CASO CLINICO

Dr. Carlos Renowitzky

FELLOW CARDIOLOGIA
 Datos personales
• Nombre: XXXX
• Estado civil: Unión libre
• Edad: 62 años
• Religión: Católico
• Género: Masculino
• Acompañante:  Hijo
• Grupo étnico: mestizo.
• Confiabilidad: Apropiada
• Ocupación:  Comerciante
• Fecha de admisión:  08/Septiembre/2021
• Educación:  Bachiller
• Hora de admisión: 01:46 am
• Lugar de nacimiento, residencia y
procedencia: Magangué Bolívar
Motivo de consulta

Dolor precordial
 Enfermedad actual
PACIENTE REMITIDO DE CLINICA SAN RAFAEL DE FUNDACION (MAG) POR
PRESENTAR CUADRO CLINICO DE DOLOR TORACICO DE DURACION
INCIERTA, TIPO OPRESIVO, DE INTENSIDAD 10/10 SIN IRRADIACION,
ASOCIADO A DISNEA, PALPITACIONES, CRIODIAFORESIS Y PALIDEZ
MUCOCUTANEA, POR LO QUE ACUDE A CENTRO REMISOR. EN EL SERVICIO
DE URGENCIAS SE ENCONTRÓ PACIENTE HIPOTENSO, TAQUICARDICO,
DESATURADO Y EKG QUE EVIDENCIA SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST
EN CARA ANTERIOR Y TROPONINA 50 NG/DL.
 Antecedentes personales
• PATOLÓGICOS: Esquizofrenia e Hipertensión arterial no tratada.
• FARMACOLÓGICO: Acido valproico vía oral, dosis no especificada.
• TRANSFUSIONES: Niega  
• ALÉRGICOS: Niega
• TRAUMÁTICOS: Niega
• HOSPITALIZACIONES: Por crisis relacionada con enfermedad psiquiátrica.
• INFECCIOSOS: Covid 19 hace 6 meses
• HÁBITOS: Niega
• FAMILIARES: Niega.
 Revisión por sistemas

• Síntomas generales: Niega fiebre, sudores nocturnos, insomnio,

ansiedad, anosmia o ageusia. 
• Sistema cardiopulmonar: Niega disnea, ortopnea, palpitaciones.
• Sistema gastrointestinal: Niega hematemesis, cambios en el hábito
intestinal, disfagia, odinofagia, pirosis, melena, sangrado rectal, dolor
abdominal, urgencia o incontinencia fecal.
 Examen físico

Apariencia general:
Edad cronológica de acuerdo con edad aparente
Mal estado general, hipotenso, diaforético,
quejumbroso, con mascara de reservorio a 15 LT X MIN Signos vitales:
FC: 125 lpm.
PA: 75/37 mmHg. PAM: 50 mmHg
FR: 30 rpm.
T: 37°c.
SpO2: 92%
Medidas antropométricas Tem: 37
Peso: 90 kg Glasgow: 15/15
Talla: 168 cm
IMC: 31,9
 Examen físico
Cabeza: normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: Cuello: móvil, simétrico, sin masas, sin adenopatías, sin
isocoria reactiva, escleras anictéricas, conjuntivas soplos carotídeos, sin ingurgitación yugular a 45°. No
normocrómicas, no hay presencia de xantomas rigidez de nuca.
palpebrales, no se realiza fundoscopia. Nariz:
configuración normal, tabique central, simétrico. Boca:
mucosa oral húmeda, lengua de color y apariencia Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, de buena tonalidad,
normal. No S3 o S4.

