FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON

EZQUIZOFRENIA PARANOIDE

CURSO:SALUD MENTAL

CICLO ACADEMICO:VI

AUTOR:

-AYASTA SALAZAR ASHLEY

-LOURDES GIL CABRERA

-ROJAS CABANILLAS KATHERINE

-PEREZ DE LOS SANTOS YOVANA

- PARRAGUEZ CHAMBERGO YANNINA

- GUERRERO FERNANDEZ SHIRLEY

- ERNESTINA FACUNDO SAUCEDO

-FATIMA VILLEGAS INGA

-HERRERA BENAVIDDES JENIFER

DOCENTE : LIC ANGELA BLANCA FLOR CRUZADO FERNANDEZ.

Pimentel 2019
 DEDICATORIA

Dedico este procedimiento de enfermería a DIOS, Por permitirnos

continuar lograr nuestras metas

A nuestros padres por el apoyo incondicional que siempre nos brindan y

con su esfuerzo podamos culminar nuestra carrera .

A nuestros docentes que nos dan sus conocientos y nos ayudan a

desarrollarnos como grandes profesionales
 RESUMEN

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el

método conocido como proceso de atención enfermería (PAE).
El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura
que pueda cubrir e individualizar las necesidades del paciente, la familia y la
comunidad.
EL P.A.E. tiene un fin y este se dirige a un objetivo, sé caracteriza por ser
sistemático, dinámico, interactivo y flexible, Sus fases pueden utilizarse
sucesiva o conjuntamente. Tiene una base teórica: el proceso ha sido
concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencia y
humanidades, y se pueden aplicar a cualquier modelo teórico de enfermería.
Esta compuesto por 5 pasos las cuales son: Valoración, Diagnostico,
Planificación, Ejecución, Evaluación.
El rol profesional de Enfermería en salud mental ha evolucionado, se ha
transformado profundamente y en este cambio el cometido principal es la
provisión de cuidados como un espacio propio, ejerciendo funciones
preventivas, asistenciales, terapéuticas y rehabilitadoras. Por otra parte, la
calidad de la atención es un tema que preocupa a los profesionales de la
salud, y al mismo tiempo, uno de los objetivos prioritarios del sistema de
salud es mejorar la satisfacción . En este sentido, es pues esencial medir y
evaluar la calidad de la atención sanitaria en Salud Mental con el fin de
definir las fortalezas y las debilidades y corregir estas últimas en un proyecto
de mejora de la calidad, con la contribución específica del cuidado enfermero
El presente trabajó pretende determinar los problemas reales y potenciales
que pueda encontrarse por medio del PAE realizando la valoración a una
persona adulto de 52 años de edad con problemas mentales , teniendo en
cuenta que los cuidados, brindados sean siempre de calidad y sobre todo
apoyados en conocimiento cientifico,agregado de valores .
 ABSTRACT

The application of the scientific method in nursing care practice is the method
known as the nursing care process (PAE).
The main objective of the nursing process is a structure that can cover and
individualize the needs of the patient, the family and the community.
EL P.A.E. What can be, successively, or not. It has a theoretical basis: the
process has been conceived from numerous knowledge including science
and humanities, and can be applied to any theoretical model of nursing.
It is composed of 5 steps which are: Assessment, Diagnosis, Planning,
Execution, Evaluation-
Its main advantage is that the application of this process has repercussions
on the profession, the client and the nurse; professionally, the nursing
process defines the field of professional practice and contains quality
standards; the client is benefited, since through the process the quality of
nursing care is guaranteed; for the professional nurse there is an increase in
personal satisfaction as a professional.
The PAE requires specific and ongoing activities with the care person
because it is about improving the human response.
The present objective has the purpose of determining the real problems and
the results that can be obtained in the middle of the PAE to obtain a valuation
of an adult person of 52 years of age, taking into account that the care
provided is always of quality and above all supported by scientific knowledge,
added values. Moral and ethical principles, because it is about the interaction
with another human being, worthy of a good quality of life.
 INDICE

CARATULA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
INDICE
INTRODUCCIÓN
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:.........................Error:
Reference source not found
1. VALORACION ..............................................Error: Reference source not found
1.1. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la
Situación de Enfermería de la persona cuidada..........Error: Reference source
not found

1.3. Agrupación u organización de la información /detectar un

patrón................................................................Error: Reference source not found
2. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
POTENCIALES....................................................Error: Reference source not found
3. VALORACION A PROFUNDIDAD................Error: Reference source not found
CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.......................Error:
Reference source not found
2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería....................Error: Reference
source not found
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería..........Error: Reference source
not found
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO.........................Error:
Reference source not found
3.1.Plan de cuidado.........................................Error: Reference source not found
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN.............Error: Reference source not found
REGISTROSOAPIE..........................................Error: Reference source not found
CAPITULO V. EVALUACIÓN..............................Error: Reference source not found
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones. Error:
Reference source not found
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS

INTRODUCCION

En la práctica diaria, la enfermera/o se encuentra a menudo inmersa dentro

de unos conflictos o dilemas éticos, respecto a actuaciones a seguir con el
paciente y su familia, sus colegas y la institución para la que trabaja. Esta
realidad demanda, el formar a los futuros profesionales de Enfermería para
que puedan ponderar con suficiente objetividad las situaciones éticamente
conflictivas y tomar las decisiones convenientes fruto de una reflexión. La
enfermera/o es una profesión en la que existe una relación de ayuda hacia
personas que muchas veces están padeciendo una enfermedad (en proceso
de curación, rehabilitación o en fase terminal), situación que exige de la
profesional que mantenga unas actitudes adecuadas desde el punto de vista
ético. Ciertas actitudes son más exigibles en las profesiones que como la
Enfermería, tiene como finalidad la ayuda a otras personas.

El cuidado que brindamos es mucho más especializado que el cuidado

brindado por una persona ajena a la asistencia en salud, y mucho más en el
ambiente hospitalario, por cuanto se necesita de conocimientos previos para
valorar las respuestas humanas y esto se realiza con una metodología
propia como lo es el Proceso de Atención de enfermería: PAE, sustentado
en una base conceptual sólida; en este caso basado en las teóricas: Virginia
Henderson con su “Definición De Enfermería” , Dorothea Orem. “Teoría
general de la enfermería” y Nola Pender “Promoción de la Salud “

Para realizar Proceso Enfermero es también importante manifestar la

experiencia que se tuvo con la paciente, la cual fue muy significativa puesto
que desde el momento de la valoración ,para tomar una buena ananmnesis
es necesario la confianza y lo cual nos permitira evidenciar en forma directa
los problemas presentes , interactuar , aplicar los cuidados, desarrollando
una mejor comunicación y fortalecer la seguridad en mi misma.

1. VALORACION

Situación de Enfermería
Adulto mayor con iniciales JPCC de 52 años de edad, sexo masculino,
procedente de Reque, recibe atención del Centro de Salud Mental
Comunitario Reque, con el diagnóstico esquizofrenia Paranoide.

Se le encuentra en una habitación encerrado, desnudo en posición decúbito

lateral, hablando incoherencias, presentando lesiones cutáneas en todo el
cuerpo, desorientado en tiempo, espacio y persona.

Al examen físico se le observa cabello grasoso, ojos ojerosos, dientes con

caries y piezas dentarias incompletas, piel pálida, mucosas orales resecas,
abdomen escavado, uñas de las manos y pies con restos de tierra.

Al control de funciones vitales: PA:100/70 mmHg FC: 80 X´ FR: 25 X´ T°:

36,7°C SO2: 95%

Medidas Antropométricas: Peso:46 kg Talla: 1.52 cm

A la entrevista familia refiere…. “No sabemos qué hacer, perdió la razón a

los 23 años”, “mis hermanos varones lo bañan, porque tenemos miedo que
nos golpee”, “es agresivo, no sale de este callejón desde hace años”
Tratamiento Médico:

1. Respiridona 2mg VO ½ N - 1D
2. Diampem 2mg VO 1N
3. Bipirideno 2mg VO 1D - 1N
 1.2.Agrupación u organización /detectar un patrón

DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

- Piel y mucosas
DOMINIO 2: Nutrición secas
- Peso 39 KG
CLASE: Ingestión
- IMC 16.88 %
ETIQUETA: Desequilibrio
Nutricional: Inferior a las
necesidades
corporales(00002)

DOMINIO 5 Percepción
Paciente desorientado en Familiar refiere: “No
/cognición
tiempo, espacio y sabemos qué hacer, perdió
CLASE N° 2 cognición la razón a los 23 años”
persona
ETIQUETA Confusión -“Se le encuentra en una
crónica (00129) habitación encerrado,
hablando incoherencias”

DOMINIO11: -
seguridad/protección. -Familiar refiere “mis
CLASE 03: Violencia hermanos varones lo
ETIQUETA: 00138 Riesgo bañan, porque tenemos
de Violencia Dirigida a
Otros miedo que nos golpee”, “es
agresivo, no sale de este
 callejón desde hace años”

