Colocacion de lio

Varios tipos de lentes intraoculares (LIO) están disponibles para la implantación

después de una cirugía de cataratas. Siguiendo el procedimiento de la Cirugía de
cataratas de incisión pequeña manual (SICS), donde se realiza una incisión más amplia,
es racional usar una LIO rígida rentable. Teniendo en cuenta las otras ventajas de las
LIO plegables además de su capacidad de plegado, estas lentes también se pueden
usar en este procedimiento, si el costo no es un factor limitante. Este capítulo
describirá los diferentes tipos de LIO y describirá la técnica para la inserción de la LIO y
la eliminación de la solución viscoelástica.
Las LIO se pueden clasificar en diferentes tipos según el tipo de material utilizado, el
diseño, la forma y el tamaño (longitud total y diámetro de la óptica). La óptica puede
estar hecha de polimetilmetacrilato (PMMA), silicona, acrílico o colamer. Los hápticos
están hechos de PMMA, polipropileno, poliamida o polivinildiflurida. El diseño de la
óptica puede describirse como esférico, asférico o tórico y, además, describirse como
monofocal o multifocal. Los hápticos pueden diseñarse como una sola o multipiezas y
conformarse en forma de "J" o "C" con configuraciones de placa abierta, cerrada o de
pie.

En la mayoría de los países en desarrollo, la LIO elegida para una cirugía SICS suele ser
una LIO no plegable hecha de PMMA debido al bajo costo. Las LIO PMMA también se
eligen para la implantación en niños debido a la probada estabilidad a largo plazo en
los ojos implantados [1]. Aunque los cirujanos en el mundo industrializado y en áreas
seleccionadas del mundo en desarrollo han hecho una transición en gran medida a
biomateriales de LIO plegables como silicona, acrílicos y materiales hidrófilos, el
PMMA sigue siendo de uso generalizado en muchas regiones. Los reflejos ópticos,
pequeñas vacuolas que aparecen con lentes ópticas, rara vez se encuentran en las LIO
de PMMA, pero se ha informado

Consejos para Centration

Técnica de implantación de LIO
Uno tiene como objetivo crear una buena apertura de la cápsula y colocar la LIO
dentro de la bolsa porque eso mantendrá el centrado a largo plazo de la LIO.
Idealmente, la apertura de la cápsula anterior debe ser ligeramente más pequeña que
la óptica de la LIO, de modo que un borde continuo de la cápsula anterior cubra la
óptica periférica. Esto crea un efecto de envoltura retráctil que mejora la estabilidad
de la LIO de PC y también se ha demostrado que reduce la incidencia de arrugas de la
cápsula posterior y fibrosis [3].
Por lo general, el procedimiento SICS necesita una rexis más grande, ya que el núcleo
se extrae como un todo. La rexis de 5 a 5,5 mm de tamaño podría intentarse en caso
de cataratas blandas, y una rexis ovalada podría apuntar a una catarata más dura para
permitir al menos una superposición parcial de la rexis.

LIO rígido
El metacrilato de polimetilo tiene buena memoria estructural y rigidez que resiste la
descentración óptica debido a la fibrosis capsular, pero tiene una tendencia a
romperse si se maneja bruscamente.
Técnica de colocación de LIO en bolsa
• Comprende dos pasos
Técnica de inserción del háptico principal en la bolsa
Técnica de inserción del háptico final

La colocación de la LIO se puede realizar bajo viscoelásticos, bajo riego continuo o bajo
una burbuja de aire. El desplazamiento de la imagen por la burbuja de aire puede
confundir a los cirujanos en formación.
Técnica de inserción háptica líder
Para la inserción de una LIO rígida, sostenga el háptico óptico y posterior con una pinza
de sujeción de lentes, como un fórceps McPherson, y coloque la LIO en el ojo,
dirigiendo el háptico principal hacia el interior de la bolsa capsular.
Luego, para asegurarse de que la óptica se asiente en la bolsa, suelte parcialmente el
agarre sobre la óptica y permita que la óptica gire en sentido horario hacia la bolsa.
Una vez que la óptica y el háptico principal están en la bolsa, el háptico final se puede
insertar en la bolsa de dos maneras.

