TEMA 13.1: SÍNDROME SUBACROMIAL. TENDINOPATÍAS.

ROTURA DEL MANGUITO

ROTADOR

1 HOMBRO DOLOROSO
 El dolor de hombro supone la 3ª causa de consultas médicas de origen musculoesquelético
después del dolor lumbar y cervical.
 Existen causas intrínsecas y causas extrínsecas.
 De los desórdenes intrínsecos el 70% corresponde a patología del manguito rotador.

1.1 Clasificación
 Guía AAOS:
a) Patología manguito rotador. e) Patología A-C.
b) Hombro congelado. f) Osteolisis clínica.
c) Inestabilidad GH. g) Fibromialgia.
d) Artrosis GH.
 Fisterra:
a) Causas periarticulares. c) Patología ósea.
b) Causas articulares. d) Causas extrínsecas.
 Duke:
a) Rozamiento subacromial. c) Inestabilidad.
b) Hombro congelado. d) Artrosis GH.

1.2 Causas intrínsecas o locales

1. Sind. Subacromial/desgarro del manguito rotador.
2. Artrosis acromioclavicular;esternoclavicular.
3. Tendinitis calcificante.
4. Artrosis glenohumeral.
5. Osteonecrosis.
6. Artritis inflamatorias.
7. Artritis sépticas.
8. Inestabilidad glenohumeral.
9. Capsulitis adhesiva.
10. Desgarro del labrum glenoideo.
11. Traumatismo.
12. Neoplasia.

1.3 Causas extrínsecas o procesos remotos

1. Radiculopatía cervical.
2. Neuritis braquial o síndrome de parsonage-turner.
3. Síndromes de atrapamiento nervioso.
4. Distrofia simpático refleja.
5. Fibromialgia.
6. Polimialgia reumática.
7. Neoplasia.
8. Dolor referido: absceso subfrenico, iam, patología biliar.

2 PERIARTRITIS ESCÁPULO HUMERAL

 Tendinitis bicipital.
 Inflamación de los tendones que forman el manguito de los rotadores: en primer lugar haremos
distintas pruebas para ver si hay signos positivos al explorar los distintos músculos.
o Tendón del ms supraespinoso: prueba de jobe: abd con ri resistida, arco doloroso.
o Tendón del ms subescapular.
o Tendón del ms infraespinoso.
o Tendón del ms redondo menor.
o Tendón de la porción larga del bíceps: prueba de speed.
3 SÍNDROME SUBACROMIAL
Todos aquellos cuadros que cursan con dolor, rigidez, inestabilidad, falta de fuerza a la elevación o
cualquier combinación de los mismos.
 Conflicto de espacio entre partes blandas en el interior del espacio subacromial y estructuras
osteofibrosas rígidas que lo delimitan.
 El manguito rotador, en especial el tendón del supraespinoso (y a veces la porción larga del
bíceps) se puede ver, a veces, comprimido entre el tercio anterior del acromion, la articulación
acromioclavicular, el ligamento córacoacromial y la apófisis coracoides.
 Conflicto subacromial:
o Por causas que produzcan alteración del continente (osteofibroso)
o Por inflamación del contenido (partes blandas).
o Es más evidente en ABD asociada a rotación interna.
 En la elevación realizada en el plano de la escápula y en la flexión, asociadas ambas a rotación
interna, hay un cierto compromiso subacromial anatomofisiológico que no existe cuando se
realiza este movimiento en rotación externa (o sea con la palma hacia arriba).
 Cada vez hay más datos a favor de que la afectación de los tendones del manguito rotador no es
habitualmente de origen extrínseco sino intrínseco (degeneración o tendinosis) y es justamente
eso lo que provoca el rozamiento subacromial.
 Datos contradictorios respecto a si la afectación del manguito rotador se ve favorecida por
determinadas formas del acromion (arco o gancho).
 La lesión tendinosa evoluciona en fases (de forma progresiva): las pruebas diagnosticas son en
primer lugar la radiografía, la ecografía que es barata y muy útil y la resonancia magnética. Tac en
último caso.
o Inflamación transitoria con edema y pequeñas hemorragias.
o Fibrosis de la bolsa subacromial.
o Roturas tendinosas parciales.
o Desgarro completo de uno o más tendones

3.1 Síntomas
 Dolor (1º intermitente y luego continuo).
 Limitación de movilidad (a veces con rigidez).
 Debilidad muscular progresiva.
En el síndrome subacromial se produce una incapacidad de los músculos rotadores para producir la
necesaria coaptación de la cabeza humeral con la glenoidea en la abducción del hombro.
 Por debilidad de los rotadores y por desequilibrio fisiológico que existe habitualmente entre los
rotadores, que aumenta más, a favor de los rotadores internos (mas fuertes siempre) sobre los
externos.

3.2 Objetivos terapéuticos

 Fase aguda: reducir el dolor (y la inflamación si la hubiera) y mantener la movilidad articular
dentro del rango no doloroso.
 Fase subaguda: lograr un recorrido articular lo más amplio posible (si se puede normal) e
indoloro para pasar después a fortalecer de modo progresivo la musculatura rotadora corta sin
potenciar el deltoides.
 Fase de vuelta a la normalidad: (cuando ya no hay síntomas ni signos clínicos). Recuperar la
posibilidad de realizar cualquier actividad previa (laboral y deportiva) al inicio de los síntomas y
conseguir una buena función del miembro superior.

3.3 Tratamiento
Últimos estudios de investigación en las afecciones tendinosas:
 Superioridad terapéutica de los tratamientos denominados activos: ejercicios de fortalecimiento
progresivo (sobre todo excéntrico), una vez que ha disminuído algo el dolor
 En fase aguda:
o Evitar posiciones y movimientos o actividades precipitantes.
 o Crioterapia (10-15 m cada 2 horas).
o Medicación oral o en infiltraciones.
o Electroterapia ¿?
o Cinesiterapia (pasiva y estiramientos musculares y capsulares), sin provocar dolor, para
no perder movilidad (previa aplicación de calor).

o Láser:
 Tendinopatía del manguito rotador: mejora el dolor a corto plazo vs placebo y
ultrasonido.
 Síndrome subacromial: evidencia conflictiva.
 Beneficios asociando el láser a programa de ejercicios comparando con el programa
de ejercicios aislado.

o Ultrasonido y láser: based on low quality evidence, therapeutic ultrasound may have short-
term benefits over placebo in people with calcific tendinitis, and LLLT may have short-term
benefits over placebo in people with rotator cuff disease. Further high quality placebo-
controlled trials are needed to confirm these results.

o Terapia manual: la terapia manual combinada con el ejercicio es superior en cuanto a

menor dolor y mejor función a corto plazo. Effects of manual therapy and exercise may be
similar to those of glucocorticoid injection and arthroscopic subacromial decompression, but
this is based on low quality evidence.

o Kinesio tape: actualmente estudios que señalan que combinado con el ejercicio puede ser
efectivo. Mejora el dolor y la función a corto plazo. Estudios anteriores sin evidencia para
apoyar el uso de kinesio-tape en la práctica clínica.

