DEMENCIA EN EL ADULTO MAYOR

Autores: 1. Dra. Monica Gallegos Bouchan

2. Dra. Quetzalina Flores Fajardo
3. Dra. Roxana Castillo Díaz de León
4. Dr. Oscar Rosas Carrasco

1-4 Servicio de Medicina Interna. Hospital Ángeles Mocel

4. Especialista en Medicina Interna y Geriatría.
Investigador en Ciencias Médicas.
Instituto Nacional de Geeriatría.

Introducción
Con el incremento en el número de adultos mayores, la prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades
crónicas asociadas al envejecimiento van adquiriendo mayor importancia. En México el número de pacientes
(1).
mayores de 65 años en el año 2010 fue de 7 millones, esperando que sean 28 millones en el año 2050 La
prevalencia de demencia crece exponencialmente de los 65 a los 85 años, duplicándose cada 5-6 años y
estabilizándose a partir de los 85-90 años. La prevalencia de demencia incremento con la edad de 5% en
aquellos de 71-79 años de edad a 37.4% en aquellos de 90 años y mayores. El único estudio de base
poblacional realizado para la evaluación de la demencia en México indica que una prevalencia de demencia en
(2)
ancianos de 8.6 y 8.5% para las áreas urbana y rural, respectivamente. (Llibre Rodríguez et al., 2008)

En un estudio publicado en Lancet en el 2005, se estimaron 4.6 millones de casos nuevos por año. Asimismo, se
(5)
señala que el número de afectados crecería de manera exponencial y que para el 2040 sería de 82 millones .
Una segunda estimación en el reporte de la ADI (Alzheimer’s Disease International, 2009) encontró que las cifras
(4)
previamente estimadas habían presentado un incremento aproximado de 10%

En California se encontró una prevalencia de 4.8 % en latinos alrededor de los 60 años de edad y de 31 % en los
(5, 6)
mayores de 85 años.

En México, se han realizado los primeros estudios epidemiológicos sobre deterioro cognitivo y demencia. Sin
embargo, aún son insuficientes para conocer de manera certera la situación de las demencias con
representatividad nacional. En un estudio realizado en la Ciudad de México, se encontró una prevalencia de 4.7%
(7)
. En Jalisco se realizó un estudio que informa una prevalencia de demencia en mayores de 65 años de edad de
(4)
3.7 % con predominio en el sexo masculino Se realizó un estudio en Unidades de Medicina Familiar del IMSS
donde se reportó una prevalencia de 3.5% de demencia en mayores de 60 años de predominio en mujeres
(8)
(2.3%) y 30.5% de deterioro cognitivo leve.
(7)
Se estima que poco menos del 25% de los pacientes con demencia son diagnosticados. Esto se debe a que el
médico de primer contacto, así como otros especialistas, sub-diagnostican e incluso ignoran este padecimiento
en algunas ocasiones interpretando estos cambios como normales o propios de la vejez

Concepto de demencia
La demencia es un síndrome clínico caracterizado por perdida adquirida de habilidades cognitivas y
(9).
emocionales, lo suficientemente importante para interferir con el funcionamiento diario y la calidad de vida
También puede acompañarse de otras manifestaciones neuropsiquiátricas tales como alteraciones motoras, de
(4)
la conducta, depresión, ansiedad, alucinaciones y/o delirium
El término demencia no implica una causa o proceso patológico específico, es de etiopatogenia heterogénea y
(10).
puede ser mixta Existen más de 55 enfermedades que pueden causar demencia.
La definición de demencia según The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III-R, (DSM-IIIR;
American Psychiatric Association) incluye el déficit de memoria como criterio absoluto, a diferencia de la
definición de la International Classification of Diseases (ICD-10; World Health
(11).
Organization, 1992) que incluye múltiples alteraciones cognitivas en su definición, incluyendo memoria
Actualmente se define demencia de acuerdo a los criterios establecidos en el 2011 por el National Institute on
Aging and Alzheimer’s Association (NIA-AA). (Tabla 5)

La diferenciación entre la demencia y el deterioro cognitivo leve descansa en la determinación de si hay o no una
interferencia significativa en la capacidad funcional en el trabajo o en las actividades cotidianas usuales. Esto es
un juicio clínico emitido por un clínico experimentado en base a las circunstancias individuales y los asuntos
(12).
cotidianos del paciente

Clasificación de la demencia
Existen varios tipos de clasificación de las demencias algunas variaciones dependiendo del grupo, OMS, DSM
IV, CIE 10, Asociación Psiquiátrica Americana (APA), Instituto Nacional para los desordenes neurológicos y los
desordenes relacionados (NINCDS-ADRA).

De acuerdo con su origen, se puede clasificar en demencia cortical (enfermedad de Alzheimer), demencia
subcortical (enfermedad de Parkinson, encefalopatía tóxica o metabólica), demencia cortico-subcortical
(vasculopatías, traumatismos) o cortico-basal.
De acuerdo al DSM IV se divide de la siguiente manera:

 Demencia en enfermedad de Alzheimer

• De inicio temprano
• De inicio tardío
• Mixta o atípica
• Inespecífica
 Demencia vascular
• De inicio agudo
• Multi-infarto
• Vascular subcortical
• Mixta: subcortical y cortical
• Otras demencia vasculares
• Inespecífica
 Demencias propias de otras enfermedades
• Enfermedad de Pick
• Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
• Enfermedad de Huntington
• Enfermedad de Parkinson
• Asociada a infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
• Asociada a otras enfermedades
 Demencia no especificada
A la clasificación se puede agregar si el paciente presenta o no síntomas adicionales de predominio delirante,
alucinatorio, depresivo o mixto. Así mismo una vez hecho el diagnóstico de demencia se puede clasificar como
leve, moderada y severa:

• Leve: cuando afecta actividades de la vida diaria sin causar problemas para la independencia del
paciente.

• Moderado: cuando condiciona incapacidad para vivir de manera independiente. El individuo no recuerda
información básica acerca de su vivienda, actividades recientes o el nombre de ciertas personas familiares a él.

• Severo: Se caracteriza por la absoluta incapacidad de retener nueva información y solo se recuerdan
(10).
fragmentos de experiencias o conocimientos pasados. El paciente no reconoce a sus familiares

Para un diagnóstico clínico confiable la pérdida de la memoria debe estar presente al menos durante seis meses;
(9).
si la duración de las manifestaciones es menor, el diagnóstico es presuntivo La severidad de la demencia se
establece por el grado de decremento cognitivo o de la memoria, cualquiera que sea el más predominante (Ej:
alteración leve de la memoria con disminución moderada de las habilidades cognitivas indican demencia
(11).
moderada) Cuando existen episodios concomitantes de delirium el diagnostico de demencia debe ser
diferido.

Diagnóstico de la demencia
En general, el diagnóstico de las demencias se debe realizar por un especialista experto en el tema y podría
abordarse de la siguiente establece en dos pasos:

1. Detección del síndrome demencial

2. Identificación del tipo de demencia

Si se tiene sospecha de demencia se deberá obtener información complementaria del cuidador y realizar al
paciente exámenes neuropsicológicos o evaluaciones objetivas cuantificadas.

El diagnóstico de demencia se deberá hacer solo tras una extensa evaluación que debe incluir:

● Historia clínica

● Evaluación del estado cognitivo

● Examen físico y otros estudios apropiados

● Una revisión de los medicamentos tomados por el paciente en orden de descartar efectos adversos que
(10)
afecten el funcionamiento y minimizar su uso

Un tamizaje básico para detección de demencia se debe llevar al cabo al momento de presentación, usualmente
(13)
en primer nivel. Éste debe incluir:

• Biometría hemática (ayudará a identificar anemia macrócítica que es característica de la deficiencia de

ácido fólico y vitamina B12)
• Pruebas bioquímicas incluyendo; electrolitos, calcio, glucosa, pruebas de función renal y hepáticas (en
ocasiones la hiponatremia, hipocalcemia, alteraciones en la glucosa, elevación de urea y creatinina,
elevación de enzimas hepáticas son causas de delirium en el Adulto Mayor y puede ayudar en
diferenciar un cuadro demencial con un cuadro de delirium)
 • Pruebas de funcionamiento tiroideo (el hipotiroidismo se encuentre en el 20% de los adultos mayores, la
baja función de la tiroides puede ser la casusa de un síndrome demencial)
• Niveles de vitamina B12 y folatos (son causas reversibles de demencias, por lo cual se deberá incluir en
el tamizaje)
• Examen general de orina (ayuda en el diagnóstico de una infección urinaria, la cual es una de las
principales causas de delirium como diagnóstico diferencial)

Los estudios de neuroimagen con tomografía axial computarizada (TAC) o imagen por resonancia magnética
(9).
(IRM) son apropiados en el estudio inicial del paciente con demencia

con los nuevos criterios para el diagnóstico de demencia tipo Alzheimer, la realización de marcadores
(6).
moleculares si se encuentra al alcance del clínico y/o investigador deberán realizarse

Medidas preventivas y factores de riesgo

Existen factores de riesgo no modificables como la edad siendo este el más importante para el desarrollo de
demencia. En los pacientes con trastorno del aprendizaje como Síndrome de Down las demencias se presentan
más temprano. Estudios de prevalencia muestran un mayor índice de demencia en mujeres que en hombres,
especialmente en enfermedad de Alzheimer (2:1). El número de casos de demencia vascular es mayor en
hombres que en mujeres aunque éstas últimas suelen igualarlos en edades más avanzadas.

