VADAMECUM

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

FARMACOS SEDANTES HIPNOTICOS

1. Benzondiazepinas:
Las benzodiazepinas son:
 Alprazolam.
 Clordiazepóxido.
 Clorazepato.
 Clonazepam.
 Diazepam.
 Estazolam.
 Flurazepam.
 Lorazepam.
 Midazolam.
 Oxazepam.
 Quazepam.
 Temazepam.
 Triazolam.

Origen:
 La primera benzodiazepina fue el clordiazepóxido. Lo descubrió el científico
Leo Sternbach en 1949. En 1955 sería sintetizado para ser comercializado
dos años más tarde por los laboratorios Roche con el nombre de Librium.
Durante la década de 1960, las benzodiazepinas se utilizaron ampliamente
tanto en los Estados Unidos como en Europa. Muchos estudios revelan que,
desde sus inicios, el uso de las benzodiazepinas es más del doble entre las
mujeres que entre los hombres.
 A pesar de su popularidad, muy pronto las benzodiazepinas comenzaron a
suscitar preocupación entre algunos miembros de la clase médica por su
capacidad de provocar síndromes de dependencia o abuso. Al final de la
década de 1980, comenzaron a salir al mercado los inhibidores selectivos
de recaptura de serotonina (SSRI), que aún se consideran más seguros y no
adictivos.

Presentación:
 Grageas, comprimidos, gotas y ampollas.
Mecanismo de acción:
 Las benzodiacepinas se unen a un sitio específico del receptor gabaergico y
la consecuencia de esta unión es una mayor afinidad del GABA por sus sitio
de acción que se traduce en un aumento de la frecuencia de la apertura del
canal del cl- y por lo tanto un incremento de la transmisión inhibitoria
GABAergica.

Farmacocinética:
 Absorción: Las BZD se absorben muy bien por vía oral. La velocidad de
absorción depende de la liposolubilidad (entre 30 y 240 minutos). El
equilibrio plasma/SNC se alcanza rápidamente. Por vía I.M. la absorción es
lenta e irregular.En situaciones de emergencia (convulsiones) puede
utilizarse la vía intravenosa.
 Distribución: Se unen en elevada proporción (90%) al sitio II de la albúmina
humana pero su elevado volumen de distribución hace que su
desplazamiento de las proteínas no tenga consecuencias prácticas salvo en
ocasiones especiales como en la insuficiencia renal y quemados.
 Metabolismo: Estos fármacos se metabolizan a nivel microsomal hepático
por oxidación, desalquilación e hidroxilación.
 Excreción: Después son conjugados con glucurónico o sulfato y
posteriormente eliminados por el riñón.

Indicaciones:
 Ansiolíticos:
 En casos de ansiedad las BZD alivian tanto la tensión subjetiva como
los síntomas objetivos (sudor, taquicardia y molestias digestivas),
pudiendo aumentar la hostilidad y la irritabilidad.
 Las BZD están indicadas en casos de ansiedad generalizada y
neurótica, no van bien contra las fobias y en caso de ansiedad
esporádica o moderada no superan al placebo.
 Se utilizan también en terapéutica coadyuvante para combatir la
ansiedad generalizada por la existencia de otras enfermedades.

 Hipnóticos:
 Las BZD son utilizadas como hipnóticos porque disminuyen el
tiempo que se tarda en conciliar el sueño así como el número de
despertares.
 Son muy útiles en el tratamiento del insomnio ocasional,
utilizándose a dosis bajas, en tratamientos no superiores a dos
semanas o de forma intermitente.
  Acción Miorrelajante:
 El diazepam y otras BZD producen relajación de la musculatura
esquelética en estados distónicos, discinéticos, hipertónicos y
espásticos.

 Acción Anticonvulsivante:
 Todas las BZD son anticonvulsivantes con acción en convulsiones
producidas por agentes tóxicos, así como en las convulsiones de
origen febril o las debidas a síndromes de abstinencia tanto de
alcohol como de barbitúricos.
 Algunas como el diazepam y lorazepam son eficaces en
determinados tipos de epilepsias.
 Otras como el clonazepam son de uso exclusivo como
antiepiléptico.