 En fase subaguda de síndrome subacromial:

o Cinesiterapia pasiva:
 Movilizaciones de la escápula.
 Deslizamientos manuales (aplicando fuerzas proximales) caudales, anterior,
posterior, lateral (si hay dolor: no forzar y si hay inestabilidad anterior está
contraindicado el deslizamiento anterior).
 Ejercicios pendulares (de codman) con pesos progresivos de 0’5 kg. A 2 kg.
 Ejercicios autopasivos con poleas para ganar flexión, pero realizados en rotación
externa y sin superar los 70º.
 Movilización pasiva en flexión y en abducción, en supino.
o Estiramientos:
 Estiramientos musculares específicos, sin provocar dolor, de los músculos
acortados (que suelen ser el pectoral mayor y el subescapular que limitan la
rotación externa).
 Estiramientos capsulares: de la cápsula anterior, de la cápsula inferior, de la
cápsula posterior.
 !!!!Evitarlos si hay inestabilidad asociada!!!!

 En fase subaguda: se inicia cuando ha disminuido el dolor y la posible inflamación, lo que suele
ocurrir a las 2 semanas.
o Electroterapia (si hay dolor asociado).
o Termoterapia superficial (preparatoria).
o Cinesiterapia pasiva, estiramientos (capsulares y musculares) y activa (siempre en el arco
no doloroso).
o Iniciar los ejercicios con el hombro en 15-20º de flexión y abdución, con una almohada
entre codo y cuerpo.
o No deben realizarse ejercicios de elevación con o sin palo terapéutico, con el
miembro superior colocado en rotación interna (sí se pueden hacer en rotación
externa), ni escalera de dedos, ni rueda de hombro.
 o Cinesiterapia activa:
 Ejercicios isométricos de los rotadores, varias veces al día (sobre todo en la fase
más inicial y si hay dolor con actividades más dinámicas) .
 Ejercicios dinámicos concéntricos, excéntricos y otros destinados a aumentar
más la resistencia muscular.
 Ejercicios isocinéticos (si se dispone de aparataje para ello).
 Los ejercicios dinámicos para aumentar la resistencia primero se hacen con
bajas tensiones y gran número de repeticiones mediante bandas elásticas de
resistencias progresivas: arco de movilidad permitido en todos los planos: 45º. Sin
dolor, pero notando cierta “sensación de carga muscular”. Efectuarlos 2-3 veces al
día.
 Cada sesión debe finalizar con cierto cansancio muscular pero no con
agotamiento ni con sensación de excesivo esfuerzo (si fuera así habría
que bajar la resistencia o las repeticiones).
 Antes de cambiar de una a otra banda elástica se realizan 2-3 semanas,
aumentando en ese tiempo el número de repeticiones
 Tipos de ejercicios dinámicos con bandas elásticas para aumentar la
resistencia:
a) Ejercicios de rotación interna y externa (los primeros y fundamentales).
b) Ejercicios de flexión con el brazo pegado al cuerpo.
c) Ejercicios de extensión con el brazo pegado al cuerpo.
d) Ejercicios de abducción (que se inician cuando no haya dolor al abducir activamente y
que se hacen en rangos intermedios, entre 15º y 75º de abducción y en ligera flexión). Para
potenciar el supraespinoso se usa habitualmente la “posición de pulgares hacia abajo”
(completa rotación interna), pero es mejor hacia arriba, y 30º de abducción. Cuando así se
pueda realizar abducción de 0º a 90º levantando, sin dolor, pesas de 2 kg. Se pasará a usar
a gomas tubulares elásticas.
e) Ejercicios de adductores y rotadores internos (en caso de inestabilidad anterior
asociada).
f) Ejercicios de los músculos estabilizadores escapulares.
g) Los ejercicios dinámicos de los músculos estabilizadores de la escápula sirven para
mejorar el ritmo escapulohumeral si la basculación escapular es escasa. Se efectúan con el
brazo bajo el nivel de la horizontal.
i. De romboides y serrato anterior ejercicios de flexión sobre la pared o el
suelo ejercicios de remo tirando de gomas elásticas.
ii. Del dorsal ancho pulsiones sobre los brazos de un asiento.
iii. De la porción superior del trapecio elevación de hombros con los codos
extendidos tirando de un peso hacia arriba
h) Los ejercicios isocinéticos deben precederse de estiramientos y se comenzará a
realizarlos con bajos niveles de fuerza. Inicialmente se hacen sólo rotaciones con el codo
junto al cuerpo (con una toalla enrollada bajo el brazo) para relajar el deltoides a
velocidades de 180º a 300º / segundo. A medida que se observa buena evolución se
aumenta el número de repeticiones y la amplitud de los movimientos rotatorios. Más
adelante se incluyen movimientos de flexión y, por último, de abducción y adducción.

 Cinesiterapia en la fase de vuelta a la normalidad del síndrome subacromial:

o Seguir con el programa de ejercicios al menos 3 veces en semana, permitiéndose ya
ejercicios por encima del nivel de la horizontal.
o Ejercicios de flexibilidad (estiramientos).
o Ejercicios de fortalecimiento específico de todos los músculos del manguito, sobre
todo de forma excéntrica y con el deltoides relajado (con una toalla bajo el brazo).
o En deportistas:
 Ejercicios de coordinación neuromuscular (iniciando el gesto deportivo o la
actividad que haya causado el “pinzamiento”).
 Ejercicios de propiocepción (desestabilizaciones manuales en posición
cuadrúpeda y ejercicios en las diagonales de kabat).
  Se permite empezar a nadar cuando no haya dolor y la fuerza de los rotadores
externos sea, al menos, la mitad que la de los internos.

 Tratamiento quirúrgico del síndrome subacromial: si transcurren 6 meses desde el comienzo

de un correcto tratamiento conservador supervisado sin mejoría significativa de los síntomas se
plantea, como alternativa, la cirugía descompresiva del manguito para aliviar el dolor.
o Tras una acromioplastia anterior (en la que a veces se realiza resección, además, del
ligamento acromiocoracoideo y de la articulación acromioclavicular) hay que proteger
durante 2 semanas la inserción del deltoides, evitando la elevación anterior activa del
brazo.
o La recuperación completa ocurre a los 4-6 meses de la operación (y también la fisioterapia
juega un papel fundamental en ella).

4 TENDINOPATIA DEL SUPRAESPINOSO (TENDINOSIS)

 La teoría excéntrica del rozamiento como causa del desgarro tendinoso parece falsa.
 Es rara la inflamación del tendón (tendinitis).
 Lo que se produce es un degeneración intrínseca del tendón (tendinosis).

4.1 Hallazgos anatomo-patológicos

No hay cambios inflamatorios sino una desorientación del colágeno con hiperplasia fibrovascular. Los
desgarros se inician en la capa media e inferior (no en las capas superficiales.
Para evitar comprometer esta zona, cuando pase la fase dolorosa aguda y no haya ya limitación de
movilidad:
 Se comienzan los ejercicios de fortalecimiento progresivo (primero con poca resistencia y
realizando muchas repeticiones).
 Se hacen con el hombro en 15º-20º de abducción y en otros tantos de flexión con una
almohada entre brazo y cuerpo, para relajar el deltoides.