“No sabemos qué hacer,

Dominio 7: Rol /
perdió la razón a los 23
Relaciones
años”,
Clase 1: rol del cuidador “mis hermanos varones lo
Etiqueta: 00062 bañan, porque tenemos
cansancio de rol de miedo que nos
cuidador golpee”,
“es agresivo, no sale de
este callejón desde hace
años”

Dominio 12: Confort Familia refiere: “es

Clase 3: Confort social. agresivo, no sale de este
Diagnóstico de callejón desde hace años”.
enfermería: Aislamiento
social. (00053)

DOMINIO -Presenta lesiones

11 cutáneas en todo el
:SEGURIDAD/PROTECCI cuerpo
ON
Clase 2:lesión física
Etiqueta: deterioro de la
integridad
cutánea(00046)

-Dientes con
caries
DOMINIO 11: Seguridad/ -Piezas dentarias
Protección incompletas
Clase 2: Lesión Física -Obstáculo para el
ETIQUETA NANDA : autocuidado
00048 Deterioro de la (enfermedad
dentición
mental
esquizofrenia
paranoide)
DOMINIO: 4 Actividad y -Cabello grasoso
Reposo -Ojos ojerosos
CLASE: 5 Autocuidado -Dientes con caries
-Mucosas orales resecas
ETIQUETA NANDA:
-Uñas de las manos y
(00108) Déficit de
autocuidado: baño pies con restos de tierra

2. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

POTENCIALES

Problema Real o focalizado en el problema

DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 1: Ingestión
ETIQUETA: Desequilibrio Nutricional: Inferior a las necesidades corporales (00002)
Características definitorias en la Características definitorias de la NANDA
persona

- Piel y mucosas secas. – Comunicación o evidencia de falta de

- Peso 39 kg alimentos.
- IMC: 18.8% (adelzamiento
moderado)
Factor relacionado persona  Factor relacionado NANDA

-Enfermedad mental -– Incapacidad para digerir o ingerir

alimentos, o para absorber los nutrientes.

Diagnóstico de enfermería:

(00002) Desequilibrio Nutricional: Inferior a las necesidades corporales r/c

incapacidad para digerir o ingerir alimentos, o para absorber los nutrientes m/p
IMC: 18.8% (adelzamiento moderado), piel y mucosas secas
DOMINIO 5 Percepción /cognición

Clase N° 4 cognición
Etiqueta (00129)Confusión crónica
Características definitorias en la Características definitorias de la NANDA
persona

- Paciente desorientado en Deterioro cognitivo crónico

tiempo, espacio y persona
- Familiar refiere: “No
sabemos qué hacer, perdió
la razón a los 23 años”
Factor relacionado persona  Factor relacionado NANDA

-Enfermedad mental Enfermedad neurológica

Diagnóstico de enfermería: (00129)Confusión crónica r/c enfermedad neurológica

m/p familiar refiere: “No sabemos qué hacer, perdió la razón a los 23 años”, desorientado
en tiempo, espacio y persona
Dominio 7: Rol / Relaciones
Clase 1: rol del cuidador
Etiqueta: 00062 cansancio de rol de cuidador

Características definitorias de la Características definitorias NANDA

persona

● “No sabemos qué hacer, perdió la ● Dificultad para realizar las tares
razón a los 23 años”, requeridas
● “mis hermanos varones lo bañan, ● Frustración
porque tenemos miedo que nos ● Aislamiento social
golpee”,
● “es agresivo, no sale de este
callejón desde hace años”

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

● Trastorno mental ● Enfermedad psiquiátrica

● Es agresivo ● Patrón de disfunción familiar

Formulación del diagnóstico de enfermería

00062 cansancio de rol de cuidador r/c Enfermedad psiquiátrica, Patrón de
disfunción familiar m/p “No sabemos qué hacer, perdió la razón a los 23 años”, “mis
hermanos varones lo bañan, porque tenemos miedo que nos golpee”, “es agresivo,
no sale de este callejón desde hace años”.
DOMINIO: 12. Confort
CLASE: 3. Confort social
ETIQUETA NANDA: (00053). Aislamiento social
Características definitorias en la Características definitorias de la NANDA
persona
 Se encuentra en una habitación  Acciones sin sentido.
encerrada, desnuda en posición  Deseo de estar solo.
decúbito lateral, hablando  Retraimiento.
incoherencias.
 Familia refiere: “es agresivo, no
sale de este callejón desde
hace años”.
Factor Relacionado persona Factor Relacionado NANDA
 Retraimiento.  Alteración del estado mental.
 Alteración de la apariencia física.
DIagnóstico de enfermería

(00053). Aislamiento social r/c retraimiento, acciones sin sentido, deseo de estar solo
m/p Se encuentra en una habitación encerrada, desnuda en posición decúbito lateral,
hablando incoherencias, Familia refiere: “es agresivo, no sale de este callejón desde
hace años”.
 Dominio 11:segurida/protección

Características definitorias en la Características definitorias de la NANDA

persona

Presenta lesiones cutáneas en todo el

cuerpo.
Alteración de la integridad de la piel

Factor relacionado persona  Factor relacionado NANDA

Heridas en la piel Alteración de la epidermis y/o dermis

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c alteración de la epidermis y/o dermis

,e/p presenta lesiones cutáneas por todo el cuerpo .
Dominio 11: Seguridad/ Protección
Clase 2: Lesión Física
Etiqueta:00048 Deterioro de la dentición

Característica definitorias en la persona Característica definitorias de la NANDA

 Piezas dentarias incompletas  Ausencia de dientes

 Caries dental  Caries dental

Factor relacionado con la persona Factor relacionado con la NANDA

 Esquizofrenia paranoide  Obstáculos para el autocuidado

Formulación del diagnóstico de enfermería:
00048 Deterioro de la dentición relacionado con obstáculo para el autocuidado secundario
a esquizofrenia paranoide evidenciado por caries dental y piezas dentarias incompletas.

DOMINIO: 4 Actividad y Reposo

 CLASE: 5 Autocuidado

ETIQUETA NANDA: (00108) Déficit de autocuidado: baño

Característica definitorias en la persona Característica definitorias de la NANDA

 Cabello grasoso
 Ojos ojerosos
 Dientes con caries
-Deterioro de la habilidad para acceder al ba
 Mucosas orales resecas
Uñas de las manos y pies con
restos de tierra
Factor relacionado con la persona Factor relacionado con la NANDA

 Esquizofrenia paranoide  Alteración de la función cognitiva

Formulación del diagnóstico de enfermería:
(00108) Déficit de autocuidado: baño r/c Alteración de la función cognitiva m/p cabello
grasoso, ojos ojerosos, dientes con caries, mucosas orales resecas, uñas de las manos y
pies con restos de tierra
.

Factor de Riesgo

DOMINIO:11 seguridad/protección
CLASE 3: Violencia
ETIQUETA NANDA: 00138 Riesgo de Violencia Dirigida a Otros

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

 

-“Familiar refiere “mis hermanos varones - Patrón de amenaza de violencia

lo bañan, porque tenemos miedo que nos - Patrón de violencia dirigida a otros.
golpee”, “es agresivo, no sale de este
callejón desde hace años”

Diagnóstico de Enfermería:
(00138) Riesgo de Violencia Dirigida a Otros r/c Violencia familiar.
PLANIFICACIÓN
3.VALORACION A PROFUNDIDAD
CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Problema Real o focalizado en el problema
(00002) Desequilibrio Nutricional: Inferior a las necesidades corporales r/c incapacidad para digerir o ingerir alimentos, o
para absorber los nutrientes m/p IMC: 18.8% (adelzamiento moderado), piel y mucosas secas.
 ¿Qué está alterado? ¿En qué medida está ¿Por qué está alterado o ¿Cuáles son las
alterado? cuales son los factores que complicaciones o riesgos si
producen esta alteración? no es tratada la respuesta
humana?
Esta alterado por la falta de - Desnutrición
En el caso del paciente A la valoración el IMC es el balance energético. Para
- Anemia
adulto maduro J.P.C.C de 52 18.8% es ampliamente que haya balance
años de edad recibe usado ya que se energético la energía que - Fatiga
atención en el Centro de correlaciona en la cantidad se ingiere en los alimentos
- Cansancio
Salud Mental Comunitario de grasa corporal y se debe ser igual a la que se
Reque, se evidencia un gasta. - Pérdida de masa muscular
calcula fácilmente de los
desequilibrio nutricional a Un estilo de vida poco
las necesidades corporales, datos peso y talla.
Con frecuencias las activo por la falta de
piel y mucosas secas, a lo ejercicios o alimentar
que podemos concluir que deficiencias nutricionales
pueden agravar la evolución de cosas poco saludables un
se encuentra alterado el
la salud (tanto si existe o no un excesos de grasas y poco
DOMINIO 2: Nutrición
trastorno) y algunos trastornos nutritivas. Por la falta de
CLASE 1: Ingestión (p.ej. malabsorción) pueden información acerca de su
ETIQUETA: Desequilibrio causar deficiencia nutricional. enfermedad y
Nutricional: Inferior a las económicamente
necesidades corporales En este caso se evidencia que desfavorecido.
(00002) La nutrición adecuada a las
la paciente V.G.I de 84 años
necesidades particulares de
de edad presenta Uñas largas,
cada uno es un
sucias, Oídos con presencia de requerimiento básico para
cerumen. el mantenimiento de la
salud.
Mediante la ingesta de
alimentos el organismo
recibe los nutrientes que
precisa para el
mantenimiento de su
estructura, así como la
energía necesaria para un
buen funcionamiento.
Básico de cualquier dieta.
Bibliografía
Manual de Merck 7° edición
(00129)Confusión crónica r/c enfermedad neurológica m/p familiar refiere: “No sabemos qué hacer, perdió la razón a los 23 años”,
desorientado en tiempo, espacio y persona

¿Qué está alterado? ¿En qué medida está ¿Por qué está alterado o ¿Cuáles son las
alterado? cuales son los factores que complicaciones o riesgos si
producen esta alteración? no es tratada la respuesta
humana?