Reacciones adversas:
 Frecuentemente aparece: sedación, somnolencia, ataxia.
 Ocasionalmente: mareos, sedación, cefalea, depresión, desorientación,
disfasia o disartria (alteración del lenguaje), temblor, cambios en la libido,
alteraciones urinarias, diarrea o estreñimiento.
 Excepcionalmente: hepatitis, ictericia, dermatitis, urticaria, prurito,
discrasias sanguíneas, alteraciones de la visión y audición.

Contraindicaciones y advertencias:
 Están contraindicadas en alérgicos a las BZD.
 En pacientes con glaucoma de ángulo cerrado.
 En caso de hipotonía muscular o miastenia gravis.
 Están contraindicadas en insuficiencia respiratoria severa y apnea del
sueño.
 En pacientes con insuficiencia hepática severa aumentan el riesgo de
encefalopatía.
 Algunos estudios sugieren un mayor riesgo de malformaciones congénitas
con el uso de clordiazepoxido y diazepam durante el primer trimestre del
embarazo.
 Se ha atribuido síndrome de abstinencia neonatal (temblores, irritabilidad)
así como flacidez neonatal y problemas respiratorios con el uso crónico de
benzodiazepinas durante el embarazo.

Interacciones:
 Las benzodiazepinas son metabolizadas mayoritariamente en el hígado. En
general pueden interaccionar con cualquier fármaco que utilice sus
sistemas enzimáticos.
 Inhiben su metabolismo hepático con el consiguiente aumento de los
niveles de este grupo de medicamentos (excepto lorazepam, lormetazepam
 y oxazepam), anticonceptivos orales, cimetidina, dextropropoxifeno,
eritromicina, fluoxetina, fluvoxamina, ketoconazol, nefazodona, ritonavir.
 Los depresores del SNC (alcohol, analgésicos opioides, anestésicos,
anticonvulsivantes, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos sedantes,
neurolépticos y otros tranquilizantes) aumentan el efecto de las
benzodiazepinas.
 Antiácidos, barbitúricos, cafeína, carbamazepina, teofilina y tabaco
disminuyen los niveles plasmáticos de las benzodiazepinas, por lo que su
efecto se ve disminuido.

2. Antagonista de benzodiazepinas
El antagonista de benzodiazepinas es:
 Flumazenilo.

Origen:
 Es un derivado de imidazobenzo-diazepina y fue el primer antagonista de
las benzodiazepinas en ser utilizado en clínica. El flumazenil se utiliza para
tratar las sobredosis de benzodiazepinas y para revertir la sedación debida
a las benzodiazepinas durante la anestesia.

Presentación:
 Ampollas.

Mecanismo de acción:
 El flumazenil tiene una alta afinidad por el receptor complejo GABA/
benzodiazepina, el sitio de unión específico de las benzodiazepinas. Este
sitio es donde se produce la inhibición. El flumazenil compite con
benzodiazepinas para la unión. Debido a que la unión es competitiva y que
flumazenil tiene una duración mucho más corta de acción que la mayoría
de las benzodiazepinas, es posible que los efectos de flumazenil sean
disipados antes que los efectos de la benzodiazepina.

Farmacocinética:
 Absorción: El flumazenil se administra por vía intravenosa ya que, si se
administra oralmente, experimenta un extenso metabolismo de primer
paso.
 Distribución: El medicamento se introduce rápidamente en el cerebro con
un inicio de acción de 1-2 minutos. La unión a proteínas es de
aproximadamente 50% y disminuye en pacientes con insuficiencia hepática.
 Metabolismo: Es hepático, este es responsable del aclaramiento del
fármaco. La semi-vida inicial es de 7-15 minutos, con una semi-vida de 20-
30 minutos en el cerebro. La semi-vida terminal es de 41 a 79 minutos.
  Excreción: Es aproximadamente el 90-95% renal, principalmente como
metabolitos, con 5-10% que aparece en las heces. La excreción es
esencialmente completa en 72 horas.