Tórax: simétrico, uso de músculos accesorios. No masas Abdomen: blando, depresible, no se auscultan soplos.
o ganglios linfáticos axilares palpables. No doloroso a la Peristalsis presente de 4 por minuto, no doloroso a la
palpación. Punto de máximo impulso en quinto espacio palpación, no se delimitan visceromegalias.
intercostal línea medioclavicular izquierda.
Genitario Urinario: Sonda vesical a cistoflo, con
orina clara.
Pulmones: Ruidos respiratorios disminuidos en ambos
campos pulmonares, acompañado de crépitos, sin
Extremidades: Eutróficas con edema grado l,
pectoriloquia, egofonía o sibilancias audibles.
llenado capilar menos de 2 segundos.
 Paraclínicos de ingreso

ruazenen@gmail.com
 Electrocardiograma

CLINICA
CENTRO

08/09/2021
 PARACLINICOS
08/09/2021

PARÁMETRO RESULTADO VALOR DE REFERENCIA

LEUCOCITOS 16040 5000-10000 cel/mm3
NEUTRÓFILOS 83.1 %
LINFOCITOS 6 %
HEMOGLOBINA 13.5 13-16gr/dl

HTO 40.8 40-48%

VCM 82 80-100fl
HCM 27,1 26-32 pg
PLAQUETAS 303.000 150.000-450.000 cel/mm3
Troponina I ultrasensible 50.000 VN 0-29 pg
 Paraclínicos
08/09/2021
• LABORATORIOS

FUNCION RENAL:
CR: 2,92 TFG: 20,78 ML/MIN/.173 M2 CKD-EPI ERC GRADO 4 BUN: 43,2
GASTO URINARIO (0.6 CC/KG/H).

TIEMPOS:
PT: 15,5 INR: 1,15 TPT: 25,7

IONOGRAMA:
CL: 98,2 NA: 139,7 K: 4,75 CA: 1,142 MG: 2,3
 Radiografía de tórax
 INTERPRETACION: INFILTRADO EN ALAS DE MARIPOSA,
SILUETA CARDIACA AUMENTADA DE TAMAÑO.
08/Septiembre/2021. Día de ingreso
 Análisis de ingreso
•PACIENTE QUE CURSA CON SINDROME CORONARIO AGUDO TIPO INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST EVOLUCIONADO, NO TROMBOLIZADO,
QUIEN SE PRESENTA CON SHOCK CARDIOGENICO Y EDEMA PULMONAR AGUDO ASOCIADO.
AL INGRESO SE ENCUENTRA CON SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Y SOBRECARGA DE
VOLUMEN E HIPOTENSION. PACIENTE TRASLADADO DE MANERA URGENTE A UCI
CORONARIA PARA MANEJO CON VASOPRESOR ENDOVENOSO, VENTILACION MECANICA NO
INVASIVA Y VALORACION POR CARDIOLOGIA. TIENE INDICACION DE ESTRATIFICACION
CORONARIA Y ALTO RIESGO DE MORTALIDAD A CORTO PLAZO.
Impresión diagnóstica
1. SINDROME CORONARIO AGUDO TIPO INFARTO CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST
EVOLUCIONADO NO TROMBOLIZADO KILLIP KIMBAL IV

2. SHOCK CARDIOGENICO

3. EDEMA AGUDO DE PULMON

4. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

5. HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL

6. ESQUIZOFRENIA POR HISTORIA CLINICA.

 Plan de manejo
 TRASLADO A UCI
 NADA VIA ORAL
 VENTILACION MECANICA NO INVASIVA EN MODO CPAP 4 HORAS
INTERCALADA CON 2 HORAS CON MASCARA DE NO REINHALACION.
 NOREPINEFRINA 8 MG IV + 250 CC DE SOLUCION SALINA 0.9 % IV EN
BOMBA DE INFUSION A DOSIS TITULADA (0.05-0.5 MCG/K/MIN).
 ASA 300 MG VO AHORA, LUEGO CONTINUAR 100 MG VO CADA 24
HORAS
 CLOPIDOGREL 300 MG VO AHORA, LUEGO 75 MG VO CADA 24
HORAS
 ENOXAPARINA 40 MG SC AHORA, LUEGO 80 SC CADA 12 HORAS

