Historia Clinica

SERVICIO: Medicina Interna
HISTORIA CLINICA
I. FILIACION:
NOMBRES Y APELLIDOS: Serena Luque Rios del Bravo
EDAD: 72 años.
GENERO: Femenino.
RAZA: Mestiza.
ESTADO CIVIL: Casada.
RELIGION: Católica.
D0MINACION: Derecha.
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria Completa.
OCUPACION ACTUAL: Ama de casa.
NATURAL DE: Lima.
PROCEDENCIA Y AÑOS DE ESTANCIA: San Juan de Lurigancho – 72 años.
DIRECCIÓN: Santa Rosa Mz B Lt 14 – San Juan de Lurigancho.
RESPONSABLE: José Luis Bravo Luque.
PARENTESCO: Hijo.
DIRECCIÓN: Santa Rosa Mz B Lt 14 – San Juan de Lurigancho.
EXAMEN ECTOSCOPIO: Paciente de genero mujer, de aproximadamente 75

años, aparente estado regular, no grave, con dolor abdominal, disnea y con
presencia de catéter venoso central.
II. ANAMNESIS:
ENFERMEDAD ACTUAL: SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:

Tiempo de Enfermedad: 10 días. - Disnea.
Forma de Inicio: Insidioso. - Dolor Abdominal.
Curso: Progresivo.
RELATO: Paciente refiere, que hace aproximadamente 10 días antes del
ingreso, (febrero), presentó disnea al reposo acompañada de mareos y dolor
abdominal bajo, por lo que es lleva a Emergencias del Hospital Nacional Dos de
Mayo, donde se le realiza exámenes de sangre, donde se observa valores
anormales en la creatinina y úrea, pero el familiar refiere que le administraron
algunos fármacos y le dieron de alta.
La paciente persiste presentando disnea y mareos por lo que 6 días antes del
ingreso, el familiar la lleva a un consultorio privado donde le comunica que
necesita ir al Hospital Nacional Dos de Mayo de emergencia por los valores de
creatinina y úrea, además que sus riñones no estaban funcionando
adecuadamente.
La paciente acude a Emergencias del Hospital Nacional Dos de Mayo 4 días
antes del ingreso, donde es dializada de emergencia y posteriormente
hospitalizada.
2.-FUNCIONES BIOLOGICAS:
Sed: Normal. Sueño: Normal.
Sudor: Normal. Apetito: Normal.
Peso: No refiere. Deposiciones: Aumentado.
Laxantes: No Orina: Normal. Sedantes: No.
ANTECEDENTES
A) PERSONALES:
1.- GENERALES
Residencia anteriores: San Juan de Lurigancho.
Ocupaciones anteriores: Ama de casa.
Vivienda: - Materiales: Noble. - Luz: Si. – Agua: Si. – Desagüe: Si.
- # Habitaciones: 05. - # de personas: 07. – Ventilación: Adecuada
- Teléfono: No.
Vestimenta: Adecuada al clima.
Alimentación: Rica en carbohidratos, baja en proteínas, baja en grasas.
Crianza de animales y/o mascotas: No.
2.- FISIOLOGICO:
Prenateles: -Nacimiento: Nacida de parto eutócico, a las 40 semanas atendida
en un Hospital.
Desarrollo Post: Camino a los 14 meses, habla a los 18 meses.
3.-PATOLÓGICO: Eruptivas: Varicela a los 3 años de edad.

H.T.A. (+) DM ( ) F. Malta ( ) F.Tifoidea ( ) Hepatitis ( ) E.T.S. ( ) T.B.C.
( ) Contacto T.B.C. ( ) Parásitos (X) Asma ( ) I.T.S. ( ) I.T.U. ( ) Cáncer de:
Cardiopatía: ( ) Hemorragias de ( ).
OTROS:
Accidentes y Secuelas: Niega.
Hospitalización Previa: Niega.
Operaciones Quirúrgicas Previas: Niega.
Transfusiones: Niega Vacunas: Calendario Completo
Alergias: Niega Última Rx. Torax: No
RAM: ( ) Mov. Int. Evac: No
R.S. (Si) semanal R.S. Contra – Natura ( ) RSCP. ( )
N° de parejas sexuales: 01
HABITOS NOCIVOS – OH. (X):
Café: 3 veces por semana Tabaco: Niega Drogas: Niega
B) HEREDO FAMILIAR: (Factor de riesgo, HTA, DM, Enf. Coronaria,

