Mehu258 - U3 - T10 - Articulo 2 - Trastornos de Personalida Joel Espinola Lozano PDF

39 Personalidad y trastornos de la personalidad
Mark A. Blais, PsyD; Patrick Smallwood, MD; James E. Groves, MD;

Rafael A. Rivas-Vazquez, PsyD, ABPP, y Christopher J. Hopwood, PhD
PUNTOS CLAVE conducta y pensamientos característicos». La comprensión de lo

que la personalidad es se centra en la construcción de definiciones
exhaustivas, como la siguiente: la personalidad es un sistema
Epidemiología
estable y organizado compuesto de subsistemas perceptuales,
• La personalidad ha evolucionado como guía de la función cognitivos, afectivos y conductuales que se disponen de forma
social e interpersonal. jerárquica y determinan cómo los seres humanos comprenden
• El uso de sistemas diagnósticos dimensionales mejora y reaccionan a otros desde una perspectiva social. Aunque esta
la fiabilidad y la amplitud descriptiva. definición tiene mérito académico, carece de utilidad clínica.
Hallazgos clínicos Una forma más útil de comprender la personalidad es definirla
• Los rasgos normales de la personalidad y los trastornos de la de forma operativa por sus funciones. Una de las principales
personalidad del DSM-5 comparten muchas características. funciones de la personalidad es guiar y regular nuestras relaciones
Opciones terapéuticas interpersonales bivalentes y nuestras interacciones sociales en
pequeños grupos. Las relaciones interpersonales fluidas y las
• Las observaciones empíricas indican que los trastornos
interacciones sociales eficaces son cruciales para la adaptación
de la personalidad responden de forma positiva a una
vital satisfactoria y los logros vitales. Los psicólogos evolucionis-
amplia variedad de psicoterapias.
tas creen que la personalidad evolucionó porque una mejora
• La farmacoterapia dirigida a los trastornos de la de la función social e interpersonal permitió soluciones más
personalidad puede aplicarse de una forma racional. eficaces a los problemas primarios de la existencia humana
(p. ej., obtención de alimentos, cobijo, protección y acceso a
la reproducción).4,5 Las «estructuras» psicológicas específicas
(funciones) y las habilidades interpersonales que permitieron
a nuestros ancestros resolver estos problemas de supervivencia
PERSPECTIVA GENERAL evolucionaron en lo que ahora reconocemos como personalidad.
Los últimos 30 años han sido testigos de un aumento notable La evolución de la personalidad, con su énfasis en la eficacia
de la investigación y el interés clínico en los trastornos de la social, puede constituir una de las estrategias de supervivencia
personalidad. Los trastornos de la personalidad son frecuentes más exitosas de nuestra especie.4 Desde un punto de vista clínico,
y afectan al 10-15% de la población general.1 Además, entre el la ventaja de ver la función primaria de la personalidad como la
25 y el 50% de los sujetos que buscan asistencia mental tienen facilitación de las interacciones sociales e interpersonales es lo
un trastorno de la personalidad primario o concomitante. Se que nos permite identificar cuándo la personalidad se altera: la
calcula que el porcentaje de pacientes psiquiátricos ingresados personalidad se altera cuando interfiere o complica las funciones
con un trastorno de la personalidad es de aproximadamente el social e interpersonal.
80%. Los trastornos de la personalidad se encuentran en conjunto Guiados por el trabajo de Mayer,6 podemos plantear la hipó-
entre los trastornos más frecuentes tratados por los psiquiatras.2 tesis de que es necesario desarrollar los siguientes tres subsis-
La personalidad, tal y como se define, es un patrón duradero temas psicológicos para que la personalidad consiga su objetivo
de percepción, relación y pensamiento sobre el entorno y uno primario de función social e interpersonal eficaz: un sentido
mismo que se ve en un amplio abanico de situaciones sociales estable y realista de lo propio (self; sistema de lo propio [sistema del
y personales. Como tal, es relativamente estable y predecible, y self]), un sistema para la interpretación de las situaciones sociales
caracteriza a los individuos en situaciones ordinarias. Cuando y la comprensión de los motivos y las acciones relacionales de
no es patológica, es flexible y adaptable, con una mitigación los otros (sistema social), y la capacidad de observar lo propio
de las estrategias de afrontamiento menos maduras. Cuando en la forma en que se relaciona con terceros (sistema en relación
está alterada, es inadaptada e implacable, y salen a la superfi- con lo propio).
cie estrategias de afrontamiento inmaduras y primitivas que Estos componentes parecen ser el mínimo irreductible de sub-
se usan de una forma inflexible o impredecible causando un sistemas de la personalidad necesarios para mantener y regular
sufrimiento significativo para el individuo y a terceros. Es muy la función interpersonal. La figura 39-1 proporciona un modelo
importante reconocer, diagnosticar y tratar a un paciente con un de la personalidad que usa estos tres componentes. El modelo
trastorno de la personalidad o rasgos alterados. Estos trastornos subraya el hecho de que la personalidad surge de una combina-
no solo pueden afectar a la capacidad individual de intervenir ción de procesos intra- e interpersonales recíprocos complejos
eficazmente en los contextos interpersonal, social u ocupacional, que ocurren de forma simultánea a medida que interaccionamos
sino que también pueden causar un deterioro vital sustancial y con otros. La figura 39-1 también muestra cómo se organizan
sufrimiento. Reducen la respuesta al tratamiento de los trastornos estos componentes, que están influidos continuamente por la
concomitantes del eje I, interfieren en los logros educativos y maduración y la función activa de las capacidades cognitivas
ocupacionales, facilitan los problemas legales, aumentan la fre- básicas (como la memoria, la percepción y el razonamiento
cuencia de suicidio, llevan a problemas de dependencia y reducen lógico [asociación, análisis y síntesis]).
la satisfacción vital. Con todo esto en mente, en este capítulo se
proporciona información que aumentará nuestro conocimiento y
nuestras habilidades para, en nuestro ejercicio como psiquiatras,
ORÍGENES DE LA PERSONALIDAD
atender a pacientes con trastornos de la personalidad. Desde el nacimiento, los lactantes muestran diferencias en los
niveles de actividad, acercamiento y evitación de lo novedoso, y
umbral de estímulo. Estas diferencias reflejan el temperamento
TEORÍA DE LA PERSONALIDAD único del niño. El temperamento se considera la expresión más
Gordon Allport,3 el padre de la psicología de la personalidad, pura de la base biológica de la personalidad. Kagan et al.7 han
definió la personalidad como «la organización dinámica dentro identificado dos temperamentos distintos (inhibido o no inhibido)
del individuo de aquellos sistemas psicofísicos que determinan su en los lactantes. Estos dos temperamentos reflejan el grado en
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434 PARTE IX Desórdenes psiquiátricos
Figura 39-1. Un modelo de los componentes básicos de la personalidad, su organización y su relación con la función interpersonal.
el cual los lactantes sienten miedo ante situaciones nuevas y Este retraso da la oportunidad de evaluar la posible implicación
desconocidas, y pueden constituir la versión humana de una a largo plazo de las conductas.10 Los adultos con bajo grado de
tendencia universal en los mamíferos por la que los individuos restricción actúan, sin embargo, rápida e impulsivamente en su
de una misma especie varían en función del grado con el que se evaluación emocional inicial, y se acercan o evitan a una persona
aproximan a situaciones desconocidas o las evitan. o situación. La restricción puede ser un precursor, o la base, del
Aproximadamente el 15% de los lactantes están inhibidos, y el rasgo de personalidad del adulto de la escrupulosidad.
otro 15% no están inhibidos. Los estudios longitudinales indican La red neurobiológica que subyace a la emotividad positiva
que alrededor del 50% de los niños mantienes sus estilos iniciales se considera un sistema de activación conductual (SAC).10,11 El SAC
«inhibidos» o «no inhibidos» hasta los 15 años de edad. Los niños es muy sensible a los efectos del refuerzo positivo, en particular
inhibidos muestran menos habla espontánea, menor interacción a los reforzadores no condicionados (como el alimento, el sexo
social y una vigilancia más tranquila/vigilante de otros, mientras y la seguridad). Con el incremento del desarrollo cognitivo, el
que los niños no inhibidos son más interactivos y habladores. SAC se ha hecho sensible a los efectos de reforzadores secun-
Un cuerpo creciente de conocimiento señala que los extremos en darios complejos (condicionados) (p. ej., el dinero, el estado
estos patrones de temperamento predisponen al niño a desarro- social). El SAC regula los patrones de conducta diseñados para
llar rasgos de personalidad inadaptados. encontrar, identificar y obtener estos refuerzos deseados. Dicho
La investigación en adultos ha identificado tres temperamen- de un modo sencillo, el SAC está dirigido a la recompensa.11
tos básicos: emotividad positiva, emotividad negativa y restricción.8-10 Depue 12 y Pickering y Gray 11 han indicado que los sistemas
La emotividad positiva y la emotividad negativa10 son similares a los ascendentes dopaminérgicos (AD) encontrados en las regiones
temperamentos inhibidos y no inhibidos de Kagan. Como el mesolímbica y mesocortical del encéfalo, implicados desde hace
niño inhibido, el adulto que tiene una emotividad muy negativa tiempo en la conducta de búsqueda de recompensa, subyacen
tiende a percibir y reaccionar al mundo como si fuera un lugar al SAC.
amenazante, problemático e inquietante, 10 mientras que los La emotividad negativa se asocia, por otra parte, a la inhibición
adultos que tienen una emotividad muy positiva muestran una conductual10,12 y a la experiencia afectiva de la ansiedad y el miedo.
mayor actividad física, felicidad y autoconfianza. La emotividad La red neurobiológica que subyace a la emotividad negativa es un
positiva y la negativa se asocian sobre todo al tono afectivo de sistema de inhibición conductual (SIC). La actividad noradrenérgica
la vida de un individuo. La restricción se refiere a la facilidad con en el locus cerúleo parece ser la base del SIC.11,12
que un sujeto actúa sobre una evaluación emocional inicial de los El sustrato neurobiológico de la restricción está menos claro.
