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Historia Clinica N 1 Cancer Gastrico

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Clínica Quirú rgica

HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES

Hospital: RAMIRO PRIALE PRIALE


Servicio: Oncología
Fecha: 25/04/2012
N° de Cama: 317-B

ECTOSCOPIA

Paciente mujer de aproximadamente 27 años de edad, en posición decúbito


dorsal obligado, en aparente regular estado general, regular de hidratación y
regular estado nutricional, de fascie no característica, tipo constitucional
picnico, con tracción esquelética supracondilea, faja abdominal.

I.- ANAMMESIS

Tipo de anamnesis: Directa


Confiabilidad: 90 %

1.- FILIACIÓN
 Nombres y Apellidos: Alvaro Dobladillo Enma
 Edad: 30 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestiza
 Idioma: Castellano
 Ocupación: Trabajadora Empresa
 Estado Civil: Conviviente
 Grado de instrucción: Secundaria completa
 Religión: Católica
 Fecha de nacimiento: 04/01/1983
 Lugar de Nacimiento: Jauja
 Lugar de Procedencia: Lima
 Fecha y Hora de Ingreso: 04/08/2013 – 10 pm
 Modo de ingreso: Emergencia
 Fecha de Historia Clínica: 06/09/2013

2.- ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de Enfermedad: 33 dias
 Forma de Inicio: Brusco
 Curso: Progresivo

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 Signos y Síntomas:
 Dolor extremidades, tórax, región lumbar y abdomen inferior
 Disnea
 Impotencia Funcional de MMII
 Relato de la enfermedad:
Paciente mujer con antecedentes de HTA, refiere que aproximadamente hace
1 mes comenzó a sentir mareos e inestabilidad, sufriendo una caída del
segundo piso, es llevada de emergencia al Hospital de Jauja con dolor
extremidades, torax, region lumbar e impotencia funcional de extremidades
inferiores donde es referida al Hospital Essalud-Huancayo
3.- FUNCIONES BIOLÓGICAS

 Apetito: Conservada.
 Sed: Conservada.
 Orina: Conservada.
 Deposición: Disminuida.
 Sueño: Disminuido.

5.- ANTECENDENTES

A.- PERSONALES GENERALES

 Vivienda: Alquilada de material noble con 2 habitaciones y


habitan 6 personas, cuenta con agua, luz, y
desagüe
 Alimentación: A base de carbohidratos, vegetales y carnes
todos los días
 Crianza de animales: Ninguno
 Hábitos Nocivos: Alcohol : Niega
Tabaco: Niega
Té: Niega
Café: Esporádicamente
Ají: Niego
Coca: Niega
Fármacos: Captopril

B.- PERSONALES FISIOLOGICOS

 Prenatales: No refiere
 Natales:

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 Edad Gestacional: 9 meses


 Tipo de parto: Normal
 Dejo de lactar: No refiere
 Control de esfínteres: No refiere
 Desarrollo Psicomotor: No refiere
 Inmunizaciones: No refiere
 Alergias: A ninguna clase de alimentos, medicamentos u
otro.

C.- PERSONALES PATOLOGICOS

 Enfermedades de la infancia: Niega


 Enfermedades de la Adolescencia: Niega
 Enfermedades de la Juventud: Niega
 Transfusiones: Ninguna
 Cirugías Previas: Ninguna
 Hospitalizaciones anteriores: Ninguna
 Traumatismos: Niega
 Hipertensión Arterial: Si, hace 1 año
 Hepatitis: No
 Infección del Tracto Urinario: No
 Diabetes Mellitas: No
 Enf. Renal y genitourinario: No
 Enf. Endocrino: No
 Enf. Psiquiátrico: No

D.- FAMILIARES

 Paternos: 65 años, Diabetes


 Maternos: Viva 60 años. HTA y Diabetes
 Hijos: 4, 3 mujeres 1 varón, 1 niña diagnosticada de soplo
cardiaco
 Hipertensión Arterial: Madre
 Hepatitis: Niega
 Infección del Tracto Urinario: Niega
 Diabetes Mellitas: Padres
 Tuberculosis: Niega

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II.-EXAMEN FISICO

1.- FUNCIONES VITALES


 Presión Arterial: 100/60 mmHg
 Frecuencia Cardiaca: 65 lpm
 Pulso: 65 ppm
 Frecuencia Respiratoria: 20 rpm
 Temperatura: 37°C

2.- EXAMEN FÍSICO GENERAL

Piel:
Fina, tibia, poco humeda, plieque cutáneo normal, regular higiene, sin signos
de lesiones anteriores

Faneras:
 Cabello: Cantidad y distribución de acuerdo al sexo, de implantación
adecuada y color negro.
 Uñas: Color rosado pálido, de forma cóncava, regular higiene y tiempo
de llenado capilar de 2 segundos.