El deterioro cognitivo del Deterioro irreversible, de la

En el caso del paciente paciente J.P.C.C ya no le larga duración
y/o -Enfermedad de Alzheimer.
J.P.C.C al realizar la
entrevista se pudo permite comunicarse con el progresivo del intelecto y de -Accidente cerebro-vascular.
evidenciar la resto de personas de la personalidad, -Traumatismo craneal.
desorientación en tiempo,
espacio obteniendo un manera clara y rápida, caracterizado por .Demencia multiinfarto.
puntaje de 10 puntos, respondiendo otras cosas a disminución de la capacidad
inferior a 15 que es el
puntaje normal en la lo que se le pregunta ., se para interpretar los
escala de glasgow. encuentra indiferente y estímulos ambientales;
Podemos concluir
entonces que se manifiesta dificultad para reducción de la capacidad
encuentra alterado la responder su nombre. para los procesos de
necesidad de cognición
que pensamiento intelectuales,
manifestado por trastornos
DOMINIO 5 Percepción
/cognición de la memoria, de la
Clase N° 4 cognición
Etiqueta (00129)Confusión orientación y de la conducta.
crónica

(00062) cansancio de rol de cuidador r/c Enfermedad psiquiátrica, Patrón de disfunción familiar m/p “No sabemos qué
hacer, perdió la razón a los 23 años”, “mis hermanos varones lo bañan, porque tenemos miedo que nos golpee”, “es
agresivo, no sale de este callejón desde hace años”.
 ¿Qué está alterado? ¿En qué medida está ¿Por qué está alterado o ¿Cuáles son las
alterado? cuales son los factores complicaciones o riesgos
que producen esta si no es tratada la
alteración? respuesta humana?

Asumir el rol del cuidador es En el caso del paciente con El paciente con iniciales
esa persona que atiende a -cansancio
iniciales JPCC de 52 años JPCC de 52 años de edad,
una persona dependiente en -frustración
su vida diaria. de edad, la enfermedad esta inestable en salud
Las características y los -tristeza
psiquiátrica impide que haya mental por lo tanto
grados de dependencia de -estrés
la persona afectada una buena relación con sus familiares refieren
condicionan y delimitan los -Sentimiento de
familiares, además existe un “No sabemos qué hacer,
distintos tipos de ayudas -abandono
que precisa: ayudas en la patrón disfuncional familiar, perdió la razón a los 23
vida diaria, ayudas -Temor
ya que ellos se sienten años”, “mis hermanos
instrumentales y/o ayudas -Déficit económico
de acompañamiento, En cansados con miedo Pero varones lo bañan, porque
definitiva, cada experiencia
es importante que el tenemos miedo que nos
de cuidar es única.
Las características no sólo cuidador se garantice un golpee”, “es agresivo, no
de la persona afectada, sino
espacio para él mismo y sale de este callejón desde
también del cuidador, hacen
que cada relación de ayuda para pasar con su familia o hace años, es decir el rol del
sea completamente
como hacía antes de asumir cuidador sería más exigente
diferente.
este rol de cuidador. por parte de los familiares
La vida de la persona que
asume el rol de cuidador se
En efecto, en el ámbito
puede ver afectada en
 varios niveles, A menudo familiar, pese a que pueden
experimentan cambios en aparecer desavenencias en
las relaciones familiares, en cuanto a las atenciones que
el ámbito laboral, en la necesita la persona
situación económica, en el dependiente, la mayor parte
tiempo libre, cambios en la de conflictos proceden a
salud y en el estado de menudo del cambio de rol
ánimo como consecuencia que cada miembro había
de tener que cuidar a un asumido anteriormente.
familiar dependiente. De manera colateral, la
tarea de cuidar también
puede implicar cambios en
la relación del cuidador
hacia sus hijos u otros
miembros de la familia

(00053). Aislamiento social r/c retraimiento, acciones sin sentido, deseo de estar solo m/p Se encuentra en una habitación
encerrada, desnuda en posición decúbito lateral, hablando incoherencias, Familia refiere: “es agresivo, no sale de este
callejón desde hace años”.
 ¿Qué está alterado? ¿En qué medida está ¿Por qué está alterado o ¿Cuáles son las
alterado? cuales son los factores que complicaciones o riesgos si
producen esta alteración? no es tratada la respuesta
humana?

En el caso del paciente aEn manifestaciones de la Aislamiento social, es un  Depresión

problema que se presenta  Problemas de
J.P.CC de 52 años al alteración se evidencia cuando una persona se aleja
aprendizaje
realizar la valoración se Aislamiento social. totalmente de su entorno de  Déficit de atención
manera involuntaria aunque
 Dificultad en la toma de
evidencia: Aislamiento pueda pensarse lo contrario.
decisiones
Kozier. Fundamentos de
social podemos concluir  Trastornos de
va personalidad
Enfermería. 9 edic.
que se encuentra alterada
España, Madrid:
la clase 3. Dominio 12.
2012.pp.1220
Confort.

Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c alteración de la epidermis y/o dermis ,e/p presenta lesiones cutáneas por
todo el cuerpo .
 ¿Qué está alterado? ¿En qué medida está ¿Por qué está alterado o ¿Cuáles son las
alterado? cuales son los factores complicaciones o riesgos
que producen esta si no es tratada la
alteración? respuesta humana?

ELa piel es el órgano más Las infecciones de la piel y Una herida es una lesión física
✔ Necrosis de la piel
grande del cuerpo humano, de las heridas representan del cuerpo en la que se
✔ Infección cutánea
sirve como barrera invasión de los tejidos por interrumpe su estructura
protectora frente al medio una o más especies de natural. La herida puede estar
externo. debajo de la piel, puede afectar
microorganismo.
La piel está compuesta por la superficie de la piel
Estas infecciones
dos capas principales : la solamente o puede afectar la
desencadenan una reacción
epidermis y la dermis que piel debajo de esta.
por parte del
sistema Cuidar correctamente las
reposan sobre una capa
grasa denominada inmunológico, provocan heridas es importante para

hipodermis ( tejido inflamación y daño tisular. evitar posibles infecciones.

subcutáneo)
De no tratarse puede
Tanto la epidermis como la
dermis se componen a su aumentar la severidad y
vez de dos subcapas .la zona agravarse la condición.
que ancla la epidermis a la
dermis se denomina
dermoepidermica.
es responsable del
intercambio de oxigeno ,
nutrientes y productos de
desecho entre la dermis
vascularizada y la epidermis
avascular.
La piel es resistente y
flexible y protege a los
tejios subyacentes contra el
aire, agua, sustancias
extrañas y bacterias.
(00048) Deterioro de la dentición relacionado con obstáculo para el autocuidado secundario a esquizofrenia paranoide evidenciado
por caries dental y piezas dentarias incompletas.

