Pamec 2020

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD
NIT 901.035.250-4
Fecha: Febrero de 2020 Versión 0.3
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORMIENTO DE LA

CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD (PAMEC)
IPS FUNDACION SANTA SOFIA DE ASIS
AÑO 2020
ELABORO: Asesor de Calidad REVISO: Asesor de calidad y APROBO: Gerente

Gerente
NIT 901.035.250-4
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
1. MARCO NORMATIVO
2. OBJETIVO GENERAL
3. OBJETIVOS ESPECIFICOS
4. ALCANCE DEL PAMEC
5. PRINCIPIOS Y VALORES INSTITUCIONALES
6. POLITICA INSTITUCIONAL
7. METODOLOGÍA DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD.
8. ETAPAS DE LA RUTA CRÍTICA
a) AUTOEVALUACION
9. SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROCESOS A MEJORAR
10. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA
11. EVALUACIÓN DE MEJORAMIENTO
12. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
14. CRONOGRAMA

Gerente
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INTRODUCCION
En el año 2019 se dio inicio al primer ciclo del Plan de Auditoria para el Mejoramiento de
la calidad en salud el cual fue un proceso técnico, que se vio inmerso en la misma
prestación de los servicios de la institución y cuyo mecanismo de actuación se da
específicamente mediante la retroalimentación al sistema de atención acerca de su
desempeño comparado con el marco de estándares de calidad óptimos, a través del cual
se pretende aprovechar los tiempos de ejecución anuales para que coincidan y den
seguimiento tanto a los procesos de LA FUNDACION SANTA SOFIA DE ASIS como a los
profesionales que laboran en ella.
En este nuevo año 2020, Con el fin de actualizar el Direccionamiento Estratégico a las
exigencias del entorno para su posterior alineación a la planeación organizacional se van
a seguir implementando procesos de mejoramiento que le permitan optimizar el manejo
de los recursos destinados a la eficiencia clínica y administrativa, mejorar el impacto de la
efectividad clínica en la salud de los pacientes y la población y ofrecer al cliente los
servicios que espera y a los cuales tenga derecho en un ambiente de respeto e
interacción en la dimensión interpersonal de la atención, de tal manera que le genere,
aceptabilidad, pero también buscando incentivar un justo y optimo equilibrio entre la
satisfacción de las expectativas de los individuos y las necesidades.

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1. MARCO NORMATIVO
 Decreto 780 de 2016 Parte 5- título 1 - Capitulo 4

 Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.
MPS Versión 2007.
 Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007.
 Resolución 2181 de 2008
 Resolución 2003 de 2014
 Circular 012 de 2016
Generalidades del Marco Normativo
En nuestro país la prestación de los servicios de salud se encuentra reglamentado por

una serie de normas legales generales, en donde se toma la a la salud como un derecho
fundamental.
En la IPS Fundación Santa Sofía de Asís, además de estar circunscrita al cumplimiento

de las normas relacionadas con la prestación de servicios de salud, tiene como razón de
ser cumplir con las normas relacionadas con Calidad que tienden a garantizar la
prestación de servicios con seguridad y asertividad; Para tal fin, la institución ha tenido en
cuenta los distintos documentos que desde el Ministerio de Protección Social, han
publicado para la materialización de este objetivo.
El Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad nace con la Ley 100 de 1993, y desde
entonces ha tenido una serie de modificaciones siempre buscando mejorar la calidad de
la atención en salud.

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En el año 2000 y 2002 aparecen las Resoluciones 412 y 3384 respectivamente, en las
cuales se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda
inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención
para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la
atención de enfermedades de interés en salud pública.
A partir del 2006 el Ministerio Protección Social estableció las condiciones de Habilitación
que debía cumplir una Institución Prestadora de Servicios de Salud y además la
implementación obligatoria del componente de auditoría para el mejoramiento de la
calidad en la Resolución 1043, la cual fue derogada en el 2014 por la 2003 de la cual se
hablara más adelante.
El Decreto 1011 del 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la
Calidad de la atención en Salud; en donde toma la Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención de Salud como un componente de relevancia dentro de las
instituciones lo que implica: La realización de actividades de evaluación y seguimiento de
procesos definidos, la comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la
cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y
administrativas; la adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a
corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente
establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas. Además la
Superintendencia Nacional de Salud, publica la Circular Externa 030 del 2006 mediante la
cual imparte instrucciones en materia de indicadores de calidad para evaluar la
oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad en la atención en salud.
Posteriormente se comienza a implementar la Resolución 2003 del 2014 por la cual se

definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios
de Salud y del sistema de habilitación de servicios de salud, en donde cumple un papel
fundamental la auditoria y los estándares básicos que todas las instituciones prestadoras
de servicio de salud deben seguir por dicha normatividad.

