 1956, 1989). Este enfoque enfatiza las relaciones, más que los
impulsos, como el aspecto esencial y más básico de la experiencia humana.
Contemplaba al ser humano como esencialmente interpersonal, lo que
formuló en propuestas como que "la psicopatología es fundamentalmente, el
estudio de las relaciones sociales" y que, en última instancia, un psiquiatra es
un "experto en relaciones interpersonales". Para Sullivan, la necesidad de
relaciones sociales no es secundaria a otras necesidades esenciales, sino la
necesidad más importante y básica del individuo.

Un aspecto importante de la teoría de Sullivan tiene que ver con el rol del
terapeuta durante la entrevista. Por un lado planteaba la importancia de que
éste asuma un rol de experto que consiga inspirar en el paciente confianza y
respeto hacia su competencia, lo que facilita la progresión del proceso
terapéutico. Pero esta posición no debe generar distancia por parte del
terapeuta que más bien se posiciona como un observador-participante en la
relación. Sullivan contemplaba la relación terapéutica como una relación
interpersonal recíproca en la que las motivaciones y características de ambos,
terapeuta y paciente, influían en la propia interacción. Desafió el método
psicoanalítico de asociación libre, en favor de intervenciones que permitieran
trabajar sobre acon tecimientos e interacciones reales, abogando por el uso de
preguntas directas.

22
 Después de Sullivan, tres de las figuras más destacadas de la Escuela
interpersonal fueron Frieda Fromm-Reichman, Karen Horney y Erich
Fromm. La primera aplicó el psicoanálisis interpersonal para tratar pacientes
con esquizofrenia (Fromm-Reichman, 1960). Karen Horney se centró en la
comprensión interpersonal de las reacciones neuróticas. Propuso que el
individuo neurótico se veía forzado a asumir roles sociales artificiales para
conseguir y mantener la aprobación y aceptación de los demás (Horney,
1950). Desde el punto de vista de Erich Fromm (Fromm, 1941), el ser
humano se queda estancado y se aferra a patrones interpersonales infantiles, a
menudo destructivos, por temor a afrontar la soledad y la existencia de forma
independiente.

C) Teoría del apego

El concepto de Apego evolucionó del psicoanálisis, concretamente de la

teoría de las relaciones objetales. El primero en desarrollar una teoría del
apego fue John Bowlby (Bowlby, 1969, 1973, 1979, 1980) quien, integrando
conceptos procedentes de la etología, la teoría evolucionista y el
psicoanálisis, intentó dar una explicación a la tendencia de los niños a
establecer lazos afectivos preferentes con sus cuidadores y, sobre todo, las
reacciones que se suceden a la ruptura de esos lazos. La teoría del apego se
basa en la premisa de que los seres humanos tienen una tendencia innata a
formar relaciones interpersonales con otros. La conducta de apego está
destinada a mantener cerca al cuidador para satisfacer el necesario impulso de
explorar y enfrentarse al mundo. Una de las observaciones más interesantes,
extraída de la observación sistemática de niños que eran separados de sus
cuidadores principales, es que la ruptura de los vínculos de apego llevaba a
una secuencia predecible de fuertes reacciones emocionales: una primera
reacción de protesta con evidente malestar y conductas motoras; seguida de
desesperación, con llanto y disminución de la actividad motora; finalmente el
bebé mostraba indiferencia, y se retiraba del contacto social dejando de
mostrar interés por los demás.

El apego es un sistema complejo, determinado biológicamente, y la

capacidad de mantener vínculos es crucial para la supervi vencia humana. De
cómo se realicen los apegos en la infancia dependerá la forma de vincularse y

23
establecer relaciones interpersonales en la edad adulta, puesto que las
relaciones de apego tempranas configuran los modelos a partir de los cuales
se organizan las previsiones que el adulto hará sobre lo que puede esperarse
de él y de los otros en su interacción con los demás. Aunque en la infancia el
apego es una cuestión de supervivencia, el sistema continúa siendo esencial a
lo largo de la vida, ya que es la vía para conseguir afecto y protección del
entorno. El apego organiza la conducta en las relaciones interpersonales
impulsando a la persona a buscar cuidados. En la infancia se desarrollan lo
que Bowlby denominó modelos internos de trabajo, que guiarán las
expectativas y las conductas interpersonales en relaciones futuras, un guion
interno que permite predecir la conducta de los demás en diferentes
circunstancias. Estos patrones internos de funcionamiento interpersonal son
consistentes para cada relación particular y a lo largo de todas las relaciones y
llegan a conformar estilos característicos de apego que marcan la manera en
la que el individuo crea nuevas relaciones y sus vicisitudes. Esto incluye, por
ejemplo, la relación con un terapeuta.

Después de Bowlby, Mary Ainsworth propuso una clasificación de los

estilos de apego, basándose en los resultados obtenidos experimentalmente
primero mediante la observación y luego experimentalmente mediante la
situación del extraño (Ainsworth, Blehart, Waters y Wall, 1978). Diferenció
tres tipos de apego: apego seguro, apego inseguro evitador y apego inseguro
ambivalente. Las personas con un apego seguro generalmente confían en los
demás, anticipan que sus necesidades van a ser cubiertas; suelen ser sanos y
flexibles y pueden explorar confiadamente el mundo y nuevas relaciones, han
tenido cuidadores que respondían de forma consistente a las necesidades. Las
personas con un apego inseguro evitativo han tenido cuidadores rechazantes
y con aversión al contacto; anticipan que no van a recibir cuidados adecuados
cuando los necesitan y se muestran esquivos de la intimidad que sacrifican
por la autonomía. Por último, las personas que desarrollan un apego inseguro
ambivalente han tenido cuidadores inconsistentes (intrusivos o indiferentes) y
tienen la necesidad de buscar constantemente el cuidado, se muestran
ambivalentes y con ansiedad de separación.

Después de estas primeras conceptualizaciones del apego se han descrito

nuevos estilos como el desorganizado (Main et al., 1999; Main et al., 1985;

24
Main y Solomon, 1985) y el mixto (Crittenden, 1985) que desarrollarían los
niños víctima con abuso o negligencia.

En lo que podríamos llamar la tercera ola de la investigación sobre el

apego cuyo principal exponente es Peter Fonagy (Allen, Fonagy y Bateman,
2008; Fonagy, Gergely y Target, 2004) se ha puesto de manifiesto la
importancia de la capacidad reflexiva como modulador por un lado de la
transmisión intergeneracional del apego y, por otro, de los efectos sobre los
individuos de las experiencias adversas. Según esto, lo que condiciona el
efecto que van a tener sobre un individuo las experiencias adversas o el tipo
de apego que como cuidador va a tener con su bebé no es tanto lo que
sucedió en sus relaciones tempranas como el modo en que éstas han cobrado
significado para él o ella, el modo en el que se las cuenta. Estos hallazgos
proporcionan una base experimental para entender el modo en el que actúa la
psicoterapia que podría ser genéricamente - en todas sus versiones y
orientaciones - entendida como un procedimiento para desarrollar la
capacidad reflexiva.

A la vez la teoría del apego ha tenido un papel central en los intentos de

establecer nexos entre la práctica de la psicoterapia, los hallazgos de las
investigaciones sobre el desarrollo y la neurobiología (Siegel, 1999; Stern,
1985, 2004) hasta el punto de ser el articulador de lo que hoy se conoce como
neurobiología interpersonal construida sobre el hallazgo de que el ser
humano está biológicamente determinado para la relación y que, sin una
compleja relación con el otro no sólo no se logra un desarrollo psicológico
sano, sino que no se completa de un modo adecuado la maduración del
sistema nervioso (Siegel, 1999).

Sobre esta base se han propuesto en los últimos años diversas formas de
psicoterapia basadas en la teoría del apego que, aunque no están
históricamente relacionadas con ella, contienen claves que permitirían leer
desde esa perspectiva las propuestas de la terapia interpersonal de la
depresión (Holmes, 2001; Wallin, 2007).

1.4. Base empírica de la terapia interpersonal

25
La intervención se construyó en torno a cierto número de evidencias
procedentes de varios campos de investigación que ponen de manifiesto los
aspectos psicosociales de la depresión, así como la importancia de los
acontecimientos interpersonales en el origen y como consecuencia de los
trastornos depresivos. El desarrollo de la TIP y la investigación que lo
sustenta ha mostrado la validez de los presupuestos iniciales en todos los
trastornos mentales con los que se ha trabajado con escasas modificaciones
de la técnica original. La evidencia empírica se puede agrupar bajo dos
conceptos: aquella que relaciona los trastornos mentales con acontecimientos
interpersonales; y los estudios que apuntan a que las enfermedades mentales
generan conflictos interpersonales que actuarían como sus perpetuadores.

1.4.1. Acontecimientos interpersonales relacionados con la depresión

Una amplia revisión de la evidencia en varios campos de investigación a la

fecha de publicación del manual original ya ponía de manifiesto la
importancia de acontecimientos interpersonales y otros acontecimientos
vitales estresantes en la aparición y mantenimiento de la depresión. Esta
evidencia es la que sirvió de base para describir las cuatro áreas problema en
las que se centra la intervención. Para cada uno de ellos - Duelo, Disputas
interpersonales, Transiciones de rol y Déficits interpersonales-, como se
muestra en adelante, hay evidencia que los relaciona con la depresión.

En duelo, los autores apelan a los trabajos ya clásicos de Bowly (1969,

1977) sobre la necesidad de vinculación en humanos y primates y la
aparición de cuadros que recuerdan los depresivos cuando se rompen esos
vínculos. Las publicaciones de Lindeman (1944), Clayton (1968), Maddison
et al. (1967, 1968) o la propia Mirna Weissman (1979) ilustran la relación de
duelos complicados con la aparición posterior de cuadros depresivos. Los
trabajos de Paykel et al. (1969); Pearlin y Lieberman, (1977) y la propia
Weissman et al. (1974, 1979) confirman la relación de dificultades
conyugales con la aparición de cuadros depresivos. Overholser y Adams,
(1977) destacan la presencia de cambios vitales asociados a depresión.

En cuanto a la experiencia infantil de las personas que desarrollan

depresión, se revisa también la evidencia sobre la pérdi da de uno de los

26
progenitores a determinadas edades en el desarrollo de cuadros depresivos en
la edad adulta o lo conocido sobre la calidad de la relación paternofilial en la
infancia y el riesgo de desarrollo de cuadros depresivos en la edad adulta y
sobre el mayor riesgo de padecer problemas de salud mental en general y
cuadros depresivos en particular de los hijos de los pacientes deprimidos o
víctimas de rechazo, abandono o abuso parental (Tenant, Bebbington y
Hurry, 1989; Parker 1979; Rolf y Gamezy, 1974;Weintraub, Neale y Liebert,
1975; Gamer et al., 1977; Welner et al., 1977; Weissman, Paykel y Klerman,
1972; Orvaschel,Weissman y Kidd, 1980).

Destacan los trabajos de Holmes (1950) sobre la relación de estrés y

acontecimientos vitales y prestan especial atención a los estudios que
relacionan la protección que confiere la presencia de soporte social frente a
los cuadros depresivos Henderson (1977, 1979, 1981); Brown, Harris y
Copeland (1977) o Miller e Ingham, (1976), entre otros.

Estudios posteriores confirman esta relación entre acontecimientos vitales

estresantes y dificultades interpersonales tanto en el comienzo como en el
curso de la depresión y de otros trastornos mentales (Colman y Ataullahjan,
2010).

1.4.2. Dificultades interpersonales como consecuencia de la depresión clínica

Los creadores de la TIP destacan - basándose en estudios de Coyne (1976)

Kreitman (1971), Merikangas (1979) - el impacto que la depresión tiene
sobre la comunicación y la interacción interpersonal y cómo el paciente, que
en un principio despierta compasión y suscita conductas de apoyo del
entorno, más adelante se convierte en una carga. De tal forma, depresiones
que se originan en un contexto de duelo, con el paso del tiempo pueden
mantenerse debido a las dificultades de pareja consecuentes.

1.5. Características de la terapia interpersonal

La terapia interpersonal es una modalidad de psicoterapia breve, localizada y

de tiempo limitado. El trabajo terapéutico se centra en los acontecimientos
interpersonales conectados con el episodio actual por el que el paciente
consulta, a la vez que reconoce el papel de los factores genéticos,

27
bioquímicos, evolutivos y de la personalidad, en el desarrollo de una
vulnerabilidad a padecer trastornos mentales.

Una serie de características convierten a la TIP en una intervención que

ocupa un lugar propio entre el resto de modelos y que constituye un aporte
original. En su origen fue diseñada como un tratamiento que abordara
específicamente las necesidades de los pacientes deprimidos y con la clara
finalidad de investigar la eficacia. Con la misma vocación se han concebido
las adaptaciones para otros trastornos mentales. En su diseño y descripción
están más presentes los elementos que orientan a la práctica y la posibilidad
de reproducir de manera fiable la intervención en condiciones de
investigación, que la filiación a una escuela psicoterapéutica ni a unos
principios teóricos. Los autores tuvieron más interés en describir
milimétricamente la técnica que los fundamentos que la sustentan, con tal
precisión y tal sentido práctico, que apenas han hecho falta modificaciones
para cada nueva aplicación, salvo las relativas al encuadre y los elementos
psicoeducativos. La manualización, paradójicamente, hace de la TIP una
intervención muy plástica que un terapeuta entrenado, de cualquier
procedencia teórica, puede practicar. Proporciona, además, una forma ágil de
entrenar a futuros terapeutas sin experiencia.

Cuadro 1.1. Características de la terapia interpersonal (Ti P)

Es, pues, una intervención práctica e intuitiva, que incorpora estrategias

28
de uso habitual en la práctica clínica. Cualquier profesional con experiencia
en clínica - desde psiquiatras a trabajadores sociales - y un entrenamiento
específico que incluye una supervisión de casos exigente y reglada, puede
convertirse en terapeuta interpersonal.

1.5.1. Breve y de tiempo limitado

La terapia interpersonal está diseñada originalmente para desarrollarse en

unas 12 a 20 sesiones de periodicidad semanal. Tal especificación del número
de sesiones tiene originalmente su justificación estratégica en la posibilidad
de ser comparable con otras condiciones de tratamiento en investigación,
pero también se han tenido en cuenta otros aspectos para que sea así. Por un
lado, caracteriza típicamente a la TIP la promoción de la participación activa
del paciente y la definición precisa del proceso y las reglas del juego. En este
sentido, es uno de los elementos centrales el contrato terapéutico que se
formaliza en las primeras sesiones y que debe incluir, entre otros, el número
de sesiones y la frecuencia de las mismas. Pero también es cierto que la
experiencia clínica muestra que tener un final predeterminado promueve una
actitud más activa del paciente y le "empuja" a realizar cambios activos en
sus relaciones. Los autores clásicos de terapias breves de orientación
psicoanalítica (Malan, 1979; Sifneos, 1992) también lo han destacado en sus
modelos como una estrategia específica.

La investigación ha demostrado que este tipo de encuadre es útil en el

tratamiento de la fase aguda pero también que, en determinadas
circunstancias, ha sido necesario un tratamiento de mantenimiento o
variaciones del encuadre para reducir el riesgo de recaída. Pero esta fase de
mantenimiento tiene características específicas y debe ser contratada
explícitamente con el paciente en algún momento del tratamiento.

Por último, en la práctica habitual no es infrecuente que se utilicen

encuadres diferentes del semanal y sesiones más breves en función de la
disponibilidad del terapeuta y del contexto asistencial con buenos resultados
(González, Fernández Liria, 1996; Stuart, 2003). Los terapeutas que trabajan
con pacientes graves (Ej., tras torno borderline o somatizadores) plantean que
la técnica puede ser eficaz con modificaciones del encuadre en este sentido.

29
1.5.2. Manualizada

La técnica está descrita en un manual que ha sufrido pocas modificaciones a

lo largo de los años. Los propios autores enfatizan que no debe tomarse como
un recetario de cocina sino como una guía para cada fase del tratamiento. El
manual organiza las intervenciones en función de las fases, objetivos y tareas
específicas de cada una y a las técnicas; y propone modelos, pero no incluye
intervenciones muy estandarizadas ni tiempos rígidos de manera que la
marcha del tratamiento, el estado emocional y sintomático del paciente y la
alianza terapéutica son los que determinan en cada momento qué estrategia o
que intervención utilizar.

1.5.3. Concepción de los trastornos mentales

La terapia interpersonal se inscribe dentro del modelo médico. Esto significa

varias cosas en la práctica. Por un lado, la depresión y otros síndromes
psicopatológicos se conciben no como manifestaciones de un conflicto
interno ni como síntomas o estados de ánimo, sino como entidades clínicas
bien definidas, tal y como son descritas en las clasificaciones oficiales de los
trastornos mentales (DSM y CIE). Es decir, que se habla de enfermedad.
Esto, que no se debe tomar como una "verdad" y con criterios de realidad,
tiene su explicación en los objetivos para los que fue creada la TIP, pero
también se puede considerar una estrategia más del tratamiento. Conviene
destacar que ni la intención ni el efecto de esta forma estratégica de definir
los problemas son "psicopatologizar o psiquiatrizar" manifestaciones
normales, propias del malestar cotidiano derivado de circunstancias vitales -
de hecho, la TIP no se propone como tratamiento, por ejemplo, del duelo
normal-, sino de redefinir como enfermedad las manifestaciones que sí son
síntomas de un trastorno bien definido y trabajar con la idea de que quien los
padece, mientras duren, puede ser considerado como enfermo y, entre otros,
tiene derecho a recibir comunicación explícita de su diagnóstico, pronóstico y
posibles tratamientos. El reco nocimiento del paciente como enfermo
constituye uno de los elementos esenciales del tratamiento y merece
consideración aparte cuando se hable del rol de enfermo.

Esta forma de concebir las manifestaciones psicopatológicas delata la

30
influencia del enfoque psicobiológico de Meyer. En ese sentido, se
consideran tres componentes implicados en los procesos psicopatológicos:
los síntomas, característicos y precipitados por factores biológicos y
psicológicos; las relaciones sociales e interpersonales, que derivan de
patrones adquiridos en la infancia y en otras interacciones sociales
significativas, del tipo de soporte social actual y de la capacidad de
adaptación del individuo; y la personalidad y el carácter, rasgos persistentes
de funcionamiento que determinan la reacción del individuo a los
acontecimientos interpersonales y forman parte de la vulnerabilidad a
determinadas condiciones psicopatológicas. La terapia interpersonal, y quizá
sea esta una de las características por las que ha encontrado un lugar
específico entre el resto de enfoques, interviene directamente para disminuir
los síntomas y producir cambios sobre las relaciones interpersonales y la
adaptación social actuales del paciente. Por ser una terapia breve, no
interviene sobre la personalidad pero los autores destacan que un trabajo
directo y sistemático sobre el funcionamiento interpersonal puede ayudar a
compensar problemas a ese nivel. Téngase en cuenta, además, la dificultad de
diagnosticar trastornos del eje II en pacientes agudamente deprimidos y la
capacidad de trastornos depresivos crónicos de remedar alteraciones
persistendes de la personalidad.

1.5.4. Rol de enfermo

En la forma como la TIP enfoca el rol de enfermo confluyen la teoría social y

el modelo médico, dos de las influencias más claras que sustentan la
intervención. Es además una de las estrategias principales durante las fases
iniciales, como se describirá más adelante.

Coherentemente con el enfoque médico, Klerman y sus colaboradores

definen la depresión como una enfermedad comparable a cualquier otra -
como la hipertensión o la gripe - pero destacan que, mientras que los
pacientes de cualquier otra condición médica reconocen que están enfermos,
los pacientes depresivos, y se puede decir lo mismo de cualquier otra
psicopatología, tienden a pensar que ellos o el entorno son culpables de lo
que les pasa (como mínimo, que, "si en realidad quisieran", podrían tener un
control mayor sobre ello). Esta manera de interpretar los síntomas perpetúa

31
las dificultades al generar retrasos en el diagnóstico y el tratamiento, pero
también porque entender las manifestaciones cognitivas y conductuales como
una prueba de que el paciente "no pone suficiente de su parte" para salir de la
situación genera dificultades nuevas en la relación con las personas del
entorno inmediato - es decir, con las personas significativas y fuente de
soporte social y cuidados-.

El concepto de rol de enfermo proviene de Talcott Parsons (1951),

profesor de sociología de la Harvard Medical School y uno de los fundadores
de la sociología médica. Parsons destacó que el hecho de estar enfermo no es
únicamente un acontecimiento médico, sino también un rol social. Lo que
define un rol social es la actitud del paciente y del entorno en relación con
determinadas normas sociales que definen la manera en que es apropiado
comportarse según ese rol. Parsons describió cuatro funciones del rol de
enfermo:

1)la persona enferma puede estar eximida de determinadas obligaciones

sociales. Esta exención debe ser socialmente definida y validada;

2)la persona enferma está exenta de determinadas responsabilidades;

3)la persona enferma está considerada en un estado socialmente definido

como "no deseable", del que es necesario salir lo antes posible.
Además es alguien que puede necesitar ayuda externa;

4)detentar el rol de enfermo tiene obligaciones intrínsecas, especialmente

la de cooperar con el entorno y los cuidadores en el proceso de
mejoría.

La revisión sistemática de los síntomas (y su interpretación en función de

las categorías diagnósticas oficiales), que se propone como estrategia al
comienzo del tratamiento, permite al terapeuta determinar si el paciente
puede ser "etiquetado" con el rol de enfermo. En caso afirmativo la
información se transmite explícitamente al paciente y, si es preciso, a la
familia. El rol de enfermo, en el caso de enfermedades agudas, se ostenta
durante un tiempo limitado y se otorga a la vez que se describe el proceso de
recuperación y se destaca el papel activo del paciente.

32
 Dos ideas fundamentales subyacen a la estrategia de trabajar con el rol de
enfermo: la persona que padece un trastorno psiquiátrico no tiene un control
completo sobre los síntomas; y las enfermedades psiquiátricas son
suscteptibles de mejoría o curación con un abordaje adecuado. Y dos son los
objetivos:

1)prevenir una interpretación moral de la enfermedad como resultado de

una debilidad, un fallo en la persona o el castigo por una mala
conductada. Utilizar la estrategia narrativa de "externalización" de la
culpa en la enfermedad facilita que el paciente vuelva la mirada desde
los síntomas hacia el terreno interpersonal que va a ser el foco del
tratamiento. Es difícil que esto suceda si no se legitima y se da un
nombre al sufrimiento actual de la persona;

2)conseguir que el entorno se implique el los cuidados y supla

temporalmente las carencias del paciente (compañía, baja médica, etc.)
a la vez que refuerza los logros y la mejoría.

1.5.5. Objetivos

Por tratarse de una psicoterapia breve, no se espera que la terapia

interpersonal tenga un impacto marcado sobre la personalidad y, desde luego,
no es objetivo de la intervención producir cambios significativos a ese nivel,
ya se ha comentado. Los autores que se han planteado adaptar la técnica para
trabajar con pacientes diagnosticados de trastorno borderline (Markowitz,
2006) han propuesto modificaciones del encuadre, además de incorporar
técnicas específicas procedentes de otros enfoques como se verá
detenidamente en el apartado correspondiente.

La personalidad es reconocida como uno de los factores que participan en

el desarrollo de vulnerabilidad a los trastornos psicopatológicos y, por tanto,
fuente de posibles problemas interpersonales recurrentes y de recaídas. Pero
la habilidad del terapeuta en diagnosticar los rasgos patológicos de
personalidad y los patrones de apego ayuda a comprender las pautas
recurrentes en las relaciones interpersonales actuales y a anticipar posi bles
problemas en las relaciones futuras y en la relación con el terapeuta. El tipo

33
de personalidad afecta a aspectos como el curso del tratamiento y la calidad
de la relación terapéutica. Los pacientes con patología de la personalidad
pueden adaptarse mal a encuadres breves y necesitar tratamientos más largos.
La relación terapéutica puede verse dificultada en la medida en que se
reproduzcan en ella patrones de comunicación y vinculación patológicos que
interfieran con la construcción de una buena alianza terapéutica.

La TIP tiene dos objetivos generales: reducir los síntomas y tratar los
problemas sociales e interpersonales asociados con el comienzo de los
síntomas. Y desarrolla técnicas específicas para llegar a ambos objetivos.

El abordaje explícito de los síntomas implica su revisión sistemática, la

legitimación del rol de enfermo, el uso conjunto de la medicación, y técnicas
psicoterapéuticas dirigidas directamente a manejar los síntomas como la
reformulación, el manejo de las emociones, el refuerzo o el role playing.

Los problemas interpersonales que constituyen el foco del tratamiento son

los cambios o dificultades recientes en las relaciones significativas y actuales
del paciente que se relacionan cronológicamente con el comienzo de los
síntomas y se pueden considerar desencadenantes. Los conflictos
inconscientes, la infancia del paciente o las relaciones significativas del
pasado son reconocidos como parte significativa del problema pero - con la
única excepción en algunas situaciones muy determinadas en uno de los
focos, como detallaremos en su momento - no constituyen el foco del
tratamiento. La TIP mantiene el énfasis en el "aquí y ahora" de la vida del
paciente y trabaja para mejorar las relaciones tal y como son en el momento
actual. La meta es conseguir que el paciente reconozca estos problemas, los
relacione con el comienzo de los síntomas y aprenda formas concretas de
manejarlos y de adaptarse al entorno social. A diferencia de la terapia de
apoyo, la TIP pretende que el paciente haga cambios en su funcionamiento
interpersonal previo y en la forma de comunicarse con el entorno. Para ello
propone técnicas de reconocimiento y manejo de las emociones en las
relaciones, técnicas de resolución de problemas, análisis comunicacional, etc.

1.5.6. Estrategia de tratamiento

34
La terapia interpersonal propone tres niveles de intervención: las estrategias,
las técnicas y una determinada actitud terapéutica. Como se verá más
adelante, las técnicas no son específicas del tratamiento sino que se
consideran como tal los factores comunes a todo tratamiento psicoterapéutico
y la relación terapéutica se describe en un apartado independiente.

La estrategia de la TIP supone trabajar en tres fases que vienen definidas

por unos objetivos específicos en cada una de ellas, así como unas tareas
concretas al servicio de tales objetivos que son las que guían la actividad del
terapeuta. Las fases iniciales están dedicadas al diagnóstico psicopatológico y
de los problemas interpersonales en cuyo contexto surgen los síntomas; a la
psicoeducación del paciente y la familia; a determinar las áreas problema que
van a ser el foco del trabajo en sesiones intermedias; a hacer un contrato
terapéutico y explicar los conceptos básicos del mismo con la idea de
fomentar la actividad del paciente desde un inicio.

Durante las fases intermedias el trabajo se centra en el área que ha sido

identificada como relacionada con los síntomas. El supuesto básico de la TIP
es considerar que los cuadros que van a tratarse con ella tienen que ver con
problemas que se manifiestan en una de cuatro áreas problema: a) duelo, b)
disputas interpersonales, c) transiciones de rol o d) déficits interpersonales.
En la terapia se trabaja en una, o en todo caso en dos de estas áreas, que se
seleccionan de acuerdo con el paciente en las fases iniciales. En el Cuadro 1.2
se resume el contenido de las fases.

Cuadro 1 .2. Estrategias de la terapia interpersonal

35
36
37
38
1.5.7. Técnicas basadas en los factores comunes

Muchos autores han tratado de pensar qué componentes tiene el cambio en

psicoterapia. Durante buena parte del siglo xx las diferentes escuelas
trabajaron para demostrar que los cambios en cada una de sus disciplinas se
deben a la especificidad de cada una de sus técnicas. Otros autores, como
Jerome Frank (1993, 1988) trataron de hacer ver que quizás las mejorías que
lograban las intervenciones desarrolladas por cada una de las grandes
escuelas no se debían a lo que tenían de específico sino a lo que tenían en
común entre ellas. Frank añadió la perspectiva sociocultural de la sanación y
de los profesionales que se encargan de promover esos cambios en las
diferentes culturas. Esta atención por lo que es común a todas las
intervenciones ha sido continuada por múltiples autores hasta los ya clásicos
estudios de Asay y Lambert, en 1999, que señalaban que los factores
específicos de cada terapia explicarían aproximadamente un 15% de la
totalidad del cambio en psicoterapia (frente a un 40% de factores del paciente
y eventos extraterapia, un 30% en factores de la relación terapéutica y un 15
% en las expectativas del paciente y efecto placebo).

En esta línea el manual de terapia interpersonal constituye un mapa

preciso del proceso terapéutico que estructura el quehacer habitual de los
clínicos en el tratamiento de los pacientes depresivos. Las técnicas en TIP no
le son propias ni son, por tanto, específicas del modelo.

39
1.5.8. Actitud terapéutica

En el uso y significado que se le da a la relación terapéutica, la TIP se

distancia abiertamente de sus inspiradores de la corriente interpersonal.
Mientras que Sullivan, y el popio Bowlby desde la tradición psicoanalítica,
proponían el examen sistemático de la transferencia como uno de los
instrumentos terapéuticos más poderosos a la hora de corregir distorsiones en
las relaciones; los autores de la terapia interpersonal excluyen explícitamente
su utilización en esos términos, enfatizando el trabajo sobre las relaciones
actuales del paciente. Únicamente cuando no existen relaciones significativas
fuera de la terapia, se plantea centrar la discusión en la relación con el
terapeuta utilizada en este caso como temporalmente sustituta de otras
relaciones actuales.

El terapeuta TIP se posiciona como un aliado del paciente en el proceso

de recuperación y no es neutral sino que toma partido por él y se muestra
activo. Se propone como experto en el tratamiento de trastornos mentales,
desde el modelo médico, y se muestra optimista con respecto a las
posibilidades de mejoría, instilando esperanza. Es sostenedor y utiliza
generosamente técnicas como el refuerzo y el consejo directo en
determinados momentos del proceso, habitualmente al inicio del tratamiento
cuando el paciente se muestra más desesperanzado y sintomático y cuando se
pretende promover cambios activos.