acontecimientos y las personas. En otras palabras, la restricción Sin embargo, si la restricción actúa como un modificador del
refleja el grado de control que un sujeto ejerce sobre aquellas umbral de respuesta, los neurotransmisores asociados a la inhi-
partes de la conducta dirigidas por la emoción, y puede verse bición tónica serían la base de este rasgo. La serotonina (5-HT)
como una capacidad amortiguadora que opera en respuesta a las parece desempeñar un papel importante en la modulación de
emociones. Los adultos que tienen un alto grado de restricción un grupo diverso de funciones que incluye las emociones, la
pueden resistir su impulso inicial de evitar (emotividad negativa) motivación y la reactividad sensorial. 12 La función de la 5-HT
o acercarse (emotividad positiva) a una persona o situación. reducida en los animales y los seres humanos se ha asociado a
Personalidad y trastornos de la personalidad 435
un aumento de la irritabilidad, la hipersensibilidad al estímulo rasgo son, sin embargo, desagradables, negativos, expresan su
sensorial y la impulsividad. A partir de estos datos, es plausible ira con facilidad y tienden a tener relaciones que se rompen con 39
que las redes de 5-HT desempeñen un papel importante en la frecuencia por conflictos.
restricción. La escrupulosidad se asocia al autocontrol y a un abordaje
El temperamento infantil, con sus patrones conductuales de centrado y organizado de la vida. Los sujetos con elevada
origen neurobiológico innato, desempeña un papel primario en escrupulosidad están orientados a la fijación y consecución de
el desarrollo, la expresión y la modificación de la personalidad objetivos y pueden retrasar la gratificación inmediata con el fin
del adulto. De hecho, las pruebas indican que hay un grado de obtener un resultado deseado a largo plazo. Se les considera
moderado de estabilidad en el temperamento desde la infancia responsables, fiables y formales. Los sujetos con baja escrupu-
hasta la adolescencia y la primera fase de la edad adulta.7 Sin losidad tienden a ser descuidados, desorganizados, impulsivos
embargo, el desarrollo de la personalidad del adulto es un pro- e irresponsables. Se entregan con facilidad a la perspectiva de
ceso complejo que implica más que una dotación biológica. De la gratificación inmediata o a corto plazo. La escrupulosidad es
hecho, a medida que maduramos, las contribuciones de base no probablemente la variante de personalidad del temperamento
biológica a la personalidad se hacen más influyentes y evidentes restrictivo señalado antes.
en nuestra conducta. La apertura describe el interés, o deseo, de un sujeto en
nuevas y variadas experiencias intelectuales y culturales. Es un
reflejo de la curiosidad y la imaginación; no debe confundirse
RASGOS DE LA PERSONALIDAD DEL ADULTO con la extraversión. Los sujetos que tienen una elevada apertura
Desde mediados de los años treinta, los psicólogos han ideado disfrutan de una amplia variedad de experiencias intelectuales
varios modelos «dimensionales» o «de rasgos» de la personali- y culturales (como el arte, el teatro, la poesía y la filosofía).
dad del adulto. Estos modelos plantean la hipótesis de que la Mientras que la apertura se correlaciona moderadamente con
personalidad normal está compuesta por entre 313 y 1614 rasgos la inteligencia,15 los sujetos con un grado bajo de este rasgo
definidos de una forma amplia. Recientemente se ha llegado a pueden no ser menos inteligentes pero sí mostrar menos interés
un acuerdo cada vez mayor en que los rasgos de la personali- en ocupaciones intelectuales. En cambio, se concentran en
dad normales del adulto pueden describirse de forma adecua- el aprendizaje y en las experiencias que son más prácticos y
da usando el modelo de los cinco factores (FFM, Five-Factor aplicables a su vida. La apertura se considera asociada al tras-
Model).15-17 El FFM se basa en la premisa de que el lenguaje es torno de la personalidad esquizotípica, pero su relación con los
el «registro fósil» del componente de la personalidad de la psi- trastornos de la personalidad del Manual diagnóstico y estadístico
cología evolutiva. Como el lenguaje es importante para el éxito de los trastornos mentales (DSM-5), 5.ª Ed.,18 es menos clara que
vital en los seres humanos, tuvieron que evolucionar palabras la de los otros cuatro grandes rasgos. Mientras que la relación
para todos los rasgos observables importantes de la personali- de los trastornos de la personalidad del DMS-5 con el tempe-
dad. Para demostrar esta suposición se ha usado el análisis de ramento y los rasgos de la personalidad del FFM sigue sin estar
factores con el fin de reducir las grandes listas de palabras des- clara, hay datos convincentes procedentes de muchas líneas
criptivas a sus estructuras psicolingüísticas básicas. En varios de diferentes de investigación que indican que las dimensiones
estos estudios se han encontrado cinco grupos amplios de estas del FFM se relacionan con los trastornos de la personalidad del
palabras rasgo. También se ha obtenido una estructura similar DSM-5.19-23 La tabla 39-1 ofrece asociaciones demostradas de
de cinco factores a lo largo de grupos étnicos y lenguajes. El FFM forma empírica entre los trastornos de la personalidad del
no argumenta que todos los rasgos de la personalidad estén DSM-5 y los dominios del FFM. Como indica la tabla 39-1,
representados dentro de los dominios amplios; sin embargo, solas o combinadas, las formas extremas (altas o bajas) de estas
proporciona una cobertura razonablemente exhaustiva de los dimensiones pueden explicar y profundizar nuestro entendi-
rasgos más importantes que las personas usan para describirse miento de los trastornos de la personalidad del DSM-5. Por
a sí mismos y a otros. 17 Los nombres más frecuentes dados ejemplo, la categoría trastorno de la personalidad límite (TPL) del
a estas categorías son neuroticismo, extraversión, conformidad, DSM-5 refleja una combinación de un elevado neuroticismo y
escrupulosidad y apertura. una baja conformidad, el trastorno de la personalidad histriónica
El neuroticismo refleja el grado de emoción negativa y pesimis- (TPH) se asocia a una extraversión excesiva, y el trastorno de la
mo que experimenta generalmente una persona. Los sujetos con personalidad antisocial implica bajos grados de conformidad y
un elevado neuroticismo tienden a estar «preocupados», y espe- escrupulosidad.
ran y temen lo peor de cualquier experiencia. El neuroticismo es Cualquier intento de integrar los trastornos de la personalidad
un factor predictivo sólido de la aparición de una enfermedad del DSM con los dominios del FFM exige cierto conocimiento de
psiquiátrica en algún momento del ciclo vital, y a menudo se los conflictos (histórico y conceptual) que hay entre los abordajes
asocia a una baja autoestima, depresión y ansiedad. Los sujetos categórico y dimensional de la personalidad.24 La medicina se ha
con un bajo neuroticismo muestran estabilidad emocional y apoyado tradicionalmente en sistemas diagnósticos categóricos
niegan sentirse preocupados por la ansiedad, la irritabilidad o para identificar la presencia de un trastorno. El abordaje categó-
el enfado. rico asume categorías con límites relativamente definidos: «enfer-
La extraversión se asocia a experiencias emocionales positivas mo» frente a «sano», neumonía frente a insuficiencia cardíaca
y a una perspectiva optimista de la vida. Los sujetos que tienen congestiva, esquizofrenia frente a trastorno bipolar o episodio
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
una elevada extraversión tienden a ser extrovertidos, a disfrutar maníaco. Esto se retrotrae a los intentos de Platón de «tallar
de las interacciones sociales, a responder al refuerzo positivo la naturaleza en las articulaciones». Sin embargo, los modelos
intermitente y a mostrar una persistencia conductual elevada. categóricos asumen que la distribución del trastorno es discon-
Los grados altos de extraversión se consideran protectores frente tinua (como el embarazo o la muerte, donde no hay gradación).
a la enfermedad psiquiátrica y, si surge la enfermedad, responden Este abordaje de blanco o negro contiene suposiciones que son
de forma más sólida a diversas modalidades terapéuticas. El difíciles de apoyar (o incluso bastante engañosas) respecto a los
extremo opuesto del espectro de la extraversión se conoce como trastornos de la personalidad.
introversión. Los sujetos con este rasgo son a menudo solitarios, La investigación es bastante convincente en que tanto los ras-
muestran poco contacto social, están menos influenciados por gos normales como anómalos de la personalidad se distribuyen
ciertos tipos de refuerzo positivo y tienen un ritmo personal de forma continua a lo largo de la población en un espectro o
más lento. El neuroticismo y la extraversión tienen un grado un continuo. El abordaje dimensional proporciona un perfil o
moderado de heredabilidad.4 cuadro en múltiples capas de la función de la personalidad que es
La conformidad es sobre todo un rasgo interpersonal. Los suje- más realista que las simples «cajas» que constituyen las categorías
tos con una elevada conformidad son cooperadores, fáciles de del abordaje categórico. Y, aunque no se asignan directamente a
tratar y tienden a tener relaciones fáciles, a menudo a expensas los trastornos de la personalidad definidos por el DSM ni ofrecen
de una autoafirmación. Los sujetos que puntúan bajo en este orientación sobre el tratamiento, estos perfiles proporcionan una
TABLA 39-1 Relación de los trastornos de la personalidad del DSM-5 (TP DSM) con los dominios del modelo de cinco factores
TP DSM Neuroticismo Extraversión Apertura Conformidad Escrupulosidad
Paranoide + −
Esquizoide −
Esquizotípica + + −
Antisocial − −
Límite + −
Histriónica +
Narcisista + −
Por evitación + −
Dependiente + +
Obsesivo-compulsiva − +
Basado en Widiger TA, Costa PT. Five-factor model personality disorder research. In Widiger TA, Costa PT, editors: Personality disorders and the
five-factor model of personality, ed 2, Washington, DC, 2002, American Psychological Association, y en Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, ed 5, Washington, DC, 2013, American Psychiatric Association.
+, asociaciones positivas significativas; −, asociaciones negativas significativas.
descripción más individualizada y detallada de la persona. Ambos Grupo A de trastornos de la personalidad

sistemas tienen ventajas y desventajas.
