Este documento resume la tarea 2 de un curso de semiología en la UNAD. Explica que la historia clínica tiene un valor académico, científico, administrativo y jurídico. Luego compara las ventajas y desventajas de la historia clínica manual versus electrónica. Finalmente, describe la estructura estándar de una historia clínica e identifica la importancia de cada uno de sus elementos.
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Este documento resume la tarea 2 de un curso de semiología en la UNAD. Explica que la historia clínica tiene un valor académico, científico, administrativo y jurídico. Luego compara las ventajas y desventajas de la historia clínica manual versus electrónica. Finalmente, describe la estructura estándar de una historia clínica e identifica la importancia de cada uno de sus elementos.
Este documento resume la tarea 2 de un curso de semiología en la UNAD. Explica que la historia clínica tiene un valor académico, científico, administrativo y jurídico. Luego compara las ventajas y desventajas de la historia clínica manual versus electrónica. Finalmente, describe la estructura estándar de una historia clínica e identifica la importancia de cada uno de sus elementos.
Este documento resume la tarea 2 de un curso de semiología en la UNAD. Explica que la historia clínica tiene un valor académico, científico, administrativo y jurídico. Luego compara las ventajas y desventajas de la historia clínica manual versus electrónica. Finalmente, describe la estructura estándar de una historia clínica e identifica la importancia de cada uno de sus elementos.
Escuela de Ciencias de la Salud ECISA Administración en Salud Bogotá D.C Septiembre de 2021
Introducción El presente documento se realiza bajo la directriz la tarea 2 del curso de “Semiología” (UNAD, 2021) en donde se establece una acción a realizar, Reconocer la terminología y los conceptos básicos de semiología y la normatividad vigente en nuestro país relacionada con el manejo y custodia de la historia clínica.
Una vez estudiados y analizados los conceptos, se procede a plasmarlo en el contexto de: Análisis de la historia clínica desde un punto crítico identificando las ventajas y desventajas existentes entre la historia clínica manual y la historia clínica electrónica, así como la identificación de la importancia de cada uno de los elementos que conforman la misma. Desarrollo trabajo
1. Determine y justifique porque la historia clínica tiene un valor académico, científico,
administrativo, técnico y jurídico.
Académico: Hoy en día, el trabajo médico, especialmente el de tipo hospitalario, se lleva a cabo en equipo. El ejercicio exclusivamente individual es cada vez más escaso. En las escuelas de medicina y en los hospitales se impone a los docentes la responsabilidad de velar por el correcto desempeño de los practicantes (internos y residentes) y de responder por sus errores culposos, claro está, siempre y cuando “[…] pese a su cuidado y autoridad no hubieren podido evitar el hecho […]” (Código Civil, Artículo 2347 in fine). Científico: Cada paciente es sujeto de su propia investigación, comenzando por el diagnóstico de su enfermedad. Ciertamente, en el campo terapéutico, el médico se debe atener a lo dispuesto en las leyes, los códigos de ética y la lex artis. Por lo tanto, debe orientar el tratamiento, la prescripción de medicamentos y la planeación de procedimientos invasivos, de acuerdo con las normas de excelencia aceptadas en ese momento por la sociedad y la ciencia médica. Investigar no es administrar sustancias no aceptadas por estudios científicos previos. Esto es experimentación humana sin consentimiento y constituye un delito. Administrativo: Por obvias razones de tipo económico y gerencial, la historia clínica es el documento más importante para respaldar los procedimientos practicados, las complicaciones sufridas y los costos monetarios de quienes responden por cada enfermo. Jurídico: La Historia Clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, puesto que es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas. 2. Explique con sus palabras porque durante la elaboración de una historia clínica es importante la relación médico-paciente.