Las expectativas del paciente de ser ayudado y comprendido se ven como

realistas y no se interpretan como reflejo de la tras ferencia. Por el contrario,
el terapeuta TIP pretende potenciar el desarrollo de una trasferencia positiva
y, solo si el paciente desarrolla sentimientos negativos hacia el terapeuta o el
tratamiento que puedan suponer un peligro para su continuidad, estaría
recomendado tomar temporalmente como foco de la sesión la relación
terapéutica. Cuando esto sucede en primer lugar se señala el problema y
después se pone en relación, mediante paralelismos, con los problemas
interpersonales fuera del tratamiento de manera que el paciente aprenda
formas alternativas de manejar estos conflictos tanto dentro como fuera de la
terapia.

40
 Con todo, sin que ello sirva para desviar el foco, atender a los fenómenos
observables en la relación terapéutica (emociones, expectativas y estilo
comunicacional del paciente y respuesta del terapeuta) es útil a varios
propósitos como son: valorar el estilo de apego del paciente, entender el
funcionamiento social fuera de la terapia, alertar de posibles dificultades en la
marcha del tratamiento y predecir el resultado.

El terapeuta puede asistir directamente al paciente en determinados

problemas vitales como testificar en un juicio, buscar otro tipo de ayuda
profesional; ofrecer opiniones personales o dar ejemplos de problemas de su
vida personal (autorrevelaciones terapéuticas), lo que no significa tomar
decisiones por el paciente ni aconsejar acciones concretas. La ausencia de
neutralidad y la calidez y proximidad no debe servir para que el paciente
entienda la relación terapéutica como una relación de amistad. Existen claras
limitaciones al respecto y si esto sucede se debe confrontar inmediatamente
con el paciente e intentar darle un sentido en el contexto de su
funcionamiento interpersonal y conectarlo con los problemas que
contribuyeron a la aparición de los síntomas. La respuesta a preguntas
concretas acerca de la vida del terapeuta no es rechazada, si bien suele ser
más útil explorar las razones del interés del paciente y determinar si pueden
contener actitudes en contra del tratamiento como una evitación de la
autorrevelación o un intento de suplir carencias en su vida actual. El terapeuta
no debe participar en la vida del paciente en aspectos no relacionados con las
tareas de la terapia.

La actividad del terapeuta consiste en mantener el encuadre y el foco del

tratamiento en una posición intermedia entre tomar la responsabilidad del
tratamiento y la mera reactividad. Durante las sesiones iniciales implica
obtener activamente la historia clínica y la exploración del contexto
interpersonal, proponer un encuadre y el tratamiento. Durante las sesiones
intermedias el terapeuta guía la conversación hacia los temas que son
relevantes o sugiere temas (o explora la dificultad en que surjan determinados
asuntos) si el paciente no los propone por propia iniciativa. En las sesiones
finales promueve cambios conductuales concretos que ya han sido discutidos
previamente. El paciente es quien toma las decisiones pero el terapeuta puede
sugerir actividades concretas desde el conocimiento que tiene de él o y

41
cuando éste muestra carencias importantes o falta de iniciativa. De cualquier
forma, la ayuda directa está limitada a la mínima necesaria ya que el objetivo
es fomentar las capacidades y el sentido de competencia del paciente.

1.6. Diferencias con otros modelos

La terapia interpersonal tiene un lugar específico dentro de los abordajes

terapéuticos descritos para la depresión y otros trastornos mentales, también
dentro de la gama de psicoterapias breves de las diferentes orientaciones.
Como elementos comunes a otras psicoterapias se mencionan la ayuda para
que el paciente consiga una sensación de dominio, la disminución del
aislamiento social, la restauración de un sentimiento de pertenencia o el
hecho de encontrar sentido. Una de las diferencias más notables entre las
distintas psicoterapias es su conceptualización del origen de los problemas,
en el pasado remoto, el pasado reciente o el momento actual. La TIP también
se diferencia de otros enfoques por aspectos relacionados con el encuadre, los
objetivos y el foco de la atención terapéutica.

1.6.1. Duración del tratamiento

En cuanto a la duración, la terapia interpersonal es esencialmente un

tratamiento breve y de tiempo limitado desde el inicio y así ha demostrado su
eficacia en numerosos trastornos diferentes de la depresión, para la cual se
creó. Si bien es cierto que determinadas situaciones, como el caso de
pacientes con escasas relaciones sociales, aquellos con trastornos crónicos
como la distimia, trastornos recurrentes o de la personalidad, han suscitado la
necesidad de modificar la técnica alargando su duración. Tal es el caso de la
intervención para el tratamiento de pacientes con trastorno borderline que se
encuentran en una crisis interpersonal que ha sido concebido con una
duración de 8 meses.

Autores como Stuart y su grupo de colaboradores (2003, 2005, 2006,

2008), desde su concepción de la terapia más enraizada en la teoría del apego,
han sugerido que un cambio en la práctica de la TIP es inevitable. De tal
forma, proponen una revisión de algunas características que son clásicas de la
intervención como la duración breve y la intervención mínima sobre la

42
relación terapéutica. En cuanto a la duración, se plantean que los pacientes
más graves y con apegos inseguros pueden necesitar tratamientos más largos,
hipótesis que, tanto la práctica clínica como algunas investigaciones apoyan
(González Suárez, Fernández Liria, 1996; Markowitz, Sokodol, Bleiberg,
2006; Grote, Swartz, Zuckoff, 2008). Queda en el aire la cuestión de si una
intervención que incorpore estos cambios sería o no terapia interpersonal.
Desde esta perspectiva la duración no tendría por qué ceñirse a las 16-20
sesiones (que se considera una restricción artificial condicionada por la
adaptación a los protocolos de investigación, igual que la manualización
rígida) sino que se podría flexibilizar, igual que el encuadre, a las necesidades
de cada paciente (en este sentido se advierte de la inexistencia de estudios
para determinar la dosis de tratamiento para que sea eficaz).

Más allá de la duración, lo que sí se mantiene en la TIP es la delimitación

de un número de sesiones y de los objetivos terapéuticos.

1.6.2. Focalizada

En la TIP paciente y terapeuta acuerdan un foco de tratamiento (como

máximo dos) de entre los cuatro que propone el manual. Incluso cuando se
indica un tratamiento de mantenimiento, el foco se mantiene como único.

1.6.3. Énfasis en las relaciones actuales

El terapeuta TIP centra las sesiones en el contexto interpersonal actual del

paciente, el inmediatamente anterior a la aparición de los síntomas. Episodios
previos, las relaciones familiares tempra nas y las relaciones significativas del
pasado son tenidos en cuenta para comprender mejor los patrones de relación.
Lo pertinente al tratamiento es el funcionamiento social actual.

1.6.4. Interpersonal, no intrapsíquica

Cuando el terapeuta explora los problemas interpersonales del paciente puede

reconocer sus mecanismos de defensa, pero no interpreta los problemas
relacionales como una manifestación de un conflicto interno. Las conductas
problemas se ven como expresión de dificultades en el terreno interpersonal y
cualquier material que el paciente traiga (por ejemplo: los sueños) se utiliza

43
en terapia para ilustrar y examinar este contenido relacional.

1.6.5. Interpersonal, no cognitivo-conductual

La TIP pretende promover cambios en cómo el paciente siente, piensa y actua

de forma problemática. Algunas conductas como la falta de asertividad, la
culpa, la falta de habilidades sociales o el pesimismo no se trabajan de forma
independiente sino a tenor de la relación en la que se ha localizado el
tratamiento, examinando cómo esas conductas distorsionan o dificultan la
comunicación. De la misma manera, el terapeuta TIP puede trabajar con los
pensamientos distorsionados, llamando la atención sobre las discrepancias
entre lo que el paciente hace o dice o entre sus esquemas y los aceptados
socialmente. El trabajo con pensamientos distorsionados no se hace de forma
sistemática examinándolos y poniéndolos a prueba como en las terapias de
orientación cognitivo-conductual, pero sí utiliza esto como técnica en
momentos concretos y al servicio de los objetivos planteados en cada fase del
tratamiento.

En general, la TIP localiza en las emociones y sentimientos que surgen al

paciente en su relación con las personas significativas de su entorno actual y
siempre dentro del foco escogido al inicio del tratamiento.

El Cuadro 1.3 refleja de forma práctica el diferente foco de atención y qué

se plantea un terapeuta TIP para entender los problemas del paciente a
diferencia de terapeutas de otros modelos.

Cuadro 1 .3. Estrategias del terapeuta TIP frente a otros terapeutas

44
1.7. Principales aplicaciones de la terapia interpersonal

Ya se ha dicho que la terapia interpersonal nace como un tratamiento

específico de los episodios agudos de trastorno depresivo mayor, sin síntomas
psicóticos y en pacientes ambulatorios. Como todos los tratamientos de
cualquier tipo que han demostrado ser eficaces en un área, la TIP también ha
probado suerte en otras condiciones clínicas y con encuadres diferentes del
inicialmente estudiado. La idea que subyace a tal empeño es la de que
dificultades en las relaciones interpersonales pueden desencadenar,
entorpecer la recuperación o perpetuar cualquier trastorno psiquiátrico.
Evidentemente en diferente medida según el trastorno del que se trate. Lo que
la experiencia con las nuevas aplicaciones ha demostrado es que el modelo de
formulación en cuatro focos - duelo, disputas interpersonales, transiciones de
rol o déficits interperso nales - es válido, con escasísimas matizaciones o
diferente énfasis estratégico en uno u otro, en todos los síndromes en los que
se ha probado y en otro un buen número de trastornos en los que aún no ha

45
sido posible demostrar evidencia científica.

La dinámica que se ha seguido para desarrollar cada nueva intervención

ha sido siempre la misma: en primer lugar adaptar la técnica a las necesidades
propias de cada tipo de paciente o contexto clínico y después probar su
eficacia en ensayos clínicos bien diseñados. Aunque la intuición nos dice que
la TIP podría ser útil y una buena forma de enfocar la exploración y el
abordaje en casi todo el espectro de los trastornos mentales, en adelante se
presentan sólo las nuevas aplicaciones que vienen avaladas por una buena
descripción de la técnica y estudios de eficacia y aquellas en las que estos
estudios están en proyecto. Sus versiones manualizadas aparecen compiladas
en varias revisiones de los mismos autores posteriores al manual fundacional
de 1984 (Klerman y Weissman, 1993; Weissman, 2000; Markowitz, 1998;
Weissman, Klerman y Markowitz, 2007). Otras han dado lugar a
publicaciones independientes y en el momento actual existen manuales
específicos de distimia (Markowitz, 1998; Markowitz, 2004), terapia de
grupo (Wilfrey, 2000), adolescentes deprimidos (Mufson, Dorta,
Moreau,Weissman, 2004), fobia social (Hoffart et al., 2007), trastorno bipolar
(Frank, 2005) y ancianos deprimidos (Hinrichsen y Clougherty, 2006). Las
referencias de todos los estudios referidos a continuación se pueden encontrar
en Klerman, Weissman, 1993; Fernández Liria, Rodríguez Vega, Diéguez,
2010 y Weissman, 2000.

1.7.1. Depresión mayor y trastorno bipolar

La TIP ha mostrado gran eficacia en todos los estudios comparativos que ha

tenido desde los años ochenta en el tratamiento de los cuadros depresivos
desde cualquier contexto, incluida la depresión mayor con/sin melancolía. Ha
mostrado eficacia en esas depresiones mayores graves, eficacia que aumenta
con los fármacos. Es de hecho la combinación de fármacos con TIP el
formato que ha mostrado mayor eficacia en el tratamiento de la depresión.

En relación con el empleo de la TIP en el trastorno bipolar (TB), Ellen

Franck modifica el manual de la TIP para trabajar específicamente con
personas con TB. Para ello siguió la misma línea que hizo que Klerman y sus
colaboradores idearan el manual. Estudió qué había mostrado eficacia con el

46
TB, que era de uso entre los clínicos y finalmente pensó en hacer un híbrido
entre la TIP y la terapia de ritmo social que se empleaba para estos pacientes
en terapias conductuales. Frank se dio cuenta de que la medicación era eficaz
para el control de los síntomas pero que los clínicos descuidaban mucho las
secuelas sociales e interpersonales que generaban los episodios y que a su vez
estaba demostrado que podían generar nuevas fases y descompensaciones.
También vio las altas tasas de recaídas en pacientes con TB incluso con
medicación. Y la falta de adherencia de los pacientes. Estudió que estos
puntos eran claves en la idea de intentar conseguir un mayor control por parte
de los pacientes de este trastorno. Tras estos estudios publicó el Manual de
Terapia Interpersonal y del Ritmo Social para pacientes con Trastorno
Bipolar (Frank, 2005). En esta modalidad de manejo se trabaja de la misma
forma que la TIP pero se añade trabajo específico con el TB desde las
primeras sesiones de tratamiento. Se recoge, además de todo lo visto ya en la
TIP, historia de la enfermedad e hipótesis de las recaídas. Se trabaja con la
familia. Y se trabajan los ritmos sociales que son pautas comportamentales
que organizan y estructuran nuestras vidas. Se enseña al paciente a
monitorizar estos ritmos para prevenir recaídas y ayudarle a regularizarlos.
Serían ritmos como el sueño, las comidas, las actividades. Se mide el grado
de regularidad del paciente y se controla semanal o mensualmente. Uno de
los primeros signos de alerta ante una descompensación suele ser la
reducción del sueño, pero también mide muchos otros: el número de personas
con las que contacta el paciente antes de ir a trabajar, o a lo largo del día, la
ropa que utiliza, las llamadas de teléfono, los gastos, la hora de acostarse, etc.
Aunque faltan estudios en profundidad los resultados aparecidos hasta ahora
muestran que esta modalidad es muy eficaz para el control de los pacientes
con TB, localización y prevención de recaídas, manejo familiar, etc. (Frank,
2005b, 2008).

1.7.2. Tratamiento de mantenimiento de la depresión

También Frank en 1989 desarrolló un manual de mantenimiento (TIP-M)

para hacer ensayos clínicos (Frank et al., 1990; Frank et al., 1991). Fue
concebido para el célebre trabajo de investigación del NIHM de los años
ochenta en adelante. Lo que hacía era ordenar el trabajo de una sesión
mensual en el formato TIP. El objetivo fundamental de estas sesiones de

47
mantenimiento es detectar y prevenir recurrencias. El foco está en que el
paciente pueda detectar signos o síntomas de preocupación que suelen ser
problemas interpersonales parecidos a los que se trabajaron en el foco de la
TIP para la depresión aguda. Se diseñó para un trabajo de mantenimiento de
3 años. Como era de esperar no obtuvo mejores resultados que la imipramina
con la se comparaba. La imipramina puede mantenerse durante años a dosis
eficaz mientras que cualquier psicoterapia, al pasar a ser de mantenimiento,
obligadamente disminuye la dosis. Sí parece que la combinación TIP de
mantenimiento más imipramina era lo más eficaz y que aumentaba la
satisfacción de los pacientes pero no parece que fuera útil en prevenir
recurrencia.

Contradiciendo los resultados previos, los últimos estudios, realizados en

población mayor de 65 años, han demostrado que la TIPM es más eficaz que
el placebo a la hora de prevenir recidivas y que lo más eficaz es la
combinación de TIP-M y antidepresivo (Jacobsen, 2011; Carreira, 2008). En
uno de estos estudios parece que la TIP-M es eficaz en la prevención de
nuevas fases en los focos de duelo patológico y transición de rol y no tanto en
los otros dos (Miller, 2003).

1.7.3. Distimia

John Markowitz ha desarrollado la investigación y el manual para el

tratamiento de la distimia (TIP-D) (Markowitz, 1998; Markowitz, 2004) y lo
hace motivado por varias observaciones relativas a las otras formas de
abordaje psicoterapéutico. Por un lado, los antidepresivos son el tratamiento
habitual y muchos pacientes responden a ellos, pero cerca de la mitad no lo
hacen, tiene efectos secundarios intolerados o rechazan tomar medicación.
Además, los pacientes que responden parcialmente se pueden beneficiar de la
psicoterapia como potenciador. Con respecto a los tratamientos
psicoterapéuticos, han sido poco estudiados y es escasa la evidencia científica
al respecto. La TCC es la más estudiada pero los estudios son pequeños y
tienen limitaciones. Por otro lado, considera una ventaja estratégica presentar
a los pacientes sus problemas como una enferme dad, más que como una
forma de ser o problemas caracteriales que imprimen un cierto pesimismo
con respecto a las posibilidades de mejoría. Markowitz sugiere a quienes

48
desconfíen de un tratamiento breve para un trastorno crónico que ofrecer este
tipo de encuadre puede instilar esperanza y aumentar la confianza en las
posibilidades de mejorar del paciente y del propio terapeuta.

Estas son las adaptaciones:

a)El terapeuta debe rastrear periodos previos en la vida del paciente de

buen funcionamiento psicosocial y de eutimia y presentárselos al
paciente como evidencia de la posibilidad de mejorar.

b)La brevedad del tratamiento tiene un significado especial en estos

pacientes. Una propuesta de tratamiento de unas 17 semanas para un
trastorno que el paciente presenta desde décadas atrás comunica
optimismo terapéutico y pone a prueba su desesperanza. Si bien hay
que considerar el siguiente punto.

c)A diferencia de los trastornos depresivos agudos donde la conexión

entre su comienzo y los acontecimientos interpersonales es fácil, en el
caso de la distimia los pacientes acuden habitualmente años después
del comienzo de la clínica y, aunque casi siempre se pueden
identificar, los problemas interpersonales son remotos en el tiempo.
Para trabajar en el momento presente se requieren ciertos ajustes:

1.nombrar el malestar del paciente con el diagnóstico de depresión

crónica

2.definir el tratamiento como una transición de roles yatrogénica,

convirtiéndolo en un cambio vital en el que el paciente aprende a
reconocer los síntomas depresivos de larga evolución y cómo han
afectado a su funcionamiento social, mientras que afronta nuevas
situaciones desde la eutimia.

Así, el terapeuta explica al paciente:

Usted piensa que la forma en la que ahora se siente es parte de

su personalidad o culpa de su forma de ser, y es compren sible ya
que ya que lleva mucho tiempo sintiéndose de esa manera, pero los

49
 síntomas que tiene son los de una depresión crónica que los
expertos denominan distimia. Como otras formas de depresión, la
distimia tiene un tratamiento. La depresión afecta a la forma como
se ve a sí mismo y cómo se relaciona con los demás. Le sugiero
que dediquemos un tiempo a entender su depresión y cómo era
Usted antes de empezar a sentirse mal.

A partir de aquí, el tratamiento puede tomar como foco cualquiera

de las cuatro áreas problema pero siempre en el contexto de la
enfermedad de larga duración que ha moldeado su forma de entender el
mundo, a sí mismo y las relaciones sociales y con el marco de
referencia de la transición de roles hacia la salud.

d)Las dificultades interpersonales crónicas de los pacientes distímicos

como la falta de asertividad, la inhibición de la rabia y el aislamiento
social por temor al rechazo, se presentan como parte del síndrome
depresivo y se anima al paciente a practicar conductas alternativas en
las sesiones por medio del role playing y a ensayarlas fuera de ella. La
rabia se presenta como necesaria para defenderse y alcanzar metas.

Cuando los pacientes ponen en práctica estas nuevas conductas en

ocasiones por primera vez en su vida, se sienten empoderizados y surge
la posibilidad de comenzar nuevas relaciones sociales más saludables.

e)Un tratamiento continuado ayuda a consolidar la mejoría tanto por el

propio contenido de las sesiones, como por lo que puede significar
para el paciente la continuidad de la disponibilidad del terapeuta.
Puede que sean necesarios entre 6 meses o un año hasta que se
consolidan los logros y se integra una visión más optimista de sí
mismo y la confianza en la mejoría.

f)Por último, debido a que el tratamiento de este tipo de pacientes

requiere una confianza del terapeuta en su capacidad que prevenga de
la desmoralización y la desesperanza, se recomienda a los terapeutas
que están formándose que comiencen por otro tipo de diagnósticos.

Los resultados parecían prometedores pero, a día de hoy, falta evidencia

50
suficiente de la eficacia de la TIP en distimia. Dos estudios, sin embargo,
merecen ser reseñados. El primero (Browne et al., 2002) es un estudio con
una amplia muestra de 707 pacientes con el diagnóstico de distimia y con un
seguimiento a dos años en tres ramas de tratamiento: TIP (no modificada para
distimia), sertralina y combinado. Tiene el valor añadido de estar realizado en
atención primaria y de incluir un estudio de costes. Los resultados hablan de
una eficacia similar del tratamiento combinado y sertralina y de ambas ramas
mayor que TIP en monoterapia. El seguimiento a dos años muestra una
eficacia similar en los tres grupos pero una diferencia estadísticamente
significativa en los costes por uso de servicios sanitarios y sociales a favor de
los tratamientos que incluían TIP. El otro estudio lo publica el propio
Markowitz (Markowitz, 2005) sobre una muestra de 94 pacientes asignados
de forma aleatorizada hacia terapia breve de apoyo, sertralina y sertralina más
TIP, y tratados durante 26 semanas. Los resultados muestran un beneficio
mayor de la medicación, combinada o no con TIP, sobre la psicoterapia sola.
El estudio sugiere claramente que en el tratamiento a corto plazo de la
distimia la medicación es más beneficiosa que la psicoterapia y que sería el
tratamiento de primera linea. En un trabajo posterior el propio autor planteará
la necesidad de hacer modificaciones en el manual y, basándose en otros dos
pequeños estudios (De Mello, Myczowisk, Menezes, 2001; Hellersein, 2001),
destacará los beneficios de la TIP en el caso de pacientes que no desean o no
responden a la medicación o como estrategia de potenciación.

1.7.4. Depresión en adolescentes

El manual original ha sido modificado para su uso en adolescentes

deprimidos (TIP-A) por el grupo liderado por Mufson y Moreau y va ya por
su segunda edición (Mufson, 2004). La eficacia quedó demostrada en los
primeros estudios y posteriormente varios grupos lo han confirmado. Es una
de las aplicaciones que más desarrollo ha tenido y sobre la que existe una
evidencia más clara. Posiblemente esto se deba a que se trata de una
población susceptible de intervenciones terapéuticas diferentes de la
medicación (aunque también hay experiencia con el tratamiento combinado,
y a la presencia de conflictos interpersonales propios de la etapa evolutiva.

La indicación es para adolescentes con depresión sin síntomas psicóticos

51
ni riesgo autolítico, ambulatorios y sin consumo habitual de tóxicos ni
conductas violentas o antisociales graves.

Son características de la TIP-A:

a)Una duración menor, en torno a 12 sesiones, encaja con la habitual

resistencia del adolescente a permanecer en tratamiento. En el mismo
sentido va una mayor flexibilidad en las citas y la posibilidad de
mantener contactos telefónicos frecuentes mientas se construye la
alianza terapéutica.

b)La participación sistemática de los padres en todas las fases del

tratamiento y especialmente a la hora de educar acerca de la naturaleza
de los problemas, curso y opciones de tratamiento que se hace
conjuntamente con ambos, padres y adolescente. El terapeuta mantiene
una fuerte alianza con los padres ayudándoles a entender las
dificultades y a reconocer la enfermedad y para trabajar los aspectos de
la relación padre-hijo que pueden jugar un papel en la depresión.

c)Implicación en aspectos de la escolarización. El terapeuta desarrolla una

alianza con el medio escolar con la idea de modificar el programa
académico para minimizar los efectos de la ausencia en el desempeño
y minimizarlas al máximo. De tal forma, el rol de enfermo se
reconceptualiza y no promueve exenciones de la escolarización. El
terapeuta actúa como abogado del adolescente frente a las demandas
del colegio, educando a los profesores acerca de las necesidades
específicas del paciente. Puede mantener contacto para informar y ser
informado de los avances o dificultades y de cualquier incidencia. Esto
de hace con la aprobación y el conocimiento de padres y adolescente.

d)Se mantienen los cuatro focos de la intervención original y se añade un

quinto por la frecuencia con la que aparece el problema entre los
adolescentes y sus implicaciones específicas: la familia monoparental.
Las tareas en este foco son:

1.reconocer que la ausencia de uno de los padres puede ser disruptivo

para el adolescente;

52
 2.explorar sentimientos de pérdida, rechazo, de abandono o de culpa
hacia el padre ausente;

3.clarificación de las expectativas hacia el padre ausente que todavía

persisten y no son satisfechas;

4.negociar una alianza con el padre presente;

5.establecer y mantener una relación con el padre ausente;

6)si es apropiado, ayudar a la aceptación de la situación actual.

e)Se plantean consideraciones especiales sobre algunos temas

relacionados con la adolescencia como el uso de medicación, que
recomiendan si no hay mejoría; el abuso de sustancias, que se explora
sistemáticamente y que podría dar lugar a la suspensión del tratamiento
si permanece activo y no hay compromiso de cambio; los problemas
de identidad sexual; las dificultades de aprendizaje, o el abuso físico o
sexual entre otras.

El desarrollo de la intervención incluye adaptaciones para tratamiento de

grupo, adolescentes deprimidos víctimas de conflictos y adolescentes
embarazadas. En resumen, la TIP resultó más eficaz que los grupos control y,
en algunas medidas, más eficaz que la terapia cognitivo-conductual. Estudios
posteriores han demostrado su aplicabilidad en medios comunitarios y rurales
y en países subdesarrollados, fuera de los contextos universitarios donde se
realizan en condiciones ideales los estudios.

1.7.5. Depresión en ancianos

No es extraño que los investigadores se hayan interesado por probar la TIP en

el grupo de edad mayor de 65 años (TIP-G). La población geriátrica tiene una
alta prevalencia de depresión - tanto de reciente diagnóstico como cuadros
recurrentes o depresiones cronicas-; numerosos acontecimientos y cambios
vitales propios del momento del ciclo vital - pérdidas múltiples, problemas de
salud o jubilación-. Las adaptaciones son sutiles y tiene que ver con:

53
 1.la duración de las sesiones puede resultarles escasa o, por el contrario,
demasiado larga;

2.los pacientes mayores pueden necesitar que el terapeuta acepte centrar

una parte de la atención en acontecimientos del pasado;

3.la dependencia puede dificultar la asistencia o hacer necesario hablar de

posibles recursos sociales;

4.puede ser difícil para estos pacientes renunciar a vínculos muy

duraderos y construir un nuevo sentido de futuro.

Aparte de estas consideraciones y en contra de ciertos prejuicios en

relación con las posibilidades de pacientes ancianos de acceder a la
psicoterapia, en los estudios se ha utlizado el manual original. Se han llevado
a cabo estudios controlados que demuestran que la psicoterapia puede ser un
tratamiento útil y eficaz en esta población. Los trabajos en esta población han
proseguido hacia la TIP-M para depresión recurrente y recientemente se ha
realizado una nueva aplicación para pacientes con deterioro cognitivo que
incluye a ambos, cuidador y paciente, en el tratamiento. Buena parte de los
últimos estudios se está realizando en el ámbito de la atención primaria con
buenos resultados para la TIP en eficacia pero no tanto, por el momento, en
eficiencia.

1.7.6. Terapia de pareja

La terapia interpersonal conyugal para pacientes deprimidos con disputas

interpersonales (TIP-DM) es una modificación de la TIP para trabajar con el
paciente deprimido conjuntamente con su pareja. Está basada en un manual
no publicado (Foley et al., 1990) que fue desarrollado para un estudio piloto
que comparaba su eficacia con la TIP en encuadre individual. En este estudio,
de escasa muestra y sin grupo control, ambas intervenciones resultaron
eficaces en la mejoría de los síntomas y el ajuste psicosocial, sin embargo, los
pacientes que recibieron TIP-DM mostraron una mejoría mayor en ajuste
marital y expresión de afecto.

La TIP marital incorpora aspectos de las terapias de pareja que enfatizan

54
las disfunciones en la comunicación. Se desarrolla sobre la idea de que existe
una relación entre problemas de pareja no resueltos y la depresión de manera
que, por un lado, dificultades mantenidas en el tiempo pueden impedir o
retrasar la recuperación de cuadros depresivos; mientras que la depresión en
uno de los miembros puede ser el origen de problemas de pareja. La
intervención específica de pareja se justifica también por las limitaciones de
las terapias individuales cuando se trata de pacientes con disputas
interpersonales actuales y la mayor posibilidad de éstas de precipitar
divorcios más frecuentemente que los tratamientos de pareja.

La TIP-DM, a diferencia de otros enfoques en los que se evita como

premisa clave etiquetar como enfermo a uno de los miembros de la pareja,
mantiene el énfasis en la depresión y su vinculación con el modelo médico de
manera que, al menos uno de ellos, debe presentar síntomas de un cuadro
depresivo propone, además, la exploración psicopatológica del otro. Este
enfoque no impide la construcción de una alianza terapéutica y una relación
positiva con ambos miembros de la pareja, evitando la culpabilización del
paciente reconocido como "enfermo" y validando las dificultades de ambos
derivadas de la presencia de los síntomas. Es necesario que ambos estén
motivados para participar activamente, incluso si se tratara de trabajar para
lograr una separación menos disruptiva, y se considera poco eficaz, incluso
contraindicada, cuando existe patología psiquiátrica grave no tratada en el
otro miembro de la pareja.

Los objetivos del tratamiento, que mantiene el encuadre breve de la

intervención original, son limitados a facilitar la remisión de los síntomas
depresivos y a resolver las disputas de pareja relacionadas con el comienzo
de los síntomas mediante la renegociación de roles y la mejoría de la
comunicación.

Durante las sesiones iniciales se recogen los objetivos individuales del

paciente y los de la pareja para mejorar la relación y se exploran
sistemáticamente todos los aspectos relevantes de la relación con el objetivo
de ayudar a la pareja a determinar y delimitar la disputa actual (aspectos
relacionados con la responsabilidad y el poder, manejo del dinero y
autonomía económica de los miembros, relaciones con ambas familias

55
extensas, estilo de comunicación, actividades compartidas, sexualidad y
actividades y relaciones significativas de cada miembro fuera de la pareja).
La reconstrucción de la historia de la pareja contribuye a esclarecer las
expectativas de ambos en la relación, el grado de satisfacción de cada uno y
la relación de expectativas no recíprocas mantenidas con el malestar en la
pareja y con el cuadro depresivo actual. Se considera importante tener en
cuenta el papel de la propia depresión en el desarrollo de un desajuste en las
expectativas recíprocas. El foco debe ser compartido por la pareja y el
terapeuta e incluye las dificultades actuales y lo que se ha denominado "rene
gociación del contrato marital" que cosiste en examinar las posibilidades de
mantener los roles y expectativas previos y explorar nuevas formas de
relación.