ACV, Neoplasias, Enf. Mental, TBC, otros)
Padre: Falleció aparentemente sano.
Madre: Falleció por una cardiopatía.
Hermanos: 1 hermano. Falleció de bronconeumonía.
Hijos: 8 hijos. 1 hija falleció de SIDA.
Esposo (a): Aparentemente sano.
C) GINECOLOGICOS:
M: 13 años. RC: 5/28 días. UR: No refiere. Irregular: Niega.
G: 0 P0000 Último Papanicolaou: Niega
-Edad/inicio de R.S.: 16 años.

- Año Frecuencia R.S.: No refiere.
- Anticonceptivos: Niega.
- Modalidad: -
- Leucorrea: No
- Hemor. Uter. Anor: Niega.
- Tumor/ Quiste: Niega.
- Dolor Pélvico: Niega.
- Mamas: Asimétricas, no cicatrices, no dolor a la palpación profunda ni
superficial, no nódulos, no líquido a la excreción.
- Mamografía: Niega.
II. EXAMEN FISICO
1- GENERAL:
Func. Vitales: FC: 96 x min. FR: 18 x min. PA: 140/80 mmHg
Peso: 57 Kgr Talla: 1.45 cm. Temp: 37°C IMC: 27.7%
Biotipo: Endomorfo.
Aspecto General: Regular Estado General, Regular Estado de Hidratación,

Regular Estado de Nutrición.
Piel y Faneras: Piel turgente, elástica, tibia,hidratada, uñas convexas, llenado
capilar <2’.
TCSC: No edema.
SOMA: Arcos de movilidad articular conservados.
Aparato Locomotor: Conservado, no alteración de la marcha.
Sist. Osteoarticular: No dolor en articulaciones.
Linfáticos: No adenopatías.
2- REGIONAL:
a.- Cabeza
Cráneo: Normocéfalo.
Cuero Cabelludo: Buena implantación, corto de color negro, semi hidratado.
Cara: - Ojos: Simétricos, de color negros, pupilas isocóricas, foto reactivas.
- Nariz: Buena implantación de tabique nasal, fosas nasales
permeables.
- Oídos: Acucia conservada, buena implantación de pabellón
auricular.
- Boca: Mucosas oral hidratada.
- Dientes: Piezas dentarias completas.
- Amígdalas y Faringe: Rosadas, no eritema, no placas.
b.- Cuello:
Inspección- Triángulos: Anterior y posterior presentes.
Palpación – Tiroides: No palpable. Movilidad conservada.
Auscultación – Vasos Arteriales: Pulsátiles, rítmicos.
c.-Tórax y Pulmones:
Inspección: No cicatrices, tórax simétrico
Palpación: Amplexación conservada, no nódulos en ambos hemitórax,
vibraciones vocales conservadas
Percusión: Sonoridad conservada.
Auscultación: Murmullo Vesicular pasa bien en ACP, presencia de crepitantes
en la base del hemitórax derecho.
d.- Cardio Vascular

Inspección: No cicatrices.
Percusión: Matidez en 5 espacio intercostal.
Palpación: No frémito, no choque de punta.
Auscultación: RC rítmicos y regulares, de buena intensidad, no soplos.
e.- Abdomen
Inspección: Globoso, no circulación colateral, no cicatrices.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación.
Percusión: Sonoridad conservada.
TACTO RECTAL: Margen Anal – Inspección: No laceraciones.

Esfínter Anal: No lesiones.
Ampolla Rectal: Vacua.
f.- Aparato Genito Urinario – Riñones- Puño Perc.: Negativo.

