Caso 10

Un varón de 31 años de edad, usuario de drogas inyectables, acude a la sala de

urgencias con una molestia principal de falta de aliento. Describe fiebres
intermitentes y sudores nocturnos de un mes de evolución, relacionados con una
tos no productiva. Ha presentado falta de aliento progresiva, al principio
únicamente con el esfuerzo, pero ahora se siente disneico en reposo. Parece
tener dificultad respiratoria moderada. Los signos vitales son anormales, con fiebre
de 39ºC , frecuencia cardiaca de 112 latidos por minuto (bpm), frecuencia
respiratoria de 20/mm y saturación de oxígeno de 88% en aire ambiente. El
examen físico por lo demás es normal, pero llama la atención que no hay ruidos
pulmonares anormales. La radiografía de tórax revela un infiltrado intersticial
difuso típico de neumonía por Pneumocystis, una infección oportunista.
A. ¿Cuál es la enfermedad subyacente de la que es más probable que
dependa la susceptibilidad de este hombre a neumonía por Pneumocystis?
La neumonía por Pneumocystis por lo general se observa en el SIDA.
Siempre que se sospeche el diagnóstico de infección por Pneumosystis
jiroveci debe obtenerse una prueba de anticuerpos contra VIH-I
B. ¿Cuál es la patogenia de la inmunosupresión causada por esta enfermedad
subyacente?
El SIDA es la consecuencia de infección por VIH-1, un retro virus, que
infecta múltiples líneas de células, entre ellas linfocitos, monocitos,
macrófagos y células dendríticas. Con la infección por VIH, hay una
disminución absoluta de los linfocitos T CD4, un déficit acompañante de la
función de linfocitos T CD4, y un aumento vinculado de los linfocitos T
citotóxicos (CTL) CD8. Además de los defectos inmunitarios mediados por
células, la función de los linfocitos B está alterada de tal modo que muchos
Individuos infectados tienen hípergammaglobulinemia notoria pero
alteración de las respuestas de anticuerpos especificas. La
inmunosupresión resultante predispone al conjunto de infecciones
oportunistas que caracteriza al SIDA,

La pérdida de células CD4 que se observa en la infección por VIH es el

Erik Gabriel López Uscanga

 resultado de múltiples mecanismos, entre ellos: 1) destrucción
autoinmunitaria, 2) infección y destrucción directas, 3) fusión y formación de
células gigantes multinucleadas, 4) toxicidad de proteínas virales para los
línfocitos T CD4. y precursores hematopoyétlcos y 5) apoptosis (muerte
celular programada).

C. ¿Cuál es la evolución natural de esta enfermedad? ¿Cuáles son algunas de

las manifestaciones clínicas frecuentes que se observan durante su
progresión?
Las manifestaciones clínicas de infección por VIH y SIDA son la
consecuencia directa de inmunosupresión progresiva y grave, y pueden
correlacionarse con el grado de destrucción de línfocitos T CD4. La
Infección por VIH puede presentarse como un síndrome febril agudo,
autolimitado. Esto suele ir seguido por un periodo silencioso en clínica,
prolongado, que en ocasiones se relaciona con linfiidenopátía generalizada.
La evolución temporal de la progresión de la enfermedad puede variar; la
mayoría de los individuos permanece asintomática durante 5 o 10 años.
Aproximadamente 70% de los sujetos con infección por VIH presentará
SIDA después de una década de infección. Alrededor de 10% de los
infectados manifiesta progresión rápida hacia SIDA en el transcurso de
cinco años luego de la infección. Una minoría de los individuos no muestra
progresión a largo plazo. Los factores genéticos, las respuestas
inmunitarías citotóxicas del huésped, y la carga y virulencia virales parecen
influir sobre la susceptibilidad a la infección y el índice de progresión de la
enfermedad. La terapia antirretroviral con múltiples fármacos ha modificado
esta evolución natural, y prolongado la supervivencia, de manera notoria.