✓VALORACION POR CARDIOLOGIA

✓SS/ ECO TT
✓MONITOREO CARDIOHEMODINAMICO NO INVASIVO
✓CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
 Cardiología
08/SEPTIEMBRE/2021

• PACIENTE MASCULINO DE 62 AÑOS DE EDAD EN CONTEXTO DE SÍNDROME

CORONARIO AGUDO TIPO INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON
ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EVOLUCIONADO, NO TROMBOLIZADO,
QUIEN CURSA CON SHOCK CARDIOGÉNICO TIPO CARDIOMIOPATICO CON
KILLIP KIMBALL IV, QUIEN AL DÍA DE HOY SE ENCUENTRA CON SIGNOS DE
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA TIPO IV, SE SUGIERE INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL PARA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA PROTECTORA Y SE
INDICA CATETERISMO CARDIACO IZQUIERDO PARA ESTRATIFICACIÓN
CORONARIA. PACIENTE CON ALTO RIESGO DE MORTALIDAD A CORTO
PLAZO.PACIENTE Y FAMILIAR ENTERADOS REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
 Ecocardiograma TT
08/09/2021
 Plan Cardiología
• CONTINUAR ESTANCIA EN UCI
• NADA VÍA ORAL
• VENTILACION MECANICA INVASIVA PROTECTORA
• MEDICAMENTOS
• ASA 100 MG VO CADA 24 HORAS
• CLOPIDOGREL 75 MG VO CADA 24 HORAS
• ENOXAPARINA 80 SC CADA 12 HORAS
• ATORVASTATINA 80 MG VO DIA
SE SOLICITA:
• CATETERISMO CARDIACO PARA ESTRATIFICACIÓN CORONARIA.
• MONITOREO CARDIO HEMODINÁMICO NO INVASIVO
• CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
• CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
• SEGUIMIENTO POR CARDIOLOGÍA
 Electrocardiograma

09/09/2021
 Paraclínicos
09/09/2021

PARÁMETRO RESULTADO VALOR DE REFERENCIA

LEUCOCITOS 12190 5000-10000 CEL/MM3
NEUTRÓFILOS 88,3% %
LINFOCITOS 6,1 %
HEMOGLOBINA 11,3 13-16GR/DL
HTO 32,1 40-48%
VCM 81,2 80-100FL
HCM 28,6 26-32 PG
PLAQUETAS 222000 150.000-450.000 CEL/MM3
TROPONINA I VN 0-29 PG
ULTRASENSIBLE
IMÁGENES POST INTUBACION
 09/09/2021 Plan Cardiología
• ESTANCIA EN UCI
• MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON PICCO
• VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA CON TUBO OROTRAQUEAL.
• LEV
• MIDAZOLAM A INFUSIÓN CONTINUA DOSIS RESPUESTA 0.1 A 0.3
MG/KG/HORA.
• FENTANYL A INFUSIÓN CONTINUA DOSIS RESPUESTA 0.1 A 0.3 MCG
/KG/HORA.
• ASA 100 MG VO CADA 24 HORAS
• CLOPIDOGREL 75 MG VO CADA 24 HORAS
• ENOXAPARINA 80 SC CADA 12 HORAS
• ATORVASTATINA 80 MG VO DIA
• IVABRADINA 5 MG VO CADA 12 HORAS ::: NUEVO :::
• PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5 IV C 6 HORAS :::NUEVO:::
SE SOLICITA
• MONITOREO CARDIO HEMODINÁMICO NO INVASIVO
• CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
• CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
• SEGUIMIENTO POR CARDIOLOGÍA
 Cardiología
10/SEPT/2021

