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LITIASIS RENAL
Epidemiologia
La litiasis renal afecta al 1-5% de la población adulta, siendo hasta 3 veces más frecuente en
hombres jóvenes (10 -15%), presentando mayor incidencia en personas de raza blanca.

La recurrencia del cálculo es de 15% al año, 35% a los 5 años y de 50% a los 10 años. En general, el
primer episodio de cólico renal se asocia en un 90% de tasa de expulsión espontánea.

Factores de riesgo
 Cristaluria (oxalato de calcio).
 Población urbana.
 Dieta litogénica: Dieta hiperproteica, abundante consumo de alimentos ricos en grasas.
 Sedentarismo.
 Aumento primario de Vitamina D3.
 Historia Familiar.
 Fármacos: Indinavir (antiretroviral), antiácidos con sílice, diuréticos tiazídicos, alopurinol,
furosemida, etc.
Condiciones bioquímicas favorecedoras de la aparición de cálculos
 Hipercalciuria: Aumenta la tasa de saturación urinaria y disminuye la actividad inhibitoria en
contra de la cristalización. En 90% de los casos se relaciona con calcemia normal, por lo cual es
denominada hipercalciuria idiopática. El 10% está asociada a enfermedades como
hiperparatiroidismo.
 Hiperuricosuria: Producida ante el consumo excesivo de carnes rojas o ante enfermedades
como la gota, síndromes mieloproliferativos y de lisis celular.
 Hipocitraturia: El citrato es el principal inhibidor de la cristalización. Su déficit se debe a
síndromes de malabsorción, insuficiencia renal, uso de tiazídicos y otros.

Patogénesis
Supersaturación
Etapa inicial, el exceso de soluto en la orina lleva a la agregación, generándose nucleación y
finalmente producción de cálculos. Este mecanismo aislado está presente en cálculos de ácido úrico,
de xantina y de cistina, no así en la producción de cálculos de calcio, que son los más frecuentes.

En condiciones de temperatura y pH determinados, los solutos en agua se agregan hasta una

concentración máxima donde cristalizan y precipitan. Este es el punto de saturación.

Por otro lado, en la orina se produce agregación y precipitación de solutos a un nivel de

concentración mayor que en el agua, pues tiene mayor capacidad de retener solutos, dada por los
iones, nitratos, urea, ácido úrico y algunas mucoproteínas. El punto en que se produce cristalización
de solutos en la orina se denomina producto de formación

Autor: Jaime Gallardo Aravena

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El intervalo entre el punto de saturación del

agua y el producto de formación en la orina se
denomina Región Inestable.

Basado en lo anterior, existiría alguna alteración

en la capacidad de supersaturación de la orina
que explicaría la patogénesis del cálculo, entre
ellas:

 Disminución de la región inestable, de

forma que el producto de formación
(orina) estaría más cercano al punto de
saturación (agua).
 Una sobrecarga de solutos máxima, de
forma que el producto de formación se
alcanza precozmente.

Déficit de Inhibidores
En la orina existen solutos capaces de inhibir la formación de
cálculos, es decir, amplían la región inestable, dando
capacidad a la orina de retener solutos al unirse a los sitios
activos de los cristales formados, antagonizando la
litogénesis.

 Elementos orgánicos: Urea, Citrato, Aminoácidos,

Polipéptidos, Glucoproteínas.
 Elementos Inorgánicos: Magnesio, Zinc (importante),
Fosfatos.
Está demostrado que algunos de los pacientes que hacen
cálculos a repetición tienen déficit de estos inhibidores. El
principal inhibidor es el citrato, por lo que en paciente con
litiasis a recurrencia, existiría un déficit de este factor.

Epitaxis
La epitaxis se presenta en una orina con gran cantidad de cristales de diferente composición,
produciéndose agregación de cristales mixtos y formándose así, cálculos por cristales en solución.