Durante las sesiones intermedias el terapeuta mantiene una actitud activa

para lograr que la pareja hable de las dificultades abiertamente y con el
mayor detalle posible que permita un análisis de cada secuencia en términos
de expectativas, emociones implicadas y comunicación de deseos o límites.
El terapeuta también se ocupa de hacer los comentarios en términos
positivos, la culpabilización propia o del otro miembro se puede prevenir
reformulando las quejas y acusaciones como falta de acuerdo en las
expectativas. Contener en ciertos límites la expresión de afectos negativos y
conseguir mantener el foco, así como evitar la alianza con uno de los
miembros son tareas importantes del terapeuta en esta fase del tratamiento.

Las técnicas más frecuentemente usadas en TIP marital son el análisis

comunicacional y el análisis de decisiones y suelen ser útiles las tareas para
casa que representan "soluciones parciales" a los problemas y que constituyen
nuevas formas de afrontarlos.

1.7.7. Aconsejamiento interpersonal en atención primaria

El equipo de Gerald Klerman (Klerman et al., 1987.) adaptó la TIP para su

aplicación en contextos médicos por personal que no necesariamente tenía
formación en salud mental y para el abordaje de pacientes con síntomas
depresivos moderados. A diferencia de la psicoterapia, la intervención es una
modalidad de aconsejamiento de orientación interpersonal (AIP). Se trata de

56
un tratamiento breve (un máximo de 6 sesiones de 30 minutos) con una
primera sesión más larga. Está indicada para pacientes que se presentan en
atención primaria y en otros contextos médicos con síntomas o dificultades
de adaptación en relación con acontecimientos estresantes actuales pero que
no tienen un trastorno mental importante. El terapeuta presta atención a
cambios recientes en la vida del paciente, a estrés emocional en el entorno
familiar, laboral, etc., y a dificultades en las relaciones interpersonales. El
AIP tiene de particular con respecto a la TIP que, con el objetivo de acelerar
la mejoría y de minimizar la dependencia, se incluye la utilización de escritos
y tareas para que el paciente realice fuera de las consultas y se contempla la
posibilidad de finalizar el tratamiento antes de las 6 sesiones previstas si el
paciente se siente mejor. Sin embargo, las tres fases, el inventario
interpersonal y los focos se mantienen pero no se habla de déficits
interpersonales sino de soledad y aislamiento social.

Su eficacia ha sido comprobada en un estudio controlado llevado a cabo

en Harvard sobre una muestra de 74 pacientes con síntomas de distrés y
depresión moderada aleatorizados a AIT frente a 74 que no recibieron
tratamiento y con resultados estadísticamente significativos a favor de
aquellos que recibieron tratamiento activo. El estudio demostró la
adaptabilidad al entorno de atención primaria y la posibilidad de ser
practicada por personal paramédico entrenado (en un programa de 8 horas) y
sin experiencia previa en salud mental.

1.7.8. Embarazo y postparto

El embarazo y postparto son periodos de importantes cambios para la mujer y

un reconocido acontecimiento estresante y potencial desencadenante de
cuadros psiquiátricos, entre ellos la depresión en distintos subtipos y grados
de severidad. No sorprende el interés en desarrollar una intervención
específica y en probar su eficacia en este grupo de pacientes en las que, por
otra parte, el uso de medicación antidepresiva está muy comprometido por
los efectos teratógenos y sobre la lactancia materna.

La adaptación de Spinelli (Spinelli, 1997) incluye escasos cambios sobre

la estructura básica de la TIP pero el contenido de los focos siempre son

57
aspectos directamente relacionados con el embarazo. Durante las sesiones
iniciales, además de los síntomas depresivos, se exploran abiertamente
posibles sentimientos de ambivalencia hacia el embarazo y el bebé y se
pregunta por sentimientos hostiles hacia éste y las fantasías o pensamientos
de dañarle. El inventario interpersonal incluye preguntas acerca de las
circunstancias de la concepción, sentimientos hacia el embarazo y la relación
con el padre y la familia de origen de la embarazada. El foco en transición de
rol se refiere a los cambios físicos y vitales que promueve el embarazo y el
efecto del nacimiento de un hijo en las relaciones sociales y laborales de la
madre así como su desempeño en la crianza. Las disputas se suelen centrar en
torno a la relación con el padre, con la propia madre y antiguos conflictos con
la familia de origen. Se contempla un quinto foco en embarazo complicado
(concurrencia de acontecimientos vitales, problemas obstétricos, embarazo no
deseado, problemas en embarazos previos, etc.). Con respecto al encuadre,
las entrevistas se fijan con flexibilidad teniendo en cuenta la posible
necesidad de reposo, complicaciones obstétricas o el parto; se contempla la
posibilidad de que la madre acuda con los hijos a las sesiones, incluso de
darles el pecho; pueden ser necesarios contactos telefónicos y visitas al
hospital.

La eficacia en depresión durante el embarazo ha sido probada frente a un

programa educativo para padres y frente a la lista en un programa
multicomponente o grupal frente a tratamiento como de costumbre. También
hay estudios en depresión postparto, en depresión tras un aborto y como
prevención de depresión postparto en mujeres embarazadas. Los resultados
apuntan que la TIP en diversas modalidades y encuadres es una buena
alternativa de tratamiento, teniendo en cuenta las limitaciones de esta
población para tomar medicación. Sin embargo las muestras de los ensayos
clínicos son pequeñas como para hacer recomendaciones al respecto.

1.7.9. Trastornos de la conducta alimentaria

La aplicación específica en bulimia nerviosa (Fairburn, 1993) fue

desarrollada por Fairburn para un estudio de eficacia de las psicoterapias
cognitivo-conductual y conductual en el que la TIP se utilizó como
tratamiento control (en realidad como placebo, pues se suponía que tenía en

58
común con la terapia cognitivo-conductual y la modificación de conducta,
que eran las ramas supuestamente activas, el proporcionar un esquema para
estructurar la conversación entre terapeuta y paciente, pero no incluía
ninguno de los elementos que se consideraban terapéuticos de estas terapias).
Los resultados mostraron que la terapia interpersonal no sólo era igual de
eficaz que la terapia cognitivo-conductual, sino que lo era más que la terapia
conductual en la prevención de recaídas y que, a diferencia de las otras
terapias, con TIP la mejoría continuaba meses después de finalizar el
tratamiento.

La TIP para bulimia es una terapia breve con un número de sesiones

limitado y pactado desde el comienzo y centrada en los mismos focos que
para la depresión. La fase de valoración suele ocupar más sesiones que en
otros formatos e incluye aspectos del pasado como la historia del trastorno,
funcionamiento interpersonal previo, acontecimientos vitales y problemas de
autoestima o depresión; una valoración de las relaciones actuales;
identificación de precipitantes de los episodios; y por último identificación de
áreas conflictivas y contrato terapéutico. Durante las sesiones intermedias el
objetivo es mantener el foco constantemente en las relaciones interpersonales
y no en los problemas con la comida el peso o la imagen corporal. Un trabajo
posterior confirmó los resultados aunque los autores creen justificado
considerar de primera elección la terapia cognitivo-conductual por ser de
efecto más rápido.

McKenzye y sus colaboradores neozelandeses llevaron a cabo un estudio

en anorexia nerviosa cuyos resultados, en contra de lo esperado, mostraron
que el manejo clínico fue superior a otros tratamientos psicoterapéuticos
específicos, incluida la terapia interpersonal (McIntosh et al., 2005).

1.7.10. Trastornos de ansiedad y trastorno por estrés traumático

Se han desarrollado intervenciones para fobia social (TIP-FS) en formato

individual y de grupo. La TIP-FS fundamenta la intervención en la idea de la
transición de roles yatrogénica, la misma que subyacía en la aplicación para
la distimia. El trabajo se orienta como una reformulación de la disfunción
social y las dificultades interpersonales que serían la manifestación de una

59
enfermedad tratable más que una forma de ser o un aspecto de la identidad de
la persona. Los autores, Lipsitz y Markowitz, han sustituido el foco de
déficits interpersonales por un término que consideran más benigno:
"inseguridad de rol". La aplicación incluye muchos elementos de apoyo,
refuerzo y role playing. Está descrita en un manual (Lipsitz, Markowitz,
2006) y hay varios estudios que demuestran su eficacia sobre muestras
pequeñas. Un estudio reciente describe los procesos de cambio (Hoffart,
2005).

En el caso de trastorno de pánico, un estudio piloto del mismo grupo

mostró una marcada mejoría en los pacientes tratados con TIP-TE La
mayoría de los pacientes presentaban como foco disputas interpersonales o
transiciones de rol.

La intervención para trastorno post estrés traumático se sustenta sobre la

observación de que los pacientes con clínica crónica han desarrollado, como
consecuencia del trauma, desconfianza en las relaciones y retracción social.
Muchos pacientes no toleran o rechazan los tratamientos basados en la
exposición a los recuerdos traumáticos por lo que la TIP-PTSD, que se ha
planteado para trabajar en grupo, pone el énfasis en la manera en que los
pacientes manejan sus interacciones sociales cotidianas y excluye una
exposición directa a los recuerdos traumáticos. Los autores observaron que, a
medida que avanza el tratamiento, éstos aparecen de forma espontánea.

1.7.11. Trastornos somatoformes

Scott Stuart ha utilizado con éxito, aunque sin evidencia de resultados hasta
el momento, la terapia interpersonal en los trastornos somatoformes. Formula
la conducta de somatización como una forma de comunicación interpersonal
guiada por un apego inseguro. Incluye algunas modificaciones, como el
énfasis en la alianza terapéutica y un objetivo centrado en mejorar el
funcionamiento social más que en aliviar los síntomas físicos e incluye el uso
de metáforas, análisis comunicacional y refuerzo positivo (Stuart, Noyes,
2005 y 2006). Más adelante planteará el tratamiento como una propuesta de
integración de la teoría cognitivo-conductual y la interpersonal. Sobre
trastorno somatoforme hay un caso publicado en castellano (González

60
Suárez, Fernández Liria, 1996).

1.7.12. Trastorno borderline

Recientemente se está considerando la necesidad de intervenir en los

Trastornos de personalidad. La constatación de peores resultados con TIP en
determinados trastornos crónicos como la distimia y el trabajo en fobia social
ha llevado a varios grupos a trabajar en adaptaciones del encuadre y de
algunas estrategias que hasta ahora no se consideraban propias de la técnica.
Por un lado Markowitz et al. (2006) están preparando la adaptación para un
estudio piloto en el tratamiento de pacientes con trastorno borderline que se
encuentran en una crisis interpersonal. El tratamiento ha sido concebido en
dos fases: 18 primeras sesiones en 16 semanas con el foco en construir una
sólida alianza y formular los problemas y una segunda fase con 16 sesiones
semanales más; un total de 8 meses de tratamiento.

Otra perspectiva interesante en el campo de los trastornos de personalidad

es la que plantean una serie de autores. Stuart ya había resaltado previamente
las fuertes raíces de la terapia interpersonal en la teoría del apego. Más
recientemente ha sugerido que un cambio en la práctica de la TIP es
inevitable teniendo en cuenta estos fundamentos. Propone una revisión de
varias de las características que son clásicas de la intervención: la duración
breve y la intervención mínima sobre la relación terapéutica. Los pacientes
más graves y con apegos inseguros pueden necesitar tratamientos de más
larga duración, tanto la práctica clínica como algunas investigaciones apoyan
esta hipótesis. Desde este punto de vista Stuart propone varios cambios:

1.El estilo de apego debería ser un objetivo del tratamiento teniendo en

cuenta los fundamentos de la intervención.

2.La duración no tiene por qué ceñirse a las 16-20 sesiones sino que se
puede flexibilizar, lo mismo que el encuadre, a las necesidades de cada
paciente (en este sentido advierte de la inexistencia de estudios para
determinar la dosis de tratamiento para que sea eficaz). Propone incluir
como foco la relación terapeuta-paciente basándose en las
convicciones de Bowlby y Sullivan en que una de las más poderosas

61
 formas de trabajar sobre los patrones de apego distorsionado es
examinar en detalle la relación con el terapeuta. Con todo lo expuesto,
no es extraño que los propios creadores de la terapia interpersonal
estén volviendo la mirada y buscando la manera de incorporarla a
aspectos del Tratamiento basado en la Mentalización desarrollado por
Fonagy y Bateman (2006).

1.7.13. Otros encuadres

Para finalizar la descripción de las nuevas aplicaciones cabe mencionar una

serie intervenciones que tienen el teléfono o Internet como medio de
comunicación preferente o exclusiva, la intervención grupal, que cuenta con
un manual independiente, y el éxito de la intervención en culturas diferentes
como lo muestran las experiencias en Uganda y Etiopía.

Caso clínico

PRESENTACIÓN:

Rosa tiene 47 años, está casada desde hace 13 y es madre de dos

hijos de 10 y 11 años. Cuando llegó a salud mental llevaba 3 meses en
tratamiento en atención primaria por clínica depresiva que no había
mejorado a pesar del tratamiento con dosis terapéuticas de un
antidepresivo y al apoyo proporcionado por su médico. Rechazaba
acudir a psiquiatría y parecía confiar poco en la posibilidad de mejorar.
Cuando aparecen ideas suicidas, su médico decide forzar la derivación.
No tiene antecedentes médicos significativos ni psiquiátricos pero sí
refiere haber padecido crisis de ansiedad en situaciones conflictivas -
tras la muerte del padre y en el contexto de fuertes discusiones con la
madre-, que requirieron tratamiento puntualmente con ansiolíticos.

Durante la primera entrevista se observa que, habiéndose

encontrado bien hasta hacía unos cuatro meses, comienza a sentirse
progresivamente triste y agotada físicamente. Este malestar aparece
especialmente por las mañanas, hasta el punto de tener dificultades
para levantarse e iniciar su actividad y mejora discretamente por las
tardes. Siente ansiedad y molestias digestivas, ha disminuido su ingesta

62
y le cuesta conciliar el sueño pero, sobre todo, se despierta de
madrugada un par de horas antes de lo habitual. Su pensamiento gira
de forma obsesiva en torno a sus problemas económicos y anticipa
consecuencias irreversibles que no parecen corresponderse con la
realidad. Este estado emocional le había llevado a abandonar
actividades de ocio pero no las tareas habituales de la casa ni de la
crianza, que, no obstante, le resultaban una pesada carga. Se sentía
responsable de no poder resolver la situación, por lo que su estado
estaba repercutiendo en su familia y en la relación de pareja, también
por no ser capaz de salir por sí misma de su estado. Se culpaba de no
disfrutar de sus hijos, la pesaba enormemente la presencia de su madre
en la casa cuando le correspondía cuidarla. Se veía a sí misma como
impotente, fracasada y torpe. No encontraba una posible salida a su
estado y esta desespe ranza abocaba en ideas de muerte pasivas que en
un momento posterior se convirtieron en ideas suicidas aunque sin
verdadera planificación.

... Lo disimulo para que ellos no sufran pero cuando estoy sola
me meto en la cama. Ahora ya ni lloro. Si fuera por mí no saldría
de la cama en todo el día. No me alegra nada de lo que les pasa a
mis hdos y me tengo que obligar para ayudarles en sus cosas, el
otro día hasta les grité por una tontería. Yo antes no era así, a veces
creo que les he dejado de querer... Con mi marido lo mismo, no
tenemos relaciones desde hace por lo menos tres meses, me da
pena, pienso que estaría mejor con otra persona. Les estoy
haciendo daño a todos, creo que estarían mejor sin m[..

El comienzo de los síntomas coincide con una serie de problemas

laborales del marido, que en la actualidad se encontraba en paro, y los
subsecuentes problemas económicos que originaron una serie de
deudas, entre otras, la de la comunidad de vecinos que amenazaba con
llevarles a juicio por los impagos. Llama la atención que Rosa es capaz
de asumir los cambios vitales que implica la bajada en el nivel de
ingresos y que, sin embargo, le resulte especialmente difícil de
comprender y asumir la reacción de la madre. Para Rosa lo natural
sería que ésta, que convive con ellos varios meses al año y que tiene un

63
 dinero pasivo en el banco y es conocedora de la situación financiera de
la hija, tuviera la iniciativa de ofrecerles una ayuda económica discreta
con la que ella podría paliar la situación. En este momento es cuando
empiezan la tristeza y la ansiedad intensas, junto con el resto del
cortejo sintomático.

Preguntas de autoevaluación

1.Una de las siguientes afirmaciones es falsa en relación con la terapia

interpersonal:

2.Con relación al contrato en IaTIP:

3.Una de las siguientes alternativas es verdadera en relación con la terapia

64
 interpersonal:

4.Señala la respuesta falsa:

65
2.1. Estructura de la terapia interpersonal

La terapia interpersonal está protocolizada para su aplicación en depresión -y

con escasas modificaciones en cada nueva versión en otros trastornos - en un
manual que describe de forma minuciosa la estrategia terapéutica. La
intervención está estructurada en tres fases - inicial, intermedia y de
terminación-; que se definen en función de sus objetivos y las tareas a
acometer por terapeuta y paciente en cada una de ellas. La precisión en la
definición de las estrategias es, no obstante, lo suficientemente flexible como
para adaptarse en todo momento a las peculiaridades individuales de cada
paciente y a la constelación de síntomas, acontecimientos y características
interpersonales, incluida la relación terapéutica.

El manual es preciso y minucioso en la descripción de las técnicas y las

estrategias, lo que no significa que pueda utilizarse como un "recetario de
cocina" ni rígidamente, más bien pretende ser una guía de la actividad del
terapeuta en cada fase y una ayuda para abordar cada uno de los posibles
problemas que se puedan presentar en el curso del tratamiento. En cada fase,
una de las tareas fundamentales del terapeuta es monitorizar en todo
momento el estado de ánimo del paciente y su disponibilidad al trabajo y la
autorrevelación de tal modo que cualquier intervención debe priorizar el buen
estado de la alianza terapéutica por encima de otros objetivos. Esto puede
llevar al terapeuta a decidir, por ejemplo, abandonar por un tiempo la revisión
de síntomas si el paciente está relatando acontecimientos vitales que
conllevan una fuerte carga emocional y es la primera vez que se decide a
compartirlo con alguien.

En el manual original los autores no contemplan una fase de valoración y

de indicación previa al tratamiento independiente, sino que ésta está incluida

66
en las propias sesiones iniciales. Tampoco describe unas características de los
pacientes candidatos al tratamiento con TIP ni indicaciones precisas salvo las
limitaciones de tener un cuadro clínico que responda al tratamiento con
psicoterapia y la inexistencia de síntomas psicóticos o ideación autolítica que
comprometan la seguridad del paciente o la posibilidad de respetar el
encuadre. Posiblemente esto es así respondiendo a cuestiones de tipo práctico
en relación con la participación en protocolos de investigación. La intuición y
la práctica habitual, sin embargo, suele llevar a disponer de un tiempo previo
variable destinado a valorar la indicación de tratamiento y la disponibilidad
del paciente. En la TIP la valoración del tipo de pautas interpersonales y la
motivación se consideran parte de la intervención durante las sesiones
iniciales y no condición para ella. Scott Stuart y Michael Robertson, en su
Guía de práctica clínica (Stuart y Robertson, 2003), proponen un protocolo de
valoración basado en la evaluación del estilo de apego del paciente y de su
red de apoyo social, e indican una serie de características del paciente que
aumentarían las posibilidades de mejorar y harían a la TIP el tratamiento de
elección: la existencia de un apego "relativamente seguro", una buena red
social y la presencia de un foco interpersonal para el malestar. Los propios
creadores de la terapia interpersonal ya destacaban las dificultades y
observaban peores resultados cuando se trabaja con pacientes con escasas o
muy dificultosas relaciones sociales, como aquellos cuyo único foco era el de
déficits interpersonales. Con todo, una de las ventajas de la TIP, y
posiblemente una de las características que la hacen tan versátil y que han
contribuido a su impresionante desarrollo, es precisamente el hecho de no
tener muchas contraindicaciones y no ser específica para un determinado
grupo de pacientes "escogidos".

En adelante se describe, por razones prácticas, el procedimiento de

intervención tal y como los autores lo publicaron en el manual original para
la depresión. El lector debe tener en cuenta que los aspectos relativos al
diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento farmacológico y la psicoeducación,
así como algunos matices del encua dre, han de ser adaptados al trastorno
para el que se está aplicando. En el capítulo 1 se han presentado las
características diferenciales de cada una de las aplicaciones desarrolladas.

2.2. Sesiones iniciales

67
La terapia comienza tras un breve periodo de valoración en el que ya se ha
llegado, con cierto nivel de seguridad, a un diagnóstico clínico del paciente y
en el que se ha establecido la indicación y posibilidad de tratar el cuadro con
terapia interpersonal. Es necesario para poder iniciar la intervención que el
paciente tenga una cierta información acerca de la naturaleza de sus
problemas y esté disponible para colaborar con el terapeuta en el trabajo, pero
buena parte de esto se aborda específica y sistemáticamente durante las
sesiones iniciales.

Los objetivos básicos de las sesiones iniciales son ocuparse de la

depresión y diagnosticar los problemas interpersonales que se relacionan con
el comienzo de los síntomas. Esta fase del tratamiento se destina a definir el
síndrome clínico y su contexto interpersonal; identificar las áreas problema;
establecer un contrato terapéutico y manejar los síntomas.

Ocuparse de la depresión implica:

a)Revisar los síntomas depresivos.

b)Dar un nombre al síndrome.

c)Explicar la depresión y su tratamiento.

d)Otorgar al paciente el "rol de enfermo".

e)Evaluar la necesidad de medicación.

Diagnosticar los problemas interpersonales pasa por realizar un inventario

interpersonal sobre acontecimientos desencadenantes y relaciones sociales
significativas.

La duración de las sesiones iniciales está determinada por la conclusión

de una serie de tareas más que por un número de sesiones concreto, si bien en
tratamientos de unas 20 sesiones la fase inicial suele llevar unas 2-3 sesiones.
Las tareas que acomete el terapeuta en esta fase son:

a)Diagnosticar la depresión y proveer de psicoeducación.

68
 b)Completar un inventario interpersonal y relacionar la depresión con el
contexto interpersonal.

c)Identificar el área problema - que va a constituir el foco del tratamiento.

d)Explicar los conceptos de la TIP.

e)Hacer un contrato terapéutico.

f)Explicar al paciente el rol que se espera de él durante el tratamiento.

Al comienzo de las sesiones iniciales se pide al paciente que describa qué

ha motivado la búsqueda de tratamiento, la historia reciente de su condición
depresiva y se realiza una revisión minuciosa de los síntomas. Todos los
pacientes deberían haber pasado una revisión médica que permita descartar
causas orgánicas de la depresión y hacer un buen diagnóstico diferencial así
como valorar la posibilidad de utilizar medicación antidepresiva.

La anamnesis del estado depresivo incluye la revisión de los episodios

anteriores y sus correspondientes desencadenantes, además de sus
consecuencias interpersonales y la forma en que se resolvieron. En este punto
es importante evaluar la presencia de síntomas psicóticos o ideación suicida
que contraindique un abordaje psicoterapéutico.

En las primeras sesiones se informa al paciente de las características de la

enfermedad, se proporciona de soporte y guía para el manejo de los síntomas.
Suele ser útil y se recomienda incluir a algún miembro de la familia en esta
fase. La familia o, en su defecto, los cuidadores principales del paciente,
pueden aportar información valiosísima acerca de la presencia de síntomas y
pautas de relación interpersonal, pero, además pueden contribuir al soporte en
momentos difíciles de la enfermedad o del tratamiento. Se puede incluir a
algún miembro del entorno social en algún momento durante la fase de
revisión de síntomas, psicoeducación y atribución del rol de enfermo.

Uno de los aspectos al que se se presta la mayor atención en las sesiones

iniciales es a lograr una participación del paciente en cada fase del
tratamiento. El terapeuta se ocupa de crear un entorno de trabajo

69
colaborativo, así, mientras que en un primer momento se concede el rol de
enfermo, y se reconoce que el paciente tiene un escaso control sobre la
mayoría de los síntomas, posteriormente se otorga al paciente un papel
progresivamente más acti vo promoviendo su colaboración en la búsqueda de
síntomas y acontecimientos precipitantes y en la descripción del
funcionamiento interpersonal. La alianza terapéutica, clave del éxito de la
psicoterapia como es bien sabido, se construye muy sólidamente desde el
principio sobre la base del contrato terapéutico.

2.I.I. Ocuparse de la depresión

A) Revisión de los síntomas

En la primera sesión se revisan detalladamente los síntomas, su presencia,

momento de comienzo, persistencia y la gravedad. La revisión de los
síntomas estará guiada por la descripción de la depresión (o el trastorno que
se corresponda con los síntomas que presenta el paciente) que hacen las
clasificaciones al uso de los trastornos mentales (CIE y DSM). No se ha
considerado para la presente guía incluir un listado exhaustivo de los
síntomas depresivos que sí aparece en el manual original y cuyo valor
consiste en resaltar la importancia de preguntar al paciente por la presencia o
no de todos y cada unos de ellos. Esta estrategia persigue tres propósitos:

1.Permite al terapeuta confirmar el diagnóstico.

2.Transmite al paciente la sensación de que sus problemas encajan con un

esquema anticipado por el terapeuta y que va a ser definido como un
síndrome clínico. De este modo el paciente entiende que sus síntomas
o conductas, que hasta entonces creía inexplicables o fruto de su
debilidad e incompetencia, forman parte de un cuadro clínico limitado
temporalmente que, a pesar de ser desagradable, es tratable.

3.Los síntomas se sitúan en un marco temporal definido y en el contexto

interpersonal en el que surgen que será el foco de la psicoterapia.

B) Dar un nombre a los síntomas

70
 Si tras la revisión de síntomas se constata que el paciente tiene un
trastorno depresivo, se le comunica de forma explícita. Se le dirá que sus
diferentes molestias responden a un patrón reconocido por los clínicos como
depresión y que todos los síntomas que presenta (la tristeza, la apatía, los
problemas de sueño y apetito, la pérdida de interés, los cambios de humor,
etc.) se corresponde con las manifestaciones típicas de la depresión. Cuando
el resultado de las pruebas físicas ha resultado negativo, se puede asegurar al
paciente que se trata de depresión, a la vez que se comunica que la ausencia
de una base orgánica conocida no implica que los síntomas no sean reales y
que no tiene una enfermedad física seria que conlleve la posibilidad de perder
la razón o el control de sus vidas, ni un deterioro irreversible de sus
capacidades cognitivas.

Dar un nombre al síndrome se debe hacer de forma clara y directa con

expresiones del tipo:

Las molestias que arrastra desde hace dos meses y que hemos
estado revisando juntos (concretar de forma detallada y con las
propias palabras del paciente o la definición que se les ha ido
dando durante la exploración: los dolores de cabeza, la falta de
sueño, los cambios de humor y las discusiones tan frecuentes con
su mujer, la falta de ilusión por sus actividades habituales y el
hecho de no querer vera nadie y la necesidad de quedarse en
casa...) se corresponden con el cuadro típico de la depresión. Las
exploraciones médicas que le han realizado antes de enviarle aquí
han resultado ser normales. Esto no quiere decir que sus molestias
no sean reales, su sensación de cansancio, la falta de sueño, la
pérdida de energía e interés son reales pero no se corresponden con
una enfermedad física. Lo que tiene en este momento es una
depresión.

C) Explicar la depresión y su tratamiento

Después de dar el diagnóstico se explica al paciente (y a los cuidadores si

se considera oportuno) en qué consiste la depresión, sus características, el
pronóstico y los tratamientos posibles, así como formas útiles de manejar los

71
síntomas y las conductas del paciente.

La depresión es un trastorno frecuente y un porcentaje alto de

personas lo pueden padecer a lo largo de su vida. Las causas se
desconocen en el momento actual aunque se sabe que hay
mecanismos cerebrales implicados en la aparición de la
depresión.También se sabe que se presentan con frecuencia en
relación con circunstancias vitales o problemas en las relaciones
como las que me ha comentado y de las que luego hablaremos en
profundidad. En general el pronóstico de la depresión es bueno en
breve tiempo y existen tratamientos específicos que proporcionan
buenos resultados con pocos efectos secundarios. La depresión no
es necesariamente una enfermedad crónica ni que produzca
deterioros a largo plazo, por eso puede esperar que los fallos de
memoria que me cuenta o las dificultades en las relaciones
sexuales no son consecuencia de una demencia ni de un cuadro
progresivo ni van a ser permanentes. Me hago cargo de que le
asustan mucho y le dificultan su vida cotidiana pero puede esperar
que los síntomas vayan mejorando en las próximas semanas.

Existen varios tratamientos para la depresión. En la actualidad

hay fármacos seguros y efectivos sin graves efectos secundarios
que se pueden probar (en el caso de que se consideren indicados).
La psicoterapia también ha demostrado ser un tratamiento eficaz y
se recomienda en la depresión sola o en combinación con
antidepresivos. La psicoterapia nos puede ayudar a entender cuáles
son los problemas que han contribuido a la depresión y a que los
pueda afrontar de una forma más eficaz.

