REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXIII (620) 547 - 553, 2016

CIRUGÍA

UTILIDAD DEL OCTREÓTIDO EN

EL TRATAMIENTO DE FISTULAS
ENTEROCUTÁNEAS
DE INTESTINO

Mario Sánchez Arias*

SUMMARY 16 days meanwhile the 75% of cuando se presentan suponen

patients who received only PN un índice de mayor morbi-
We had have times when we resolved the fistula in 14 days. mortalidad, estancia hospitalaria
dispose Parenteral Nutrition Conclusion: Because of that y costo de atención. Desde que el
(PN) and Octreotide (Oct) for numbers we concluded that uso del soporte nutricional enteral
the fistulas treatment but others Octreotide for the treatment of o parenteral se ha convertido en
tiemes we had only PN. That fact fistulas of the small bowel do una herramienta fundamental
gave us the opportunity to study not added any benefit para el manejo de las mismas,
those two groups and evaluated KEY WORDS: también ha representado un
the efficacy of the Oct. We fistula, octreotide, parenteral reto para los equipos de soporte
studied 55 patients, 39 received nutrition nutricional su tratamiento. Se
PN+Oct, 16 patients received define como fístula enterocutánea
only PN. All patients had small INTRODUCCION a la comunicación anormal
bowel fistulas. The proportion entre el epitelio del aparato
between benign and malignant Las fístulas enterocutáneas son gastrointestinal y la piel, con
pathology wrere similar. The un problema importante para salida del contenido intestinal
72.7% of fistulas were of low los pacientes quirúrgicos ya que a través de un trayecto por un
output ( less than 500 cc/day).
There were no mortality. The
74% of patients who received * Médico Especialista en Cirugía General, Profesor asociado de UCR Escuela de Medicina, Fellow
of the American College of Surgeons.
PN+Oct resolved their fistula in Hospital Dr: R.A.Calderón Guardia, CCSS. Servicio de Cirugía General.
548 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

periodo mayor de 24 horas9. Las seguido del colon, duodeno y la colocación de drenajes , con
fístulas enterocutáneas son una finalmente estómago1. Se atribuye el fin de minimizar la posibilidad
entidad que pueden amenazar a las fístulas enterocutáneas de fístulas entero cutáneas. Sin
la vida, siendo la mortalidad una mortalidad del 15-47% que embargo, por condiciones propias
en algunos casos alta, ya que asciende aún más y puede superar tanto de las patologías como
conllevan en mayor o menor grado el 60% cuando hay factores de los procedimientos y de los
desequilibrio hidroelectrolítico, agravantes como la desnutrición, pacientes mismos, muchas veces
sepsis, malnutrición, alteración la sepsis y el desequilibrio se presentarán fístulas. Estas de
de la pared abdominal por las hidroelectrolítico.16 Por otro por sí suponen una morbilidad y
sustancias ácidas o alcalinas lado algunos autores afirman mortalidad mayor así como un
que irritan la piel y los tejidos que: el inicio tardío del soporte costo y estancia mucho mayor de
subyacentes. Pueden ser nutricional, las intervenciones lo usual para una patología dada.
“espontáneas”: cuando no quirúrgicas múltiples, así Según Arenas y Anaya4: Las
ha existido ninguna causa como la patología pancreática, fístulas gastrointestinales ocurren
quirúrgica o traumática previa. la enfermedad inflamatoria en 1 a 29% de los pacientes ,
En estos casos generalmente se intestinal y la radiación previa con tasas de mortalidad que van
deben a enfermedad intestinal aumentan el riesgo de desarrollar de 8 a 75%, dependiendo del
inflamatoria y en menor número una fístula. (Llop, Cobo, Padulles, sitio de cirugía y la enfermedad
a procesos diverticulares, trauma, Farrar, Jódar y Badia. 2015). Se subyacente. Un aspecto muy
isquemia intestinal o neoplasias, debe distinguir entre lo que es una importante cuando se presenta
que se penetran a pared abdominal fuga intestinal y una fístula entero una fístula enterocutánea es el
y luego fistulizan al exterior. cutánea .Una fístula se define estudio radiológico con medio
Constituyendo éstas de un 15% - como se planteó previamente hidrosoluble o baritado diluido
25%7. Pueden ser “secundarias”: como una comunicación para localizar el nivel en el
a procedimientos quirúrgicos (75- establecida entre una o varias tubo digestivo de la fístula y
85%)7, siendo los procedimientos vísceras huecas y la piel a través la caracterización de la misma
que con más frecuencia generan de un trayecto fistuloso bien (longitud, diámetro, orificio
fístulas, las resecciones por cáncer, definido que se inicia en el o los de salida), así como descartar
la enfermedad Inflamatoria órganos de origen hasta la piel. la posibilidad de obstrucción
intestinal y la adherensiolisis Mientras que la fuga anastomótica distal al punto de fuga. Lo
secundarias a oclusión intestinal. es la salida del contenido luminal anterior se puede hacer con
Así como procesos sépticos de la unión quirúrgica entre una fistulografía en los casos
intraabdominales: como hernia dos vísceras huecas hacia la que se pueda12 y en otros casos
estrangulada, empiema de cavidad abdominal (sin canal se puede recurrir a un tránsito
vesícula biliar, diverticulitis, hacia piel) que puede conducir intestinal o con una tomografía
apendicitis, úlcera perforada, hacia una peritonitis difusa axial computarizada (TAC) con
intestino isquémico, enfermedad o a la formación abscesos doble medio de contraste, Arenas
ulcerosa péptica y radiación intracabitarios3. El cirujano debe et al.3, indican este último medio
intestinal. La ubicación es ser muy cuidadoso en el manejo como el principal para realizar
variable, pero el sitio más común de los tejidos, la construcción de los diagnósticos de este tipo
lo constituye el intestino delgado, las anastomosis, la hemostasia, de patología. El manejo médico
 SÁNCHEZ: UTILIDAD DEL OCTREÓTIDO EN EL TRATAMIENTO DE FISTULAS TEROCUTÁNEAS DE INTESTINO 549