A medida que el recuento de CD4 declina, la incidencia de infección se

incrementa. A recuentos de CD4 de 200 a 500/ul, hay aumento del riesgo
de infecciones bacterianas, incluso neumonía y sinusitis. Conforme los
recuentos C04 siguen disminuyendo — generalmente por debajo de 250/ul
-- hay riesgo alto de infecciones oportunistas, como neumonía por

Erik Gabriel Ló pez Uscanga

 Pneumocystis, candídosis, toxoplasmosls, meningitis crlptocócica, retinitis
por citomegalovirus (CMV), e infección por complejo de Mycobacterium
avium. Los individuos con infección por VIH también tienen incremento del
riesgo de ciertas enfermedades malignas, entre ellas sarcoma de Kaposi,
linfoma no Hodgkin, linfoma primario del SNC, carcinoma cervical Invasor, y
carcinoma de células escamosas anal. Otras manifestaciones del SIDA son
complejo de demencia por SIDA, neuropatía periférica, artritis monoarticular
y poliarticular, fiebres inexplicables, y perdida de peso.

Caso 28

Un varón de 43 años de edad, diestro, acude a la clínica con inicio gradual de

debilidad en la mano y el brazo derecho. Había tenido buena salud y era un avido
jugador de golf hasta algunas semanas antes, cuando noto que estaba teniendo
problemas para tener el palo firme durante su swing. Su distancia de conducción
había disminuido notoriamente y dejaba caer objetos que estaba sosteniendo con
la mano derecha. No hay entumecimiento ni otros síntomas sensoriales. En el
examen físico el paciente parece estar bien y tiene signos vitales normales;
muestra emaciación y fasciculaciones leves a lo largo del musculo braquirradial
(supinador largo). La fuerza del puño es de 4 a 5 en el brazo derecho y de 5 de 5
en el izquierdo.. Tiene falta de reflejos en el brazo derecho y reflejos +1 en el
izquierdo. Un electromielograma muestra características de desnervación, incluso
numero aumentados de descargas espontaneas en el musculo en reposo, y
reducción del numero de unidades motoras detectadas durante contracción
voluntaria. Se contempla un diagnostico de esclerosis lateral amiotrófica (ALS).

A. ¿Cuáles son los síntomas clínicos de presentación y la progresión de la

evolución clínica en la ALS?
La forma más común de enfermedad de neurona motora en adultos es la
esclerosis lateral amiotrófica (ALS), en la cual se encuentran déficit de
neurona motora superior e inferior mixtos en músculos de las extremidades
bulbares. En 80% de los pacientes, los síntomas iniciales se deben a
debilidad de músculos de las extremidades. Las molestias a menudo son

Erik Gabriel López Uscanga

 bilaterales pero asimétricas. La afectación de músculos bulbares causa
dificultad para deglutir, masticar, hablar, respirar y toser. El examen
neurológico revela una mezcla de signos de neurona motora superior e
inferior; por lo general no hay afección de los músculos extraoculares ni de
esfínteres. La enfermedad es progresiva y generalmente mortal en el
transcurso de 3 a 5 años; la muerte sobreviene por infección pulmonar e
insuficiencia respiratoria.
B. ¿Cuáles células están afectadas en la ALS?
En la ALS hay degeneración hay degeneración selectiva de neuronas
motoras en la corteza motora primaria, y las astas anterolaterales de la
medula espinal. Muchas neuronas afectadas muestran enfermedad del
citoesqueleto, con acumulaciones de filamentos intermedios en el cuerpo
celular y en los axones. Solo hay una respuesta sutil de células gliales y
hay poca evidencia de inflación.
C. ¿Cuáles son algunos mecanismos moleculares posibles de los cuales
dependen los cambios anatomopatológicos?
Hay varias teorías con respecto a la patogenia molecular de la ALS. El
glutamato es el neurotransmisor excitador más abundante en el sistema
nervioso central, y funciona para generar un potencial postsináptico
excitador y aumentar la concentración de Ca 2+ intracelular libre en el citosol
de la neurona postsináptica Esta señasl de Ca 2+ activa enzimas sensibles al
calcio, y es terminada rápidamente por eliminación de glutamato de la
sinapsis, y por mecanismos para secuestro de calcio y extrusión del mismo
en la célula postsináptica. En 60% de los pacientes con ALS esporádica,
hay un decremento grande de la actividad de transporte de glutamato a la
corteza motora y la medula espinal, pero no en otras regiones del CNS.
Esto se ha asociado con una perdida de la proteína transportadora de
glutamato astrocítica, el transportador de aminoácido excitador 2 (EAAT2),
que tal vez se produce por un defecto del empalme de este mRNA. En
cortes de la medula espinal cultivados, la inhibición farmacológica del
transporte de glutamato induce degeneración de neurona motora.