D) Reconocer al paciente el "rol de enfermo"

Esto que intuitivamente cualquier clínico con cierta experiencia hace de

forma habitual, es una de las estrategias terapéuticas esenciales en la TIR Es
habitual que el paciente deprimido tenga una visión moral de sus problemas y
los considere fruto de sus malas acciones o comportamientos equivocados en
el pasado o como una debilidad o fracaso personal, punto de vista que se

72
puede reformular como parte del estado de ánimo depresivo. Nombrar la
tristeza, la apatía o el insomnio que experimenta el paciente como síntomas
que forman parte de una enfermedad - independiente de su voluntad - permite
que éste se sienta en necesidad de recibir ayuda y acepte sin culpa exenciones
temporales y delimitadas, mientras la clínica sea muy intensa y para aquellas
actividades que estén verdaderamente interferidas por los síntomas, de ciertas
responsa bilidades laborales y obligaciones sociales. Haciendo al entorno
cuidador partícipe de esta estrategia se pretende disminuir también la
hiperexigencia de una mayor actividad del paciente en su mejoría. Por su
parte, se espera del paciente que se implique de forma activa en el tratamiento
acudiendo regularmente a las citas programadas, cumpliendo con el
tratamiento y participando en las tareas pertinentes a cada fase. Con este
reconocimiento y legitimación del malestar el terapeuta, a la vez que se
empieza a ocupar de disminuir el malestar, logra que el paciente, que suele
sentirse invadido por los síntomas, pueda desviar su atención hacia los
componentes interpersonales y sociales de su depresión, y facilita la
exploración del territorio interpersonal durante el resto del tratamiento. Es,
por tanto, una estrategia generadora de compromiso y motivación para la
psicoterapia siempre que se haga de forma honesta y proporcional a la
clínica.

Es normal que no se encuentre divertido ni sociable ahora que

se siente tan mal. ¿Por qué no le explica directamente a su cónyuge
(familia, amigos, compañeros) que durante un tiempo, mientras
dure la fase de tratamiento activo, preferiría no tener compromisos
y le gustaría que se le consultara antes de contraer ninguna
obligación social?

Ahora va a implicarse activamente conmigo en su tratamiento

y durante este tiempo estaremos trabajando por mejorarle. Cabe
esperar que sea capaz de reasumir gradualmente su vida normal y
al cabo de un tiempo se encuentre mucho más activo. Según
transcurra el tiempo y seamos capaces de entender y afrontar los
problemas que le hicieron deprimirse, podemos esperar que se
llegue a encontrar incluso mejor que antes.

73
E) Evaluar la necesidad de medicación

Este sería el momento adecuado para valorar los beneficios de un

tratamiento combinado con antidepresivos para lo que se tendrá en cuenta
aspectos como: la severidad de los síntomas; la preferencia del paciente; la
experiencia previa en el uso de medicación; las contraindicaciones médicas
(importante en el caso de adultos mayores que padezcan enfermedades
crónicas).

2.1.2. Relacionar la depresión con el contexto interpersonal

Una vez revisados los síntomas el terapeuta dirige la atención del paciente al
momento en el que comenzaron y a la razón por la que solicitó ayuda. En este
momento el terapeuta persigue dos objetivos:

1.Reformular el malestar del paciente en una de las cuatro áreas problema

que se describen más adelante.

2.Acordar los objetivos del tratamiento y la forma de trabajar sobre el

foco elegido, haciendo un contrato terapéutico. Para ello terapeuta y
paciente deben responder a dos preguntas fundamentales: ¿qué estaba
pasando en la vida del paciente cuando comenzaron los síntomas que
pueda asociarse con ellos?, ¿qué le ha llevado a solicitar ayuda
precisamente ahora?

A continuación se emprende una revisión de las circunstancias sociales

presentes y pasadas del paciente que permitan dibujar un panorama completo
de su entorno social y cuáles son y han sido las relaciones más importantes y
sus vicisitudes. La revisión debe comenzar por el presente e incluir las
relaciones significativas del pasado y se suele hacer durante las sesiones
conjuntamente pero también se puede pedir que el paciente confeccione un
escrito biográfico por su cuenta para compartirlo y completarlo después.

A) Completar un inventario interpersonal

El inventario interpersonal debe incluir la siguiente información:

74
 1.Circunstancias sociales e interpersonales asociadas con el comienzo de
los síntomas. El terapeuta recorre detenidamente cada escenario actual
de la vida del paciente (familia, rol social, amigos, trabajo, etc.)
pidiéndole que lo describa en detalle mientras le pregunta por posibles
cambios recientes. Es habitual que el paciente no reconozca problemas
o dificultades en un primer momento o que permanezca muy aferrado
a los síntomas, el terapeuta debe explorar asertivamente utilizando
preguntas muy concre tas y directas que permitan detenerse en cada
circunstancia y descubrir aspectos no contemplados por el paciente
hasta ese momento o que no relaciona con el malestar o bien que le
resulta difícil compartir.

Ahora me gustaría tratar de entender con qué de su vida se

relaciona la depresión. ¿Qué estaba sucediendo en el momento en
que empezó a sentirse mal? ¿Ha tenido algún problema en estos
últimos meses? ¿Le ha pasado algo que le haya hecho sentir mal?
¿Ha perdido a alguien recientemente? ¿Qué pasaba en su casa?
¿Cómo estaban las cosas con su familia? ¿Y con sus amigos?
¿Cuénteme cómo es su trabajo, la vida en su casa, su relación de
pareja, sus relaciones de amistad, etc.? ¿Se ha producido algún
cambio recientemente? ¿En qué han consistido los cambios?
¿Cómo le han hecho sentir? ¿Cómo se ha estado sintiendo
últimamente en su trabajo - su casa, con su familia, etc.? ¿Ha
estado preocupado por algo? ¿Ha tenido alguna dificultad?...

2.Una revisión detallada de las relaciones significativas actuales y pasadas.

Se comienza por las actuales buscando, en cada persona qué es importante
para el paciente:

a)Interacciones, incluyendo frecuencia del contacto, actividades

compartidas, etc.

b)Expectativas de cada parte en la relación y si son satisfechas.

c)Revisión de aspectos satisfactorios e insatisfactorios con ejemplos

detallados y específicos de cada tipo de interacción.

75
 d)Formas en las que al paciente le gustaría cambiar la relación
modificando su comportamiento o el de los otros.

¿Quiénes son las personas importantes en su vida en este

momento? ¿Ha habido en los últimos meses algún cambio
significativo en sus relaciones? Hábleme de su familia... ¿quiénes
la componen? ¿Cómo es la relación con su marido - jefe,
compañera de trabajo, amiga, etc.? Hábleme de él/ella. En toda
relación hay aspectos positivos y otros negativos... ¿Qué cosas le
gustan más de la relación con su marido? ¿Qué aspectos le gustan
menos? ¿Qué cosas cambiaría de esa relación? ¿Qué le gustaría
mantener o mejorar?

Hemos hablado mucho de su relación actual con su marido y

las dificultades por las que atraviesa, ahora me gustaría que me
hablase usted de las otras relaciones significativas en su vida.
¿Cómo fue la relación con su padre, madre, hermanos, etc.? ¿Qué
le gustaba más de él/ella? ¿Qué menos? ¿En qué aspectos ha
cambiado esa relación?

En todo este recorrido por el mundo interpersonal el terapeuta debe estar

muy atento tanto a lo que el paciente dice como a lo que omite y las
manifestaciones no verbales, mientras va narrando sus circunstancias
interpersonales. El paciente puede negar ciertos aspectos relevantes de su
presente y su pasado, incluso esta puede ser precisamente la razón de su
malestar, o bien culparse de ellos.

Por más que la herramienta fundamental en la realización del inventario

son las preguntas, debe evitarse convertir la exploración en un interrogatorio.
El inventario interpersonal es un esfuerzo compartido entre terapeuta y
paciente en el que el primero se predispone a la autorrevelación a la vez que
va mirando aspectos de su vida que quizá antes no había contemplado o no en
todas sus dimensiones, mientras el terapeuta le dirige con preguntas o
sugerencias y le acompaña emocionalmente en un recorrido que puede
resultar difícil por momentos y que el paciente no puede completar sin ayuda.

76
B) Identificar las áreas problema

Una vez completado el inventario interpersonal, terapeuta y paciente

están en situación de poder definir cuál es el conflicto interpersonal
implicado en la aparición y persistencia de los síntomas y determinar el foco
del tratamiento. Se trata de poder delimitar cuál es la persona o personas con
la que el paciente está teniendo dificultades, en qué consiste el problema y si
existen alternativas para hacer que la relación sea más satisfactoria o para
manejar mejor el conflicto y de llegar a un acuerdo acerca de ello. El
terapeuta debe hacer el esfuerzo de completar el inventario interpersonal por
más que un conflicto se perfile desde los primeros contactos como el área
problema y en algunas ocasiones en las que el detonante del episodio es muy
claro, se pueda confiar en ello. El objetivo es tener un mapa completo del
estado actual de las relaciones del paciente, de su funcionamiento en cada una
de ellas, la calidad del soporte social, sus recursos y la posible existencia de
acontecimientos vitales graves en el pasado aunque no vayan a ser el foco
escogido. Por otro lado, examinar todas las relaciones significativas suele
aportar datos claves para entender las pautas interpersonales del paciente que
ilustrarán aspectos de la que va a ser el foco del tratamiento actual. Este
conocimiento permitirá, más adelante durante las fases intermedias, hacer
paralelismos que fomenten el conocimiento del paciente sobre su
participación en la dinámica interpersonal. Salvo en situaciones muy
determinadas, de las que se hablará en su momento, la TIP no aborda en
primer término relaciones del pasado.

Al tratarse de un enfoque breve, la terapia interpersonal se centra en una

única área problema, excepcionalmente en dos. Los problemas
interpersonales se definen en cuatro posibles áreas que, de forma muy
práctica, proporcionan al terapeuta una estrategia para definir los aspectos
que el paciente debe cambiar para mejorar. En ningún caso estas áreas
pretenden ser una definición exacta de los problemas del paciente, pero
constituyen una estrategia útil para, de forma ágil, encontrar un punto de vista
compartido con el paciente acerca del foco de tratamiento.

Las áreas problemas son:

77
 1.Duelo. Pérdidas por separación o fallecimiento de personas
significativas del presente o el pasado reciente o reactualizaciones de
duelos pasados.

2.Disputas interpersonales. Expectativas no recíprocas con personas

significativas en el presente (ej., con cónyuge, hijos, familiares,
cuidadores, amigos, etc.).

3.Transiciones de rol. Cambios vitales importantes deseados o

accidentales (ej., divorcio, cambios laborales, traslado de residencia,
limitaciones físicas por enfermedad, cambios económicos...).

4.Déficits interpersonales. Dificultades para establecer o mantener

relaciones de intimidad que provocan soledad y aislamiento social.

No es infrecuente que el terapeuta encuentre conflictos en más de un área

y que le resulte relativamente difícil elegir un único foco adecuado para el
episodio actual. En ese caso se debe priorizar y escoger estratégicamente con
los siguientes criterios:

a)Buscar el que más se relaciona cronológica o simbólicamente con el

comienzo de los síntomas.

b)Escoger el más accesible para el paciente siempre que se considere

relacionada.

c)Si el terapeuta y el paciente se hacen ideas diferentes acerca de cuál

debe ser el foco del tratamiento y al final de las sesiones iniciales no
hay acuerdo, se puede tomar la prioridad del paciente mientras se
continúa la exploración.

d)Si los déficits interpersonales están implicados pero se puede identificar

cualquiera de los otros tres focos, se prioriza la elección del otro.

Por todo lo que hemos estado hablando en las sesiones pasadas,

parece que las dificultades en la relación con su marido y las
discusiones continuas en los últimos meses tienen una gran

78
 relación con su estado de ánimo triste. Es cierto que han tenido
problemas en otras ocasiones, pero parece que, desde que él ha
cambiado de trabajo y falta más de casa, las discusiones son más
frecuentes y que usted se encuentra más desbordada e incapaz de
cambiar las cosas. Nunca antes se había deprimido como ahora. Le
propongo que nos centremos especialmente en este conflicto en la
relación con su marido por ver si la puedo ayudar a entender lo que
está sucediendo y sus sentimientos en relación con ello y a
identificar qué podría hacer usted para que la relación sea más
satisfactoria para ambos.

Si no hay un acuerdo entre paciente y terapeuta acerca de la naturaleza de

los problemas y del foco se recomienda:

a)Retrasar la decisión.

b)Adoptar objetivos generales y seguir manteniendo entrevistas

exploratorias con la idea de llegar a un acuerdo más adelante.

c)Aceptar la prioridad del paciente en un primer momento con la

esperanza de poder trabajar más tarde sobre lo que el terapeuta
considera que es el conflicto más conectado con la depresión actual o
el sobre el que más beneficios puede reportar al paciente trabajar.

Lo más habitual es que en este punto de la terapia exista acuerdo y que

sea posible dar comienzo a las sesiones intermedias pero el paciente puede
reaccionar insistiendo en que tiene un trastorno orgánico, aferrándose a los
síntomas depresivos (trastorno del sueño, fatiga, etc.) o bien negar su posible
conexión con el estrés. Ante este tipo de reacciones es posible que sea
necesario, y así se recomienda, ofrecer una nueva exploración física u
opinión médica que tranquilice al paciente e intentar continuar con la
exploración de aspectos interpersonales mientras los síntomas mejoran y se
consolida la relación terapéutica. En cualquier caso, la motivación para la
psicoterapia pasa más por analizar la ambivalencia y tratar de entender las
dificultades que por la recriminación o imposición por parte del terapeuta. Se
debe dejar la puerta abierta a futuros contactos antes de descartar la

79
posibilidad de hacer TIP.

Comprendo que sus [cefaleas, insomnio...] son molestos. Me

gustaría tratar de entender en las próximas semanas qué las
causa.Vamos a ver cómo está la semana que viene.

Estamos de acuerdo en que tiene usted problemas de [...] pero

nos hacemos una idea diferente de qué los produce. Vamos a
intentar ver juntos cómo se desarrollan las cosas y qué podemos
encontrar en las próximas semanas.

No obstante, si tras varias sesiones no se puede acordar una versión

compartida de los problemas del paciente, esta forma de tratamiento no es
viable y se debe considerar otra orientación.

C) Explicar las bases del tratamiento con terapia interpersonal

Si las cosas han ido bien en este punto el paciente tendrá grado suficiente
de reconocimiento de sus conflictos interpersonales actuales y, lo más
importante, un cierto grado de reconocimiento de su conexión con los
síntomas. Aun así, no todos los parientes tienen información precisa y
objetiva de cómo se abordan los conflictos en psicoterapia ni cuál es su
mecanismo de acción. El paso siguiente, por tanto, es hacer al paciente
partícipe del contenido de la terapia, la forma de trabajo y los objetivos
planteables. Para ello se pueden explicitar de forma sencilla las bases del
tratamiento con TIP:

Vivimos en un mundo en el que las personas que nos rodean

tienen un papel importante en cómo nos sentimos y en la forma en
que resolvemos nuestros problemas. Buena parte de cómo nos
sentimos y nos desempeñamos tiene relación precisamente con las
personas que son importantes para nosotros. Las causas de la
depresión no se conocen por completo, pero sí se sabe que su
aparición suele asociarse a problemas en estas relaciones.
Problemas en la relación con los demás o la pérdida de seres
queridos pueden desencadenar depresiones en unas personas y en
otras la depresión puede originar dificultades en el trato con los

80
 que les rodean. En su caso hemos visto cómo esta falta de
entendimiento con su marido y la aparición de discusiones más
frecuentes se relacionan con la depresión. Durante el tratamiento
que le propongo trataremos de entender en profundidad estas
dificultades y mejorar la comunicación con él, descubriendo qué
desea usted de la relación y cómo conseguirlo.

Tras esta formulación se pide al paciente que precise cuáles son los
cambios que desea de la relación, qué cree que puede hacer para conseguirlos
y su opinión acerca de la hipótesis del terapeuta.

Seguidamente se explican las técnicas: el énfasis en el "aquí y ahora" y en

el funcionamiento social actual.

Vamos a centrarnos en hablar sobre las cosas que están

sucediendo en su vida [pareja, trabajo, familia...] y en la relación
con [...] en el momento actual. Se trata de que podamos hablar de
las cosas que están pasando, deteniéndonos en sus sentimientos y
puntos de vista al respecto, sus expectativas en la relación y las
formas de conseguir satisfacer sus necesidades y sus deseos.

D) Hacer un contrato terapéutico

Con la formalización de un contrato se da paso a las sesiones intermedias.

El contrato constituye unos de los elementos clave de las fases iniciales y se
le considera un elemento técnico imprescindible. Las incidencias en relación
con el mismo sirven al terapeu ta para observar y monitorizar el estado de la
relación terapéutica y la alianza así como el funcionamiento relacional del
paciente. Es esencial, por tanto, que se haga de forma explícita - aunque no
necesariamente por escrito - y que incluya todos los componentes. Son
componentes del contrato:

1.El foco del tratamiento. El área problema que el terapeuta considera que
debe ser el foco. El área ha de ser escogida de acuerdo con el paciente,
que reconoce su protagonismo en el mantenimiento de los problemas y
como agente de los cambios necesarios.

81
 Hemos visto cómo las discusiones con su marido han
empeorado desde que él se ausenta más por su nuevo trabajo y que
han aparecido importantes desacuerdos en torno a la educación de
los hijos y su participación en las tareas de la casa. Usted no ha
estado pudiendo expresar sus opiniones al respecto porque siente
un intenso temor a su reacción....

2.Los objetivos del tratamiento. Además del marco de referencia general

de mejorar el estado de ánimo y las relaciones interpersonales, se
deben fijar dos o tres objetivos concretos, operativos y realistas para el
área problema escogida como foco. El paciente define para cada uno
de ellos cuál sería el resultado mejor, el más posible y el peor. Este
marco de referencia específico se utilizará a lo largo del tratamiento, y
en especial durante las sesiones finales, como feedback del proceso y
de resultados.

... Ambos hemos estado de acuerdo en que puede ser

importante para usted aprender a entender cómo se siente y a
expresar mejor sus opiniones y deseos y que esto sería el centro de
nuestras conversaciones durante la terapia. Un buen objetivo del
tratamiento puede ser que sea usted capaz de hablar abiertamente
con su marido de las cosas con las que no está de acuerdo sin sentir
tanto temor a que se enfade. ¿Qué le parece?

3.Detalles del encuadre. Un encuadre estable es una poderosa herramienta

terapéutica en TIP y para que sirva como tal ha de estar definido con la
mayor precisión desde el inicio. Paciente y terapeuta deben acordar
explícitamente la duración del tratamiento (en tiempo, en objetivos o
una combinación de ambos); el alta o posible derivación posterior; el
lugar y la frecuencia de los contactos, su duración, los honorarios
(cuando corresponda), el manejo de las incidencias al respecto:

Desde este momento nos veremos una vez a la semana durante

unas 12 sesiones más de 50 minutos. Si va a llegartarde o no puede
venir debe avisarme lo antes posible para que le pueda dar otra cita
en la misma semana. Si no lo hace así no podré garantizarle esto y

82
 le veré lo antes que pueda. En general no podré alargar las sesiones
si se retrasa. Puede que sea yo quien tenga que cambiarle alguna
cita, en ese caso le daré una cita lo antes posible. Si en algún
momento entre las sesiones se encuentra mal y no puede esperar a
la siguiente sesión puede llamarme y conversaré por teléfono con
usted o le daré una cita breve antes de la siguiente sesión. Le ruego
que me haga saber cualquier desacuerdo o incomodidad que le
surja durante el tratamiento en relación con esto o con cualquier
otro asunto.

Tras la formulación del contrato se recoge el acuerdo del paciente y se le

da la oportunidad de plantear dudas o sugerencias.

¿Qué le parece esta forma de trabajar? ¿Está de acuerdo con lo

que le propongo? ¿Necesita alguna aclaración? ¿Se le ocurre algún
cambio en este acuerdo que podamos hacer antes de comenzar?

E) Explicar al paciente su rol en la terapia interpersonal

En este punto se explicita que el paciente pasa a ser el responsable de

elegir en cada sesión los temas de los que quiere hablar. El terapeuta, que
hasta el momento ha sido muy activo, a partir de ahora intervendrá para
dirigir la conversación hacia el área problema y los elementos significativos
del conflicto, sobre todo en lo que respecta a las emociones y pensamientos
del paciente al respecto:

Espero que exponga y discuta honestamente conmigo lo

referente a sus relaciones y sentimientos. Si me parece en algún
momento que una sesión toma una dirección que no nos sirve, se
lo haré saber.

Se insiste en la importancia de la autorrevelación y el foco de la terapia en

examinar las interacciones sociales y las emociones, pensamientos y
conductas que suscitan. Se explicita lo que el paciente, por su parte, puede
esperar del terapeuta. Esto, además de un marco de referencia preparatorio
del trabajo conjunto, constituye un modelaje de cómo se pueden aclarar los
roles en las relaciones.

83
 Ahora que ya tenemos alguna idea de a dónde queremos llegar,
intentaré explicarle cómo vamos a trabajar. A partir de ahora usted
debe hablar aquí sobre las cosas que le preocupan, especialmente
de las que le afectan emocionalmente.Ya hemos identificado áreas
especificas en las que podría haber cambios y hemos acordado
unos objetivos. Por supuesto que vamos a ocuparnos de estos
asuntos. Sin embargo, al avanzar en nuestro trabajo, pueden surgir
otras cosas importantes y debe traerlos a colación sin dudarlo. A
mí me interesa no sólo lo que sucede sino, más todavía, sus
sentimientos acerca de lo que sucede. A usted le corresponde
seleccionar lo que le parece más importante. Después de todo
nadie sabe mejor cómo se siente y cómo le afectan sus problemas.
No hay cosas sobre lo que sea "correcto" o "equivocado" hablar
siempre que le preocupe o que tenga sentimientos importantes
sobre ello. Esto vale también para sentimientos sobre mí, nuestra
relación o la terapia.

Puede que le vengan a la cabeza algunas ideas que le parezcan

absurdas o embarazosas y puede que le surjan emociones intensas
o dolorosas y que le resulte difícil compartirlas. Son precisamente
el tipo de cosas sobre las que será útil que discutamos aquí.
También es importante que hable de los sentimientos que
experimenta durante la sesión o luego cuando piense en ella.

2.1.3. El comienzo de las sesiones intermedias

Una vez acordado un compromiso terapéutico, dan comienzo las sesiones

intermedias. La estrategia del terapeuta en esta fase vie ne determinada por el
área problema acordada. Las sesiones intermedias focalizan en cada sesión un
aspecto del área o de las áreas problema. El terapeuta guía sus intervenciones
por tres tareas:

1.Ayudar al paciente a hablar de los temas pertinentes y a mantener la

atención sobre los aspectos emocionales de los mismos.

2.Atender al estado emocional del paciente y a la relación terapéutica para

84
 maximizar la apertura y su disponibilidad a hablar de sí mismo.

3.Evitar abandonos precoces o intentos de boicot del tratamiento por parte

del paciente.

Cada sesión comienza con un silencio receptivo del terapeuta o bien con
una invitación a hablar en forma de pregunta general del tipo: ¿Cómo
empezamos hoy? ¿De qué le interesa que hablemos hoy? Esto facilita que
aparezcan posibles aspectos nuevos del foco y previene de una excesiva
directividad del terapeuta. Si el paciente no lo comenta espontáneamente, el
terapeuta puede preguntar directamente por el estado sintomático y por los
sentimientos surgidos tras la sesión previa.

Si el paciente se detiene demasiado en temas irrelevantes o ajenos al foco

acordado, el terapeuta escuchar su relato mientras averigua la pertinencia del
área focal. Sólo si la temática es verdaderamente irrelevante se intenta
reconducir y dirigir la conversación hacia el área problema y los objetivos del
tratamiento.

Me doy cuenta de sus dificultades con su hija adolescente,

¿cómo ha reaccionado su marido? ¿Ha habido algún cambio desde
lo que hablamos a propósito de sus discusiones con él la en la
última sesión?

Entiendo que sus síntomas todavía no han desaparecido pero

tenemos que dar tiempo a los tratamientos para que funcionen.
Espero que mejoren poco a poco. Me gustaría saber cómo se ha
sentido tras la sesión anterior. Me pareció que le resultó duro
hablar de los recuerdos de la muerte de su padre...

Se que para usted es muy importante lo que siente hacia su

madre y le disgusta mucho su actitud pero es importante que
hablemos también de sus problemas en casa. Aunque sé que le
cuesta, es lo que vimos que en este momento puede ayudarle más a
mejorar.

Para cada una de las posibles áreas problema, según va avanzando el

85
tratamiento, el terapeuta utiliza una sistemática que supone una secuenciación
típica de las intervenciones:

1.La exploración general del problema.

2.Focalización en percepciones, expectativas y sentimientos del paciente

respecto a la relación sobre la que se ha decidido trabajar.

3.Análisis conjunto de formas alternativas de afrontar el problema.

4.Planificar y animar al paciente a ensayar nuevos comportamientos.

2.2. Sesiones intermedias

2.2.1. Duelo

El duelo es un proceso adaptativo que sucede tras la pérdida de aquellos con

quienes se ha mantenido un vínculo afectivo. Es un proceso que también se
pone en marcha ante la pérdida de otros objetos de vinculación (posesiones,
ideales, etc.), sin embargo, a efectos prácticos y estratégicos, en terapia
interpersonal se considera el duelo como área problema cuando la pérdida,
por separación o muerte, es la de una persona significativa. Otro tipo de
pérdidas posiblemente encajan mejor con la definición de transicion de rol.

Se selecciona esta área problema cuando existe evidencia de dificultades

en la progresión de un duelo que se conectan cronológica o simbólicamente
con el comienzo de los síntomas depresivos. La inadecuada o incompleta
resolución de un duelo puede llevar a la depresión inmediatamente tras la
pérdida o la separación o bien algún tiempo después. La TIP se ocupa de la
depresión asociada a reacciones de duelo complicado resultantes de la
incapacidad para atravesar sus diferentes fases, pero no se produce como
abordaje del duelo normal. Aunque así sea, conocer cómo es el proceso
normal de duelo ayuda a comprender la estrategia de la terapia interpersonal
cuando se trata de esta área problema.

A) El duelo normal

86
 El duelo por la pérdida de una persona querida es una experiencia
universal del ser humano y, por más que sus manifestaciones se parezcan a
los síntomas de la depresión, el duelo no es una enfermedad, es un proceso
adaptativo normal que comporta intensas emociones que habitualmente la
persona puede integrar de forma natural sin necesidad de tratamiento.

William Worden (2010) propone un modelo que se inscribe dentro de una

concepción narrativa de la psicoterapia, que complementa la propuesta de la
TIP en esta área y que se describe a continuación. Worden habla de una serie
de tareas que el doliente tiene que poder completar para adaptarse a la
pérdida.

-Tarea 1: Aceptar la realidad de la pérdida.

Cuando alguien fallece, aunque sea una muerte esperada, suele

quedar en el doliente una cierta sensación de extrañeza y de irrealidad.
Se necesita un tiempo para aceptar que la muerte significa la ausencia
definitiva de esta persona, esto supone no sólo una aceptación
intelectual, sino también afectiva. Durante un tiempo son frecuentes la
conductas de búsqueda, la sensación de que el fallecido regresará y se
podrá hablar con él, junto con la constatación de la realidad de la
pérdida. Creencia y no creencia son intermitentes en este periodo. El
fracaso en completar esta tarea puede tomar formas diversas que van
desde esta sensación de irrealidad ("todavía no me creo que papá no
vaya a hablarnos nunca más") y negación de las evidencias (el caso de
una madre que mantiene las pertenencias de su hijo tal como las dejó
cuando falleció) o del significado ("no estoy triste, es ley de vida'), a la
producción alucinatoria del objeto perdido. Más frecuente que negar la
realidad misma de la pérdida es negar su significado o la
irreversibilidad (como quienes recurren al espiritismo para tratar de
reencontrarse con el fallecido). Los rituales de duelo que existen en
todas las culturas ayudan al doliente en esta tarea.

-Tarea 2: Experimentar las emociones que suceden a la pérdida.

La pérdida de alguien importante conlleva siempre la eclosión de

87
 fuertes emociones. Está la tristeza, pero también, a veces, la rabia, la
culpa, el despecho, el miedo, la envidia o el resentimiento, también el
alivio y la sensación de paz interior. En este caso la cultura proporciona
instrumentos para facilitar la experiencia y la expresión de esos afectos
y para hacer balance. De tal manera, los tanatorios son lugares donde
se vela al fallecido, donde no sorprende la expresión abierta de
emociones y donde se suele disponer de muchas oportunidades para
recordar con los allegados las cualidades - o no - del fallecido ("a pesar
de todo era muy bueno", "ha dejado de sufrir", "a su modo, él nos
quería"). En ocasiones esta tarea se ve entorpecida por una necesidad
social de negar un dolor que resulta incómodo y difícil de sostener, de
tal forma que se retiran los apoyos al doliente y se fuerza una huida de
los sentimientos que difícilmente pueden ser integrados sin ese sostén.
La dificultad para contactar con sentimientos genuinos en las primeras
fases se considera un predictor de complicaciones en el proceso de
duelo.

-Tarea 3: Capacitarse para desenvolverse en el mundo sin la persona

perdida.

Normalmente las cargas de la vida se reparten con las personas con

las que se mantienen relaciones estrechas. Cuando estas personas faltan
el doliente puede tener dificultades para asumir un cambio de rol
necesario y fracasar en la tarea de afrontar problemas básicos. (A la
tristeza del viudo puede unirse el justificado sentimiento de
incapacidad para llevar una vida autónoma que le obligaría a enfrentar
tareas - compra, cocina, limpieza, educación de los hijos - que nunca
realizó). Cada pérdida es diferente, una viuda puede perder a quien
tomaba las decisiones importantes acerca de los hijos y otra a un buen
compañero sexual; la hermana puede haber perdido su mejor
confidente o una rival.

Por otro lado, las personas significativas conforman en gran medida

la identidad de la persona, que queda lesionada con su pérdida. La
reconstrucción del self es un aspecto esencial del duelo.

88
 -Tarea 4: Encontrar un lugar para los recuerdos y continuar viviendo.

La culminación de esta fase supone la terminación del trabajo de

duelo. Completar esta tarea no supone olvidar al fallecido, enterrar con
él su recuerdo y rellenar el vacío que ha dejado, lo cual significaría,
precisamente, una evitación del proceso de duelo. Lo que desaparece
con la persona que muere es un mundo habitado por él y, por un
tiempo, el doliente queda en un mundo en el que no le cabe la
posibilidad de vincularse de nuevo - a otras personas, a la vida - sin
sentirse mal por ello. Completar esta tarea supone encontrar un lugar a
los recuerdos del fallecido donde no despierten tanto dolor y dejen
espacio para otros. Esta tarea supone para el doliente encontrar de
nuevo sentido al mundo donde él ya no está.