PACIENTE AL DÍA DE HOY SE ENCUENTRA HEMODINÁMICAMENTE

INESTABLE CON VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA POR TUBO
OROTRAQUEAL POR INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA TIPO IV, BAJO
SEDO-ANALGESIA CON MIDAZOLAM Y FENTANYL. PARACLÍNICOS
MUESTRAN PERSISTENCIA DE LEUCOCITOSIS. SE INDICA IGUAL MANEJO
MÉDICO. PACIENTE CON ALTO RIESGO DE MORTALIDAD A CORTO PLAZO.
PACIENTE Y FAMILIAR ENTERADOS REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
 Cardiología
13/SEPT/2021
PACIENTE MASCULINO DE 62 AÑOS DE EDAD EN CONTEXTO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO TIPO INFARTO
AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST, EVOLUCIONADO, NO TROMBOLIZADO, QUIEN CURSA
CON SHOCK CARDIOGÉNICO TIPO CARDIOMIOPATICO. HOY SE ENCUENTRA CON MEJORIA DE PARAMETROS
HEMODINAMICOS, EN DESTETE DE VENTILACIÓN MECANICA INVASIVA, SE REVISAN PARACLÍNICOS DE HOY QUE
EVIDENCIAN TRASTORNO HIDROELECTROLITICO TIPO HIPERNATRIMIA, FUNCION RENAL EN MEJORIA, SE DECIDE
AJUSTAR A FUNCIÓN RENAL DOSIS DE HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR, SE ORDENA MANEJO CON
BETABLOQUEADOR. PACIENTE CON ALTO RIESGO DE MORTALIDAD A CORTO PLAZO. ACTUALMENTE SIN
CONDUCTA ACTIVA POR CARDIOLOGÍA POR LO QUE SE CIERRA INTERCONSULTA. FAMILIAR ENTERADOS QUIEN
DECIDEN ACEPTAR Y ENTENDER. MAL PRONÓSTICO A CORTO PLAZO.

PACIENTE QUEDA A CARGO DE SERVICIO DE UCI Y FALLECE EL DIA 14/SEPTIEMBRE/2021

 SHOCK
CARDIOGÉNICO
FELLOW CARDIOLOGIA
Dr. Carlos Renowitzky Zabaraìn
13 ABRIL 2021
 SHOCK CARDIOGÉNICO

Incapacidad del corazón para mantener un gasto cardiaco

efectivo acorde a las demandas metabólicas del cuerpo
atribuibles a una patología cardiaca subyacente primaria

Causa mas común: IAM

Reinfart
o
Arritmia
Contribuyentes a s
patogenia: Valvulopatías

Miocardiopatí
a
Invasive Management of Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock A Scientific Statement From the American Heart Association
 SHOCK CARDIOGÉNICO

Deficiencia de la perfusión de
órganos Diana

• Hipotensión
• Taquicardia
• Vasoconstricción periférica
• Congestión venosa pulmonar y sistémica
• Disminución de la diuresis
• Alteración del sensorio
• Lesión hepática o renal aguda
• Acidosis láctica

Invasive Management of Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock A Scientific Statement From the American Heart Association
 DEFINICIÓN

CHOQUE The National Cardiovascular Data Registry’s CathPCI registry

> 30 minutos de presión arterial sistólica <90 mmHg, por

una disfunción cardiaca o requerimiento de agentes
inotrópicos o vasopresores o Soporte Circulatorio mecánico
(SCM)

Otras Presión arterial sistólica <80 mmHg a

definiciones pesar de los vasopresores

Invasive Management of Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock A Scientific Statement From the American Heart Association
 DEFINICIÓN

Society for
Cardiovascular
Angiography and
Intervention (SCAI)

Estadio A y B, se benefician de traslado inmediato a PCI para revascularización del vaso culpable con evaluación continua de
signos de progresión de shock

Estadio C y D probablemente requieran una estabilización hemodinámica rápida inicial

Estadio E, pueden requerir valoración por cuidado paliativo

Invasive Management of Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock A Scientific Statement From the American Heart Association
 SHOCK CARDIOGÉNICO
ESTABILIZACIÓN INICIAL