A pesar de estas diferencias, parece probable que futuras Trastorno de la personalidad paranoide
versiones del DSM incorporen alguna forma de modelo dimen-
La característica central del trastorno de la personalidad paranoide es
sional para el diagnóstico o descripción de los trastornos de la
una desconfianza penetrante y una suspicacia hacia los otros. Los
personalidad. De hecho, observaciones recientes revelan que
sujetos afectados no confían en los demás, asumen que la mayo-
una estructura de cuatro factores refleja mejor los rasgos anó-
ría de las personas les dañan o les explotan de alguna manera. En
malos de la personalidad (rasgos ligados de forma más directa a
situaciones nuevas, buscan la confirmación de estas expectativas
los trastornos de la personalidad del DSM) que cualquiera de los
y ven significativo incluso el indicio más leve. Se cuestionan de
sistemas actuales o el FFM. Estos factores (alteración de la regula-
forma injustificable la lealtad de los amigos y otros allegados y,
ción emocional, conductas disociales, inhibición y compulsión)
en consecuencia, sufren a menudo de aislamiento social y evitan
imitan estrechamente a cuatro de los dominios del FFM.25 Sin
las relaciones personales. Están orgullosos de sí mismos por ser
embargo, hay otros modelos dimensionales de la personalidad.
racionales y objetivos, pero a los demás les parecen faltos de
Por ejemplo, Shedler y Weston26 han desarrollado un modelo
emociones, sufridores de restricción afectiva e hipervigilantes.
dimensional para la descripción y el diagnóstico de trastornos
Estos sujetos sienten rencor y acumulan injusticias. Cuando se
de la personalidad que tienen una utilidad clínica considerable.
desafían sus creencias o se les estresa de cualquier forma, estos
Cloninger y Svrakic8 también tienen un modelo dimensional
sujetos pueden mostrar una ira profunda, hostilidad y un pen-
alternativo que intenta explicar las variaciones en la personalidad
samiento referencial.
normal y anómala. Sobre las ideas pioneras de Thomas y Chess, el
Los diagnósticos diferenciales más frecuentes del trastorno
modelo de Cloninger y Svrakic8 identifica cuatro temperamentos
de la personalidad paranoide son el trastorno delirante (tipo
básicos de origen génico (evitación del daño, búsqueda de la
paranoide), la esquizofrenia (tipo paranoide), y los trastornos
novedad, dependencia de la recompensa y persistencia) y tres
de la personalidad esquizoide y por evitación. Con el trastorno
rasgos de carácter (dirección por uno mismo, cooperativismo
delirante y la esquizofrenia se pierde la prueba de la realidad; en
y autotrascendencia). Estas siete dimensiones interactúan para
el trastorno de la personalidad paranoide se dice que la prueba
formar la personalidad. El Temperament and Character Inventory
de la realidad permanece intacta. Sin embargo, la prueba de la
se ideó para evaluar los siete principales componentes y subcom-
realidad es un continuo, y puede ser difícil distinguir el grado
ponentes adicionales del modelo. Este modelo exhaustivo de la
de prueba de la realidad de una persona con una esquizofrenia
personalidad combina los hallazgos de los campos de la genética,
leve del de una persona con un trastorno paranoide florido de la
la neurobiología y la psicología de rasgos de una forma que puede
personalidad, especialmente si en este último hay ciertos factores
potenciar la evaluación y el tratamiento de los trastornos de la
culturales o una posible ganancia derivada de la manipulación
personalidad. El ambicioso trabajo de Cloninger y Svrakic8 ha
del examinador. Con el trastorno de la personalidad esquizoide
generado una actividad investigadora considerable, pero no se ha
y por evitación, la cantidad y el grado de paranoidismo son sig-
adoptado ampliamente en el ámbito clínico.
nificativamente inferiores, lo que los distingue del trastorno de
la personalidad paranoide.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL DSM-5: La prevalencia del trastorno de la personalidad paranoide
GRUPOS A, B Y C en la población general es aproximadamente del 0,5 al 2,5%.
Parece haber una mayor incidencia en familias con esquizofrenia
El DSM-518 reconoce 10 trastornos de la personalidad, que se y trastorno delirante. El diagnóstico es mucho más frecuente en
organizan en tres grupos (basados en características diagnós- hombres que en mujeres.
ticas comunes): 1) grupo A de trastornos de la personalidad,
que comparten las características comunes de ser raras y excén-
tricas (trastornos de la personalidad paranoide, esquizoide y
Trastorno de la personalidad esquizoide
esquizotípica); 2) grupo B de trastornos de la personalidad, que Los sujetos con un trastorno de la personalidad esquizoide son soli-
comparten las características comunes de ser llamativas, emo- tarios sin vínculos emocionales e indiferentes al mundo que
cionales y erráticas (trastornos de la personalidad antisocial, les rodea. Tienen escaso deseo de relacionarse y pocos lazos
límite, histriónica y narcisista), y 3) grupo C de trastornos de la emocionales, incluso con los miembros de su familia. Expresan
personalidad, que comparten las características comunes de ser poco o ningún problema respecto a su desvinculación. Con res-
ansiosas y miedosas (trastornos de la personalidad por evitación pecto al empleo, prefieren trabajos no competitivos y aislados no
[o evitativa], dependiente y obsesivo-compulsiva). Como regla, relacionados con temas humanos (como matemáticas, filosofía
los pacientes a menudo muestran rasgos de más de un trastorno o astronomía). Pueden disfrutar mucho de objetivos solitarios,
de la personalidad, y, si cumplen los criterios diagnósticos de como juegos de ordenador y rompecabezas. En la entrevista, su
otro, deben diagnosticarse junto con el diagnóstico primario. pensamiento es claro y su prueba de realidad está intacta. La
mejor caricatura de la persona con una personalidad esquizoide Trastorno de la personalidad antisocial
sería la de un profesor absorto que trabaja en el laboratorio y 39
está pasado de moda. Las características clave del trastorno de la personalidad antisocial
Los diagnósticos diferenciales del trastorno de la persona- son los actos ilegales repetitivos, las conductas socialmente irres-
lidad esquizoide comprenden la esquizofrenia, así como los ponsables y un descuido intenso de los derechos de los demás.
trastornos de la personalidad paranoide, obsesivo-compulsiva Las conductas antisociales aparecen pronto en la adolescencia,
y por evitación. La prueba de la realidad intacta, la capacidad antes de los 15 años. Estos sujetos están tan despreocupados por
de abstracción normal y la ausencia de un trastorno formal del los sentimientos y derechos de los demás que carecen de moral y
pensamiento distinguen el trastorno de la personalidad esqui- de remordimientos. Tales personas parecen completamente inca-
zoide de la esquizofrenia. Los pacientes con un trastorno de la paces de proyectarse a sí mismas en los sentimientos de los demás
personalidad paranoide tienen ideas de orientación más social y carecen de empatía. En la superficie pueden ser encantadores
que los pacientes esquizoides. Los pacientes con trastornos de y cautivadores, pero por debajo de esa fachada hay sujetos que
la personalidad obsesivo-compulsivos (TPOC) y por evitación, viven en un mundo lleno de actividad ilegal, engaño, promiscui-
aunque a menudo aislados de la sociedad, ven la soledad de dad, drogadicción y conducta violenta. Como los pacientes con
forma ego-distónica o como un «ego-alien» y disfrutan de una este trastorno son tan indiferentes a cómo afectan sus acciones
historia interpersonal más rica que los pacientes con un trastorno a otros, el trastorno de la personalidad antisocial es el trastorno
de la personalidad esquizoide. de la personalidad más resistente al tratamiento.
Tal y como se ha definido actualmente, el trastorno de la per- El diagnóstico diferencial del trastorno de la personalidad
sonalidad esquizoide afecta a alrededor del 7,5% de la población, antisocial comprende la conducta antisocial, otros trastornos
y se diagnostica al doble de hombres que de mujeres. Como en de la personalidad del grupo B, los trastornos del control de los
el trastorno de la personalidad paranoide, la incidencia de tras- impulsos, la manía, la psicosis, los trastornos de drogadicción,
tornos psicóticos en los familiares de estos pacientes es mayor, la discapacidad intelectual y los cambios de la personalidad
aunque esta asociación es menos sólida. La mayoría de los sujetos causados por trastornos médicos generales. Los pacientes con
afectados actúan razonablemente bien y tienen pocos problemas TPL pueden realizar actos ilegales, aunque tienden a demostrar
que exijan intervención. conductas suicidas y parasuicidas más repetitivas, así como un
afecto y aversión intensos por sí mismos. Cuando los pacientes
con un trastorno de la personalidad narcisista (TPN) violan la
Trastorno de la personalidad esquizotípica ley, el motivo suele ser la necesidad de mantener su estatus en
Las características esenciales del trastorno de la personalidad esqui- lugar de cumplir un deseo instrumental (es decir, que el TPN se
zotípica son las excentricidades cognitivas, perceptivas y conduc- asocia más con el ladrón de guante blanco, mientras que el tras-
tuales y una incomodidad acentuada con las relaciones cercanas. torno de la personalidad antisocial se relaciona mejor con un
Los pacientes con este trastorno de la personalidad tienen con criminal violento). La manía bipolar puede ser difícil de separar
frecuencia creencias inusuales (como la telepatía, la clarividencia del trastorno de la personalidad antisocial, porque los pacientes
y el pensamiento mágico) hasta un grado que supera las nor- con personalidades antisociales también pueden tener trastornos
mas culturales y subculturales. Desde el punto de vista social, bipolares concomitantes. Pero, en su mayor parte, los pacientes
se muestran ineptos e incómodos. El estilo de su ropa puede ser con un trastorno bipolar carecen de un grado significativo de pro-
inapropiado y extraño, lo que refleja su naturaleza excéntrica. Su blemas de conducta en su infancia, y la conducta antisocial suele
habla es a menudo vaga, divagante o inapropiadamente abstracta, limitarse a episodios maníacos. Los pacientes con trastornos psi-
y pueden hablarse a sí mismos en público. El contenido del habla cóticos también pueden llevar a cabo actos criminales, pero estos
puede reflejar también ideas de referencia, ilusiones corporales y actos suelen darse en respuesta a delirios o alucinaciones. Los
paranoia, pero suele haber una ausencia de trastornos formales trastornos por drogadicción pueden ser especialmente difíciles
del pensamiento, y su prueba de realidad está intacta. En períodos de diferenciar del trastorno de la personalidad antisocial, porque
de estrés, sin embargo, estos pacientes pueden descompensarse los pacientes con un trastorno de la personalidad antisocial casi
en breves estados psicóticos. siempre son drogodependientes. Sin embargo, las conductas
El diagnóstico diferencial del trastorno de la personalidad criminales asociadas a los trastornos de drogadicción suelen cen-
esquizotípica incluye la esquizofrenia y varios trastornos de la trarse en torno al uso y la obtención de las drogas.
personalidad. Los trastornos de la personalidad paranoide y El trastorno de la personalidad antisocial afecta al 3% de los
esquizoide comparten muchas de las características centrales hombres y a menos del 1% de las mujeres. Dada la prominencia de
del trastorno de la personalidad esquizotípica, pero difieren en la actividad ilegal en los criterios diagnósticos de este trastorno
el grado o la ausencia de excentricidad. El TPL comparte parte de la personalidad, no es sorprendente que al menos el 75% de la
del habla inusual y el estilo perceptual, pero muestra un afecto población carcelaria tenga el diagnóstico. Los pacientes con este
y conexión más fuertes con otros. Los pacientes con trastorno de trastorno suelen comenzar a padecerlo antes de los 15 años de
la personalidad por evitación, aunque incómodos e ineptos en edad, y con frecuencia sufren trastornos por déficit de atención
los ámbitos sociales, no son excéntricos y desean el contacto con con hiperactividad, trastornos por consumo de múltiples drogas
otros. La esquizofrenia difiere del trastorno de la personalidad y trastorno de somatización concomitantes. La causa exacta se
esquizotípica en que el paciente esquizotípico posee una prueba desconoce, pero este trastorno es cinco veces más frecuente en
de la realidad buena y carece de psicosis. los familiares de primer grado de los hombres que padecen este
El trastorno de la personalidad esquizotípica afecta a alrededor trastorno. Mientras que la evolución natural del trastorno de
del 3% de la población. No se conoce la distribución por sexos. la personalidad antisocial es variable, puede producirse cierta
Aunque no hay ninguna causa génica conocida, el trastorno mejoría durante la mediana edad.
parece aparecer más en los familiares biológicos de pacientes
esquizofrénicos, y el trastorno se diagnostica con frecuencia en Trastorno de la personalidad límite
mujeres con el síndrome del cromosoma X frágil.
