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    Entrevista Inicial

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    Pepito Volovan
    Este documento presenta la ficha de identificación y evaluación psicológica de Rosa Concepción Torrescano Espinosa. Incluye información personal como edad, educación, familia, motivo de consulta, síntomas, tratamiento previo y evaluación del estado mental, conducta y diagnóstico diferencial. El terapeuta proporciona un plan de tratamiento y programa de sesiones terapéuticas.

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    Entrevista Inicial

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    Pepito Volovan
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    Este documento presenta la ficha de identificación y evaluación psicológica de Rosa Concepción Torrescano Espinosa. Incluye información personal como edad, educación, familia, motivo de consulta, síntomas, tratamiento previo y evaluación del estado mental, conducta y diagnóstico diferencial. El terapeuta proporciona un plan de tratamiento y programa de sesiones terapéuticas.

    Descripción original:

    entrevista

    Título original

    ENTREVISTA INICIAL

    Derechos de autor

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    Este documento presenta la ficha de identificación y evaluación psicológica de Rosa Concepción Torrescano Espinosa. Incluye información personal como edad, educación, familia, motivo de consulta, síntomas, tratamiento previo y evaluación del estado mental, conducta y diagnóstico diferencial. El terapeuta proporciona un plan de tratamiento y programa de sesiones terapéuticas.

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    Rosa Concepción Torrescano Espinosa

    ENTREVISTA INICIAL
    FICHA DE IDENTIFICACION

    FECHA DE APLICACIÓN _______________ REFERIDO POR _______________


    Nombre ___________________________________________________________
    Edad __________________________ Sexo ______________________________
    Fecha y lugar de nacimiento ___________________________________________
    Domicilio ____________________________________ Ciudad
    ________________
    Estudios _________________________ Teléfono (s) _______________________
    Ocupación ________________________ Estado civil _______________________
    Religión ___________________________________________________________
    Miembros de la familia:
    Nombre del padre ___________________________________________________
    Ocupación ________________ Edad _________ Estudios ___________________
    Nombre de la madre _________________________________________________
    Ocupación ________________ Edad _________ Estudios ___________________
    Hermanos _________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Pareja ____________________________________________________________
    Ocupación ________________ Edad _________ Estudios ___________________
    Hijos _____________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Genograma:
    Rosa Concepción Torrescano Espinosa

    Motivo de consulta:
    __________________________________________________________________
    Problema que presenta:
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Síntomas principales e intensidad y condiciones en que ocurre
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Duración: __________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Tratamiento anterior. _________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________

    Psicoterapeuta ______________________________
    Rosa Concepción Torrescano Espinosa

    FORMA DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

    Fecha: ________________
    Nombre ___________________________________________________________
    Edad __________________________ Sexo ______________________________
    Fecha y lugar de nacimiento ___________________________________________
    Domicilio ____________________________________ Ciudad
    ________________
    Estudios _________________________ Teléfono (s) _______________________
    Ocupación ________________________ Estado civil _______________________
    Religión ___________________________________________________________
    Referida por
    ________________________________________________________
    Fecha de primera consulta ____________________________________________
    Miembros de la familia:
    Nombre, Edad, Parentesco, Donde vive, Ocupación, Estudios
    Nombre del padre ___________________________________________________
    Ocupación ________________ Edad _________ Estudios ___________________
    Nombre de la madre _________________________________________________
    Ocupación ________________ Edad _________ Estudios ___________________
    Hermanos _________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Problema actual:
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Duración
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Síntomas principales, intensidad y condiciones en que ocurre:
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Tratamiento anterior y/o actual y medicamentos: ___________________________
    Rosa Concepción Torrescano Espinosa

    Desarrollo psicobiológico, No. De embarazo y características de parto:


    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Enfermedades y/o traumatismos:
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Personalidad:
    Etapas de maduración, camino, hablo, control de esfínteres, 1° relaciones o
    relaciones sexuales, Historia Familiar, escolar, laboral, marital, social.
    Estado mental:
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Apariencia:
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Orientación:
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Lenguaje corporal y Frases verbales:
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Conducta emacional, cognitiva (memoria y aprendizaje) y juicio:
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Diagnóstico diferencial:
    Rosa Concepción Torrescano Espinosa

    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Pronostico:
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Psicometría:
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Plan de tratamiento:
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Programa durante las sesiones terapéuticas:
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Programa fuera de las sesiones (tareas):
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________

    ________________________
    Nombre y Firma del Terapeuta

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