¿Cuáles son las

¿Qué es lo que
¿En qué medida está complicaciones u
está ¿Por qué está alterado?
alterado? consecuencias de la falta
alterado?
o inadecuada atención?
La mucosa oral forma El deterioro de los dientes se La higiene bucal comprende los Las complicaciones por el
parte del tracto digestivo produce cuando los procesos que mantienen limpios deterioro de la dentición son:
superior y en ella pueden carbohidratos de los y sanos a nuestras encías, - Inflamación de encías
producirse enfermedades alimentos quedan atrapados dientes, lengua y la boca en (gingivitis)
de origen local o sistémico. entre los dientes y no se general, permitiéndonos tener - Ulceración de la cavidad
Cualquier alteración de la eliminan completamente un aliento fresco, conservar bucal, secreciones.
boca precisa de un durante el cepillado y al usar nuestras piezas dentarias y no - Pérdida de piezas dentales
examen minucioso de toda hilo dental. La placa sufrir molestias. ya que el sarro acumulado
la cavidad oral: mucosa bacteriana genera productos bajo los dientes destruye el
Los cuidados preventivos
oral, dientes, encías, ácidos que corroen el hueso que rodea y sujeta tus
diarios, como el cepillado, evitan
paladar y lengua. esmalte dental creando poco dientes. (periodontitis)
problemas posteriores, y son
a poco orificios en los dientes -Enfermedades sistémicas y
menos dolorosos y menos
denominados “caries”. Sin problemas digestivos.
costos que los tratamientos por
tratamiento, estos orificios
 pueden aumentar de tamaño
una infección que se ha dejado
con el tiempo e incluso
progresar.
destruir el diente por
completo. La salud de los dientes y encías
no solo dependen de la visita
Las causas principales del periódica al odontólogo y del
deterioro de los dientes son cepillado correcto, sino también
las comidas y bebidas del tipo de alimentación que
azucaradas y pegajosas. consumimos a diario, los
Cuanta más azúcar se alimentos ricos en fibras, frutas
consume, más ácido y verduras que estimulan la
causante del deterioro se producción de saliva, neutraliza
produce. El azúcar se los ácidos y despega los restos
combina con la placa para de comida. Mientras que los
debilitar el esmalte dejando alimentos con gran cantidad de
los dientes desprotegidos azúcar, contienen almidones
frente a su deterioro. que persisten sobre el esmalte
dental y lo deterioran.
(00108) Déficit de autocuidado: baño r/c Alteración de la función cognitiva m/p cabello grasoso, ojos ojerosos, dientes
con caries, mucosas orales resecas, uñas de las manos y pies con restos de tierra
¿Qué es lo que esta alterado? ¿En qué medida esta alterado? ¿Porque esta alterado? ¿Cuáles son las
complicaciones u
consecuencias de la
falta o inadecuada
atención?
Las necesidades humanas se El baño, lavarte la cara, los dientes o El autocuidado es la  Olor
manifiestan a través de peinarte son acciones en las que capacidad y la habilidad desagradable
conductos, los cuales son la pueden existir equivocaciones que para realizar actividades  Irritación en la piel
expresión de dichas pongan en peligro tu vida. de la vida diaria, en este
Más allá de la limpieza, en el baño
 Mal aliento
necesidades. Estas necesidades caso la higiene personal,  Transferencia de
se pueden refugiar infecciones y
se encuentran presentes a lo pero cuando existen una virus por las
bacterias que pongan en peligro la
largo de nuestra vida y van salud. alteración, un deterioro uñas sucias
desde las necesidades A través del baño que removemos la musculo esquelético,
fisiológicas básicas (para gran cantidad de bacterias a la que traumatismos,
mantener la homeostasis) hasta estamos expuestos en lo cotidiano y quemaduras o dolor esto
la autorrealización que que quedan adheridas a nuestra imposibilita a la persona a
representa a necesidades y piel. realizarlo por si sola y se
deseos más elevados. manifiesta a través de la
Las necesidades y sus En este caso al valorar al piel cuando se ve opaca y
satisfacciones para mantener paciente se observó: secreción sucia, no lavarse el cabello
estas necesidades en equilibrio y seca en ambos oídos, uñas causa picor y mal aspecto,
poder desarrollarnos. así como caspa y mal olor.
largas, gruesas; amarillentas en
El autocuidado está formado por (Manual de enfermería,
dos palabras Auto que significa ambos pies y necesita ayuda Lexus)
“propio” o “por uno mismo”, y para el aseo personal.
cuidado que significa
“pensamiento”
Tenemos entonces el cuidado
propio, cuidado por uno mismo
 literalmente.
El autocuidado es una forma
propia de cuidar así mismo por
supuesto literalmente.
En este caso esta alterado el
dominio: 4 actividad y reposo,
clase: 5 Autocuidado.

(00138) Riesgo de Violencia Dirigida a Otros r/c Violencia familiar.

 ¿Cuáles son los factores que ¿Cómo alterarían estos factores las ¿Cuál sería la
indicarían el riesgo de alteración? necesidades en la persona? respuesta humana?
En el caso de la “Familiar refiere “mis La Violencia Familiar es la acción u omisión que el - Baja Autoestima.
hermanos varones lo bañan, porque integrante de un grupo familiar ejerce contra otro y - Violencia.
tenemos miedo que nos golpee”, “es que produce un daño no accidental en el aspecto - Lesiones.
agresivo, no sale de este callejón físico o psíquico. - Aislamiento.
desde hace años” - Muerte.
La violencia física es la que se manifiesta a través
DOMINIO:11 seguridad/protección de lesiones graves o bien a través de otras
CLASE 3: Violencia menores, que no requieren asistencia médica pero
ETIQUETA NANDA: 00138 Riesgo de que igualmente causan un gran daño a todos los
Violencia Dirigida a Otros niveles a la víctima, y la violencia familiar
emocional que es aquella en la que la víctima no
sufre físicamente sino a nivel sentimental.
 2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.
DIAGNOSTICO 1

(00002) Desequilibrio Nutricional: Inferior a las necesidades corporales r/c

incapacidad para digerir o ingerir alimentos, o para absorber los nutrientes
m/p IMC: 16.88% (adelgazamiento
moderado), piel y mucosas secas
DIAGNOSTICO 2:
Deterioro de la integridad cutánea (00046)r/c alteración de la epidermis ,e/p
presenta lesiones cutáneas por todo el cuerpo

DIAGNOSTICO 3:00129)Confusión crónica r/c enfermedad neurológica m/p

familiar refiere: “No sabemos qué hacer, perdió la razón a los 23 años”,
desorientado en tiempo, espacio y persona.

DIAGNOSTICO 4:
00062 cansancio de rol de cuidador r/c Enfermedad psiquiátrica, Patrón de
disfunción familiar m/p “No sabemos qué hacer, perdió la razón a los 23
años”, “mis hermanos varones lo bañan, porque tenemos miedo que nos
golpee”, “es agresivo, no sale de este callejón desde hace años”.

DIAGNOSTICO 5:
(00053). Aislamiento social r/c retraimiento, acciones sin sentido, deseo de
estar solo m/p Se encuentra en una habitación encerrada, desnuda en
posición decúbito lateral, hablando incoherencias, Familia refiere: “es
agresivo, no sale de este callejón desde hace años”

DIAGNOSTICO 6:(00048) Deterioro de la dentición relacionado con

obstáculo para el autocuidado secundario a esquizofrenia paranoide
evidenciado por caries dental y piezas dentarias

DIAGNOSTICO7:
(00108) Déficit de autocuidado: baño r/c Alteración de la función cognitiva
m/p cabello grasoso, ojos ojerosos, dientes con caries, mucosas orales
resecas, uñas de las manos y pies con restos de tierra

DIAGNOSTICO8:
(00138) Riesgo de Violencia Dirigida a Otros r/c Violencia familiar.
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO
3.1. Plan de cuidado
(00002) Desequilibrio Nutricional: Inferior a las necesidades corporales r/c incapacidad para digerir o ingerir alimentos, o
para absorber los nutrientes m/p IMC: 16.88% (adelgazamiento
moderado), piel y mucosas secas

DIAGNOSTICO DE CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES / FUNDAMENTO

ENFERMERIA (NOC) ACTVIDADES CIENTIFCO
(NIC)

(1100) Manejo de la Nutrición.

(00002) Desequilibrio NOC: ESTADO NUTRICIONAL (1004) Proporcionar y fomentar una
Nutricional: Inferior a las DOMINIO: salud fisiológica (II) ingesta equilibrada de
necesidades corporales CLASE: Digestión y Nutrición (K) nutrientes
r/c incapacidad para Actividades: La vigilación del estado de
digerir o ingerir DEFINICIÓN: Grado en que los ● Determinar el estado nutrición del paciente,
alimentos, o para nutrientes son ingeridos y absorbidos nutricional del paciente y como el manejo de
absorber los nutrientes para satisfacer las necesidades su capacidad para nutrición podrían disminuir
m/p IMC: 16.88% metabólicas. satisfacer las las complicaciones y
(adelgazamiento necesidades acelerar la recuperación.
nutricionales Kozier B, & Erb ,2013.
moderado), piel y ESCALA DE MEDICIÓN: Inadecuado ● Determinar las Las preferencias de
mucosas secas hasta Completamente adecuado. preferencias alimentarias gustos, olores, formas y
del paciente tamaños de alimentos
que influyen en las
elecciones de comida de
VALOR ACTUAL: una persona.
PUNTUACIÓN DIANA Kozier B, & Erb ,2013.
● Monitorizar las El peso corporal se
tendencias de perdida y mantiene estable cuando
aumento de peso las necesidades de
INDICADORES G S M L N energía de un sujeto son
(100401) ingesta 1 2 3 4 5
igual a la ingestión
de nutrientes calórica diaria .
Kozier B, & Erb ,2013.
100402 ingesta 1 2 3 4 5
Terapia nutricional (1120):
de alimentos administración de alimentos y
líquidos para apoyar los
procesos metabólicos en un
paciente que esta desnutridos o
con alto riesgo de desnutrición.
● Controlar los La enfermera vigila la
alimentos/líquidos ingestión de alimentos
ingeridos y calcular la del paciente, las
ingesta calórica diaria
intervenciones de
enfermería favorecen la
nutrición.
 Kozier B, & Erb ,2013.

