La paciente de 48 años ingresó por dificultad respiratoria y baja saturación de oxígeno. Presenta antecedentes de tabaquismo y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los exámenes revelaron acidosis respiratoria grave, neumonía e insuficiencia respiratoria aguda. Se inició tratamiento con oxígeno suplementario, antibióticos y broncodilatadores.
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La paciente de 48 años ingresó por dificultad respiratoria y baja saturación de oxígeno. Presenta antecedentes de tabaquismo y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los exámenes revelaron acidosis respiratoria grave, neumonía e insuficiencia respiratoria aguda. Se inició tratamiento con oxígeno suplementario, antibióticos y broncodilatadores.
La paciente de 48 años ingresó por dificultad respiratoria y baja saturación de oxígeno. Presenta antecedentes de tabaquismo y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los exámenes revelaron acidosis respiratoria grave, neumonía e insuficiencia respiratoria aguda. Se inició tratamiento con oxígeno suplementario, antibióticos y broncodilatadores.
La paciente de 48 años ingresó por dificultad respiratoria y baja saturación de oxígeno. Presenta antecedentes de tabaquismo y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los exámenes revelaron acidosis respiratoria grave, neumonía e insuficiencia respiratoria aguda. Se inició tratamiento con oxígeno suplementario, antibióticos y broncodilatadores.
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CASO CLINICO GUARDIA A
FECHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE: MTMDR
SEXO: FEMENINO EDAD: 48 AÑOS DE EDAD FECHA DE INGRESO Y HORA: 01/03/23 MC: DIFICULTAD RESPIRATORIA APP: NIEGA ENFERMEDADES CRONICAS. ALERGIAS INTERROGADAS Y NEGADAS. Cirugias: nefrectomia izquierda por donacion hace 5 años. Oclusion tubaria bilateral. Fractura de tobillo derecho con manejo con aparato de yeso. Transfusiones positivas en parto, no reaccion adversa.
APNP: Tabaquismo positivo desde ace 10 años, 3 cigarrillos por
dia. No exposicion a humo de leña. Etilismo negativo. Toxicomanias negativos. Infeccion por SARS COV2 negado. Vacunacion COVID 19, 3 dosis, no sabe tipo, no muestra comprobantes. PADECIMIENTO ACTUAL
Refiere esposo inicia desde hace 1 mes con presencia de accesos de
tos húmeda, espectoracion blanquecina, disneizante, predominio al de cubito (con disnea paroxistica nocturna), uso de 1 almohada, refiere con mejoria clinica al incorporarse posterior a media hora. Niega dolor de pecho, no mareo, no nauseas, no vomito. Niega fiebre. No atencion médica. Refiere esposo que al caminar se agitaba, continuando con acceso de tos humeda. El día de hoy inicia a las 3.30hrs al estar acostada con disnea subita, con accesos de tos humeda, espectoracion humeda, niega fiebre, no dolor de pecho, acude de manera inmediata a UMF, donde reportan con Saturación de oxigeno 71% con puntas nasales por lo que es trasladada al servicio por ambulancia. ESPOSO COMENTA PERDIDA PONDERAL DE PESO 5 KG EN 1 MES. SIGNOS VITALES DE INGRESO
TENSIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATURA ESCALA DE SATURACIÓN
A la exploración fisica paciente en camilla de traslado, malas condiciones generales, alerta, inquieta, facies de angustia, cianosis peribucal severa, taquipenica , neurologicamente integro, moviliza extremidades, isocoria pupilar 4mm, reflejo pupilar presente afebril al tacto, mucosa oral hidratada, se aprecian huellas de sangrado a nivel de boca y fosa nasal derecha, cuello con pulsos carotideos presentes, uso importante de musculos accesorios, ingurgitacion yugular grado II, se aprecia aumento de volumen en region de cartilago tiroides predominio hacia hemicuello derecho, precordio funcional, ritmico, taquicardico, con descontrol tensional, campos pulmonares con presencia de estertores crepitantes basales e interescapulares incipientes, sibilancias espiratorias apicales bilaterales, oximetria de pulso 60% con apoyo puntas nasales, abdomen plano, blando, depresible, no megalias palpables, peristalsis presente, no rebote, extremidades integras, pulsos distales presentes, no edema, con cianosis distal, llenado capilar distal de 4 segundos 1. AYUNO HASTA NUEVA ORDEN 2. CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA - CARDIOMONITORIZACION CONTINUA - TA CADA HORA Y REPORTAR - OXIGENO SUPLEMENTARIO 10 LITROS POR MINUTO POR MASCARILLA CON RESERVORIO - CURVA TERMICA Y CONTROL POR MEDIOS FISICOS - FOWLER, CAMILLA CON BARANDALES ARRIBA FUNCIONALES - FAMILIAR PERMANENTE - CUIDADOS DE SONDAS Y CATETERES - VIGILAR ESTADO NEUROLOGICO Y REPORTAR EN CASO DE DETERIORO 3. SOLUCION HARTMANN 500CC PARA 8 HRS INTRAVENOSO 4. MEDICAMENTOS - SULFATO DE MAGNESIO 2 GRAMOS EN 250CC DE SOLUCION SALINA 0.9% PARA INFUSION INTRAVENOSA EN 15 MINUTOS DOSIS UNICA, POSTERIORMENTE 1 GRAMO INTRAVENOSO CADA 12 HRS - MICRONEBULIZACIONES CON 1 AMPULA DE BUDESONIDE EN 2 CC DE AGUA BIDESTILADA, PASAR EN 15 MINUTOS, 2 DOSIS DE RESCATE, POSTERIORMENTE BUDESONIDE 1 AMPULA + 2CC DE AGUA BIDESTILADA CADA 12 HRS - MICRONEBULIZACION CON 1 AMPULA DE COMBIVENT + 2 CC DE AGUA BIDESTILADA PASAR EN 20 MINUTOS, 3 DOSIS DE RESCATE, POSTERIORMENTE COMBIVENT 1 AMPULA + 2 CC DE AGUA BIDESTILADA CADA 8 HRS 5. LABORATORIOS, GASOMETRIA ARTERIAL 6. TELE DE TORAX PORTATIL 7. PREPARAR MATERIAL PARA INTUBACION OROTRAQUEAL 8. TOMOGRAFIA SIMPLE DE TORAX pH 6.85 pCO2: 117.2, pO2 94.4, HCO3 20.3, EB -15.6, SaturaciónO2 86, Lactato 0.77, glucosa 155. LABORATORIOS
Laboratoriales: 01/03/23 3:52 HRS
pH 7.28, pCO2 41.7, pO2 75.5, HCO3 19.5, EB -6.8, SaturaciónO2 94.1, Lactato 1.80 CR 3.75, Urea 38.55, BUN 18, Cr 0.65, P 4.6, Ca 8.5, Cl 108, K 4.1, Na 142, Mg 1.8, Dimero D mayor 5000 AST 53, ALT 40, DHL 236, CPK 92, Hb 13.6, EGO: pH 5, Densidad 1.030, Hb ++, Proteinas +++, Sedimento: Leucocitos 10-15*campo, eritrocitos abundantes, cristales de urato amorfo ++ Hto 41.7, VGM 86.4, Plaquetas 438000, Leucocitos 17.01,Linfocitos 37.6, Neutrófilos 48.1, Procalcitonina menor 0.03.