- Punt. Cost Vertebral: Negativo.
- Punt. Lumbo Sacro: Negativo.
- Punt. Renouret: Negativo.
g.- Examen Neurológico-

Estado de Conciencia: Lúcida, orientada en tiempo espacio y persona.
Funciones Mentales: Índice de Glasgow: 15/15
Pares Craneales (fondo de ojos): Revisión de 12 pares craneales con función
conservada.
Función Motora: Conservada.
Función Sensitiva: Conservada.
Reflejos Osteotendinosos y cutáneo mucoso – Patológicos: Conservado.
Coordinación y Marcha: Conservada, no alteración de la marcha.
Signos de Focalización: Ausente.
Signos Meníngeos: Ausente.
III. DIAGNOSTICO PRESUNTIVOS

A) POR SINDROMES:
- Síndrome doloroso Abdominal de etiología a determinar.
- Síndrome Nefrótico.
B) PROBABLE:
- Enfermedad renal crónica.
C) DEFINITVO:
-Enfermedad renal crónica.
-HTA por Historia Clínica.
-Neumonía Adquirida por la comunidad.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Cirrosis Hepática.
- Glomerulonefritis diabética.
- Pielonefritis crónica.
PLAN DE TRABAJO:
A) PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
- Hemograma completo.
- Glucosa.
- Bioquímica.
- BK cito químico.
- AGA.
- Rx tórax.
- Ecografía Renal.
B) PLAN TERAPEUTICO:
- Tratamiento adecuado.
- Con resultados en mano empezar con tratamiento.
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA
TEMA:
Historia Clínica del Servicio de Medicina Interna
CURSO:
Medicina Interna II
ALUMNA:
MOLINA CALAGUA, Nasha Nicole
DOCENTE:
Dr. Ezequiel Alejos Ipanaque
CICLO:
VIII
2019, LIMA-PERÚ
COMENTARIO:
Paciente mujer adulta mayor, es atendida el día miércoles 13/02/2019 por
emergencia, por motivo de disnea al reposo y mareos, en la cual se realizó
exámenes de sangre, la creatinina y úrea salen con valores alterados, sin
embargo le dan de alta.
El día 19/02/2019 el familiar de la paciente le lleva a un consultorio privado, el
día 23/02/2019 ingresa por emergencia al Hospital Nacional Dos de Mayo donde
posteriormente se hospitaliza con una impresión diagnóstica de enfermedad
renal crónica.
Para llegar a un diagnóstico final a la paciente se le realizó exámenes de
laboratorio (hemograma, bioquímica), así mismo también se le realizó una
ecografía renal.
Los valores mas resaltantes en los exámenes de laboratorio de fecha 27/02/19
se observó en la bioquímica: -Cloro serico: 107.1 mmol/L de 98-107(valores
normales), -Potasio serico: 3.1 mmol/L de 3.5-5.5(valores normales), -Sodio
serico: 138 mmol/L de 135-145(valors normales), -Urea: 44.5 mg/dL de 15-
36(valores normales), -Creatinina: 1.46 mg/dL de 0.52-1.04(valores normales),
también en la ecografía renal realizada la fecha 27/02/19 se concluyó que había
un angioesclerosis bilateral: Nefropatía hipertensiva.
Pasado 9 días hospitalizada, la paciente se encuentra deambulando consciente,
sin síntomas y signos, por la sala donde estaba hospitalizada, al hacerse otra
vez exámenes de laboratorio el día 05/03/19 se encontró una hemoglobina de
8.00 g/dL de 11.2-15.7 (valores normales), leucocitos: 4410 Cél/mm3 de 3980-
10040(valores normales), glucosa: 84.56 mg/dL de 70-110(valores normales),
urea: 21.61 mg/dL, creatinina: 1.00 mg/dL, así dándole de alta el día miércoles
06/03/19 con tratamiento adecuado.

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EXAMEN ECTOSCOPIO: Paciente de genero mujer, de aproximadamente 75

ENFERMEDAD ACTUAL: SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:

3.-PATOLÓGICO: Eruptivas: Varicela a los 3 años de edad.

B) HEREDO FAMILIAR: (Factor de riesgo, HTA, DM, Enf. Coronaria,

-Edad/inicio de R.S.: 16 años.

Aspecto General: Regular Estado General, Regular Estado de Hidratación,

d.- Cardio Vascular

TACTO RECTAL: Margen Anal – Inspección: No laceraciones.

f.- Aparato Genito Urinario – Riñones- Puño Perc.: Negativo.

g.- Examen Neurológico-

III. DIAGNOSTICO PRESUNTIVOS

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