De entrada, en una consulta médica, es fundamental establecer una relación médico-
paciente sólida y productiva, de tal manera que se le dé el valor terapéutico y que el paciente perciba respeto, interés y conexión con su médico tratante. La habilidad para comunicarse eficientemente no solo consiste en saber expresarse, sino también en saber escuchar, con una buena relación el paciente puede suministrar información mas precisa y el profesional puede indagar un poco más a fondo para obtener un diagnóstico y un tratamiento más acertado. La confianza que se establece entre ambos es indispensable para elaborar un diagnóstico fiable y abordar el tratamiento de cualquier enfermedad de la forma más adecuada. Valores y sentimientos como la fe, la esperanza, la fortaleza moral o la aceptación de la adversidad solo pueden darse si existe una relación basada en la confianza, la profesionalidad y el respeto a la dignidad y privacidad del paciente. Y por ello es una de las bases de la ética médica. Un médico que no sea capaz de establecer este tipo de relaciones con sus pacientes no estará ejerciendo su profesión de la forma adecuada.
3. Realice un cuadro comparativo donde se identifique 5 ventajas y 5 desventajas
existentes entre la historia clínica manual y la historia clínica electrónica.
Historia clínica manual Historia clínica electrónica
Ventajas Desventajas Ventajas Desventajas Los registros se Se puede rehacer Fácil acceso, lo que Requiere cambios realizan de forma total o parcialmente consigue atención en la planta, fácil. sin poder ágil y eficiente. equipos, personal comprobarlo. adicional y empalme. Menor costo, en Consumo elevado Es posible realizar Su implementación teoría. de papel. copias de es costosa. seguridad. El diligenciamiento Errores en la La información se Puede ser difícil la en el personal que interpretación pese puede entender con adherencia en solo ha manejado la a los problemas de mayor claridad. personal que no historia clínica transcripción. tenga agilidad en el manual es más sistema. sencillo. Fácil portabilidad Los tiempos de Reduce tiempo de Podrían existir consulta suelen consulta y se tiene modificaciones por extenderse acceso a resultados parte del personal mientras su de exámenes e externo que tiene búsqueda y imágenes acceso. diligenciamiento. diagnósticas. No requiere Se deteriora con el Es legible, de esta Personas ajenas electricidad. tiempo y muchas forma de evita pueden tener veces con su propio cometer errores, en acceso como el uso. especial con personal técnico prescripción de que interviene en el medicamentos. sistema.
4. Describa la estructura de la historia clínica.
Numeración consecutiva (N° Folio)
Identificación del usuario o paciente Registros específicos o Problema principal o motivo de consulta o Enfermedad actual o anamnesis próxima. o Antecedentes o anamnesis remota. o Revisión por sistemas. Diagnóstico definitivo Tratamiento Epicrisis Firma profesional salud Anexos
5. Establezca la importancia de cada uno de los elementos que conforman la historia
clínica. Numeración consecutiva (N° Folio): Control y organización documentación. Identificación del usuario o paciente: Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación. Registros específicos: es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la información de la atención en salud brindada al usuario, los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta. Diagnóstico definitivo: Importante para el control de los profesionales que de ahora en adelante vean al paciente. Tratamiento: Importante para el control de los profesionales que de ahora en adelante vean al paciente, se tiene control de su evolución partiendo del tratamiento indicado. Firma profesional: Para efectos legales y demás. Anexos: Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinente.
Conclusiones La historia clínica es un documento legal, es la herramienta principal de un acto médico y tiene un valor académico, científico, administrativo, técnico y jurídico.
La relación médico-paciente es indispensable que se desarrolle de manera positiva ya que de
esta manera la confianza y respeto permitirá que la atención se brinde a manera satisfactoria obteniendo resultados positivos en la consulta.
Es válido analizar las ventajas y desventajas que tiene el uso de la historia clínica electrónica y rescatar los conceptos positivos, de tal manera que satisfagan los pacientes, los profesionales de salud y las instituciones prestadoras de servicios de salud, además de cumplir con lo dispuesto legalmente en la actualidad.
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