5 TENDINITIS CALCIFICANTE
En muchos casos calcificaciones asintomáticas y en otras ocasiones se asocian a un dolor muy intenso.
Un trabajo reciente ha comprobado la eficacia, para reducir el tamaño de la calcificación, de los
ultrasonidos pulsantes.
 Pauta de tratamiento solo para calcificaciones grandes (mayores de 5mm) y bien
delimitadas: ultrasonido pulsante 1:4, frecuencia de 0.89 mhz, aplicado con cabezal de 5 cm a
intensidad 2.5 w/cm2. Duración de la aplicación: 15 minutos. Número de sesiones = 24 (las 15
primeras en régimen de 5 a la semana y las 9 siguientes a razón de 3 semanales). Duración total: 6
semanas.
Cuando es muy dolorosa también puede ser tratada, inicialmente, con medicación antiinflamatoria (oral o
en infiltración), con ondas de choque y con crioterapia.
 Ondas de choque: son más efectivas que placebo para mejorar el dolor, la calcificación y la
función. En tendinopatía no calcificante no son eficaces.
 Infiltración con corticoides:
o Vía subacromial/intraarticular.
o Reposo articular postinfiltración 15 días.
o Realizar programa de ej. Pasivos (ej de Codman).

6 ROTURA DEL MANGUITO (PARCIAL O TOTAL)

 Sobre todo se rompe el supraespinoso.
 Cuando hay desgarros parciales hay debilidad.
 Cuando el desgarro es completo no es posible, en ocasiones, efectuar el movimiento de forma
activa (a veces se logra mediante compensaciones) pero sí hay movilidad pasiva.
 Los desgarros que se extienden más allá del supraespinoso y alcanzan el infraespinoso y/o el
subescapular (o que afectan a cualquiera de ellos de forma aislada) tienen que ser reparados
quirúrgicamente.

6.1 Tratamiento
 Conservador: habitual en ancianos. Evitar y aliviar el dolor y modificar la actividad durante 6
meses.
o Ejercicio y terapia manual: mejora el dolor y la función al compararlo con placebo.
o Láser: mejora el dolor a corto plazo. No mejora resultados al combinarlo con otras terapias.
o Ultrasonidos: no evidencia de mejoría asociado a otras terapias. No deberían utilizarse
según la evidencia actual.
o Correlación entre la duración de los síntomas previos al tratamiento y el grado de alivio del
dolor tras el tto(86% en síntomas de 3 meses y 56% en síntomas de 6 meses).
o Diferentes estudios ponen especial énfasis en incluir en el programa el fortalecimiento del
deltoides anterior, primero en supino y progresivamente en plano inclinado y bipedestación.
o También indicados tras la cirugía.

 Quirúrgico: artroscopia, acromioplastia y reconstrucción del manguito.

 Tras reconstrucción quirúrgica del manguito rotador hay que conocer si existe o no una zona
de seguridad para la movilidad del hombro (zona en que no se produce tensión en el manguito
reparado) que no siempre coincide con la zona de movilidad libre de dolor. En la mayoría de los
casos se permite realizar el movimiento completo pasivo y/o activo tan pronto como se tolere
(pudiendo comenzarse los movimientos pasivos el 1º o el 2º día del postoperatorio) tras
realización de ejercicios pendulares, incrementándose el recorrido pasivo mediante
estiramientos tan pronto como el dolor del paciente lo permita).

Pueden iniciarse rotaciones axiales desgravadas desde el principio (5 veces al día) hasta que el
paciente esté listo para iniciar movimientos activos libres. Los movimientos pasivos y asistidos
se realizan durante 6 semanas. La movilidad activa suave se efectúa de acuerdo con el
protocolo de tratamiento conservador de las afecciones tendinosas del manguito y se incluyen
isométricos. Los ejercicios de fortalecimiento se realizan a partir de los 6 meses.

No son aconsejables los ejercicios con poleas ya que no son ejercicios pasivos: con ellos se
produce cierta actividad muscular. Hay que evitar las cargas pesadas y las cargas bruscas o
inesperadas sobre el hombro operado durante al menos los 6-9 meses que siguen a la
cirugía reconstructora del manguito rotador.
TEMA 13.2: HOMBRO CONGELADO. INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
Las luxaciones e inestabilidad se dan en pacientes jóvenes que practican deportes en los que es muy
necesario la flexibilidad (ballet, gimnasia...) y también en mujeres que tienen subluxaciones. Lo primero
que se debe hacer en estos pacientes es el fortalecimiento de los músculos que realizan la acción
contraria a la luxación. Las luxaciones debemos de reducirlas cuanto antes. La artroresonancia es la
prueba más exacta (con contraste y duele). Cuando hay mucha musculatura hay que anestesiar, porque si
no duele mucho.

1 SÍNDROMES DE INESTABILIDAD GLENOHUMERAL

 Luxaciones agudas: aisladas o únicas, recidivantes.
 Inestabilidad crónica: a veces el único síntoma es el dolor.
La luxación de hombro representa casi el 50% de todas las luxaciones
articulares. Son anteriores en 90-98% de los casos.

1.2 Luxaciones glenohumerales

 Aisladas: pocas veces es necesario tratamiento de fisioterapia.
 Recidivantes: habitualmente programa de cinesiterapia similar al de la inestabilidad crónica.
 Lesiones del labrum glenoideo: predispone a luxación recidivante.
Según la fisioterapia lo primero que deberíamos hacer tras una luxación es fortalecer la musculatura
(rotadores internos) y luego ya recuperamos ROM. Si se trata de rehabilitación después de una operación,
habría que recuperar primero los primeros grados de movimiento.

1.3 Luxación aguda

 Antero-interna: caída con brazo en ABD y Rotación externa (90%).
 Posterior: caída con brazo en ADD y Rotación interna.

1.4 Inestabilidad crónica

 Traumática: luxaciones recidivantes.
 Atraumática: por sobreuso en atletas o por hiperelasticidad (gimnastas y bailarinas), más
frecuentes en jóvenes.

1.5 Tratamiento
 Más eficaz en las atraumáticas.
 Evitar posturas predisponentes a la subluxación.
 Programa progresivo de musculación específico (fortalecimiento) según la dirección de la
inestabilidad, para potenciar la acción de los músculos que protegen la tendencia subluxante.
 Evitar posturas extremas peligrosas: los 30º finales de todos los recorridos articulares
predisponen a la luxación.
 Musculación o Fortalecimiento: ejercicios isométricos y, posteriormente resistencias dinámicas
progresivas (bandas elásticas o pesas). Se efectúan en los rangos intermedios del recorrido
articular:
o Rotaciones de 0º a 45º.
o Abducción y flexión de 0º a 100º.
  Están contraindicados, en principio, todos los ejercicios de flexibilidad y de estiramiento
muscular sobre todo en inestabilidad crónica multidireccional o en hiperlaxitud generalizada.
Pueden hacerse movilizaciones manuales suaves, si son necesarias.