Indicaciones:
 Para reversión sedación cuando la sedación inducida por un tratamiento
con benzodiazepinas.
 Para la recuperación de la toxicidad de las benzodiazepinas en sospecha de
sobredosis.
 Tratamiento de la encefalopatía hepática.

Reacciones adversas:
 Las reacciones adversas más frecuentes asociadas con flumazenil son
mareos (10%), sudoración, dolor de cabeza y visión borrosa. Han sido
reportados náuseas/vómitos en el 11% de los pacientes, pero esta reacción
adversa puede ser debido, en parte, a la anestesia general.
 Comúnmente se produce una reacción en el lugar de inyección,
acompañada de dolor (3% a 9% de los pacientes) después de la
administración de flumazenil.

Contraindicaciones y advertencias:
 El flumazenil debe utilizarse con precaución en pacientes que tienen un
historial de abuso de sustancias o que se sabe que abusan de sustancias.
 No se recomienda para su uso en la intoxicación por antidepresivos cíclicos.
 El flumazenil no debe utilizarse en pacientes con estado epiléptico,
convulsiones, o aumento de la presión intracraneal debido a la posible
precipitación de convulsiones.
 El flumazenil debe utilizarse con precaución en pacientes en tratamiento
con una benzodiazepina para la ansiedad o el trastorno de pánico.
 No se dispone de datos suficientes sobre el uso de Flumazenil en mujeres
embarazadas para una evaluación de los posibles efectos nocivos y de la
eficacia en el feto.

Interacciones:
 El flumazenil se debe utilizar con precaución en pacientes que reciben
nalmefeno.
 El flumazenil no afecta a la farmacocinética de las benzodiazepinas.
 Si se administra a pacientes que han recibido una benzodiazepina
crónicamente, la interrupción abrupta de la benzodiazepina por flumazenil
puede inducir un síndrome de abstinencia de benzodiazepinas incluyendo
convulsiones.
 El flumazenil tiene efectos mínimos sobre la depresión respiratoria inducida
por las benzodiazepinas.
  El flumazenil no revierte la acción de los barbitúricos, los agonistas
opiáceos, antidepresivos tricíclicos.

3. Barbitúricos
Los barbitúricos son:
 Amobarbital.
 Fenobarbital.
 Mefobarbital.
 Pentobarbital.
 Secobarbital.

Origen:
 Von Baeger fue el primero que sintetizó el ácido barbitúrico en 1.863, y a
partir de este momento se han investigado más de 2.500 derivados de esta
sustancia. Algunos de estos derivados son: seconal, nembutal, fenobarbital,
pentobarbital, pentotal, barbital, veronal, entre otros.

Presentación:
 Pastillas, píldoras, supositorios o en forma líquida (ampollas inyectables).

Mecanismo de acción:
 Los barbitúricos deprimen la corteza sensorial, disminuyen la actividad
motora, alteran la función del cerebelo, y producen somnolencia, sedación
e hipnosis. El sueño inducido por barbitúricos difiere del sueño fisiológico.
Los estudios de los laboratorios del sueño han demostrado que los
barbitúricos reducen la cantidad de tiempo empleado en la fase de
movimientos oculares rápidos (REM) del sueño o de la etapa de soñar. 

Farmacocinética:
 Absorción: Los barbitúricos son absorbidos en diversos grados después de
la administración oral o parenteral. Las sales se absorben más rápidamente
que los ácidos. Se aumenta la tasa de absorción si la sal de sodio se ingiere
como una solución diluida o se toma con el estómago vacío. El inicio de
acción después de la administración oral de barbitúricos varía de 20 a 60
minutos. Cuando se usan intramuscularmente (IM) administración, el inicio
de acción es ligeramente más rápida. Después de su administración
intravenosa (IV), el inicio de acción varía desde casi inmediatamente para el
pentobarbital sódico a 5 minutos para fenobarbital sódico.
 Distribución: Se distribuyen rápidamente a todos los tejidos y fluidos, con
altas concentraciones en el cerebro, el hígado y los riñones. La solubilidad
de los barbitúricos en los lípidos es el factor dominante en su distribución
dentro del cuerpo. Cuanto más soluble sea en lípidos, más rápidamente
penetra el barbitúrico en todos los tejidos del cuerpo. Los barbitúricos se
 unen a las proteínas plasmáticas y tisulares en un grado variable,
aumentando directamente el grado de unión en función de la solubilidad
en lípidos.
 Metabolismo: Los barbitúricos son metabolizados principalmente por el
sistema enzimático microsomal hepático.
 Excreción: Los productos metabólicos se excretan en la orina y, con menor
frecuencia, en las heces. Sólo una cantidad insignificante de amobarbital
sódico se elimina sin cambios en la orina.