B) El duelo complicado

Hay varias formas en las que un duelo puede complicarse:

1.Duelo aplazado. Aparecen las manifestaciones normales pero mucho

tiempo después de la pérdida. Puede ser precipitado por una nueva
pérdida menos significativa (ej., cuando la persona alcanza la edad del
fallecido, en un aniversario, etc.). Este aplazamiento, que puede ser
adptativo durante un tiempo mientras la persona se sitúa de nuevo en el
mundo, suele ser fuente de problemas si se mantiene en el tiempo. La
ausencia de apoyos en torno a la pérdida, la dificultad al manejar las
emociones, la presencia de pérdidas múltiples, la prioridad en atender a
otros miembros de la familia o si la tarea de sobrevivir no deja espacio
para el duelo, son situaciones que pueden contribuir a que un duelo
aparezca tardíamente.

Ángel es un abogado de 45 años que consulta por sentimientos

de tristeza intensa, apatía y frecuentes crisis de ansiedad que
aparecen coincidiendo con el primer aniversario del fallecimiento
del padre. El padre murió por su elevada edad y tras una larga
enfermedad que dio tiempo a Ángel a hacerse a la idea de la
pérdida. Consideraba que estaba haciendo una buena adaptación

89
 puesto que no había llorado y se había sentido bien todo ese
tiempo. Mantenía una relación de mucha unión y complicidad con
el padre.

2.Duelo distorsionado. Puede ocurrir inmediatamente tras la pérdida o

tiempo después. No aparece ninguna de las emociones y conductas
propias de la pérdida o aparece alguna que no se corresponde. En
ocasiones lo que aparece en su lugar son manifestaciones médicas o
psiquiátricas. Puede distorsionarse un duelo cuando la muerte es
traumática, si la relación con la persona era difícil o en el caso de que
la relación fuera muy intensa o de dependencia.

Marta perdió el conocimiento cuando le comunicaron que su

padre había fallecido de un infarto fulminante. No pudo ir al
funeral porque las repetidas crisis de ansiedad se lo impidieron.
Las crisis han reaparecido coincidiendo con el primer aniversario
de la muerte. Cuenta una especial unión con su padre desde el
fallecimiento en la infancia de la madre.

3.Duelo crónico. Sucede cuando nunca se llega a una conclusión

satisfactoria y las manifestaciones de duelo no han desaparecido en
ningún momento o lo han hecho por periodos muy breves. No incluye
reacciones de aniversario - reactualizaciones transitorias de las
manifestaciones del duelo normales - que son habituales y no
patológicas durante los primeros años. Una reacción crónica o
prolongada requiere evaluar qué tareas de duelo no se han resuelto y
por qué. Para algunas personas el tratamiento consistirá en encarar el
hecho de que la persona se ha ido y no va a volver, para otras será
manejar sentimientos confusos y ambivalentes hacia el fallecido, otros
anhelan una relación que no fue, pero que pudo haber sido o, en
relaciones altamente dependientes, la persona ha de adaptarse a la
ausencia del amado.

Laura, de 35 años, perdió un bebé a las 30 semanas de

gestación hace 5 años. Hubiera sido su primer y único hijo. Desde
entonces no tiene ilusión por nada y se ha aislado de todo su

90
 entorno social, únicamente mantiene su trabajo a tiempo parcial en
una empresa familiar. Conserva las ropas y la habitación que había
preparado para el bebé. Llora a diario pensando en lo que no pudo
ser y se pone especialmente triste en los aniversarios de la pérdida.
La relación con su marido es fría desde entonces y se queja de que
nadie entiende su dolor.

C) Diagnóstico de duelo patológico

Al diagnóstico de un duelo patológico se llega explorando los

acontecimientos recientes y las relaciones significativas. Se deben realizar
preguntas en torno a las circunstancias de la muerte o separación y a las
reacciones emocionales a la misma.

He observado que evita hablar de su hermano que falleció hace

un año. ¿Ha muerto recientemente alguien próximo? ¿Podría
hablarme sobre esta muerte? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿En qué
circunstancias? ¿Cómo se sintió cuando se enteró de la muerte?
¿Cómo estuvo las semanas siguientes? ¿Se comportó como de
costumbre?

El Cuadro 2.1 resume las evidencias que orientan a la presencia de un

duelo complicado.

Cuadro 2.1. Evidencias que orientan a la presencia de un duelo complicado

91
E) Objetivos y estrategias del tratamiento

El trabajo con las personas cuya depresión se relaciona con un duelo tiene
dos objetivos:

1.Facilitar la actualización del proceso y su conclusión.

2.Capacitar al paciente para restablecer el interés y las relaciones.

Las tareas del terapeuta consisten en ayudar al paciente a:

a)Evaluar el significado de la pérdida de forma realista.

92
 b)Emanciparse del vínculo paralizante con el fallecido.

c)Encontrarse libre para desarrollar nuevos intereses y establecer nuevas y

satisfactorias relaciones.

Para la consecución de dichas tareas han de adoptar una serie de

estrategias y técnicas:

1.Facilitar los sentimientos y explorar sin emitir juicios.

Las dificultades para elaborar duelos se relacionan a menudo con

ausencia de soporte social que permita al paciente ponerse en contacto
con los sentimientos asociados a la pérdida o con dificultades de la
persona en detectar y expresar emociones. Durante el tratamiento el
terapeuta pone en marcha técnicas que promueven el contacto con las
emociones y su expresión animando al paciente a:

a)Pensar en la pérdida.

b)Discutir la secuencia y consecuencias de los hechos anteriores,

durante y después de la muerte.

c)Explorar los sentimientos asociados.

Cuénteme cosas sobre (su esposo, hermano, amigo...). ¿Cómo

era? ¿Qué hacían juntos? ¿Cómo se enteró de su enfermedad? ¿Me
lo podría contar en detalle? ¿Cómo se enteró de su muerte?
¿Dónde se encontraba? ¿Quién se lo dijo? ¿Qué recuerda haber
sentido en ese momento? ¿Qué pensó? ¿Quién estaba con usted?
¿Cómo reaccionó él/ella? ¿Qué hizo usted después? ¿Cómo se
siente ahora mientras hablamos de todo esto?

Lo habitual cuando alguien se enfrenta a este tipo de pérdidas

es sentir tristeza. Me llama la atención lo fuerte que se mostró
durante todo el proceso, sin embargo, aún ahora, recordando todo
aquí conmigo, se le ponen los ojos vidriosos y no puede hablarme
de su pena. Me pregunto por qué.

93
 Con esta estrategia el terapeuta pretende ayudar al paciente a
evocar los hechos tal y como sucedieron entonces a la vez que las
emociones consecuentes que se suprimieron y que ahora pueden
ventilarse gracias al soporte que proporciona el encuadre terapéutico.

2.Tranquilizar.

Una de las mayores dificultades en los duelos es atravesar por el

dolor de la pérdida. Los duelos comportan intensas y conmovedoras
emociones y a menudo los pacientes expresan temor a perder el control
sobre ellas y no poder, por ejemplo, dejar de llorar. El terapeuta debe
explicar que sus temores son muy comunes pero que la psicoterapia
raramente conlleva descompensaciones. Es importante transmitir
esperanza acerca de una mejoría, pero explicar que ponerse en contacto
con sentimientos que se han estado evitando puede causar dolor, en
ocasiones más del que se vivió entonces.

Han sido identificados una serie de pensamientos distorsionados y

temores comúnmente asociados con los duelos. El terapeuta puede
anticiparse preguntando por ellos, lo que tiene un efecto tranquilizador.

Horowitz (1976) propuso una útil relación:

a)Miedo a la repetición del acontecimiento.

b)Vergüenza por haber sido incapaz de prevenir o posponer el hecho.

c)Rabia hacia el fallecido.

d)Culpa o vergüenza sobre los impulsos o fantasías destructivos.

e)Culpa del superviviente.

f)Miedo de identificación o fusión con la víctima.

g)Tristeza en relación con otras pérdidas.

Las personas que han perdido a alguien importante suelen

94
 sentirse intensamente afectados un tiempo. Es habitual
sentirtristeza intensa pero también se puede sentir rabia o culpa o
cualquier otra emoción. Hay quien siente miedo de perder a
alguien más o incluso de morirtambién. Son sentimientos y
pensamientos normales que desaparecen pasado un tiempo. La
terapia ayuda a sentirse mejor.

3.Reconstruir la relación.

Los pacientes con dificultades en la elaboración de un duelo pueden

intentar evitar enfrentarse a los aspectos más conflictivos de una
relación. No es inhabitual que el dolien te se centre únicamente en los
recuerdos positivos para eludir confrontarse con las complejidades y la
ambivalencia de la relación, lo que podría despertar sentimientos de
impotencia o rabia difíciles de manejar. Para que el duelo progrese el
terapeuta debe ayudar al paciente a ponerse en contacto con todo esto.
Para ello emprende una revisión a fondo de la relación en todos sus
matices.

Se debe tener especial cuidado en esta tarea para no confrontar

prematuramente al paciente con sus sentimientos de rabia o culpa. Esto
podría deteriorar la relación terapéutica y provocar abandonos
precoces. Para manejar esta dificultad resulta útil abordar los aspectos
más conflictivos y las emociones más difíciles después de haber
revisado los mejores sentimientos y los más positivos y tranquilizar a
propósito de los primeros. El terapeuta puede mencionar que lo normal
es que ambos estén presentes en toda relación y que su expresión hará
que el paciente se sienta más reconfortado después.

Cuénteme cómo fue su vida con... ¿Cómo se conocieron? ¿Qué

le atrajo de...? ¿Qué le gustaba de...? ¿Había algo que le gustara
menos? ¿Tenían desacuerdos en algo? ¿En qué? Me doy cuenta de
que la relación que tuvo con.......................... estuvo llena de amor
y admiración por él/ella, pero como en todas las relaciones habrá
habido momentos difíciles o menos buenos. ¿Cuáles fueron las
suyas? ¿Cómo ha cambiado su vida desde que murió?

95
4.Esclarecimiento.

Los pasos dados hasta el momento ayudan al paciente a tomar una

visión realista del fallecido y de la relación que mantenían. Una
interpretación ponderada de los recuerdos contribuye a que el paciente
se emancipe de un vínculo paralizante, que se pueda despedir. De esta
forma se progresa en el duelo y en la reconstrucción de la identidad del
doliente. Cuando una hija puede reconocer a un padre como enfermo -
en lugar de maligno - o una viuda a su marido fallecido como
maltratador, puede llegar a una mejor comprensión del comportamiento
y las respuestas emocionales de ambos y de aquellos aspectos que
dificultaban la progresión del duelo. Cuando el paciente tiene
problemas para hacer este balance de la relación, el terapeuta puede
contribuir activamente con preguntas del tipo:

¿Cuáles eran las cosas que le gustaban de...? ¿Cuáles las que
no?

Entonces su marido solía no reconocer sus esfuerzos, incluso la

criticaba. ¿Cómo se sentía usted con ello? ¿Qué piensa ahora de su
actitud? ¿Por qué cree que él se comportaba de esa manera?

5.Cambio conductual.

Una vez hecho el recorrido descrito y antes de finalizar la terapia,

el terapeuta es muy activo ayudando al paciente a considerar maneras
de encontrar actividades que le permitan contactar con otras personas y
establecer nuevos vínculos. Se anima al paciente a emprender estas
actividades entre sesiones y se discute en la siguiente acerca sus
sentimientos y las posibles dificultades, planificando alternativas y
trabajando formas de superarlas.

En las pasadas sesiones hemos estado hablando mucho de sus

sentimientos y dificultades desde que............................ murió.
Hemos visto los más y los menos de su relación. Ahora que se
siente más tranquilo me gustaría hablar de cómo está
transcurriendo su vida. ¿Cómo ha intentado compensar la pérdida?

96
¿Quiénes son sus amigos? ¿Con qué actividades disfruta?

¿Qué le parecería intentar volver al centro de mayores e

intentar retomar el contacto con sus amistades?

Me parece que puede ser un buen momento para intentar volver

a contactar con sus amigos y retomar sus clases de baile. Si tiene
alguna dificultad podemos discutirlo en la próxima sesión.

Cuadro 2.2. Ejemplo práctico. Duelo

97
2.2.2. Disputas interpersonales

Se selecciona esta área problema como foco cuando pueden identificarse

situaciones interpersonales actuales en las que existen expectativas no
recíprocas entre el paciente y otra persona significativa y pueden relacionarse
con la sintomatología depresiva. Un ejemplo es el de la esposa que espera
que su marido comparta con ella la crianza de los hijos y los cuidados de la
casa, mientras que el marido considera más importante ganar más dinero para
lo que debe trabajar más horas. También hay expectativas no recíprocas entre

98
una madre temerosa y una hija adolescente que desea una mayor autonomía.

Las disputas pueden considerarse implicadas en el comienzo de los

cuadros depresivos y también en su perpetuación. En ocasiones son producto
de desajustes en la relación como consecuencia de los síntomas de una
depresión que pudo tener otro origen. Las disputas se relacionan con cuadros
depresivos cuando se estancan o se repiten y la persona pierde la esperanza
de resolverlas, bien por una baja autoestima o por la creencia de que los
cambios deben provenir de la otra parte. La comunicación suele estar
deteriorada y las vías de solución de conflictos desgastadas por la
desesperanza. En ocasiones puede que existan diferencias irreconciliables. El
paciente deprimido suele tener una baja autoestima y miedo a que la relación
se rompa y no pueda continuar con el control de su propia vida.

A) Diagnóstico de disputas interpersonales

Para escoger disputas interpersonales como foco de la terapia es preciso

que exista evidencia de conflictos actuales abiertos o encubiertos con una
persona significativa. Habitualmente forman parte de las quejas del paciente a
lo largo de la evaluación, pero en la práctica puede ser difícil reconocer
importantes disputas interpersonales en personas deprimidas. Este tipo de
pacientes tienden a autoinculparse de su condición. Cuando el precipitante de
una depresión no está claro es importante atender durante la realización del
inventario interpersonal a lo que el paciente omite. Generalizaciones,
descripciones insuficientes o idealizadas de personas significativas pueden
ser pistas de la existencia de dificultades ocultas que el paciente no puede o
no está dispuesto a reconocer. Las disputas pueden aparecer espontáneamente
entre las quejas, pero si no es así y se sospechan, un inventario cuidadoso
ayudará a descubrirlas y a que el paciente las pueda compartir. Las preguntas
irán encaminadas a identificar cómo las relaciones han cambiado antes o
después de la depresión. Cuando los conflictos son difíciles de reconocer,
esto puede ser más útil que preguntar por lo que va mal.

B) Objetivos y estrategias

En primer lugar el terapeuta ayuda al paciente a identificar el conflicto

99
para poder después escoger un plan de actuación que pueda conducir a la
resolución de las disputas por la vía de modificar pautas desadaptativas de
comunicación, reevaluar las expectativas o ambas.

La mejoría puede derivar de un cambio en las expectativas y la conducta

del paciente o la otra persona; de una actitud de aceptación de las
limitaciones y de tolerancia con lo que no va a cambiar, con una búsqueda o
no de satisfacciones fuera de la relación; o con la satisfactoria disolución de
la relación. El terapeuta no tiene la responsabilidad de guiar al paciente hacia
ninguna solución en particular y tampoco intenta salvar relaciones
imposibles.

El primer paso de la intervención es determinar en qué estadio se

encuentra la disputa:

1.Renegociación implica que el paciente y el otro significativo están al

tanto de sus diferencias e intentando activamente producir cambios,
aunque de forma insatisfactoria.

2.Impasse implica que la discusión activa ha cesado y que se ha instalado

en un resentimiento latente y la desesperanza en el cambio.

3.Disolución implica que la relación está irremediablemente deteriorada.

La intervención es diferente según el estadio en que se encuentra la

disputa. Así, cuando se interviene en una situación de impasse, el terapeuta
ayudará al paciente a reabrir la negociación, con lo que se puede producir una
cierta disarmonía. En fase de renegociación la tarea es ayudar a calmar a los
participantes para facilitar la resolución del conflicto. El tratamiento de unas
disputas que se encuentran en fase de disolución se aborda como un duelo y
el terapeuta ayuda al paciente a poner la relación en perspectiva, renunciar al
vínculo y estar disponible para nuevas relaciones.

La estrategia que quía al terapeuta es ayudar al paciente a entender cómo

las expectativas no recíprocas se relacionan con la disputa e iniciar los pasos
que pueden conducir a resolución de la disputa y negociación de roles. Toda
la terapia es un continuo movimiento del reconocimiento a la acción desde las

100
primeras sesiones, dedicadas a la exploración (de la comunicación, las
expectativas recíprocas, etc.), al análisis de la alternativas y toma de
decisiones. En problemas muy circunscritos este movimiento puede realizarse
en una única sesión.

El trabajo para reconocer y modificar las disputas requiere varios niveles

de exploración:

1.Explorar los aspectos prácticos de la relación.

Se pretende conocer los motivos de la disputa, las expectativas y

valores de cada uno de los participantes, qué desea el paciente de la
relación, qué opciones tiene de conseguirlo y de qué recursos se puede
valer.

¿Cuáles son los temas frecuentes de discusión? ¿En qué no se

ponen de acuerdo? ¿Cuáles son los diferentes puntos de vista?

¿Qué esperaría de..................? A cambio, ¿qué es lo que

sucede/qué hace..................? ¿Qué hace/dice usted entonces?
¿Cómo responde..................?

¿Qué piensa que quiere..................? ¿Qué es lo que le gusta?

¿Qué es lo realmente importante para usted en su relación
con..................?

¿Cómo cree que podría conseguirlo? ¿Qué podría hacer para

cambiar esto? ¿Qué podría hacer.................. para que usted se
sintiera mejor?

2.Buscar paralelismos en otras relaciones.

En otro nivel de exploración el terapeuta busca paralelismos en

relaciones previas o actuales. Con ello pretende entender el significado
de la disputa, su importancia para el paciente y su grado de
participación en la misma. En ocasiones el paralelismo es muy evidente
(el caso de la mujer con varios maridos alcohólicos) o más sutil (como

101
 el paciente que genera de forma inconsciente el rechazo de los demás).
Esta exploración puede aportar información acerca de los beneficios
que obtiene el paciente de ese tipo de relaciones, qué deseos
inconscientes la mantienen y cuáles son las motivaciones de la
repetición. Los problemas en la relación actual suelen ser muestra de
una pauta disfuncional del paciente.

¿Esto le ha pasado anteriormente? ¿Tiene alguna otra relación

similar? Esta relación que está describiendo suena igual que la
tuvo con...................

Me ha contado una serie de dificultades que le parecen

intolerables con.................. pero ¿hay algo que usted obtenga de la
relación que no quiere o teme perder? ¿Qué pasaría si lo dejara?
¿Podría serle útil que pensáramos qué le lleva a mantener esta
relación que le resulta tan insatisfactoria con .................3

3.Examinar los problemas de comunicación y las estrategias

interpersonales.

Al profundizar en la relación se descubren con frecuencia una

comunicación y formas de resolución de conflictos disfuncionales. Así,
por ejemplo, una evitación de la con frontación por temor a una
reacción del otro o al abandono puede llevar a ignorar problemas que
se podrían resolver y se perpetúan cuando se confía su resolución al
tiempo, el azar o un cambio espontáneo en el otro. La falta de
seguridad y asertividad del paciente puede llevarle a aceptar actitudes
que no desea. Otro obstáculo en la comunicación puede ser el temor a
expresar desacuerdo o sentimientos negativos.

¿Le ha dicho usted a.................. directamente cómo se está

sintiendo? ¿Qué piensa que pasaría si lo hiciera? ¿Lo podría
intentar?

4.Reconocer los sentimientos presentes y desarrollar estrategias para

manejarse con ellos.

102
 Se trata de explorar sistemáticamente las emociones implicadas en
cada interacción y que desencadenan los comportamientos y actitudes
del paciente, ayudándole a conectar con ellos y a reconocer la
complejidad de los sentimientos implicados y la ambivalencia.

En el trabajo con las emociones es importante señalar la necesidad

del paciente de evitar determinadas situaciones, expresar deseos
directamente o dilatar su expresión. A la vez se examina el efecto que
la expresión o inhibición de afectos tiene en la comunicación.

Parece entonces que le enfada bastante que ella guarde silencio

cuando discuten, pero no se lo dice y trata de cambiar de tema.
¿Qué podría hacer para sentirse mejor? ¿Qué le lleva a no hacerlo?

No parece que esté resultando útil enfadarse tanto y perder el

control, ¿qué pasaría si evitara hablar de ese problema justo
cuando él viene cansado y lo planteara en otro momento?

¿Y si espera a encontrarse más tranquilo para expresarle su

desacuerdo?

5.Examinar las consecuencias de diferentes alternativas.

Cuando el paciente ha alcanzado suficiente comprensión de la

dinámica de la disputa, incluida su contribución a ella, se procede a
examinar diferentes alternativas y sus posibles consecuencias antes de
entrar en acción.

Una disputa de rol puede ser renegociada con éxito si el paciente ha

podido reconocerla, descubrir sus necesidades y expresarlas
directamente y dar sentido a sus emociones y si juntos son capaces de
elaborar una solución donde tengan cabida las necesidades de ambos.

Cuadro 2.3. Ejemplo práctico. Disputas interpersonales

103
104
2.2.3. Transiciones de rol

La depresión puede aparecer asociada a una transición de rol cuando la

persona tiene dificultades para adaptarse a cambios vitales significativos. La
mayoría de las personas desempeñan diferentes roles sociales que conforman
su identidad y el sentido del self - el lugar que ocupa en su familia de origen
y la actual, el rol profesional, el nivel económico, el lugar de residencia, etc.-.
Los roles por sí mismos, pero también el estatus social que conllevan, tienen
una influencia definitiva en el comportamiento y pautas de relación
interpersonales. El funcionamiento social se puede alterar en respuesta a la
necesidad de rápida adaptación a roles nuevos, muy diferentes al previo y,
sobre todo, a roles que son experimentados por la persona como una pérdida.
Las personas que se deprimen con frecuencia experimentan el cambio como
una pérdida. Pero el significado de la transición debe ser evaluado de forma
individual. En ocasiones un cambio a mejor o socialmente visto como una
ganancia, por ejemplo la jubilación, puede suponer una dificultad de
adaptación para alguien para quien el trabajo era la única fuente de contactos
sociales o le proveía de autoestima y prestigio social. El nacimiento de un
primer hijo puede ser vivido por la madre como una merma importante de su
libertad y un obstáculo para su desarrollo profesional.

A lo largo de la vida las personas atraviesan por numerosas transiciones

de rol. Las progresiones en el ciclo vital lo son por sí mismas. La transición a
la adolescencia, la independencia de la fami lia de origen, el comienzo de la
vida laboral, la adquisición de responsabilidades familiares propias o el
envejecimiento son transiciones de rol normales que, en principio, no son por
sí mismas positivas o negativas sino que comportan una serie de ventajas y
desventajas que la persona suele poder integrar no sin un cierto esfuerzo.

También son transiciones de rol cambios de domicilio y de trabajo, un

105
divorcio, la emigración, enfermedades que conllevan reajustes familiares y
sociales, la adquisición de nuevas responsabilidades, un ascenso laboral, etc.

La característica común a todas las situaciones de cambio de rol es que

exigen de la persona un reconocimiento del cambio en toda su dimensión y
que logre adaptarse a las necesidades del nuevo rol así como renunciar a lo
que deja detrás. Quienes no consiguen hacer este duelo y conectar con los
aspectos más positivos del nuevo rol pueden llegar a desarrollar depresión.
La transición puede ser experimentada como una amenaza a la autoestima o
el sentido de identidad personal, o como un reto insuperable y una pérdida de
control de la propia vida.

Las dificultades en adaptarse a un cambio vital se suelen asociar con:

1.Pérdida de apoyos y vínculos familiares y sociales.

2.Manejo de las emociones concomitantes - como rabia o miedo-.

3.Exigencia de nuevo repertorio de habilidades sociales.

4.Baja autoestima.

A) Diagnóstico de problemas de transición de rol

Para escoger como foco de la terapia la transición de rol es preciso que

exista evidencia de que la depresión y los problemas clínicos concomitantes
han surgido en el contexto de cambios vitales significativos y recientes para
la persona. Tal relación suele ser evidente para el paciente y sus familiares
pero puede ser más difícil encontrar la conexión cuando se trata de cambios
deseados o con una fuerte connotación social positiva (es el caso del
nacimiento de un hijo, el comienzo de un buen primer trabajo o un ascenso
largamente deseado).

Para explorar la presencia de transiciones de rol hay que explorar los

diferentes ámbitos en los que la persona se desenvuelve y son útiles
preguntas del tipo:

106
 ¿Ha habido algún cambio reciente en su vida? ¿Se ha separado
o divorciado? ¿Alguno de sus hijos se ha ido de casa
recientemente? ¿Hay alguien nuevo viviendo con usted? ¿Ha
cambiado de trabajo o de residencia? ¿Ha tenido algún cambio
económico?

Y explorar cada cambio en profundidad:

Cuénteme sobre ese cambio [jubilación, separación, etc.]

¿Cómo era su vida antes de este cambio? ¿Cómo cambió su vida?
¿Ha perdido o dejado de tener contacto con alguien importante tras
el cambio? ¿Quién ocupa su lugar ahora? ¿Cómo se siente en su
nueva situación?

B) Objetivos y estrategias

Aunque suele haber grandes diferencias en cada tipo de transición de rol,

los objetivos del trabajo en esta área son, en términos generales:

a)Facilitar el duelo y aceptación de la pérdida del antiguo rol.

b)Propiciar una visión más positiva del nuevo.

c)Restaurar la autoestima desarrollando un sentimiento de dominio de los

nuevos roles.

Superar una transición de rol implica la consecución de cuatro tareas:

1.Renunciar al viejo rol.

2.Expresar los sentimientos asociados de culpa, rabia, pérdida.

3.Adquirir nuevas habilidades.

4.Desarrollar nuevos vínculos y grupos de apoyo e identificar los aspectos

positivos del nuevo rol.

1.Renunciar al antiguo rol.

107
 Esta primera tarea supone facilitar la despedida del rol antiguo y el
proceso de duelo que conlleva. Este trabajo no se diferencia del que se
ha descrito en el apartado 2.2.1 donde se describe el foco de duelo. El
terapeuta ayuda al paciente a poner el rol perdido en perspectiva y
revisa j unto con él las características y los cambios que implica en las
relaciones significativas, sobre todo si hay pérdidas o separaciones
importantes. Poner el rol antiguo en perspectiva implica también, como
en el duelo, hacer un balance de sus aspectos positivos y negativos ya
que las personas que se deprimen en este contexto pueden idealizar el
rol abandonado y minimizar o no contemplar los aspectos positivos del
nuevo.

Ahora no concibe la vida como una mujer divorciada, pero lo

cierto es que su relación con............... a lo largo de prácticamente
toda su vida de matrimonio no tenía grandes compensaciones para
usted, incluso él llegó a ser destructivo en muchos momentos. ¿No
fue este el motivo por el que decidió separarse?

Echa tanto de menos estar activo que hasta ha llegado a pensar

que ha hecho mal aceptando la prejubilación, pero recuerde lo
intolerable que le estaba resultando levantarse tan temprano y el
esfuerzo físico que conllevaba su actividad y que fue esto lo que le
decidió.

2.Animar la expresión de afectos.

Incluso cuando un cambio es deseado, abadonar el rol previo se

suele vivir como una pérdida y desencadena emociones propias de un
duelo. En el desempeño del rol previo la persona se siente confortada y
domina las habilidades requeridas, mantiene además una red de apoyo
social y unos vínculos estables. Todo esto genera seguridad, provee de
identidad y mantiene la autoestima en buen estado.

Para facilitar la transición el terapueta provoca la conexión con las

emociones que conlleva el cambio y su expresión. La gama de
emociones que pueden aparecer van desde la pena por las pérdidas, el

108
 temor por la incertidumbre, la soledad, la culpa, el enfado, etc.

Estás contenta por tu nuevo trabajo, te sientes valorada y se

corresponde con lo que esperabas. Pero de momento estás sola en
la ciudad y tu familia y amigos ahora están lejos. ¿Cómo te hace
sentir esto? ¿Piensas que tu tristeza puede tener que ver con esta
separación?

Quizá lo que pasa es que se siente vacío y poco útil tras su

jubilación.

3.Adquirir las habilidades sociales requeridas en el nuevo rol.

Los cambios más importantes implican la adquisición y puesta en

juego de nuevas habilidades y, en ocasiones, más complejas y
exigentes. La tarea del terapeuta en el logro de este objetivo es ayudar
al paciente a valorar la dimensión real de las exigencias del nuevo rol y
tratar de descubrir qué tipo de creencias y qué emociones tiene al
respecto que pudieran estar dificultando el uso pleno de sus
capacidades.

Piensas que como supervisora no vas a ser capaz de tomar

decisiones que impliquen a otros y, sobre todo, de mantenerlas
ante las que hasta hace poco eran tus compañeras.

Las nuevas habilidades requeridas por el nuevo rol tienen una doble
vertiente, las habilidades prácticas para el desempeño de la nueva tarea
y las necesarias para desarrollar una nueva red de soporte social y
nuevos vínculos. El terapeuta puede ayudar a identificar y perfilar
dificultades concretas y a manejar la ansiedad que puede despertar al
paciente su carencia. Técnicas como la resolución de problemas o el
role playing son de gran utillidad en este punto.

Otra de las dificultades en el desempeño se relaciona con la

existencia de asunciones incorrectas o estereotipadas acerca del rol que
pueden provenir de experiencias previas o de modelos identificatorios
biográficos.

109
 Puede que estés dando por sentado que todos los superiores son
juzgados y descalificados por los compañeros. Desde luego eso es
lo que pasó con la persona a la que sustitu yes pero ¿te has
planteado que puede ser un estereotipo y que tú puedes desarrollar
tu propio estilo? ¿Cómo te parece a ti que se puede coordinar sin
llegar al autoritarismo de tu antecesora?

4.Desarrollar nuevos vínculos y grupos de apoyo.

