HISTORIA CLINICA Arulto

HISTORIA CLINICA
Ficha de identificación
Nombre: Ma. Del Carmen Montreal
Sexo: Femenina
Edad: 64 años
Fecha de Nacimiento: 5/Enero/1958
Lugar de Nacimiento: León Guanajuato
Estado civil: Viuda
Escolaridad: primaria incompleta
Religión: Católica
Ocupación: Ama de casa
Domicilio: Alamo 174, Col Obregón, León, Guanajuato.
Tipo de interrogación: Indirecto (Hija Sandra Marina)
Habla lengua indígena: No
Lateralidad: Diestra
CURP: MOXC580105MGTNXR02
Antecedentes Heredofamiliares
Madre finada, portadora de diabetes tipo 2 e hipertensión arterial sistémica.
2 hermanas portadoras de diabetes tipo 2 en tratamiento.
1 hermana con antecedentes CaCu.
Antecedentes personales no patológicos

Habita en casa propia en zona urbana, cuenta con los servicios básicos de (agua,
luz, drenaje), cohabita con su esposo, su casa tiene 7 cuartos, cocina, comedor,
área de lavado, cochera, sala de estar, ático, 2 baños. Realiza 2 comidas al día,
consume frutas y verduras los 7 días a la semana, su dieta se basa en frijoles,
arroz, pollo, verduras, frutas, huevo 7 días a la semana, su consumo de bebidas
carbonatadas es de 2 veces a la semana, Refiere tabaquismo y alcoholismo,
Niega toxicomanías. Higiene los 7 días de la semana y cambio de ropa diario,
cepillado dental 2 veces al día.
Antecedentes personales patológicos
Crónicos degenerativos:
Diabetes tipo 2 diagnosticada hace aproximadamente 10 años en

tratamiento con Metformina tabletas 850mg cada 24 horas e insulina intermedia 25
unidades por la mañana y 15 unidades por la noche.
Hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 10 años en tratamiento

con amlodipino 5mg cada 24 hrs, Metoprolol 100 mg cada 24hrs, Captopril 25mg
cada 24hrs.
Quirúrgicos:
Cesáreas 2 hace 43 y 35 años, sin complicaciones referidas
Reemplazo de rodillas izquierda por osteoartritis hace 12 años, infección del

sitio quirúrgico con manejo antibiótico intrahospitalario.
Facoemulsificación Catarata bilateral hace aproximadamente 2 años, sin

complicaciones referidas.
Traumatismos previos: Negados
Transfusiones: Negadas
Alergias: Sulindaco e indometacina refiere rash cutáneo.
Gineco-obstétrico: Menarca: desconoce, Ciclo menstruales desconoce,

Menopausia: 40 años aproximadamente.
Gestas 4, Cesáreas 2, Partos 2, Abortos 0.
Desconoce fecha de ultimo Papanicolau, ultima mastografía hace 3 años referida