Técnica de inserción táctil posterior

Usar pinzas
Inyecte viscoelástico adicional para inflar la bolsa capsular y la cámara anterior.
Sostenga el háptico final cerca de la punta y muévalo a la posición de las 3 en punto
doblando el háptico sobre el óptico. El háptico se deprime y se libera por debajo del
margen capsular (fig. 2a-h). Esto se logra cuando el cirujano abduce el brazo y estira
más el antebrazo mientras coloca el háptico en la bolsa. Esta maniobra es más
adecuada para una LIO multipieza.
Usando Sinskey Hook
Este paso puede hacerse a través del túnel principal o a través del puerto lateral. Si se
maniobra a través del túnel principal, se debe tener en cuenta que los viscoelásticos
pueden filtrarse, lo que puede conducir a una cámara anterior poco profunda.

ab

cd
Fig. 2a–h IOL placement using forceps

ef
gh

Fig. 2 (continued)

Las LIO con un orificio de marcación se pueden marcar fácilmente en la bolsa

colocando el gancho sin llave en el orificio de marcación y girando la LIO con un
movimiento hacia abajo durante 2 a 3 horas, preferiblemente de 3 en punto a 6 en
punto (Fig. . 3a – f).
Las LIO sin un orificio de marcación también se pueden marcar con el gancho siniestro.
Aquí, el gancho de la llave de sol se coloca en la unión óptico-háptica y se gira a las 3
en punto sobre el iris y luego se gira con un movimiento hacia abajo con el objetivo de
que la unión óptico-háptica pase por debajo de la rexis, lo que eventualmente llevará
todo el háptico. dentro. Aquí la posición del antebrazo del cirujano tiene que cambiar
de pronación a una pequeña supinación. Se debe tener cuidado de inflar la bolsa con
viscoelásticos para que el gancho de pecado no rompa la cápsula posterior.

ab
cd

Fig. 3a–f IOL placement using sinskey book

Dado que la colocación rígida de LIO no plegable (en comparación con la LIO plegable
precargada) necesita más manipulación y manipulación de la LIO, se debe tener
cuidado para minimizar la contaminación de la LIO por la flora conjuntival.

Signos confirmatorios
La aparición de líneas de estiramiento en el centro de la cápsula posterior confirma
que la bolsa capsular está distendida al máximo debido a la colocación correcta de la
óptica y la háptica (Fig. 4b). Este signo es particularmente útil cuando la pupila se
vuelve constreñida y los hápticos son difíciles de visualizar.
En los casos en que el háptico se encuentra inadvertidamente en el surco, no se verá
una línea de estiramiento. Otro método para determinar si el háptico está en la bolsa
es visualizar la apariencia brillante del borde capsular anterior sobre el háptico (Fig. 4a)
o usar un instrumento romo para empujar la LIO para asegurarse de que esté debajo
de la cápsula.

Técnica de colocación de LIO en situaciones especiales

En caso de catarata dura o calcificada donde se hace una gran abertura de rexis o si
ocurre alguna dehiscencia de la cápsula posterior, la colocación de hápticos de LIO en
el surco ciliar puede ser beneficiosa. Es aconsejable elegir una LIO multipieza más larga
(13.5 mm) para un mejor centrado. No se debe colocar una LIO de una sola pieza en el
surco.

Shining anterior capsule

Stretch line

Fig. 4a–b Confirmatory signs of IOL in capsular bag

Ruptura capsular posterior

La óptica se agarra con unas pinzas y el háptico principal se coloca en el surco al

levantar el iris con el háptico y rastrearlo en el surco. La óptica se libera. El háptico
final se puede colocar dentro con pinzas o un gancho de pecado.

Usando las pinzas de sujeción de la lente, el háptico se mantiene cerca de la punta y se

lleva al interior doblando la óptica (de la misma manera para la colocación de la bolsa)
y se coloca levantando el iris con el háptico (Fig. 5a – g).