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 Alrededor de 10% de los casos de ALS son familiares, y 20% de estos
casos familiares se debe a mutaciones sin sentido en el gen que codifica
para la superóxido dimutasa (SOD1) cobre zinc citosólica en el brazo largo
del cromosoma 21. La SOD1 cataliza la formación de peróxido de
hidrogeno a partir de anión superóxido. El peróxido de hidrogeno a
continuación es destoxificado por la catalaza o la glutatión peroxidasa; la
reacción forma agua. No todas las mutaciones reducen la actividad de
SOD1, y el transtorno típicamente se hereda como un rasgo autosómico
dominante, lo cual sugiere que la ALS familiar se produce por una ganancia
de función más que por una perdida de función del producto del gen SOD1.
Una hipótesis sugiere que la enzima mutante tiene una especificidad de
sustrato alterada que cataliza la reducción de peróxido de hidrógeno para
producir radicales de hídroxilo, y usa peroxinitrito para producir nitración de
residuos de tirosina en proteínas.
La implicación de la disfunción neurosis lamentos en la ALS es apoyada
por el dato que las inclusiones neurofilamentosas en cuerpos celulares y
acciones proximales son una característica temprana de la anatomía
patológica de la ALS. Además, en algunos pacientes con a LS esporádica
se han detectado mutaciones en la sub unidad de neurofilamento de
cadena pesada (NF-H), lo cual sugiere que las variantes NF-H puede ser un
factor de riesgo para ALS.
Un descubrimiento interesante de la proteína, proteína de unión a DNA
respuesta transactiva 43 (TDP43), puede ofrecer nuevos indicios respecto a
la causa desde trastorno. Esta proteína recién descubierta es el principal
componente las inclusiones ubiquitinadas, tau-negativas, que son el dato
anatomopatológico característico de la ALS esporádica y familiar, Y de la
demencia frontotemporal(FTD). También se encuentra en algunos casos de
enfermedad de Alzheimer y enfermedad de Parkinson. Las mutaciones en
este gen, que está ubicado en el cromosoma uno, se cosegregan con
enfermedad en formas familiares de ALS y FTD, y no se encuentran en la
ALS familiar SOD1. LA FTD y la ALS se superponen en alrededor de 15 a

Erik Gabriel López Uscanga

 25% de los casos, Y estos trastornos están empezando denominarse
proteinopatías de TDT-43. Ser identificado que varios otros genes Y
regiones de gen causan tanto FTD como ALS, como TARDBP en el
cromosoma1p26.2, MAPT en el cromosoma 7q21, y DCTN1 en el
cromosoma 2p13.
Recientemente se descubrió la principal causa genética de ALS y/o FTD.
Dos grupos independientes identificaron repeticiones de hexanucleotido en
un intron de C9ORF72 en el cromosoma nueve en 34% los casos de ALS
familiar, 6% de los casos de ALS esporádica, 26% los casos de FTD
familiar, Y 5% de los casos FTD esporádica. Se desconoce la función de la
proteína. Éstas mutaciones probablemente inducen una mutación de
ganancia de función similar a otros trastornos de expansión de repetición no
codificadora. Este descubrimiento de otro trastorno causado por
repeticiones de nucleótido proporciona un fundamento adicional para el
desarrollo de uno o más fármacos nuevos enfocados en disminuir la
expresión de estas repeticiones tóxicas.
Caso 55
Un varón de 55 años se presenta en la clínica por dolor torácico. Declara
que durante los últimos cinco meses ha notado sensación de presión
subesternal intermitente, irradiada hacia el brazo izquierdo. El dolor sucede
sobre todo cuando hace ejercicio vigoroso y se alivia con el reposo. Niega
dificultad respiratoria, náuseas, vómitos o diaforesis vinculados. Los
antecedentes personales patológicos importantes son hipertensión e
hiperlipidemia. El paciente está tomando atenolol para la presión arterial
alta y sigue comiendo una dieta con bajo contenido de colesterol. El
antecedente familiar notable es la muerte del padre a los 56 años de edad
por un infarto de miocardio. El paciente tiene un antecedente de
tabaquismo de 50 cajetillas por año y está tratando de abandonar el hábito.
El examen físico está dentro de los límites normales, con la excepción de la
presión arterial, que es de 145/95 mmHg, con una frecuencia cardiaca de
75 latidos/min.E

