Jeannette Lozada - Caso Clinico 2

HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES
“CARLOS ANDRADE
MARÍN”
INTERNADO ROTATIVO DE MEDICINA
ROTACIÓN
CLÍNICAS
ENDOCRINOLOGIA
PRESENTACION CASO CLINICO 2

NOMBRES: JEANNETTE ISABEL LOZADA
CASTRO
QUITO 2021
1. DATOS DE FILIACIÓN
 Nombre: NN
 Edad: 37 años
 Nacionalidad: Colombiano
 Sexo: Masculino
 Etnia: Mestiza
 Estado civil: Soltero
 Religión: Católico
 Lugar de nacimiento: Valle de Guamuez
 Residencia habitual: Mariscal Sucre
 Residencia ocasional: No refiere
 Instrucción: Superior
 Ocupación: Programador e instalador red inalámbrica
 Grupo sanguíneo: ORH +
 Lateralidad: Diestra
Fuente de información: Directa del paciente
2. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
- Clínicos
 Diabetes mellitus tipo II diagnosticada hace 9 años en tratamiento con
insulina lantus en dosis de 20 UI SC QD, sin embargo, notifica que desde 6 1
año se coloca de forma descontinua, días SI/NO y que hace 1 mes
aproximadamente no se coloca ninguna dosis.
- Quirúrgicos
 Apendicectomía hace 11 años con complicación peritoneal (peritonitis)
- Traumáticos
 No refiere.
- Transfusiones:
 No refiere.
- Inmunizaciones
 No recuerda
- Alergias
 No refiere
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
 Abuela materna fallece con DM2

 Abuela paterna fallece con DM2 + IAM.
 Hermanos con Dx de DM2
 Tía materna fallece con ca. mama y DM2
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS / HÁBITOS
 Alimentos: 3 veces al día/ normal contenido calórico y grasas

 Alcohol: No refiere
 Tabaco: No refiere
 Otros medicamentos: insulina lantus en dosis de 20 UI.
 Drogas: No refiere
 Sueño: 6-8 horas
 Micción: 6 veces día / 2 veces en la noche
 Defecatorio: 1 veces día
 Contacto con pacientes Covid -19: No refiere
3. CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS
Paciente refiere que vive con sus familiares (hacinamiento) en un departamento

alquilado, no cuenta con mascotas, su condición socioeconómica se basa en su trabajo
de redes inalámbricas y su esposa también le ayuda económicamente. (vendedor
ambulante semáforos)
4. MOTIVO DE CONSULTA
- Dolor abdominal y vomito
- Malestar general
5. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 37 años, refiere que desde hace 6 días aproximadamente presenta
cuadro clínico de dolor abdominal de moderada intensidad 6/10 escala de eva, este es de
tipo continúo localizado en epigastrio la misma que se irradia a hipocondrio derecho,
acompañado de nauseas que llegan al vomito de color café con contenido alimentario
con una frecuencia de 3 vómitos al día, además el paciente nos refiere síntomas como
poliuria, polidipsia, pérdida de peso repentina, no refiere haberse automedicado, por lo
cual acudió al centro de salud de Cotocollao. En este centro de salud el paciente le
brindan atención y le tratan con metoclopramida y metamizol, las molestias durante la
estadía en el subcentro ceden y le dan el alta. Sin embargo, su cuadro se exacerba días
posteriores, su cuadro de dolor aumenta a una intensidad de 8/10 sigue siendo
localizado en epigastrio con irradiación a hipocondrio derecho, la frecuencia de vómitos
pasa a ser de 5 vómitos al día, además de astenia generalizada y alza térmica no
cuantificada, por lo cual sus familiares le automedican con Paracetamol de 500mg y
deciden llevarlo por emergencia al hospital HCAM para su diagnóstico y tratamiento.
6. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS
 Sistema respiratorio: sin patología aparente.

 Sistema digestivo: lo descrito en la enfermedad actual.
 Sistema urinario: lo descrito en la enfermedad actual.
 Aparato circulatorio: sin patología aparente.
 Sistema músculo esquelético: lo referido en la enfermedad actual.
 Sistema endócrino: lo descrito en la enfermedad actual.
 Sistema Hemo linfático: sin patología aparente
 Sistema neurológico: sin patología aparente.
7. EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES:
 Peso: 58kg
 Talla: 1.60 m
 IMC: 20.86
 T°: 36.5 ºC
 FC: 80 lpm
 FR: 19 rpm
 TA: 140/89 mmHg
 Sat: 96% AA
EXÁMEN FÍSICO GENERAL
Paciente consciente orientado en tiempo, espacio y persona, Glasgow 15/15, álgica,

afebril, semihidratado sin adenomegalias ni visceromegalias.
EXÁMEN FISICO REGIONAL
 Piel y faneras: Piel con elasticidad y turgencia disminuida / sin palidez ni