1.6 Inestabilidad glenohumeral anterior

 Potenciar:
 Rotadores internos y aductores: subescapular, redondo mayor, pectoral mayor y dorsal ancho.
 Flexores: deltoides anterior, porción larga del bíceps y coracobraquial.
 Movimiento prohibido: combinación de abducción horizontal a 90º y rotación externa.
 En algunos casos:
o Rigidez de las fibras posteriores del deltoides.
o Acortamiento del segmento posterior de la cápsula articular.
o Puede ser útil una distensión manual suave y cuidadosa de ambas estructuras, para
evitar el adelantamiento de la cabeza humeral que favorece el rozamiento subacromial.

1.7 Inestabilidad glenohumeral posterior

 Potenciar:
 Rotadores externos: infraespinoso y redondo menor.
 Extensores: fibras posteriores del deltoides, dorsal ancho, redondo mayor, redondo menor y
tríceps.
 Movimiento prohibido: combinación de flexión y aducción horizontales con rotación interna.

1.8 Inestabilidad glenohumeral inferior

 Potenciar:
 Globalmente toda la musculatura de la cintura escapular.
 Selectivamente los abductores: deltoides y supraespinoso.
 Actividad prohibida: coger pesos importantes (ya que favorece el descenso de la cabeza
humeral).

1.9 Inestabilidad glenohumeral multidireccional

 Potenciar:
 Primero potenciar los músculos del área de mayor inestabilidad, calmando el dolor, y comenzando
por los ejercicios isométricos.
 Movimiento prohibido: 30º finales de todos los arcos de movimiento y nunca hay que flexibilizar
(solo fortalecer).

1.10 Pauta de potenciación en todos estos tipos de inestabilidad glenohumeral

 Duración del programa básico: 14 semanas (tres meses y medio, dividido en dos fases (primera y
segunda fase).
 Retorno al deporte habitual (tras finalizarlo).
 Programa de mantenimiento (2-3 días en semana) para evitar recurrencias.
 Primera fase del programa básico
 Ejercicios específicos con bandas elásticas.
 Bandas elásticas: se hacen, 2 o 3 veces al día, 5 repeticiones de cada ejercicio específico indicado,
según el tipo de inestabilidad, durante 5 segundos cada una. Se va aumentando progresivamente
la resistencia de las bandas cada 2 o 3 semanas, siempre que no tenga molestias relevantes con la
banda que está en uso, hasta alcanzar los 2’5 Kg de resistencia.
 Segunda fase del programa básico
 Ejercicios específicos con poleas (recordar que todo esto es dirigido).
 Ejercicios comunes de fortalecimiento de los músculos estabilizadores de la escápula.
 Comienza cuando el paciente ha progresado a través de todas las bandas elásticas de Theraband
sin dolor.
 o Primera parte: ejercicios específicos para cada tipo concreto de inestabilidad con sistema
de poleas y siguiendo la misma pauta que en la primera fase. Cada 2-3 semanas, si no hay
dolor, se van aumentando los pesos, desde 2’5 Kg., de Kg. en Kg., hasta alcanzar 9-11 Kg
en varones y 7 Kg en mujeres.
o Segunda parte: ejercicios comunes para todos los tipos de inestabilidad, de
fortalecimiento de los músculos estabilizadores de la escápula.
 Elevadores de la escápula: fibras superiores del trapecio y angular del omóplato.
 Abductores de la escápula: serrato mayor.
 Aductores de la escápula: romboides mayor y romboides menor.
o Los dos últimos ejercicios, para evitar posiciones luxantes deben realizarse: en la
inestabilidad anterior con los hombros en máxima aducción, es decir, con las manos
juntas; y en la inestabilidad posterior en máxima abducción. (EXAMEN)

1.11 Tratamiento quirúrgico

 Cuando fracasa el tratamiento conservador.
 Tratamiento fisioterápico tras cirugía por inestabilidad anterior: (el programa depende del tipo
de cirugía practicada).
 En el postoperatorio inmediato: lo primero aumentar la potencia muscular y más adelante se
tratará de normalizar el rango de movilidad articular.

1.12 Tras reconstrucción capsula y rodete glenoideo

 En las primeras fases: cabestrillo.
 Inicialmente:
o Ejercicios pendulares o de Codman.
o Ejercicios pasivos suaves, sin forzar, de flexión, abducción y rotación externa.
o Ejercicios isométricos frecuentes, con el brazo junto al cuerpo.
o Se realizarán a diario y sin traccionar la sutura.
 A partir de la 4ª - 6ª semana de la cirugía:
o Retirada completa del cabestrillo.
o Ejercicios activoasistidos, cada vez de mayor amplitud, 2-3 veces al día (para alcanzar 90º-
100º de abducción y 35º-40º de rotaciones).
o Las rotaciones interna y externa se hacen con el brazo junto al cuerpo y el codo en 90º de
flexión.
o Los ejercicios en abducción de 90º deben realizarse en 30º de flexión (plano de la
escápula).
o Ejercicios isométricos más frecuentes.
 A partir de la 8ª semana: aumentar progresivamente la movilidad y la resistencia muscular.

1.13 Inestabilidad multidireccional operada

 3-4 meses de inmovilización; asociada sólo a ejercicios estáticos.
 A los 6 meses se permite sólo una actividad limitada.
 Al año se autoriza ya una actividad normal.
Las cargas pueden hacer recurrir una inestabilidad inferior operada por lo que deben evitarse.

2 HOMBRO CONGELADO (“FROZEN SHOULDER”)

Síndrome de comienzo gradual con dolor progresivo, difuso e intenso asociado luego a limitación
creciente y marcada de la movilidad glenohumeral, tanto activa como pasivamente, de modo global,
es decir, en todos los planos del movimiento, y con sensación de tope o de bloqueo elástico al forzar más.
 Definición: restricción funcional del balance articular pasivo y activo del hombro, sin lesiones
remarcables en estudios radiográficos, excepto por la posible presencia de osteopenia o tendinosis
cálcica.
 Clasificación:
 o Primario.
o Secundario:
 Intrínseco: tendinopatía del manguito, tendinosis bicipital, tendinopatía cálcica.
 Extrínseco: Cx mama, patología cervical, fractura previa, ACV, etc.
 Sistémico: DM, hipotiroidismo, etc.
 Factores de riesgo: más frecuente entre los 40 y 70 años de edad. En algunos casos (sobre todo
en diabéticos) puede ser bilateral.
o Sexo femenino. o Diabetes.
o Edad avanzada. o Trastornos cardiorrespiratorios.
o Traumatismo de hombro. o Accidente cerebrovascular.
o Cirugía. o Enfermedad del tiroides.

Fundamentalmente se reducen la rotación externa y la abducción (patrón capsular) y, algo menos,

pero también bastante se reduce la rotación interna. El proceso es autolimitado con mejoría espontánea
progresiva (duración media: 30 meses). El tratamiento cinesiterápico puede jugar un papel importante
en la recuperación más rápida del cuadro clínico. En algunos casos (sobre todo en diabéticos)
puede ser bilateral.

En el hombro congelado se afectan las partes blandas, inicialmente con inflamación y después
engrosamiento, retracción y contracción de la cápsula articular glenohumeral, especialmente en la zona
anteroinferior, con reducción del volumen del líquido sinovial contenido en su interior (capsulitis adhesiva
o retráctil).
Pueden también englobarse y retraerse, fibrosándose, la bursa subacromial, los tendones del manguito
rotador y el ligamento córacohumeral.