Erik Gabriel Ló pez Uscanga

 A. ¿Cuál es el diagnóstico probable? ¿Cómo clasificaría su diagnóstico en
clínica?
El diagnóstico más probable en este paciente es arteriopatía coronaria, de
manera específica angina de pecho. Dado que los síntomas sólo aparecen
con el esfuerzo y han estado estables durante vario meses, la angina de
este paciente se clasificaría como estable. Si el dolor sucedió en reposo,
con actividad cada vez menor, o con mayor frecuencia o durante más
tiempo pese a magnitudes de actividad similares, la angina se clasificaría
como inestable.
B. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de esta enfermedad? ¿Cuál es la
más probable en este paciente?
Con mucho, la causa más frecuente de arteriopatía coronaria es la
aterosclerosis de las arterias epicárdicas de gran calibre, y ésta es la causa
más probable en este individuo. Una causa menos frecuente es el
vasoespasmo de arteria coronaria, que se encuentra más a menudo en
japoneses. La angina vasoespástica casi nunca muestra vínculo con
esfuerzo. Las causas raras incluyen émbolos y anormalidades congénitas.
C. ¿Cuáles son los factores de riesgo de este paciente para arteriopatía
coronaria?
Este paciente tiene varios factores de riesgo cardiacos, entre ellos género
masculino, un antecedente familiar de arteriopatía coronaria, hiperlipidemia,
tabaquismo e hipertensión.
D. ¿Cuál es el mecanismo hipotético por el cual se forman placas
ateroscleróticas?
Todavía no está claro el mecanismo por el cual se forman las placas
ateroscleróticas y es tema de considerable debate. Parece ser que la
aterosclerosis empieza en etapas tempranas de la vida, cuando los
revestimientos endoteliales de los vasos sanguíneos quedan expuestos a
tensión de corte. La lesión que sobreviene hace que las células endoteliales
liberen moléculas de adhesión de células vasculares a las cuales los
monocitos se fijan y entran al subendotelio, donde fagocitan LDL oxidada, lo

Erik Gabriel López Uscanga

 que forma células espumosas. El endotelio lesionado, en combinación con
las células espumosas, forma la estría grasa característica de la
aterosclerosis. La LDL oxidada origina liberación de citocinas e inhibición
del NO. El músculo liso vascular se mueve desde la media hacia la íntima,
donde prolifera, y deposita colágeno y matriz, y capta LDL oxidadas para
formar más células espumosas. También se acumulan células T en la placa
en crecimiento. Las células T, de músculo liso y endoteliales producen
diversas citocinas y factores de crecimiento de los cuales dependen la
migración y proliferación adicionales de células. Por último, la pared de la
arteria engrosada y deformada capta calcio, lo que crea una placa frágil.
E. ¿Cuál es el mecanismo patogénico por medio del cual la formación de
placas da lugar a los síntomas mencionados?
El dolor retroesternal se debe a isquemia miocárdica, que ocurre cuando la
demanda cardiaca de oxígeno excede el aporte. En el caso de la angina
estable, sucede estrechamiento fijo de una o más arterias coronarias por
placa aterosclerótica. Cuando el paciente hace ejercicio, le demanda
cardiaca de oxígeno se incrementa. No obstante, debido al decremento del
diámetro de las arterias coronarias, se suministra al corazón flujo sanguíneo
insuficiente y, en consecuencia, oxígeno insuficiente. El dolor retroesternal
se ha atribuido a esta isquemia; sin embargo, se ha mostrado que hasta
80% de los episodios de isquemia es asintomático. Cuando está presente,
se cree que el dolor retroesternal se desencadena por la liberación de
adenosina, lo que suscita estimulación de las fibras aferentes simpáticas
que inervan la aurícula y el ventrículo. Dichas fibras a continuación cruzan
los ganglios simpáticos y cinco raíces dorsales torácicas superiores de la
médula espinal. Estas fibras convergen con fibras que provienen de otras
estructuras de la médula espinal, lo cual explica la sensación frecuente de
dolor en la pared del tórax, la espalda y el brazo.