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En esta resolución (manual) se especifica que dentro de las instituciones se deberá tener
definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atención en
Salud con el fin de realizarle seguimiento a los riesgos en la prestación de los servicios.
Por lo anterior el Programa de Auditoría para el Mejoramiento continuo (PAMEC) debe ser
implementado de manera obligatoria por todos los prestadores de servicios de salud, y se
debe tener como una herramienta del Sistema de Gestión para la Calidad y ésta a su vez
es una herramienta de la Gestión Gerencial que impacte en el mejor desempeño del
sistema.
2. OBJETIVO GENERAL.
Implementar el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la atención,

en la FUNDACION SANTA SOFIA DE ASIS, fundamentado en la guía de buenas
prácticas de seguridad en el paciente del ministerio de la protección social.
3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
 Establecer el proceso, los procedimientos, y los instrumentos necesarios para la

implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad
PAMEC en la FUNDACION SANTA SOFIA DE ASIS.
 Capacitar a los funcionarios de la FUNDACION SANTA SOFIA DE ASIS, en la

nueva normatividad vigente sobre el Sistema Único de Habilitación, para la
realización de la auto evaluación de los estándares, manejo de los indicadores de
Calidad de la Superintendencia Nacional de Salud, y de los Indicadores de
FUNDACION SANTA SOFIA DE ASIS, como herramienta para el mejoramiento
continuo de la atención y la política cultural de la calidad institucional.
 Lograr que los funcionarios realicen las acciones respectivas de identificación,

recolección, priorización y análisis de los problemas asistenciales; elaboración del

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plan de mejoramiento de los procesos definidos como prioritarios; ejecución y

evaluación el plan de mejoramiento de acuerdo a la metodología establecida en el
PAMEC; para la buena marcha del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en
la FUNDACION SANTA SOFIA DE ASIS.
 Realizar el seguimiento a la ejecución, y cumplimiento de los planes de

mejoramiento por parte de los funcionarios de la FUNDACION, con el apoyo del
Auditor de calidad.
4. ALCANCE
El alcance para el mejoramiento de la calidad de la entidad en este PAMEC es adoptar las

Buenas Practicas Seguridad del Paciente impartidas por el ministerio de la protección
social.
5. PRINCIPIOS Y VALORES INSTITUCIONALES
MISIÓN
La FUNDACION SANTA SOFIA DE ASIS, es una IPS cuya misión es contribuir con el desarrollo y la
equidad social, dignificar la vida y aliviar el sufrimiento, para lo cual brindamos a la población
servicios de salud de óptima calidad humana, siempre buscando satisfacer las necesidades y
expectativas del paciente y sus familiares de manera integral.
VISIÓN
La FUNDACIÓN SANTA SOFÍA DE ASÍS, quiere ser reconocida en el sector salud, como mejor opción
en el mercado local, departamental, nacional e internacional para la prestación de servicios de
pacientes con patologías de alto impacto social y económico; mediante una atención integral
humanizada y de calidad.
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POLÍTICA DE CALIDAD
Es nuestro compromiso como INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD, permitir a

nuestros pacientes acceder oportunamente a los servicios, ofrecidos por un talento humano
competente y comprometido con la seguridad en la atención, creativa en los procedimientos,
innovación en la rehabilitación y el mejoramiento continuo de la calidad; encaminada a satisfacer
plenamente las expectativas y requerimientos de los clientes.
6. POLITICA INSTITUCIONAL
La Fundación SANTA SOFIA DE ASIS se compromete a brindar a sus usuarios una

atención integral segura y humanizada promoviendo el mejoramiento continuo en
nuestros procesos, procurando su satisfacción y la de su familia; apoyados por un talento
humano competente y comprometidos con la gestión del riesgo, gestión de calidad y
gestión de desarrollo organizacional que nos permita un posicionamiento en el sector
salud como la mejor IPS del sector Privado, manteniendo el equilibrio financiero y la
rentabilidad social.
7. METODOLOGÍA DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD.
La auditoría se desarrollará conforme al marco normativo dado por el Decreto 1011 de