El trastorno de la personalidad límite (TPL) ha atraído la mayor parte
de la investigación y el interés clínico entre todos los trastornos de
Grupo B de trastornos de la personalidad la personalidad. Central a este trastorno encontramos una capaci-
De los trastornos de la personalidad en este grupo se dice que dad menoscabada de formar relaciones interpersonales estables.
combinan anomalías en el pensamiento y el afecto, pero que no Otras características notables son la inestabilidad afectiva (con
predominan uno ni otro grupo, como en el grupo A (pensamien- cambios de estado de ánimo rápidos), la impulsividad, el tras-
to) o el grupo C (afecto). Los trastornos en este grupo están muy torno de identidad (descrito como aburrimiento o vacuidad
centrados en las relaciones sociales interpersonales y son hasta crónicos), conductas suicidas y parasuicidas manipuladoras
cierto punto explotadores. recurrentes (p. ej., automutilación) e idealización/devaluación
(«de extremos»). Cuando se enfrentan a una separación real o peranza y conductas suicidas/parasuicidas. El paciente narcisista
percibida, estos pacientes reaccionan a menudo con miedo e ira está más preocupado por la grandiosidad y la envidia que el
intensos. Bajo estrés, los pacientes límite pueden experimentar sujeto histriónico. La persona con un trastorno de la personali-
además estados psicóticos reactivos cortos (también conocidos dad dependiente, aunque comparte la necesidad de aceptación
como «episodios micropsicóticos»). Además, es probable que y consuelo, carece del grado de emotividad observado en los
tengan varios fenómenos disociativos en situaciones estresantes sujetos histriónicos. El trastorno de somatización puede coexistir
y afectivas intensas. con el TPH, pero se distingue por el mayor énfasis puesto en los
Suele decirse que este trastorno era tan polifacético que el síntomas físicos.
diagnóstico era inespecífico, que no tenía ninguna «arista prin- Este trastorno se produce en del 2 al 3% de la población
cipal» ni característica y que era un diagnóstico «paraguas». Pero general. Aunque las mujeres reciben el diagnóstico más a
esto no es cierto, y la característica de mayor alcance del TPL es menudo que los hombres, muchos clínicos creen que los casos
la presencia de cambios llamativos del afecto positivo o negati- en los hombres están infravalorados. Este trastorno es más
vo hacia personas importantes en la vida del sujeto, de forma frecuente en familiares de primer grado de personas con este
característica desconociendo el «interruptor» del afecto –en otras trastorno. Como la mayoría de los trastornos de la personali-
palabras, una «amnesia afectiva»–. En 1682 Thomas Sydenham dad, su curso es variable. Algunos sujetos experimentan una
dijo lo siguiente de los «histéricos», a los que puede reconocerse atenuación o suavización de los síntomas nucleares durante la
de forma retrospectiva como sujetos con TPL: «Todo es capricho, mediana edad. Otros pueden experimentar un curso compli-
aman sin medida a aquellos que pronto odiarán sin motivo».27 cado, incluidos los trastornos concomitantes de somatización,
Aunque el TPL es un trastorno que se asocia mucho a otros, conversión, dolor, y disociativo, sexual y del estado de ánimo.
el diagnóstico diferencial del TPL debe centrarse en otros Hay dos salvedades importantes que hacer en este diagnóstico.
trastornos de la personalidad, trastornos del espectro bipolar La primera es que el reflejo emocional puede variar de una
y trastornos psicóticos. Los pacientes con TPL carecen de la pecu- cultura a otra, y que lo que es histriónico en una cultura puede
liaridad y el pensamiento referencial que se encuentra en los que considerarse una expresión emocional normal en otra. La otra
padecen el trastorno de la personalidad esquizotípica y la sospecha salvedad es la enorme asociación que este trastorno muestra al
extrema vista en los que padecen el trastorno de la personalidad TPL. Algunos creen que, aunque no todos los pacientes límite
paranoide. El TPL muestra un solapamiento extenso con los tras- son histriónicos, la mayoría de los pacientes con TPH tienen
tornos histriónico, narcisista y dependiente, pero los sujetos con suficientes rasgos de personalidad límite como para merecer
estos trastornos tienden a tener identidades más estables y pocas un diagnóstico de TPL.
veces participan en actividades de automutilación o conductas
suicidas crónicas. Los trastornos del espectro bipolar pueden ser Trastorno de la personalidad narcisista
difíciles de distinguir del TPL, ya que ambos pueden coexistir.
Sin embargo, los cambios del estado de ánimo mostrados por el La principal característica del trastorno de la personalidad narcisis-
paciente límite no deben cumplir los criterios de los episodios ta (TPN) es una absorción abrumadora y patológica por uno
maníacos ni hipomaníacos. Finalmente, aunque el paciente límite mismo. Estos sujetos poseen un sentido grandilocuente de la
puede experimentar estados psicóticos transitorios, los pacientes propia importancia o de su carácter único; están preocupados
con trastornos psicóticos mayores experimentan generalmente un con fantasías de éxito y sienten que las personas con las que
deterioro persistente en la prueba de la realidad. se asocian deben ser también especiales y únicas. Tienen una
Los trastornos de drogodependencia, especialmente el con- ambición ciega, a menudo rompen las reglas convencionales
sumo de alcohol, muestran una gran asociación al TPL. Sin y explotan a terceros para conseguir sus propios fines. Carecen
embargo, bastante más del 10% de los pacientes no cumplen ya de empatía hacia los otros (aunque menos que el paciente anti-
los criterios diagnósticos del TPL una vez que pueden mantenerse social) y pueden reaccionar con desagrado y cólera cuando las
1 año sobrios. necesidades de otros interfieren en sus deseos. Por debajo de la
El TPL es el trastorno de la personalidad más frecuente en fachada de autosuficiencia y arrogancia, hay un sujeto frágil que
todos los marcos clínicos (12-15%). Se cree que se produ- es hipersensible frente a asuntos relacionados con la autoestima,
ce en del 2 al 3% de la población general, con una relación de modo que, si es criticado aunque sea de la forma más ligera,
mujer:hombre de 2:1. Hay una elevada asociación entre el TPL y la reacción es de emoción intensa y enfado. Las investigaciones
el trastorno de depresión mayor, pero estudios recientes indican indican que la definición del DSM de TPN no capta adecuada-
que esto refleja la naturaleza depresógena del trastorno límite mente la vulnerabilidad subyacente que se ve en la clínica en
y las consecuencias de los estilos de vida caóticos en lugar de muchos pacientes con TPN.28
indicar que los dos trastornos comparten un trasfondo biológico Lo que dificulta tanto el diagnóstico diferencial del TPN es
común. El TPL suele diagnosticarse antes de los 40 años. Aunque que a menudo coexisten otros trastornos de la personalidad del
el curso puede ser variable, pocas veces se resuelve por com- grupo B. No obstante, algunas características diferenciales son
pleto. Sin embargo, algunos pacientes experimentan un descenso útiles. El paciente límite difiere del paciente narcisista en que el
acentuado de sus conductas impulsivas y autolesivas alrededor primero es más impulsivo, tiene menos identidad cohesiva y vive
de la mediana edad. una vida más caótica. El paciente histriónico, al contrario que el
narcisista, es más extrovertido desde el punto de vista emocional
y se implica en mayor profundidad con otros. Aunque el paciente
Trastorno de la personalidad histriónica narcisista y el antisocial explotan a las personas, la principal
Las características más notables del trastorno de la personalidad motivación del paciente narcisista es mantener una imagen de sí
histriónica (TPH) son la excesiva emotividad y una necesidad casi mismo grandiosa (poder y dinero) en lugar de obtener ganancias
insaciable de atención. Estos sujetos están muy preocupados por materiales a corto plazo.
su aspecto físico, tienen escasa tolerancia a la frustración (con La prevalencia exacta de este trastorno es desconocida. Las
estallidos emocionales) y su habla es imprecisa y vaga. Ven el mejores estimaciones son que se produce en menos del 1% de la
atractivo físico como el centro de su existencia, y, como tal, a población general y entre el 2 y el 15% en la población clínica.
menudo visten de forma provocadora, son extravagantes y manie- Existen datos concernientes a los patrones familiares o la relación
ristas, y muestran una conducta inapropiadamente seductora. entre sexos. Sin embargo, a los hombres se les diagnostica más
Aunque parecen superficialmente encantadores, otros tienden a este trastorno. Algunos creen que el TPN es en realidad adaptativo
verlos como vanos y carentes de autenticidad. A menudo el TPH en ciertas situaciones específicas en segmentos del ciclo vital;
se asocia con fuerza al TPN. es decir, que el TPN es en realidad útil en ciertas trayectorias
El diagnóstico diferencial del TPH comprende otros trastornos profesionales, como actores, políticos e industriales.