1. Presión arterial: 2. Función respiratoria:

Para perfusión coronaria se
Shock
debe usar
Cardiogénico
que complica
el IAM (AMICS)
Milrinone, levosimendan y dobutamina se pueden utilizar pero
aumentan el riesgo de isquemia miocárdica; de usarse, se debe usar la
Dobutamina como primera línea Hipoxemia y
acidosis
metabólica

frente a Presiones arteriales <65 mmHg

susceptibilidad a la
fibrilación ventricular
y muerte durante
intento de
Norepinefrina como vasopresor de revascularización
coronaria
primera línea.
Invasive Management of Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock A Scientific Statement From the American Heart Association
 SHOCK CARDIOGÉNICO
EVALUACION DIAGNOSTICA

Examen físico:
Estertores y falta de voluntad del
paciente para acostarse en decúbito
Congestión venosa
pulmonar
Ecocardiografía
•: Función ventricular derecha e
supino

Distensión venosa Congestión venosa

sistémica
izquierda
yugular
• Regurgitación o estenosis valvular
Extremidades frías y húmedas, significativa
los pulsos filiformes rápidos y la Hipoperfusión • Complicaciones mecánicas: rotura
alteración del nivel de conciencia
del tabique, del musculo papilar.
• Trombos intracardiacos.
Soplo sistólico de Novo Complicación mecánica. • Consulta quirúrgica temprana por
complicaciones mecánicas.
Marcadores de activación
Ansiedad y taquicardia
simpática

Reperfusión rápida, sedación y analgesia.

Invasive Management of Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock A Scientific Statement From the American Heart Association
 SHOCK CARDIOGÉNICO
EVALUACION DIAGNOSTICA

Cateterismo cardiaco izquierdo: Cateterismo cardiaco derecho:

Parámetros útiles son:
Establecer la anatomía coronaria para  la presión venosa central
determinar la lesión culpable, así ́  Presión en cuña
como la extensión completa de la  Gasto cardiaco
enfermedad.  Índice de pulsatilidad de la arteria
pulmonar
Medir las presiones de fin  Índice de trabajo ventricular derecho
de diástole del VI  Saturación de oxigeno venoso.

• Presión telediastólica del VI elevada se ha asociado con un Estas medidas invasivas pueden ayudar a
aumento de la mortalidad a corto y largo plazo y con el determinar que pacientes están hipotensos pero
desarrollo de insuficiencia cardiaca perfundidos, o normotensos pero hipoperfundidos.

Invasive Management of Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock A Scientific Statement From the American Heart Association
 SHOCK CARDIOGÉNICO
REVASCULARIZACION CORONARIA

CONCLUSIONES
En pacientes con shock cardiogénico, la revascularización de emergencia no redujo
significativamente la mortalidad general a los 30 días. Sin embargo, después de seis meses
hubo un beneficio significativo para la supervivencia. Se debe considerar seriamente la
revascularización temprana para pacientes con infarto agudo de miocardio complicado por
shock cardiogénico.
 SHOCK CARDIOGÉNICO
REVASCULARIZACION CORONARIA

N Engl J Med 1999; 341:625-634. DOI: 10.1056/NEJM199908263410901

 SHOCK CARDIOGÉNICO
REVASCULARIZACION CORONARIA

Conclusiones
El uso de Contrapulsación con balón intraaórtico no redujo
significativamente la mortalidad a 30 días en pacientes con shock
cardiogénico que complica el infarto agudo de miocardio para los
que se planeó una estrategia de revascularización temprana.
 SHOCK CARDIOGÉNICO
REVASCULARIZACION CORONARIA

N Engl J Med 2012; 367:1287-1296 DOI: 10.1056/NEJMoa1208410

 SHOCK CARDIOGÉNICO
SOPORTE CIRCULATORIO MECANICO

sistema de soporte circulatorio

percutáneo Impella® CP :
Su principal función es favorecer
la descarga del ventrículo
izquierdo (VI), reduciendo así la
presión diastólica final y la
tensión de la pared del VI, lo que
supone finalmente la
disminución del trabajo del VI y
la demanda de oxígeno del
miocardio