 Dos tipos:
 Capsulitis retráctil primaria o idiopática (etiología desconocida).
 Capsulitis retráctil secundaria (con factores predisponentes asociados o favorecedores):
o A alteración de los tejidos del hombro o próximos a él.
o A inmovilización más o menos relativa y duradera de la extremidad superior.
1. Congelación (FREEZING)
a. Aumento progresivo del dolor y disminución de la amplitud de movimiento. 6 semanas a 9
meses.
2. Congelado (FROZEN)
a. Mejora el dolor, pero la rigidez permanece. 4 a 6 meses.
3. Deshielo (THAWING)
a. Mejoría lenta de la movilidad. 6 meses 3 años.

2.1 Curso clínico en tres fases

1. Dolorosa, preadhesiva o de congelamiento progresivo.
 Dura de 2 a 9 meses.
 Hay sólo dolor, sin existencia de rigidez. Lo fundamental del tratamiento en ella es eliminar el
dolor y prevenir la aparición de la rigidez.
2. Adhesiva o de hombro rígido o congelado propiamente dicha.
 Dura de 4 a 12 meses.
 Hay dolor menos intenso (incluso cede en reposo y de noche) pero se incrementa
progresivamente la restricción del movimiento, con molestias sobre todo en los rangos más
extremos alcanzables.
3. De recuperación o de deshielo.
 Dura de 1 a 26 meses (a veces más larga).
 La movilidad mejora despacio alcanzándose un recorrido funcional en unos pocos meses
(primero mejora la rotación externa y después la rotación interna y la abducción: eso hay
que tenerlo en cuenta en el tratamiento, intentando mejorar primero la rotación externa).
 Puede haber brotes de dolor asociado a la recuperación de la movilidad en fases.
2.2 Compensación de la limitación funcional
 Trucos para vestirse y desvestirse
 No usar ropa que se introduzca por la cabeza.
 Ponerse primero la manga del lado afectado y después la del sano.
 Sacarse primero la manga del lado sano y después la del afectado.
 Poner el cinturón al pantalón con él quitado.
 No usar los bolsillos traseros del pantalón.
 Abrocharse el sujetador por delante y después girarlo.
 Ayudas técnicas para vestirse, lavarse y peinarse

2.3 Tratamiento
 Mejoría lenta, a veces solo con remisión parcial a pesar de un tratamiento correcto.
 Múltiples propuestas. Elegir en función de hallazgos clínicos y estadío evolutivo del paciente.
 Modificar el tratamiento según la evolución y la respuesta individual.
 En las capsulitis adhesivas secundarias tratar, si es posible, el factor precipitante.
2.4 Tratamiento conservador
 Prevención: lo más importante, evitando siempre que sea posible las inmovilizaciones muy
prolongadas.
 Medicación: sobre todo en las fases iniciales para reducir el dolor y la inflamación.
o Por vía oral.
o Mediante infiltraciones locales.
 Reposo?
o Discutible como medida analgésica ya que predispone a la rigidez.
o En cualquier caso será sólo relativo y sólo en la fase aguda asociado a periodos de
ejercicios suaves e indoloros.
 Agentes físicos:
o Electroterapia: TENS analgésico (control del dolor), ultrasonidos (distensibilidad tisular
por efectos térmicos y mecánicos) y onda corta o microonda (relajación muscular).
o Termoterapia superficial: técnica preparatoria de la cinesiterapia y previa a la terapia
manual, tanto en el gimnasio como en el domicilio. Casi nunca frío.
o Crioterapia: útil en la fase aguda como analgésico al final del programa de ejercicios.
o Cinesiterapia: la parte fundamental del tratamiento.
La fisioterapia intensiva con manipulaciones y estiramientos pasivos, pueden activar reacciones
reacciones inflamatorias. Mejor la supervisión periódica del paciente indicándole simplemente ejercicios
pendulares y movimientos activos indoloros sin estiramientos. “Diercks RL, Stevens M. Gentle thawing of
the frozen shoulder: a prospective study of supervised neglected versus intensive physical therapy in
seventy-seven patients with frozen shoulder syndrome followed up for two years. J Shoulder Elbow Surg
2004; 13: 499-502 “
2.5 Cinesiterapia
 Programa de ejercicios (en el gimnasio y en domicilio).
 Han de realizarse de forma suave y mantenida para obtener así una elongación adecuada y
eficaz.
 En ocasiones puede producir algo de molestia, pero si hay dolor de más de dos horas tras el
ejercicio, debemos revisar que se haya realizado de forma adecuada.
o Tipos de ejercicios útiles en la capsulitis adhesiva
1. Ejercicios pendulares o de Codman.
2. Ejercicios activo asistidos de estiramiento.
3. Mecanoterapia.
4. Movilizaciones o manipulaciones manuales pasivas.
5. Tracción continua con poleas.
6. Ejercicios de fortalecimiento.
7. Spray and stretching.
1. Ejercicios pendulares o de Codman
Son los primeros que hay que realizar al principio de cada sesión, sobre todo en las fases iniciales,
ya que se toleran bien incluso si hay dolor Ejercicios activo - asistidos de estiramiento progresivo.
Sirven como ejercicios de relajación y no para distender la cápsula articular retraída: periodos cortos (2 ó 3
minutos) y frecuentemente (cada 2 ó 3 horas) si lo tolera: hacerlos con peso en la mano (para facilitar su
ejecución).

2. Ejercicios activo- asistidos de estiramiento progresivo

En primer lugar más sencillos y luego más avanzados:
 Son los más importantes.
 Se inician en cuanto el dolor esté controlado.
 Primero en rotaciones, externa e interna, y después elevación, en el plano de la escápula.
 Es preferible evitar al principio la abducción y la flexión puras para no favorecer el dolor por
rozamiento subacromial (se esperará a realizarlos a que se recupere suficiente rotación externa).

3. Mecanoterapia
Tiene menos interés que los ejercicios de estiramiento progresivo, sobre todo en las fases iniciales).
 Poleoterapia, con la espalda apoyada (puede ser útil en fases tardías).
 Rueda de hombro.
 escalera de dedos.
 Son poco útiles y, a veces, perjudiciales porque se realizan en rotación interna.

4. Manipulaciones o movilizaciones manuales pasivas directas

 No son, tampoco, superiores a los ejercicios activoasistidos de estiramiento progresivo.
 Se emplean cuando éstos no son eficaces o no son posibles.
 Se realizan, procurando no provocar dolor, en diferentes direcciones y con distintas técnicas:
movimientos oscilatorios, movimientos distractorios, deslizamientos y giros, estiramientos pasivos
mantenidos (al final del rango de movilidad posible, para vencer la rigidez).
5. Tracción axial continua con sistemas de poleas
 Previamente a los ejercicios de estiramiento, en casos rebeldes.
 No obstante, se ha visto, en sujetos sanos, que 14 Kg. de tracción aplicados durante 40 seg. no
originan incremento significativo de la distancia entre cabeza humeral y fosa glenoidea.
 “Gokeler A, van Paridon-Edauw GH, DeClercq S, Matthijs O, Dijkstra PU. Quantitative analysis of
traction in the glenohumeral joint. In vivo radiographicmeasurements. Man Ther 2003; 8: 97-102”

6. Ejercicios de fortalecimiento progresivo

 A medida que se recupera la movilidad.
 Primero excéntricos, antigravitatorios en supino, después concéntricos o levantamientos laterales
de pie o sentado. Finalmente con bandas elásticas o pesos.
 ¡Ojo! fortalecer un músculo acortado puede impedir el restablecimiento del movimientoarticular
completo y dar dolor.