La historia familiar de demencia en un pariente de primer grado aumenta cuatro veces el riesgo de desarrollar
demencia. Se han descrito varias formas autosómicas dominantes en la enfermedad de Alzheimer de inicio
temprano, que característicamente tienen una edad de presentación menor a 55 años. Estas incluyen
mutaciones en la proteína precursora de amiloide, y en los genes de la presenilina 1 y presenilina 2, secretasas
involucradas en la vía amiloidogénica Dichos casos son raros, formando parte únicamente del 1% de los casos
de Enfermedad de Alzheimer. En relación a los casos de Alzheimer de inicio tardío, el factor de riesgo genético
bien descrito hasta ahora es el del alelo de apolipoproteína E4. Sin embargo más del 50% de los casos se
(10)
desarrollan en ausencia del alelo apoE4
Los factores de riesgo modificables conocidos son el consumo excesivo de alcohol, con un efecto paradójico
protector en cantidades moderadas. Existen resultados contradictorios en cuanto al tabaquismo ya que en
algunos estudios se encontró como factor de riesgo para demencia y en otros como protector específicamente
para Alzheimer, aunque bien es factor de riesgo cardiovascular y para eventos cerebro-vasculares promoviendo
(5), (14), (15).
demencia vascular Otros factores de riesgo conocidos con la obesidad, diabetes mellitus, hipertensión
arterial, hipercolesterolemia, trauma repetido de cráneo o asociado a pérdida del estado de alerta, baja ingesta
(16, 17).
de folatos con altos niveles de homocisteína

Se han identificado también factores protectores con resultados controversiales entre los cuales se incluyen la
terapia hormonal sustitutiva, antioxidantes (vitamina E), antiinflamatorios no esteroideos, estatinas, ejercicio
aeróbico regular, estimulación mental y educación. Dada la alta evidencia contradictoria de cualquiera de los
(5).
anteriores no se recomienda su uso como tratamientos específicos para la prevención primaria de demencia

Para la prevención secundaria de demencia de cualquiera de sus formas principalmente vascular, deben
estudiarse los factores de riesgo modificables (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, obesidad, diabetes,
(10).
hipertensión e hipercolesterolemia) y de ser apropiado, tratarse
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de las demencias se debe hacer en base a evaluaciones neuropsiquiátricas, entrevistas
al el paciente como a su cuidador principal tomando en cuenta los criterios diagnósticos antes mencionados. Se
pueden solicitar estudios de imagen o laboratorios a fin de ayudar a establecer la cusa de la demencia ya que
pueden existir causas reversibles de la misma o bien para dirigir las medidas preventivas necesarias o el
tratamiento médico. en la Tabla 2 se muestran los disgnóstico diferenciales de origen psiquiátrico. en la Tabla 3
se muestran las causas posibles de demencia. en la Tabla 4 se muestra las características diferenciales entre
demenica, delirium y deterioro cognitivo leve.

(18,19)
Tabla 2. Diagnostico diferencial de origen Psiquiátrico
• Depresión/Manía
• Trastornos disociativos (Sindrome de Ganser, amnesia disociativa,
fuga disociativa, despersonalización)
• Trastornos de ansiedad o angustia
• Trastorno facticio y simulación
• Esquizofrenia
• Delirium o síndrome confusional agudo
• Deterioro cognitivo leve
• Deterioro cognitivo asociado a la edad
• Lesiones cerebrales localizadas
• Alteraciones primarias del lenguaje (Afasia deWernicke)
• Alteraciones puras de la memoria (amnesia global)
• Mutismo cinético
• Abulia/acinesia (Lesiones frontales)
 (18,19,20)
Tabla 3. Diagnóstico etiopatogénico
• Enfermedad vascular cerebral isquémica
• Enfermedad vascular cerebral hemorrágica
• Neoplasias de sistema nervioso central
• Metástasis
• Infecciones bacterianas: TBC, borreliosis, brucelosis
• Infecciones virales: Herpes, VIH
• Infecciones parasitarias: neurocisticercosis, toxoplasmosis
• Infecciones fúngicas: candidiasis, criptococosis, aspergiliosis,
coccidiodomicosis
• Absceso cerebral
• Priónicas: Enfermedad de Creutzfeld Jacob(ECJ), variante de ECJ,
insomnio familiar fatal, Kuru
• Endocrinometabólicas: hipoglucemia crónica, hipo e hipertiroidismo, hipo e
hiperparatiroidismo, Enf. De Adisson, Enf. De Cushing, porfiria,
encefalopatía hepática,encefalopatía urémica, encefalopatía hipoxico-
hipercápnica
• Carenciales: Sd. Wernicke-Korsakoff (B1), pelagra (niacina), deficiencia
deB12 y/o folatos)
• Errores innatos del metabolismo: Leucodistrofias, Enf por deposito: Enf de
Gaucher, Enf. Niemann Pick, gangliosidosis GM”, mucopolisacaridosis,
MELAS, MERRF
• Vasculitis: LES, Artritis reumatoide, esclerosis sistémica, PPAN, arteritis de
la temporal, sarcoidosis
• Esclerosis múltiple
• Tóxico: alcohol, aluminio, arsénico, bismuto, mercurio, plomo, talio,
anilinas, benceno, CO
• Medicamentoso o iatrógeno: neurolépticos, antidepresivos, tricíclicos, litio,
anticolinérgicos, benzodiacepinas, fenobarbital, DFH, ácido valproico,
digoxina, quinidina, propranolol, cimetidina, AINES, ciclosporina,
betalactámicos, quinolonas, carbapenémicos, radioterapia…
• Miscelánea: traumatismos craneales, enfermedades psiquiátricas crónicas
 Tabla 4. Diagnóstico diferencial de demencia contra delirium y deterioro cognitivo leve

Deterioro
Características Delirium Demencia
cognitivo leve
Inicio Agudo Insidioso Insidioso
Duración Días a semanas Crónica Crónico

Curso a lo largo del día Varía por horas o Estable Casi siempre estable
momentos
Nivel de conciencia Disminuído o Normal Normal
fluctuante
Desorientación Muy intensa Leve Progresiva, intensa en etapas
precozmente avanzadas
Alteraciones de la Frecuentes Ausentes Raras
percepción
(alucionaciones)

Afecto Temor, ansiedad, Normal Lábil

irritabilidad
Psicomotricidad Alterada, hiper o Normal Más conservada
hipoactivo
Atención Muy alterada Poco alterada Alterada en etapas avanzadas
19,21,22

DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

Introducción
La enfermedad de Alzheimer, es una enfermedad neurodegenerativa causante de deterioro cognitivo y funcional
que culmina en demencia asociada a otras alteraciones motoras, fue descrita inicialmente por el alemán Alois
(23)
Alzheimer .

Epidemiología
Es la causa más común de demencia, a nivel mundial son más de 35 millones de personas las que padecen
Alzheimer, una vez hecho el diagnóstico pueden pasar hasta 9 años antes de la muerte. La incidencia mundial,
(24)
va incrementando desde el 1% entre los 60 y 70 años de edad, hasta el 6 al 8% en los mayores de 85 años
(25)
donde la proporción llega a ser del 30% , se estima que en Estados Unidos más de 5 millones de personas
(26)
cursan con Alzheimer y que para el año 2050 esta cantidad ascenderá a los 13 millones . En México se ha
calculado que hasta el 7% de los adultos mayores padecen algún tipo de deterioro cognitivo siendo el más
(27)
frecuente el Alzheimer .

Clasificación
De manera general podemos considerar dos variedades, el Alzheimer de inicio tardío o esporádico que se
presenta por lo regular a partir de los 65 años de edad y es el tipo más frecuente, se considera de naturaleza
heterogénea y la única mutación que se ha establecido como de riesgo es a nivel de la apolipoproteina E4,
(28)
principal transportador de colesterol en el cerebro . En la de inicio temprano se han descrito diferentes tipos
 (29)
hereditarios con patrón autosómico dominante las edades de inicio son entre los 30 y 50 años de edad y las
(30)
mutaciones son a nivel del gen precursor de la proteína amiloide y los genes de la presenilina 1 y 2 , sin
(31)
embargo, estas últimas sólo representan entre el 1 y 6% de los casos .

Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo se consideran la edad, historia familiar principalmente en primer grado, pertenecer al
género femenino, diabetes, nivel de escolaridad bajo, síndrome de Down, alteraciones en la apolipoproteína E4,
(32)
antecedente de deterioro cognitivo leve .

Fisiopatología
Los factores que intervienen en el desarrollo del Alzheimer son múltiples y complejos, sin embargo los
mecanismos mejor estudiados son los defectos en la proteína amiloide que conllevan a su acumulación
extracelular interfiriendo con la señalización entre las neuronas, esto como resultado en el desequilibrio de la
producción y degradación de dicha proteína, conjuntamente se ha descrito la mutación en la apolipoproteína E.
El β amiloide se forma a partir de la proteína precursora de amiloide cuyo gen se localiza en el cromosoma 21,
en condiciones normales es degradada por diferentes enzimas, entre ellas α, β y γ secretasas de las β
(33)

secretasas, la más importante es la aspartil proteasa BACE1 o enzima I de corte de la proteína precursora de
amiloide en el sitio β, la mutación de las enzimas descritas causan alteraciones en la degradación del péptido
(34)
amiloide y la acumulación con formación progresiva de placas , las formas más tóxicas son los oligómeros y
(35)
los monómeros, el más abundante es el Aβ42 (Figura 1), como consecuencia del depósito de placas hay
(36)
alteraciones y deficiencia de proyecciones colinérgicas se ha decrito toxicidad a nivel mitocondrial por
afectación directa al citocromo C y con formación de radicales libres . El β amiloide es en sí mismo citotóxico
(37)

(38)
para el endotelio y la musculatura lisa causando predisposición a hemorragias lobares , sin embargo los
(39)
eventos isquémicos están presentes hasta en el 90% de los pacientes con Alzheimer

Proteína precursora de β Amiloide

BACE – 1

α secretasas
β Amiloide
β t

Neprilisina Degradación de oligómeros

Dímeros β A42 Y monómeros

Trímeros β A40
Placas de amiloide

Figura 1. Fisiopatología de la formación de placas seniles por alteración en la degradación del beta amiloide; βA:
beta amiloide; BACE-1: enzima I de corte de la proteína precursora de amiloide en el sitio β.

Parte de la fisiopatología, está dada por las inclusiones intracelulares de placas neurofibrilares con predominio en
las neuronas piramidales, el componente principal, es la proteína Tau hiperfosforilada, en condiciones normales,
la proteína Tau estabiliza a los microtúbulos, sin embargo al haber defectos a nivel de las enzimas fosforiladoras,
la proteína se vuelve insoluble y disminuye su afinidad por los microtúbulos, en el caso del Alzheimer a diferencia
(35)
de otras Taupatías, no se han descrito mutaciones directamente en el gen de Tau (Figura 2). A nivel de las
sinapsis, hay disminución en la transmisión y el volumen neuronal inicialmente en hipocampo, conforme aumenta
(40,41)
esta pérdida, los síntomas de demencia se acentúan , en la región pos sináptica hay endocitosis de
 (42)
receptores, especialmente de los N-metil-D-aspartato agravando también la función de transmisión . En la
(43)
demencia por Alzheimer, las neurotrofinas está disminuidas alterando con ello, el aprendizaje, la memoria y el
(35)
comportamiento .

Figura 2. Formación de ovillos neurofibrilares por alteración en el ensamblaje de los microtúbulos.

