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    Este documento es un formato para declarar que una persona no está obligada a presentar una declaración de impuestos sobre la renta debido a que no superó ciertos umbrales de ingresos e impuestos en el año 2016. Proporciona instrucciones para que la persona provea su información personal y financiera relevante como su nombre, identificación, dirección, ingresos totales, patrimonio bruto y retenciones en la fuente del año fiscal. También solicita detalles sobre cualquier persona que dependa económicamente del declarante.

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    CODIGO: VERSION: FECHA: PAGINA:


    FO-M-DC-04-08 3 2017-12-11 1 de 1

    La Plata Huila, ____________________ de 201___

    Señores
    UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA
    Sede La Plata

    De conformidad con el artículo 29 del Decreto 836 de marzo 26 de 1991, que regula lo
    correspondiente al Certificado de Ingresos, para personal independientes no obligados a
    declarar y que no requieren presentación ante la Administración de Impuestos, manifiesto que
    no estoy obligado a presentar declaración de Impuesto sobre la Renta y Complementarios por
    el año gravable 2016, de acuerdo a lo previsto en el Decreto 1625 de 2016, en atención a que
    no soy responsable del impuesto a las ventas (IVA) y No obtuve ingresos superiores a
    CUARENTA Y UN MILLONES SEISCIENTOS CINCUENTA Y CUATRO MIL PESOS
    ($41.654.000) y en mi condición de contribuyente de menores ingresos, manifiesto que NO
    poseía un patrimonio bruto en el último día del año 2016 superior a CIENTO TREINTA Y TRES
    MILLONES OCHOCIENTOS OCHENTA Y NUEVE MIL PESOS ($133.889.000).

    Nombre: _____________________________________________________________________

    C.C. o NIT: __________________________________________________________________

    Dirección: ___________________________________________________________________

    Teléfono: __________________________ Celular: ___________________________________

    Actividad Económica: __________________________________________________________

    Valor Ingresos Totales Recibidos (Año 2016): ____________________________________

    Valor Patrimonio Bruto (Año 2016): ______________________________________________

    Valor Retenciones en la Fuente (Año 2016): _______________________________________

    PERSONAS QUE DEPENDEN ECONÓMICAMENTE DE USTED


    FECHA DE CALIDAD DE
    NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION
    NACIMIENTO DEPENDIENTE
    DD/MM/AAAA

    DD/MM/AAAA

    DD/MM/AAAA

    DD/MM/AAAA

    La información aquí reportada, se rinde bajo la gravedad de juramento, el cual se considera


    prestado con la firma del presente escrito.

    ________________________________
    Firma
    C.C.

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