La LIO también se puede marcar en el surco usando el gancho Sinieskey. Aquí con el
gancho sinskey se coloca en la unión óptico-háptica y se gira con un ligero movimiento
hacia arriba. Después de colocar la LIO en el surco, puede haber una ovalización pupilar
cerca del orificio de marcación que corresponde a la porción convexa máxima del
háptico (Fig. 5h). Esto podría deberse a que el háptico mete la raíz del iris, que se puede
liberar tirando suavemente del iris con el gancho Sinkeykey hacia la pupila (Fig. 5i). El
pico pupilar debido al vítreo no debe confundirse con esto.

Diálisis zonular

Si hay diálisis zonular de más de 2 a 3 horas de reloj, se deben usar dispositivos de

soporte capsular como un anillo de tensión capsular, un anillo de Cionni modificado o
un segmento de tensión capsular y la LIO se puede colocar en la bolsa mediante la
técnica habitual. Mientras que en el caso de una diálisis pequeña de menos de 2 a 3
horas (Fig. 6a), se puede colocar una LIO multipieza en la bolsa mediante la técnica
habitual y uno de los hápticos se puede marcar y colocar en el sitio de diálisis zonular
para taponamiento en el área de debilidad (Fig. 6b – h). Agregar dispositivos de tensión
capsular ayudará al centrado de la lente y evitará la contracción futura de la bolsa
capsular.

LIO plegable

En situaciones donde se eligen LIO plegables, se puede inyectar de la manera habitual.

Pero como la herida es grande, la cámara puede colapsar mientras se inyecta el LIO y
aumentar la posibilidad de ruptura capsular posterior. Es mejor evitar la LIO de una sola
pieza con hápticos de borde cuadrado en SICS, donde el tamaño de la rexis es grande o
irregular, debido a la posibilidad de contacto con el iris y rozaduras. Una LIO plegable
multipieza se puede implantar manualmente sin cargarla (utilizando el mismo método
que la LIO rígida) o se puede inyectar de la manera habitual, preferiblemente utilizando
viscoelásticos cohesivos.

Remoción de viscoelásticos

Aunque los viscoelásticos ayudan a la cirugía manteniendo la cámara y protegiendo el

endotelio, es necesario extraerla completamente antes de completar la cirugía para evitar
complicaciones postoperatorias como la presión intraocular elevada [5] y el síndrome de
distensión de la bolsa capilar.

Técnica y perlas

Como la herida es más grande en SICS, los viscoelásticos se pueden lavar fácilmente
con una cánula simcoe.

Inicialmente, el viscoelástico debajo de la LIO se retira colocando una cánula simcoe

debajo de la LIO con el puerto de aspiración hacia arriba (Fig. 7a). El viscoelástico se
desplaza simplemente por el riego y, a menudo, no se necesita aspiración activa a menos
que se usen viscoelásticos dispersivos.

Esto es seguido por la aspiración de los viscoelásticos en la cámara anterior. Se logra

regando con una cánula simcoe en el centro de la cámara y luego aspirando desde la
parte inferior de la cámara anterior y luego todo alrededor con el puerto de aspiración
hacia arriba (Fig. 7b – d).

ab

cd
Sería aconsejable utilizar viscoelásticos de bajo peso molecular (como la metilcelulosa)
que se eliminan más fácilmente de la cámara anterior. Se debe gastar más tiempo al
eliminar los viscoelásticos dispersivos. Si se usan viscoelásticos de alto peso molecular,
debe eliminarse completamente, lo que puede confirmarse con retroiluminación.

Cierre de herida

Introducción

Hay dos (o tres) heridas que deben cerrarse durante un procedimiento SICS manual, a
saber:

1. Herida principal, es decir, túnel esclerocorneal 2. Puerto (s) lateral (s) corneal (es)

3. Colgajo conjuntival

Comprobación de la integridad de la herida

La filtración de la herida se verifica al final de la cirugía después de formar la cámara

anterior (AC) con solución salina equilibrada (BSS) e hidratar la herida del puerto
lateral.
Técnica Golpee suavemente la cúpula de la córnea o el limbo diametralmente opuesto a
la herida con la cánula hidráulica. Verifique el estado de tensión del AC y la estabilidad
de la herida. Un AC bien formado da una sensación firme de resistencia y no cede al
aplicar presión.

Al mismo tiempo, el cirujano debe buscar cualquier fuga de los sitios de la herida.

