Historia Clinica N 1 Cancer Gastrico
Historia Clinica N 1 Cancer Gastrico
Historia Clinica N 1 Cancer Gastrico
HISTORIA CLÍNICA
DATOS GENERALES
ECTOSCOPIA
I.- ANAMMESIS
1.- FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: Alvaro Dobladillo Enma
Edad: 30 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Idioma: Castellano
Ocupación: Trabajadora Empresa
Estado Civil: Conviviente
Grado de instrucción: Secundaria completa
Religión: Católica
Fecha de nacimiento: 04/01/1983
Lugar de Nacimiento: Jauja
Lugar de Procedencia: Lima
Fecha y Hora de Ingreso: 04/08/2013 – 10 pm
Modo de ingreso: Emergencia
Fecha de Historia Clínica: 06/09/2013
2.- ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: 33 dias
Forma de Inicio: Brusco
Curso: Progresivo
Signos y Síntomas:
Dolor extremidades, tórax, región lumbar y abdomen inferior
Disnea
Impotencia Funcional de MMII
Relato de la enfermedad:
Paciente mujer con antecedentes de HTA, refiere que aproximadamente hace
1 mes comenzó a sentir mareos e inestabilidad, sufriendo una caída del
segundo piso, es llevada de emergencia al Hospital de Jauja con dolor
extremidades, torax, region lumbar e impotencia funcional de extremidades
inferiores donde es referida al Hospital Essalud-Huancayo
3.- FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Conservada.
Sed: Conservada.
Orina: Conservada.
Deposición: Disminuida.
Sueño: Disminuido.
5.- ANTECENDENTES
Prenatales: No refiere
Natales:
D.- FAMILIARES
II.-EXAMEN FISICO
Piel:
Fina, tibia, poco humeda, plieque cutáneo normal, regular higiene, sin signos
de lesiones anteriores
Faneras:
Cabello: Cantidad y distribución de acuerdo al sexo, de implantación
adecuada y color negro.
Uñas: Color rosado pálido, de forma cóncava, regular higiene y tiempo
de llenado capilar de 2 segundos.
Aparato Locomotor:
No presencia de edemas ni tumores, sin alteraciones neurológicas ni
vasculares, Tono muscular conservado, simetría y forma de articulaciones
conservadas, adecuada movilidad distal con elevación parcial del MID,
tracción esquelética supracondilea en MII con dolor leve
Linfáticos
No signos de adenopatías.
CABEZA
CUELLO
TORAX – CARDIOVASCULAR
Auscultación
Foco aórtico: rítmico, sin soplos y de intensidad conservada.
Foco pulmonar: rítmico, sin soplos y de intensidad conservada.
Foco tricuspideo: rítmico, sin soplos y de intensidad conservada.
Foco mitral: rítmico, sin soplos y de intensidad conservada.
ABDOMEN
GENITO – URINARIO
NERVIOSO
Sist. Neurovegetativo:
Reflejo fotomotor (+)
Consensual (+)
Acomodación (+)
a) Tto Medico:
Paracetamol 500 mg c/8h
Metamizol 1gr c/8h
Tramadol 50 gr sc c/8h
Ranitidina 50 gr ev c/8h
Reposo Absoluto