Matriz
Este es el mecanismo que da origen a los cálculos de amonio, fosfato y magnesio (estruvita),
denominados coraliformes (o en “asta de siervo”). En estos existe una matriz o núcleo de
mucoproteínas en el cual precipitan cristales. El origen de esta matriz se asocia a la presencia de
gérmenes desdobladores de urea (Pseudomonas, Klebsiella, Proteus), los que se ven en
pacientes con ITU asociada a cálculos. Suelen crecer a nivel de los cálices renales

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Composición cálculos renales

Manifestaciones Clínicas
Episodio agudo
La litiasis renal es a menudo asintomática. En caso de presentar clínica, esta se caracteriza por un
dolor cólico, de inicio súbito, que no cede al reposo ni a los cambios de posición, acompañado de
náuseas y vómitos. Los paroxismos de dolor suelen durar entre 20 y 60 minutos, y al no ceder de
forma espontánea, determina al paciente a consultar.

La localización e irradiación del dolor, así como síntomas acompañantes, dependerán de la

localización del cálculo. Estos generalmente quedan atrapados en zonas de estrechez.

Zonas de estrechez:
 Unión pieloureteral: Genera dolor referido a zona renal, puede tener irradiación a anterior.
 Entrecruzamiento entre los uréteres y los vasos iliacos: Irradiación a la zona del flanco
comprometido
 Unión ureterovesical: Genera reacción inflamatoria perivesical, con aparición de síntomas
vesicales como hematuria, polaquiuria y disuria; así como irradiación del dolor a nivel
genital

Cólico Renal Complicado:

Existen ciertas condiciones detectadas a la anamnesis o examen físico que nos permiten poner
catalogar al cuadro de complicado, las cuales son importantes de recabar para hospitalizar o derivar
de inmediato a centro de mayor complejidad.

Condiciones: Fiebre, Falla renal, Monorreno, Trasplantado renal, Cólico renal refractario, Cólico
renal bilateral, embarazadas, paciente pediátrico.

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Evaluación clínica
Al momento de la evaluación clínica, lo que más nos aportará datos será la anamnesis. En primera
instancia, se debe considerar si se trata de un episodio único o de una recurrencia. En este último
caso, nos guían antecedentes de litiasis previa, historia familiar, presencia de enfermedad endocrina
(hiperparatiroidismo, hipercortisolismo) o de alguna que aumente la litogénesis por otro mecanismo
(ITU crónica, gota).

Consultar por consumo de fármacos, en particular diuréticos, como furosemida, hidroclorotiazida; que
son comúnmente utilizados, así como otros (ej. Alopurinol)

Los hábitos de actividad física y de alimentación, como consumo de vegetales, carnes e hidratación,
son de relevancia, pues constituye un factor de riesgo frecuente para la producción de cálculos.

En la situación aguda, destacamos que la obtención de estos datos debe ser hecha considerando
siempre el estado del paciente, pues pudiese no aportar mucha información debido al dolor.
Consultar siempre por antecedentes que nos permitan catalogar al cuadro como cólico renal
complicado.

Exámenes de laboratorio: Los más importantes son el examen de orina completa y urocultivo. Se
puede pedir creatinina, hemograma y perfil bioquímico, pero no serán diagnósticos.

En caso de recurrencia y mientras se espera la derivación a especialista, se puede solicitar creatinina,

PTH y calcemia.

Imágenes
PieloTAC:
Es una tomografía axial helicoidal multicorte sin medio de contraste, no necesita preparación
intestinal. Posee una sensibilidad 95% y es el Gold Standard en el diagnóstico de litiasis urinaria,
pues permite identificar tanto los cálculos radioopacos como radio lúcidos (ácido úrico y Xantina)

Radiografía Renal y Vesical Simple:

No permite diferenciar cálculos radio lúcidos en 15 a 20%.