Cuadro
Tau adecuadamente Microtúbulos clínico
fosforilada ensamblados
Alteracion
es de la
memoria,
lenguaje y
Tau afecto

Se trata de
una
enfermedad
neurodegen
Tau erativa de
hiperfosforilada Ovillos curso
neurofibrilares
progresivo,
de manera característica los pacientes inician con alteraciones en la memoria, del lenguaje y déficit visual, no
obstante alrededor del 20% de los pacientes no generan quejas en etapas iniciales, salvo dificultad para
(44)
encontrar palabras, recordar nombres, problemas de organización y ubicación este cuadro puede confundirse
con el deterioro cognitivo leve, que a pesar de tratarse de otra entidad nosológica, entre el 10 y 15% de estos
pacientes pueden evolucionar a demencia por Alzheimer, cifra que se eleva hasta el 50% posterior a tres años
(45)
de seguimiento , desde etapas tempranas también puede haber cambios en el estado de ánimo, depresión,
(46)
ansiedad , cuando estos cambios de ánimo están presentes durante el deterioro cognitivo leve, hay mayor
(47)
probabilidad de progresión a demencia por Alzheimer . En las guías de diagnóstico, se describe de manera
(48,49)
didáctica 10 signos de alerta para pensar en Alzheimer :

1. Pérdida de la memoria
2. Dificultad para realizar tareas familiares
3. Problemas con el lenguaje
4. Desorientación en tiempo y espacio
5. Juicio empobrecido
6. Problemas con el pensamiento abstracto
7. Pérdida de cosas
8. Cambios en el ánimo o el comportamiento
9. Cambios en la personalidad
10. Pérdida de la iniciativa

Alteraciones neuropsiquiátricas y motoras

Conforme la enfermedad avanza se presentan apraxias y con ello la incapacidad funcional para las actividades
cotidianas, como asearse y vestirse, puede haber desinhibición y agresividad, las alucinaciones son poco
frecuentes y si se presentan el diagnóstico debe orientarse en otra dirección, sin embargo pueden desarrollar
delusiones, entre ellas se ha descrito el síndrome de Capgras hasta en el 10% de los pacientes, donde generan
la idea de que su cuidador ha sido sustituido por un impostor, paralelamente hay alteraciones en el patrón de
sueño vigilia, síntomas motores extrapiramidales como rigidez y sacudidas mioclónicas, hasta una etapa final de
(32, 42)
mutismo y postración .

Diagnóstico
El diagnóstico, se determina de acuerdo a ciertos criterios, anteriormente los más utilizados a nivel internacional
eran los del grupo de trabajo del National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke
Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS- ADRDA), sin embargo para realizar
diagnóstico definitivo de Alzheimer de acuerdo a estos se requiere de estudio histopatológico, ante la necesidad
de realizar diagnóstico precoz han surgido nuevas herramientas, menos invasivas como la obtención de
biomarcadores en líquido cefalorraquídeo y suero, estudios de imagen cada vez más novedosos, pasando de la
resonancia magnética al uso de la tomografía por emisión de positrones (PET). Por lo anterior los criterios
diagnósticos han cambiado, utilizando desde abril de 2011 los criterios de la National Institute on Aging y la
(50)
Alzheimer's Association (NIA) (tabla 1)

Tabla 5. National Institute on Aging y la Alzheimer's Association (NIA)

A.- Criterios para la demencia de cualquier causa: criterios clínicos centrales

La demencia es diagnosticada cuando se dan síntomas cognitivos o conductuales
(neuropsiquiátricos) que:
1. Interfieren con la capacidad funcional en el trabajo o en las actividades usuales, y
2. Representan un declive con respecto a los niveles previos de funcionalidad y
rendimiento, y
3. No se explican por la presencia de un delirium ni de un trastorno psiquiátrico mayor;
4. El deterioro cognitivo es detectado y diagnosticado a través de la combinación de:
a. La realización de una historia clínica con datos del paciente y de un informador
reconocido, y
b. Una evaluación cognitiva objetiva, ya sea un examen del estado mental "de
cabecera" o un testeado neuropsicológico. Debería llevarse a cabo un testeado
neuropsicológico cuando la historia clínica rutinaria y el examen de cabecera del
estado mental no puedan aportar un diagnóstico fiable.
5. El deterioro cognitivo o conductual incluye un mínimo de dos de los siguientes dominios:
a. Deterioro de la capacidad para adquirir y recordar información nueva; los
síntomas incluyen: preguntas o conversaciones repetitivas, colocación errónea
de pertenencias personales, olvido de sucesos o citas, perderse en una ruta
familiar.
b. Deterioro del razonamiento y del manejo de tareas complejas, juicio
empobrecido; los síntomas incluyen: mal entendimiento de riesgos de seguridad,
incapacidad para el manejo de finanzas, capacidad empobrecida para la toma de
decisiones, incapacidad para planear actividades complejas o secuenciales.
c. Deterioro de las capacidades visuoespaciales; los síntomas incluyen:
incapacidad para reconocer rostros u objetos comunes, o para encontrar objetos
que están a la vista pese a una buena agudeza visual, incapacidad para operar
con herramientas simples, o para orientar la ropa al cuerpo.
d. Deterioro de las funciones del lenguaje (hablar, leer, escribir); los síntomas
incluyen: dificultad para encontrar las palabras adecuadas mientras se habla,
vacilaciones; errores en el habla, en el deletreado y en la escritura.
e. Cambios en la personalidad, la conducta o el comportamiento; los síntomas
incluyen: fluctuaciones insólitas del humor tales como agitación, deterioro de la
motivación e iniciativa, apatía, pérdida de la iniciativa, retraimiento social, interés
reducido en actividades anteriores, pérdida de empatía, conductas compulsivas u
obsesivas, comportamientos socialmente inaceptables.
B.- Demencia debida a EA posible: criterios clínicos centrales
Se debería establecer un diagnóstico de demencia debida a EA en cualquiera de las
circunstancias que se mencionan en los siguientes apartados:
• Curso atípico: el curso atípico cumple con los criterios clínicos centrales para demencia
debida a EA en los términos relativos a la naturaleza de los déficits cognitivos, pero bien
tiene un comienzo súbito del deterioro cognitivo, o bien muestra un detalle histórico
insuficiente o no está suficientemente documentado un declive progresivo.
• Presentación etiológicamente mixta: cumple con todos los criterios centrales para la
demencia debida a EA, pero existe evidencia de:
o Enfermedad cerebrovascular concomitante, definida mediante una historia de
ictus con relación temporal con el comienzo o el empeoramiento del deterioro
cognitivo, o la presencia de infartos múltiples o extensos, o de una fuerte carga
de hiperintensidades en la sustancia blanca, o
o Características de la demencia con cuerpos de Lewy distintas de la demencia en
sí, o
o Evidencia de otra enfermedad neurológica, o de una comorbilidad médica no
neurológica, o del uso de medicación, que pudieran tener un efecto sustancial
sobre la cognición.

C.- Demencia debida a EA probable: criterios clínicos centrales

1. La demencia debida a EA probable es diagnosticada cuando el paciente cumple con los
criterios de demencia descritos más arriba en el apartado A y, además, tiene las
siguientes características:
a. Comienzo insidioso. Los síntomas tienen un comienzo gradual desde meses a
años, no súbito entre horas o días;
b. Una historia bien definida de empeoramiento de la cognición obtenida mediante
informe u observación, y
c. Los déficits cognitivos iniciales y más prominentes son evidentes en la historia
clínica y en el examen clínico en una de las categorías siguientes:
i. Presentación amnésica: es la presentación sindrómica más común de la
demencia debida a EA. Los déficits deberían incluir deterioro en el
aprendizaje y en el recuerdo de información aprendida recientemente.
También debería haber evidencia de disfunción cognitiva en al menos
otro dominio cognitivo, tal como se ha definido antes en el texto.
ii. Presentaciones no amnésicas:
1. Presentación en el lenguaje: los déficits más prominentes están
en encontrar palabras, pero deberían estar presentes déficits en
otros dominios cognitivos.
2. Presentación visuoespacial: los déficits más prominentes están
en la cognición espacial, incluyendo la agnosia de objetos,
reconocimiento facial deteriorado, simultaneagnosia y alexia.
Deberían estar presentes déficits en otros dominios cognitivos.
3. Disfunción ejecutiva: los déficits más prominentes son
razonamiento, juicio y resolución de problemas deteriorados.
Deberían estar presentes déficits en otros dominios cognitivos.
d. El diagnóstico de demencia debida a EA probable no debería ser aplicado
cuando exista evidencia de:
i. Enfermedad cerebrovascular sustancial concomitante, definida por una
historia de ictus con relación temporal con el comienzo o el
empeoramiento del deterioro cognitivo; o la presencia de infartos
múltiples o extensos o una fuerte carga de hiperintensidades en la
sustancia blanca; o
ii. Características centrales de demencia con cuerpos de Lewy distintas de
la demencia en sí; o
iii. Características prominentes de la variante conductual de la demencia
 frontotemporal; o
iv. Características prominentes de la variante semántica de la afasia
progresiva primaria o de la variante no fluente/agramática de la afasia
progresiva primaria; o
v. Evidencia de otra enfermedad neurológica activa concurrente, o de una
comorbilidad médica no neurológica, o del uso de medicación, que
pudieran tener un efecto sustancial sobre la cognición.
D.- Demencia debida a EA probable con un nivel de certeza incrementado
1. Demencia debida a EA probable con declive documentado: en personas que cumplen
con los criterios clínicos centrales de demencia debida a EA probable, el declive cognitivo
documentado aumenta la certeza de que la condición representa un proceso patológico
activo en desarrollo, pero no aumenta específicamente la certeza de que el proceso es el
de la patofisiología de la EA. La demencia debida a EA probable con declive
documentado es definida así: evidencia de declive cognitivo progresivo en evaluaciones
subsiguientes, basada en la información de informadores y en el testeado cognitivo en el
contexto bien de una evaluación neuropsicológica formal, bien de exámenes
estandarizados del estado mental.
2. Demencia debida a EA probable en un portador de una mutación genética causante de EA:
en personas que cumplen con los criterios clínicos centrales para demencia debida a EA
probable, la evidencia de una mutación genética causal (en los genes de la proteína
precursora de amiloide APP, de la presenilina 1 PSEN1 o de la presenilina 2 PSEN2)
aumenta la certeza de que la condición está causada por patología de EA. El grupo de
trabajo que ha elaborado estos criterios advierte de que portar el alelo ε4 del gen de la
Apolipoproteína E (APOE) no resultó ser suficientemente específico como para ser
considerado en esta categoría.