de la personalidad del grupo B y el trastorno de somatización. El La evolución de este trastorno es crónica. Estos pacientes
TPL difiere del TPH en que el paciente límite muestra más deses- sufren con frecuencia trastornos del estado de ánimo concomi-
tantes, en particular depresión mayor y distimia. Para algunos, rechazo. En consecuencia, pueden intervenir voluntariamente
el envejecimiento es el último golpe a su autoestima, ya que en tareas desagradables, estar de acuerdo con otros que estén 39
muchas de las cualidades que ayudan a mantener su identidad incluso equivocados o mirar a otros en busca de afirmación
(p. ej., carrera, salud, belleza, juventud) comienzan a desaparecer sobre decisiones diarias sencillas para asegurarse de ser queridos
de forma natural. En consecuencia, el paciente narcisista tiende y recibir atención.
a sufrir crisis intensas en la mediana edad. El trastorno de la personalidad dependiente puede ser difícil
de distinguir de otros trastornos psiquiátricos, porque muchos
Grupo C de trastornos de la personalidad trastornos tienen dependencia como característica subyacen-
te. El diagnóstico diferencial del trastorno de la personalidad
Los trastornos de la personalidad de este grupo se consideran dependiente comprende otros trastornos de la personalidad y la
tradicionalmente los más parecidos a los trastornos del eje I carac- agorafobia. Los pacientes con TPH tienen problemas de depen-
terizados por anomalías en el afecto, los trastornos de ansiedad dencia, pero relaciones más cortas y más numerosas. Los pacien-
y los trastornos depresivos. tes límite expresan más afecto e ira en torno al abandono real o
percibido, mientras que los pacientes dependientes se vuelven
Trastorno de la personalidad por evitación más apaciguadores. Cuando se enfrentan al rechazo o la termi-
nación de una relación, los pacientes evasivos evitan un mayor
La característica central del trastorno de la personalidad por evitación contacto, al contrario que los pacientes dependientes, que buscan
es un excesivo malestar o temor a las relaciones personales y socia- rápidamente una nueva relación para llenar el vacío. Los pacien-
les que da lugar a una evitación patológica de las interacciones tes agorafóbicos, aunque muestran dependencia, tienden a mos-
sociales (como una forma de protegerse a sí mismo). Por ejem- trar un mayor nivel de miedo en torno a abandonar ambientes
plo, para protegerse frente a lo que ellos temen que podrían ser seguros específicos, especialmente el hogar.
situaciones embarazosas o humillantes, estos sujetos exageran los El trastorno de la personalidad dependiente es responsable de
riesgos de las tareas ordinarias, aunque no planeadas, de modo alrededor del 2,5% de todos los trastornos de la personalidad, y
que no se apartan de una rutina segura y predecible. Aunque se se diagnostica con más frecuencia en mujeres que en hombres.
trate de relaciones genuinamente deseables, ellos no quieren Sin embargo, esta diferencia entre sexos puede reflejar un sesgo en
entrar en ellas por signos reales o percibidos de humillación, los criterios en lugar de una verdadera diferencia en la prevalencia
rechazo o retroalimentación negativa. Si, sin embargo, logran entre ellos. Los pacientes con antecedentes de separación en la
negociar una relación, lo es solo con la confianza de obtener infancia, ansiedad o enfermedad crónica pueden estar predis-
una aceptación desprovista de críticas. Debido a esta torpeza y puestos a este trastorno. No se conoce ningún patrón familiar
timidez acentuadas, sufren de una autoestima muy baja. Como de herencia.
su conducta de evitación crónica reduce la ansiedad previsoria Muchos pacientes con este trastorno sufren distimia, depresión
por medio de un refuerzo negativo (es decir, la eliminación de mayor y alcoholismo concomitantes. Pueden hacerse víctimas
la situación nociva), este patrón de conducta está muy arraigado de malos tratos físicos y emocionales debido a su dependencia
y es difícil de modificar. y su falta de asertividad. Como estos pacientes son indecisos,
El diagnóstico diferencial del trastorno de la personalidad requieren un excesivo consuelo, y necesitan tanta guía que es
por evitación comprende otros trastornos de la personalidad y improbable que su carrera avance.
la fobia social. Los pacientes con trastorno de la personalidad
esquizoide, al contrario que los pacientes con evitación, no
desean ninguna relación con otros. Mientras que el trastorno
Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva
de la personalidad dependiente comparte muchas características Las principales características del trastorno de la personalidad
con el trastorno de la personalidad por evitación, el primero obsesivo-compulsiva (TPOC) son el perfeccionismo, la inflexibili-
tiene un mayor miedo al abandono y se implica en relaciones dad y la necesidad de tener un control interpersonal. Estos sujetos
en lugar de evitarlas. La fobia social puede ser muy difícil de dis- están tan preocupados por las reglas, la eficiencia, los detalles
tinguir del trastorno de la personalidad por evitación, y muchos triviales y los procedimientos que a menudo se pierde el objetivo
clínicos los consideran lo mismo. Otros clínicos argumentan, de la actividad o se deja sin completar el trabajo. Mantienen
sin embargo, que la distinción entre los dos es que los pacientes una adherencia inflexible a sus propios estándares estrictos y
con fobia social tienden a tener miedos más específicos sobre excesivos, y en consecuencia no les gusta delegar tareas por miedo
los desempeños sociales. a que otros no cumplan tales estándares. Cuando delegan tareas,
El trastorno de la personalidad por evitación es frecuente; tienden a manejar en los detalles a sus subordinados. Aunque
ocurre aproximadamente en el 1% de la población general y en conscientes de la cadena de mando, poseen una fuerte necesidad
el 10% de las muestras clínicas. El temperamento, en particular el de control y se resisten a la autoridad y autonomía de los otros.
estilo inhibido, y las enfermedades físicas desfiguradoras pueden A sus superiores a veces les resultan diligentes, ya que a menudo
ser factores predisponentes. No hay ninguna información sobre toleran el trabajo prolongado, incluso a expensas del placer y las
la proporción de sexos ni los patrones familiares. relaciones interpersonales. Sin embargo, en ciertas situaciones
Los pacientes con trastorno de la personalidad por evitación laborales, su perfeccionismo crea competición con sus jefes. Para
pueden implicarse en relaciones, casarse y tener familias mien- sus iguales o subordinados, pueden resultar jefes muy exigentes
tras el entorno sea seguro y protector. Del mismo modo que los con criterios cada vez mayores en cuanto a la perfección laboral,
otros trastornos de la personalidad, tienden a tener trastornos y son tacaños con las emociones y los cumplidos.
del estado de ánimo, especialmente depresión y distimia. Sin El principal diagnóstico diferencial del TPOC se produce con
embargo, tienen un riesgo especialmente alto de sufrir trastornos el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Aunque a menudo se
de ansiedad y fobia social. confunde a los dos entre sí, difieren de forma significativa: los
pacientes con TOC tienen obsesiones y compulsiones reales
Trastorno de la personalidad dependiente que encuentran egodistónicas, mientras que los pacientes con el
trastorno de la personalidad encuentran que sus conductas son
Los sujetos con trastorno de la personalidad dependiente se muestran egosintónicas y recompensadoras para terceros. En ocasiones
demasiado apegados a los demás, tienen una conducta sumisa y coexisten los dos trastornos, lo que exige diagnosticarlos a ambos.
tienen un fuerte deseo de que otros cuiden de ellos. Están suma- Este trastorno de la personalidad es frecuente en la población
mente preocupados por el miedo al abandono. Temen estar solos general, y los hombres reciben el diagnóstico más a menudo que
y llegarán a extremos con tal de conservar cualquier relación, sin las mujeres. Aunque se desconoce el modo de transmisión, es
importar lo abusivas que puedan ser desde un punto de vista más frecuente entre los familiares de primer grado de pacientes
físico o emocional. Se muestran sumisos y pasivos respecto a con este trastorno. Hay, además, una mayor concordancia en los
terceros, y temen que alguna expresión directa de ira acabe en gemelos idénticos.
El curso del TPOC es variable. Sin embargo, las investigaciones bles que los de otros trastornos).28 Además de determinar la pre-
indican que el TPOC puede ser uno de los trastornos de la perso- sencia de la personalidad y su alteración en general, la escala de
nalidad menos incapacitantes, y los pacientes con este trastorno los niveles de funcionamiento de la personalidad de la sección III
consiguen a menudo un éxito sustancial en algunas áreas vitales.29 proporciona un índice cuantitativo de la gravedad global del
trastorno de la personalidad que puede usarse para tomar de
cisiones de clasificación básicas, como el nivel de asistencia más
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL DSM-5: apropiado para un paciente dado.
SECCIÓN III
El modelo DSM-IV de los trastornos de la personalidad ha sido Criterio B: rasgos y tipos
ampliamente criticado durante las últimas décadas: las investiga-
ciones han descubierto importantes imperfecciones, los clínicos El criterio B tiene en cuenta rasgos que están fundamentados en
se han mostrado reticentes a diagnosticar los trastornos de la el modelo basado en pruebas de diferencias individuales que se
personalidad y las compañías de seguros no los han incluido organizan de forma jerárquica.31,32 El nivel más alto comprende
en sus listas de reembolso de tratamientos. De este modo, con cinco rasgos: afectividad negativa, desvinculación, antagonismo,
la llegada del DSM-5, la mayoría de los investigadores y clínicos desinhibición y psicoticismo. Cada uno de estos rasgos tiene
esperaban que los trastornos de la personalidad se reformu- de tres a siete rasgos de orden inferior que describen conductas
laran significativamente. Pero resulta que los trastornos de la relacionadas en un detalle más específico. Resulta interesante que,
personalidad del DSM-IV se han conservado literalmente en aunque este sistema sea muy similar a los modelos de rasgos de
la sección II (Criterios y códigos diagnósticos) del DSM-5, con la psicología de la personalidad, como el FFM, esto no ha sido
la ligera excepción de que ya no hay ninguna categoría de «no intencionado. El grupo de trabajo del DSM-5 ensambló una lista
especificado en otra categoría» (NEOC). En su lugar, un paciente de 37 rasgos basados en los grupos de criterios del DSM-IV. El
con varios síntomas que no cumplan los criterios de ninguno análisis psicométrico realizado en una gran comunidad y mues-
de los 10 diagnósticos recibiría el diagnóstico de trastorno de tras clínicas redujo esta lista a 25, y los análisis de factores de
la personalidad, sin especificar; mientras que una persona que estos 25 revelaron los cinco rasgos de orden mayor que son muy
cumpla los criterios de una categoría no oficial (p. ej., pasiva- parecidos al FFM.31 Este hallazgo refuerza el fuerte nexo que hay
agresiva) recibiría el diagnóstico de trastorno de la personalidad, entre la ciencia de la personalidad normal y la estructura de los
NEOC. El otro principal cambio refleja la organización del DSM-5 trastornos de la personalidad.