7. Spray and stretching

 Rociar con spray de cloretilo o de fluorometano el borde vertebral, axilar y el dorso de la escápula.
 Efectuar un estiramiento manual sostenido del músculo subescapular (en abducción y en rotación
externa) si existe un punto gatillo en él a la palpación.
 Aplicar calor en los músculos antagonistas y realizar con ellos ejercicios activos para que no
aparezcan puntos gatillos en ellos.

TEMA 13.3: FISIOTERAPIA EN LA PRÓTESIS DE HOMBRO

1 PRÓTESIS DE HOMBRO
1.1 Definición
Procedimiento quirúrgico mediante el cual se sustituye la articulación glenohumeral (la articulación entre la
cabeza del húmero y la escápula) por una articulación artificial (prótesis). Es la tercera más frecuente tras
la prótesis de rodilla y cadera. Se prevé un incremento un portante en los próximos años.
1.2 Tipos de prótesis
  Número de componentes:
o Total: cabeza humeral y glenoides.
o Parcial: cabeza humeral con vástago.
o De recubrimiento: superficie cabeza humeral.
 Según biomecánica:
o Anatómica: cabeza humeral semiesférica y cavidad glenoidea cóncava. Reproduce la
anatomía normal y la actividad muscular depende de manguito rotador y deltoides.
o Invertida: cabeza humeral cóncava y cavidad glenoidea convexa. El centro de rotación es
medial y distal. Mejor brazo de palanca del deltoides y se aplica en casos de rotura masiva
del manguito rotador.

1.3 Indicaciones
 Artrosis/artritis glenohumeral (total).
 Artropatía secundaria a rotura masiva manguito (prótesis inversa).
 Necrosis cabeza humeral (parcial).
 Fracturas del húmero proximal (parcial o inversa).
 Tumores.
1.4 Recuerdo anatómico
 Articulación glenohumeral: las superficies articulares son la cabeza del húmero que tiene forma
semiesférica y la cavidad glenoidea que es pequeña y poco profunda. Tiene gran movilidad y
permite el movimiento en múltiples direcciones, exactamente en los tres ejes del espacio y en los
tres planos. Tiene poca estabilidad y depende en gran parte de los tejidos blandos y músculos que
la rodean (estabilidad dinámica).
 Músculos motores primarios:
o Manguito rotador:
 Subescapular: rotación  Infraespinoso: rotación
interna. externa.
 Supraespinoso: abdución.  Redondo menor: rotación
externa.
o Deltoides:
 Anterior: flexión.  Posterior: extensión.
 Medio: abdución.
2 FISIOTERAPIA
2.1 Objetivos
Guiar al paciente durante todo el postoperatorio.
1. Prevenir complicaciones. Facilitar la integración de la prótesis, la cicatrización de los tejidos
suturados…
2. Continuar con las actividades cotidianas.
3. Prevenir rigidez y debilidad muscular.
4. Recuperar la función del hombro (movilidad, fuerza, resistencia…).
Información sobre que puede y no puede hacer.
2.2 Fases en la recuperación
 Fase I (1 día-4 semanas): cabestrillo. Ejercicios pasivos Inicio activo-asistidos e isométricos.
 Fase II (4-8 semanas): activos. Iniciar estiramiento. Fortalecimiento de baja intensidad.
 Fase III (8-12 semanas): estiramiento avanzado. Fortalecimiento con resistencias.
Protección  Movilidad  Fortalecimiento
 Fase inicial
1. Prevenir complicaciones. Permitir la curación de los tejidos blandos. Depende de la vía de
abordaje quirúrgico.
 o Abordaje deltopectoral: prótesis total, parcial o invertida (habitualmente). Se seccionan y
suturan subescapular y cápsula anterior. Ej: en un abordaje superior (a través del
deltoides) en una prótesis invertida habría que proteger la cicatrización del deltoides.
 Protección subescapular y capsula anterior (4-6 semanas).
 Precauciones primeras semanas:
 Rotaciones activas (interna y externa).
 Rotación externa pasiva (20-30º).
 Isométricos de rotadores internos.
o Luxación: sobretodo en prótesis invertida y prótesis de revisión.
 Posición luxante prótesis invertida: extensión más allá de la posición neutra,
rotación interna y aducción. Precaución inicial en la cama, sentado... y
posteriormente en aseo, vestido, movimientos...
 Para prevenir la luxación con prótesis invertida al menos durante 12 semanas se
debe de tener precaución con la combinación extensión + aducción + rotación
interna.
 Higiene de espalda, ajustarse la camisa por detrás y utilizar el bolsillo trasero
del pantalón.

2. Continuar con las actividades cotidianas.

o Retirar el cabestrillo para el aseo, baño y vestido.
o Utilizar sólo el brazo sano durante las primeras semanas.
o A partir de la 2ª semana se permiten movimientos reducidos para recuperar autonomía
(comer, escribir...).
o Actividades ligeras a partir de la 6ª semana.
o No levantar objetos durante 4-6 semanas.

3. Prevenir la rigidez y debilidad muscular.

o Desde el primer día ejercicios activos de mano, muñeca y codo.
 En algunos pacientes se secciona el tendón de la porción larga del bíceps
(intraarticular) y se reinserta más distal (tenodesis).
 Tenodesis del bíceps:
 1-3ª semana: flexo-extensión de codo autopasiva evitando últimos 30º de
extensión.
 4ª semana: iniciar ejercicios de flexión activa del codo.
 6ª semana: ejercicios de fortalecimiento del bíceps (con resistencias).
o Mantenerse activo: caminar, sentadillas...
o Desde los primeros días ejercicicos pendulares y pasivos:
 Pendular: brazo relajado, círculos cortos, 30-60 segundos.
 Rotación externa auto-asistida en decúbito con bastón: 5 repeticiones.
 Flexión auto-asistida en decúbito supino.
 Ejercicios pasivos realizados por el terapeuta o familiar.
o Establecer la zona segura: se va modificando en el tiempo.
 Flexión 0-90º; Rotación externa 0º.
 Flexión 0-90º; Rotación externa 0-30º.
 Flexión 0-130º; Rotación externa 0-30º.
o Isométricos: intensidad submáxima. A las 3 semanas (10 días-8 semanas).

o Ejercicios cintura escapular (aproximación escápulas): desde los primeros días sin
retirar cabestrillo.
 o Ejercicios activos-asistidos (3º día-4 semana): aumentar en dificultad según tolerancia y
respetando los tiempo de cicatrización y curación de los tejidos.
 Fase intermedia (4-8 semana)
1. Continuar con las actividades cotidianas
o Retirada completa del cabestrillo.
o Mayor independencia en las actividades cotidianas.
o Contraindicado coger pesos superiores a 2,5 kilos.
o Conducir a partir de la 6ª semana.

