Tema: Retinoscopía o esquiascopía.

MARINA DONOSO GARCIA

 Contenido.
❖Retinoscopía. Principio óptico.
❖Importancia de la retinoscopía.
❖Neutralización y características de las sombras.
❖ Distancia de trabajo.
❖Tipos de retinoscopías.
 OBJETIVOS .

➢Identificar la características de los reflejos en las distintas ametropías .

➢Explicar la importancia de la retinoscopía.
➢Identificar las características de las sombras esquiascópicas en las
distintas ametropías .
 Concepto de Retinoscopía. Principio óptico.
• La retinoscopía o esquiascopía es un método objetivo para medir el
poder refractivo del ojo interpretando la luz reflejada en su retina al
iluminarlo con el retinoscopio.

• El objetivo de la retinoscopía es localizar el punto remoto del ojo

examinado y ubicarlo en el mismo plano del retinoscopio, a través
de la interposición de lentes. El punto remoto es el punto más
lejano que un ojo es capaz de ver nítidamente, sin poner en marcha
su acomodación y es el que permite reconocer óptimamente a cada
defecto refractivo.
 Conceptos básicos.

Reflejo retiniano : es el reflejo luminoso que se observa

cuando iluminamos la pupila del paciente.

Reflejo de los rayos luminosos :

Ojo emétrope : paralelos al eje óptico.

Ojo Hipermétrope : Divergentes.

Ojo Miope : Convergentes.

MARCHA DE LOS RAYOS.
 Importancia.
❖Reduce el tiempo y los errores en la refracción.

❖Permite detectar irregularidades en la córnea, en cristalino

y opacidades en los medios.

❖Por ser un método objetivo, permite realizar el examen a

pacientes con los que la comunicación se hace difícil o
imposible como : en niños, personas con discapacidades
mentales, sordos o ancianos que no cooperan .
 Tipos de retinoscopios.

Retinoscopio de Franja: el haz de

luz que proporcionan es una franja Retinoscopio de Punto :
luminosa. Son los más proyectan una luz en forma de
utilizados.(desarrollado en Estados cono.
Unidos por Copeland).
Retinoscopio YZ-24B Ofasa

Welch Allyn
 Características de las sombras esquiascópicas .

Por leyes de refracción cuando el PR está situado entre el sujeto y el

observador, las sombras observadas en la pupila del paciente serán

inversas (si el espejo de observación es plano). Si el PR está detrás del

observador, las sombras serán directas. Por último, si el observador

está en el mismo PR, no habrá sombras, esto se denomina punto

neutro.
 Movimientos de las sombras y las ametropías.

a) Si no hay sombras ; estamos en el PR, el paciente será

emétrope.

b) Si las sombras son inversas ; el PR está por delante de

nosotros, por lo que el paciente será miope.

c) Si las sombras son directas ; el PR está por detrás de nosotros,

por lo que el paciente será hipermétrope.

 Tipos de sombras.reflejos EN ESPEJOS PLANOS .

Sombras directas: el movimiento de la franja de luz emitida

por el retinoscopio y el movimiento de la luz emitida por la retina
del ojo explorado (reflejo retiniano) tienen la misma dirección.
(miopías < 1.50, emetropía o hipermetropía).

Sombras inversas : cuando presentan direcciones opuestas.

(miopías > 1.50 dioptrías).
 ESPEJOS CÓNCAVOS .

• La luz emitida por el Retinoscopio es convergente a la distancia

aproximada de 35 cm, por lo que las sombras directas

significan miopías superiores a 1.50 D mientras que las

sombras inversas ,miopías menores de 1.50D, Para una

distancia aproximada de 66 cm, emetropía o hipermetropías .

 Características.

