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    Caso 1

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    Alfonso Mendoza, de 69 años, ingresó al hospital con dolor y distensión abdominal, pérdida de peso, vómitos con contenido de café y evacuaciones melenicas. Se diagnosticó un ampuloma duodenal sangrante mediante panendoscopia. Presenta comorbilidades como diabetes, hipertensión y antecedente de leiomiosarcoma testicular. Se indicó dieta, cuidados generales, solución salina y omeprazol intravenoso para el tratamiento.

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    Alfonso Mendoza, de 69 años, ingresó al hospital con dolor y distensión abdominal, pérdida de peso, vómitos con contenido de café y evacuaciones melenicas. Se diagnosticó un ampuloma duodenal sangrante mediante panendoscopia. Presenta comorbilidades como diabetes, hipertensión y antecedente de leiomiosarcoma testicular. Se indicó dieta, cuidados generales, solución salina y omeprazol intravenoso para el tratamiento.

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    caso clinico

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    caso 1

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    Alfonso Mendoza, de 69 años, ingresó al hospital con dolor y distensión abdominal, pérdida de peso, vómitos con contenido de café y evacuaciones melenicas. Se diagnosticó un ampuloma duodenal sangrante mediante panendoscopia. Presenta comorbilidades como diabetes, hipertensión y antecedente de leiomiosarcoma testicular. Se indicó dieta, cuidados generales, solución salina y omeprazol intravenoso para el tratamiento.

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    NOTA DE INGRESO MEDICINA INTERNA

    NOMBRE: MENDOZA
    BUENDIA ALFONSO
    FECHA DE INGRESO: 06/ 11 /19
    Masculino de 69 años de edad, ingresa por medio de urgencias. Con los siguientes antecedentes de importancia:
    INTERROGATORIO: directo
    FICHA DE IDENTIFICACIÓN
    :
    ORIGINARIO CDMX, México ESTADO CIVIL Casado
    RESIDENTE Veracruz, Ver RELIGION Católico
    ESCOLARIDAD Preparatoria trunca GRUPO O+
    SANGUINEO
    OCUPACIÓN Pensionado

    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:


    Tabaquismo negado, alcoholismo durante 10 años 2 copas diarias. COMBE negado, exposición a biomasa negativo.

    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:


    Crónico Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 20 años, en manejo con metformina/empagliflozina 850/12.5 mg
    degenerativo 1x2. Entratamiento y control 97-110 mg/dl, hba1c 5.5
    s Hipertensión arterial sistémica desde hace 20 años., en manejo olmesartan-amlodipino 40/5 mg1tab
    por la mañana. En control 120/80
    Leiomiosarcoma convencional grado II hace 2 años, en control por facultativo privado.
    Testiculo retractil
    MEDICAMENTOS PREVIO
    A SU INGRESO
    Rosuvastatina de 20 mg 1 tab por las noches. En control.
    HOSPITALARIO

    Última Hace 2 años por tumoración inguinal derecho sin tratamiento pre o postquirurgico con quimioterapia
    hospitalizació o radioterapia.
    n:
    Quirurgicos: Orquidectomia derecha hace 2 años
    Transfusione Negativo
    s:
    Traumáticos: Fractura de tibia y perone tercio medio en 1968
    Alérgicos: No conocidas hasta el momento

    PADECIMIENTO ACTUAL:
    Inicia padecimiento actual a finales del mes de septiembre con dolor y distensión abdominal,refieriendo tener 2 meses
    consumiendo paracetamol 1 tab a la semana y diclofenaco 2 tabs diarias, refiere iniciar con problemas para evacuar
    combinando periodos de diarrea y estreñimiento, nauseas y vomitos durante el mes de octubre con perdida de 10
    kilos aproximadamente, tratado por facultativo privado con tratamiento medico no referido, que no ayudo a la
    sintomatología, el día jueves 31 de octubre el paciente presenta episodios de vomito en pozos de café y evacuaciones
    melenicas fetidas (ultimo vomito en pozos de café lunes por la mañana, ultima evacuacion melenica domingo 10 am),
    por lo que acude a sala de urgencias de este hospital.

    A su ingreso el paciente se encontraba afebril, hemodinamicamente estable, sin datos de insuficiencia respiratorio, se
    realizaron laboratoriales de control donde se encontre leucocitosis unicamente y una panendoscopia que reporta un
    ampuloma duodenal con sangrado intraampular.

    EXPLORACIÓN FÍSICA T/A 110/70 mmHg, FC 80 lpm, FR 18, T 36.5°


    Consiente, orientado, Gasglow 15 normocefalo, pupilas isocoricas, normorreflecticas conjuntiva ocular levemente
    palida, sin lesiones en cavidad oral, mucosa oral subhidratada , Cuello No IY, , Tórax normolineo , adecuados
    movimientos de amplexion y amplexacion, murmullo vesicular presente sin agregados, no integra síndrome
    pleuropulmonar. Ruidos cardiacos de buen tono, rítmicos sin soplos. Abdomen simetrico , globoso, con peristalsis
    aumentada, sin datos de baralgesia, no se palpan visceromegalias,dolor en epigastrio a la palpación media y
    profunda, no hay signos de irritación peritoneal. Extremidades integras, simetricas, troficas , fuerza muscular daniels
    5/5 , Pulsos adecuados 3/3, Llenado capilar 2 segundos.

    PARACLÍNICOS:
    ÚLTIMOS Hb: 12.1 hto:37.7 plaq:240 leu: 12,000 glu: 255 urea: 92 crea: 1.19 na: 139 k: 4.46 cl: 90
    Panendosc Estomago con forma y distensibilidad disminuida, lago mucosos con restos hematico y biliar, mucosa de aspecto congestivo con
    opia incontables erosiones.
    Duodeno: bulbo con multiples erosiones entre 1 y 2 ml de diametro, papila duodenal con lesion
    multilobular, sangrante, de aspecto infiltrante
    Conclusión: ampuloma duodenal con sangrado intraampular

    En base a lo previo, se establece la siguiente impresión diagnóstica:

    ANÁLISIS Y PLAN:

    MÉDICO ADSCRITO: DR FAUSTO MB MI REALIZÓ: Dr. Remigio


    Martinez. R1 M1
    FECHA Y
    HORA
    07 /11/19
    00:00HRS
    0hrs
    RIESGO DE
    CAIDAS:

    SEFAMORIZA
    CIÓN:
    rojo

    ASILAMIENTO
    :
    NO

    DOLOR:

    ÓBSERVACIO
    NES:
    Reportar a
    médico de
    guardia y
    tratante si se
    encuentra en
    inexistencia
    algún
    medicamento
    MEDICINA INTERNA
    PACIENTE: CAMA : MAT:

    INDICACIONES MÉDICAS
    1. DIETA
    2. CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA

    SIGNOS VITALES Y TAPOR TURNO


    POSICION SEMIFOWLER 30°
    VIGILANCIA DE PATRON RESPIRATORIO Y ESTADO NEUROLOGICO
    CUANTIFICACION DE URESIS POR TURNO
    REPORTAR EVENTUALIDADES

    3. SOLUCIONES
    a. SOL SALINA 0.9% 500 CC P/12 HRS.

    4. MEDICAMENTOS:

     Omeprazol 40 MG IV c/24hrs

    OTROS

    MÉDICO ADSCRITO: Dr FAUSTO MB MI DR MARTINEZ R1MI

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