como normal.
Padecimiento actual
El padecimiento actual inicia hace aproximadamente el 02 de Noviembre con
malestar general además de diaforesis y escalofríos un revisión de temperatura en
casa, posterior a ello el día 04 de Noviembre con disnea súbita, además de
sibilancias audibles sin estetoscopio, razón por la que familiar decide acuda
Unidad de Medicina Familiar en donde le ingresan y observación y le comentan
que se encuentra con diagnóstico de edema agudo pulmonar y te refieren a esta
unidad médica, Ingresa a UMAETI el 05.11.22, con hipertensión de 150/100, se
colocó acceso subclavio derecho, se objetiva saturación de oxígeno de 85%
iniciando aporte de oxígeno suplementario sin lograr mejora del patrón
respiratorio, por lo que se propone manejo avanzado de la via aérea posterior a
inducción tensión arterial baja con requerimiento de amines vasopresores a dosis
de 007 gammas, donde cursa con mayor deterioro hemodinámico y ventilatoria
además de desarrollo de lesión renal aguda.
Exploración física.
TA 118/64 mm
TAM 86 mm
FC 125 pm
FR 19 rpm
Temp 36 1°C
Peso 75 kg.
Talla 148 cm.
IMC 34.24 kgm2.
Pl. 41,5 kg.
PP: 41.49
Exploración física
NEUROLOGICO
Se encuentre baja efecto de sedo analgesia con Midazolam a 0,14 mg/kg/hr
Buprenorfina a 048 mcg/kg/hr, logrando RASS 5 y CPOT 0, reflejos corneales
perceptible, así como el reflejo de deglución y tusígeno presentes, fuerza muscular
no valorable por sedación, reflejos osteotendinosos normales. Pupilas isocóricas
reactivas a la luz
RESPIRATORIO
Orointubada con TET 7Fr, bajo ventilación mecánica en modo controlado por
volumen con parámetros estáticos
 Fi02 50%  Ti 0.95,
 VT 380 ml,  FR 20,
 PEEP 6 cmH20.  Flujo de 50,
Con parámetros dinámicos
 Vti 344  OP 10
 Vte 316  RE 139.
 Pip 27.  FR 27,
 Pplat 16,
Murmullo vesicular presente, disminuido de manera generalizada, sin auscultar
estertores.
Gasometría arterial de ingreso
 pH 7 19.  p02 77 mmHg
 pCO2 46 mmHg  HCO3 17.6 mmol/L,
CARDIOHEMODINAMICO
Con CVC subclavio derecho, requerimiento de aminas vasoactivas con
Norepinefrina a dosis de 014 mcg/kg/min con frecuencia cardiaca de 126 latidos
por minuto, hipotensa, con ingurgitación yugular grado dos, llenado capilar de 3
segundos, extremidades frías, piel marmórea con Mottling score 3 puntos, pulsos
poplíteos, pedía y tibial posterior presentes
GASTROMETABOLICO
En ayuno prolongado, con aporte de insulina exógena subcutánea, abdomen
globoso y distensión abdominal con ausencia de peristalsis, abdomen blando,
timpánico, no se palpan visceromegalias.
NEFROHIDRICO
Paciente que se encuentra en rangos de uresis de anuria con 180 ml en 16 horas
con elevación de creatinina a 14. Tratada con furosemida. Urea 68 48. BUN 32.
Creatina 1.4, P77, Ca 8.8, CI 101, K55. No 134. Mg 25
HEMATOINFECCIOSO
Afebril a su ingreso, sin datos de sangrado activo al momento. Hb 138
MUSCULOESQUELETICO
Extremidades integras con edema generalizado, sensibilidad y fuerza no evaluable
TC fase simple y contrastada toracoabdominal: presencia de neumotórax izquierdo
con desplazamiento leve de las estructuras mediastínicas
Exploración cefalocaudal
CABEZA: sin lesiones en cuero cabelludo, con ligera descamación. Cabello color
negro-grisáceos con presencia de canas en un 80%, con alta fragilidad, con caída
leve de cabello. Sin presencia de heridas, vendajes, drenajes u otro dispositivo. Se
encuentra sedada, con apertura ocular espontanea.
CARA: simétrica, color uniforme, sin presencia de lesiones, con manchas de

melanina propios del envejecimiento, presencia de lunares, sin movimiento por
sedación, expresión tensa.
NARIZ: con presencia de aleteo nasal, permeabilidad de fosas nasales, sin

secreciones, con sonda nasogástrica mantenida 6 días.
OJOS: sin presencia de edema. Conjuntivas color uniforme, hidratadas, sin

lesiones. Pupilas isocóricas, foto reactivas. Con apertura ocular espontánea y por
estímulos sonoros y dolorosos.
PARPADOS: Color uniforme igual que el rostro sin edema palpebral
OREJAS Y OIDOS: sin presencia de otorrea, sin presencia de dispositivos para

escuchar.
BOCA Y GARGANTA:
A) Labios: coloración uniforme, con edema pálida. Presencia de tubo

endotraqueal.
B) Membranas Mucosas: coloración pálida, con presencia de xerostomía,
poca hidratación, sin inflamación, sin sangrado.
C) Boca: sin datos de sialorrea, esputo, hemoptisis, hematemesis, olor
metálico.
D) Dientes: caries en muelas inferiores derechas e izquierdas, con exceso de
placa, falta parcial de piezas dentales superiores, con necesidad de
prótesis, palidez gingival.
E) Lengua: coloración pálida, con presencia de sedimentos de secreción
salival endurecida.
F) Garganta: Sin datos por TET
CUELLO: con presencia de traqueotomía, sin señales de infección, sin aparente