• Al realizar la retinoscopía el primer paso es determinar

el tipo de sombras, ya sean directas o inversas, es
importante fijarse en tres características básicas del
reflejo: velocidad ,brillo y anchura.
• La velocidad, el brillo y el grosor del reflejo orientan
hacia cuán cerca o lejos se está de la neutralización.
• Cuánto más veloz, más intenso y más ancho, más cerca
está del punto neutro.
• Movimientos en tijera (la parte central del reflejo se
mueve en una dirección y las partes periféricas en
otra).
 Velocidad.
Errores refractivos elevados
producen reflejos lentos,
Brillo.
El reflejo se mueve con mayor
lentitud cuanto más lejos se Defectos elevados , Anchura.
encuentre el explorador del menos brillo.
Al acercarse al punto la anchura del reflejo
punto remoto, es menor cuanto más
remoto se volverá más
incrementándose su velocidad brillante. alejado se encuentra el
Defectos leves más punto remoto y llena
a medida que se acerca al
brillo. toda la pupila al
mismo. alcanzarse la
Por el contrario, errores neutralización.
refractivos leves producen
reflejos rápidos.
 Sombras en tijeras…………….
- Que estamos neutralizando en un meridiano diferente al de los

ejes principales.

- Que el paciente está sometido a dilatación pupilar.

- La presencia de un queratocono.

- Córneas irregulares por cicatrices.

- Casos en que el paciente ha sido intervenido de cirugía

refractiva.
 Distancia de trabajo.

• La distancia a la que se realiza la retinoscopía, llamada distancia de

trabajo, se tiene en cuenta al realizar la retinoscopía del paciente ya
que, el inverso o equivalente dióptrico de la distancia, se sumará
algebraicamente al valor obtenido. En Estados Unidos se considera 67
cm como la distancia de trabajo estándar pero depende de factores
personales tales como la longitud del brazo, en otros países la
distancia más comúnmente utilizada es 50 cm.
 Valor de la lente.

El valor dióptrico de
esta lente viene dado
por la siguiente fórmula
Si la distancia de trabajo 50
P (dp) = 1 / D (m) cm; P =1/0.5= +2 dp (lente
de trabajo).

Sin lente de trabajo la esquiascopía se llama bruta, y si se hace

directamente con la lente se llama neta.
 Elección de la lente de trabajo(LT).

• La elección de trabajar o no con LT depende del criterio de

cada profesional.. En general, si se trata de una miopía

podemos trabajar sin LT ya que éste no acomodará; pero si se

sospecha emetropía o hipermetropía, podemos poner la LT

delante de ambos ojos para evitar o al menos minimizar, la

acomodación durante el examen retinoscópico.

 Distancia de trabajo.
1m de distancia , 1.50 D

65 O 50 cm , 2.00 D

25 cm, 4.00 D.

A menor distancia mayor es el margen de error.

• A MAYOR Distancia entre el ojo a examinar y el

Retinoscopio, MÁS EXACTA. es la Retinoscopía.
 EJEMPLO.

Distancia de trabajo: 50 cm. ( 2.00).

Lente neutralizadora : +3.00 esf.

Lente correctora = (LN – DT) = +1.00esf.

+1.00 es el valor de la lente con el que realizo

en el examen subjetivo.
 Neutralización.
• El objetivo de la retinoscopía es neutralizar las sombras con la
ayuda de lentes, que serán positivas en el caso de sombras directas
o negativas para sombras inversas, hasta que no se aprecie
movimiento de sombra alguna.

• En el punto de neutralización, se consigue que tanto la retina del

examinador como la del examinado sean puntos conjugados, es
decir, que la retina del examinador se corresponda con el punto
remoto del examinado.
• La neutralización no es un punto, sino una zona, cuya magnitud
depende de las dimensiones de la pupila y de la distancia de

trabajo. Su determinación no es sencilla puesto que se trata de

decidir un punto dentro de una zona de duda , justo cuando la

dirección de las sombras empieza a cambiar. Ante la duda es

preferible elegir la lente anterior a la inversión de las sombras,

otros autores recomiendan elegir la lente más positiva o menos

negativa de la zona de duda.

 Estimación de la ametropía.

❖ Si la anchura del reflejo cabe dentro de la pupila, o

sea, que vemos los bordes o límites entre el reflejo y las
sombras, significa que la ametropía es elevada.

❖ Si no podemos ver los límites entre el reflejo y las

sombras es porque la ametropía es baja.
 ¿TRABAJAR CON CILINDROS POSITIVOS O NEGATIVOS?

Si vamos a trabajar con

Si trabajamos con cilindro cilindro positivo
negativo deberemos neutralizar neutralizaremos primero el
primero el meridiano más meridiano más miope o
hipermétrope o menos miope menos hipermétrope con una
con una lente esférica, y el esfera, y luego
meridiano más miope con un neutralizaremos las sombras
cilindro negativo. positivas del otro meridiano
con un cilindro positivo

La elección de trabajar con cilindro positivo o negativo sólo es posible si se

trabaja con gafa de prueba, ya que el foróptero sólo tiene cilindros negativos.
 ¿Cómo reconocer el meridiano más miope o más hipermétrope?