2. Recuperar la función del hombro (movilidad, fuerza, resistencia...)

o Progresar de activos-asistidos a activos. Estiramientos capsulares suaves, según
tolerancia al dolor, si son necesarios.
o Ejercicios en cadena cinética cerrada.
o Ejercicios isométricos (evitando rotadores internos).
o Actividades funcionales ligeras: alisarse el pelo, lavarse la cara posterior del hombro
contralateral. Progresión según tolerancia.

 Fase avanzada (8-12 semana)

1. Recuperar la función del hombro (movilidad, fuerza, resistencia...)
o Ejercicios de estiramiento avanzado.
o Ejercicios de fortalecimiento con resistencias periescapulares + manguito rotador y
deltoides (prótesis total y parcial)/ deltoides (prótesis inversa).
 Fase I: rotación externa, rotación interna y extensión.
 Fase II: flexión, rotación externa con 45º ABD y rotación externa con 45º ABD y
brazo apoyado.
 Bandas elásticas y pesas tienen la misma influencia en la cinética del hombro.
 Las prótesis anatómica e invertida tienen un mayor movimiento relativo de la
escápula.
 ¿Cuándo se consigue la máxima recuperación? Cada estudio difiere en la máxima recuperación.
2.3 Ritmo de la recuperación
 Factores
1. Motivo indicación de la prótesis (fractura, artrosis...).
o Más rápido: artrosis glenohumeral con manguito rotador intacto y necrosis aséptica de la
cabeza humeral.
o Más lento: fracturas y lesiones asociadas.
2. Situación tejidos blandos (músculos, tendones...).
o Subescapular: se secciona con frecuencia para el acceso hasta la cabeza humeral.
o Bíceps: si está preservado precisa tenotomía o tenodesis.
o Deltoides: a veces se secciona durante la cirugía. Motor primario del hombro.
o Supraespinoso e infraespinoso: roturas previas del manguito que requieren sutura
(pequeñas, medias y grandes). Exigen tener precauciones postoperatorias adicionales.
3. Tipo de prótesis y técnica quirúrgica.
o Prótesis total anatómica y prótesis parcial: pautas similares.
o Prótesis total invertida: más riesgo de luxación, no hay supraespino ni enfraespino,
fortalecimeinto centrado en deltoides y la rotación externa depende del redondo menor.
4. Características del paciente (edad, sexo, expectativas, comorbilidad, grado de colaboración, nivel
de actividad previa...).
o 2011: consenso sobre limitaciones a recomendar antes de realizar actividad deportiva,
influye si el paciente previamente realizaba o no actividad deportiva de forma habitual y
prótesis invertida más restricciones.
5. Criterios del cirujano: en un estudio del 2011 comparan una movilización precoz frente a una
tardía.
o Movilización precoz: cabestrillo 2 semanas (pendulares y codo), 3ª semana activo-
asistidos y 6ª semana activos.
 o Movilización tardía: cabestrillo 6 semanas (ejercicios de codo), 7-12ª semana activo-
asistidos y 13ª semana activos.
o La tardía tiene menos riesgo de “no unión” de las tuberosidades y no hay diferencias
significativas a nivel funcional.
6. Evolución clínica durante el proceso de recuperación: algunos síntomas influyen
significativamente en el ritmo de recuperación.
o Dolor. No superar 4/10. No debe persistir más de 2 horas tras finalizar los ejercicios.
o Rigidez.
o Para pasar de una fase a otra es necesario que el paciente alcance unos objetivos  sino
realiza con facilidad ejercicios activos no se pueden iniciar los ejercicios con resistencias.
o Situaciones especiales: incapacidad de levantar el brazo (pseudoparálisis).
 Fortalecimiento deltoides anterior: progresión del ejercicio de elevación del brazo
en supino.
1. Elevación del brazo con el codo en 90º.
2. Elevación con un mayor brazo de palanca con el codo extendido.
3. Se introduce el ejercicio contra
gravedad de forma gradual
aumentando la inclinación de la
camilla.
4. Elevación del brazo sosteniendo
un peso (una bola).
5. Elevación del brazo contra una
resistencia (banda elástica):

7. Complicaciones:
o Luxaciones y desplazamientos, fractura
periprotésica, infección, no integración de las
tuberosidades (fracturas), osteolísis
subglenoidea (prótesis inversa) y síndrome
regional complejo.

TEMA 13.4: FRACTURAS DEL HOMBRO

1 FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL
1.1 Epidemiología
 Representa el 5% del total de fracturas (el 10% en mayores de 65 años).
 Incidencia de 60-150 casos/100.000 habitantes año.
 El tercer tipo más frecuente (tras cadera y extremidad distal del radio).
1.2 Tipos de fractura de húmero proximal
1. La mayoría se producen en ancianos con osteoporosis por caídas de baja energía estando de
pie (desde su altura) (2/3 > 60 años). Más frecuente en mujeres.
2. Fracturas en adultos jóvenes. Alta energía, más complejas. Accidentes de tráfico, crisis
epilépticas, caída desde una altura...
1.3 Clasificación (Neer)
Se basa en el desplazamiento de cada uno de los 4 fragmentos: cabeza humeral, troquiter, troquín y
cuello quirúrgico.
 Un fragmento: no desplazamiento > a 1 cm y no angulación > 45º.
 Dos fragmentos.
 Tres fragmentos.
 Cuatro fragmentos.
1.4 Selección del tratamiento
Hay que inmovilizar la fractura hasta la consolidación ósea.
 Tratamiento conservador (80%):
o Fracturas estables (40-50%).
o Fracturas inestables (30-40%).
 Tratamiento quirúrgico (20%).
o ORIF: Open Reduction Internal Fixation
o CRIF: Close Reduction Internal Fixation

2 OBJETIVOS DURANTE LA FASE DE RECUPERACIÓN

1. Prevenir complicaciones (desplazamiento de los fragmentos, pseudoartrosis...).
o Fases de curación de las fracturas:
1. Fragmentos óseos comienzan a estar unidos. Callo óseo duro se inicia a las 3-4
semanas.
2. La unión de los fragmentos empieza a ser sólida 6-8 semanas.

o Guía universal:
 Comenzar pendulares y pasivos a las 2-3 semanas.
 Movilidad activa a las 6 semanas.
 Fortalecimiento a las 12 semanas.
 “Una rigidez es más fácil de tratar que una pseudoartrosis”.
 Instruir, animar e involucrar al paciente y a sus familiares para realizar el
programa de tratamiento domiciliario, informándoles bien de los objetivos.