Ecografía:
Permite distinguir hidronefrosis o hidroureteronefrosis al haber obstrucción de la vía urinaria. Un
cálculo que se encuentra en uréter medio o distal no aparecerá fácilmente, debido a que el uréter es
delgado y se encuentra en el retroperitoneo, de modo que hay vísceras interpuestas. Esta técnica es
de elección en pacientes pediátricos y embarazadas.

Pielografía de eliminación:
Administración de medio de contraste a través de una vía venosa para observación de eliminación
renal a través de series radiográficas. Cuando el medio de contraste pasa por la arteria renal,
impregna los riñones y a la radiografía se verá radioopaco (fase nefrográfica); luego los riñones
formarán orina, eliminada hacia los túbulos (fase de eliminación). En las radiografías se podrán ver
los cálculos radiopacos y los radiolúcidos (por defecto de llene).

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Éste examen es mejor que la radiografía y la ecografía, pero tiene más complicaciones y riesgos en
su uso, producto del uso de medio de contraste, preparación intestinal y la exposición a rayos.

En Chile, habitualmente no se usan imágenes para el diagnóstico en el sistema público; se utiliza la

clínica para el diagnóstico y tratamiento empírico. Lo ideal sería realizar un PieloTAC.

Clasificación cálculos según características radiológicas

Radiopacos Ligeramente radiopacos Radiotransparentes

• Oxalato cálcico • Fosfato amónico magnésico • Ácido úrico

• Fosfato cálcico (estruvita) • Urato
• Carbonato • Cistina • Xantina
• Brucita •‘Cálculos por medicamentos’
(indinavir, sulfamidas)

Tratamiento
Manejo del dolor agudo
 Aine: el Metamizol, Diclofenaco, Ketoprofeno, Ketorolaco, Meloxicam.
 Opioides: En caso de refractariedad, usar por vía parenteral Tramadol, Morfina, etc.
En caso de elegir terapia médica expulsiva del cálculo, se pueden indicar AINEs hasta por 7 días,
para disminuir los episodios de dolor recurrente. El dolor del cólico renal no se produce por espasmos
del uréter, sino por la distensión de la vía de eliminación, los cálices y la cápsula renal.

Intervención de urgencias:
Se hace intervención de urgencias cuando hay un cólico renal complicado. En estos casos hay que
desobstruir la vía urinaria. Se puede hacer con:

 Instalación un catéter Pig Tail (doble jota)

 Nefrostomía
 Ureterolitectomía endoscópica de urgencia

Además, si nos enfrentamos a un cólico complicado, siempre se debe realizar exámenes de

imagneología. Adicionar antibióticos en caso de origen séptico.

Tratamiento Definitivo
Las alternativas dependerán del estudio con el TAC, el que indicará presencia, ubicación y tamaño
del cálculo; así como de características clínicas, como dolor susceptible de manejo ambulatorio y
presencia o no de cólico complicado.

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Terapia expulsiva
Datos estadísticos
 70% de los cálculos < 5 mm se elimina espontáneamente. Al paciente se ofrece sólo medidas
paliativas y finalmente eliminará espontáneamente el cálculo.
 50% de cálculos entre 5 a 10 mm se eliminará espontáneamente. Se realiza terapia expulsiva,
siendo de relevancia el uso de alfa bloqueadores. En caso de no ser útil, se realiza técnica
instrumental
 Cálculos mayores a 10 mm posee una tasa baja de eliminación espontánea
 La mayor tasa de eliminación espontánea se observa en cálculos localizados en uréter distal
<5mm. Por otro lado, cálculos proximales > 2 cm son prácticamente imposibles de eliminar.

Indicaciones terapia expulsiva:

 Deambulación y ejercicio físico: Movilización de cálculos por gravedad y desagregación
progresiva con el movimiento.
 Hidratación: Ante mayor cantidad de solución, disminuye la concentración del soluto; además,
se produce un arrastre mecánico con la orina.
 Analgésicos: En particular, AINEs, durante al menos 1 a 2 semanas.
 Alfabloqueadores: Bloquea los receptores alfa y se produce relajación de la musculatura lisa
del uréter distal, aumentando la tasa de eliminación.