2006 y a las Pautas Indicativas de Auditoria expedidas por el Ministerio de la Protección
Social, en donde se describen los tipos de acciones, que se aplicarán en los niveles de
autocontrol y auditoría interna apuntando siempre al bienestar y Seguridad del Paciente.
El programa se desarrolló mediante la intervención de un grupo interdisciplinario de

funcionarios quienes bajo el liderazgo del Líder de calidad y la Gerencia de la IPS
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FUNDACION SANTA SOFIA DE ASIS, estructuraron una metodología a la medida de las

necesidades de la misma, mediante la aplicación de la metodología establecida por el
Ministerio de la Protección Social “Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad
de la Atención en Salud” a fin de apuntar al logro de sus objetivos, propendiendo por la
disminución del riesgo de la atención y procurando la obtención de los mejores resultados
en la ejecución de los procesos que soportan su operación y la gestión de su objeto
social.
8. ETAPAS DE LA RUTA CRITICA
Una herramienta utilizada por la Institución para establecer y desarrollar la Auditoria para
el mejoramiento de la calidad es la establecida por el Ministerio de la protección social
que a continuación se relaciona:

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a) AUTOEVALUACION
La metodología a seguir está basada en la guía técnica “buenas prácticas para la

seguridad del paciente en la atención en salud” ministerio de la protección social, se
diseñó la ficha de autoevaluación de acuerdo a los servicios ofrecidos por la fundación en
base a la guía.
Se conformó el siguiente equipo de autoevaluación al interior de la entidad, el cual están

conformados de la siguiente manera:
EQUIPO DE AUTOEVALUACION
FECHA DE REALIZACIÓN: Diciembre 2019
CARGOS
Coordinadora administrativa y financiera
Enfermera Jefe “ Programa pyp”
Enfermera Jefe “ Programa VIH”
Líder de Calidad
Medico “ Programa VIH”
Regente de farmacia
Odontólogo coordinador
Auxiliar de laboratorio
Auxiliar de servicios generales
Líder SIAU
Para el desarrollo de esta etapa se realizan los siguientes pasos:
 Leer cada estándar con sus criterios antes de iniciar la calificación.
 Interpretar el estándar, aclarando el propósito y la finalidad de los requisitos,

llegando a una interpretación por consenso.

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 Documentar y registrar la autoevaluación cualitativa (Código, practica, Fuente,

Fortalezas, Oportunidades de Mejora). Para el diligenciamiento se tiene en cuenta
la descripción de las principales fortalezas que demuestren el cumplimiento del
estándar, se registran las evidencias que constaten el cumplimiento para cada
estándar, los resultados específicos y las tendencias.
Hace parte como Anexo 1 del presente documento autoevaluación en base a buenas
prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud.
9. SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROCESOS A MEJORAR
Teniendo en cuenta que la Fundación Santa Sofía de Asís está encaminada en buscar
excelencia en el cumplimiento de las Políticas de seguridad del Paciente, se realiza
priorización de procesos a mejorar
No Calificación Cualitativa Calificación

Cuantitativa
RIESGO (No llevar a cabo el mejoramiento) Grado de Impacto que causa el
problema hacia el usuario y/o la institución
1 ALTO: Cuando la institución, el usuario y/o los 5
clientes internos corren un riesgo alto o se puede
presentar un evento adverso o incidente si no se
efectúa la acción de mejoramiento
2 MEDIO: .Cuando la institución, el usuario y/o los 3
clientes internos corren un riesgo medio si no se
efectúa la acción de mejoramiento
3 BAJO: Cuando la institución, el usuario y/o los 1
clientes internos no corren ningún riesgo o existe un
riesgo leve si no se efectúa la acción de
mejoramiento
VOLUMEN (Alcance, cobertura del mejoramiento) Frecuencia en la que se presenta
el problema
1 ALTO: Las personas beneficiadas por la mejora 5

