N°- Fecha Hora EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

12/06/202 8:00 S “tengo dolor”

0
O Intensidad del dolor EVA 7/10.

A Dolor agudo r/c agente lesivo físico (incisión quirúrgica) m/p

“tengo dolor”; intensidad del dolor EVA 7/10.
P Control del dolor (1605)

- Refiere dolor controlado (160511)

I Manejo del dolor (1400)
1. Valorar la intensidad del dolor, mediante escala visual
analógica.
2. Valoración exhaustiva del dolor que incluya la
localización, características, aparición, duración,
frecuencia, calidad, intensidad y severidad.
3. Utilizar medidas de control del dolor antes de que el
dolor sea severo:
-Evitar tocar las áreas de localización dolorosas.
-Disminuir o eliminar los factores que precipiten la
experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de
conocimientos).

4. Valoración continúa de la experiencia dolorosa.

5. Avisar al médico si las medidas no funcionan o no se
produce un cambio en la valoración del dolor.
6. Control de funciones vitales como: Presión arterial,
frecuencia cardiaca.
7. Vigilar sobre posibles efectos adversos como:
Adormecimiento, comezón, neuropatía, inflamación,
depresión, fatiga.
8. Administración de medicamentos analgésicos según
prescripción médica.
• Valoración pre-analgesia.
• Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos
regulares. (Escala de EVA) después de cada
administración.
9. Vigilar sobre posibles efectos adversos: depresión
respiratoria, náuseas, vómitos, estreñimiento, etc.
E
Se logró disminuir el dolor en la adulta joven llevándose a
una escala de 2 (raramente demostrado) a 4 (frecuentemente
demostrado), por medio de la terapia analgésica y cuidados
de enfermería brindados.
N°- Fecha Hora EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

12/06/202 8:00 S
0
O Incisión quirúrgica.

A
Deterioro de la intoegridad tisular r/c procedimiento
quirúrgico s/a cesárea e/p incisión quirúrgica.
P Curación de la herida: por primera intención

I Cuidados de las heridas (3660)

1. Despegar los apósitos y el esparadrapo. Reforzar el
apósito, si es necesario.
2. Monitorizar las características de la herida, incluyendo
drenaje, color, tamaño y olor.
3. Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador
no tóxico, según corresponda, desde la zona limpia
hacia la zona menos limpia.
E
Se evidencia en la Sra. Elena piel integra durante su
estancia hospitalaria en el área de Recuperación.

N°- Fecha Hora EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

12/06/202 8:00 S
0
O Palidez de piel y mucosas ++/+++.

A
Déficit de volumen de líquidos r/c perdida activa del
volumen e/p palidez de piel y mucosas ++/+++.
P Hidratación (0602)
- Membranas mucosas húmedas (060202)
I Manejo de Líquidos (4120)
1. Realizar lavado de manos con técnica adecuada.

2. Realizar control de signos vitales.

3. Administrar líquido según indicado por el médico.
4. Observar si se producen cambios en el estado
sensorial del paciente.
 5. Realizar control estricto de ingresos y egresos de
líquidos.
6. Controlar el peso del paciente una vez por día.
7. Registrar las acciones realizadas anteriormente en las
hojas de enfermería.

E La sra Elena presenta piel y mucosas hidratadas

frecuentemente.

N°- Fecha Hora EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

12/06/20 8:00 S “cómo está mi bebé, se ha complicado mi parto no,

20 tuvieron que operarme”.
O llanto

A Ansiedad r/c grandes cambios (estado de salud) e/p llanto

m/p “cómo está mi bebé, se ha complicado mi parto no,
tuvieron que operarme”.
P Autocontrol de la ansiedad

- Busca información para reducir la ansiedad.

- Utiliza técnicas de relajación para reducir la
ansiedad.
- Ausencia de manifestaciones de una conducta de
ansiedad.
I Disminución de la ansiedad.
1. Explicar todos los procedimientos, incluidas las
posibles complicaciones que se han de experimentar
durante el procedimiento.
2. Proporcionar información objetiva respecto del
diagnóstico tratamiento y pronóstico.
3. Escuchar con atención.
4. Animar la manifestación de sentimientos,
percepciones y miedos.
5. Tratar de comprender la perspectiva del paciente
sobre la situación estresante.
E La Sra. Elena logra disminuir el sentimiento de ansiedad
en una escala de 1 a 4 (nunca – frecuentemente
demostrado) , afrontando la situación en la que se
encuentra.
N°- Fecha Hora EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

12/06/20 8:00 S
20
O

A Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo, herida

operatoria, disminución de la hemoglobina.
P Control de infecciones (6540)
Control de riesgo (1902)
I Control de infecciones (6540)
1. Evaluar signos de infección o inflamación en zonas con
procedimientos invasivos.
2. Utilizar medidas de bioseguridad y medidas de asepsia,
ante cualquier procedimiento:
- Buen lavado de manos del personal y del familiar.
- Utilización de guantes en todos los Procedimientos.
- Cambiar el equipo invasivo de cuidados del
paciente según el protocolo del centro.
3. Vigilar signos de infección alrededor de procedimiento
invasivos.
4. Administración de antibioticoterapia.
5. Orientación y consejería al paciente y familia sobre los
procedimientos invasivos que posee el paciente, y evitar
la manipulación incorrecta de ellos.
6. Realizar anotaciones de enfermería.
E La paciente no muestra riesgo de infección durante su
estancia en el servicio en un escala de 5 (siempre
 demostrado).

N°- Fecha Hora EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

12/06/20 8:00 S
20
O

A Riesgo de Sangrado (00206) r/c Complicaciones del

postparto (placenta previa).
P Control del riesgo
Altura del Fondo Uterino (251106)
Características de los loquios (251107)
Hemoglobina (251120)
I Cuidados del post parto
 Vigilar los loquios para determinar el carácter,
cantidad, olor y presencia de coágulos.
Prevención de hemorragias
 Administración de oxitócina 20 unidades.
 Monitorizar signos vitales.
 Vigilar de cerca al paciente por si se producen
hemorragias.
E Se aplicaron los cuidados y se monitorizó a la paciente para
prevenir una hemorragia durante su estancia hospitalaria.