*Estudios demostraron que el nefidipino no mejoraba de manera significativa la tasa de expulsión de

los cálculos. Es más, alfa bloqueadores, como la tamsulosina, tendrían un efecto significativo en
cálculos de 5 mm a 10 mm, pues aquellos menores tienen una alta tasa de eliminación espontánea,
no requiriendo otras técnicas.*

En caso de no haber resolución en 15 días desde el inicio del cuadro clínico, se deben realizar
técnicas instrumentales para la expulsión de cuadro, acompañado ello del uso de imagenología
previa.

Litotripcia extracorpórea (LOC)

Corresponde a una forma no invasiva de fragmentación de los cálculos por medio de ondas
acústicas supersónicas pulsadas. Los fragmentos son eliminados espontáneamente por la vía
urinaria.

Puede ser usada en litiasis renal <2cm y de uréter proximal <10 mm. También se puede hacer en
uréter distal, pero en este caso tiene más tasa libre de cálculo la ureterolitectomía endoscópica. La
tasa de éxito dependerá del tamaño y localización de los cálculos, en general es entre 75-80%.

El uso de LOC está contraindicado en caso de embarazo, coagulopatía importante, infección urinaria,
obesidad mórbida severa.

Autor: Jaime Gallardo Aravena

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Ureterolitectomía Endoscópica.
Corresponde a la extracción endoscópica de los
cálculos de la vía urinaria mediante un
ureteroscopio. Existen dos tipos, el rígido o
semirrígido, usado para litiasis en uréter distal; y el
flexible, usado para litiasis en uréter medio y
proximal, pelvis y cálices renales. Constituye la
técnica de elección en cálculos de uréter proximal
>10 mm y para los cálculos de uréter medio o
distal, independiente su tamaño (siempre que
tengan indicación quirúrgica).

El ureteroscopio se introduce al uréter y se extrae el

cálculo con una pinza o canastillo si es. Si el cálculo
es grande se fragmenta, es decir, se hace una
Litotripcia intracorpórea, lo cual se logra con algún
método como ultrasonido, láser o energía
electrohidráulica. El láser se utiliza en ureteroscopía
flexible, el ultrasonido y el neumático se utilizan
para ureteroscopía rígida.

Sus limitaciones es que es de alto costo, su vida útil es de 30- 40 procedimientos y no está disponible
en todos centros de atención.

Nefrolitectomía Percutánea:
Es el Gold Standard para los cálculos coraliformes. Podrían usarse otras técnicas, como litotripcia o
ureterolitectomía, pero se demorarían demasiado y son muy poco efectivos.

Este procedimiento también es usado en cálculos > a 2 cm en

riñón o en caso que el paciente presente anormalidades
anatómicas.

En esta técnica, se genera un trayecto percutáneo, hacia el cáliz

inferior Se entra por el cáliz inferior para evitar lesionar la pleura
y el pulmón. Antes de comenzar el procedimiento, se contrasta
la vía urinaria y por medio de una pantalla se observa la vía.
Con el paciente posicionado, se pincha el cáliz y se pasa una
guía, donde se va a ir dilatando hasta formar un trayecto de 1
cm. Tras ello, se instala un tubo hueco, que va a conectar el
cáliz inferior con la piel. A través de éste se introduce el
nefroscopio, que es muy parecido al ureteroscopio.

Contraindicaciones: Embarazo, ITU, presencia de tumor maligno.

Cirugía Abierta
Indicaciones: Carga litiásica alta, fracaso con procedimientos anteriores, anomalías anatómicas
intrarrenales, deformidad ósea, nefrectomía parcial o radical concomitante.