2. Continuar realizando las actividades cotidianas: hay que introducir modificaciones

temporalmente.
o Instruir en el rango de movilidad permitido de articulaciones distales (mano-muñeca,
codo…).
o Posición para dormir (semiincorporado).
o Aseo personal.
o Vestido: inmovilización estricta (primeros días), autorizados pendulares y se permite
retirada parcial del cabestrillo. Quitar la ropa, poner la ropa, con ayuda y sin ayuda.
o Baño.
o Comida.
o Marcha (bastón o muleta en lado sano).
o Actividades domésticas …

3. Recuperar el rango articular (prevenir la rigidez): estadios en la recuperación:

PROTECCIÓN (Fase 1 y 2) MOVILIDAD (Fase 3 y 4)  FORTALECIMIENTO (Fase 5 y 6).
o Fase I: cabestrillo 24 horas.
 Revisar adaptación correcta del cabestrillo.
 Higiene axilar.
 Medidas para disminuir el dolor (frío local, medicación, TENS).
 Mantener una postura adecuada (cintura escapular).
 Ejercicios suaves de movilidad cervical.
 Ejercicios de mano y muñeca sin retirar el cabestrillo cada 2 horas para prevenir
rigidez y mantener la circulación.
o Fase II: cabestrillo permitida retirada temporal.
 Igual que fase I, pero se permite la retirada del cabestrillo para realizar los ejercicios
de codo.
 Ejercicios activos de mano-muñeca.
 Ejercicios de codo autoasistidos.
  Flexo-extensión y prono-supinación.
 Principios generales: todos los ejercicios deben realizarse hasta el límite del dolor.
Recomendar que realice al menos 5 repeticiones 3 veces al día (sin forzar).
o Fase III: iniciar retirada del cabestrillo (a partir de la 3ª semana). Igual que la fase 2 y añadir:
 Ejercicios pendulares (Codman): el paciente se inclina hacia delante y realiza
movimientos de balanceo, similares a un péndulo, describiendo círculos generados
por el movimiento. Si la fractura es muy inestable se suelen empezar realizando
círculos pequeños.
 Ejercicios autoasistidos
1. Flexión pasiva o autoasistida: se suele tolerar mejor en decúbito supino.
Elevar el brazo, ayudándose con la mano contraria, hasta la altura que el
dolor permita. Mantener la posición final unos segundos. Realizar al menos 5
repeticiones 3 veces al día.

Progresar hasta rango articular seguro o límite del dolor.

 Brazo de palanca corto  brazo de palanca largo. Se puede
utilizar un bastón, el palo de una escoba, una toalla.
 Codo flexionado  codo recto. Con el codo flexionado la
musculatura del hombro está más relajada
 Decúbito supino  sedestación  bipedestación.
Variantes: inclinación hacia delante. Deslizamiento sobre la mesa.
Deslizamiento en el plano lateral en decúbito.

2. Rotación externa autoasistida: se realiza en 15-20º de ABD. Progresas

hasta rango articular seguro o límite del dolor. En decúbito supino se agarra
una pica por mitad y por el borde, y con los codos apoyados en la camilla se
realiza el movimiento. Cn la pica produce mínima activación del ¿EMG?
 Brazo pegado al cuerpo  Abducción progresiva.
 Decúbito supino  sedestación  bipedestación.

3. Flexión en el plano escapular autoasistida (scaption): 30-45º de la

horizontal (del plano frontal o coronal). Al lateralizar la elevación aumenta la
actividad EMG de la musculatura del hombro.
 Ejercicios pasivos:
- Pendular.
- Rotación externa autoasistida en decúbito con bastón.
- Flexión autoasistida en decúbito supino.
- Ejercicios pasivos realizados por el terapeuta o familiar.
 Ejercicios activo-asistidos: hay que progresas de más fácil a más difícil según tolerancia y capacidad
de colaboración.
- Flexión autoasistida sentado o de pie (en diferentes planos).
- Rotaciones externas autoasistida sentado o de pie.
- Extensión autoasistida sentado o de pie.
- Deslizamiento por la pared.

4. Recuperar la función del hombro (movilidad, fuerza muscular, resistencia...).

o Fase IV: sin cabestrillo y habitualmente a las 6 semanas.
 Igual a fase 3 pero se interrumpen ejercicios de mano-muñeca.
 Progresar de activos-asistidos a activos. Estiramientos capsulares suaves,
según tolerancia al dolor, si son necesarios.
  Elevación anterior activa: en decúbito supino y flexionando el codo se
reproduce menos actividad electromiografía. Se puede descomponer en
partes para que sea más sencillo. Se va progresando en arco de movilidad
según tolerancia.
 Estiramientos capsulares suaves: progresión según tolerancia y mejor en
plano anterior.
 Ejercicios en cadena cinética cerrada: el extremo distal está fijo.
 Ejercicios isométricos de rotadores internos y externos en rango medio, según
tolerancia. Hay actividad muscular sin cambios en la longitud del músculo.
 Plano duro, plano duro + almohada + mano contralateral.
 Actividades funcionales ligeras: alisarse el pelo, lavarse la cara posterior del
hombro contralateral. Progresión según tolerancia.
o Fase V: fortalecimiento y habitualmente es a las 12 semanas.
 Igual a fase 4 y añadir otros ejercicios.
 Ejercicios progresivos de fortalecimiento y actividades de resistencia de los
músculos del manguito rotador asegurando óptimos patrones de movimiento y
control a través de todo el rango de movilidad.
 Fortalecimiento manguito rotador: se utilizan resistencias progresivas
(bandas elásticas o pesos  eficacia similar):
 ¿Qué músculos hay que fortalecer?
 Manguito rotador: Rotadores externos: infraespinoso y redondo
menor. Mantener de 3 a 5 segundos. Objetivo final: 3 series de 10
repeticiones, con 1 minuto de descanso entre cada serie, tres días en
semana.
 Rotadores internos: subescapular. Igual que rotadores
externos.
 Supraespino. Igual que rotadores externos.
 Periescapulares:
 Protractores desplazamiento anterior): serrato anterior.
 Retractores (aproximadores escápula): trapecio medio y
romboides. Igual que rotadores externos.
 La escápula proporciona una base estable a partir de la cual se produce la
movilidad glenohumeral.
 Ejercicios de movilidad y estiramiento (si rigidez): más enérgicos y
personalizados  flexión anterior, rotación externa, rotación interna y
aducción horizontal. Plano anterior mejor tolerancia.
 Progresión en actividades funcionales: se diseñan actividades de dificultad
progresiva.
o Fase VI: preparación para la actividad deportiva o laboral.
 Sólo indicada en casos seleccionados.
 Iguala a fase 5 y añadir, además: ejercicios progresivos de fortalecimiento
adaptado al tipo y nivel de actividad previa (deportiva o laboral).
o ¿Cuándo se consigue la máxima recuperación? A los 6 meses, casi el 90% el 1º año y
continua hasta los 2 años. Mejoría hasta el 8 mes.
3 FACTORES A CONSIDERAR
1. Tipo de fractura (estable, inestable...).
2. Tipo de entrenamiento (conservador, quirúrgico...).
3. Edad, demandas funcionales, expectativas...
4. Complicaciones.
o Desplazamiento de los o Lesión nerviosa (axilar,
fragmentos. musculocutáneo…).
o Necrosis avascular. o Rotura manguito rotador asociada.
o Infección. o Algodistrofia (síndrome regional
o No consolidación o pseudoartrosis. complejo.

5. Personalidad del paciente: hay que instruir y motivar al paciente para que realice los ejercicios
correctos en cada fase de la recuperación.
o Hace mucho (demasiado) / hace poco (insuficiente).
o Buena compresión  deterior cognitivo.
o Muy/poco interesado.