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Cuando encontramos Si ambos

sombras directas en un Si encontramos meridianos dan
meridiano e inversas en sombras directas en sombras inversas, el
el otro., el que da ambos meridianos, el que dé movimientos
sombras inversas es el meridiano más más lentos y reflejo
más miope o menos hipermétrope será el menos brillante (el
hipermétrope y el que que dé sombras más más lejano al punto
da sombras directas el lentas y reflejo menos neutro) será el más
más hipermétrope o brillante, o sea, el que miope o menos
menos miope. más lejos está de la hipermétrope.
neutralización.
 Detección de los meridianos principales en el astigmatismo.

Fenómeno de .
Cuando la dirección de la franja
Comparación meridional. retinoscópica coincida con un meridiano
principal, veremos que la orientación del
Se compara intensidad y
tamaño del reflejo reflejo y de la franja es la misma, Por el
retinoscópico en todos los contrario, si estamos explorando un
meridianos . meridiano que no es meridiano principal,
observaremos que no existe tal alineación
.Así pues, en un ojo astigmático existirá
en todos los meridianos, excepto
l
fenómeno de rotura en los principales.
 Fenómeno oblicuo.

Cuando exploremos un meridiano principal

encontraremos que la dirección de movimiento
del reflejo y de las sombras es paralela a la
dirección de la franja del retinoscopio. Si el
meridiano ocular que estamos explorando no es
uno de los meridianos principales, observaremos
que la dirección del movimiento de las sombras es
oblicua con respecto al movimiento de la franja
retinoscópica.
 Complicaciones Retinoscópicas
Se asocia con alteraciones acomodativas de tipo
inercia o exceso; se manifiesta como una

Reflejo retinoscopía en la que se dificulta neutralizar los

luminoso RLP, debido a la fluctuación constante de la

pupilar potencia dióptrica ocular. Después de descartar

(Rlp) que el paciente no presenta una concentración
variables. apropiada, debe aplicarse una cicloplegia, para
descartar el factor acomodativo y determinar
objetivamente la refracción.
 Baja colaboración del paciente.
los niños pequeños, pacientes especiales y algunos adultos;
normalmente consiste en que el paciente no observa el punto de fijación
solicitado por el examinador, es hiper cinético, distraído o su actitud no
facilita la aplicación de las pruebas clínicas. En estos casos conviene una
charla conciliadora con el paciente, para intentar persuadirlo de la
importancia del examen; si no se obtiene una respuesta, se aplica el
ingenio del examinador y las personas cercanas, para llamar la atención
del paciente y conseguir su colaboración. Algunos casos requieren la
aplicación de la fuerza física para sostener el cuerpo y la cabeza del niño,
cuando es imperiosa corrección de un defecto refractivo ambliopizante.
 Pupila miótica

Se asocia con ojos hipermétropes no corregidos y pacientes geriátricos.

En el primer caso se aplica un emborronamiento con un lente RL, para
obtener de relajación acomodativa y midriasis, que faciliten la
visualización de los RLP; en caso de miosis geriátrica, debe reducirse la
intensidad luminosa del Retinoscopio y el consultorio, para inducir
midriasis pupilar.
 Pupila midriática

La midriasis extrema (diámetro mayor o igual a 5 mm), dificulta la

visualización de los RLP, por la generación de RLP en «tijera»,
especialmente si existe irregularidad marcada de la periferia corneal;En
este caso, se sugiere anteponer pequeñas aperturas – diafragmas delante
del ojo o aplicar pequeñas dosis de mióticos, para restringir la
participación óptica de la periferia corneal y supeditar la determinación
refractiva a la zona óptica corneal, evitando los molestos reflejos
mencionados anteriormente.
 Astigmatismo alto.
La diferencia dióptrica marcada (astigmatismo mayor a 5.00 Dpt) entre
los MRP; generan RLP en tijera <<sombras en tijera> e irregularidad
astigmática que dificultan la determinación retinoscópica.