de una fístula incluye: poner en MATERIALES la que no se les indicó fue que
reposo el tubo digestivo (nada el Hospital no contaba con este
por vía oral), nutrición parenteral Se han revisado recurso en ese momento y esto nos
adecuada para los requerimientos, retrospectivamente lo registros permitió el estudio comparativo.
corrección de desequilibrios de los pacientes que han
electrolíticos, corrección de presentado fístula entero cutánea RESULTADOS
problemas acido-base, drenaje en el Hospital Dr. Rafael Ángel
de colecciones intestinales o Calderón Guardia del año Se estudiaron retrospectivamente
purulentas, uso de antibióticos 2001 al 2011. En la muestra se un total de 55 pacientes con fístula
apropiados según los cultivos, incluyeron los que presentaban entero cutánea, todos como evento
cuidado muy especial del orificio fístulas de estómago a ileon pos cirugía, 60% masculinos y un
fistuloso para evitar quemaduras distal, excluyendo las esofágicas, 40% femeninos. Con un rango de
e infección de piel, recolección colónicas, biliares y pancreáticas. edad de 15-84 y un promedio de
de las secreciones intestinales y De este gran grupo (por defectos 49 años. El 63.6% de los pacientes
cuantificación de las mismas1,8. de almacenaje de la información) presentaron fístula del Intestino
Se puede considerar también la hemos logrado estudiar 55 Delgado, 22% de estómago, 9%
nutrición enteral distal al punto pacientes que tenían toda la de duodeno y un 5.4% de esófago-
de fístula. Además del uso información requerida: edad, yeyuno anastomosis. La patología
de un análogo de somatostatina estancia, patología, sitio de la benigna abarcó el 52.7% , de los
(octreótido), con la idea de fístula, gasto, días de aplicación cuales el 20.7% fueron casos de
lograr disminuir el volumen de de nutrición parenteral, días oclusión por bridas, el 20.7% de
secreciones y la actividad motora de aplicación de octreótido y enteritis de algún tipo y el resto de
del intestino. En este estudio resolución o fallo terapéutico. otros diagnósticos (ver gráfico
previo conocimiento del comité A todos los pacientes se les número 1) . La patología maligna
científico local, se analizaron administró Nutrición Parenteral se presentó en el 47.3% (de los
los reportes de los resultados y a algunos NP más análogo de cuales el 57% padecían cáncer
obtenidos luego de tratar a somatostatina (octreótido) en gástrico, 11.5% sarcomas, 7.6%
pacientes portadores de fístulas una dosis de 100 mcg tres veces otros tumores que no resultaron
de intestino medio con nutrición por día en forma de inyección estadísticamente significativos.
parenteral en forma exclusiva subcutánea, al mismo tiempo (ver gráfico número 2). El gasto
o con nutrición parenteral y que se suspendió la ingesta por de volumen de la fístula fue mayor
octreótido en el período del 2001 vía oral, hasta obtener resolución de 500 cc por día, (alto gasto) en
al 2011. La hipótesis de trabajo de la fístula o determinar falla un 27.3% y de bajo gasto (menor
es que el octreótido hace que terapéutica, ante la cual se decidió a 500 cc por día) de 72.7%. Al
las fístulas de intestino medio cirugía y en algunos casos egreso 60% de estos pacientes no se
resuelvan en mayor proporción y con control de gasto en consulta les hizo estudios de localización
en menos días comparativamente externa. Los pacientes a quienes y al 40% si cuenta con dichos
con las que no recibien esta droga. no se administró octreótido estudios; de éste grupo a
fueron tratados en un tiempo quienes se les pidió estudio
anterior a los que si recibieron radiológico (principalmente
este tratamiento. La razón por tránsito intestinal contrastado con
550 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