acumulación de mucosidad, respiración ruidosa. Con catéter venoso central en
subclavia derecha con buen sitio de punción sin datos de infección, con solución
base, medicamentos y NTP funcional.
TORAX ANTERIOR: buena expansión torácica con ayuda del ventilador mecánico
simétrico, con un tiempo de duración de la inspiración de 1 segundo y de
espiración de 1.9 segundos, frecuencia respiratoria de 14, sin datos de taquipnea,
bradipnea, o hiperventilación, negada la mastectomía. Ventilación mecánica
coordinada con el ventilador.
TORAX POSTERIOR: Buena integridad cutánea en prominencias óseas de

escapulas y columna, presencia de UPP de segundo grado en sacro tratada con
parche hidrocoloide, con una segunda a un costado de segundo grado.
ABDOMEN: sin presencia de heridas, abdomen blando depresible con ruidos

peristálticos disminuidos. Sin presencia de distensión abdominal.
GENITALES: con uso de pañal por sedación, sonda vesical #16, Con volumen de
Orina de 800ml/por turno, color ámbar concentrada, sin sedimentos. Vello púbico
integro, sin pediculosis pélvica, sin lesiones cutáneas aparentes, no presenta
hemorragia ni secreciones, se niegan abscesos o ulceras rectales.
EXTREMIDADES SUPERIORES: sin defectos óseos, rigidez de miembro

superiores, hipoactivos, temperatura de 36.1°, edema generalizado, con palidez
ungueal, llenado capilar inmediato, sin onicomicosis aparente, presencia de pulso
sinusal y sin ulceras por presión.
EXTREMIDADES INFERIORES: correcto tamaño y forma, simétricas ambas

extremidades, edema generalizado, aparente buena integridad cutánea,
prominencias óseas en los laterales de las rodillas, lechos ungueales palidecidos.
PIEL: reseca con mala hidratación poca turgencia, edema generalizado,
temperatura de 36.1°, coloración diferenciada en miembros superiores y en
abdomen, poca sensibilidad por estado de sedación, con hematomas en piernas y
sin erupciones.

HISTORIA CLINICA Arulto

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HISTORIA CLINICA Arulto

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

HISTORIA CLINICA Arulto

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HISTORIA CLINICA

1 hermana con antecedentes CaCu.

Antecedentes personales no patológicos

Diabetes tipo 2 diagnosticada hace aproximadamente 10 años en

Hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 10 años en tratamiento

Cesáreas 2 hace 43 y 35 años, sin complicaciones referidas

Reemplazo de rodillas izquierda por osteoartritis hace 12 años, infección del

Facoemulsificación Catarata bilateral hace aproximadamente 2 años, sin

Traumatismos previos: Negados

Alergias: Sulindaco e indometacina refiere rash cutáneo.

Gineco-obstétrico: Menarca: desconoce, Ciclo menstruales desconoce,

Gestas 4, Cesáreas 2, Partos 2, Abortos 0.

Desconoce fecha de ultimo Papanicolau, ultima mastografía hace 3 años referida

CARA: simétrica, color uniforme, sin presencia de lesiones, con manchas de

NARIZ: con presencia de aleteo nasal, permeabilidad de fosas nasales, sin

OJOS: sin presencia de edema. Conjuntivas color uniforme, hidratadas, sin

PARPADOS: Color uniforme igual que el rostro sin edema palpebral

OREJAS Y OIDOS: sin presencia de otorrea, sin presencia de dispositivos para

A) Labios: coloración uniforme, con edema pálida. Presencia de tubo

CUELLO: con presencia de traqueotomía, sin señales de infección, sin aparente

TORAX POSTERIOR: Buena integridad cutánea en prominencias óseas de

ABDOMEN: sin presencia de heridas, abdomen blando depresible con ruidos

EXTREMIDADES SUPERIORES: sin defectos óseos, rigidez de miembro

EXTREMIDADES INFERIORES: correcto tamaño y forma, simétricas ambas

También podría gustarte