E.- Demencia debida a EA probable con evidencia de proceso fisiopatológico de EA

Los principales biomarcadores de EA que han sido ampliamente investigados durante la
elaboración de estos criterios pueden dividirse en dos clases, según el parámetro biológico que
miden:
1. Biomarcadores del depósito de proteína β-amiloide (βA), que son: niveles bajos de
proteína βA 42 en líquido cefalorraquídeo, y positividad en la neuroimagen de amiloide en
tomografía de emisión de positrones (PET).
2. Biomarcadores de lesión o degeneración neuronal descendente. Los tres principales
biomarcadores en esta categoría son la proteína tau (τ) elevada en el líquido
cefalorraquídeo, tanto la proteína τ total como la fosforilada; la captación disminuida de
fluorodesoxiglucosa en el córtex temporoparietal en la PET; y una atrofia
desproporcionada en la neuroimagen de resonancia magnética (RNM) en el córtex de los
lóbulos temporales medio, basal y lateral y del parietal medio. En estos criterios se trata
de forma equivalente a la proteína τ total y a la fosforilada, aunque la fosforilada puede
tener mayor especificidad para la EA que para otras enfermedades demenciantes.
En las personas que cumplen con los criterios clínicos centrales de demencia debida a EA
probable, la evidencia del biomarcador aumenta la certeza de que la base del síndrome clínico de
demencia es el proceso fisiopatológico de la EA, en tres categorías posibles: claramente positiva,
claramente negativa o indeterminada.

F.- Demencia debida a EA posible con evidencia de proceso fisiopatológico de EA

Esta categoría es para aquellos que cumplen con criterios de una demencia no-EA, pero que
tienen bien evidencia de biomarcadores de proceso fisiopatológico de EA, o bien cumplen con los
criterios neuropatológicos de EA. Entre los ejemplos posibles pueden estar pacientes que
cumplan con los criterios clínicos de demencia con cuerpos de Lewy o de un subtipo de
degeneración lobar frontotemporal, pero que tienen un estudio positivo de biomarcadores de EA,
o en la autopsia se descubre que cumplen criterios patológicos de EA. Este diagnóstico no
descarta la posibilidad de que esté presente también una segunda condición fisiopatológica.

G.- Consideraciones relativas a la incorporación de biomarcadores a los criterios de demencia debida a

EA
La demencia debida a EA es parte de un continuo de fenómenos clínicos y biológicos, y su
diagnóstico es fundamentalmente clínico. Para hacer el diagnóstico de demencia debida a EA
con apoyo de biomarcadores, primero han de satisfacerse los criterios clínicos centrales de
diagnóstico.
De acuerdo con su naturaleza, los biomarcadores del líquido cefalorraquídeo descansan en una
interpretación cuantitativa de manera comparativa con estándares normativos. Los
biomarcadores de neuroimagen, por otra parte, pueden ser interpretados de manera tanto
cuantitativa como cualitativa.
En muchos casos los resultados de los biomarcadores serán claramente normales o anormales,
pero en algunos casos los resultados pueden ser ambiguos o indeterminados. Esto es así porque
los biomarcadores son mediciones continuas, y las etiquetas diagnósticas "positivas" y
"negativas" requieren de la aplicación de puntos de corte aplicados a fenómenos biológicos
continuos.
Además, hay situaciones en las que unos biomarcadores son positivos y otros, en el mismo
paciente, negativos. En el momento presente, no hay datos suficientes para recomendar un
esquema que arbitre entre todas las combinaciones posibles de los diferentes biomarcadores. Se
necesita de más estudios, que prioricen los distintos biomarcadores y determinen su valor y
validez en la práctica y en la investigación.

H.- Demencia debida a EA fisiopatológicamente probada

El diagnóstico de demencia debida a EA fisiopatológicamente probada se aplicaría si el paciente
cumple con los criterios clínicos y cognitivos para la demencia debida a EA descritos
anteriormente y, además, el examen neuropatológico demuestra la presencia de patología de EA
utilizando criterios ampliamente aceptados.

I.- Demencia improbablemente debida a EA

No cumple los criterios clínicos de demencia debida a EA
Cumple determinados criterios, pero:
A pesar de cumplir los criterios clínicos de demencia posible o probable debida a EA, existe
suficiente evidencia para un diagnóstico alternativo, como la demencia del virus de
inmunodeficiencia adquirida (VIH), demencia de la enfermedad de Huntington, u otras que
raramente se solapan con la EA, si es que alguna vez lo hacen.
A pesar de cumplir criterios clínicos de demencia debida a EA posible, son negativos los
biomarcadores tanto de βA como de lesión neuronal.

Resonancia magnética
Se ha descrito disminución en el volumen del lóbulo temporal, particularmente en hipocampo y corteza
(51) (52)
entorrinal , el volumen del hipocampo se considera la mejor medida en relación a Alzheimer y es útil para
(53)
predecir la conversión de deterioro cognitivo leve a Alzheimer

Tomografía por emisión de positrones

El uso de PET con trazadores para marcar el β amiloide ha sido eficaz para detectar los depósitos de placas,
mismas que se generan antes del inicio de los síntomas, sin embargo, estas pueden estar presentes en ancianos
(54)
sin Alzheimer, por lo que su uso debe combinarse con la detección de biomarcadores

Biomarcadores
Desde el año 1996 inició la búsqueda de biomarcadores para el diagnóstico en la enfermedad de Alzheimer, los
(55)
más estudiados son, los niveles en líquido cefalorraquídeo de la proteína Aβ-42 y las proteínas P-tau y T-tau .
Tau pertenece a las proteínas asociadas a microtúbulos, en sistema nervioso central promueve el ensamblaje y
(56)
estabilización de los microtúbulos para la morfogénesis y el transporte axonal , esto lo hace a través de sus
(46)
isoformas y la fosforilación , la alteración en sus niveles reflejan alteración neocortical neurofibriliar y
(57)
desintegración en los microtúbulos . En relación al descenso en el nivel del péptido amiloide en líquido
(58)
cefalorraquídeo, este manifiesta su depósito en las placas seniles . De acuerdo al metaanálisis realizado por
Monge-Argilés y colaboradores, el descenso de la proteína Ab-42 tiene una sensibilidad global del 67% (IC 95%
= 59-75%); la especificidad global, del 71% (IC 95% = 65-78%); la sensibilidad para T-tau es del 81,7% (IC 95%
= 76-86%); la especificidad global, del 70% (IC 95% = 65-75%); finalmente para los niveles de P-tau la
sensibilidad global fue del 81% (IC 95% = 75-87%), la especificidad global, del 76% (IC 95% = 70-81%), si se
analizan los tres biomarcadores juntos la sensibilidad global alcanza el 81% (IC 95% = 72-88%) y la especificidad
(55)
global el 87% (IC 95% = 81-91%) . Así también se han ideado diferentes índices para obtener valores más
(59)
sensibles y específicos utilizando las mediciones de las tres proteínas

Tratamiento
Manejo no farmacológico
Son las medidas generales recomendadas para mejorar la calidad de vida y la sintomatología del paciente
previos o en conjunto con la terapia farmacológica, se han descrito entre estas, el adiestramiento de los
(60)
cuidadores para el aprendizaje de técnicas con cambio de conductas para evitar la depresión ,
(61) (62) (63)
musicoterapia , método de Snoezelen o estimulación multisensorial , terapia grupal para el cuidador

Manejo farmacológico
El grupo de fármacos aprobados para el manejo del Alzheimer, incluye a los inhibidores de la colinesterasa:
Donepezilo (5-10mg/día), Rivastigmina (tabletas o parches) y Galantamina (4-24mg/día), y al antagonista del
(45)
receptor N-metil D-aspartato, la memantina (10-20 mg/día) Los pacientes deben ser citados a la consulta al
(64)
menos cada 4 meses y mínimo cada 3 si están bajo tratamiento farmacológico Se continúa investigando
sobre nuevas alternativas para el tratamiento y la prevención de esta enfermedad, hay ensayos con anticuerpos
monoclonales, anti inflamatorios no esteroideos, inhibidores de la acumulación de la proteína Tau y del β
amiloide e incluso se intenta el desarrollo de vacunas, hasta el momento, los tratamientos autorizados son los ya
mencionados. Finalmente el manejo del paciente debe ser integral, atendiendo no sólo el deterioro cognitivo sino
el afectivo, el adecuado adiestramiento del cuidador es fundamental, dado que al momento no hay tratamientos
curativos, el enfoque y el objetivo del manejo actual es mejorar la calidad de vida del paciente.

DEMENCIA VASCULAR

Introducción
La demencia vascular fue descrita por primera vez por Otto Binswagner y Alois Alzheimer en pacientes con
(65) (66, 67)
neurosífilis en el siglo XIX , al mismo tiempo que Marie y Ferrand describían el síndrome lacunar .
Previamente se consideraba como la variedad más frecuente de demencia, hasta que estudios histopatológicos
(68)
demostraron que los depósitos de amiloide del Alzheimer eran más comunes . Se ha acuñado el término de
daño cognitivo vascular para describir a la pérdida de funciones cognitivas asociada a otras manifestaciones
(69)
neurológicas y que tienen como base el daño vascular .

Epidemiología
(70)
Es la segunda causa de demencia después del Alzheimer representando hasta el 18% de las demencias ,
(71)
dependiendo de la cohorte revisada, se han descrito prevalencias que varían desde el 3 al 21% .
Factores de riesgo
Se han descrito como factores de riesgo, la edad, el bajo nivel de escolaridad, la enfermedad hipertensiva, el
daño cerebral vascular previo, especialmente infartos cerebrales, el padecer diabetes, obesidad, síndrome
(72, 73, 71)
metabólico, niveles elevados de homocisteína y la ateroesclerosis.

Clasificación
Podemos considerar las siguientes variedades: la demencia por daño cortical o enfermedad multi infarto
relacionada generalmente con el daño de grandes vasos representando hasta el 23% de los casos de demencia
(74)
vascular y la causada por daño subcortical o enfermedad difusa de la sustancia blanca relacionada a daño de
(75,69)
pequeños vasos , este tipo se ha reportado como el más frecuente de las demencias vasculares
(74) (76,77 )
representando hasta el 50% de los casos La región más afectada son los ganglios basales , se ha
descrito una frecuencia de infartos lacunares en putamen del 16%, en tálamo 8%, caudado 8% y puente 9%, el
(78,79)
resto correspondiendo en su mayoría a la materia blanca frontal . En relación al daño subcortical se hace
referencia a tres tipos de entidades, 1) infartos lacunares, la distribución puede variar, sin embargo el daño se ha
descrito con mayor frecuencia en la región frontal, 2) demencia talámica donde el daño puede venir desde la
arteria basilar y 3) la encefalopatía subcortical ateroesclerótica o síndrome de Binswwanger donde hay gran daño
(80)
a la sustancia blanca

Fisiopatología
El daño vascular, como ya se comentó puede ser secundario a infartos en grandes vasos corticales o a nivel
subcortical predominantemente ya sea por hemorragias o principalmente por eventos vasculares isquémicos
donde la hipoperfusión lleva a la gliosis y al daño en la sustancia blanca que posteriormente se manifestará como
leucoaraiosis, otro tipo de daño es la isquemia crónica subcortical que da afección principalmente a nivel
(80, 81)
periventricular .