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ascienden a más del 70% de los clientes internos,

con amplia cobertura hacia los usuarios y partes
interesadas.
2 MEDIO: Las personas beneficiadas por la mejora 3
pueden estar entre el 30% y el 60% de los clientes
internos, con mediana cobertura hacia los usuarios y
partes interesadas.
3 BAJO: Las personas beneficiadas por la mejora no 1
superan el 30 % de los clientes internos, con baja
cobertura hacia los usuarios y partes interesadas.
COSTO (Posible impacto económico de no llevar a cabo el mejoramiento)
Perdidas o Gastos que ocasiona la presencia del problema para el usuario y/o la
institución.
1 ALTO: Si al no realizarse el mejoramiento se afectan 5
notablemente las finanzas y la imagen de la
institución.
2 MEDIO: Si al no realizarse el mejoramiento se 3
afectan moderadamente las finanzas y la imagen de
la institución.
3 BAJO: Si al no realizarse el mejoramiento no se 1
afectan o se afectan levemente las finanzas y la
imagen de la institución.
El valor de la priorización de las oportunidades de mejoramiento se obtiene multiplicando

las tres variables calificadas y tiene por objeto definir el inicio de las actividades
propuestas, de manera que las de mayor calificación inicien su ejecución de manera más
oportuna que las de menor puntaje.
Para tal propósito se ha definido la siguiente escala de priorización con los siguientes
tiempos de inicio propuestos:
COLOR FECHA DE INICIO A PARTIR DE SU

IDENTIFICACIÓN
Rojo Inmediato
Naranja En los siguientes tres meses
Amarillo En los siguientes seis meses

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OPORTUNIDAD DE RIESGO COSTO VOLUMEN CRITICIDAD

PROCESO INSTITUCIONAL MEJORA
5 5
PROCESOS INSTITUCIONALES SEGUROS 5 125
PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS 5 5 2

50
INCENTIVAR PRÁCTICAS QUE MEJOREN LA
ACTUACIÓN DE LOS 5 2 2
20
PROFESIONALES
10. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA
DESARROLLO DE INDICADORES DE GESTION: – FUNDACION SANTA SOFIA DE

ASIS (QUIBDO
Nombre del indicador: Proporción de actualización del programa de seguridad del
paciente
Objetivo: Adaptar el programa de seguridad en el paciente según los
criterios de la Guía Buenas Practicas Seguridad del Paciente.
Practica que evalúa: Seguridad del Paciente implementada y armonizada con el
direccionamiento estratégico de la institución
Formula del indicador: Un documento del programa de seguridad del paciente
actualizado e implementado/Un documento de actualización
de seguridad del paciente programado *100
Fuente de datos: Documentos oficina de calidad
Periodicidad del indicador: Anual
Responsable de generar Líder de calidad
el indicador:
Responsable del análisis: Líder de calidad
Nombre del indicador: Porcentaje de seguimiento a indicadores del programa de

seguridad del paciente.
Objetivo: Realizar seguimiento al cumplimiento de la implementación del

Gerente
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programa de seguridad del paciente

Practica que evalúa: Seguridad del Paciente implementada y armonizada con el
direccionamiento estratégico de la institución
Formula del indicador: Numero de indicadores con seguimiento en el programa de
seguridad en el trabajo sobre total de indicadores del
programa de seguridad en el trabajo * 100
Periodicidad del indicador: Mensual
el indicador:
Nombre del indicador: Proporción de plan de capacitaciones documentado e

implementado
Practica que evalúa: Brindar capacitación al cliente interno en los aspectos
relevantes de la seguridad en los procesos a su cargo.
Formula del indicador: Un documento plan de capacitaciones implementado/Un
documento plan de capacitaciones programado * 100
el indicador:
Nombre del indicador: Proporción de una estrategia que permita la implementación

del paquete institucional "Mejorar la seguridad en la utilización
de medicamentos"
Practica que evalúa: Coordinar procedimientos y acciones recíprocas de los
programas de seguridad del paciente entre asegurador y
prestador
Formula del indicador: Una estrategia para la Implementación del paquete
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institucional "Mejorar la seguridad en la utilización de

medicamentos"/Una Implementación programada del paquete
institucional "Mejorar la seguridad en la utilización de
medicamentos" * 100
Fuente de datos: Paquetes institucionales del ministerio de la protección social
el indicador:
Nombre del indicador: Proporción de estrategia que permita realizar seguimiento al

proceso de priorización en la atención de usuarios de acuerdo
a la condición del paciente
Practica que evalúa: Estandarización de procedimientos de atención
Formula del indicador: Una estrategia de seguimiento al proceso de priorización en la
atención de usuarios de acuerdo a la condición del paciente
implementada / Una estrategia de seguimiento al proceso de
priorización en la atención de usuarios de acuerdo a la
condición del paciente programada* 100
el indicador:
Nombre del indicador: Proporción de una estrategia que permita la implementación

del paquete institucional "Evaluación de la frecuencia de
eventos adversos y monitoreo de aspectos claves
relacionados con la seguridad del paciente"