medio hidrosoluble) se obtuvo de los enfermos. La mayoría de los de diverticulitis, apendicitis,

una positividad del 63.6%. Al pacientes que no resolvió fueron enfermedades inflamatorias
70.9% de nuestros pacientes llevados a sala de operaciones del intestino, que son procesos
estudiados se les administró para algún procedimiento que se penetran a pared y luego
todo el tratamiento pertinente quirúrgico y finalmente unos fistulizan a piel. En nuestra serie
más Nutrición Parenteral (NP) pocos, sobre todo con patología todos los casos que se presentan
en conjunto con Octreótido y al maligna se fueron a la casa con la son secundarios a cirugía, por
29,1% se les administró solamente fístula (de bajo gasto) activa. No lo tanto fueron pacientes que
NP. El promedio de utilización se reporta mortalidad en ningún requirieron tratamiento con:
de la NP fue de 17 días en los caso. cuidado de la piel, infusión de
pacientes con ambos tratamiento líquidos, reposición electrolítica,
y de 14 días al grupo que solo se DISCUSIÓN drenaje de colecciones, uso
le dió NP. El octreótido se utilizó de antibióticos y nutrición
por 12 días en promedio a aquellos Como se estableció anteriormente parenteral, con reposo del tubo
pacientes que lo recibieron. El las fístulas enterocutáneas digestivo total. La patología
74% del grupo de NP y octreótido en su mayoría se deben benigna (representada en una
resolvió la fístula en un promedio a una complicación y/o a gran proporción por obstrucción
de 16 días, mientras que el 75% iatrogenia de un procedimiento intestinal y enfermedades
del grupo de solo NP resolvió la quirúrgico y en menor grado se inflamatorias) se observó en un
fístula en 75% en un promedio presenta “espontáneamente”. 52.7% y la maligna en un 47.3%
de 14 días. Consecuentemente no Entendiendo por espontánea y en esta predomina claramente
resolvieron la fístula en el grupo aquella que se presenta sin los casos de cáncer gástrico. No
de NP y Octreótido: 26% de los mediar una cirugía previa, existiendo diferencia significativa
pacientes y en el de solo NP: 25% como por ejemplo: procesos en el tiempo de resolución de los
casos benignos con respecto a los
GRÁFICO N 1
Patologías benignas más frecuentes en los pacientes con fístula de malignos, dado probablemente
intestino medio. Hospital Dr:R.A. Calderón Guardia. 2001-2011 por una mayor complejidad de los
casos de obstrucción y enteritis
que se tratan de emergencia y
según Alfaro1 y Rajan13 este es
un factor de riesgo importante
y sobre todo si se asocia a
hipotensión, versus los casos
de patología maligna electiva,
que a pesar de que usualmente
tienen mayor porcentaje de
fístula que los casos benignos
de ese mismo órgano con
patología benigna, en nuestra
serie no fueron predominantes.
Fuente: Registros Soporte Nutricional En una distribución porcentual,
 SÁNCHEZ: UTILIDAD DEL OCTREÓTIDO EN EL TRATAMIENTO DE FISTULAS TEROCUTÁNEAS DE INTESTINO 551