El inicio de un nuevo rol habitualmente conlleva implicarse en un

entorno social diferente donde se van a formar nuevos vínculos y una
nueva red social. Este nuevo contexto puede resultar menos gratificante
que el anterior, no responder a las necesidades y expectativas e,
incluso, resultar hostil o muy diferente en valores. El terapeuta debe
revisar con el paciente qué oportunidades reales tiene de conectar con
el entorno y tener en cuenta que a un paciente deprimido le pueden
pasar desapercibidas. Puede que sea necesario examinar detenidamente
cada posible nueva relación y ver qué tipo de patrón se está
estableciendo y ayudar a modificar pautas previas o entrenar al
paciente en habilidades de comunicación.

Es cierto que habrá cosas que necesites compartir. ¿Qué

podrías hacer para no sentirte tan sola en esta tarea? ¿Dónde se
reúne el resto de supervisoras?

Cuadro 2.4. Ejemplo práctico. Transición de rol

110
2.2.4. Déficits interpersonales

Se eligen como foco de la TIP cuando el paciente presenta una historia de

empobrecimiento social y de relaciones interpersonales escasos o
inadecuadas. Son personas que nunca han establecido relaciones de intimidad
o duraderas en la vida adulta y que suelen presentar sentimientos crónicos de
soledad y aislamiento que no están relacionadas con cambios o disputas

111
interpersonales recientes. Suelen ser pacientes más graves que los que se
presentan con otro tipo de problemas interpersonales. En caso de que se
encuentren problemas en otro foco aparte de déficits, es preferible elegirlos
para orientar la terapia.

Los pacientes que se presentan con déficits interpersonales suelen estar

muy aislados y sin relaciones de intimidad con amigos o laborales. Tampoco
tienen buenas relaciones familiares o son distantes o muy conflictivas. Son
personas que tienen una dificultad crónica para establecer relaciones
próximas. Otras veces tienen un buen número de relaciones que les resultan
insatisfactorias o que les cuesta mantener. A pesar de un aparente éxito
social, son per sonas con baja autoestima crónica. También encajan en este
perfil personas que han estado sintomáticas de forma persistente y esto ha
interferido en la posibilidad de desempeñarse bien socialmente y de crear
vínculos.

No se debe plantear un tratamiento sin previamente descartar la existencia

de un trastorno distímico o fobia social que justifique el aislamiento crónico,
la ausencia de relaciones o la baja autoestima, que habría que tratar de forma
específica y que se puede llegar a confundir con rasgos patológicos de
personalidad. La depresión actual puede ser un agravamiento de un trastorno
crónico que, de ser así, debería ser tratado específicamente.

A)Diagnóstico de los déficits interpersonales

Al diagnóstico se llega mediante la evaluación de la calidad de las

relaciones en los diferentes ámbitos. La ausencia de relaciones estrechas y
duraderas en los ámbitos familiar, laboral y de amistades y la presencia de
deficiencias en las habilidades sociales en ausencia de cambios o disputas
recientes son pistas que orientan a este foco como problema principal.

B)Objetivos y estrategias

El objetivo es reducir el aislamiento social. La ausencia de relaciones

actuales obliga a mantener el foco en alguna del pasado; la relación con el
terapeuta; o relaciones nuevas que puedan surgir como efecto del tratamiento.

112
El trabajo del terapeuta se orienta en función de las siguientes tareas:

1.Revisar relaciones significativas del pasado.

Se debe revisar cada una de las relaciones familiares o pasadas en

sus aspectos positivos y negativos. Esto ayudará al paciente a entender
sus dificultades y también a reconocer aspectos positivos o
beneficiosos en ellas que hasta ahora no había contemplado.

Juan consideraba que nadie de su familia se había ocupado de

él hasta que, revisando con el terapeuta la relación con su hermano
mayor, pudo recordar, por ejemplo, cómo le ayudaba con las tareas
escolares y le pasaba los libros que le gustaban. El hermano en la
actualidad se quejaba de que Juan nunca aceptaba sus invitaciones
y no contaba con él para nada.

2.Explorar problemas repetitivos o paralelismos.

Los problemas que se observan en relaciones pasadas son

orientativos de los que van a surgir en próximas relaciones y deben ser
examinados cuidadosamente, desde esta perspectiva y desde el pasado
hacia las relaciones más recientes.

Esto que está haciendo tu compañera de trabajo de intentar

incluirte en las fiestas que se organizan recuerda a lo que me
contabas que hacía tu hermano. ¿Qué crees que sentía entonces tu
hermano? ¿Qué sentías tú? ¿Qué sientes ahora con Teresa? ¿Se
parece?

3.Discusión de la relación con el terapeuta.

La exploración de la relación terapéutica siempre es útil en

psicoterapia pero en el caso de los pacientes con foco en déficits
interpersonales puede que sea la única oportunidad de obtener
información sobre la forma de relacionarse del paciente al ser la única
relación significativa en la actualidad. La resolución de los problemas
que surjan en ella puede proveer al paciente de un modelo en

113
 relaciones futuras. El trabajo con la relación terapéutica permite utilizar
una serie de estrategias:

a)Obtener información directa acerca de las pautas de relación.

Cada vez que hablamos de algo que posiblemente le resulta

molesto durante las sesiones, como sus sentimientos acerca de los
últimos cambios de cita por ejemplo, se balancea nervioso en su
asiento y guarda silencio el resto de la sesión. Me he dado cuenta
de que suele llegar unos minutos tarde cuando le he retrasado la
cita...

b)Explorar sentimientos positivos y negativos hacia el terapeuta lo

que, además de un aprendizaje interpersonal muy eficaz, contribuye
a prevenir abandonos precoces del tratamiento provocados por
distorsiones del paciente.

¿Qué sintió cuando le llamé para decirle que tenía que

posponer la cita por segunda vez? Me pareció que no le gustó pero
que no se siente con derecho a protestar

c)Establecer paralelismos con otras relaciones.

... es posible que esto mismo le pase con otras personas y fue
sea lo que está interfiriendo la posibilidad de sentirse bien con
ellos.

4. Promover la creación de nuevas relaciones.

Para que esto suceda son útiles técnicas como el role playing o la
resolución de problemas. El terapeuta puede sugerir acciones
concretas, preparar al paciente durante las sesiones y examinar los
resultados y las posibles dificultades en las siguientes. Puede ser
necesario un entrenamiento específico en habilidades sociales. Cada
vez que el paciente intente, con o sin éxito, una nueva relación se
deben revisar en detalle los elementos de la interacción y corregir
distorsiones así como sugerir, incluso entrenar mediante role playing,

114
alternativas de comportamiento más adaptativo.

Con todo, el trabajo en un encuadre breve con estos pacientes es

difícil y los objetivos son limitados, pero una terapia breve puede
causar un primer impacto y facilitar el camino a un tratamiento más
completo al mejorar la motivación y las dificultades que interferían
precisamente con la consolidación de una relación terapéutica más
duradera. No obstante son pacientes con los que es difícil cualquier
tipo de trabajo terapéutico.

Cuadro 2.5. Ejemplo práctico. Déficits interpersonales

115
2.3. Sesiones finales. La terminación del tratamiento

Como se comentará en detalle en el siguiente apartado, en terapia

interpersonal es importante atenerse al contrato que se hizo con el paciente al
inicio, constituye una herramienta terapéutica al servicio de objetivos
específicos. La próxima finalización del tratamiento se debe discutir
explícitamente con el paciente.

La terminación supone por parte del paciente el abandono de una relación

importante y la necesidad de ser competente en el manejo de sus problemas
sin la ayuda del terapeuta. Si se fracasa en estas tareas puede reaparecer la
sintomatología depresiva en torno al final de las sesiones o poco después.

A) Objetivos y estrategias

Para facilitar la tarea de terminación las últimas entrevistas deben

contener:

1. Discusión explícita del final del tratamiento.

Una discusión explícita del final del tratamiento tres o cuatro

sesiones antes de que se produzca permitirá que surjan reacciones por
parte del paciente que van a ser objeto de análisis antes de la
terminación definitiva.

116
2. Revisión del trabajo y los logros.

Antes de terminar, durante las últimas sesiones, se repasa con el

paciente lo que se ha abordado durante las mismas. Puede ser necesario
revisar los objetivos planteados y devolver feedback acerca de los que
se han alcanzado así como encontrar una explicación en caso de que no
se haya logrado alguno de ellos y planificar estrategias de futuro al
respecto.

Se debe promover el reconocimiento por parte del paciente de su

capacidad y autonomía. Si el tratamiento ha sido exitoso, el paciente se
sentirá capaz de encarar los problemas futuros con una sensación de
dominio y competencia propios. Para ello al final de las sesiones
intermedias se habrá promovido la puesta en práctica fuera de las
sesiones de nuevas habilidades interpersonales y alternativas de
funcionamiento interpersonal adquiridas y se habrá valorado su efecto
en el estado de ánimo y la competencia del paciente en lo que se refiere
al foco escogido.

También es el momento de anticipar posibles dificultades y las

estrategia de afrontamiento aprendidas durante el tratamiento que el
paciente podrá poner en marcha por su cuenta. En este punto es
importante fomentar la capacidad del paciente para reconocer señales
de que puede ser necesario pedir ayuda de nuevo, a diferencia de otras
dificultades que puede manejar por su cuenta.

3. Reconocer el final como un momento de posible duelo.

Se trata de mencionar la posibilidad de que aparezcan sentimientos

de duelo en relación con la terminación y promover la discusión acerca
de ellos o de cualquier otro tipo de emociones suscitadas por el final, si
no son reconocidas abiertamente. En ocasiones los pacientes tienen
dificultades para expresar o conectar sentimientos intensos de pérdida
o sentimientos negativos de rabia hacia el final de la terapia. Es
importante que el terapeuta los explore y los mencione expresamente
con el fin de prevenir que sean interpretados como una recaída.

117
B) Dificultades con la terminación

Si el paciente no se siente capaz de terminar pero la mejoría es clara se

puede ofrecer algún contacto posterior pero dejando transcurrir un periodo de
tiempo sin sesiones que le permita confirmar su competencia y la mejoría
antes de prolongar las sesiones u ofrecer otro tratamiento. No es infrecuente
que en esta fase reaparezcan síntomas similares a los que trajeron al paciente
a terapia que, cuando se ha hecho un buen tratamiento, son reacciones a la
terminación con más significación interpersonal que clínica habitualmente.

Los pacientes que no han respondido a la terapia o continúan con muchos

síntomas pueden necesitar un tratamiento más prolongado o incluso otro
enfoque u otro terapeuta. Más que culpar se como terapeuta o valorar al
paciente como resistente o no apto para la psicoterapia, se deben buscar
explicaciones para el fracaso que se pueden encontrar tanto en la calidad de la
relación terapéutica establecida como en las características de personalidad
del paciente y la gravedad de los síntomas, o en las limitaciones de la técnica.

En caso de que haya mejorado la clínica pero persistan algunos síntomas

o bien dificultades interpersonales o estresores crónicos que generan una alta
vulnerabilidad, puede ser necesario un tratamiento de mantenimiento con
sesiones menos frecuentes (ej., una vez al mes).

En ocasiones es el terapeuta quien tiene dificultades para adaptarse a un

encuadre breve de forma que se siente incómodo con el hecho de terminar en
el plazo programado. La experiencia dice que la terapia interpersonal mejora
los síntomas de pacientes bien seleccionados y el terapeuta debe trabajar con
este marco de referencia a la hora de dar por terminado un tratamiento y
transmitir al paciente la misma confianza.

Gabriela, esta es la penúltima de las entrevistas que habíamos

acordado, ¿lo recuerda? Durante estas sesiones hemos hablado de
cómo las dificultades para establecer relaciones nuevas la habían
sumido en una situación de soledad y aislamiento, así que al
empezar este tratamiento se encontraba usted profundamente triste.
A través de todo este tiempo y de todo lo que hemos hablado y de

118
 todas las decisiones que usted ha ido tomando, se ha ido
encontrando progresivamente mejor, hasta el punto de que creo
que ya está en condiciones de que dejemos de vernos como hasta
ahora y continuar sola adelante en su vida manteniendo y
acrecentando lo que ha iniciado en la terapia.

Es posible que al principio tras abandonar el tratamiento y

dejar de vernos se pueda sentir de nuevo insegura de sus fuerzas o
algo triste. Es normal que eso ocurra y no tiene por qué significar
una recaída depresiva, sino una reacción normal al dejar una
relación que a usted le ha servido de ayuda. La animo a que
sigamos hablando de ello en las tres sesiones que nos quedan antes
de terminar la terapia. Recuerde que, si en el futuro lo volviese a
necesitar, podrá usted pedir consulta de nuevo.

2.4. Técnicas

Ya se ha comentado el interés de los autores en señalar las estrategias como

elemento diferencial de la terapia interpersonal más que sus técnicas. La
meritosa aportación de la terapia interpersonal es haber sabido definir y
organizar elementos que son comunes a múltiples modelos psicoterapéuticos
para trabajar con pacientes deprimidos. No utiliza técnicas que le sean
específicas sino que retoma de otros modelos lo que la práctica dice que
resulta útil para cada momento de la entrevista y lo que los terapeutas hacen
más frecuentemente. Esto tiene su porqué en la forma en que surge la
intervención y en el hecho de que los primeros terapeutas TIP tenían una
experiencia previa, clínica o en otras orientaciones, y entrenamiento en cómo
conducir una entrevista, en trabajar con las emociones o en examinar los
patrones de comunicación, entre otros. Pero, cualquier terapeuta que se
acerque a la práctica de la psicoterapia por primera vez y que no cuente con
un entrenamiento previo en habilidades de entrevista, debe disponer de un
método y un modelo en el que entrenarse.

Por más que el manual sea explícito en las tareas a llevar a cabo por el
terapeuta y en su tempo, la TIP no es simple o fácil de aplicar sin
conocimiento y práctica específicos en habilidades de entrevista. Aprender el

119
orden, los objetivos, la dinámica de las sesiones es importante, de hecho gran
parte del éxito de la TIP es haber construido un molde terapéutico que, al
estar basado en un modelo médico de enfermedad, consigue adaptarse de
forma flexible a gran parte de los espacios clínicos de tratamiento de la
depresión. Saber que hay sesiones iniciales, intermedias y de terminación con
sus contenidos específicos cada una de ellas y que se debe elegir un foco y
una hipótesis de trabajo es clave para conducir las sesiones, pero es preciso
también saber qué decir o qué callar en cada momento, cómo preguntar,
cómo obtener un relato acerca de aspectos relevantes de una relación, qué
tipo de intervención facilita la conexión con las emociones, qué intervención
del terapeuta puede facilitar su expresión o su contención, etc. Es decir,
cuáles son las herramientas terapéuticas necesarias y cuándo disponer de
ellas, cómo conducir la entrevista de forma que resulte útil a los objetivos
planteados en cada una de las fases y en función del material narrativo que el
paciente aporta en cada momento. Utilizando una metáfora ajedrecística, se
trata de saber cuáles son las figuras, su función en el juego y cómo se mueven
por el tablero.

Las técnicas tal y como se describen a continuación amplían y matizan las

del manual original con las aportaciones de otros autores que se han ocupado,
también desde la perspectiva de factores comunes, de sistematizar estas
habilidades que el terapeuta necesita para conducir una entrevista
psicoterapéutica (Fernández Liria, Rodríguez Vega, 2002).

2.4.1. Habilidades de entrevista

Una entrevista psicoterapéutica contiene una serie de elementos atómicos que

el terapeuta pone en juego en respuesta a cada intervención del paciente en
función de su objetivo en ese momento. Fernández Liria y Rodríguez Vega
proponen, a efectos prácticos, su clasificación en objetivos que tienen que ver
con:

a)captar el discurso del paciente;

b)facilitar la actividad narrativa;

c)promover cambios narrativos;

120
 d)captar el contenido de la comunicación terapéutica.

A este conjunto de técnicas les llaman habilidades de primer nivel. Las

habilidades de segundo nivel orientan a cómo combinar las anteriores para
guiar al paciente hacia los objetivos técnicos que tiene la entrevista. El
Cuadro 2.6 muestra la clasificación que los mencionados autores proponen de
estas habilidades. En adelante se destacan únicamente las pertinentes a la
terapia interpersonal.

Cuadro 2.6. Clasificación de las habilidades de entrevista (Modificado de

Fernández Liria, Rodríguez Vega, 2002).

121
A) Habilidades de primer nivel

1. Captar el discurso del paciente.

Una determinada postura de apertura, un gesto o asentimiento a

cada comunicación relevante del paciente, la mirada atenta o su
retirada respetuosa, un silencio prolongado y la atención exenta de
distractores internos del terapeuta (silencio intrapsíquico) son
elementos esenciales de la escucha activa. Cuando el terapeuta pone en
juego estas herramientas consigue captar el mensaje del paciente en
toda su complejidad y, no menos importante, que éste se sepa
escuchado. La capacidad para suspender el juicio es especialmente
importante y uno de los principales factores terapéuticos. Esto, que no
sucede de forma natural en las interacciones sociales comunes, es clave
para una escucha verdadera y a la hora de conseguir crear un clima
cálido que favorezca la autorrevelación. Supone dejar a un lado la
opinión personal del terapeuta, basada en sus propios valores, y dejar
paso a los significados personales del paciente. Suspender el juicio
implica reconocer y respetar la posición legítima del paciente y
entenderla en función de sus experiencias previas y sus propios
valores. Implica también balancear los sentimientos que pueden
generar en el terapeuta determinadas actitudes u opiniones del paciente.
No puede haber una buena escucha si el terapeuta se ve arrastrado por
intensos sentimientos, tanto los negativos - de asco, miedo o rabia-,
como los intensamente positivos, compasión, admiración o amor.

122
 El terapeuta debe tener destreza de experto en escuchar lo que el
paciente no dice de forma explícita, lo que muestra a través de
narraciones incompletas, implícitas, omisiones o recurrencias. Debe
saber, en definitiva, leer entre líneas del discurso del paciente. Qué está
expresando con lo que dice, qué muestra, qué oculta y cómo lo hace
son preguntas que el terapeuta debe hacerse para captar el contenido
cognitivo y emocional de cada interacción interpersonal y
posteriormente compartirlo con el paciente.

Lo que las personas sienten y opinan se muestra no solo en el

discurso sino también a través del cuerpo. La atención a lo no verbal
es, pues, una habilidad básica cuando se trata de captar el mensaje que
lanza el paciente en cada comunicación. Es bien sabido que en caso de
contradicción entre el discurso verbal y no verbal, tiene más valor lo
expresado corporalmente. Por tanto, una observación de las
expresiones gestuales, desde las más evidentes a las más sutiles (un
ligero rubor, una cierta tensión corporal, un súbito brillo en los ojos),
es esencial para captar el significado personal y las emociones.

Finalmente, la capacidad de observar y dar sentido a la reacción

que experimenta el terapeuta ante determinadas actitudes del paciente
constituye una habilidad importantísima que forma parte esencial de la
escucha. La terapia interpersonal incluye la posibilidad de trabajar de
forma directa la relación terapéutica. Para ello es necesario que el
terapeuta sepa reconocer los sentimientos que se le despiertan a cada
interacción con el paciente y entender hasta qué punto son reacciones
personales, generadas por los propios valores o conflictos, o
complementarias a lo que el paciente está comunicando. El reflejo de
lo que el terapeuta siente permite al paciente reconocer aspectos no
contemplados en sus relaciones interpersonales y el efecto de sus
actitudes sobre los demás, ampliando la comprensión acerca de su
contribución en los conflictos. Para ello el terapeuta debe entrenar la
autoobservación y la reflexión acerca de sus propias motivaciones. La
terapia personal, pero también la supervisión, contribuyen a este
conocimiento.

123
2. Facilitar la actividad narrativa.

La capacidad del terapeuta para conseguir que el paciente pueda

mantener su narrativa (autorrevelación) en torno al foco escogido es
crucial en terapia interpersonal. Herramientas como la paráfrasis
(repetir el contenido del discurso) y el reflejo de sentimientos (devolver
el contenido emocional implícito) se utilizan para apoyar el discurso
del paciente a la vez que van aportando nuevos matices y perspectivas
no contempladas previamente.

El reflejo empático o reflejo de sentimientos es la herramienta

principal para el trabajo con las emociones. Consiste en devolver al
paciente el sentimiento que captamos en su descripción de
acontecimientos interpersonales y ponerla en relación con ellos.

Parece que se pone triste hablándome de la respuesta de su

padre ante su petición de ayuda.

Percibo mucho enojo cuando hablas de tu jefe.

3. Promover cambios narrativos.

Informar, dar sugerencias o feedback, interpretar, el uso de

metáforas o la confrontación son actividades del terapeuta que
consiguen que el paciente, cuya forma de dar significado a las
interacciones sociales ha derivado en conflicto, se plantee otras
posibles formas de entender los acontecimientos. También son técnicas
que pro mueven el cambio, la resolución de problemas o el role
playing. Son herramientas para utilizar en fases avanzadas de la terapia
puesto que facilitan la resolución de los conflictos y porque requieren
un amplio conocimiento de los problemas interpersonales, un buen
estado de la relación terapéutica y la disposición del paciente hacia el
cambio.

4. Captar el contenido de la comunicación terapéutica.

La metacomunicación implica darse cuenta de algo que está

124
 sucediendo en la relación entre terapeuta y paciente. Requiere poder
entender lo que el paciente pone en juego y proviene de su forma
especial de relacionarse y que tiene un papel importante en el conflicto
relacional que se está trabajando. Es una actividad esencial a la hora de
trabajar de forma directa sobre la relación terapéutica lo que, como se
ha visto, en terapia interpersonal es importante cuando el foco es en
déficits interpersonales y cuando surgen dificultades en la relación
terapéutica que tienen que ver con las pautas relacionales del paciente y
ponen en peligro la continuidad del tratamiento.

B) Habilidades de segundo nivel

1. Acompasamiento.

El acompasamiento es un concepto que procede de la hipnosis y se

refiere a la capacidad del terapeuta de alinearse con el paciente y
penetrar en su mundo individual de sentimientos y significados
personales. Se consigue en función de la capacidad de captar los
sentimientos y pensamientos tal y como los trae el paciente a la sesión
a través de su expresión verbal y no verbal. El objetivo es conseguir
que conecte con su experiencia interna y que evoque - en el aquí y
ahora de la entrevista - las situaciones interpersonales que se quieren
explorar en todas sus dimensiones. Las preguntas y la utilización de un
lenguaje impreciso son herramientas esenciales para lograr el
acompasamiento. Una metáfora ilustra bien en qué consiste y la
utilidad de acompasarse: el terapeuta aprende el ritmo y los pasos de la
coreografía del paciente e inicia un baile con los pasos tal y cómo éste
los marca.

¿Dónde estaba cuando se enteró del accidente? ¿Quién estaba

con usted? ¿Qué recuerda haber pensado? ¿Qué sintió? Me puede
contar dónde estaba en el momento en que le comunicaron su
muerte, ¿estaba de pie o sentada? ¿Había alguien a su lado? ¿Qué
hizo luego?

Cuénteme cómo fue el último encuentro con Juan. Intente

125
 recordar dónde estaban. Recuerde ahora qué hizo él después de
saludarla. Entonces le cogió la mano, ¿Puede recordar lo que sintió
entonces? ¿Qué siente ahora mientras me lo cuenta?

Así que cuando entró en el despacho y vió la cara de mal

humor de su jefe comenzó a sentir tensión en el estómago y miedo
a que le echara una bronca, esto para usted significa que ha hecho
las cosas rematadamente mal...

2. Guía y cambio.

Para que se produzca el cambio el terapeuta conduce al paciente

hacia otras formas de contemplar el problema. De alguna manera debe
desafiar sus presupuestos previos para que éste pueda construir una
nueva versión del conflicto que incluya soluciones más saludables o
más confortables. El terapeuta guía suavemente al paciente hacia una
nueva forma de ver las relaciones construida conjuntamente y aceptada
por él. Haciendo uso de la metáfora previa, se trata de proponer nuevos
pasos al paciente para bailar la misma melodía y valorar cómo es
recibida por él antes de afianzar la nueva coreografía.

2.4.2. Características de la entrevista en terapia interpersonal

El enfoque de la entrevista en terapia interpersonal se acerca a lo que Wachtel

(1996) denomina exploración positiva que se define como "la habilidad para
analizar aspectos de experiencia y motivación que preocupan al paciente,
aspectos de su sentido de sí mis mo o de su estructura de vida global (...), y
hacerlo de una manera que sea mínimamente crítica o perjudicial para la
autoestima del paciente".

En adelante se detallan algunas de las técnicas que se proponen en

relación con varios contextos terapéuticos donde se trabajan los conflictos
interpersonales.

En el Cuadro 2.7 se resumen las técnicas y los contextos terapéuticos

donde se ponen en práctica.

126
 Cuadro 2.7. Técnicas de entrevista en terapia interpersonal y sus contextos
terapéuticos

2.4.3. Técnicas de la terapia interpersonal

A) Clarificación y balanceo

Con estas técnicas se consigue que el paciente introduzca elementos

nuevos en su relato complejizando su descripción. Se le pide que tenga en
cuenta aquellos pensamientos, emociones o conductas que no se permite ver.
El paciente amplía su relato de situaciones y relaciones significativas en las
que también van apareciendo matices nuevos que el terapeuta ayuda a que
vaya integrando progresivamente. Sería el caso de un duelo en el que el
fallecido está idealizado y el paciente sólo es capaz de contemplar los
aspectos positivos o más amables de la relación y de la persona. En este caso
el terapeuta dirige la atención del doliente hacia escenas concretas para
explorar los pensamientos o afectos más suprimidos como la rabia, el
desencanto o expectativas no satisfechas. Evidentemente no será una tarea
fácil, el paciente ve al falle cido como la causa del dolor y opondrá
resistencia a un cambio de opinión. Es preciso tener una buena alianza
terapéutica y saber manejar las emociones que surjan.

B) Análisis comunicacional

Se trata de examinar junto con el paciente el tipo de comunicación que

utiliza en sus relaciones actuales, sus expectativas al respecto, su eficacia, la
respuesta del otro y las emociones acompañantes. Se buscan distorsiones y

127
formas alternativas para una comunicación más eficaz. Se pide al paciente
que relate un incidente interpersonal reciente con el máximo de detalles
concretos (una especie de transcripción de la escena) mientras que se
exploran las motivaciones, expectativas concretas que implica y los
sentimientos que genera el episodio. Por otro lado se pregunta por la
respuesta concreta del otro implicado, cómo la interpreta el paciente y cómo
se comporta después.

Dificultades comunicacionales frecuentes son:

1.Comunicación ambigua, indirecta o no verbal como sustituto de una

confrontación directa. Algunos pacientes que sienten miedo de
comunicar directamente sus emociones pueden hacerlo mediante un
lenguaje preverbal o con actuaciones. Pueden ser pasivos cuando están
enfadados o hacer gestos suicidas cuando se sienten solos.

2.Asunción incorrecta de lo que uno mismo ha comunicado. El paciente

da por sentado que los demás pueden conocer sus necesidades o
sentimientos sin comunicarlos, espera del otro que se anticipe a sus
deseos, que pueda leerle el pensamiento. Esto generalmente aboca en
sufrimiento y frustración de nuevo no comunicada.

3.Asunción incorrecta de lo que uno mismo ha percibido. Es una

interpretación distorsionada del mensaje del otro fundamentado en el
temor a ser criticado o reprendido y temor a confrontar sus dudas con
los demás.

4.Comunicación verbal innecesariamente indirecta. Muchos pacientes

deprimidos se inhiben por temor de expresar sus expectativas a los
demás o de hacer alguna crítica. Acumulan resentimiento hacia una
persona que no es consciente de haberles hecho daño. En lugar de
comunicación directa, la persona puede utilizar mensajes ambiguos.

5.Silencio, resistencia a la comunicación como forma de mostrar

desacuerdo.

C) Trabajo con las emociones

128
 El trabajo con las emociones es una de las técnicas fundamentales en
terapia interpersonal. Se trata de ayudar al paciente a reconocer, expresar,
situar en su contexto, entender y por último manejar los afectos implicados en
las interacciones interpersonales. El aprendizaje en psicoterapia es un
aprendizaje emocional y es promotor del cambio, por este motivo el trabajo
con las emociones es constante a lo largo del tratamiento. Reconocer la
emoción implicada en cada interacción confronta al paciente con sus
expectativas y prioridades, con las motivaciones y consecuentemente lleva a
comprender sus comportamientos. Se puede decir que las emociones dan
sentido a la experiencia interpersonal, de ahí la importancia de trabajar con
ellas.

Trabajar con las emociones implica:

1.Facilitar el reconocimiento y la aceptación de afectos dolorosos

provocados por acontecimientos que no se pueden cambiar. Se
consigue reconstruyendo la escena y preguntando a cada paso por los
sentimientos implicados, nombrarlos cuando aparecen y, si es
necesario, mostrarlos como consecuencia lógica de lo expresado. Una
vez que surgen el terapeuta debe legitimarlos y permitirlos sin juzgar
al paciente por ellos.

2.Ayudar a utilizar los afectos para conseguir cambios en las relaciones

interpersonales. Se trata de ayudar a generarlos o a suprimirlos en
función de su utilidad para entender y mejorar las relaciones
interpersonales. Puede suponer ayudar a una esposa a expresar enfado
con el marido en lugar de mostrarse oposicionista o triste; o de sugerir
a un adolescente que no dé rienda suelta a su rabia con su padre si lo
que pretende es conseguir negociar las normas.

3.Animar a generar afectos suprimidos deseables para un adecuado

desempeño interpersonal. Puede ser necesario ayudar a generar rabia o
desacuerdo cuando los derechos del paciente no son tenidos en cuenta
o a expresar gratitud o amor. Este aspecto implica localizar los miedos
irracionales que mantienen la evitación o supresión de afectos.

129
D) Resolución de problemas

Tiene 4 componentes básicos:

1.Evaluación detallada del problema.

2.Facilitar una lluvia de ideas de posibles soluciones al problema.

3.Ayudar al paciente a elegir un plan de acción para cada solución.

Evaluar detalladamente los pros y contras de cada plan (muchas veces
con un registro para contabilizarlos). Elección del mejor plan (o, al
menos, el menos malo). Es muy importante que, a no ser que haya una
amenaza real para el paciente en su elección, preservemos la
autonomía de la persona y hagamos sólo de acompañantes y
facilitadores del proceso.

