Este documento es un acta de toma de muestra de alimentos y bebidas. Contiene información sobre el objetivo de la muestra, datos del lugar y fecha de toma, características del producto muestreado, firmas y datos de recepción en el laboratorio.
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Proceso Salud Pública y Seguridad Social
Subproceso Salud Ambiental
ACTA DE TOMA DE MUESTRA DE ALIMENTOS Y BEBIDAS
ACTA No. Radicación No. Análisis No.
Nombre de quien toma la muestra:_______________________________________ cc:_______________________
Cargo: Objetivo de la muestra: Vigilancia Analisis a realizar: Microbiólogico: : Inv. Epidemiológica: Fisicoquímico: Diagnostico: Rotulado:
Datos de toma de muestra: AM
Fecha de toma de la muestra (dia, mes, año) / / / Hora de toma: : PM Tipo de alimento: Temperatura: Marca de alimento: Registro sanitario: Fecha de vencimiento (dia, mes, año): / / / Lote de producción: Nombre del fabricante: Dirección: Sitio de toma: Dirección: Nombre del frepresentante legal: Telefono: Unidades de muestra tomadas para el laboratorio: Contenido unitario: Unidades de contra muestra para el establecimiento: Contenido unitario: Recolectada en: Frasco: Bolsa plastica: Otro: Para aguas envasadas: Tipo de agua: Agua potable: ______ Agua mineral:______ Agua oligomineral:_______ Fuente: Acueducto municipal: Fuente superficial: Fuente subterránea: Tipo de desinfección: Cloración: Ultravioleta: Ozonización: Otro: Cuál ?
Firma representante legal o encargado: Firma de quien toma la muestra:
Documento de identidad: Documento de identidad:______________________
Datos de recepción de la muestra en laboratorio: AM
Fecha de recepción (dia, mes, año): / / / Hora: PM Unidades de muestra para análisis: Muestras aceptadas: Unidades para contra muestras oficial: Muestras Rechazadas: Motivo de rechazo:
Conducta a seguir:
Nombre de quien entrega la muestra:
Cargo: C.C Firma: Nombre de quien recibe la muestra: Cargo: Firma: Observaciones:
Para muestras de diagnostico:
Nombre de quien solicita el análisis: Tipo de análisis solicitado: Microbiológico: Fisicoquímico: Teléfono: Recibo de caja No. 1603-F-GSA-06-V2 Aprobado: 20/02/2015 Proceso Salud Pública y Seguridad Social Subproceso Salud Ambiental ACTA DE TOMA DE MUESTRA DE ALIMENTOS Y BEBIDAS
ACTA No. Radicación No. Análisis No.
Nombre de quien toma la muestra:_______________________________________ cc:_______________________
Cargo: Entidad en la que labora: Objetivo de la muestra: Vigilancia Analisis a realizar: Microbiólogico: Inv. Epidemiológica: Fisicoquímico: Diagnostico: Rotulado:
Datos de toma de muestra: AM
Fecha de toma de la muestra (dia, mes, año) / / / Hora de toma: : PM Tipo de alimento: Temperatura: Marca de alimento: Registro sanitario: Fecha de vencimiento (dia, mes, año): / / / Lote de producción: Nombre del fabricante: Dirección: Sitio de toma: Dirección: Nombre del frepresentante legal: Telefono: Unidades de muestra tomadas para el laboratorio: Contenido unitario: Unidades de contra muestra para el establecimiento: Contenido unitario: Recolectada en: Frasco: Bolsa plastica: Otro: Para aguas envasadas: Tipo de agua: Agua potable tratada: Agua mineral: Agua oligomineral: Fuente: Acueducto municipal: Fuente superficial: Fuente subterránea: Tipo de desinfección: Cloración: Ultravioleta: Ozonización: Otro: Cuál ?
Firma representante: Firma de quien toma:
Legal o encargado: la muestra: Documento de idenatidad:
Datos de recepción de la muestra en laboratorio: AM
Fecha de recepción (dia, mes, año): / / / Hora: PM Unidades de muestra para análisis: Muestras aceptadas: Unidades para contra muestras oficial: Muestras Rechazadas: Motivo de rechazo:
Conducta a seguir:
Nombre de quien entrega la muestra:
Cargo: C.C Firma: Nombre de quien recibe la muestra: Cargo: Firma: Observaciones:
Para muestras de diagnostico:
Nombre de quien solicita el análisis: Tipo de análisis solicitado: Microbiológico: Fisicoquímico: Teléfono: Recibo de caja No.