en general: a saber, que ya no se empleará el sistema multiaxial. Estos rasgos se usan para diagnosticar uno de los siete tras-
Esto significa que los trastornos de la personalidad se presentarán tornos oficiales de la personalidad en el DSM-5, sección III. Seis
como un diagnóstico primario cuando esté indicado, en lugar de de estos trastornos son compartidos con la sección II: antisocial,
separados de otros diagnósticos en su propio «eje». por evitación, límite, narcisista, obsesivo-compulsivo y esquizo-
Aunque los trastornos de la personalidad del DSM-5 son en típico. Los otros cuatro fueron descartados en función de pruebas
esencia los trastornos de la personalidad del DSM-IV, habrá ade- de validez insuficientes y de su baja prevalencia.33 Por ejemplo, el
más una formulación alternativa de esta clase de psicopatología TPN se definiría por la grandiosidad y la búsqueda de atención,
en la sección III del DSM (Medidas y modelos emergentes). Esta dos de los rasgos en el dominio antagonismo. El séptimo es el
alternativa refleja el modelo híbrido propuesto por el grupo de trastorno de la personalidad, rasgo especificado, que se da cuando
trabajo de la personalidad y el trastorno de la personalidad que una persona tiene un nivel de funcionamiento compatible con
no se aceptó para su inclusión total en el manual. En su lugar, el trastorno de la personalidad pero no tiene suficientes ras-
el modelo híbrido se incluyó en la sección III con el objetivo de gos de ningún trastorno específico como para merecer uno de
continuar investigando un sistema alternativo de manera que su esos diagnósticos. Los rasgos también pueden evaluarse cuando
solidez y base clínica pudieran ser suficientes, con el ofrecimiento una persona cumple los criterios de un trastorno particular pero
de modificaciones basadas en pruebas como diagnóstico formal además tiene otras características relevantes de la personalidad
en el DSM. que nos preocupa. Basándonos en pruebas sustanciales de que el
funcionamiento de la personalidad es relevante para los pacientes
tengan o no un trastorno de la personalidad, también puede
Sección III del DSM-5: diagnóstico híbrido evaluarse en los pacientes que no cumplen el criterio A.
El sistema propuesto divide el diagnóstico del trastorno de la per-
sonalidad en dos partes: a) establecer un diagnóstico de trastorno DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS
de la personalidad en general y de la gravedad del trastorno de
la personalidad, y b) describir la naturaleza de ese trastorno DE LA PERSONALIDAD
usando un sistema híbrido que implique el uso de un sistema Los trastornos de la personalidad del DSM han resultado difíciles
dimensional de rasgos basado en pruebas para derivar diagnós- de diagnosticar con fiabilidad para los clínicos.34,35 Estas dificul-
ticos categóricos tradicionales. tades se deben a una combinación de limitaciones inherentes
al sistema diagnóstico y la práctica clínica estándar. Los pro-
blemas con el sistema del DSM son una elevada presencia de
Criterio A: nivel de funcionamiento de la personalidad enfermedades concomitantes y el solapamiento diagnóstico (es
El primer paso en la sección III es determinar si el paciente cum- decir, límites arbitrarios) entre los trastornos de la personalidad,
ple los criterios de un trastorno de la personalidad en general. un bajo acuerdo entre evaluadores en cuanto a la presencia o
Esto se consigue en referencia a la definición revisada del tras- ausencia de estos trastornos y un débil acuerdo entre diferentes
torno de la personalidad, que implica alteraciones en la función métodos diagnósticos.
de lo propio (identidad, dirección marcada por uno mismo) y Los propios clínicos contribuyen a las dificultades para diag-
en la función interpersonal (empatía, relaciones íntimas).30 Estas nosticar trastornos de la personalidad. Estas dificultades son,
dificultades funcionales se cuantifican usando la escala de niveles sin embargo, dinámicas y capaces de cambiar, especialmente si
de funcionamiento de la personalidad, que estará disponible en los clínicos se hacen más disciplinados cuando sigan el proceso
la sección III con criterios específicos para cada dominio. Esto diagnóstico formal del DSM. La investigación muestra que el
contrasta vivamente con el modelo de la sección del DSM-IV/ sistema se hace más fiable cuando el clínico se asegura de que
DSM-5, en cuyo caso no se cuantifica la definición del trastor- un paciente cumple los criterios diagnósticos del trastorno y no
no de la personalidad, no embebida en las teorías psicológicas sobrevalora idiosincrásicamente ni apresuradamente caracterís-
formales de la personalidad, y contiene criterios que no son ticas específicas (p. ej., la grandiosidad excesiva indica trastornos
compatibles con las pruebas disponibles (p. ej., la suposición de de la personalidad narcisistas, las conductas furiosas o cortantes
que los síntomas del trastorno de la personalidad son más esta- siempre indican un TPL). La fiabilidad aumenta aún más cuando
los clínicos continúan investigando la presencia de trastornos de el número de terapias basadas en la evidencia para los trastornos
la personalidad conjuntos una vez que se ha identificado el tras- de la personalidad, especialmente el TPL, se está expandiendo. 39
torno más prominente, porque los pacientes con un trastorno Aunque aún limitados, los hallazgos muestran en general que los
de la personalidad identificado suelen cumplir criterios de otros pacientes con trastornos de la personalidad pueden alcanzar una
trastornos de la personalidad.34,35 mejora significativa a través de una psicoterapia individual39,40
Los clínicos también pueden aumentar la fiabilidad diagnós- y de grupo.41 Los hallazgos obtenidos en ensayos clínicos con
tica actualizando sus estilos de entrevista. Entrevistar sobre los asignación aleatoria, la «prueba de referencia» de las pruebas
signos y síntomas de un trastorno de la personalidad requiere una terapéuticas, apoyan la eficacia de la terapia conductual dialéctica
perspectiva de desarrollo longitudinal. Tal entrevista longitudinal (TCD)42 y la psicoterapia psicodinámica43 para el tratamiento del
debe evaluar la calidad de la función social del paciente en las TPL. Parece que las psicoterapias cognitiva, cognitivo-conductual
áreas escolar, profesional, familiar, de las relaciones amorosas, la y psicodinámica son en general tratamientos eficaces de los tras-
función grupal y las interacciones con figuras de autoridad. A lo tornos de la personalidad, que obtienen un grado similar de
largo de estas categorías, los clínicos deben estar atentos a temas mejora, y ningún tipo especial de psicoterapia ha resultado más
recurrentes de conflicto interpersonal, decepción, explotación eficaz que otros.39
o vacío; porque todas ellas pueden indicar un trastorno de la Diferentes trastornos de la personalidad parecen mejorar
personalidad. a diferentes velocidades y en diferente grado. Por ejemplo, las inves-
Algunos clínicos evitan de forma sistemática preguntar sobre tigaciones indican que los pacientes con trastornos del grupo C
síntomas de un trastorno de la personalidad, creyendo que los mejoran más que los pacientes con TPL, mientras que los
pacientes no quieren o no pueden responder con precisión. Aun- pacientes límite mejoran más que los pacientes con trastornos
que los sujetos con trastornos de la personalidad usan mecanis- de la personalidad esquizotípica y antisocial.40 Los pacientes
mos de defensa de bajo nivel, como la proyección y la negación, y esquizotípicos también parecen requerir un tratamiento de mayor
con frecuencia niegan responsabilidad por sus acciones, a menudo duración para alcanzar un cambio significativo. Los pacientes
confirman un consenso público o familiar sobre su conducta si se con trastorno de la personalidad antisocial sin depresión conco-
les pregunta en términos amables: «¿Alguna vez has sido acusado mitante tienen menos probabilidades de conseguir una mejora
injustamente de llevarte cosas en tus diversos trabajos? ¿Con qué significativa.
frecuencia?», «La gente no entiende ni admira tu asertividad y tu La duración del tratamiento también se relaciona con una
rechazo a ser maltratado, ¿verdad? Háblame de ello». mejora global, y los tratamientos más largos llevan generalmente
Cuando se hace un diagnóstico de un trastorno de la perso- a una mayor recuperación. En su revisión de los estudios de
nalidad, los clínicos deben tener cuidado de no apoyarse mucho psicoterapia en los trastornos de la personalidad, Perry et al.40
en las conductas mientras estén en la sesión. Las observaciones estimaron que al 50% de los pacientes con trastornos de la
obtenidas dentro de la sesión, aunque proporcionan información personalidad les lleva 1,3 años (92 sesiones) conseguir la recu-
importante, deben verse como datos generadores de hipótesis peración (es decir, dejar de cumplir los criterios completos del
que necesitan explorarse a lo largo de situaciones y momentos. trastorno particular) y al 75% les lleva 2,2 años (216 sesiones).