(00129)Confusión crónica r/c enfermedad neurológica m/p familiar refiere: “No sabemos qué hacer, perdió la razón a los 23 años”,
desorientado en tiempo, espacio y persona.

DIAGNOSTICO CRITERIO DE RESULTADO (NOC) INTERVENCIONES/ ACTIVIDADES FUNDAMENTO

DE (NIC) CIENTIFICO
ENFERMERÍA
(00129)Confusión NOC: estado neurológico: conciencia 0912 NIC: orientación de la realidad
crónica r/c 4820
enfermedad Dominio: salud fisiológica II
DEFINICION: Fomento del paciente
neurológica
Clase: neurocognitiva acerca de la identidad personal,
m/p familiar refiere: tiempo y entorno.
“No sabemos qué Definición: despertar, orientación y atención
hacia el entorno. ACTIVIDADES:
hacer, perdió la Dirigirse al paciente por su nombre
razón a los 23 Escala de medición: de gravemente al iniciar la interacción.
años”, desorientado comprometido hasta no comprometido.
en tiempo, espacio Acercarse al paciente despacio y
y persona Valor actual: de frente.
Hablar al paciente de manera clara, Evitar la aparición de
Puntación diana de resultado: a un ritmo, volumen y todo complicaciones y detectar
adecuados. signos y síntomas
Hace preguntas de una en una. precozmente para su
INDICADORES G S M L N Evitar frustrar al paciente con tratamiento inmediato.
demandas que superen su
(091202)Orientación 1 2 3 4 5 capacidad.
(Fundamentos De
cognitiva Informar al paciente acerca de
Enfermería Kosier 9nae)
personas, lugares y tiempo, si es
(091203)Comunicació 1 2 3 4 5 necesario.
n apropiada a la Dar órdenes de una en una.
Utilizar gestos/objetos para Garantizar calidad en los
situación. aumentar la comprensión de las cuidados y necesidades de
comunicaciones verbales. cada paciente
(091204)Obedece 1 2 3 4 5
Etiquetar los artículos del entorno
órdenes. para favorecer su reconocimiento. (Fundamentos De
Ofrecer psicoeducacion a la familia Enfermería Kosier 9 na)
(091206)Atiende a los 1 2 3 4 5
y los allegados respecto a fomentar
estímulos ambientales. la orientación de la real dad. El profesional de enfermería
NIC: apoyo a la familia debe reconocer la capacidad del
DEFINICION: Fomento de los paciente para pensar, razonar y
valores ,intereses y objetivo de la tomar decisiones, respetando
familia los valores, normas y religión del
ACTIVIDADES: paciente.
 Asegurar a la familia que al
paciente se le brinda los (Fundamentos De Enfermería
mejores cuidado posibles Kosier 9nae)

 Informar a la familia sobre

cómo puede ponerse en Para que el paciente conserve el
contactos con el personal de respeto así mismo el profesional
enfermería de enfermería y los familiares
deben animarle para que haga
 Enseñarle a la familia los
todo lo que pueda así mismo,
planes médicos y cuidados
siempre que sea seguro.
 Ayudar a la familia a adquirir el (Fundamentos De Enfermería
conocimiento ,técnicas y Kosier 9nae)
equipo necesario para apoyar
su decisión acerca de los El contacto con personas de
cuidados del paciente la misma condición o en peor
estado, aclarará su mente y
 Facilitar oportunidades de su realidad; sobre todo
apoyo por parte de grupos que motivarlo y transmitirle
estén en una situación similar confianza para superar esta
 Proporcionar información crisis.
 frecuente a la familia acerca
de los progresos del (Fundamentos De
paciente ,de acuerdo con los Enfermería Kosier 9nae)
deseos de este
 Responder a todas las
preguntas de los miembros de
la familia o ayudarles a
obtener las respuestas
 Respetar y apoyar los
mecanismo del afrontamiento
utilizados por la familia

00062 cansancio de rol de cuidador r/c Enfermedad psiquiátrica, Patrón de disfunción familiar m/p “No sabemos qué
hacer, perdió la razón a los 23 años”, “mis hermanos varones lo bañan, porque tenemos miedo que nos golpee”, “es
agresivo, no sale de este callejón desde hace años”.
 Diagnóstico de Enfermería Criterios de resultados Intervenciones de Fundamento Científico
NOC Enfermería
NIC
Desempeño de rol (1501) Fomentar la implicación 1. El cuidador son las
00062 cansancio de rol de DOMINIO: salud psicosocial (III) familiar (7110) personas o que se hacen
CLASE: interacción social (P) Definición: facilitar la cargo de las personas con
cuidador r/c Enfermedad
DEFINICION: congruencia de la algún nivel de dependencia.
participación de los
psiquiátrica, Patrón de Son por tanto padres, madres,
conducta del rol del individuo
miembros de la familia en el familiares, personal contratado
disfunción familiar m/p “No
con las expectativas del rol o voluntario.
cuidado emocional y físico el
sabemos qué hacer, perdió la 2. El cuidado será más o
ESCALA DE MEDICION:
paciente menos prolongado
razón a los 23 años”, “mis
ligeramente adecuado hasta dependiendo de la persona y
Actividades
hermanos varones lo bañan, sus circunstancias. Lo que es
sustancialmente adecuado.
● Establecer una evidente es que por un tiempo
porque tenemos miedo que
(150103) desempeño de las habrá que reorganizar la vida
relación personal con
nos golpee”, “es agresivo, no familiar para adaptarse a la
conductas del rol familiar
el paciente y con los nueva situación
sale de este callejón desde
Puntuación diana de inicio: 2 3. na vez más no debemos
miembros de la familia
hace años”. olvidar la repercusión que
Aumentar a 4
que estarían puede llegar a tener esta tarea
(150104) desempeño de las a nivel laboral para la persona
implicados en el
que cuida. Con cierta
conductas de rol social
cuidado frecuencia encontramos casos
Puntuación diana de inicio: 2 en los que se produce un
● Identificar la
abandono del puesto de
Aumentar a 4
capacidad de los trabajo para dedicarse al
cuidado del familiar 
miembros de la familia
4. Las personas que son 
 para implicare en el cuidadoras están expuestas a
un nivel de presión y esfuerzo
cuidado del paciente
que a veces no es valorado.
● Identificar las Pero no olvidemos que
repercute directamente tanto
expectativas de los
en su salud como en la de su
miembros de la familia entorno. 
Artículos para el rol del
respecto del paciente
cuidador
● Observar la
implicación de los
miembros de la familia
en el cuidado del
paciente
(00053). Aislamiento social r/c retraimiento, acciones sin sentido, deseo de estar solo m/p Se encuentra en una habitación
encerrada, desnuda en posición decúbito lateral, hablando incoherencias, Familia refiere: “es agresivo, no sale de este
callejón desde hace años”

Puntuación
global del
DIAGNOSTICO I LA MA SADEL
CRITERIO CARESULTADO (NOC) INTERVENCIONES/ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO
resultado
DE NIC
150495.
ENFERMERIA 1 4
Refiere ayuda
(00053). (1504) Soporte social (5270) Apoyo emocional: La comunicación es un
emocional
Aislamiento Definición: Ayuda fiable de los demás. Proporcionar seguridad, aceptación y proceso de doble vía que
proporcionada
social r/c Dominio: Salud psicosocial (III) ánimo en momentos de tensión. incentiva un intercambio de
por otras
retraimiento, Clase: Interacción social (P) Actividades: información, sentimientos y
personas.
acciones sin Escala de medición: inadecuado a  Favorecer la conversación perspectivas entre pacientes,
150406.
sentido, deseo1 4
completamente adecuado. como medio de disminuir la sus familias y los
Refiere
de estar solo Valor actual: 1 respuesta emocional. profesionales de salud y así
relaciones
m/p de Se Puntuación Diana del Resultado: ellos reconozcan su temor y
confianza.
encuentra en Mantener a 1 Aumentar a 4 puedan disminuir su
150411.
una habitación1 4 ansiedad.
Refiere
encerrada,una La comunicación terapéutica,
red
desnudasocial en es una relación entre el
estable.
posición  Permanecer con el paciente y profesional y el paciente, su
decúbito lateral, proporcionar sentimientos de familia o ambos ya que es
hablando seguridad durante los vital por que trata a
incoherencias, períodos de más ansiedad. pacientes de alto riesgo y
Familia refiere: ayudan a su mejoraría ya
“es agresivo, no que entran en confianza con
sale de este el personal de salud.
callejón desde
hace años”
Deterioro de la integridad cutánea (00046)r/c alteración de la epidermis ,e/p presenta lesiones cutáneas por todo el cuerpo
 INTERVENCIONES/
DX DE ENF. NANDA (NOC) PROGRAMADO RAZÓN CIENTÍFICA
ACTIVIDADES (NIC)

Deterioro de la uración de la herida: por segunda intención(1103) .