cianosis.
 Cabeza: Normo-cefálica, con implantación de cabello de acuerdo a edad y sexo.
 Ojos: Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y acomodación, escleras
anictéricas, conjuntivas rosadas.
 Oídos: Implantación normal, conducto auditivo externo permeable.
 Boca: Mucosas orales semi húmedas, piezas dentarias incompletas en estado
regular.
 Orofaringe: Sin presencia de eritema, amígdalas normales / fosas nasales no
congestivas
 Cuello: Simétrico, móvil conservada, sin presencia de adenopatías, tiroides 0A.
no presencia de ingurgitación yugular
 Tórax: Normal de acuerdo al biotipo, simétrico, expansibilidad conservada, sin
tiraje respiratoria, no uso de musculatura accesoria.
 Pulmones: murmullo vesicular conservado, sin presencia de ruidos
sobreañadidos/ no dificultad respiratoria
 Corazón: ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos, no soplos.
 Abdomen: coloración de acuerdo con el resto de cuerpo, abdomen distendido,
suave, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio e
hipocondrio derecho, ruidos hidroaéreos presentes.
 Miembros superiores: simétricos, tono y fuerza conservada, no presencia de
edema, llenado capilar menor a 2 segundos.
 Miembros inferiores: simétricos, tono y fuerza conservada, no presencia de
edemas.
 Neurológico: no signos de focalidad neurológica.
8. CONTEXTO
Paciente de sexo masculino de 37 años, con antecedentes de diabetes mellitus de tipo II,
el cual se ha permanecido en tratamiento con insulina lantus a dosis de 20 UI, la misma
que no se ha administrado desde hace 1 mes, acude a esta casa de salud por presentar
dolor abdominal acompañada de nauseas que llegan al vomito por 5 ocasiones de
contenido alimentario, además de poliuria y polidipsia y malestar general.
9. LISTA INICIAL DE PROBLEMAS

1. Diabetes mellitus tipo II
2. Dolor abdominal
3. Nauseas
4. Vómitos
5. Poliuria
6. Polidipsia
7. Malestar general (astenia)
8. Hipertensión arterial
Problemas activos
 Diabetes mellitus tipo II

 Dolor abdominal
 Nauseas
 Vómitos
 Poliuria
 Polidipsia
 Malestar general
 Hipertensión arterial
Problemas pasivos
------------
10. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

 Cetoacidosis diabética.
 Acidosis diabética.
11. ANÁLISIS POR PROBLEMAS

 Problema endocrinológico.
Paciente con antecedentes de diabetes mellitus tipo II, con mal control de la misma
desde hace 1 mes, presenta síntomas de descompensación, los mismos que son
subjetivos de cetoacidosis diabética, por lo cual se decide el ingreso a hospitalización de
emergencia para la administración de insulina y realización de pruebas complementarias
para determinar niveles de glucosa y pH sanguíneo.
12. EXAMENES DE LABORATORIO

GASOMETRIA ARTERIAL (20/05/2021)
pH: 7.26
PO2: 91.6
PCO2: 11.4
HCO3: 5.1
BE: -18.3
QUIMICA SANGUINEA (20/05/2021)
Glucosa: 303mg/dl
TP: 14.5
TTP: 38.9
Leucocitos: 7.41
Hemoglobina: 18.5
Hematocrito: 50.9
Linfocitos: 11.9%
Neutrófilos: 81.1%
Sodio: 132, potasio: 4.9, cloro: 95
Urea: 44.6
Creatinina: 1.10
Emo: transparente, ligeramente turbio, cetonas 150, glucosa en orina 1000,
leucocitos negativo, bacterias (-). Hemo no infeccioso con cetonuria y
glucosuria.
13. PLAN TERAPEÚTICO

 NPO según servicio de base.
 Realizar glicemias capilares a cada hora para verificar niveles de glucosa.
 Hidratación:
o SS al 0.9% 99ml + 1ml de insulina cristalina pasar a 2ml/h (dosis
respuesta para mantener glicemias entre 160-200mg/dl)
 Dextrosa al 5% en SS 1000ml IV pasar a 40ml/h.
 Infusion de insulina cristalina 100UI + SS 0.9% 99ml pasar IV en bomba a
2.5ml/h.
 Gasometría arterial 6am.
 Control de electrolitos.
 Realizar emo.

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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

 Abuela materna fallece con DM2

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS / HÁBITOS

 Alimentos: 3 veces al día/ normal contenido calórico y grasas

Paciente refiere que vive con sus familiares (hacinamiento) en un departamento

6. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

 Sistema respiratorio: sin patología aparente.

EXÁMEN FÍSICO GENERAL

Paciente consciente orientado en tiempo, espacio y persona, Glasgow 15/15, álgica,

EXÁMEN FISICO REGIONAL

 Piel y faneras: Piel con elasticidad y turgencia disminuida / sin palidez ni

9. LISTA INICIAL DE PROBLEMAS

 Diabetes mellitus tipo II

10. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

11. ANÁLISIS POR PROBLEMAS

12. EXAMENES DE LABORATORIO

13. PLAN TERAPEÚTICO

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