Seguridad y efectividad del soporte circulatorio percutáneo Impella® CP (4.0) en el shock cardiogénico Sistema de detección de tecnologías nuevas y emergentes (Detecta-t) Safety and effectiveness of the percutaneous circulatory support Impella CP (4.0) in cardiogenic shock Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
 SHOCK CARDIOGÉNICO
SOPORTE CIRCULATORIO
MECANICO

DISPOSITIVO DE ASISTENCIA PERCUTÁNEA DEL VI

TANDEMHEART.
Dispositivo de asistencia circulatoria temporal,
externo y capaz de proporcionar un flujo continuo de
4 l/min. Contiene 3 subsistemas y es el único
dispositivo diseñado para atravesar el septo
interauricular, mediante una cánula de 21 Fr que
queda alojada en la aurícula izquierda. La sangre
oxigenada se succiona desde la aurícula izquierda y
se retorna a través de una bomba centrífuga que
proporciona un flujo continuo a través de una cánula
de 12 Fr en la arteria femoral o de 15-17 Fr en la
arteria ilíaca.

Seguridad y efectividad del soporte circulatorio percutáneo Impella® CP (4.0) en el shock cardiogénico Sistema de detección de tecnologías nuevas y emergentes (Detecta-t) Safety and effectiveness of the percutaneous circulatory support Impella CP (4.0) in cardiogenic shock Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
 SHOCK CARDIOGÉNICO
REVASCULARIZACION CORONARIA

Conclusiones
Entre los pacientes que tenían enfermedad de las arterias coronarias multivaso e infarto agudo de
miocardio con shock cardiogénico, el riesgo a 30 días de una combinación de muerte o insuficiencia
renal grave que condujera a la terapia de reemplazo renal fue menor entre los que inicialmente se
sometieron a ICP de la lesión culpable solamente que entre los que se sometieron a ICP inmediata
multivaso.
 SHOCK CARDIOGÉNICO
REVASCULARIZACION CORONARIA

N Engl J Med 2017; 377:2419-2432 DOI: 10.1056/NEJMoa1710261

 SHOCK CARDIOGÉNICO
REVASCULARIZACION CORONARIA

Terapia antiplaquetaria:
El Shock Cardiogénico es un predictor
potente de trombosis del stent.

Terapia antiplaquetaria más potente

TICAGRELOR TRITURADO POR SONDA GÁSTRICA

CANGRELOR IV

Invasive Management of Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock A Scientific Statement From the American Heart Association
 SHOCK CARDIOGÉNICO
ENSAYOS CONTEMPORÁNEOS DE SOPORTE CIRCULATORIO
MECANICO

Los pacientes con Shock cardiogénico que complica el IAM con

compromiso hemodinámico pueden beneficiarse de un Soporte
Mecánico Circulatorio temprano

Reduce el trabajo ventricular, aumenta perfusión sistémica,

El Soporte Mecánico mejora la perfusión miocárdica, disminuye la postcarga y
Circulatorio proporciona apoyo hemodinámico durante la ICP

Invasive Management of Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock A Scientific Statement From the American Heart Association
 SHOCK CARDIOGÉNICO
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Paro cardiaco:
Mayor mortalidad, grados variables RETORNO A LA CIRCULACIÓN
Cateterism
de encefalopatía hipóxico - isquémica ESPONTÁNEA Y ESCALA GLASGOW > 8
o
con riesgo de discapacidad individualizarse y requieren
neurológica y muerte cerebral ESCALA GLASGOW < 8 evaluación de variables
pronosticas desfavorables

• Paro no presenciado
• Ritmo inicial no desfibrilable
• 30 minutos de retorno a circulación espontanea
Cateterismo para estratificación NO •
•
No reanimación inmediata
pH < 7.2
• lactato > 7 mmol/L,
• edad > 85 años
• Enfermedad renal en etapa terminal

Invasive Management of Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock A Scientific Statement From the American Heart Association
SHOCK CARDIOGÉNICO

*MCS: Soporte circulatorio mecánico

GRACIAS