Erik Gabriel Ló pez Uscanga

Caso 71
A un varón de 28 años que hace poco inmigró desde las Filipinas, se le practicó
una prueba cutánea te tuberculina en la clínica con un resultado positivo. La
radiografía de tórax no mostró tuberculosis activa, Y el sujeto nego síntomas de
esta infección, incluso pérdida de peso, tos o sudores nocturnos. Para prevenir
alguna enfermedad futura se recomendó isoniazida diaria con medicina Durante
los nueve meses siguientes. Dos semanas después inicia la terapia, el paciente
reporte reporto fatiga progresiva, brotes intermitentes de náuseas y dolor en el
abdomen. También observó oscurecimiento de la orina y eses de color claro. Un
hermano del paciente noto coloración amarilla gradual de los ojos y en la piel del
enfermo. Los análisis de sangre mostrar un motor incremento la bilirrubina Y de
las aminotransferasas sérica. Se suspendió la isoniazida Y los síntomas se
redujeron, con normalización de las enzimas hepáticas

A. Describa los tipos de hepatitis crónica

La hepatitis aguda es un proceso inflamatorio, que da por resultado muerte
de células hepáticas, y que puede iniciarse por infección viral o, en este
caso, por exposición a sustancias tóxicas. Fármacos de prescripción y de
venta sin receta son incitadores frecuentes de la lesión hepática aguda, y
pueden dividirse en toxicidad predecible, vinculada con la dosis (p. ej.,
acetoaminoafeno) y reacciones idiosincrática si impredecibles, Como la
isoniazida. La isoniazida es una causa poco frecuente pero importante de
hepatitis aguda, y en individuos susceptibles pueden deberse a una
predisposición genética y a ciertas vías del metabolismo de medicamento
que crean intermediarios tóxicos. Las reacciones sinérgicas entre fármacos
han quedado implicadas en insuficiencia hepática aguda. La suspensión del
agente perjudicial típicamente va seguida por recuperación de la función
hepática anormal
B. ¿Qué datos histológicos típicos se notan durante la hepatitis aguda no
complicada?

Erik Gabriel López Uscanga

 Los datos histológicos en la hepatitis aguda son degeneración y necrosis
focales de células hepáticas, inflamación portal con infiltrado de células
mononucleares, prominencia de conducto biliar y colestasis. Con menor
frecuencia, la hepatitis aguda puede dar lugar a necrosis hepática en
puentes. La estructura lobulillar normal se restituye en su mayor parte
durante la fase de recuperación.

C. ¿Cuál es la patogenia del ictericia clínica que se observan este paciente?

La ictericia en la piel y las escleróticas en el examen físico sugieren
hiperbilirrubinemia por colestasis intrahepática causada por la lesión
hepática aguda. Como resultado, hay excreción inadecuada de bilirrubina
conjugada hacia la bilis, lo que explica la aparición de heces de color arcilla.
Asimismo, hay extrusión de bilirrubina conjugada desde los hepatocitos
hacia el torrente sanguíneo y los riñones excretan sus metabolitos
hidrosolubles, lo que oscurece la orina. Estos cambios en las heces y la
orina a menudo preceden a la ictericia evidente en clínica. La pigmentación
amarilla de la piel refleja la acumulación de metabolitos de la bilirrubina
insolubles en agua, y regularmente no se aprecia en el examen sino hasta
que la bilirrubina sérica aumenta por arriba de 2.5 mg/dl.
Caso 93

En el momento de una colecistectomía laparoscópica electiva por cálculos

biliares, se nota que una mujer de 44 años de edad con diabetes mellitus
leve y diarrea crónica tiene una masa solitaria de 3 a 4 cm sobre la
superficie del duodeno. Se observa linfadenopatía en el epiplón. La biopsia
demuestra un somatostatinoma de alto grado con metástasis hacia ganglios
linfáticos.
A. Describa la tríada de signos que se observan típicamente en pacientes
con somatostatinomas.
Los somatostatinomas son tumores muy raros, típicamente relacionados

Erik Gabriel Ló pez Uscanga

 con una tríada de datos: diabetes, esteatorrea y colelitiasis. Se cree que
este último dato se debe a hipomotilidad de la vesícula biliar inducida
por somatostatina.
B. ¿Por qué la diabetes que se encuentra en esta afección por lo general
es leve?
Dado que la somatostatina suprime la secreción tanto de insulina como
de glucagon, es estado hiperglucémico resultante es leve, y no se
acompaña de cetogénesis hepática mediada por glucagon.

Erik Gabriel López Uscanga