4.Monitorizar resultados del plan, evaluar lo sucedido y, si procede,

redefinir la solución. Es importante en éste, como en los anteriores
puntos, ser concretos e ir a las escenas con detalle para trabajar mejor.

2.4.4. Contextos terapéuticos

A) Incidentes interpersonales

Un incidente interpersonal sería una escena concreta pertinente al área

escogida como foco en el tratamiento donde se pretende descubrir y trabajar
un aspecto central del problema que el paciente no maneja bien y donde ha
quedado anclado. Cualquier interacción reciente relativa al foco puede ser útil
si bien el terapeuta debe estar atento a los elementos del discurso, implícitos y
explícitos, que traducen emociones - expresadas o contenidas - y aspectos
relevantes de la pauta interpersonal problemática.

B) Relación terapéutica

En este contexto técnico los sentimientos del paciente hacia el tratamiento

o hacia el terapeuta se convierten en el foco de la discusión. Los
pensamientos, sentimientos, conductas y expectativas puestos en la relación

130
terapéutica son examinados en la medida en la que ellos representan un
modelo de cómo el paciente se relaciona con otras personas.

Propiciar la expresión de todos los sentimientos, pensamientos y

expectativas (incluyendo los negativos) hacia la terapia y el terapeuta tiene
varias funciones que son útiles en la terapia:

1.Puede ser utilizado como modelo de cómo el paciente se relaciona con

otros.

2.Permite corregir distorsiones o reconocer deficiencias genuinas en el

tratamiento.

3.El análisis de reacciones negativas hacia el tratamiento puede

proporcionar datos convincentes que pueden servir al paciente para
entender las distorsiones en la relación con otros.

No se debe trabajar en este contexto a menos que se haya establecido una

sólida relación terapéutica pero, como se ha comentado, puede ser de
elección cuando se acuerda como foco los déficits interpersonales. En
cualquiera de los otros focos se ha de tener en cuenta que una comunicación,
verbal o no verbal, sobre la terapia o el terapeuta debe ser objeto de discusión
en cualquier caso.

C) Role playing

El terapeuta adopta el rol de alguna persona significativa del paciente. Su

utilidad deriva de que se puede acometer la exploración de los sentimientos y
estilos de comunicación con otros así como la experimentación de nuevas
formas de comportamiento. Es muy útil para calentar emocionalmente alguna
escena y favorecer desde ahí intervenciones de cambio.

D) Trabajo para casa

En algún momento de la terapia puede ser útil pedir al paciente que

realice algún trabajo concreto fuera de las sesiones. Pueden ser registros que
ayuden a evaluar pensamientos, contextos y emociones o registros de

131
actividad, diarios, visitas o desarrollo de un plan de acción en la resolución de
problemas. Este tipo de actividad es útil tanto en la evaluación como para
promover y afianzar los cambios logrados. Traslada la posibilidad de cambiar
desde el ámbito del despacho al propio entorno del paciente fomentando su
autonomía hacia el final del tratamiento.

E) Contrato y setting

El setting de trabajo en terapia interpersonal, como en cualquier

psicoterapia, es una herramienta de trabajo básica. Tener acordado mediante
el contrato el contenido y las coordenadas de la intervención - espacio,
duración y frecuencia de las sesiones - así como sus márgenes y el rol de cada
uno de los protagonistas, permite que funcionen como instrumento al servicio
de los objetivos de la terapia. No se puede jugar al ajedrez sin normas ni
tiempos, no sería útil ni siquiera divertido, ni siquiera sería ajedrez. La
posición que toma el paciente frente a la delimitación temporal y el resto de
márgenes del tratamiento es una fuente de información utilísima acerca de su
funcionamiento interpersonal que, al haber sido acordado y hecho explícito,
se puede explorar directamente y contrastar con el paciente como parte del
tratamiento. Cuando, por ejemplo, hay problemas con los límites - el paciente
llega con frecuencia tarde, falta a citas, no habla del foco acordado, no trae lo
acordado de trabajo para casa, etc. - el terapeuta puede intentar averiguar la
motivación que subyace y relacionarla con el funcionamiento interpersonal y,
en concreto, con el foco actual. Se puede, además, analizar la comunicación
elegida para satisfacer sus necesidades.

Finalmente en el Cuadro 2.8 se muestra el uso preferente de técnicas en

cada fase de la terapia.

132
2.5. Dificultades frecuentes en el curso de la terapia

Las dificultades más frecuentes que aparecen en terapia interpersonal son las
relacionadas con la propia entrevista y la aplicación de las técnicas. Ya
habíamos dicho antes que dentro de las variables comunes del cambio en

133
psicoterapia las que tienen que ver con el paciente son las más importantes.
Pacientes con rasgos de personalidad muy patológicos, alta vulnerabilidad,
poco implicados en el cambio o con una comunicación muy dañada, van a
mostrar peores resultados con terapias breves y en concreto con terapia
interpersonal. Dentro de los factores que dependen más del terapeuta están
los que tienen que ver con errores frecuentes en la entrevista. Ambos se
muestran en los Cuadros 2.9 y 2.10.

2.5.I. Dificultades frecuentes generadas por el paciente

Hay toda una serie de actitudes del paciente que, tanto sean derivadas de la
clínica, como de una insuficiente comprensión del proceso o de sus
características de personalidad, pueden dificultar la buena marcha del
tratamiento y el terapeuta debe detectarlas y manejarlas lo antes posible. Una
buena comprensión de los objetivos y técnicas de la terapia interpersonal hará
fácil estas tareas pero, para mayor claridad, se resumen en el siguiente
cuadro.

Cuadro 2.9. Dificultades frecuentes generadas por el paciente

134
135
136
2.5.2. Dificultades frecuentes generadas por el terapeuta

El terapeuta TIP debe estar atento a no entorpecer el proceso terapéutico y

prevenir una serie de errores o dificultades que pueden aparecer en el curso
de la relación terapéutica. Algunos de ellos, los más frecuentes, se detallan en
el siguiente cuadro.

Cuadro 2.10. Dificultades frecuentes generadas por el terapeuta

137
138
Caso clínico

SESIONES INICIALES:

• OCUPARSE DE LA DEPRESIÓN

Tras la primera entrevista, en la que también se contó con la información

aportada por el marido, se confirmó el diagnóstico de depresión mayor y
la terapeuta explicó a la paciente y al marido, en ese momento su
cuidador principal, las características de su enfermedad y las
posibilidades de mejoría con un tratamiento adecuado. Se relacionaron las
ideas de culpa, de impotencia y las rumiaciones con el estado depresivo
cuestionando la versión pesimista y autopunitiva con respecto al
pronóstico de su malestar, reformulándolas como parte del cuadro. La
paciente pareció empezar a aliviarse cuando se le otorgó un rol de
enferma, que fue muy bien recibido también por el marido. Se llegó a la
conclusión de que no existía un riesgo suicida a pesar de lo cual se
pactaron una serie de acciones en caso de empeoramiento y se valoró
como suficiente el apoyo familiar. Se modificó la pauta antidepresiva y se
planteó la posibilidad de iniciar una psicoterapia.

En lo que llevamos de entrevista, Rosa, me ha parecido

apreciar que era usted una persona activa y muy motivada por sus
actividades domésticas y con buenas relaciones hasta hace unos 4
meses en que, de forma que no se explica, ha comenzado a perder
progresivamente su alegría e ilusión, incluso la confianza en sí
misma, hasta el punto de pensar que no hace bien sus tareas y que
debe ser juzgada por ello. Me cuenta que no puede dejar de dar
vueltas sobre el mismo tema, el de sus problemas económicos,
hasta el punto de temer que pueda suceder algo catastrófico, lo que
parece, según la visión de su marido, que no es muy realista, más
bien parece que se ha apoderado de usted un pesimismo importante
que nunca antes había tenido. Me cuenta también que no duerme y
que ha perdido mucho peso. A mi modo de ver las cosas, todo esto
no significa que haya perdido capacidades, se haya vuelto torpe o
desinteresada, ni me parece que sean cambios irreversibles en su

139
 personalidad. Los síntomas que me cuenta, con la información que
me envía su médico de que no hay una enfermedad orgánica que
los explique, se corresponden con los de una depresión. Me parece
que tiene usted una depresión de cierta importancia y que
necesitará tratamiento específico para mejorar. Este es el motivo
por el que su médico ha insistido en que la vea un especialista.

El tratamiento que le ha pautado su médico es correcto pero,

por algún motivo en su caso no ha sido eficaz. No debe
desesperarse por ello, esto no significa que su caso no tenga
solución. En realidad sólo un 65% de los pacientes que toman un
tratamiento antidepresivo como única alternativa responden a él.
Existen otro fármacos que podemos probar y confío en que
encontraremos el más adecuado en su caso. Por otra parte le voy a
ofrecer la posibilidad de completar el tratamiento con psicoterapia.

Las depresiones son enfermedades de las que no se conoce su

causa exacta pero sí se sabe qué problemas importantes de la vida
las pueden desencadenar. En su caso me llama la atención que los
síntomas empezaron cuando surgieron los problemas económicos
y, en concreto, empezó a sentirse triste cuan do no recibió de su
madre la ayuda que esperaba. Este tipo de situaciones, tanto los
problemas económicos, como las diferencias con su madre, son las
típicas que pueden desencadenar problemas emocionales. ¿Qué le
parece si nos vemos un par de sesiones más para hablar de su vida
y sus relaciones y así hacernos una idea más exacta de lo que le ha
estado pasando y cómo se ha sentido con ello? En estas sesiones
me gustaría que me contara quiénes son y han sido las personas
importantes en su vida y cómo es la relación con ellas,
especialmente si ha habido algún cambio en ello en estos meses
anteriores a su malestar.

Rosa escuchó atentamente a la terapeuta, quien apreció en ella una

sensación de cierto alivio, especialmente cuando entendió que no se la
juzgaba como perezosa o incompetente.También le pareció a la terapeuta que
Rosa recibía con interés y curiosidad la posibilidad de hablar de sus

140
relaciones, lo que se confirmó cuando la paciente le comentó que la relación
con su madre siempre había sido difícil y que últimamente no paraba de
preguntarse si habría hecho algo mal con ella pero no encontraba respuesta y
que quizás la terapeuta la podría ayudar. Antes de terminar la entrevista pidió
tiempo para comentar algo que no había contado hasta entonces por temor a
que se interpretara como síntoma de locura. Desde poco tiempo después de
comenzar con los síntomas, notaba a veces, cuando estaba sola, la sensación
de que su padre, fallecido hacía 15 años, estaba presente a su alrededor y
tenía sueños repetidos en los que él le reclamaba algo que no podía concretar.
La terapeuta la tranquilizó al respecto explicándole que las sensaciones de
presencia no son signos de enfermedad mental y que se podrían interpretar
como indicios de problemas para asumir la muerte de su padre. La trasladó a
hablar de ello detenidamente en las próximas sesiones. La terapeuta tomó
nota de signos incipientes de una buena alianza terapéutica.

En las siguientes sesiones se pudo reconstruir la biografía de Rosa como

se detalla a continuación y se completó un inventario interpersonal que se
detalla más adelante.

Es la menor de 3 hermanas que aún mantienen buena relación en la

actualidad. La diferencia de edad con la anterior era de unos 10 años por lo
que convivió mucho tiempo sola con los padres después de que las hermanas
se hubieran casado y salido del pueblo. Colaboraba en las labores del campo
con los padres por lo que su nivel educativo es bajo. Recuerda esa época
como dura pero de mucha unión con su padre. Muy joven salió del pueblo
para servir en la capital y unos años después se volvió al pueblo para ayudar a
la madre a cuidar al padre cuando enfermó y en las tareas del campo y de la
casa. De regreso a la ciudad tras la muerte del padre conoció a su marido que
trabajaba de transportista y con el que se casó y tuvo dos hijos.

Las cosas fueron bien económicamente, por lo que Rosa no volvió a

trabajar después de tener a los hijos, tenían la vivienda en propiedad y vivían
cómodamente.Tenían buenas relaciones con el vecindario y un buen grupo de
amigos así como buena relación con la familia de Rosa, pero no tanto con la
del marido. Hacía un año el marido había perdido el vehículo en un accidente
de tráfico que también le causó secuelas físicas moderadas de las que tardó

141
meses en recuperarse por completo. Sin embargó perdió su medio de trabajo
y quedó con la deuda del camión pendiente de pagar y en paro.Tuvieron que
ajustar la economía doméstica durante ese tiempo, Rosa intentó buscar
empleo desesperadamente sin conseguirlo. Este fue el momento en que
dejaron de pagar los gastos de la comunidad de vecinos y cuando amenazaron
con denunciarles. El marido confiaba en encontrar trabajo pronto y no veía la
situación de forma tan dramática como Rosa.

Y tras obtener esta panorámica biográfica se realizó en detalle un

inventario interpersonal.

• INVENTARIO INTERPERSONAL

Durante el inventario interpersonal se pudieron esclarecer las circunstancias

en las que surgieron los síntomas y datos relevantes en las relaciones
significativas actuales y pasadas.

La relación con la madre había sido tortuosa desde la niñez. Rosa la

describía como hosca, hostil y en momentos hasta agresiva con ella. No
contaba con ella para asuntos íntimos y temía sus reacciones. Desde la muerte
del padre, a quien en su lecho de muerte había prometido que la cuidaría,
Rosa notaba a la madre distante y fría con ella y se quejaba de que no se
dejaba cuidar.A pesar de que vivía unos meses con cada hija, durante el
tiempo que pasaba con ella no conseguía tener una comunicación como la
que pensaba que sí tenía con las hermanas. La madre sabía que lo estaban
pasando mal económicamente y Rosa confió en que le ofrecería prestarle
dinero, en concreto para saldar la deuda con la comunidad de vecinos, pero
esto nunca sucedió, tampoco Rosa se atrevió a pedírselo, entendía que es algo
de debía surgir de forma natural en ella. El marido la acompañaba y la
entendía en sus dificultades con la madre, pensaba que Rosa tenía que
distanciarse y dejar de esperar cambios en la madre. Desde que se encuentra
tan mal, han llegado al acuerdo junto con las hermanas de suspender
temporalmente los periodos que la madre pasa en casa, para ahorrarle a Rosa
malestar y trabajo.

La madre había sido una mujer ruda y rígida, criada sin afecto por unos

142
padres de pocos recursos. En una época tuvo que cumplir condena por un
delito que aparentemente no cometió, lo que la volvió resentida y hostil. La
relación con su marido oscilaba entre la frialdad y la disputa abierta.

El padre era un hombre recto pero Rosa tiene de él los recuerdos más
tiernos de su infancia. Con él, a pesar de que era muy normativo, ella se
sentía escuchada y cuidada. Enfermó de cirrosis y Rosa asumió por iniciativa
propia muchos de los cuidados. Dejó el trabajo en la ciudad, regresó al
pueblo y se hizo cargo de la comunicación con los médicos hasta el punto de
que, durante un tiempo, ella fue la única que conocía el pésimo pronóstico a
corto plazo y no lo compartió con nadie. Pocos días antes de morir el padre,
conocedor de la mala relación madre-hija, le pidió a Rosa que nunca dejara
de cuidar a la madre. No pudo despedirse de él porque cuando le
comunicaron la inminencia del fallecimiento, tuvo que ser sedada por una
fuerte crisis de ansiedad. No pudo ir a los actos funerales y volvió a tener una
fuerte crisis cuando descubrió que habían hecho desaparecer las pertenencias
del padre al enterrarle. Estuvo muy afectada durante mucho tiempo y cada
aniversario o acto familiar importante lo vivía con un intenso anhelo. Desde
que se renovaron las dificultades con la madre en el contexto de las
dificultades económicas, Rosa tenía sueños repetidos en los que su padre,
moribundo, le reclamaba algo y ella no sabía qué era. Durante el día tenía
frecuentemente la sensación - aunque con criterio de realidad conservado - de
que su padre estaba cerca de ella y se sentía impelida a hablarle y decirle
cosas como "dime algo, dime lo que tengo que hacer, cómo debo tratar a mi
madre si ella no me deja que la cuide".

La relación con el marido era de mucho afecto y colaboración. No tenían

problemas especiales salvo los derivados de los síntomas.Tenía una relación
que podría ser considerada como de excesiva confianza con la hija mayor a
quien hacía partícipe de ciertos aspectos de su vida y en quien proyectaba
alguna de sus preocupaciones. En este momento la hija estaba presentando
somatizaciones de las que Rosa se culpaba por estar deprimida.

La familia tenía una buena red social pero sin demasiada intimidad fuera
del núcleo familiar.

143
 Con las hermanas también la relación era buena. Parecían ejercer de
hermanas mayores protectoras y tener una relación menos complicada con la
madre. Sin embargo Rosa no compartía con ellas buena parte de sus
sentimientos. Ellas se habían casado y salido de la casa cuando Rosa era aún
muy pequeña.

• Foco Y CONTRATO TERAPÉUTICO

Una vez recogida toda la información sobre las relaciones interpersonales y

las circunstancias actuales la terapeuta llegó a la conclusión de que los
síntomas de Rosa se habían precipitado en el contexto de sus dificultades
económicas que removieron y reactualizaron las añejas dificultades con la
madre. La situación se perfilaba como si Rosa siempre hubiera estado
deseando y esperando de la madre más afecto y colaboración sin obtenerlo y
como si hubiera compensado esas carencias volcándose en el padre a quien,
de alguna manera, idealizaba y en quien encontraba a un cuidador que
consideraba impecable. Había en Rosa una insatisfacción y un rencor no
expresado hacia la madre, así como sentimientos de culpa y la duda
permanente de si podría hacer algo más pero también el convencimiento
interno de que era la madre la que debía cambiar su actitud para que ella
pudiera cumplir la promesa que le hizo al padre de cuidarla. Por otra parte, la
renovación de las disputas con la madre conllevaba una reactualización de un
duelo por el padre nunca completado. Quedaba claro que a Rosa le costó
mucho en su momento hacerse a la idea de la realidad de la pérdida y había
ocultado a la familia, y de paso a sí misma, la posibilidad real de la muerte.
Prueba de ello fue que hasta perdió el control consciente en varias ocasiones
y no participó en el funeral. Conservaba hasta el momento un intenso anhelo
que se reactualizaba en momentos de transición o de dificultad como la
actual. Ambos conflictos estaban tan interconectados que se planteó la
necesidad de trabajar ambos focos en la terapia y se le transmitió a la paciente
al formalizar el contrato con el que culminó la fase inicial de la terapia de la
siguiente manera:

Ahora tenemos una idea más precisa de cómo son sus

relaciones y de las cosas que son importantes para usted. Me
cuenta que siempre ha echado de menos una mejor relación con su

144
madre y que cree que ella nunca se ha portado cariñosamente ni la
ha cuidado como se puede esperar de una madre. Lo que tam bién
parece es que desde que ella no se ha ofrecido a apoyarla
económicamente en este momento tan difícil de su vida, es como si
estos sentimientos y dudas con ella se hubieran puesto de nuevo en
primer plano y que están muy relacionados con su estado de ánimo
deprimido. ¿Qué opina usted? ¿Está de acuerdo con esta forma de
ver las cosas?

Una terapia podría ayudarla a entender sus sentimientos y su

papel en este conflicto y a tomar decisiones en la relación con su
madre que la permitan estar más tranquila... Ahora bien, otra cosa
que me ha llamado la atención de todo lo que me ha contado es lo
especial que fue la relación con su padre y lo difícil que aún hoy,
después de 15 años, le resulta aceptar su ausencia. Estas
sensaciones de presencia y estos sueños que han aparecido junto
con los problemas con su madre son señales de que algo
importante está pasando y que es necesario hablar de ello. Es como
si, de algún modo, ambos problemas estuvieran muy conectados,
posiblemente por muchos motivos pero, sin duda, a través de esa
promesa que le arrancó su padre antes de fallecer y que usted ahora
siente que no puede cumplir. ¿Qué le parecería que pudiéramos
hablar de todo esto en profundidad?

La idea sería iniciar desde este momento una serie de sesiones

semanales - unas 15- de 50 minutos para hablar precisamente de
estos temas que a ambas nos han parecido que se relacionan con
sus problemas actuales y en los que podría hacer usted algunos
cambios.A partir de este momento la psicoterapia consiste en ir
profundizando en todo eso, examinar detenidamente juntas las
cosas que están pasando y, sobre todo, en los sentimientos que le
surgen con su madre y cuando recuerda a su padre, podemos ver
también qué necesitaría de ellos y si es posible que lo obtengan o
no. Hablaremos también de cómo se siente aún hoy en relación con
la pérdida de su padre y de cómo fue la relación con él. Usted
podrá hablar de cualquier cosa que se le ocurra sobre lo que está

145
 pasando en este momento en su vida, fundamentalmente de lo que
tenga relación con estos temas, pero también de cualquier otra
preocupación o emoción que tenga.Yo la ayudaré a explorar los
temas y a entender un poco mejor las cosas que pasan, y más
adelante a que pueda tomar decisiones más saludables y
confortables. Creo que si trabajamos así, y también con la ayuda de
la medicación, podrá ir sintiéndose gradualmente mejor y, al final
de las sesiones, incluso mejor que antes. Lo que sí es cier to es que
esta forma de trabajar puede hacer que en algún momento durante
las sesiones o después de ellas pueda sentirse afectada
emocionalmente. Si esto sucede no debe interpretarlo como un
signo de empeoramiento, sino como un efecto de las sesiones, que
puede ser inevitable cuando abordemos ciertos temas dolorosos. Le
pido que se sienta libre de comentarlo conmigo en la siguiente
sesión. Si en algún momento se encuentra tan mal que no puede
superarlo por sí misma, no dude en ponerse en contacto conmigo y
podremos planificar una cita extra si es necesario. Por otro lado le
pido que comente abiertamente cualquier desacuerdo o
incomodidad que le pueda surgir conmigo o con el tratamiento, de
esta forma lo podremos resolver.

Es importante que llegue puntual a las citas ya que si se retrasa,

lo más probable es que no podamos recuperar el tiempo.Yo
también puedo sufrir retrasos que intentaré, siempre que sea
posible, compensar. Si no puede acudir a alguna cita, avíseme lo
antes posible e intentaré darle una nueva en la misma semana,
también yo le avisaré con tiempo si tengo que hacer algún cambio.

• SESIONES INTERMEDIAS

En las primeras 3 sesiones el tema principal fueron las dificultades de Rosa

para comunicarse con su madre en este momento de su vida. Se quejaba de su
falta de respuesta a los problemas, de su frialdad y se sentía incapaz de
comunicarse con ella. Refería sentimientos fundamentalmente de
desconcierto, abandono y culpa y negaba sentir enfado.

146
 ROSA: Bueno, pues... sobre lo último que hemos hablado en
las últimas entrevistas, el problema sigue ahí, o sea con mi madre,
pero verla no la he podido ver todavía, aunque sí me he puesto en
contacto con ella por teléfono y parece ser que como la última vez
que le comenté sigue lo mismo, o sea con mis hermanas se lleva
bien, a ellas sí las apoya, pero conmigo la veo como siempre.

TERAPEUTA: ¿Cómo es como siempre?

ROSA: ¡Oh!, indiferente porque...

TERAPEUTA: ¿Por qué?

ROSA:... porque hablo con ella pero no le noto ese querer por
mí, que me pregunte, no, no, no.Yo la sigo esperando pero eso que
yo quisiera ver en ella no lo encuentro. Y yo quisiera cuidarla,
como me pidió mi padre que hiciera y como hice con él, pero ella
no se deja...

La terapeuta se dio cuenta de que Rosa traspasaba el sentimiento de

enfado que no se permitía con la madre, a la hija adolescente...

ROSA: ...yo lo que no quiero es arrastrar a mis hijos y a mi

marido a mi sitio porque veo que mi hija, con once años que ha
hecho..., pues no, no quiero llevarla donde estoy yo metida.

TERAPEUTA: Su hija, ¿cómo está ahora?

ROSA: Está muy resentida, sobre todo con mi madre, porque

ayer hablando con ella le hice una pregunta... Le dije que si ella
guardaba rencor a una persona y me dijo "a una que tú conoces",
digo ¿a quién, a mi madre? Bueno no sé si es rencor o... no sabía
ella explicarme qué es lo que ella sentía hacia mi madre.

Y decidió contrastar con la paciente su impresión de que, por algún motivo, a

pesar de que se sentía defraudada en sus expectativas de ser ayudada, no
podía comunicarle personalmente su desacuerdo, ni siquiera se planteaba

147
pedirle ayuda, sin embargo podía no juzgar a su hija cuando mostraba este
enfado "vicario" con la abuela. La animó a hablar de los últimos encuentros
con la madre y le pidió que explorara sus sentimientos ante determinadas
actitudes. Mencionó como legítima su expectativa de ser ayudada por la
madre y le recordó algunos episodios de la infancia donde se había sentido
igual. Cuando Rosa pudo relacionar su malestar con el enfado, la terapeuta se
ocupó de normalizarlos. Poco a poco, Rosa comenzó a reconocer los
sentimientos de rabia como propios y pudo también conectar con el miedo
que la tenía desde que era pequeña. Reconoció su frustración y se quejó
abiertamente de la diferencia de trato hacia sus hermanas.

TERAPEUTA: Parece que puede entender que su hija se sienta

mal con la abuela pero usted no siente ese enfado a pesar de su
indiferencia.

ROSA: Es que yo no la entiendo...

TERAPEUTA: El otro día cuando le contó lo de los recibos sin

pagar y la posible denuncia de la comunidad y su madre no le
contestó, ¿qué sintió Rosa?

ROSA: Pensé que no me quería y que a mis hermanas las

hubiera apoyado, como ha hecho siempre con ellas... A mi casa no
va a venir este mes, entonces si cuando más la estoy necesitando es
ahora y no la tengo pues...

TERAPEUTA:Ya...

ROSA: Y luego estuve toda la tarde intentando averiguar por

qué se porta así conmigo, si le habré hecho algo yo...

TERAPEUTA: Sí. Eso es lo que pensó pero ¿qué sintió?

ROSA: No sé... Recuerdo que me dolía el estómago y que no

pude comer en un par de días.

TERAPEUTA: ¿Sintió enfado en algún momento? ¿Sintió

148
 rencor?

ROSA: No... no sé, yo creo que no lo hace a propósito.

TERAPEUTA: Muy posiblemente no lo hace para hacerla

daño, pero aun así puede haber sentido frustración, al fin y al cabo
espera de ella, como madre, que la cuide y la ayude en este
momento y ella no parece poder o querer hacerlo. ¿Cómo se siente
cuando su madre no hace caso a sus necesidades?

ROSA: Bueno... entiendo que mi hija se enfade porque ella

también lo ve... puede que yo también me enfade, pero lo que
quiero es poder comunicarme con ella.

TERAPEUTA: Sí, pero en su lugar se calla, por miedo a su

reacción y por sus dudas y luego se siente mal, con dolor de
estómago toda la tarde.

Este trabajo con los sentimientos hacia la madre dio paso a una reflexión
acerca de las motivaciones de su madre y de su comportamiento y pudo
plantearse que quizás su hosquedad y falta de empatía no tenían que ver con
ella.Todo derivó en una visión más comprensiva de la madre, a quien pudo
empezar a reconocer y disculpar, y en la conclusión de que no iba a cambiar
fácilmente y debía renunciar a sus expectativas hacia ella.

ROSA: Puede que todo sea por su carácter. Anoche yo lo

estuve reflexionando, quizá no se lo haya comentado a usted. Mi
madre ha llevado una vida bastante dura, entonces yo ayer cuando,
hablando con mi hija, me salió lo del rencor... luego recapacité y se
lo dije: mi madre la vida que ha llevado ha sido bastante dura y
quizás el comportamiento que ha tenido conmigo pues es por eso,
aunque eso no explica la diferencia con mis hermanas.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Mi madre desde muy joven tuvo que pagar una culpa
de un delito que hizo una cuñada en la cárcel en tiempo de la

149
 guerra, estuvo tres años y... y otro de reclusión.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Sí, y yo ayer lo estaba pensando, pero bueno, que eso

pasó en su juventud y creo que puede estar dolida, pueden ser
muchas cosas, muchos recuerdos, pero no espera que lo pague con
sus hijas, sobre todo conmigo.

TERAPEUTA: ¿Puede que entenderla la haga sentir algo

menos enfadada y menos culpable por sus reacciones?

ROSA: Bueno parece que según van pasando los días me voy
mentalizando de que quizás no es conmigo con quien mi madre
tiene problemas.

TERAPEUTA: ¿Y qué es lo que siente ahora hacia ella?

ROSA: Pues, no es rencor pero... cómo, cómo le diría, me

estoy haciendo a la idea de que es como si la hubiese perdido en un
sentido...

Tras estas entrevistas su estado de ánimo e iniciativa mejoraron y dieron

paso a un sentimiento de tristeza que se pudo conectar con la falta del padre
en una sesión de la cual se muestra un extracto a continuación:

ROSA: Haciéndome muy fuerte que yo misma me estoy

extrañando de... de contenerme como me estoy conteniendo,
incluso quiero llorar y no puedo.

TERAPEUTA: ¿Le sorprende no poder llorar? ...¿qué es lo que

se lo impediría?

ROSA: Pues no sé, porque hay veces que noto como un nudo
aquí... Un ahogo y cuando he llorado muchas veces me he quedado
muy tranquila pero últimamente pues no...

150
 TERAPEUTA: Ahá. Sí... Rosa, ¿recuerda que cuando
empezamos a pensar en estas sesiones hablamos de que había dos
aspectos en su depresión? Uno era la relación con su madre, parece
que eso está un poco mejor, como si hubiera cambiado su forma de
ver las cosas con ella...

ROSA: Sí, lo de mi madre me ha hecho sufrir mucho y todavía

lo hace, el otro día llamé a casa de mi hermana y no se quiso
poner...

TERAPEUTA: Ahá, y sin embargo parece que esos problemas

con su madre, de alguna manera, los ha colocado en otro plano o le
están afectando menos ahora...

ROSA: Llevo... desde que estuve aquí la semana pasada, estoy

mejor.