Tejido Celular Subcutáneo:


Distribución normal, sin signos de edema ni tumoración

Aparato Locomotor:
No presencia de edemas ni tumores, sin alteraciones neurológicas ni
vasculares, Tono muscular conservado, simetría y forma de articulaciones
conservadas, adecuada movilidad distal con elevación parcial del MID,
tracción esquelética supracondilea en MII con dolor leve

Linfáticos
No signos de adenopatías.

3.- EXAMEN FÍSICO REGIONAL

CABEZA

Cráneo: Normocefalo, sin deformaciones y sin dolor ala palpación, cabello


color negro

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Ojos: Conjuntivas normales, escleras blancas sin signos de Ictericia,


reflejo fotomotor normal, pupilas isocoricas y fotosensibles
Parpados: No ptosis ni edema
Nariz: Sin secreciones ni hemorragia
Boca: Labios simétricos, color rosado, poco hidratados
Lengua: Normoglosia, color rosado claro,

CUELLO

Cilíndrico y móvil, sin adenopatías ni masas palpables, no doloroso a la


palpación

TORAX – RESPIRATORIO: Tórax simétrico y sin deformaciones

Inspección: Respiración tipo toraco-abdominal, no presencia de tiraje ni


cornaje
Palpación: Amplexación simétrica y conservada, vibraciones vocales
conservadas en ambos campos pulmonares, doloroso
palpación hemitorax izquierdo
Percusión: -------
Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien por ambos campos
pulmonares, no crepitantes, no sibilancias ni roncantes.

TORAX – CARDIOVASCULAR

Inspección: No deformaciones, No se percibe choque de punta, no


presencia de ingurgitación, latido en fosa supraesternal
ausente, doloroso palpación hemitorax izquierdo

Palpación No se palpa el choque de punta, sin percepción de frémito.

Percusión Matidez cardiaca conservada en área precordial.

Auscultación
Foco aórtico: rítmico, sin soplos y de intensidad conservada.
Foco pulmonar: rítmico, sin soplos y de intensidad conservada.
Foco tricuspideo: rítmico, sin soplos y de intensidad conservada.
Foco mitral: rítmico, sin soplos y de intensidad conservada.

ABDOMEN

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Inspección: Simétrica, no globuloso, no evidencia de circulación


colateral, no eventraciones, no hernias ni tumoraciones,
cicatriz umbilical.
Palpación: Temperatura tibia, no se palpa tumoraciones, no se palpa
hernias ni eventraciones, doloroso a la palpación en
abdomen inferior
Percusión: -----
Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales

GENITO – URINARIO

Inspección: No se evidencia globo vesical


Percusión: -----------

NERVIOSO

Estados de conciencia: El paciente se encuentra consciente y orientado.


Glasgow: 15
Movimientos involuntarios:
Fasciculaciones (-)
Mioclonias (-)
Temblores (-)

Sist. Neurovegetativo:
Reflejo fotomotor (+)
Consensual (+)
Acomodación (+)

III.- PLAN DIAGNÓSTICO

 Laboratorio: Hemograma (verificar si hay anemia)


 Imágenes:
Ecografía: Abdomen superior normal, No liquido libre cavidad
peritoneal
Rx: - Fx costal multiple 4°, 5°,6°,7°

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- Fx Pelvis: Fx rama púbica superior Derecha y Fx rama


isquiática Derecho, Fx Iliaco Posturosuperior Izquierdo
TEM columna Lumbar: Aplanamiento L2

V.- PLAN DE TRATAMIENTO

a) Tto Medico:
Paracetamol 500 mg c/8h
Metamizol 1gr c/8h
Tramadol 50 gr sc c/8h
Ranitidina 50 gr ev c/8h
Reposo Absoluto

b) Tto Fx Costal: Control del dolor, evitar complicaciones, fisioterapia


respiratoria
c) Tto Fx Columna Lumbar: Conservador, reposo absoluto
d) Tto Fx Pelvis: Reducción del desplazamiento lateral y axial de los
segmentos, tracción tranesqueletica supracondilea

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