Si aparecen pliegues en la capa de Descemet al tocar, significa que el AC no está

formado adecuadamente.

También se puede secar el área alrededor del túnel principal o el puerto lateral con
esponjas Weck-cel. Cualquier humedecimiento implica una fuga de la herida. En raras
ocasiones se puede usar una tira de fluorosceína para hacer que las fugas sean más
prominentes.

Cerrar el túnel esclerocorneal

La belleza del túnel esclerocorneal principal (túnel SC) reside en su naturaleza

autosellante. Una buena construcción de la herida es el requisito previo principal para
asegurar un buen cierre de la herida. Esto incluye hacer las tres partes del túnel SC
correctamente: el surco de la esclera externa, el túnel y la herida interna corneal.

Idealmente, SICS es un procedimiento sin suturas. Simplemente formando la cámara

anterior con BSS o la solución de lactato de Ringer se crea un efecto de válvula que
opone el labio corneal posterior a la parte anterior del túnel, sellando la herida. La
presión intraocular normal debería ser suficiente para cerrar el labio interno de la
válvula corneal y mantener el túnel cerrado.

Al final de la cirugía, se puede formar AC a través del túnel principal o a través de los
puertos laterales o el mantenedor de la cámara anterior (si está conectado).

Indicaciones para suturar

Hay situaciones en las que es necesario suturar el túnel [1]:

1. Un túnel esclerocorneal con fugas.

2. Entrada prematura o abotonado del túnel.

3. Presión positiva severa después de hacer el túnel.

4. Pacientes miopes y pediátricos por esclera más delgada y rigidez escleral inferior.

ity: esto es para evitar una mayor flacidez de la pared anterior del túnel y para reducir

astigmatismo y no necesariamente para herida con fugas.

5. En cirugías combinadas (p. Ej., Procedimiento triple de glaucoma - SICS con PCIOL
y
trabeculectomía).

6. En caso de rentas capsulares posteriores con alteración vítrea, es aconsejable

coloque una sutura para evitar cualquier contaminación de la cámara anterior y reducir
el riesgo

de endoftalmitis postoperatoria.

7. Para disminuir el astigmatismo contra la regla en túneles> 6.5 mm o en pacientes con

alto astigmatismo preoperatorio contra la regla.

Tipos de sutura

1. vertical

2. Horizontal

(a) Sutura horizontal única de Shepherd (b) Sutura infinita de Fine.

3. Cruzado

4. Sutura de caja

Las suturas generalmente se administran con nylon monofilamento 10-0. Algunos

cirujanos pueden preferir materiales absorbibles como 8-0 Vicryl. Pero la resistencia a
la tracción de Vicryl es menor que la de nylon. En todos los casos, los nudos deben estar
enterrados (Vea el video de las técnicas de sutura en SICS).

Sutura vertical

Las suturas verticales, aunque son más fáciles de aplicar, causan más astigmatismo.

Las suturas verticales solo se adhieren a la parte externa del túnel. La tensión provoca

los labios corneales internos se separan y conduce al astigmatismo postoperatorio. Esto

se puede reducir al tomar mordidas más profundas en el lecho escleral del colgajo
posterior [2]. Esto ancla el colgajo al tejido inferior de forma segura. Además, también
evita la flacidez del colgajo, otro factor inductor de astigmatismo.

Por lo general, una sola sutura es suficiente. Pero a veces se pueden requerir tres o más
suturas simétricas dependiendo del tamaño de la incisión o debido a otros factores,
como la construcción deficiente del túnel (Fig. 1).

Suturas Horizontales

Las suturas horizontales, por otro lado, son más fisiológicas. Al estar orientados
perpendicularmente al labio corneal interno, no lo afectan. Cierran la herida por
aproximación del colgajo de esclerótica con tejido subyacente [3].
Se utilizan los siguientes tipos de suturas horizontales.

(a) Sutura horizontal única de Shepherd

(b) Sutura infinita de Fine.