TERAPEUTA: Sí, sin embargo había otra cosa que la

inquietaba y que creo que es importante. ¿Recuerda?, hablaba de
un sueño repetido...

ROSA: Sí, el de mi padre, ahora llevo esta semana que no, he

soñado una vez con él simplemente o sea que no es tan repetido
como este tiempo de atrás.

TERAPEUTA: ¿Cómo se siente en relación con eso?

ROSA: Me siento algo más tranquila pero no se me va de la

cabeza ningún día, porque lo tengo ahí, ya le comenté, como si
estuviera conmigo.

TERAPEUTA: Ahá, esto puede ser un problema ¿no, Rosa?,

que todo sigue ahí.

ROSA: Sí, pero yo lo recuerdo todos los días porque como

pienso también en lo de mi madre...

151
 TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Entonces al pensar en mi madre, mi padre también está

presente, o sea no lo puedo desligar.

TERAPEUTA:Ahá... sin embargo yo tengo la sensación de que

hablar de los problemas con su madre, sobre todo ahora que le
causan menos angustia, le evita enfrentarse a algo que parece más
doloroso y difícil para usted en este momento ¿no?, que es la
ausencia de su padre y esos sueños.

ROSA: Sí, bueno, es que yo el tener esos sueños con mi

padre... pensaba, pensaba que él me estaba reclamando alguna
cosa.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Entonces yo he hecho una reflexión, he rebobinado...

todo desde que estaba soltera, desde antes de caer mi padre malo,
luego su enfermedad, luego murió, cuando me casé... entonces que
me esté reclamando mi padre algo no me entra en la cabeza,
porque yo mi conciencia la tengo muy tranquila con mi padre, ya
se lo he comentado, no di mi vida...

TERAPEUTA: Cuando piensa que su padre le está reclamando

algo...

ROSA: Eso de la promesa que a mí me hizo hacerle

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Pero como veo que por más que intento acercarme a mi
madre ella se aleja más, entonces...

TERAPEUTA:A lo que yo me refiero es que, lo hemos visto

muchas veces en estas sesiones, el problema de su madre está
íntimamente relacionado con la relación con su padre.

152
 ROSA: Sí

TERAPEUTA: Y con un tipo de relación que tenía con su

padre que nunca tuvo con su madre y ahora en un momento difícil
parece que eso se reaviva ¿no? La ausencia de su padre se reaviva
de alguna manera.

ROSA: Sí, sí.

TERAPEUTA: ¿Lo ve usted as¡?

ROSA: Sí.

TERAPEUTA: ¿Qué sentimientos le producen estos

recuerdos? Porque resulta curioso que en un momento determinado
de su vida en el que parece que usted necesitaría una ayuda,
constantemente se le viene a la cabeza y en los sueños la imagen
de su padre.

ROSA: Sí, es que yo pienso que si fuese todo lo contrario...

TERAPEUTA: ¿Quiere decir que su padre estuviese vivo?

ROSA: Sí. Pues quizá no, no estarían las cosas como están.

TERAPEUTA: ¿Cómo lo imagina si estuviese su padre vivo?

ROSA: Que me ayudaría en todo lo que pudiera (se tensa y le

brillan los ojos, baja la cabeza).

TERAPEUTA:Ahá. Esto le hace sentir mal, ¿verdad, Rosa?

ROSA (tarda en responder y lo hace con la voz entrecortada):

Sí, bastante.

TERAPEUTA: Bastante triste... (hace un silencio respetando el

de la paciente)... Por lo que me cuenta yo tengo la sensación de
que su padre era para usted una figura ideal, alguien que le daba

153
 todo cuanto necesitaba.

ROSA: Es que yo cuando, yo desde muy chica no sé si se

acordará, lo he comentado, bueno dejé los estudios porque hemos
sido siempre pobres, hacía falta dinero en casa, mis hermanas
salieron antes, por mayores que son, y yo salí la última pero con
doce años a mí mi padre me dijo "si no quieres estudiar hay que
trabajar", trabajar en el campo, estaba desde los doce años
sirviendo y entonces, bueno, cuando empecé a servir estaba en el
pue blo y estaba, bueno, por la noche dormía en casa pero ya al
venirme a Madrid fue distinto, les echaba mucho de menos, sobre
todo a mi padre.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Porque yo con mi padre iba al campo, bueno, he jugado

en la infancia con mi padre más que con mi madre, yo recuerdo
que la que siempre me regañaba y me pegaba era mi madre...

TERAPEUTA: ¿Su padre nunca la regañaba?

ROSA: Mi... mi padre me pegó un par de veces pero porque yo

le di motivos.

TERAPEUTA: ¿Y cómo fue eso?

ROSA: Bueno, porque él me prohibió, como niña que era, no

es igual que aquí en la periferia de Madrid, en los pueblos ya se
sabe, se casan las personas y luego hay baile por la tarde y, bueno
como cría siempre muy... muy alegre.

TERAPEUTA: Ahá.

En este punto relata las veces que su padre la castigó y la pegó. Ella le
disculpa comentando que el padre lo hacía por su bien y que luego lo
reparaba, al contrario que su madre a la que siempre vivía como hostil y
rechazante y de quien sentía miedo.

154
 TERAPEUTA: Ahá. ¿Usted a su padre le tenía mucho respeto?

ROSA:Yo a mi padre era mirarle y no hacía falta ni una

regañina.

TERAPEUTA: ¿Le tenía miedo a su padre?

ROSA: No, no era miedo, era un respeto.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Le tenía miedo a mi madre, porque mi madre yo hacía

cualquier cosa y aparte de castigarme me pegaba, mi padre no.

TERAPEUTA: De lo que me habla Rosa es de sus padres se

portaban de forma muy difentente con usted y no puede ver nada
bueno en el trato que le daba su madre de pequeña pero tampoco
puede ver nada en su padre que la disguste...

ROSA: Yo a mi madre no le puedo decir"pues dejo de quererla

porque es mala conmigo".

TERAPEUTA: Pero parece que usted sólo tenga recuerdos

negativos en la infancia hacia su madre y recuerdos positivos hacia
su padre.

ROSA: Sí y ahora mismamente pues incluso lo mismo.

TERAPEUTA: Es un poco sorprendente, ¿no?

ROSA:Y ahora mismamente... Por qué sueño con mi padre?

Hace 15 años que murió. Bueno al principio fue duro, lo pasé
bastante mal hasta que empecé a mentalizarme me costó bastante
tiempo pero bueno, luego poquito a poco, pues, ya me casé tuve a
mi hija, superando algo más... entonces ahora, desde que estoy con
esa depresión, le tengo más presente y es que, como le he
comentado otras veces, incluso tengo la sensación de que cuando

155
estoy en casa que... que no estoy sola.

TERAPEUTA: Ahá. Como si todavía no hubiese renunciado a

su padre.

ROSA: S( estoy sola y muchas veces vuelvo la cabeza como

si...

TERAPEUTA: Es que no me extraña que usted no pueda

renunciar a... a una persona que lo da todo, que lo tiene todo, todo
lo positivo.

TERAPEUTA: Ahá. Llama muchísimo la atención una cosa,

Rosa, que cuando tratamos de hablar de que la relación con su
padre tendría también momentos negativos se pone a hablar de su
madre, ¿se ha dado cuenta?

ROSA: Sí, pero es que mi madre ha sido para mí antes de... de

pequeña lo que le he comentado, que nunca me podía acercar a
ella, contarle cualquier problema.

TERAPEUTA: Ahá.

TERAPEUTA: Ahí está, ¿no? Ahora mismo parece que no

puede recordar nada de su padre que le haya disgustado.

TERAPEUTA: ¿Por qué cree que puede ser ahora, Rosa? ¿Por
qué ahora se le viene todo lo bueno de su padre, cuando a lo mejor
en otro momento se le viene de una manera más realista?

ROSA: Sí, pero es como yo lo pienso, yo tengo mi conciencia

muy tranquila pero es como si él a mí me estuviera reclamando
algo.

TERAPEUTA: ¿Qué le reclama?

ROSA: Lo que le he comentado muchas...

156
 TERAPEUTA: ¿Y qué sentimiento le produce que su padre le
reclame algo que usted no puede cumplir?

ROSA: Como yo le hice esa promesa días antes de morir, que

yo a mi madre no la, vamos, no la dejase sola, vamos, en el sentido
de que cuando ella me necesitara estuviera ahí, yo sé que ahora mi
madre a mí me necesita como a mis hermanas porque mi madre
son 76 años los que... 77 los que va a hacer el día 22 de este mes.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Y mi madre está delicada de los huesos, de los riñones

y sé que mi madre sola no puede vivir.

TERAPEUTA: O sea que su padre le hizo hacer una promesa

que usted no puede cumplir.

ROSA: Claro, pero que yo no puedo cumplir no porque yo no

pueda cumplirla con ella sino que ella no se deja...

TERAPEUTA: En cualquier caso es una pequeña faena que le

hizo su padre, ¿no? Arrancarle una promesa que usted no puede
cumplir porque su padre sabría de la relación que usted tenía con
su madre ¿no?

ROSA: Claro...

TERAPEUTA: ¿Cómo era esto?

ROSA: Sí, mi madre sabía... mi padre sabía que yo con mi

madre, no es que no me llevara bien, sino que mi madre conmigo,
el carácter que ella tenía lo...

TERAPEUTA: ¿Su padre sabía esto?

La terapeuta intenta balancear la relación de Rosa con su padre. Ella

presenta una imagen muy idealizada del padre y contrapuesta a la de la

157
madre. El duelo por el padre está dificultado, tanto por esta idealización que
le impide ver a su padre en su versión más realista y por la imposibilidad de
desvincularse de la tarea que le encomendó antes de morir, como por haber
sido una relación de ternura y cuidados a la que le resultó difícil renunciar
con escasos apoyos y sin una definición de rol segura en la vida. Consciente
de la importancia de que Rosa pueda desvincularse de la promesa y reabrirse
al duelo entorpecido, la terapeuta confronta repetidas veces esta dicotomía de
"buenos y malos" hasta que consigue centrar el discurso de la paciente en los
acontecimientos que rodearon el fallecimiento del padre.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: No lo sé porque es que no lo sé, es que no lo entiendo

porque es que él mismamente fueron cuatro días después cuando
murió, él no tenía fuerza ninguna y yo intenté quitarme y él me
cogió con las dos manos y me dijo: "no tengas miedo que no te voy
a hacer nada, solamente quiero que me prometas que a tu madre
no... no la vas a abandonar cuando tengas que estar con ella o que
vas a hacer todo lo posible por... por estar con ella".

TERAPEUTA: ¿Cómo se sintió en ese momento?

ROSA: Muy mal porque incluso estaba mi hermanan con... con

mi madre fuera y cuando salí no pude pronunciar palabra, o sea iba
como ahogada, llorando...

TERAPEUTA: Ahá, ¿por qué se asustó después de que la

cogiera?

ROSA: No, porque es que, no es que me asustase, él me dijo

"no tengas miedo que no te voy a hacer nada", es por la fuerza con
que él me cogió las dos manos con las suyas porque él no tenía
fuerza ninguna, según se quedó, entonces ahora...

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: El sueño que yo tengo con él que él me tiende las

158
manos y yo quiero cogérselas y no puedo.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Yo no sé si es... se puede relacionar cuando él me

cogió el día que me hizo hacer la promesa con el sueño que yo
ahora estoy...

TERAPEUTA: Porque parece que siente éste como un

momento muy importante en la relación con su padre.

ROSA: Sí, es que lo que yo le he dicho otras veces que iban

mis hermanas, estaba mi madre pero a la única que le dejaba
tocarlo era a mí.

TERAPEUTA:Ahá. Parece que durante este periodo tuvo una

relación bastante estrecha con él.Y sin embargo, cuando le fue a
despedir lo que le dijo no fue algo en relación con usted sino con
su madre.

ROSA: Ahá.

TERAPEUTA: ¿Cómo le sentó esto, Rosa?

ROSA: Ahá, no sé cómo explicárselo.Yo a mi madre le dije

que no, por supuesto, que yo no la iba a dejar sola, por supuesto,
porque yo en ese momento estaba con mi madre como más unida
porque a mí no me entraba en la cabeza que mi padre se iba a
morir.

TERAPEUTA: Quizá usted esperara algo.

ROSA: Entonces cuando empezó a agonizar, que yo estuve

toda la noche con él, mi madre y mis hermanas se quedaron
dormidas, porque ya los últimos días no se le podía dejar solo, bue
no, dejar solo no se le dejó ningún día pero por la noche, como mi
madre incluso ya no dormía con él en su habitación, pues entonces

159
el ir a avisar al médico de que él estaba peor, bueno, fue ahí todo
en un momento, por la mañana, el no poder verle después de estar
tanto tiempo cuidándole.

TERAPEUTA: Si hubiera podido verle qué le hubiera

gustado... oír de él o decirle.

ROSA: No, él, que se hubiese despedido de mí o yo de él.

TERAPEUTA: Que se hubiese despedido de usted, ¿no?

ROSA: Como hizo con mi hermana.

TERAPEUTA: Ah, ¿de su hermana se despidió ?¿Qué fue lo

que le dijo ella?

ROSA: Sé que de mi hermana se despidió... pero de mí no

pudo porque... (llorando profusamente, apenas puede hablar)
cuando llegó el médico a él le inyectaron la morfina y a mí me
tuvieron que inyectar una droga para tranquilizarme, entonces, yo
la promesa que le hice a mi padre solamente lo sé yo.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: (llorando) Mis hermanas ni mi madre lo saben.

TERAPEUTA:Y sin embargo, Rosa, esto me parece que debe

ser muy doloroso para usted, ¿no? Le cuidó durante toda su
enfermedad y sin embargo no tuvo...

ROSA: Sí.

TERAPEUTA: Una palabra de despedida hacia usted sino que

lo que dijo fue "cuida a tu madre". ¿Cómo se siente con eso?

ROSA (sigue llorando): Mal, incluso la noche que estuvo tan

mal me pedía con los ojos que le ayudase por el dolor que tenía,
que le pusiera... porque ya incluso le había subido toda la

160
enfermedad para arriba hasta que lo ahogó (...) y con los ojos me
decía que le diese algo para esos dolores porque toda la
enfermedad yo creo que quejarse como aquella noche no se había
quejado nunca por no hacernos sufrir a mi madre y a mí porque
éramos las que estábamos más tiempo con él. Después de
enterrarle iba a su habitación a por unas toallas y a mí mi madre no
me había comentado que toda su ropa se la habían echado con él.

TERAPEUTA: ¿Se la habían...?

ROSA: Habían echado toda su ropa con mi padre y entonces al

abrir el armario, como se veía más ropa de mi padre más que de mi
madre, pues al entrar en la habitación, al abrir, pues eso, me
hundió del todo porque al no verlo a él y luego no ver lo que él me
podía recordar pues pegué un grito y caí al suelo y ya no, me
sacaron de la habitación y luego incluso cuando volví en mí pues
yo no recordaba lo que había pasado, yo sé muchas cosas de las
que me pasaron ese día cuando mi padre murió no porque yo las
recuerde sino porque a mí mi madre y mis hermanas me lo
comentaron porque ya le digo, me pusieron una inyección para, no
sé si fueron 48 horas... no sé, sé que estuve mucho tiempo
dormida.

TERAPEUTA: Estaba, quizá, está en este momento viviendo

lo que entonces... lo que entonces vivió dormida ahora lo está
viviendo despierta.

ROSA: Sí, ahora mismamente cuando lo estoy contando tengo

la imagen de la habitación cuando abrí el armario.

TERAPEUTA: Ahá, ¿está teniendo el mismo dolor que tuvo

entonces?

ROSA: Quizás más.

TERAPEUTA: Más aún, ¿por qué más ahora?

161
 ROSA: Porque ahora es cuando estoy viendo a mi padre más,
más a menudo en los sueños, lo tengo más presente porque ya le
digo que yo...

TERAPEUTA: Silencio... ¿Qué le haría falta para poder

despedir a su padre? ¿Cómo...? ¿Qué es lo que todavía no ha
hecho? Quizá está esperando que él venga a despedirse, lo que no
hizo entonces.

ROSA (llora profusamente):... Sí, incluso cuando... cuando

quiero ir al cementerio pero cuando estoy en la puerta hay algo
que... que me impide entrar y cuando incluso voy y le veo tan
sonriente allí no... no me creo que mi padre esté muerto.

TERAPEUTA: Si pudiera hablar con él ahora, ¿qué le diría?, si

pudiera pasar ahí, al cementerio, ¿qué le diría?

ROSA: No lo sé, que me oriente, que me diga que es lo que

tengo que hacer con mi madre (llora y se muestra ansiosa) porque
no sé qué hacer.

TERAPEUTA: No sabe qué hacer ¿en relación con qué, Rosa?

ROSA (apenas puede hablar por el llanto): Con mi madre. Que

me quite este peso de encima.

TERAPEUTA: ¿Que se olvidara de la promesa?

ROSA: No lo sé, que él me dijese algo, para dónde tengo que

tirar, qué tengo que hacer porque no lo sé (Se entrega al llanto).

TERAPEUTA (respeta un largo silencio y se acerca

físicamente a ella): Porque yo me imagino que usted lo que estaría
deseando es que su padre no hubiese pronunciado nunca esas
palabras, ¿no?, en relación con su madre.

ROSA: No, porque es que yo no, si yo quiero tener a mi madre,

162
es todo lo contrario, yo quiero...

TERAPEUTA: Ya, pero quiere usted que le quite ese peso de

encima porque para usted es una carga muy fuerte, porque su padre
le pidió algo que no puede cumplir.

ROSA (más tranquila): Es que yo al prometer a mi padre eso...

yo pensé que las cosas iban a ir de otra manera, que mi madre se
iba a dejar llevar de otra manera, no dejarse llevar...

TERAPEUTA: Y aparte todo eso no ha sucedido, esa frase

supone una carga para usted.

ROSA: Sí.

TERAPEUTA: Es demasiado fuerte, ¿no?

ROSA: Es una cosa que... que la tengo ahí clavada como una
espina.

TERAPEUTA: ¿Por qué no podría usted no obedecer a su

padre?

ROSA: No lo sé.

TERAPEUTA: ¿Por qué no podría? Decir, no voy a cumplir

con esto...

ROSA: Es que yo muchas veces estoy sola en casa y hablo

fuerte y lo digo, que no puedo hacerlo como si él estuviera a mi
alrededor porque noto muchas veces la sensación, serán
imaginaciones mías...

TERAPEUTA: Le dice que no puede.

ROSA: Sí, que no...

TERAPEUTA: Es como si no pudiera desobedecerle.

163
 ROSA: No es que no pueda yo, es que ella no se deja,
entonces...

TERAPEUTA: ¿Por qué no puede desobedecerle?

ROSA: Muchas veces hablo, muchas veces digo me estoy

volviendo loca, hablo sola, yo le digo muchas veces que si él me
está o me oye o algo que me oriente, que me dé una... para ver.

TERAPEUTA: Pero él no puede hacer eso.

ROSA: Claro.

TERAPEUTA: El no puede hacer eso, es una decisión que

tendría que tomar usted, podría tomar la decisión de desobedecer a
su padre. ¿Por qué no puede?

ROSA: No lo sé.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: No lo sé porque no puedo desobedecer porque yo

incluso con mis hermanas el otro día hablando con una me dice a ti
te tiene que estar pasando algo, tienes que tener un remordimiento
muy grande para que no hables.

TERAPEUTA:Ahá. ¿Tiene usted remordimientos hacia su

padre por haberle dicho eso? ¿Sentiría culpa si decidiera no
cumplir la promesa?

ROSA: No, remordimientos, yo no, no puedo tener

remordimientos. Porque yo siempre con mi padre lo hice lo mejor
posible, entonces no tengo remordimientos pero al mismo tiempo
de lo que me siento culpable es de no poder estar con mi madre
como mis hermanas.

TERAPEUTA:Ahá, pero lo que le hizo su padre, Rosa, fue una

164
gran faena, ¿no?

ROSA: Sí, pero quizá él no, tampoco me hizo prometerle eso

pensando que mi madre iba a reaccionar de manera que...

TERAPEUTA: Independientemente de las intenciones que él

tuviera su padre le hizo algo que a usted le está causando grandes
molestias.

ROSA: Molestias no, daño.

TERAPEUTA: Daño.

ROSA: Mucho daño.

TERAPEUTA: Y sin embargo no puede tener sentimientos

negativos hacia él por eso. Se entiende que no se pueda usted
despedir de él, todavía le queda algo que solucionar ahí, ¿no?

ROSA: Sí, no puedo pensar nada negativo sobre mi padre, por

más que lo intento, porque muchas veces mi marido habla conmigo
y me dice: "si no es culpa tuya, tú se lo prometiste a tu padre pero,
bueno, no es que tú no quieras cumplirlo, es que tu madre no se
deja...".

TERAPEUTA: Lo que parece es que todo esto está en el centro

de su depresión de ahora y quizá en la depresión que tuvo cuando
se murió su padre, ¿no?

ROSA: Sí.

TERAPEUTA: Luego es algo de lo que tenemos que hablar y

ver y analizar muy detenidamente.

ROSA: Ahá.

TERAPEUTA: Por hoy lo vamos a dejar aquí ha sido una

sesión muy intensa y difícil para usted y ahora se va con las

165
 emociones a flor de piel.

ROSA: Bueno.

TERAPEUTA: Pero ya hemos hablado de ello.

ROSA: Quizá no sé si tendría que, lo he pensado, ir sola donde

está mi padre a hablar...

TERAPEUTA: Sí y también lo podemos hacer aquí, que usted

pueda hablar con su padre y decirle cosas que nunca ha dicho.
Seguiremos hablando de ello, tendrá la oportunidad de hablarlo,
igual que hablamos de su madre, ahora tendrá la oportunidad de
hablar de eso.

ROSA: Sí.

TERAPEUTA: De acuerdo.

ROSA: Muy bien.

Se despiden hasta la siguiente sesión.

Esta sesión supuso un punto de inflexión muy significativo en el estado

de ánimo de Rosa y en su manera de contemplar la relación con sus
padres.Tras esta sesión, tomó una foto antigua de ellos y les habló
directamente a ambos diciéndoles que ella ya no podía más y que, a partir de
ese momento, se sentía liberada de la promesa, que intentaría cuidar a la
madre lo mejor posible pero que era responsabilidad de ella su reacción. La
clínica depresiva desapareció y Rosa comenzó a volver su atención sobre su
vida familiar. Acabó viendo los problemas con otra dimensión y a disfrutar
de nuevo de sus hijos. Fue necesario, antes de la terminación, volver sobre
alguna situación conflictiva con la madre pero, hacia el final, Rosa era capaz
de entender que no era su responsabilidad cómo se sintiera ella, a permitirse
esos sentimientos y a reconocer legítimamente a la madre.

Tres sesiones antes de terminar se acordó espaciar un poco las citas y una

166
fecha concreta para el final. En la penúltima sesión Rosa comentó, asustada,
que se encontraba de nuevo muy triste y con la sensación de que recaería y,
esta vez, no podría salir adelante. Había tenido un nuevo desencanto con la
madre que pudo reconducir adecuadamente pero después sintió de nuevo
ansiedad y temor a que se repitiera. La terapeuta planteó repasar
detenidamente la escena conflictiva y destacó las dife rencias con respecto a
las interacciones que mantenía con la madre al principio de las sesiones. Le
comentó su impresión de que dejar las sesiones, que habían supuesto un gran
apoyo para ella, al igual que el que percibía de su padre, podría haberla
conectado con sentimientos de pérdida y que no lo veía como una recaída.

A la siguiente sesión, tres semanas después, Rosa se encontraba de nuevo

bien y los logros persistían. Ambas se pusieron de acuerdo para verse una vez
más dentro de tres meses para valorar si la mejoría se mantenía y para pensar
en cómo podía controlar el tratamiento farmacológico con ayuda de su
médico.

A los tres meses seguía bien y los cambios en su actitud hacia la madre se
habían consolidado y Rosa recibió el alta.

Preguntas de autoevaluación

1.Respecto a la terminación en IaTIP:

2.Es verdadero con respecto a la TIP:

167
3.Dentro del trabajo con el foco de duelo en las sesiones intermedias es falso
que:

4.En relación con el foco de déficit interpersonal es verdadero que:

168
5.Cuando hablamos de disputas interpersonales como foco de unaTlP:

6.En relación con las técnicas de IaTIP:

169
7.La asignación del rol de enfermo en la terapia:

170
171
Klerman, G.L.; Rousanville, B.; Chevron, E.; Neu, C. y Weissman, M. M.
(1984). Interpersonal psychotherapy of depression (IPT). New York: Basic
Books.

Es el manual original y fundacional de esta modalidad terapéutica.

Hay una traducción del mismo en español en Schramm, Elisabeth;
Klerman, G.L.; Martin Bohus, D.V. y Calker, S.H. (1998). Psicoterapia
Interpersonal. Barcelona: Masson.

Klerman, G. L. y Weissman, M. M. (1993). New aplications of interpersonal

psychotherapy. Washington: American Psychiatric Press.

Es un libro donde aparecen todos los estudios hechos desde 1984 y

todas las aplicaciones clínicas en las que se está trabajando con la TIP.

Weissman, M.M.; Markowitz, J. C. y Klerman, G. L. (2000). Comprehensive

Guide to Interpersonal Psychotherapy. NewYork: Basic Books.

Es el manual y con las nuevas aplicaciones actualizado. Junto con

los estudios realizados comentados. Una guía de cabecera
imprescindible para todo terapeuta que quiera trabajar en este tipo de
terapia.

Stuart, S. y Robertson, M. (2003). Interpersonal psychotherapy. A clinician's

guide. London: Hodder Education.

Un libro muy claro y muy clínico. Se nota que está escrito por
clínicos y dirigido a los mismos. Interesantes casos que ejemplifican el
trabajo y los problemas que nos podemos encontrar. Profundizan algo
más en las técnicas que los manuales, que pasan un poco por encima.

Worden, W (2010). El tratamiento del duelo: Asesoramiento y terapia (2.

Ed). Barcelona: Paidos.

172
 Un maravilla de libro para trabajar con duelos. Aunque el
acercamiento de este autor es cognitivo-conductual mucho de lo que
aparece es aplicable a las estrategias de la TIP en los focos de duelo.
Muy claro y práctico.

Fernández Liria, A. y Rodríguez Vega, B. (2002). Habilidades de entrevista

para psicoterapeutas. Bilbao: Desclée de Brouwer.

Una joya que nos muestra las destrezas básicas de entrevista. Los
manuales clásicos de TIP adolecen de claridad y estructura en cuanto a
las técnicas, pero en este libro los autores desarrollan con gran
minuciosidad y una mirada muy práctica y clínica las habilidades de
entrevista en psicoterapia. Es un complemento imprescindible
perfectamente adaptable al trabajo en terapia interpersonal.

Fernández Liria, A.; Rodríguez Vega, B.; Diéguez Porres, M. (2010). Terapia
interpersonal de la depresión (Capítulo 144). En Vallejo Ruiloba, J.; Leal
Cercós, C. (Eds) Tratado de Psiquiatría. 2.a Ed. Volumen II. (pp. 2371-
2389). Barcelona: Ars Médica.

Un práctico y completo resumen actualizado en español sobre lo

que es la terapia, estudios, bibliografía. Ideal para los lectores que
buscan una referencia rápida sobre esta terapia.

173
Con el propósito de poner en práctica unos principios ecológicos, económicos
y prácticos, el listado completo y actualizado de las fuentes bibliográficas
empleadas por los autores en este libro se encuentra disponible en la página
web de la editorial: www.sintesis.com.

Las personas interesadas se lo pueden descargar y utilizar como más les

convenga: conservar, imprimir, utilizar en sus trabajos, etc.

174
Índice
Presentación 9
Prólogo 10
Capítulo 1. Aspectos generales 13
1.2. Antecedentes históricos 18
1.3. Base teórica de la terapia interpersonal 20
1.3.1. La corriente interpersonal 21
1.4. Base empírica de la terapia interpersonal 24
1.4.1. Acontecimientos interpersonales relacionados con la
26
depresión
1.4.2 Dificultades interpersonales como consecuencia de la
27
depresión clínica
1.5.I. Breve y de tiempo limitado 28
1.5.2. Manualizada 30
1.5.4. Rol de enfermo 30
1.5.5. Objetivos 33
1.5.6. Estrategia de tratamiento 34
1.5.7. Técnicas basadas en los factores comunes 38
1.5.8. Actitud terapéutica 39
1.6. Diferencias con otros modelos 42
1.6.2. Focalizada 42
1.6.4. Interpersonal, no intrapsfquica 43
1.7. Principales aplicaciones de la terapia interpersonal 44
1.7.1. Depresión mayor y trastorno bipolar 46
1.7.2. Tratamiento de mantenimiento de la depresión 47
1.7.3. Distimia 48

175
1.7.4. Depresión en adolescentes 50
1.7.5. Depresión en ancianos 53
1.7.6. Terapia de pareja 54
1.7.7. Aconsejamiento interpersonal en atención primaria 56
1.7.8. Embarazo y postparto 57
1.7.9. Trastornos de la conducta alimentaria 58
1.7.10. Trastornos de ansiedad y trastorno por estrés
59
traumático
1.7.11. Trastornos somatoformes 60
1.7.13. Otros encuadres 61
Caso clínico 62
Preguntas de autoevaluación 63
Capítulo 2. Protocolo de aplicación 65
2.2. Sesiones iniciales 67
2.1.1. Ocuparse de la depresión 70
2.1.2. Relacionar la depresión con el contexto interpersonal 74
2.1.3. El comienzo de las sesiones intermedias 83
2.2. Sesiones intermedias 85
2.2.2. Disputas interpersonales 98
2.2.3. Transiciones de rol 104
2.2.4. Déficits interpersonales 111
2.3. Sesiones finales. La terminación del tratamiento 116
2.4. Técnicas 119
2.4.I. Habilidades de entrevista 120
2.4.2. Características de la entrevista en terapia
125
interpersonal
2.4.3. Técnicas de la terapia interpersonal 126

176
2.4.4. Contextos terapéuticos 129
2.5. Dificultades frecuentes en el curso de la terapia 133

177