Gerente
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Practica que evalúa: Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos
Formula del indicador: Una estrategia de Implementación del paquete institucional
"Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos"/Una
estrategia de Implementación del paquete institucional
"Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos"
programada * 100
el indicador:
Nombre del indicador: Proporción de una estrategia que permita la implementar el

paquete institucional "Evaluación de la frecuencia de eventos
adversos y monitoreo de aspectos claves relacionados con la
seguridad del paciente"
Practica que evalúa: La institución debe monitorizar aspectos claves relacionados
con la seguridad del paciente.
Formula del indicador: Una estrategia de Implementación del paquete institucional
"Evaluación de la frecuencia de eventos adversos y monitoreo
de aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente
"/Una estrategia de Implementación del paquete institucional
"Evaluación de la frecuencia de eventos adversos y monitoreo
de aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente
" programada * 100
el indicador:

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Nombre del indicador: Proporción de una estrategia que permita implementar

proceso de seguridad en el ambiente físico.
Practica que evalúa: Seguridad en el ambiente físico y la tecnología en salud
Formula del indicador: Una estrategia de implementación del proceso de seguridad
en el ambiente físico/Una estrategia programada para la
implementación del proceso de seguridad en el ambiente físico
* 100
el indicador:
11. EVALUACIÓN DE MEJORAMIENTO
Para evaluar el mejoramiento continuo se tendrán en cuenta tres (3) niveles de

control, determinados así:
Autocontrol: Realizado por parte del Líder de Proceso y su equipo de trabajo. Este
nivel logra su operatividad a través del autocontrol y la disciplina ejercida por cada
equipo de trabajo, a fin de lograr la ejecución de las actividades pactadas en el Plan
de Mejoramiento a cargo, así como la ejecución de los controles y seguimientos
establecidos para asegurar el desarrollo de las acciones y reducir los riesgos
identificados, con la optimización de los recursos disponibles.

Gerente
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Control de Eficacia y Adecuación: Realizado por parte del líder de Calidad,

mediante el seguimiento a la implementación y desarrollo de los Planes de
Mejoramiento y Control Interno por medio de auditorías internas.
Control de Efectividad: Realizado por parte de Gestión de Calidad con base en el
resultado de los Indicadores de monitoreo propuestos para cada Plan de
Mejoramiento.
Para el cumplimiento de las acciones de mejoramiento es necesario realizar
verificación permanente de estos planes.
Si del seguimiento se producen hallazgos negativos tales como No Conformidades de
calidad, incumplimiento de metas, incumplimiento de acciones de mejoramiento, se
procede a implementar de acciones correctivas en tiempo real, es decir, que tan
pronto sea detectado un problema, se identifican las causas y se buscan las
soluciones oportunas.
Finalmente el propósito es asegurar el cierre de ciclo mediante un análisis y
seguimiento que permita determinar el nivel de efectividad de las acciones
desarrolladas en planes de mejoramiento y/o planes de acción.
Esta responsabilidad está a cargo del Líder de Gestión de Calidad dejando evidencia en
los formatos de seguimiento y/o actas de las reuniones.
12. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Hace relación a la toma de decisiones definitivas, en la cual se elaboran estándares con

los cuales se puede hacer un control periódico y un seguimiento permanente, para
prevenir que se produzca nuevamente una brecha entre la calidad esperada y la
observada.
En este punto, el ciclo de mejoramiento retorna al inicio y puede volverse a aplicar la ruta
completa, ya no para disminuir las brechas de calidad, sino para potenciar un proceso de
mejoramiento continuo.
Gerente
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Por otra parte la institución cuenta con el objeto de medir y determinar el grado de
estandarización de las actividades, procedimientos, medidas de seguridad, buenas
prácticas y conocimientos en los diferentes equipos de trabajo, según las funciones que
desempeñan y su responsabilidad.
Finalmente, se realizan socializaciones trimestrales en las cuales se presenta indicadores
según ruta lógica de atención con el fin de que conozcan el avance y la importancia del
mantenimiento y/o superación de las metas a fin de satisfacer las necesidades de los
usuarios y las familias de la Fundación Santa Sofía de Asís.
Cuando la institución y su equipo de trabajo ha demostrado interiorización de los procesos
y la ejecución de sus actividades sin necesidad de recordación continua del líder de
proceso, se puede afirmar que ha fortalecido el nivel de autocontrol. Esto demuestra
crecimiento de la cultura hacia la calidad y madurez en la Fundación Santa Sofía de Asís.
13. CRONOGRAMA