Sutura horizontal única de Shepherd

Esta es una sutura de colchón vertical que se coloca horizontalmente.
Ofrece dos ventajas. Más área de aposición entre el techo y el piso de
túnel escleral Al estar orientada tangencialmente al limbo, la fuerza de compresión de
la sutura no cambia la curvatura corneal. Por lo tanto, el astigmatismo es mínimo (Fig.
2).
Las otras suturas se desarrollaron en base a modificaciones de esta sutura.
Sutura infinita de Fine
Es solo una modificación de las suturas de Shepherd. Hacer como la figura del "infinito"
(Fig. 3a – c).
Suturas cruzadas del colchón
Para pasar la aguja en diagonal. La apariencia externa puede ser de tipo cruzado (X)
(Fig. 4a) o aparece como dos suturas verticales (Fig. 4b). La resistencia es muy buena
en las suturas de colchón cruzado con menos flacidez del labio posterior y menos
astigmatismo.
Suturas de caja
Para pasar la aguja horizontalmente contra los dos labios del túnel escleral (Fig. 5).

Consejos para suturar

Mientras sutura, la idea principal es la aproximación de los tejidos. Por lo general, una
o dos suturas interrumpidas son suficientes a menos que haya mucha presión positiva
o empuje vítreo y el AC no se esté formando. Las suturas deben ser de la tensión
correcta. Demasiado flojo y los tejidos no se adhieren bien; demasiado apretado y
existe el riesgo de un efecto de desembocadura de pescado. Y ambos pueden causar
astigmatismo significativo. Por lo tanto, la tensión correcta es de suma importancia
(Fig. 6a-c).
Siempre es mejor morder la esclerótica. Las mordeduras corneales (e incluso limbales)
generalmente inducen más astigmatismo.
Como regla general, no se requiere la extracción de la sutura en caso de sutura del
túnel principal, excepto en algunos casos donde los nudos pueden estar expuestos
fuera de la conjuntiva. Bajo anestesia tópica, esa sutura se puede quitar fácilmente
después de 4 a 6 semanas.

Fig. 2 Horizontal sutures

ab

Fig. 3 (a) Horizontal infinity sutures. (b) Horizontal infinity sutures. (c) Horizontal infinity
sutures

Fig. 4 (a) Cross-cross sutures. (b) Cross-vertical sutures

Fig. 5 Box sutures

ab

Fig. 6 (a) Wrong way to place suture. (b) Sagging of wound due to improper depth. (c) Right
way of giving suture

Cierre de puerto lateral

Las heridas del puerto lateral se cierran hidratando el estroma corneal circundante.
Técnica Coloque la cánula de hidro e inyecte una pequeña cantidad de BBS sintetizada
directamente en el puerto lateral. El edema será visible como un blanqueamiento del
estroma. El aumento del grosor corneal cierra la herida. El blanqueamiento se resuelve
solo en pocas horas.
Complicación Tenga cuidado de apuntar la cánula lejos de la membrana de Descemet,
manteniendo la punta de la cánula en el medio, dirigiéndose hacia el limbo (no hacia la
cámara anterior), y evite inyectar con demasiada fuerza. De lo contrario, esto puede
conducir accidentalmente al desprendimiento de un Descemet.
Suturas Si el puerto lateral se agranda en tamaño para cerrar después de una
hidratación adecuada o en caso de presión positiva, se recomienda una sutura de
puerto lateral.
Una sola sutura interrumpida con nylon 10-0 suele ser suficiente para cerrar la herida
del puerto lateral. Se toman bocados cortos a aproximadamente 2/3 de la profundidad
de la córnea. Esta sutura puede retirarse en una fecha posterior después de 4 a 6
semanas o antes si es estable.
Cierre de la conjuntiva
El cierre del colgajo conjuntival casi siempre se realiza con cauterización de campo
húmedo.
Técnica Los extremos cortados del colgajo de peritomía se unen y se mantienen en su
lugar con cauterización diseñada con fórceps. Los extremos se cauterizan juntos. Un
buen cierre es muy importante para las secciones esclerocorneales temporales donde
la herida está expuesta de otra manera con mayores riesgos de infección.
Suturas En algunos casos, la conjuntiva se cierra con suturas, por ejemplo,
acortamiento conjuntival por cauterización excesiva o en cirugías combinadas de
glaucoma. Las suturas interrumpidas simples con Vicryl 8-0 se usan comúnmente.