Estos casos se asocian con queratocono e irregularidad corneal y la

precisión depende de la experiencia y habilidad del examinador y de las
pruebas de apoyo como la queratometría o la topografía corneal; en estos
casos, la calidad de la prescripción se asegura con pruebas subjetivas y de
afinación.
 Opacidad Corneal o de Medios Refringentes Oculares.

Leucoma severo, distrofias y cicatrización estromal anómala entre otras,

constituyen un punto adverso en la realización de la retinoscopía,
especialmente si afectan la transparencia corneal.

Otras opacidades adversas son las cristalinianas y vítreas, particularmente

la esclerosis, catarata nuclear o cortical y la vitritis, que afectan en
proporción directa la AV y la técnica retinoscópica. En caso de opacidad
central puntiforme, la retinoscopía puede realizarse normalmente, con
una visualización plena del RLP, sin asegurar que el nivel de visión
corregida sea perfecto, debido a la ubicación de la opacidad.
 Subluxación cristaliniana
Complicación retinoscópica infrecuente asociada con
patología(degeneración colágena zonular (síndrome de aracnodactilia
Marfán) o un trauma ocular )Debido a la descentración óptica del
cristalino y a la inducción prismática subsiguiente, pueden originarse
dos o más RLP de baja confiabilidad retinoscópica. Aunque estos casos
requieren manejo quirúrgico, la retinoscopía puede hacerse más
confiable mediante la inducción de miosis, por aumento de la
intensidad luminosa del retinoscopio, con el fin de restringir la
formación de RLP anómalos.
 Retinoscopía estática.
Hace referencia a la no actuación de la acomodación, para lo

cual es de suma importancia que durante la realización de la

retinoscopía el individuo examinado fije su vista a un test

lejano que no implique la actuación de su acomodación.

 Técnica de realización.

▪ Iluminación ambiente debe estar baja con el fin de observar mayor contraste en el
reflejo y ayudar a la dilatación pupilar.

▪ Distancia de trabajo (DT) 50 cm, se coloca delante del ojo examinado un lente de
+2,00 D para compensarla.

▪ Los lentes a interponer se colocan en una montura de pruebas o bien puede

utilizarse un foróptero.

▪ El ojo no examinado debe permanecer emborronado con una lente de

aproximadamente +2,00 D y mirar a más de 3 metros para compensar la
acomodación.

▪ Al neutralizar el reflejo retinoscópico, el lente que queda interpuesto delante del ojo
del paciente, es el valor de la ametropía.
 Retinoscopía dinámica. Técnica de realización.

❖ Encaminada a determinar la posición del punto próximo, y la

determinación del estado acomodativo del paciente.

❖ El paciente no fija al infinito, sino a un texto situado a 40 cm (es decir, le

exigimos que ponga en juego una acomodación de 2,50D)

❖ Si observamos punto neutro, eso significa que el paciente está acomodando

sobre el plano del texto.

❖ Si se observan movimientos inversos es que el paciente acomoda por

delante del texto, en algún punto entre el texto y sus ojos (adelanto o lead
acomodativo).

❖ Si observamos movimientos directos, el paciente acomoda por detrás del

texto (retraso o lag acomodativo).
 Retinoscopía de REGLAS DE ESQUIASCOPÍA.
Mohindra.
Barras con un mango en las cuales hay
• Esta técnica se puede realizar insertadas lentes esféricas de potencia
con gafa de prueba, aunque lo creciente. Generalmente hay dos reglas, una
ideal es hacerlo con reglas de de color rojo con esferas negativas y otra de
esquiascopia. color negro con esferas positivas.

• La principal razón para usar esta Las lentes tienen grabada la potencia a un

técnica es evitar/minimizarla lado, y suele variar en pasos de 0,5D desde

acomodación sin necesidad de 0,5D hasta 3D, y luego en pasos de 1D hasta

usar ciclopléjicos.(se utiliza en 20D (aunque existen otros tipos de reglas).

niños pequeños).
 CONTINUACIÓN..