Cuadro clínico
La edad de inicio es en la mitad de los casos entre los 50 y 59 años, con otro pico entre los 60 y 69 años de
edad. La clínica depende principalmente de la extensión y localización del daño vascular, sin embargo se
describe que los pacientes pueden desarrollan alteraciones en la marcha, afectación de primera neurona motora,
bradicinesia, rigidez, alteración en los esfínteres, síndrome pseudobulbar, alteraciones de la personalidad y del
(75)
estado de ánimo , afasia, agnosias y alteraciones en la memoria. En el daño mixto, es decir cortical y
(82)
subcortical, puede haber sintomatología que se confunda con demencia por Alzheimer

Diagnóstico
Establecer criterios diagnósticos definitivos ha sido complicado, dado que el inicio de la enfermedad puede
manifestarse como un deterioro cognitivo leve, o confundirse con demencia por Alzheimer, por lo que se han
propuesto diferentes, escalas, las más utilizadas son las de Hachinski, Rosen (Tabla 6), Los criterios CAMDEX
(Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination), los propuestos por el DSM-IV, el ICD-10 y la NINDS-
AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stro- ke-Association Internationale pour la Recherche et
(75)
l’Énseigne- ment en Neurosciences) .
 Tabla 6. Escala de isquemia de Hachinski
modificada y simplificada de Rosen
Comienzo abrupto 2
Progresión escalonada 1
Curso fluctuante 2
Confusión nocturna 1
Personalidad relativamente preservada 1
Depresión 1
Quejas somáticas 1
Incontinencia emocional 1
Historia de hipertensión 1
Historia de ictus 2
Evidencia de ateroesclerosis asociada 1
Síntomas neurológicos focales 2
Signos neurológicos focales 2

Escala de Hachinski
- Enfermedad de Alzheimer 0–4
- Demencia vascular 7 o
- Casos mixtos o indeterminados más
5ó6

Escala de Rosen
- Enfermedad de Alzheimer 0–3
- Demencia vascular o mixta 4 o
más

La resonancia magnética se ha descrito como el método más sensible y la tomografía de cráneo como el más
(83)
específico para ver lesiones de sustancia blanca , estas se han reportado con mayor frecuencia a nivel
(84) (85)
periventricular y en ganglios basales y se manifiestan como gliosis o leucoaraiosis

Imagen 1. Se observan múltiples infartos lacunares de predominio subcortical, reforzamiento peri-ventricular con
"capuchones" en las astas anteriores de los ventrículos.
Tratamiento

Farmacológico
Los inhibidores de la colinesterasa aprobados son: donepezilo con dosis inicial de 5mg al día y de mantenimiento
de 10-20mg después de 4 semanas, rivastigmina con dosis inicial de 1.5mg, incrementando de 1.5mg diarios
hasta lograr la dosis de mantenimiento de 6mg o parches de 4.6mg por día con dosis paulatinas con un máximo
de 9.6 mg/día y galantamina con dosis inicial de 4mg al día incrementando al mes 4mg hasta la dosis de
(86,87)
mantenimiento de 12mg al día con dosis máxima de 24mg/día.

Dado que se trata de una demencia que se puede prevenir, es importante dar tratamiento a los factores de
riesgo. Incluso aún cuando el cuadro demencial se ha presentado, el control de la comorbilidad, en especial de
los factores de riesgo cardiovascular, disminuye la progresión de la enfermedad.

En cuanto al tratamiento farmacológico, el antagonista de receptores NMDA, la memantina, se recomienda en

(88)
dosis de 5mg al día de inicio y un aumento semanal hasta completar el mantenimiento de 20mg al día , ya sea
como una toma diaria de 20mg o dos de 10 mg cada 12 horas, de los calcio antagonistas estudiados, se ha
(89)
estudiado el uso de Nimodipino a dosis de 90mg al día con resultados controvertidos .

No farmacológico
(90)
Se sugiere terapia de rehabilitación cognitiva y física, terapia ocupacional y entrenamiento del cuidador .

Tabla 7. Dosis habituales de medicamentos anti-demenciales en demencias

Medicamento Dosis
Donepezilo 5mg al día por las noches o en ayuno, entre 4 y 6 semanas,
posteriormente 10mg al día si se tolera DEMENCIA
Rivastigmina 3mg al día, incrementando 3mg cada 4 semanas según tolerancia, POR
con dosis máxima de 12mg CUERPOS
Galantamina 8mg al día, incrementando 4mg cada 4 semanas según tolerancia, DE LEWY
con dosis máxima de 16 a 24mg
Memantina 5mg al día, incrementando 5mg cada semana, con dosis máxima
de 20mg
Earley Alzheimer’s disease; Richard Mayeux; N Engl J Med 2010;362:2194-201.

La Demencia por Cuerpos de Lewy es un conjunto de trastornos que implican deterioro cognitivo, fluctuaciones
en el estado de alerta, trastornos senso-perceptivos tipo alucinaciones visuales, parkinsonismo, alteraciones del
[91-92]
sueño y función autónoma. . 15 al 25% de pacientes con demencia presentan cuerpos de Lewy en cerebelo
y corteza.

El tiempo promedio de supervivencia para la DCL es de 78 años de edad. Los hombres son 1.5 veces más
[91,93]
propensos a morir antes que las mujeres . Después del diagnóstico de DCL se tiene una supervivencia
94
media de 7 años, mientras que los individuos Enfermedad Alzheimer presentan de 8.5 años .

La duración de la supervivencia se ve afectada al ingresar los pacientes a hogares para ancianos por la
presencia de depresión y signos parkinsonianos tales como anomalías de rigidez y de la marcha, que son más
94
frecuentes en los individuos con DCLw . Estos hallazgos sugieren que existe un curso más corto en la DCLw lo
que subraya la importancia de un diagnóstico preciso de los pacientes y sus familias. El uso de recursos y costes
es mayor en pacientes con DCL en comparación con pacientes con EA.
Historia
En 1912 el neuropatólogo Frieddrich Lewy observo inclusiones eosinófilicas en la subcorteza de pacientes con
enfermedad de Parkinson. Los cuerpos de Lewy captan colorante a base de acido periódico de Schiff (PAS) y
ubicuina (ubiquitina). Se identifica por los anticuerpos contra proteínas fosforiladas y no fosforiladas de
neurofilamentos, la presencia de ubicuina y de una proteína presináptica llamada alfa sinucleína. La enfermedad
95.
de Lewy se caracteriza por presentar cuerpos de Lewy en la corteza, amígdala y sustancia negra

Manifestaciones clínicas
Al momento del diagnostico los pacientes se pueden clasificar en dos categorías, en un extremo los pacientes
que comienzan y en quienes predominan los síntomas cognitivos y en otro extremo, los pacientes en quienes
96
predominan los síntomas parkinsonianos , llegando ambos extremos a coincidir a medida que la enfermedad
97
progresa

Alteraciones cognitivas. En las primeras etapas de la enfermedad el deterioro de la memoria puede no ser
evidente en Existe alteración en la atención, la función ejecutiva (planificación, priorización, secuenciación),
problemas visoespaciales, inflexibilidad mental, perseverancia, intrusión. Una característica fundamental de la
98
DCLw es la fluctuación en el rendimiento cognitivo.

Alteraciones motoras. Los pacientes suelen presentar rigidez simetrica y bilateral, bradicinesia, facies de
99
máscara o falta de expresión facial , disminución del movimiento de los brazos durante la marcha, pasos cortos,
tendencia a las caídas. El temblor en reposo es menos común en la DCLw que en la EP. Tienen una menor
respuesta a levodopa que en pacientes con EP. Cerca del 80 % de los pacientes presentaran síntomas motores
durante la progresión de la enfermedad.

Alteraciones neuropsiquiatrías. Las alucinaciones visuales son una de las principales características clínicas
diferenciales de DCLw con otras demencias, estas alucinaciones suelen ser recurrentes, bien formadas,
complejas y detalladas. Los pacientes pueden ver imágenes de personas o animales que reconocen, patrones de
colores o formas, en ocasiones se acompañan por delirios de naturaleza persecutoria. La presencia de
98,100
alucinaciones con fluctuaciones en la atención puede llevar a confundirse con episodios de delirio. . Las
alucinaciones auditivas pueden presentarse en menor número de pacientes, son elementales como el timbre de
una puerta, pasos, personas hablando, etc. Otros síntomas son apatía, ansiedad y depresión.

Trastornos del sueño. Casi todos los pacientes con Demencia por cuerpos de Lewy presentan algún tipo de
trastorno del sueño, incluyendo el síndrome de las piernas inquietas, trastornos de conducta del sueño REM,
101
calambres nocturnos en las piernas, y apnea del sueño

Alteraciones autonómicas. Existe una disfunción en el sistema autonómico cardiovascular a nivel

[102,103]
posganglionar . Esta alteración cardíaca ocurre de forma precoz en la evolución de la enfermedad, incluso
precede a la pérdida neuronal en los ganglios simpáticos, y es debida a la presencia de cuerpos de Lewy en el
sistema simpático.

