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    Alta Voluntaria

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    Katherine Cañaveral
    El documento presenta un formato para el alta voluntaria del servicio de atención domiciliaria del Hospital Departamental Mario Correa Rengifo. El formato solicita la fecha, los datos personales y la firma del usuario o acudiente, así como las razones para renunciar al servicio a pesar de las recomendaciones médicas y sin responsabilidad para el hospital.

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    Título original

    ALTA VOLUNTARIA

    Derechos de autor

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    Formatos disponibles

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    HOSPITAL DEPARTAMENTAL MARIO CORREA RENGIFO

    EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO


    SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD
    PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA

    CODIGO:

    VIGENCIA

    VERSION

    ALTA VOLUNTARIA

    Fecha ___________________________

    Yo, ____________________________________con C.C Nº ______________


    de ________________ Manifiesto libre y voluntariamente que renuncio al
    servicio de atención domiciliaria con todo el paquete que ello incluye, medico,
    terapias, curaciones, enfermera por las siguientes razones:

    _______________________________________________________________
    _______________________________________________________________
    _______________________________________________________________
    _______________________________________________________________
    _______________________________________________________________
    _______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

    Certifico que tengo pleno conocimiento de las implicaciones médicas que esta
    decisión pueda tener; a pesar de haber recibido información amplia y suficiente
    del personal de atención domiciliaria quienes recomiendan continuar con la
    atención por lo tanto no existirá responsabilidad alguna de las instituciones que
    me prestan el servicio de atención domiciliaria o de su personal en caso de
    presentarse complicaciones.

    FIRMA USUARIO O ACUDIENTE ______________________________

    NOMBRES Y APELIDOS ______________________________

    C.C Nº ______________________________

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