integridad De Definición:Magnitud de regeneración de Cuidados de la herida (3660)
cutánea
(00046)r/c células y tejidos en una herida abierta. Definición: Prevención de
alteración de la Dominio :salud fisiológica complicaciones de las
epidermis ,e/p
Clase: integridad tisular heridas y estimulación de su
presenta lesiones
cutáneas por todo Escala de medición: Ninguno a extenso. curación.
el cuerpo Puntuación diana: mantener a 4 moderado. Actividades :

INDICADORES :
- Limpiar con solución La Antisepsia es el
(110322) inflamación de la herida. salina fisiológica o un empleo de
(110320)Formación de la cicatriz. limpiador no toxica medicamentos o de
(110321) disminución del tamaño de la según corresponda. sustancias químicas
herida. (antisépticos) para
N E. M S E.
indicadores inhibir el crecimiento,
s X
inflamación destruir, o disminuir el
1 2 3 4 5
de la herida
Formación
número de
1 2 3 4 5
de la microorganismos de
cicatriz. la piel.
Disminución 1 2 3 4 5
del tamaño
- Mantener una técnica de
de la herida.
vendaje estéril al realizar
los cuidados de la
herida. El vendaje es un
procedimiento o
técnica que consiste
en envolver una parte
del cuerpo lesionada.
(00048) Deterioro de la dentición relacionado con obstáculo para el autocuidado secundario a esquizofrenia paranoide
evidenciado por caries dental y piezas dentarias

DX de ENF. Intervenciones/
(NOC) PROGRAMADO Razón Científica
NANDA Actividades (NIC)
00048 Deterioro NOC: Higiene bucal (1100) MANTENIMIENTO DE LA
de la dentición Dominio: Salud fisiológico(II) SALUD BUCAL (1710):
relacionado con Clase: Integridad tisular(L) Mantenimiento y fomento
obstáculo para el Def: Estado de la boca, dientes, encías, y lengua. de la higiene bucal y la
Escala puntuación Diana:4
autocuidado salud dental en pacientes
secundario a con riesgo de desarrollar
demostradoRaramente

demostradoA veces

demostradoFrecuentemente

demostradoSiempre
indicadores

demostradoNunca

esquizofrenia lesiones bucales o

paranoide dentales.
evidenciado por  Establecer una rutina  la higiene bucal es

caries dental y de cuidados bucales. necesaria para mantener

Limpieza de 1 2 3 4 5 la integridad de las
piezas dentarias
los dientes
incompletas. superficies dentales y para
Limpieza de 1 2 3 4 5
prevenir la gingivitis o
encías
Humedad 1 2 3 4 5
de mucosa
oral y de la
lengua
 inflamación de las encías.
Potter-perry-2002.
 Enseñar y ayudar al  El conocimiento de la
paciente a realizar la importancia de la higiene y
higiene bucal después sus implicaciones en el
de las comidas y lo bienestar influyen en las
más a menudo que sea prácticas higiénicas.
necesario. Potter y Perry-2002.p
1079.
 Recomendar el uso de  El cepillo suave y
un cepillo de dientes de cuidadoso ayuda a evita
ceras suaves. las náuseas o el vómito.
Kozier-p.779
 Establecer chequeos  Se debe aconsejar a los
dentales. pacientes de todas las
edades que se sometan a
chequeos dentales.
Potter y Perry. 1111
(00108) Déficit de autocuidado: baño r/c Alteración de la función cognitiva m/p cabello grasoso, ojos ojerosos, dientes
con caries, mucosas orales resecas, uñas de las manos y pies con restos de tierra

DIAGNÓSTICO DE (NOC) programado Intervenciones/ FUNDAMENTO CIENTÍFICO

ENFERMERÍA Actividades (NIC)
(0305) Autocuidado Higiene (1801) Ayuda con el
(00108) Déficit de
Dominio I: Salud funcional autocuidado:
autocuidado: baño
r/c Alteración de la Clase D: Autocuidado baño/higiene
función cognitiva
Definición: Acciones Definición: Ayudaral Es importante para los profesionales de
m/p cabello
grasoso, ojos personales para mantener la paciente a realizar la enfermería conocer exactamente cuanta
ojerosos, dientes asistencia necesita un paciente para el
higiene corporal y un higiene personal
con caries, cuidado de su higiene y en la medida de que
mucosas orales aspecto aseado Actividades este sea totalmente satisfecha cumplirá con
resecas, uñas de las
independientemente con o  Determinar la los cuidados planteados en el tratamiento y
manos y pies con
su pronta recuperación (Kozier, 2013)
restos de tierra sin dispositivo de ayuda cantidad y tipo de
(030516) se cuida las uñas ayuda que Los hábitos de higiene son los que nos
de los pies necesita permiten vivir con buena salud y mantener
Valor actual: 1 una mejor calidad de vida, mejora la imagen
de las personas y establece una mejor
Puntuación diana comunicación con los demás. (Kozier 2013)
aumentada a : 5
El valor del estado de la piel , permite que la
(030517) Mantiene la enfermera obtenga datos concretos y pueda
higiene corporal  Mantener rituales aplicar cuidados de acuerdo a la necesidad
de la persona y permite identificar el riesgo de
Valor actual: 2 de higiene. que se desarrolle lesiones graves (Medico
Puntuación diana Quirurgico Brunner y Suddarth)
aumentada a : 5

El cuidado de las uñas ayuda a evitar,

 Controlar la
problemas ungueales, como el riesgo de
integridad infecciones por micro bacterias que se
cutánea del acumulan. (Kozier,2013)
paciente

 Comprobar la
limpieza de las
uñas
(00138) Riesgo de Violencia Dirigida a Otros r/c Violencia familiar.
 DIAGNOSTICO DE CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES/AC FUNDAMENTO CIENTIFICO
ENFERMERIA TIVIDADES
(NOC)
(NIC)
(00138) Riesgo de NOC:AUTOCONTROL DE LA IRA NIC: APOYO EN LA
Violencia Dirigida a PROTECCION
DOMINIO: Salud psicosocial(III)
Otros r/c Violencia CONTRA
familiar. CLASE: Autocontrol(O) ABUSOS:PAREJA

DEFINICION: DEFINICIÓN:

Acciones personales para eliminar o Identificación de las

reducir intensos pensamientos, relaciones de

sentimientos y conductas hostiles dependencia

domestica de alto
ESCALA DE MEDICIÓN: Inadecuado
riesgo y de las
hasta Completamente adecuado. Los profesionales sanitarios no pueden
acciones para
permanecer ajenos a este importante
VALOR ACTUAL: prevenir que se inflija
problema de salud pública y su intervención
un mayor daño físico,
PUNTUACIÓN DIANA
es necesaria en la prevención, en la
sexual o emocional, o
INDICADORES G S M L N detección, en el tratamiento y en la
la explotación de uno
(141004)Identific 1 2 3 4 5 orientación de este complejo problema, en el
de los miembros de
a situaciones que es imprescindible un abordaje integral y
la pareja.
que provocan ira coordinado con otros profesionales e

(Utiliza 1 2 3 4 5 instituciones

estrategias para ACTIVIDADES:

Autor: Kosier (2013)
controlar la ira -Investigar si existen
factores de riesgo
NOC:PROTECCION DEL ABUSO asociados con el
abuso
DOMINIO: Salud Familiar(VI)
doméstico(historial
CLASE: Estado de salud de los
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN
REGISTRO SOAPIE:
 EVOLUCION DE ENFERMERIA

O ● Piel y mucosas secas.

● Peso 39 kg
● IMC: 18.8% (adelzamiento moderado)
A (00002) Desequilibrio Nutricional: Inferior a las necesidades corporales r/c incapacidad
para digerir o ingerir alimentos, o para absorber los nutrientes m/p IMC: 16.88%
(adelgazamiento moderado), piel y mucosas secas

P Estado nutricional (1004)

(100401) ingesta de nutrientes
(100402) ingesta de alimentos

I Actividades :(1100)
-Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las
necesidades nutricionales
-determinar las preferencias alimentarias del paciente
-determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las
necesidades nutricionales
Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria
 Monitorizar las tendencias de perdida y aumento de peso
Actividades: (1120)
-controlar los alimentos/líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria

ESTUDIANTES DE LA USS
N2 EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

S Datos subjetivos familiar refiere: “No sabemos qué hacer,

perdió la razón a los 23 años”, desorientado
en tiempo, espacio y persona

Paciente desorientado en tiempo, espacio y

persona “Se le encuentra en una habitación
O Datos objetivos
encerrado, hablando incoherencias”

(00129)Confusión crónica r/c enfermedad

neurológica m/p familiar refiere: “No sabemos
Análisis: diagnóstico qué hacer, perdió la razón a los 23 años”,
A
enfermero desorientado en tiempo, espacio y persona

NOC: estado neurológico: conciencia 0912

Dominio: salud fisiológica II

Clase: neurocognitiva
P Planificación
Definición: despertar, orientación y atención
hacia el entorno.