Sayagués en el 2010, evaluó la captación miocárdica con metayodobencilguanidina (MIBG), expresada

cuantitativamente como el índice corazón/mediastino ICM en pacientes con sospecha clínica de DCLw, se
observó una disminución en la captación miocárdica de MIBG la cual se asocia a la degeneración nigroestriada
104
en la DCLw.
Criterios diagnósticos
Debido a que no existen grandes diferencias entre la DCLw y DEP un consenso de expertos en el 2007 modifico
los criterios diagnósticos de 1996, para una distinción diagnóstica se basaron en la aparición temporal de los
síntomas motores y la demencia. Si los síntomas motores preceden a la demencia por más de 12 meses, la DEP
se diagnostica, mientras que, si la demencia precede o es concurrente con parkinsonismo, entonces se
[91,94]
diagnostica DCLw (Tabla 1)

Tabla8 Criterios diagnósticos demencia de cuerpos de lewy (2007)

Demencia
1. Deterioro de la memoria
2. Deterioro del lenguaje
3. Viso-espaciales función discapacidad Criterios esenciales
4. Deterioro de la función ejecutiva
Parkinsonismo Diagnostico Probable
Ocurre después o al mismo tiempo que la
Demencia
Alteración cognitiva fluctuante
Diagnostico Probable
1. Atención reducida No necesario para diagnostico
2. Somnolencia diurna excesiva
Alucinación visuales Diagnostico Probable
Sensibilidad Neuroléptica Grave Apoya Diagnostico
Sueño REM trastorno de conducta Apoya Diagnostico
Cambios en la personalidad y animo
1. Depresión Apoya Diagnostico
2. Ansiedad No necesaria para el diagnostico
Ilusiones Apoya Diagnostico
Apatía No necesaria para el diagnostico
Otro tipo de alucinaciones Apoya Diagnostico
Disfunción autonómica severa Apoya Diagnostico
Caídas de repetición y sincope Apoya Diagnostico
Perdida de la conciencia transitoria e Apoya Diagnostico
inexplicables
Probable DCLw
Demencia + 2 síntomas probables
Demencia + 1 síntoma probable + 1 síntoma
apoya diagnostico
Diagnóstico
Posible DCLw
Demencia + 1 síntoma probable
Demencia + 1 síntoma que apoye el
diagnostico

94
Estos criterios tienen una sensibilidad del 83% y una especificidad del 95% . El diagnóstico precoz y
diferenciación del resto de las demencias, particularmente de la Demencia por EA, es importante no sólo porque
la DCLw tiene un curso y un pronóstico distintos, sino también para evitar intervenciones farmacológicas
[91,94]
inadecuadas (el tratamiento con neurolépticos empeora la evolución e incrementa la mortalidad)
Tratamiento
El déficit de aceticolinesterasa en la DCL, especialmente en córtex temporal y parietal puede ser incluso mayor
que en la enfermedad de Alzheimer, es por eso que los pacientes con DCLw responden mejor a los inhibidores
(105,106)
de colinesterasa, sin embargo su uso aún no está aprobado por la FDA , se recomiendan para el control de
(105,107)
síntomas psiquiátricos como delirio, ansiedad, alucinaciones, apatía.

Otro grupo de medicamentos para el tratamiento de DCLw son los antipsicoticos, sin embargo el riesgo de que
los pacientes desarrollen síndrome por sensibilidad a los neurolépticos es alto (más del 50 % con antipsicóticos
107 98,105
típicos , 16 % antipsicóticos atípicos) , los síntomas predominantes son: sedación excesiva, rigidez,
105
inestabilidad postural, caídas frecuentes. .Se recomienda reservar su uso para situaciones en las que los
98
síntomas neuropsiquiátricos son graves
Existe controversia con el uso de antirparkinsonianos, levodopa principalmente, pueden mejorar los síntomas
105
motores pero puede agravar los síntomas psiquiátricos , su uso debe ser considerado cuando los síntomas
98
causan deterioro funcional . El uso de ansiolíticos puede estar indicado en pacientes con alteraciones del
107
sueño . Los antidepresivos son de elección en pacientes DCLw y depresión en especial los inhibidores
98
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL

Epidemiologia
108
Es la segunda o tercera demencia más común después de la Demencia tipo Alzheimer . La prevalencia
1. [109, 110]
general es de 17,6 por 100.000 habitantes La edad de presentación es aproximadamente a los 58 años .
Afecta por igual a hombre y mujeres. El subtipo de demencia semántica se presenta en promedio a los 59 años y
110.
es más frecuente en hombres En el 30-50 % de los casos existe una historia familiar de Demencia fronto-
temporal (DFT) principalmente en la variante conductual, mientras que en la demencia semántica y la afasia
111
progresiva no fluentes menos frecuente .

Historia
En 1892, Arnold Pick describió al primer paciente con afasia progresiva y atrofia lobar, posteriormente observó
un cuerpo de inclusión cerebral al que denominó cuerpo de Pick, solo un número de casos presentaba estos
109
cuerpos por lo cual se concluyó que no son patognomónico de esta enfermedad . El término de Enfermedad
de pick se reserva para casos de DFT con inclusiones positivas teñidas de plata denominados cuerpos de Pick.
Debido a su asociación de atrofia en lóbulos temporales y frontales se conoce también como demencia
109
frontotemporal (DFT).

Fisiopatología
La mutación característica se encuentra en el gen que codifica a la proteína tau en el cromosoma 17 (17 q 21-22)
cuyo patrón es de herencia autosómico dominante. Esta proteína pertenece a la familia de las MAPT (proteínas
tau asociadas a microtúbulos) y tiene participación en la regulación de la polimerización y ensamble de las
subunidades de tubulina, por lo que es indispensable para determinar la estabilidad y función
[108,109,111,112,113]
axonal

Las mutaciones en el microtúbulo asociado a la proteína tau se encuentra aproximadamente hasta en el 50 % de

113
los pacientes de casos familiares de DFT así como de Enfermedad de Parkinson . Se han identificado otras
mutaciones en el gen de la proteína p97 en el cromosoma 9 (VCP), y el de la proteína CHMP2B del cromosoma
113
35. En la proteína de unión (TAR DP), estos genes se encuentran en menos del 5 % de las formas familiares
En el 2012 Mahoney realizó un análisis retrospectivo donde se identificó el gen C9ORF72 como una causa
importante de demencia frontotemporal familiar con degeneración lobar y de enfermedad de la neurona motora
evaluando estudios de neuroimagen e histopatológicos, se concluyó que este gen está involucrado en la
demencia frontotemporal familiar siendo el responsable de una amplia variación en la aparición clínica y duración
114
de la enfermedad (hasta 22 años) en estos pacientes.
Se han identificado más de 60 mutaciones en el gen progranulina (PGRN) en el cromosoma 17 representando
[113,114,115,116]
aproximadamente el 5-10% de todos los pacientes DFT, y hasta un 22% de DFT familiar . La
progranulina es un factor de crecimiento implicado en el crecimiento tumoral e inflamación, se expresa en
diferentes células incluyendo las neuronas. Los pacientes con mutaciones PGRN se caracterizan por tau
117
negativo y por inclusiones de ubiquitina positiva
118
Los niveles de Ab1-42 y tau total en LCR podrían ser considerados en las primeras fases de la enfermedad . El
intervalo de tiempo entre los cambios bioquímicos y las manifestaciones clínicos sigue siendo desconocido. La P-
119
tau 181 podría ser aún más informativa en el seguimiento de la progresión de la enfermedad

Manifestaciones clínicas
La DFT es una enfermedad progresiva con inicio insidioso, en etapas iniciales presentan más síntomas
conductuales, sin afectar la memoria ni las capacidades visuoespaciales. Puede ser esporádica o familiar.

Clínicamente los pacientes pueden presentar diversa alteraciones de acuerdo al síndrome de DFT, sin embargo
se caracteriza por la presencia de afasia, alteraciones en la conducta y del lenguaje. Las alteraciones en el
lenguaje pueden existir con o sin demencia asociada, aunque se estima que la mayora de los pacientes
120,121
desarrollara demencia en etapas tardías de la enfermedad.
Existe un deterioro de la función ejecutiva que incluye la planificación, organización, flexibilidad, juicio, resolución
122
de problemas con conservación de la percepción visual y habilidades espaciales . Existe también una
123
incapacidad para reconocer emociones, en particular las negativas como la ira, el miedo, tristeza .

La orientación en tiempo y lugar, el recuerdo libre demorado son alteraciones frecuentes de la DMF, sin
embargo están presentes también durante las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer, su distinción
124
sigue siendo difícil mediante pruebas neuropsicológicas estándar . Debido a esto en el 2001 un consenso de
expertos determino los criterios diagnósticos para la DFT
Tabla 8. Criterios diagnosticos demencia frontotemporal 108 (McKhann 2001)
1.Cambios conductuales o cognitivos que se expresan como:

a. Cambios precoces y progresivos de la personalidad, caracterizados como dificultad en

controlar la conducta, con respuestas o acciones inadecuadas.

b. Cambios precoces y progresivos del lenguaje, con dificultades para expresarse, nominar o
acceder al significado de las palabras

2. Estos cambios causan un defecto significativo en la actividad social o laboral y representan una
pérdida significativa con respecto al funcionamiento previo.

3. El curso se caracteriza por un comienzo insidioso y pérdida continua de las capacidades

4. Los defectos no se presentan exclusivamente en el curso de un delirium.

5. El diagnóstico no puede ser atribuido a otras afecciones psiquiátricas (por ejemplo depresión).

Mckhann G, Clinical and pathological diagnosis of frontotemporal dementia: report of the Work Group on
Frontotemporal Dementia and Pick’s Disease. Neurology 2001;58:1803-9.

Existen actualmente 5 subtipos de DFT: Variante conductual, demencia semántica, Afasia progresiva no fluente,
Superposición con enfermedad de la motoneurona y Variante logopénica o fonológica:
112
Variante Conductual (VC): Es el subtipo más frecuente, presente hasta en el 50 % de los casos de DFT . Los
pacientes presentan interrupción temprana de la conducta social y personal, embotamiento emocional, pérdida
de empatía, apatía, egoísmo, descuido de la higiene personal, irritabilidad, estereotipias, alteraciones en la
conducta alimentaria, pérdida de la conciencia social. La presencia de síntomas posteriores como problemas de
125
orientación espacial y la localización de los objetos sugieren la enfermedad de Alzheimer (EA) . En la variante
conductual la afectación es principalmente en lóbulos frontales.

En el 2001 Snowden evaluó pacientes con DFT por medio de pruebas neuropsiquiatrías especificas, para
determinar diversos patrones de comportamiento, concluyó que la variante conductual se divide en 2 subtipos,
apático y desinhibido, determinando los pacientes con apatía presenta afección en hemisferio derecho con
extensión a corteza frontal dorsolateral, en los pacientes con desinhibición la atrofia es característica en lóbulos
125
frontales orbitomedial y el polo temporal

Actualmente los criterios internacionales para esta variante permiten clasificar alrededor del 80-90% de los
7
casos . La última revisión hecha en el 2011 incorpora datos de neuroimagen y genética para el diagnostico de
126
esta variante.

Demencia semántica (DS): En el 2007 Hodges describió la DS como una de las variantes clínicas de la DFT ,
se caracteriza por una afasia fluida con la pérdida temprana del significado de la palabra o disminución en la
producción del lenguaje espontáneo con paradas frecuentes debido a pausas para encontrar palabras. La atrofia
afecta lóbulos temporales, de predominio izquierdo, los pacientes que desarrollar agnosia visual con pérdida de
127
la capacidad de reconocer objetos y caras, presentaran afección del lóbulo temporal derecho .