• Se realiza sin optotipo de lejos y con la habitación en absoluta

oscuridad, a excepción de la luz del retinoscopio, a la cual debe
mirar el niño.
• Se trabaja a 50 cm y se empieza tapando el ojo izquierdo para
explorar el ojo derecho, neutralizando los movimientos como
lo hacíamos en la Retinoscopía estática.
• Luego se tapa el derecho y se explora el izquierdo de igual
manera. Al final, al resultado bruto se le restan 1,25D y se
obtiene así el resultado neto.
• Por la distancia de trabajo empleada se deberían restar 2,00D,
pero el estar totalmente a oscuras existe una pequeña cantidad
de acomodación por falta de estimulo que empíricamente se
ha estimado en 0,75D.
 Retinoscopía radical.
Se utiliza cuando el reflejo retinoscopico es difícil de observar, como
por ejemplo en individuos con pupilas pequeñas, con cataratas o con
cualquier otra opacidad en los medios.

• En estos casos, la observación del reflejo retinoscopico puede

resultar imposible a distancias, habituales de trabajo, con lo que
necesitaremos acercarnos al individuo empleando distancias de 20
cm, o incluso de 10 cm.

• En estos casos la Retinoscopía resulta una técnica aproximada, con

bastante poca precisión.
 Retinoscopía MEM (método de estimación monocular).

• En el cabezal del retinoscopio se acopla un accesorio con letras o

dibujos (un optotipo realmente) para que el individuo explorado
acomode en el plano del retinoscopio, que se sitúa a 40 cm de los ojos
del paciente.

• Para neutralizar las sombras se usan las reglas de esquiascopia (o

lentes sueltas). Se explora solo el meridiano horizontal (franja
retinoscópica vertical) con rápidos movimientos, alternando la
exploración del OD y del OI.
 Continuación……

• Lo normal es encontrar un retraso acomodativo de entre 0,00D y

+0,75D.

• Con este método no se deben dejar lentes ante el ojo al neutralizar el

movimiento de las sombras, pues esas lentes cambiarán el estímulo
acomodativo.

• Se interpondrán al ojo durante un par de segundos y se retiraran;

mientras se observe movimiento se variará la potencia de la lente a
interponer (incrementándola o disminuyéndola), pero no se dejara
puesta ante el ojo del paciente.
 Retinoscopía de Nott.

• Es una variación del método MEM, consistente en buscar el punto neutro

variando la posición de trabajo en lugar de utilizar lentes.

• Sirve para medir el retraso acomodativo en condiciones binoculares.

• Se empieza con el paciente fijando al texto (a 40 cm) y el retinoscopio en una

posición mas alejada (a 65 cm, por ejemplo).

• En esa situación se observan las sombras y se neutralizan acercando (si vemos

sombras inversas) o alejando (si vemos sombras directas) el retinoscopio hasta
encontrar el punto neutro.
 CONTINUACIÓN….

• Se hace primero en un ojo y luego en el otro, pudiendo emplearse gafa de prueba o

foróptero (más adecuado esto último pues permite fijar el test a la varilla de cerca del
foróptero y facilita el examen).

• Una vez obtenida la neutralidad de los movimientos, la respuesta acomodativa se

consigue restando las vergencias del texto (fijo a 40 cm y por tanto 2,50D) y del
retinoscopio.

• Así, si se neutralizan los movimientos cuando estamos 10 cm por detrás del texto (a 50
cm de los ojos del paciente, y por tanto a 1D), tenemos que el retraso acomodativo es
de +1,50D (2,50-1,00).
 Retinoscopía de Bell.

• Pretende valorar el estado del sistema acomodativo en condiciones de

lectura más reales, por lo que no se emplea el foróptero y además se
utiliza un estímulo acomodativo móvil .

• En este caso el retinoscopio permanece estacionario a una distancia de

50 cm, y es el texto al que fija el paciente lo que se va a mover. Se pide
al paciente que fije a un optotipo situado inicialmente 50 cm por
delante de sus ojos, y el retinoscopista se sitúa también a 50 cm (a un
lado del test al que mira el paciente).
• Se valoran las sombras retinoscópicas, si hay punto neutro o
movimiento directo (que indica retraso acomodativo) acercaremos
lentamente el optotipo hacia el paciente (dejando en este caso el
retinoscopio fijo a 50 cm) hasta encontrar reversión del movimiento,
anotando esa distancia. Acercaremos aún mas el texto al paciente para
luego volver a alejarlo lentamente hasta volver a encontrar movimiento
a favor, y volvemos a anotar esa distancia.