Técnica: Se hace una incisión subcostal de 10 cms, que abre tres planos musculares; el oblicuo
menor, el oblicuo mayor y el transverso, se secciona la grasa pararrenal, la fascia gerota, la grasa

Autor: Jaime Gallardo Aravena

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perirrenal, y se abre el riñón completo, para sacar un cálculo. Por lo tanto, además de la cicatriz, el
paciente queda con dolor, hospitalizado mínimo 5 días post-operatorio, con drenaje y, por
consiguiente, con mayor probabilidad de generar complicaciones. Actualmente, está en boga
procedimientos laparoscópicos para realizar procedimientos como el anterior.

Resumen consideraciones según cálculo:

Consideraciones terapéuticas extraídas a partir de la Guía de Uro litiasis Europea

PNL: Nefrolitectomía URS:Ureterolitectomía Endoscopica SWL: Litotripcia extracorpórea RIRS: Cirugía renal

Prevención de recurrencias:
 Consumo de líquido abundante
 Dieta balanceada: Aumentar consumo de fibra, disminuir consumo de carnes y de alimentos
altos en sodio. No restringir consumo de calcio, salvo indicaciones particulares.
 Estilos de vida: Realizar actividad física con frecuencia.

Litiasis vesical
Etiopatogenia
 Obstrucción urinaria baja: Al haber un residuo post-miccional alto, se generan fenómenos
de soluto en altas concentraciones.

 Cuerpo extraño vesical: Generalmente, son hilos de sutura en mujeres operadas de

histerectomía o de algún procedimiento ginecológico. Estas pacientes llegan con dolor,
disuria, ITU recurrente y al hacerles una cistoscopia o tomarle imágenes se observa el cálculo.

Autor: Jaime Gallardo Aravena

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 Migración cálculos ureterales: Si bien es menos frecuente, los cálculos podrían descender
hasta la vejiga y no ser expulsados a través de la uretra, actuando como matrices en las que
precipitan las sales y se forman cálculos más grandes.

Composición cálculos vesicales

No hay mayor diferencia con los cálculos de origen renal.

Clínica:
Dolor hipogástrico, ITU recurrente, Síntomas irritativos miccionales, disuria y Hematuria.

Diagnostico
 Tanto la ecografía vesical, la radiografía y el TAC son efectivos para el diagnóstico. La
cistoscopia se realiza para confirmar el diagnostico
Tratamiento
Cistolitectomía endoscópica o abierta.

La de tipo abierta es muy simple, pero tiene el inconveniente de que el paciente tiene que usar sonda
como drenaje por la uretra por lo menos durante una semana. En la endoscopia la entrada es por la
uretra y se llega a la vejiga para luego usar litotripcia.

Es importante retirar los cálculos, pues son un factor de riesgo de metaplasia escamosa y carcinoma
escamoso.

Referencias
– Cátedra de Urolitiasis dictada por Dr. Mauricio Donoso; Universidad de Valparaíso, Campus San Felipe,
2013
– Libro del Residente de Urología, 2007
– Nephrolithiasis: study and endocrocrinological management. Dr. Gilberto gonzález v, 2013.
– “Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults”, UpToDate, actualizado en
Julio de 2013.
– “Interpretation of kidney stone analysis”, UpToDate, actualizado en Octubre de 2013.
– “Options in the management of renal and ureteral stones in adults”, UpToDate, actualizado en Julio de
2013.
– Gonzalez G, Litiasis renal; estudio y manejo endocrinológico; Revista Médica Clínica Condes, 2013; 25
(5), 798 -803.
– Miller Nicole, Andrew Evan, Lingemann Peter, Patogenia de los cálculos renales, Clínicas urológicas de
Norteamerica, 2007; 34, 295 -313
– Sociedad Europea de Urología, Guía Clínica de Urolitiasis, 2010.
– European Association of urology, Guidelines on Urolithiasis, 2015.
– European Association of urology, Guidelines on Urolithiasis, 2016.

Autor y Revisión
o Jaime Gallardo Aravena
o Dr. Mauricio Donoso, Urólogo, Hospital de Los Andes.

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