Afasia progresiva no fluente (APNF): Se caracteriza por un deterioro progresivo en la comprensión de las
palabras, existe agramatismo, apraxia del habla, parafasias fonémicas, disartria con conservación de la
[128,129]
capacidad de memoria y de razonamiento , mismas que se pierden en etapas tardías con la aparición de
129
demencia. La atrofia es principalmente frontotemporal izquierda
Superposición con enfermedad de la motoneurona (EMN-DFT): Puede ocurrir en cualquier momento durante
114
el curso de la enfermedad, alrededor del 15 % de los pacientes con DFT desarrollará este síndrome ,
característicamente se presenta con atrofia muscular, debilidad, fasciculaciones principalmente en extremidades
130
superiores y en la lengua . Casi todas las variantes clínicas de DFT se presentan con EMN, la variante
conductual es la que se asocia con mayor frecuencia, seguida de la afasia progresiva no fluente y aun más rara
129
es la asociación con demencia semántica .

Variante logopénica o fonológica (LPA): Los paciente presentan un discurso lento, deficiencias en la
repetición de frases, errores fonológicos en el habla espontanea y de denominación, la comprensión esta
131,132
conservada

Neuroimagen
Las principales características de DFT una atrofia selectiva del frontal y la corteza temporal, con pérdida
neuronal, gliosis y espongiosis de las capas superficiales, especialmente de la capa II

Los estudios de imagen como TAC y RMI están indicados dentro del estudio de DFT ya que servirán para excluir
129
otras entidades reversibles . Una imagen cerebral funcional con tomografía computarizada por emisión de fotón
único (SPECT) o una tomografía por emisión de positrones (PET) indicará áreas de disminución del metabolismo
en región temporal y frontal. La variante del comportamiento, presenta principalmente afectación en áreas
paralímbicas, corteza cingulada anterior, la ínsula frontal, hipocampo, con mayor afección por el hemisferio
133
derecho . Con la progresión de la enfermedad la atrofia se localiza de manera característica en la región
134
frontolateral y temporoposterior. En el 80 % de los pacientes muestran afección a los ganglios basales .

Biomarcadores
Los niveles de proteína tau en LCR suelen estar normales, incrementados o disminuidos en cualquier momento
de la enfermedad. Los niveles de beta amiloide 1-42 (Aß42) se encuentran normales o bajos, lo cual resulta útil
en la diferenciación con la EA. Los niveles de CSF tau fosforilada son normales en la DFT, en contraste con
129
EA.

Recientes estudios sobre biomarcadores para enfermedades neurodegenerativas están en proceso, algunos
neuropeptidos podrían ayudar a la distinción con otras demencias, la hormona adrenocorticotropica (ACTH), IL-
17 y IL-23 y Fas), se encuentra en estudio, el mecanismo aun es desconocido, sin embargo su detección permite
135,136
diferenciar a pacientes con tau positiva y negativa así como su evolución

Tratamiento
Los inhibidores de anticolinesterasa, no están aprobados por la FDA para el tratamiento de la DFT, en general el
uso de estos medicamentos se observa principalmente en la variante conductual de la DFT. Hu Bei y
colaboradores evaluaron la eficacia del tratamiento con diferentes fármacos, los Inhibidores de anticolinesterasa
137
mostraron un empeoramiento en el 40.9 % de los pacientes con DFT.
El tratamiento se basa en controlar las alteraciones de la conducta o comportamiento. Méndez y colaboradores
desarrollaron un estudio donde se observó que los pacientes con DFT presentan más movimientos
estereotipados asociados a conductas compulsivas, la disminución de estos movimientos se observó con la
138
administración de sertralina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina

Los antipsicóticos, comúnmente se utiliza para controlar alteraciones del comportamiento en la variante
conductual, su uso puede estar limitado debido a una mayor sensibilidad a los efectos secundarios
139
extrapiramidales en estos pacientes
Los últimos avances en el campo de la DFT durante la última década han llevado a un cambio impresionante en
el reconocimiento clínico de esta enfermedad, futuras investigaciones deberán centrar atención en la detección
precoz de la enfermedad, el desarrollo de marcadores fiables, y el estudio detallado de su fisiopatología para
desarrollar estrategias terapéuticas para prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad.

OTRAS DEMENCIAS

DEMENCIA ASOCIADA A ENFERMEDAD PARKINSON

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno del movimiento común, afecta a 1 de cada 100 personas
140
mayores de 60 años y 5.4 % de los adultos mayores de 85 años .

141
La prevalencia de demencia en los pacientes con EP oscila entre el 20 y el 40% , cada año hasta un 14% de
los pacientes con EP desarrollará demencia leve, cerca del 80% de los pacientes con EP desarrollaron demencia
durante un periodo de 8 años, el riesgo de desarrollar demencia durante el curso de la enfermedad es 4 a 6
142
veces mayor que en la población de la misma edad . De la población general con demencia, del 3 al 4% es
143
secundaria a Demencia por EP

Manifestaciones clínicas
Los pacientes con EP sin demencia pueden presentar grados variables de alteraciones cognitivas que aparecen
144
en etapas tempranas de la enfermedad o incluso en pacientes recién diagnosticados esto se ha asociado a
145
una degeneración neuronal más extensa así como con la presencia de cuerpos de Lewy . Un subgrupo de
146
pacientes puede presentar desde fases tempranas alteraciones de lenguaje .

El deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Parkinson suele manifestarse inicialmente con alteraciones leves
de atención, memoria, funciones visuoespaciales y funciones ejecutivas. La apatía, recientemente ha tenido
147
consideración importante debido a su alta prevalencia en estos pacientes (16-48 %) . Actualmente se
147
reconocen 3 subtipos: cognitiva, emocional y por déficit en la autoactivación , su reconocimiento y
diferenciación con depresión y deterioro cognitivo es de vital importancia ya que el abordaje terapéutico es
distinto.

La Demencia asociada a enfermedad de Parkinson tiene un inicio insidioso, el 67% mostraron evidencia de
148
fluctuación en la atención en comparación con 42% de los pacientes con DCLw . Los Factores de Riesgo para
desarrollar demencia son edad avanzada, EP severa (síntomas de rigidez, inestabilidad postural, alteraciones en
149.
la marcha, deterioro cognitivo moderado)

Otros factores como el género masculino, nivel de educación bajo, depresión, alucinaciones visuales, continúan
148
en controversia. La asociación con medicamentos y demencia no se ha dmeostrado.
148
Las alucinaciones se presentan en el 25 % de los pacientes con DEP , cuando se presentan en pacientes sin
demencia son un importante predictor para su desarrollo posterior. Generalmente son visuales, las más
frecuentes son personas desconocidas, miembros de familia, partes del cuerpo, animales, etc. Las alucinaciones
destacan como uno de los síntomas que nos ayudan a distinguir entre DCLw y DEP. Los delirios son menos
149
frecuentes que las alucinaciones (20 %) aunque los dos síntomas a menudo coexisten. (Tabla 9)
150
La prevalencia de depresión mayor en la DEP es del 13%, frente al 9% de pacientes con EP sin demencia . La
ansiedad ocurre con una frecuencia similar (30 -49%) La prevalencia del estado de ansiedad en la DEP, DCLw, y
[151,152]
EA parece similar a la del estado de ánimo deprimido . El estado de ánimo irritable (menos del 14%) 64y
problemas con la ira y la agresión, son raros.
 148
Los síntomas neuropsiquiátricos están presentes en todos los tipos de demencias .Los pacientes con PD-D
parecen tener los síntomas psiquiátricos menos frecuentes o menos graves que los pacientes con DCLw o EA.

Aunque los síntomas psiquiátricos pueden ser factores de riesgo para desarrollar demencia, y puede apoyar el
diagnóstico de la misma, no son útiles para diferenciar la DEP de la EP, probablemente estas limitantes podrían
ser reflejo del difícil diagnostico en estos pacientes, los tests utilizados para detectar alteraciones cognitivas en la
EP estaban centrados principalmente en la detección de deficits frontosubcorticales, pero no eran sensibles para
153,154
la detección de disfunciones corticales

En el 2011 se desarrolló la escala Parkinson’s Disease-Cognitive Rating Scale (PD-CRS), un instrumento

clinimétrico que ha demostrado ser un test válido, fiable y útil para diagnosticar de forma precisa el deterioro
155
cognitivo asociado a EP . Esta escala permite discriminar pacientes con EP sin deterioro cognitivo, de aquellos
155
que presentan deterioro cognitivo leve, y estos últimos, de los que presentan demencia asociada a EP

Tabla 9. Criterios diagnósticos demencia asociada a enfermedad Parkinson 155

Demencia
1. Deterioro de la memoria
2. Deterioro del lenguaje Criterio esencial
3. Viso-espaciales función discapacidad
4. Deterioro de la función ejecutiva
Parkinsonismo Síntoma requerido
Ocurre años antes de la Demencia
Alteración cognitiva fluctuante
1. Atención reducida Síntoma requerido
2.Somnolencia diurna excesiva Apoya diagnostico
Alucinación visuales Apoya Diagnostico
Sensibilidad Neuroléptica Grave No necesario para diagnostico
Sueño REM trastorno de conducta No necesario para diagnostico
Cambios en la personalidad y animo Apoya diagnostico
1. Depresión
2. Ansiedad
Ilusiones Apoya diagnostico
Apatía Apoya diagnostico
Otro tipo de alucinaciones No necesario para diagnostico
Disfunción autonómica severa No necesario para diagnostico
Caídas de repetición y sincope No necesario para diagnostico
Perdida de la conciencia transitoria e No necesario para diagnostico
inexplicables
DIAGNOSTICO Probable DEP
Demencia + 2 síntomas requeridos

Posible DEP
Demencia + 1 síntoma requerido

Diversos estudios han evaluado las regiones cerebrales asociadas en los pacientes con DEP y pacientes EP sin
demencia, los cambios estructurales característicos en pacientes con DEP son atrofia temporal, comparados
156
con pacientes EP sin demencia los cuales presentan mayor atrofia en lóbulos occipitales.
 157 158
La hipoperfusión cerebral , disminución del metabolismo de la glucosa además de mayor déficit colinérgico
son algunas características observadas en los pacientes con DEP principalmente en áreas de la corteza de
160
asociación en particular lóbulos temporales, parietales, occipitales, cingulado posterior ,

Tratamiento
En la actualidad, el único tratamiento autorizado para DEP es rivastigmina. En el 2009 Dag Aarsland comparó un
grupo placebo contra un grupo de pacientes con DEP controlados con memantina, a las 24 semanas este último
grupo tuvo mejor puntaje en la evaluación global clínica utilizada como medida de resultado (0,7, IC 95% 0.04 -1
160
· 39, p = 0,03), además de observar una mayor velocidad en las tareas de atención.