Aunque no hay ninguna «prueba de referencia» para hacer el Esta observación es compatible con el modelo de cambio de fases
diagnóstico clínico de los trastornos de la personalidad, una de Howard, que también manifiesta que la función interpersonal
forma de mejorar la precisión diagnóstica es el estándar LEAD es el último dominio en mejorar con el tratamiento de la salud
(longitudinal expert evaluation using all data, «evaluación longitudi- mental.44
nal del experto usando todos los datos»).36 Este método exige que La adhesión al tratamiento es otro determinante del resultado.
un clínico obtenga e integre datos históricos/longitudinales, datos La literatura médica indica que los pacientes con trastornos de la
de la función vital actual, observaciones obtenidas dentro de la personalidad tienen de media una tasa de abandonos de entre el
sesión y múltiples fuentes de datos (p. ej., datos de la evaluación 21 y el 31%.40 Sin embargo, la frecuencia de abandonos es muy
psicológica, información del informante) antes de finalizar un variable a lo largo de los diferentes trastornos de la personalidad;
diagnóstico de un trastorno de la personalidad. los pacientes con un trastorno de la personalidad del grupo B
Otra forma de mejorar la precisión diagnóstica es que el clíni- tienen una frecuencia de abandonos del 40%; con un trastorno
co emplee un enfoque en múltiples fases y métodos que combine del grupo A, del 36%, y con un trastorno del grupo C, del 28%.
la evaluación psicológica y la entrevista clínica. En la primera fase, Los pacientes en terapia de grupo tienen una mayor frecuencia de
el paciente completa por sí mismo un instrumento de evaluación abandonos que los pacientes en terapia individual, y hasta el 51%
de su personalidad para generar hipótesis sobre estilos de la de los pacientes con trastornos de la personalidad abandonan un
personalidad problemáticos. Este tipo de instrumentos, como el tratamiento de grupo a corto plazo.40 La alianza terapéutica es un
Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III)37 y el Perso- determinante nuclear de la adhesión, y esta puede potenciarse de
nality Diagnostic Questionnaire-4 (PDQ-4),38 proporcionan un forma significativa prestando una atención sólida desprovista
cribado adecuado de potenciales trastornos de la personalidad de juicios a las vicisitudes de la relación terapéutica.39
del DSM-5. Sin embargo, como con todas las medidas que cum- Dado que muchas formas estándar de psicoterapia tienen
plimenta el propio paciente, estos instrumentos son muy sensi- grados similares de éxito en el tratamiento de los trastornos de
bles, pero inespecíficos, en la detección de los trastornos diana. la personalidad, puede resultar informativa una revisión de sus
En la segunda fase, tras revisar los hallazgos de la evaluación, el características comunes. Las características comunes a las psico-
clínico utiliza entonces una entrevista longitudinal para deter- terapias eficaces son la obtención de una evaluación adecuada
minar la presencia, la intensidad y el deterioro de los trastornos antes del tratamiento, estar bien estructuradas, mostrar un foco
de la personalidad indicados por la prueba que cumplimentó el destacado en la alianza terapéutica y la adhesión al tratamiento,
propio paciente para llegar a un diagnóstico clínico razonable. tener objetivos terapéuticos claros y acordados, estar integrados
con otros servicios y cuidadores y tener objetivos a largo plazo.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD Farmacoterapia
Aunque la psicoterapia sigue siendo la principal modalidad
Psicoterapia en los trastornos de la personalidad, muchos investigadores y
No hace mucho que había mucho escepticismo sobre las posi- clínicos afirman que la farmacoterapia desempeña un papel
bilidades del tratamiento psiquiátrico de obtener una mejora importante en el tratamiento completo de los trastornos de la
significativa en los pacientes que sufren de trastornos de la per- personalidad cuando se aplica a síntomas diana bien definidos.45
sonalidad. Tal escepticismo ha sido reemplazado ahora por un Pero nuestro conocimiento de cómo la psicofarmacología puede
optimismo creciente. La literatura médica empírica sobre el trata- aplicarse mejor a los trastornos de la personalidad es limitado.
miento de los trastornos de la personalidad continúa creciendo, y Una revisión de la literatura médica revela que la mayoría de los
estudios farmacológicos se han centrado en unos pocos trastornos De hecho, los metaanálisis y revisiones de resultados de estu-
específicos, en particular en el TPL, en el trastorno esquizotípico dios controlados con placebo no han podido obtener pruebas
y en el trastorno antisocial. consistentes ni sólidas sobre el uso de ninguna clase específica
Un hallazgo neurobiológico constante en los estudios del ni fármaco particular cuando se aplican a los trastornos de la
TPL ha sido la alteración en la regulación de la neurotransmisión personalidad.61-67 Los asuntos metodológicos relacionados con
serotoninérgica, que se considera el sustrato de una actividad estos estudios que limitan la generalización de los resultados
impulsiva, agresiva y autolesiva, incluidas las conductas suicidas. comprenden la duración corta de los estudios (de 6 a 12 sema-
Esto se ha demostrado a través de la observación de bajas concen- nas), el pequeño tamaño de la muestra y la variabilidad de las
traciones de metabolitos de 5-HT en el líquido cefalorraquídeo medidas del resultado y de los criterios de inclusión/exclusión.68
y respuestas neuroendocrinas amortiguadas a los agonistas sero- No obstante, pruebas empíricas modestas y una considerable
toninérgicos.46 Varios estudios que han usado tomografía por experiencia clínica continúan apoyando el uso de los medicamen-
emisión de positrones (PET) han registrado grados disminuidos tos en el tratamiento farmacológico global de los trastornos de
de síntesis de 5-HT y de reactividad en la corteza prefrontal y en la personalidad, así como el fomento de estudios más rigorosos.
las vías corticoestriadas, lo que parece correlacionarse con una
Antipsicóticos. Un estudio temprano que describía el uso de
mala regulación de la conducta impulsiva.47,48 También se ha
medicamentos para el tratamiento de los trastornos de la persona-
identificado un metabolismo reducido de la glucosa, sobre todo
lidad utilizó el antipsicótico trifluoperacina.61 Desde entonces se
en los núcleos subcorticales, prefrontales y cingulado, en una
han estudiado varios antipsicóticos tradicionales con una eficacia
pequeña serie de pacientes con personalidad límite sin trastornos
terapéutica variable y modesta.62 Los pacientes de estos estudios
del eje I concomitantes demostrados.49 Prossin et al.50 examinaron
fueron diagnosticados de TPL o trastorno esquizotípico. La efica-
el sistema opiáceo endógeno, al que se ha implicado en la regula-
cia se obtuvo no solo en las distorsiones cognitivo-perceptuales
ción de la respuesta emocional y al estrés, en una pequeña serie de
sino también en los síntomas impulsivo-agresivos y la inestabi-
pacientes diagnosticados de TPL. Encontraron que, comparados
lidad afectiva.63 Con la llegada de los antipsicóticos atípicos, que
con los sujetos del grupo control normal, los pacientes con per-
tienen una menor tendencia a producir efectos adversos motores
sonalidad límite mostraban una mayor reactividad en vivo en las
y una mayor eficacia en los síntomas negativos, el uso de los
concentraciones del receptor para opiáceos µ basales y una mayor
antipsicóticos tradicionales para el tratamiento de los trastornos
respuesta del sistema opiáceo a la provocación emocional negati-
de la personalidad ha declinado. Saunders y Silk66 examinaron
va. El análisis volumétrico de las imágenes de resonancia magné-
los resultados de ensayos controlados con placebo en los que se
tica (RM) también ha revelado cierta variabilidad estructural en
aplicaron varias clases a dimensiones de rasgos asociadas al TPL,
los lóbulos frontales y en los hipocampos de los pacientes con per-
y encontraron que la clase de antipsicótico (incluidos estudios
sonalidad límite, lo que es más llamativo en los pacientes con este
que usaron neurolépticos tradicionales y nuevos fármacos atípi-
trastorno que refieren antecedentes de malos tratos.51,52 Los estu-
cos) disfrutaba de la mayor parte de las pruebas a lo largo de las
dios sobre el trastorno de la personalidad esquizotípica, aunque
dimensiones de rasgos. Lieb et al.64 realizaron un metaanálisis
para algunos es un trastorno del espectro de la esquizofrenia, han
de 27 ensayos en los que se aplicaron varios psicotrópicos a los
revelado de forma constante una morfología y función encefálica
síntomas nucleares del TPL y encontraron que los antipsicóticos
anómalas. Aunque los pacientes con trastorno de la personali-
atípicos eran una de las clases que demostraban mayor eficacia.
dad esquizotípica parecen compartir deficiencias similares en el
Varios estudios proporcionan datos preliminares que apoyan
procesado a las de los pacientes esquizofrénicos, sobre todo en
la eficacia de la clozapina en el tratamiento de la psicosis, la
la entrada sensorial, la memoria de trabajo, el aprendizaje verbal
impulsividad, la agresividad y la automutilación que se observan
y la atención mantenida, el patrón de disfunción parece menos
en el TPL.69-71 Casos clínicos y ensayos abiertos han señalado
intenso y más focal.53,54 Los resultados de los estudios de RM
también que la olanzapina y la risperidona pueden ser eficaces
parecen señalar a anomalías en el lóbulo temporal, aunque
en pacientes límite que muestran automutilación o depresión.72,73
también se han identificado diferencias en el cuerpo calloso y
Hay un caso publicado en el que la risperidona redujo la agre-
los núcleos talámicos.55,56 Al contrario que los pacientes con
sión y la impulsividad asociadas al trastorno de la personalidad
esquizofrenia, los pacientes con trastornos esquizoides de la per-
antisocial.74 En un ensayo controlado con asignación aleatoria de
sonalidad no parecen demostrar el mismo grado de disminución
12 semanas que evaluó la eficacia de la olanzapina comparada
del volumen frontal, lo que podría correlacionarse con el patrón
con placebo en el tratamiento del TPL,75 el grupo de olanzapina
menos acentuado de deterioro cognitivo y social demostrado
demostró una mejora, pero no se separó del grupo placebo al
por los pacientes con trastorno de la personalidad esquizotí-
final del estudio. Un estudio que evaluó la eficacia de la ciprasi-
pica.57 Además, el menor volumen temporal observado en los
dona frente al placebo en un diseño doble ciego de 12 semanas
pacientes esquizotípicos parece ser una función de la pérdida
no pudo demostrar ninguna diferencia entre los tratamientos.76 El
de sustancia gris cortical con conexiones relativamente intactas
aripiprazol se ha usado con éxito para tratar una amplia variedad
en la sustancia blanca subcortical, mientras que las anomalías
de síntomas en pacientes con TPL, incluidas la depresión, la ansie-
observadas en el lóbulo temporal en la esquizofrenia parecen
dad, la agresión y las anomalías cognitivas en pacientes límite en
relacionarse con una ruptura de las sustancias gris y blanca.57
comparación con un grupo control placebo.77 Como resultado de
Existen menos datos neurobiológicos relacionados con el tras-
un metaanálisis de antipsicóticos sobre la ira y la depresión en
torno de la personalidad antisocial, aunque los datos continúan
el seno del TPL, el aripiprazol resultó tener el mayor tamaño de
señalando a una disfunción frontal sutil y una reducción de la
efecto.65 Basándonos en metaanálisis realizados por Lieb et al.,64
activación autónoma y la reactividad a pesar de los estímulos
los efectos más beneficiosos derivados de los antipsicóticos se
estresantes. Raine et al.58 identificaron una reducción del 11% del
encontraron en la olanzapina y el aripiprazol.