GRÁFICO N 2 dificultad en el manejo de las

Patología maligna más frecuente en los pacientes con fístula de Intestino fístulas entre ellos la desnutrición
medio Hospital Dr Rafael Ángel Calderón Guardia. 2001-2011
severa (pérdida de peso >5%,
albúmina <3g/ dl), algunas
Serie 1 comorbilidades y la irradiación
juegan un papel fundamental, por
60
lo que es de suma importancia
50
conocer también condiciones
40 de los pacientes, que de por sí,
30 Serie 1
van a ser difícil el cierre1. Todas
20
estas condiciones deberían hacer
al cirujano evaluar los riesgos
10
y beneficios de un tratamiento
0
Ca gàstrico Sarcoma retr Ca colon Ca pàncreas quirúrgico más temprano. En
términos generales y con base
Fuente: Registros Soporte Nutricional en los resultados obtenidos en
este estudio se puede aconsejar
ligeramente dominó el sexo hospital en particular en Costa 4 semanas de manejo médico
masculino. La localización Rica. Cuando nos enfrentamos conservador y si no resuelve
anatómica es de suma a este problema es conocido que proceder con manejo quirúrgico,
importancia, se considera que dentro de las cosas que debemos con una consideración anticipada
entre más distal sea , es menos hacer es el diagnóstico apropiado, en los casos últimamente citados,
“agresiva”. Esto es debido a a través de estudios radiológicos ya que esta serie muestra un
que en general las fístulas más que nos informen la localización tiempo de falla terapéuticas de
proximales tienen mayor gasto (a nivel del tubo digestivo) de la nutrición parenteral de 20 días
en 24 horas y por lo tanto mayor fístula, la longitud de la misma, y de Octreótido de 13.6 días.
probabilidad de complicaciones el diámetro, si hay colecciones Es bien conocido que parte
hidroelectrolíticas, acido-base, que se deban drenar, obstrucción importantísima del tratamiento de
nutricionales y sépticas8. En distal que se deba corregir. una fístula de este tipo es el reposo
los casos evaluados, el sitio de Lamentablemente en nuestro del tracto gastrointestinal más la
origen, en casi dos tercios fue el grupo solo se intentó algún estudio terapia de nutrición intravenosa
intestino delgado, lo que coincide de localización en un 40% de los total ya que como observamos
con la literatura que establece casos, sin embargo un 63.6% todos los casos requieren
que la localización principal de de estos estudios dieron alguna más de 7 días de tratamiento.
las fístulas es ésta, seguida de idea del tipo de fístula que se Adicionalmente se ha utilizada
colon, estómago, duodeno, tracto estaba tratando y así poder tomar una análogo de somatostatina –
biliar y páncreas7. En razón decisiones tempranas en cuanto hormona contra reguladora de las
de la patología maligna un alto al tiempo de tratamiento médico secreciones y actividad motora
porcentaje se trató de estómago conservador. Existen factores de intestinal. A nuestro grupo le
por la alta incidencia de cáncer riesgo que van a predisponer a administramos a un 71% NP más
gástrico que tenemos en nuestro una mayor formación y más octreótido a razón de 100 mcg
552 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