INDICADORES

(091202) Orientación cognitiva

 (091203) Comunicación apropiada a la
situación.
(091204) Atiende a los estímulos
ambientales
(091206) Obedece órdenes

NIC: orientación de la realidad 4820

DEFINICION: Fomento del paciente
acerca de la identidad personal, tiempo y
entorno
ACTIVIDADES:
Dirigirse al paciente por su nombre al
I Intervención / iniciar la interacción.
actividades Acercarse al paciente despacio y de
frente.
Hablar al paciente de manera clara, a un
ritmo, volumen y todo adecuados.
Hace preguntas de una en una.
Evitar frustrar al paciente con demandas
que superen su capacidad.
Informar al paciente acerca de
personas, lugares y tiempo, si es
necesario.
Dar órdenes de una en una.
Utilizar gestos/objetos para aumentar la
comprensión de las comunicaciones
 verbales.
Etiquetar los artículos del entorno para
favorecer su reconocimiento.
Ofrecer psicoeducacion a la familia y los
allegados respecto a fomentar la
orientación de la real dad.
NIC: apoyo a la familia
DEFINICION: Fomento de los valores
,intereses y objetivo de la familia
ACTIVIDADES:
 Asegurar a la familia que al
paciente se le brinda los mejores
cuidado posibles

 Informar a la familia sobre cómo

puede ponerse en contactos con el
personal de enfermería
 Enseñarle a la familia los planes
médicos y cuidados
 Ayudar a la familia a adquirir el
conocimiento ,técnicas y equipo
necesario para apoyar su decisión
acerca de los cuidados del paciente
 Facilitar oportunidades de apoyo
por parte de grupos que estén en
una situación similar
 Proporcionar información frecuente
a la familia acerca de los progresos
del paciente ,de acuerdo con los
 deseos de este
 Responder a todas las preguntas de
los miembros de la familia o
ayudarles a obtener las respuestas
 Respetar y apoyar los mecanismo
del afrontamiento utilizados por la
familia

E Evaluación -----------------------------------------

Nº3 EVOLUCION DE ENFERMERIA

S ● “No sabemos qué hacer, perdió la razón a los 23 años”,

● “mis hermanos varones lo bañan, porque tenemos miedo que
nos golpee”
● “es agresivo, no sale de este callejón desde hace años”.
O

A 00062 cansancio de rol de cuidador r/c Enfermedad psiquiátrica,

Patrón de disfunción familiar m/p “No sabemos qué hacer, perdió la
razón a los 23 años”, “mis hermanos varones lo bañan, porque
tenemos miedo que nos golpee”, “es agresivo, no sale de este
callejón desde hace años”.
P Desempeño de rol (1501) NOC
● (150103) desempeño de las conductas del rol familiar
● (150104) desempeño de las conductas de rol social

I Fomentar la implicación familiar (7110) NIC

● Establecer una relación personal con el paciente y con los
miembros de la familia que estarían implicados en el cuidado
● Identificar la capacidad de los miembros de la familia para
implicare en el cuidado del paciente
● Identificar las expectativas de los miembros de la familia
respecto del paciente
● Observar la implicación de los miembros de la familia en el
cuidado del paciente

● A un buen cuidado por parte de la familia ayudara a mejorar

 Nº 1 Evolución de enfermería
S Familia refiere: “es agresivo, no sale de este callejón desde hace años”.
O Se encuentra en una habitación encerrada, desnuda en posición decúbito
lateral, hablando incoherencias.
A (00053). Aislamiento social r/c retraimiento, acciones sin sentido, deseo de
un poco su salud
estar solo m/p Se encuentra en una habitación encerrada, desnuda en
● Brindar
posición confianza
decúbito y apoyo
lateral, al paciente
hablando incoherencias, Familia refiere: “es
agresivo, no sale de este callejón desde hace años”.
E
P (1504) Soporte social
Valor actual: 1
Puntuación Diana del Resultado:
Mantener a 1 Aumentar a 4
150495. Refiere ayuda emocional proporcionada por otras personas.
150406. Refiere relaciones de confianza.
150411. Refiere una red social estable.

I (5270) Apoyo emocional

Actividades:
 Favorecer la conversación como medio de disminuir la respuesta
emocional.

 Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de

seguridad durante los períodos de más ansiedad.

E Paciente después del cuidado brindado bajo su nivel de dolor a un %

 EVOLUCION DE ENFERMERIA
S
Datos subjetivos
O Datos objetivos Presenta lesiones cutáneas en todo el cuerpo.
Análisis
diagnostico
FECHA Nº Deterioro
Evolución de de la integridad cutánea (00046)r/c alteración de la
enfermería
A S enfermero epidermis ,e/p presenta lesiones cutáneas por todo el cuerpo.
O  Dientes con caries
 Piezas (110322)
Planificación dentarias inflamación
incompletasde la herida.
P  Obstáculo para el autocuidado (enfermedad mental esquizofrenia
(110320)Formación de la cicatriz.
paranoide)
(110321) disminución del tamaño de la herida.
A Deterioro de la dentición relacionado con obstáculo para el autocuidado
secundario- a esquizofrenia
Intervención paranoide
Limpiar con solución evidenciado
salina poro caries
fisiológica dental yno
un limpiador piezas
toxica
actividades
dentarias incompletas.
según corresponda.
I P NOC: Higiene bucal
- Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados
Limpieza de los dientes
de la herida.
- Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según
corresponda.

E Evaluación
FIRMA
 Limpieza de encías
Humedad de mucosa oral y de la lengua
I MANTENIMIENTO DE LA SALUD BUCAL
•Establecer una rutina de cuidados bucales.
•Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las
comidas y lo más a menudo que sea necesario.
•Recomendar el uso de un cepillo de dientes de ceras suaves.
•Establecer chequeos dentales.
E En la etapa de evaluación se evidencio un 67% de logro con las intervenciones
de enfermería.
FIRMA: Estudiantes de enfermería
 EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

S Datos subjetivos

O Datos objetivos Violencia familiar

Análisis: diagnóstico (00138) Riesgo de Violencia Dirigida a Otros r/c Violencia

A
enfermero familiar.

NOC:AUTOCONTROL DE LA IRA

DOMINIO: Salud psicosocial(III)

P Planificación DEFINICION:

Acciones personales para eliminar o reducir intensos

pensamientos, sentimientos y conductas hostiles

INDICADORES

(141004) Identifica situaciones que provocan ira

(141006) Utiliza estrategias para controlar la ira

NIC: APOYO EN LA PROTECCION CONTRA

ABUSOS:PAREJA

DEFINICIÓN: Identificación de las relaciones de dependencia

I Intervención /
actividades domestica de alto riesgo y de las acciones para prevenir que se
inflijan un mayor daño físico, sexual o emocional, o la
explotación de uno de los miembros de la pareja.

ACTIVIDADES:

-Investigar si existen factores de riesgo asociados con el abuso

doméstico(historial de violencia doméstica,
 abusos,pobreza,desempleo)

-Escuchar atentamente a la persona que empieza a hablar

acerca de sus propios problemas

-Entrevistar al paciente y/o alguna otra persona que conozca la

situación acerca del presunto abuso en ausencia de la pareja

E Evaluación -----------------------------------------
 EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

S Datos subjetivos

O Datos objetivos  Cabello grasoso

 Ojos ojerosos
 Dientes con caries
 Mucosas orales resecas
Uñas de las manos y pies con restos de tierra

Análisis: diagnóstico (00108) Déficit de autocuidado: baño r/c Alteración de la

A
enfermero función cognitiva m/p cabello grasoso, ojos ojerosos, dientes
con caries, mucosas orales resecas, uñas de las manos y
pies con restos de tierra
 (0305) Autocuidado Higiene
Dominio I: Salud funcional
Clase D: Autocuidado
P Planificación Definición: Acciones personales para mantener la higiene
corporal y un aspecto aseado independientemente con o sin
dispositivo de ayuda
(030516) se cuida las uñas de los pies
Valor actual: 1
Puntuación diana aumentada a : 5
(030517) Mantiene la higiene corporal
Valor actual: 2
Puntuación diana aumentada a : 5

(1801) Ayuda con el autocuidado: baño/higiene

Definición: Ayudar al paciente a realizar la higiene personal
Actividades
 Determinar la cantidad y tipo de ayuda que necesita
I Intervención /
actividades
 Mantener rituales de higiene

 Controlar la integridad cutánea del paciente

 Comprobar la limpieza de las uñas

E Evaluación -----------------------------------------
 DIAGNOSTICO RESULTADO RESULTADO CUMPLIMIENTO DE METAS POR DIAGNOSTICO
DE ESPERADO LOGRADO
ENFERMERIA NOC NOC
(00002)
Desequilibrio
R1 100401
Nutricional: Inferior R1 100401
ingesta de nutrientes
a las necesidades ingesta de nutrientes
=2
corporales r/c =4 Del NOC programado del 100% se ha logrado el 80%
incapacidad para
digerir o ingerir
alimentos, o para R2 100402 R2 100402
absorber los ingesta de alimentos ingesta de alimentos
nutrientes m/p IMC: =2 =4
16.88%
(adelgazamiento
moderado), piel y
mucosas secas
 RESULTADO RESULTADO COMPLIMIENTO DE METAS POR DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO NOC ESPERAD9O NOC LOGRADO