• La norma es que la primera distancia de reversión del movimiento se

de entre 43 y 35 cm, y que la segunda reversión se de entre 38 y 45 cm.
Si al iniciar el test se observa movimiento en contra, el individuo es
diagnosticado de exceso acomodativo y el test no se prosigue.
 Retinoscopía de Sheard
• Cartilla con letras de 0.4 ó • El paciente fija binocularmente las letras.
0.5 M a 40 cm. • Se inicia la retinoscopía en el meridiano de
180º.
• Foróptero en
convergencia. • Que el paciente observe el renglón más
claro, si hay distrosión en el reflejo se debe
• Paciente sentado girar el cilíndro hasta obtener un buen
(Foróptero con RX de reflejo.
lejos y el examinador • Regularmente se observa un movimiento
detrás de la cartilla). “CON” el cual se neutraliza con lentes
positivas; si se adiciona un +0.25 al ojo
• Iluminación: luz apagada y derecho y después se examina el ojo
lámpara atrás del paciente, izquierdo para ver si hay que adicionarlo;
regresar al ojo derecho así alternando un
iluminando 100 a 300 lux ojo y luego el otro hasta observar el punto
a la cartilla. neutro. Al estar alternando se dejan las
lentes con que se neutraliza.
• Retinoscopio.
 Anotación.
• Para personas que tiene visión binocular y ametropía óptica, los
hallazgos de los resultados son más o menos de +0.50 si es a 40 cm;
por lo tanto si a este resultado se le resta un 0.50 se encuentra el
resultado retinoscópico neto de Sheard.

• Si se trabaja a 33 cm, la reducción debe de ser de un 0.75 Dpt.

Valores normales.

• Valores iguales para los dos

< 50 años……. Quitar 0.25. ojos.
Mayores 60 años .. Nada. • Paciente que no tiene
problemas binoculares o
acomodativos tiene un
resultado neto de 0.00.
 Interpretación de resultados.
• Si el resultado neto es cero quiere decir que la Rx de lejos es igual a la de
cerca.

• Si no es cero quiere decir que no necesita algo de esférico adicional, que

puede ser (+ ó -) para balancear la respuesta binocular acomodativa con el
estímulo.

• Cuando el resultado neto es +, el paciente puede tener insuficiencia de

acomodación, hipermetropía no corregida, presbiopía o vergencias
fusionales negativas bajas.

• Si el resultado neto es -, hay un exceso de acomodación proximal o

insuficiencia VFP o espamo ciliar.
 Autorefracción.

• La autorrefracción o refracción automática tiene sus orígenes en la

década de 1930 pero se desarrolla principalmente a partir de los
años setenta gracias a la aparición de los microprocesadores, diodos,
cámaras CCD, etc.

• Desde que la empresa Baush & Lomb sacara al mercado a principio

de los setenta el primer autorrefractómetro denominado

Ophthalmetron
• Christopher Scheiner propuso un método de refracción
subjetivo en 1619 conocido como el método de Scheiner.

• A finales del siglo xx dicho método se convirtió en el más

usado por los refractómetros automáticos desarrollados
por compañías como Grand Seiko, Nidek o Topcon.
Los autorrefractómetros suelen realizar esta estrategia en
pocos segundos, lo que los convierte en sistemas rápidos de
medida objetiva de la refracción y que cuentan con una
precisión que, si bien varia entre aparatos, suele estar por
debajo de la media dioptría tanto para la esfera como para el
astigmatismo, y por debajo de 10° en el caso de la estimación
del eje del cilindro.
 Retinoscopía ciclopléjica

• Esta variante retinoscópica determina el valor refractivo absoluto,

mediante la parálisis fármaco – inducida total y reversible de la
acomodación, conseguida con la instilación de agentes
anticolinérgicos como Tropicamida, Ciclopentolato y Atropina;
está indicada en casos de hipermetropía mayor a 3.00 Dpt,
endodesviación latente o manifiesta, refracción variable o de poca
confiabilidad, sospecha de alteración acomodativa, pacientes
pediátricos y jóvenes cuya ocupación habitual sugiere una alta
demanda acomodativa por periodos prolongados y pacientes
pseudomiopes.
ESTUDIO INDEPENDIENTE.

INVESTIGUE ACERCA DE LA
FOTORETINOSCOPÍA.SU PRINCIPIO
ÓPTICO, VENTAJAS Y DESVENTAJAS.