volumen de la sustancia gris prefrontal en los pacientes con tras-
torno de la personalidad antisocial que carecen de antecedentes Estabilizadores del estado de ánimo. Como grupo, los esta-
de lesiones encefálicas adquiridas. Los estudios han demostrado bilizadores del estado de ánimo se muestran particularmente
también que los sujetos antisociales con una mayor tendencia a la prometedores en el tratamiento de los pacientes con trastornos
violencia demuestran un adelgazamiento cortical en las cortezas de la personalidad que puntúan alto en los criterios grupales
frontales inferiores mediales,59 y descensos en el volumen total de impulsividad-agresividad e inestabilidad afectiva. El litio fue
del encéfalo, el lóbulo temporal y el putamen.60 el primer estabilizador del estado de ánimo estudiado, y los
resultados señalan cierta eficacia en la agresión y la labilidad
Fármacos emocional mostradas por los pacientes con trastornos de la
personalidad.62 El antiepiléptico carbamacepina también se ha
Debe señalarse que, hasta la fecha, ningún medicamento ha estudiado en pacientes con trastornos de la personalidad con
recibido la aprobación de la Food and Drug Administration para impulsividad conductual, pero los resultados son ambiguos. 78
el tratamiento de un trastorno de la personalidad específico. La atención reciente se ha centrado en el valproato semisódico,
y los resultados procedentes de varios estudios abiertos indican cuatro grupos reflejan dificultades con: 1) la organización cognitiva o
su eficacia en los pacientes límite con inestabilidad afectiva, irri- perceptual; 2) las conductas impulsivas y agresivas; 3) la estabilidad 39
tabilidad y conducta impulsivo-agresiva.79,80 Estas observaciones del estado de ánimo y la disforia, y 4) la supresión de la ansiedad.
se han visto apoyadas recientemente por un ensayo doble ciego y Se ha supuesto que los síntomas del trastorno de la personalidad
controlado con placebo en el que el valproato semisódico resultó dentro de cada grupo comparten un sustrato neurobiológico común
más eficaz que placebo reduciendo la agresión y la depresión que podría ser la razón para seleccionar el tratamiento.89
en los pacientes con TPL.81 Pequeños estudios controlados con La dimensión cognitivo-perceptual se correlaciona general-
placebo sobre el topiramato82 y la lamotrigina83 han originado mente con los trastornos del grupo A, y abarca los síntomas de la
datos preliminares en los que estos fármacos han demostrado su psicosis, las experiencias perceptuales inusuales, la disociación,
eficacia reduciendo la ira y la agresión en los pacientes con TPL la sospecha y el pensamiento extraño o mágico. Las conductas
durante hasta 18 meses desde el inicio del tratamiento. Ambos derivadas de esta dimensión pueden ser el resultado de una dis-
fármacos se toleraron bien. función dentro del sistema neurotransmisor dopaminérgico y
pueden abordarse con medicamentos antipsicóticos. En la actua-
Antidepresivos. Los inhibidores de la monoaminooxidasa
lidad no hay datos definitivos para elegir entre un fármaco típico
(IMAO) y los antidepresivos tricíclicos (ATC) han mostrado
y uno atípico. Hay alguna indicación, sin embargo, de que los
resultados variables en el tratamiento de los trastornos de la per-
fármacos atípicos pueden ser los mejores para los pacientes resis-
sonalidad. Estos fármacos han sido reemplazados por fármacos
tentes y con automutilación.86 Independientemente del fármaco,
nuevos con menor cardiotoxicidad y otros efectos adversos inde-
las dosis bajas pueden ser eficaces en los síntomas y el beneficio
seables. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
puede verse en unos días. Debido a los potenciales efectos adver-
(ISRS) han recibido la mayor parte de la atención, sobre todo
sos a largo plazo, se recomiendan intentos de suspensión.
en el tratamiento del TPL. La fluoxetina ha sido la más amplia-
La dimensión impulsivo-agresiva es un factor destacado en los
mente estudiada, aunque disponemos también de datos de la
trastornos de la personalidad del grupo B. La ira, la agresión y la
sertralina, cuya mayor eficacia se ha notado en el tratamiento
desinhibición conductual constituyen trastornos primarios en
de la ira, la cólera, la agresión, la depresión, la irritabilidad y la
esta dimensión, y se cree que reflejan una disfunción en el sistema
automutilación.67 Estos estudios se han centrado sobre todo en
neurotransmisor serotoninérgico. Los ISRS deben considerarse
los pacientes con personalidad límite, aunque un estudio incluyó
fármacos de primera línea en el tratamiento de la impulsividad
a pacientes con trastorno de la personalidad esquizotípica.53
y la agresión en los pacientes con trastornos de la personalidad.
Debemos esperar un patrón análogo de respuesta con otros ISRS,
Sin embargo, si no responden bien a ensayos adecuados con ISRS,
con pocas razones para sospechar que un ISRS tenga una eficacia
puede considerarse el refuerzo con un estabilizador del estado de
significativamente superior a otro. Un ensayo abierto que usó
ánimo o un antiepiléptico, porque el uso del valproato semisó-
venlafaxina, un antidepresivo que tiene propiedades bloqueantes
dico tiene cierto apoyo empírico en esta población de pacientes.
de la recaptación de 5-HT y noradrenalina, ha conseguido un
La dimensión de la inestabilidad del estado de ánimo también
descenso global de los síntomas y de la automutilación en un
parece más estrechamente ligada a los trastornos del grupo B, y
grupo de pacientes con personalidad límite.84
consiste en la alteración en la regulación del estado de ánimo, la
Benzodiacepinas. A pesar de los primeros hallazgos que demos- depresión, la disforia y la labilidad emocional. Estas conductas
traron la eficacia del diacepam en los pacientes con trastornos pueden tener un sustrato neurotransmisor amplio, relacionado
de la personalidad,61 las benzodiacepinas no se han estudiado posiblemente con una disfunción de los sistemas serotoninér-
de forma constante ni sistemática. Casos clínicos y ensayos gico, colinérgico o noradrenérgico. De nuevo, primero deben
abiertos de alprazolam y clonacepam indican cierta eficacia en considerarse los ISRS en el tratamiento de estos síntomas. Si es
la reducción de la ansiedad y los síntomas relacionados con el necesario el refuerzo, pueden considerarse la buspirona o una
miedo que se asocian al TPL.63 Sin embargo, existen informes benzodiacepina de acción larga, como el clonacepam. Si la cólera
de que estos fármacos pueden dar lugar a una desinhibición es un componente prominente de la alteración en la regulación
conductual y a un descontrol en los pacientes con trastornos del estado de ánimo, hay que considerar fármacos antipsicóticos.
de la personalidad.62,85 Esto, junto con el elevado potencial de La dimensión de la ansiedad-inhibición, asociada de forma
consumo excesivo y dependencia, ha servido de fuerte contrain- predominante a los trastornos del grupo C, consiste en la ansie-
dicación para el uso de las benzodiacepinas en el tratamiento dad, el miedo y las manifestaciones de la inhibición conductual
de los pacientes con trastornos de la personalidad.45,86 No se ha dirigidas a reducir la exposición a situaciones que provoquen
publicado sobre el uso de benzodiacepinas en el tratamiento de ansiedad. Esta dimensión puede reflejar un trastorno en la
los pacientes con trastornos de la personalidad asociados a la función autónoma, y puede estar mediado por sistemas neuro-
dimensión de la ansiedad-miedo, sobre todo los trastornos de transmisores serotoninérgicos y noradrenérgicos. Aunque hay
la personalidad por evitación, los trastornos de la personalidad pocas pruebas empíricas, puede ser razonable comenzar en tales
dependientes ni los TPOC. pacientes con un ISRS, porque estos fármacos se han mostrado
eficaces en el tratamiento del miedo y la ansiedad social. Si es
Antagonistas de los opiáceos. Basándonos en las observacio-
necesario un refuerzo, puede añadirse un ansiolítico de acción
nes de que las conductas autolesivas pueden deberse en parte a
larga, como el clonacepam, bajo una estrecha supervisión para
la alteración en la regulación de las endorfinas (neuropéptidos
evitar un aumento inapropiado de la dosis.
endógenos similares a los opiáceos), el antagonista de los opiá-

Cuando se usan los cuatro grupos de síntomas de los tras-
ceos naltrexona se ha usado con cierto éxito en varias poblaciones
tornos de la personalidad como guía para la farmacoterapia,
de pacientes (p. ej., niños con discapacidad intelectual y otras
el clínico debe ser consciente de que la heterogeneidad de los
incapacidades congénitas). Existe un caso clínico en el que la
trastornos de la personalidad del DSM da lugar a menudo a
naltrexona redujo la automutilación en un paciente con TPL.87
pacientes con síntomas pertenecientes a varios grupos de sín-
Los resultados de un ensayo abierto también han señalado que
tomas. Por ejemplo, los pacientes con TPL tienden a mostrar
la naltrexona puede reducir la duración y la intensidad de los
conductas de los grupos impulsivo-agresivo e inestabilidad del
síntomas cognitivo-perceptuales de disociación en los pacientes
estado de ánimo, pero algunos también pueden exhibir síntomas
con personalidad límite.88
dentro del grupo cognitivo-perceptual. Esto refuerza la idea de
seleccionar la farmacoterapia en presencia de síntomas diana
Abordaje de la farmacoterapia de los trastornos específicos en lugar de un diagnóstico dado de un trastorno de
la personalidad. Los clínicos con experiencia tienden a usar los
de la personalidad grupos de síntomas como dianas de los medicamentos con el fin
Basándonos en la literatura neuropsiquiátrica y farmacológica se han de evitar «perseguir» síntomas aislados y así evitar situaciones en
propuesto cuatro grupos de síntomas de los trastornos de la perso- las que a un paciente se le recetan cuatro o más medicamentos
nalidad como dianas significativas de la farmacoterapia.84,89 Estos sin una razón clara. La experiencia clínica también indica seguir
las guías en cuanto a la dosis y la duración de todos los medica- 30. Bender DS, Morey LC, Skodol AE. Toward a model for assessing
mentos para minimizar los ajustes del tratamiento. Finalmente, level of personality functioning in DSM-5, Part I: A review of theory
el tratamiento farmacológico debe tener objetivos realistas, y los and methods. J Pers Assess 2011;93:332-46.
clínicos experimentados prevén solo beneficios modestos en una 31. Krueger RF, Derringer J, Markon KE, et al. Initial construction of
situación dada y consideran más importantes la persistencia y la a maladaptive personality trait model and inventory for DSM-5.
Psychol Med 2012;42:1879-90.
paciencia que ningún medicamento específico.
32. Wright AGC, Thomas KM, Hopwood CJ, et al. The hierarchical
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39 Personalidad y trastornos de la personalidad

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