DE
ENFERMERIA

NOC:AUTOCONTROL NOC:AUTOCONTROL
(00138) DE LA IRA DE LA IRA
Riesgo de INDICADORES: INDICADORES:
Violencia
(141004) Identifica (141004) Identifica
Dirigida a
situaciones que situaciones que provocan
Otros r/c
provocan ira = (2) ira = (5)
DIAGNOSTICO
Violencia DE RESULTADOS DE RESULTADOS DE CUMPLIMIENTO DE
ENFERMERIA ENFERMERIA (Utiliza ENFERMERIA
estrategias para
METAS POR
familiar. (Utiliza estrategias
NOC para NOC EVALUACION DIAGNOSTICO
ESPERADO controlar la ira=(5)
LOGRADO
controlar ira =(2)
Deterioro de la Inflamación de la Inflamación de la
integridad cutánea herida. herida.4 3--------100%
(00046)r/c alteración Diana esperado : Del 4-------- x
NOC programado del 100% se ha logrado el
de la epidermis ,e/p 3 ---------------------
100% Del NOC programado
presenta lesiones 75%
DIAGNOSTICO DE RESULTADO RESULTADO EVALUACIÓN CUMPLIMIENTO DE METAS
cutáneas por todo el Disminución del Disminución del se logro cumplir el
NOC:PROTECCION
cuerpo.ENFERMERIA tamaño de ESPERADO
la NOC:PROTECCION
tamaño de la DEL
OBSERVADO 75% POR DIAGNÓSTICO
DEL ABUSO herida. ABUSOherida :3 4------------100%
NOCE NOCO
Diana esperado: 3------------ x
(00053). Aislamiento4 150495. Refiere ayuda 150495. Refiere ayuda
---------------------- 25% 100 ------ 12
INDICADORES: INDICADORES:
social r/c emocional emocional proporcionada
75% X ------ 3
proporcionada por otras por otras
(250101)
retraimiento, accionesPlanes para (250101)Planes para salir
personas……….. (4) personas……………. (1)
salir
sin sentido, de lade
deseo situación=(2) de la situación= (5) X= 25
estar solo(250108)Autodefensa=
m/p Se (250108)Autodefensa=
150406. Refiere 150406. Refiere 25%
encuentra (2)en una relaciones (5) de relaciones de

(250115)Uso de la (250115) Uso de la orden

orden de alejamiento = de alejamiento=(4)
(1)

NOC:ESTADO NOC:ESTADO
 habitación encerrada, confianza…………...(4) confianza……………. (1)
desnuda en posición 150411. Refiere una red 150411. Refiere una red 25%
decúbito lateral, social estable…. (4) social estable…….. (1)

hablando
incoherencias,
Familia refiere: “es
agresivo, no sale de
este callejón desde
hace años”.

DIAGNOSTICO DE RESULTADO RESULTADO EVALUACION CUMPLIMIENTO DE

ENFERMERIA ESPERADO OBSERVADO METAS POR
NOC NOC DIAGNOSTICO
00062 cansancio de rol R1 (150103) R1 (150103)
de cuidador r/c desempeño de las desempeño de las 80 % No se logró cumplir con
Enfermedad conductas del rol conductas del rol los planes de cuidado

psiquiátrica, Patrón de familiar familiar Porque…

disfunción familiar m/p Diana aumentado : 4 Diana logrado : 4 No se realizaron las
“No sabemos qué R2 (150104) R2 (150104) actividades de
hacer, perdió la razón a desempeño de las desempeño de las enfermería

los 23 años”, “mis conductas de rol social conductas de rol social 80 %

hermanos varones lo Diana aumentado : 4 Diana logrado : 4
bañan, porque tenemos
miedo que nos golpee”,
“es agresivo, no sale de
este callejón desde
hace años”.
 RESULTADO RESULTADO CUMPLIMIENTO DE
DIAGNÓSTICO DE
ESPERADO OBSERVADO EVALUACIÓN METAS POR
ENFERMERÍA
NOCE NOCO DIAGNÓSTICO

D
Limpieza de los Limpieza de los
Deterioro de la 67%
dientes =3 dientes=2
dentición relacionado 69%
con obstáculo para el Limpieza de encías
Limpieza de encías=2 67%
autocuidado secundario =3
a esquizofrenia
paranoide evidenciado Humedad de mucosa
Humedad de mucosa
por caries dental y oral y de la lengua 75%
oral y de la lengua=3
piezas dentarias =4
incompletas.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 NANDA Internacional (2015-2017). Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2015-2017.

Barcelona: ELSEVIER ESPAÑA.
 NOC (2012-2014). Clasificación Internacional de los resultados de enfermería. 5ta edición.
Barcelona: ELSEVIER ESPAÑA.

 NIC (2014). Clasificación intervenciones de enfermería.6ta edición. Barcelona: ELSEVIER ESPAÑA.

 Berman, A. y Snyder, S. (2013). Kozier y Erb: Fundamentos de Enfermería. 9no edición. Madrid.
Pearson educación.

 Lynda Juall Capernito (2009) Diagnósticos de Enfermería – Aplicaciones a la Práctica Clínica – 9 na

Edición.
ANEXOS
MEDICAMENT MECANISMO DE DOSIS Y VIA DE EFECTOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA
O ACCIÓN ADMINISTRACION ADVERSOS
Vía oral: esquizofrenia. Infección del tracto - Lavado de manos
Antagonista Episodios maníacos de respiratorio - C.S.V
Respiridona monoaminérgico moderados a graves asociados superior, neumonía,
a trastorno bipolar. Tto. a corto - Administrar el medicamento
selectivo, posee bronquitis, sinusitis, correcto
 0,25, 0,5, 1, 2, plazo (hasta 6 sem) de la
alta afinidad por agresión persistente en infección del tracto - Verificar la fecha de
3 y 4 mg, y en
ampollas de 25 receptores 5- pacientes con demencia tipo urinario, gripe; vencimiento del medicamento
mg; 37,5 mg o HT2serotoninérgicos Alzheimer de moderada a grave hiperprolactinemia; - Administrar el medicamento al
50 mg y en y que no responden a otras hiperglucemia, Paciente correcto
gotas de 1 medidas no farmacológicas y - Administrar la Dosis correcta
D2 dopaminérgicos. aumento de peso,
mg/ml cuando hay un riesgo de daño - Administrar el medicamento a la
aumento del apetito, hora correcta
para ellos o para los demás.
disminución de - Vía de administración correcta
Tto. a corto plazo (hasta 6 sem)
de la agresión persistente en peso, disminución - Educar e informar al paciente
trastornos de conducta en niños del apetito; sobre el medicamento.
≥ 5 años y adolescentes con un insomnio, - Indagar sobre posibles alergias
funcionamiento intelectual por depresión, a medicamentos.
debajo de la media o retraso - Generar una historia
ansiedad, trastornos
mental diagnosticados de farmacológica completa.
del sueño, - Registrar todos los
acuerdo al criterio DSM-IV, en
agitación; medicamentos administrados.
los que la gravedad de la
agresión u otros parkinsonismo, -
comportamientos perturbadores cefalea,
requieran tto. farmacológico. sedación/somnolenc
Parenteral: mantenimiento de la
ia, acatisia, distonía,
esquizofrenia en pacientes
actualmente estabilizados con mareos, discinesia,
antipsicóticos orales. temblor; visión
borrosa; taquicardia;
hipotensión, HTA;
disnea, dolor
faringolaríngeo, tos,
congestión nasal;
dolor abdominal,
malestar abdominal,
vómitos, náuseas,
estreñimiento,
gastroenteritis,
diarrea, dispepsia,
sequedad de boca,
dolor de muelas; 
exantema ;
espasmos
musculares, dolor
musculoesquelético,
dolor de espalda,
artralgia.
MEDICAMENTO MECANISMO DE VIA DE CONTRAINDICACIONES CUIDADOS DE
ACCIÓN ADMINISTRACION/ ENFERMERIA:
INDICACIONES
Síndromes
El Biperideno es parkinsonianos, Hipersensibilidad a
- Lavado de
una amina terciaria especialmente con biperideno, glaucoma de
manos
antimuscarínica con sintomatología de ángulo cerrado, obstrucción
Biperideno - C.S.V
acciones y usos rigidez muscular y intestinal, megacolon o íleo.
  Comp. 2 - Administrar el
similares a los del temblor.
mg medicamento
 Iny. 5 trihexifenidilo pero Sintomatología
con propiedades correcto
mg/ml extrapiramidal, - Verificar la
 RETARD Co antinicotínicas más como distonía fecha de
mp. de potentes. aguda, acatisia, vencimiento
liberación acinesia, rigidez, del
prolongad sialorrea, medicamento
a 4 mg - Administrar el
sudoración y
medicamento
síndrome
al Paciente
parkinsoniano, correcto
provocada por - Administrar la
medicamentos. Dosis correcta
- Administrar el
medicamento a
la hora
correcta
- Vía de
 administración
correcta

Educar e informar al
paciente sobre el
medicamento.