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    Consentimiento Informado para Compañante Uci

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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para un acompañante de un paciente con un caso probable o confirmado de COVID-19. El formulario explica los riesgos de contagio para el acompañante y solicita el consentimiento del acompañante para asumir dichos riesgos y cumplir con las normas de la institución médica mientras acompañe al paciente durante su tratamiento.

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    Consentimiento Informado para Compañante Uci

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    Título original

    CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA COMPAÑANTE UCI

    Derechos de autor

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    Formatos disponibles

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    de 1

    Nombre y Apellido:

    FUNDACIÓN UCI DOÑA PILAR _____________________________________________


    ______________________________________

    CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA Identificación:: ____________________________


    ACOMPAÑANTE DE CASOS
    PROBABLE/CONFIRMADO DE COVID-19 Sala y Cama: _____________________________

    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    FECHA: Día Mes Año Ciudad

    PACIENTE: HC No.

    Tipo de identificación CC CE TI Otro Nº Cama:

    Yo, ___con identificación CC __CE ___Nº _____de


    , actuando en calidad de acompañante del paciente________________________________________ ,
    por medio del presente documento manifiesto:

    Que de manera detallada se me ha suministrado información completa, suficiente, con un lenguaje sencillo y claro. El profesional
    de la salud me ha explicado la naturaleza de la enfermedad, acerca del significado de caso sospechoso o confirmado del
    coronavirus COVID-19 en cuanto a su presentación clínica, modo de contagio, medidas para contenerla, posibilidad de sufrir la
    enfermedad, complicaciones o muerte, mientras permanezca como acompañante del paciente.

    Que he podido hacer las preguntas relacionadas con dicha enfermedad y se me han respondido en forma satisfactoria; así mismo
    se me ha explicado que voy a estar en riesgo de contagiarme mientras permanezca junto a él.

    Que tras haberse cumplido lo anterior, doy mi consentimiento para permanecer como acompañante mientras dure el proceso
    de la enfermedad de mi acompañado en la institución , atendiendo
    el estricto cumplimiento de las normas de la entidad.

    Certifico que el contenido de este consentimiento me ha sido explicado en su totalidad, que lo he leído o me lo han leído y que
    entiendo perfectamente su contenido.

    Firma del acompañante

    CC.___________________________

    Nombre personal de la institución de Salud

    Firma de personal de institución de Salud C.C

    Cargo:

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