c/8 horas subcutáneamente por CONCLUSIÓN resolvieron la fístula en un período

un promedio de 17 días y al 29% de 16 días, mientras que el 75%
se le administró solamente NP El uso de octreótido no disminuye de pacientes que recibieron solo
(en razón de que en esa época el tiempo de resolución, ni NP resolvieron lal fístula en un
no disponíamos del octreótido aumenta el porcentaje de cierre período de 14 días. Conclusión:
en nuestro centro como se de las fístulas enterocutáneas De acuerdo a este resultado se
aclaró en la metodología) por un de intestino medio tratadas con concluye que el uso de Oct para
promedio de 16 días. Un hallazgo Nutrición parenteral asociada a el tratamiento de fístulas entero-
interesante fue que se obtuvo Octreótido comparadas con el uso cutáneas de Intestino Delgado, no
un cierre total de la fístula en de la nutrición parenteral . agrega beneficio ni en cuanto a
el 74% del grupo a quiénes se cierre más rápido ni en cuanto a
le administró las dos terapias RESUMEN % de cierre de fístulas.
(y en los cuáles esperábamos PALABRAS CLAVE:
una resolución más pronta de la Dado que hemos tenido períodos fístula, octreotido, nutrición
fístula) y sorprendentemente para en los que hemos contado con parenteral.
nosotros el grupo que recibió solo Octreótido (Oct) y otros en
NP logró el cierre total de la que solo hemos contado con BIBLIOGRAFÍA
fístula en un 75% en tan solo 14 Nutrición Parenteral (NP) para el
días. Lo cuál nos obliga a pensar tratamiento de las fístulas entero- 1. Alfaro. R. Abordaje de la fístula
que la utilización del octreótido enterocutánea postoperatoria.
cutáneas, realizamos un estudio
Revista médica de Costa Rica y
en los casos de fístula de intestino comparativo y restrospectivo
Centroamérica 2010 LXVII. (595):
medio, no agrega beneficio para de los pacientes tratados en 455-460
obtener un mayor porcentaje de el Hospital Calderón Guardia 2. Alvarez C, Mc Fadden D.
cierre de fístulas, ni cierre más (HCG) del 2001-2011 con uno Complicated Enterocutaneous
temprano como se ha comunicado o ambos tratamientos con el fistulas: failure of Ocreotide to
en algunos estudios en la objeto de evaluar la utilidad improve healing. World J Surg. ;
vol 24 (5): 533-538
literatura7,6,10. Siendo importante del Oct. Estudiamos un grupo
3. Arenas. H, Anaya. R, Minguía. D,
destacar que el uso de análogos de 55 pacientes que cumplían Barrera. L, Arenas. D, Chávez. R.
de la somatostatina ha sido con la información a estudiar: Fístula enterocutánea vrs fuga de
controversial según los diferentes a 39 de ellos se les administró anastomosis postoperatoria. Revista
estudios evaluados.5,15,2,14,11 En NP+Oct y a 16 se les dio solo Cirujano General 2009 Vol 31 Supl
esta serie estudiada no hemos NP. Todos los enfermos tuvieron 1:68-78.
4. Arenas. H, Anaya. R. Nutrición
tenido casos de mortalidad, todos fístula de intestino delgado. La
Enteral y Parenteral. Fístulas
los pacientes han egresado de patología benigna y maligna fue Gastrointestinales. Editorial Mc
nuestro centro con resolución proporcional alrededor de 50% Graw Hill. México 2012: 372-383
por medio de tratamiento cada una. Las fístulas fueron 5. Dominguez. L , Sanabria. A,
conservador, un 25% han tenido en su mayoría de bajo gasto Valentín. N , Osorio. C. . ¿Son útiles
que ir a cirugía y algunos pocos 72.7% (menos de 500 cc por la somatostatina y sus análogos
(octreótido y lantreótido) en el
de éstos han egresado con su día). No hubo mortalidad en los
manejo del paciente con fístula
fístula para control a domicilio. pacientes estudiados. El 74% de entero-cutánea? Rev Colomb Cir.
pacientes que recibieron NP+Oct 2010;25:202-11.
 SÁNCHEZ: UTILIDAD DEL OCTREÓTIDO EN EL TRATAMIENTO DE FISTULAS TEROCUTÁNEAS DE INTESTINO 553
6. Ferrer. M, Virgili. N I Curso Revista Gaceta Médica de Mé 13. Rajan. C. . The Challenge of
Sénior de Nutrición de la Majercik. S, Kinikini. M, White.T. enterocutaneous Fistulae. MJAFI.
SEEN. Pauta nutricional en una Enteroatmospheric Fistula: From 2004 Vol 60 N 3: 235-238.
fístula enterocutánea. Revista Soup to Nuts. Nutrition and Clinical 14. Schecter W. Managment of
Endocrinología y Nutrición 2007 Practice 2012 Vol 27. N 4: 507-512. Enterocutaneous fistulas. Surg.
Vol 54 Supl 2: 48-53 10. Mustafa. G, Rehman. M, Muhammad. Clin N Am 2011: 481-491
7. Irles. J, Torres. C. Fístula enteral K, Sadig. W. Enterocutaneus high 15. Stevens P, Feulkes R. Systematic
manejo clínico. Revista Nutrición output fistula, octreotide an effective review nad meta analysis of the role
clínica en medicina 2008 Vol II N tool in management. Profesional of somatostatin and its analogues
1:12-22. Med J. 2010 Vol 17 N 4:538-542. in the treatment of enterocutaneous
8. Majercik D. Kinikini M., Wlhite 11. Njeze G.E, Achebe UJ. http:www. fistula European Journal of
T.. Enteroatmospheric fistula: From njcponline.com on Monday 27, Gastroenterology and Hepatology
_Soup To Nuts . Nutrition and 2015, IP: 201. 199101.3 2011; vol 23 (10): 912-922.
Clinical Practice 2012 Vol 27, N 4: 12. Pickhardt. P, Bhalla. S, Balfe. D. . 16. Vincench. M, Pérez. A, Morales. A.
507-512 Acquired Gastrointestinal Fistulas: Nuevos enfoques en el tratamiento
9. Martínez. J, Luque de León. E, Classification, Etiologies, and de las fístulas enterocutáneas. Correo
Suárez. R, Blanco. R. Fístulas Imaging Evaluation. Radiology Científico Médico 2012 Vol 16 N 1.
enterocutáneas postopertorias. 2002 Vol 224 N 1: 9-23