El donepezilo es un inhibidor de la acetilcolinesterasa bien tolerado que se ha demostrado que mejora la función
cognitiva en la DEP reduce la hidrólisis o la degradación de acetilcolina, sin embargo algunos agentes
colinérgicos empeoraran aspectos motores en la DEP. Un estudio doble ciego, aleatorizado evaluó a 22
pacientes con EP y demencia, los pacientes fueron seleccionados para recibir donepezilo seguido de placebo o
placebo seguido de donepezilo, la dosis indicada fue de 5-10 mg/día, después de 10 semanas se observó una
tendencia 1,9 puntos hacia mejores puntuaciones en la ADAScog (Escala de evaluación cognitiva de la
Enfermedad de Alzheimer) en pacientes con donepezilo en comparación con placebo. Las medidas cognitivas
secundarias mostraron un beneficio estadísticamente significativo de 2 puntos en el Examen Mini Mental. No
161
había ningún empeoramiento de los síntomas de PD.

DEMENCIA POR PRIONES (CREUTZFELDT JAKOB)

Las encefalopatías transmisibles espongiformes (ETE) o por priones son un conjunto de enfermedades
neurodegenerativas fatales causadas por la función anormal y aumentada de una proteína propia del huésped
(proteína PrP priónica). Las ETE manifestadas en el humano son: Kuru, enfermedad de Gerstmann-Straussler-
Scheinken, el Insomnio Fatal Familiar y enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ). En muchos casos se hace
referencia a estas enfermedades en general con el nombre de enfermedad de Creutzfeldt Jakob a pesar de que
ésta corresponde únicamente a un tipo de ETE, aunque es por mucho la más frecuente. Se caracterizan por la
formación microscópica de vacuolas (cambios espongiformes) y depósito de proteína amiloide (priónica) en la
(162).
sustancia gris del cerebro

Se denomina prion a la forma alterada de una proteína celular funcional (PrPC en mamíferos) que ha podido
perder su función normal pero que ha adquirido la capacidad de transformar la forma normal en patológica. La
búsqueda de la entidad molecular constitutiva de este agente reveló como componente único, una proteína:
PrPSc, proteína de prion; la ausencia de un ácido nucleico específico, con la capacidad de autoreplicarse y
resistente a la mayoría de los medios de destrucción conocidos (calor, frío, ultravioleta, radiación, químicos).
Existen subtipos de la enfermedad: esporádica, genética, adquirida que incluye la iatrógena y la variante de ECJ.
De acuerdo al subtipo se han asociado diferentes formas de adquisición de la enfermedad como mutación de la
proteína PrP propia del huésped, transmisión persona-persona, transmisión por zoonosis, sin embargo en la
mayoría de los casos se desconoce la causa.

Todos los casos son progresivos y mortales. La infección por priones puede estar latente hasta por años. La
progresión hasta la muerte es variable dependiendo del tipo de ETE, siendo de 4-6 meses desde el diagnóstico
hasta la muerte en promedio en el caso de ECJ. No existe un tratamiento eficaz hasta el momento. El tiempo de
presentación y la progresión de la sintomatología varía de acuerdo al subtipo de ECJ. Pero en general los
pacientes presentan deterioro cognitivo (demencia) asociada a la presentación de mioclonías, sintomatología
(163).
piramidal o extrapiramidal (espasticidad, hiperreflexia, ataxia, temblor, rigidez)
El diagnóstico definitivo se hace por medio de biopsia cerebral la cual por lo general se realiza post mortem. Se
puede hacer la búsqueda de la proteína 14-3-3 en líquido cefaloraquídeo y en contexto de un cuadro clínico
altamente sugerente tiene una sensibilidad y especificidad del 90% para ECJ esporádica, siendo mucho menor
(162).
su utilidad en las otras formas

DEMENCIA POST TRAUMÁTICA

De acuerdo a los criterios de DSM IV se define a la demencia postraumática como resultado de un efecto
fisiopatológico directo de trauma cráneo encefálico, en el cual el grado y tipo de deterioro cognitivo dependerán
(164).
de la localización y extensión de la lesión

Suele no ser progresiva, excepto en el caso de traumatismos repetitivos como en la demencia pugilística (del
boxeador) o del jugador de futbol americano.
Se desconoce la causa exacta de la demencia por TCE, pero se cree esta ligado al trauma en sí, con
laceraciones, hematomas, hemorragias, infartos, fracturas y a los fenómenos asociados como hipoxia, edema,
modificaciones del flujo sanguíneo y/o aumento de la presión intracerebral. En la mayoría de los casos se ha
encontrado daño axonal difuso asociado al momento de la necropsia. Existen a nivel molecular cambios
metabólicos asociados como oxidación, aumento del lactato y se ha llegado a comparar con efecto similares a
los que se presentan en un ictus.

Los síntomas suelen presentarse más comúnmente en pacientes con coma prolongado o traumatismos
repetitivos. Y pueden asociarse otras manifestaciones neurológicas motoras y sensitivas y en cambios en el
estado de ánimo y afecto.

La demencia pugilística se caracteriza por presentar alteración en la memoria sobretodo reciente, síntomas
extrapiramidales o cerebelosos y alteraciones en la personalidad.

El único tratamiento efectivo conocido es la prevención, una vez instaurada la sintomatología se deberá dar
apoyo para control de los trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad) y conductuales (agitación, agresividad).
Se sugiere que los familiares y/o cuidador ingresen a un programa donde adquieran educación, entrenamiento y
(164).
apoyo en relación al cuidado que requiere el paciente

DEMENCIA CORTICO-BASAL
La degeneración corticobasal (DCB) es una enfermedad neurodegenerativa caracterizada por perdida neuronal,
(165)
gliosis y deposito de proteína Tau en la neocorteza, ganglios basales y talo cerebral.

Existen varios criterios diagnósticos aunque ninguno de ellos validados realmente, dado que la mayoría de ellos
(27)
están basados en un consenso de expertos o revisión de casos . Se considera que los síntomas más
característicos son la demencia con trastornos motores asimétricos, de predominio en extremidades superiores:
apraxia, distonía, acinesia, rigidez, síndrome de la mano extraña o “alienígena” y pérdida sensorial. Menos de un
(165).
tercio de los pacientes muestran mejoría inicial tras la administración de levodopa Los criterios de exclusión
tomados en cuenta según Lang y col. son demencia temprana, parálisis supranuclear vertical, temblor en reposo,
respuesta sostenida a levodopa, alteraciones autonómicas importantes o lesiones por imagen que indiquen otra
patología. Existe una variante no motora de DCB, caracterizada por inicio temprano de demencia y
posteriormente con la sintomatología motora de tipo Parkinsonismo. Hasta el momento no existen estudios de
imagen válidos que apoyen el diagnóstico. Existe evidente asimetría en las estructuras anatómicas cerebrales en
los estudios por PET SCAN pero no se aconseja la realización de este estudio de manera rutinaria ya que suele
presentar alto grado de falsos positivos.
CUIDADOR DEL PACIENTE CON DEMENCIA
Como hemos revisado anteriormente la demencia impacta a nivel físico, mental del paciente, en su ámbito
familiar, social y económico. Esta situación afecta finalmente a la calidad de vida del paciente y su cuidador.
167
(Rosas-Carrasco O 2010) . Un aspecto fundamental que no debemos olvidar cuando atendemos a un paciente
con demencia es la salud del cuidador: El cuidador primario es la persona que más contacto tiene con el paciente
y conoce más sobre su entorno, puede ser familiar (remunerado o no) o no familiar (por lo regular remunerado).
168
(Guerra-Silla 2011)

Repercusiones del cuidado. Es frecuente que el cuidador de un enfermo con demencia centre su atención y
vierta gran parte de su energía en esta labor, descuidando, no en pocas ocasiones, su propia persona, su trabajo
y a otros miembros de la familia. El cuidador suele desatender sus propios intereses ocasionándole ansiedad,
169
angustia, depresión y aislamiento social (Intrieri y Rapp, 1994) . Es muy común que no cuente con una persona
que escuche sus problemas, que lo aliente y que le oriente en situaciones nuevas o de crisis. Cuando el cuidador
es viejo, puede enfermar e incluso morir antes que el paciente al que está cuidando.
El desgaste económico se presenta cuando tienen que sacrificarse algunas necesidades básicas o hasta los
placeres más elementales para poder hacer frente a gastos imprevistos, que en ocasiones incluyen la
contratación de personal de apoyo. La salud física se merma grandemente cuando el cuidador tiene que realizar
maniobras de movilización que a veces rebasan su capacidad, ocasionando incluso lesiones músculo-
esqueléticas, pérdida del apetito, trastornos del sueño, fatiga crónica, incapacidad para relajarse, aparición y/o
agudización de enfermedades crónicas.

Tales esfuerzos, sin el debido descanso, pueden contribuir en la aparición del colapso o una gran sobrecarga del
170
cuidador, situación que repercutirá negativamente en la atención del enfermo. (Rosas-Carrasco O, 2011)

Estrategias para prevenir y/o disminuir la sobrecarga del cuidador.

• Es importante informar o asesorar a la familia sobre los cuidados del enfermo con demencia, lo cual es
un punto clave en las estrategias que aminoran la sobrecarga. Esta información y recomendación deberá
171
realizarse preferentemente (Signe A y Elmstáhi S., 2008) . A todo cuidador debe explicárseles la
naturaleza de los problemas cognitivos y conductuales de esta enfermedad, de las consecuencias de
éstos, de sus manifestaciones y de las incapacidades a las que conduce. La educación del familiar con
respecto a la enfermedad demencial permitirá una mejor aceptación de la misma y le ayudará a
prepararse para enfrentar y lidiar mejor con sus manifestaciones clínicas, lo cual permitirá mejorar la
calidad de atención brindada y reducir el grado de agobio o sobrecarga que con frecuencia se puede
experimentar como cuidador durante el curso del padecimiento.
• Sugerir la búsqueda de un grupo de apoyo en donde puedan expresar su sentir, comparar, compartir
experiencias y así aminorar la sobrecarga. (Signe A y Elmstáhi S., 2008, Chu H et al., 2011, Gräsel E et
171, 172,173
al., 2010)
• Buscar la ayuda de otros familiares, quienes deberán contribuir con tiempo de cuidado y/o dinero si es
posible; para la contratación de personal capacitado o de alguna asistencia institucional para que el
cuidador principal pueda tener espacios propios “respiros” para su auto-cuidado (atención médica,
intereses, actividades, pasatiempos propios que promuevan una mayor satisfacción personal que
169
ayudarán sin duda alguna a aminorar la sobrecarga. (Intrieri y Rapp., 1994) .
• A todo cuidador se debe recomendar acudir con el profesional de salud capacitado para recibir en
determinadas situaciones ayuda más personalizada como psicoterapia, asistencia psicoeducativa. (de la
174
Cuesta-Benjumea C., 2011)
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