Gerente
12.6 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PLAN DE MEJORAMIENTO
PRACTICA ACTIVIDAD
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Realizar actualización
del programa de x
seguridad del
Seguridad del Paciente
paciente
implementada y armonizada con
Realizar seguimiento
el direccionamiento estratégico de
a indicadores del
la institución x x x x x x x x
programa de
seguridad del
paciente.
Brindar capacitación al cliente Diseñar e
interno en los aspectos relevantes Implementar un plan x
de la seguridad en los procesos a de capacitaciones
su cargo.
Realizar una
Coordinar procedimientos y estrategia que permita
acciones recíprocas de los la implementación del
programas de seguridad del paquete institucional x x x x x x x x
paciente entre asegurador y "Mejorar la seguridad
prestador en la utilización de
medicamentos"
Implementar una
estrategia que permita
realizar seguimiento
Estandarización de al proceso de
x x x x x x x
procedimientos de atención priorización en la
atención de usuarios
de acuerdo a la
condición del paciente
Evaluar la frecuencia con la cual Diseñar una x x x x x x
ocurren los eventos adversos estrategia que permita
la implementación del
paquete institucional
"Evaluación de la
frecuencia de eventos
adversos y monitoreo
de aspectos claves
relacionados con la
seguridad del
paciente
Diseñar una
la implementar el
paquete institucional
La institución debe monitorizar "Evaluación de la
aspectos claves relacionados con frecuencia de eventos x x x x x x x x x
la seguridad del paciente adversos y monitoreo
de aspectos claves
relacionados con la
seguridad del
paciente"
Diseñar una
Seguridad en el ambiente físico y
implementar proceso x
la tecnología en salud
de seguridad en el
ambiente físico.

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Fecha: Febrero de 2020 Versión 0.3

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IPS FUNDACION SANTA SOFIA DE ASIS

ELABORO: Asesor de Calidad REVISO: Asesor de calidad y APROBO: Gerente

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4. ALCANCE DEL PAMEC

5. PRINCIPIOS Y VALORES INSTITUCIONALES

7. METODOLOGÍA DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE

AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD.

8. ETAPAS DE LA RUTA CRÍTICA

9. SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROCESOS A MEJORAR

10. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA

11. EVALUACIÓN DE MEJORAMIENTO

12. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

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 Decreto 780 de 2016 Parte 5- título 1 - Capitulo 4

Generalidades del Marco Normativo

En nuestro país la prestación de los servicios de salud se encuentra reglamentado por

En la IPS Fundación Santa Sofía de Asís, además de estar circunscrita al cumplimiento

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Posteriormente se comienza a implementar la Resolución 2003 del 2014 por la cual se

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Implementar el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la atención,

 Establecer el proceso, los procedimientos, y los instrumentos necesarios para la

 Capacitar a los funcionarios de la FUNDACION SANTA SOFIA DE ASIS, en la

 Lograr que los funcionarios realicen las acciones respectivas de identificación,

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Fecha: Febrero de 2020 Versión 0.3

plan de mejoramiento de los procesos definidos como prioritarios; ejecución y

 Realizar el seguimiento a la ejecución, y cumplimiento de los planes de

El alcance para el mejoramiento de la calidad de la entidad en este PAMEC es adoptar las

5. PRINCIPIOS Y VALORES INSTITUCIONALES

Fecha: Febrero de 2020 Versión 0.3

Es nuestro compromiso como INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD, permitir a

La Fundación SANTA SOFIA DE ASIS se compromete a brindar a sus usuarios una

7. METODOLOGÍA DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE

AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD.

La auditoría se desarrollará conforme al marco normativo dado por el Decreto 1011 de

El programa se desarrolló mediante la intervención de un grupo interdisciplinario de

Fecha: Febrero de 2020 Versión 0.3

FUNDACION SANTA SOFIA DE ASIS, estructuraron una metodología a la medida de las

8. ETAPAS DE LA RUTA CRITICA

ELABORO: Asesor de Calidad REVISO: Asesor de calidad y APROBO: Gerente

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La metodología a seguir está basada en la guía técnica “buenas prácticas para la

Se conformó el siguiente equipo de autoevaluación al interior de la entidad, el cual están

Para el desarrollo de esta etapa se realizan los siguientes pasos:

 Leer cada estándar con sus criterios antes de iniciar la calificación.

 Interpretar el estándar, aclarando el propósito y la finalidad de los requisitos,

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