Indicaciones:
 Tratamiento del insomnio.
 Inducción y mantenimiento del sueño.
 Episodios convulsivos agudos (en dosis anestésicas) como los asociados
a status epilepticus, cólera, eclampsia, meningitis, tétanos y reacciones
crónicas a la estricnina.
 Tto. de la hipertensión intracraneal (sólo o como coadyuvante) asociado
al síndrome de Reye.

Reacciones adversas:
 La reacción adversa más común, cuya incidencia se estima entre el 1-3% de
los pacientes por 100 es la somnolencia.
 Las reacciones adversas cuya incidencia de < 1% se enumeran a
continuación, agrupadas por sistema de órganos y por orden de aparición
decreciente:
 Sistema nervioso: agitación, confusión, hiperquinesia, ataxia,
depresión del SNC, pesadillas, nerviosismo, trastornos psiquiátricos,
alucinaciones, insomnio, ansiedad, mareo, alteración en el
pensamiento
 Sistema respiratorio: hipoventilación, apnea, atelectasia
postoperatoria
 Sistema cardiovascular: bradicardia, hipotensión, síncope
 Sistema digestivo: náuseas, vómitos, estreñimiento
Contraindicaciones y advertencias:
 Está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a los barbitúricos.
 En pacientes con antecedentes de porfiria manifestante o latente.
 En pacientes con marcado deterioro de la función hepática.
 En la enfermedad respiratoria en la que es evidente disnea u obstrucción.

Interacciones:
 Los barbitúricos disminuyen los niveles plasmáticos de dicumarol y causan
una disminución de la actividad anticoagulante (tiempo de protrombina).
 Pueden inducir las enzimas microsomales hepáticas, lo que resulta en el
aumento del metabolismo y la disminución de la respuesta de los
 anticoagulantes orales (por ejemplo, warfarina, acenocumarol, dicumarol y
femprocumon).
 Los barbitúricos parecen aumentar el metabolismo de los corticosteroides
exógenos, probablemente a través de la inducción de enzimas
microsomales hepáticas.

Embarazo:
 Es teratogénico.
 No debe administrase a la mujer embarazada o con posibilidad de estarlo.
 Los barbitúricos atraviesan la barrera placentaria y se distribuyen en los
tejidos fetales, principalmente en el cerebro y el hígado, lo que ha sido
vinculado con el incremento del riesgo de desarrollar tumores cerebrales
en niños que estuvieron expuestos en la etapa fetal.

4. Fármacos diversos o Ansiolíticos no benzodiacepinicos:

Estos son:
 Buspirona.
 Eszopiciona.
 Hidrato de Cloral.
 Hidroxicina.
 Meprobamato.
 Paraldehído.
 Ramelteon.
 Zalepion.
 Zolpidem.
Origen:
 La buspirona es un fármaco ansiolítico activo por vía oral que es
farmacológica y estructuralmente diferente de otros ansiolíticos como las
benzodiazepinas y los barbitúricos. La buspirona también se diferencia de
otros ansiolíticos por el hecho de que no posee actividad relajante
muscular ni anticonvulsivante ni ocasiona dependencia o sedación. De esta
forma, la buspirona presenta la gran ventaja de no deteriorar es estado de
vigilia y la atención. La buspirona no se utiliza para el alivio inmediato de la
ansiedad ya que sus efectos tardan dos semanas en hacerse patentes.
Recientemente se han descubierto propiedades inmunosupresoras de la
buspirona y se están llevando a cabo estudios clínicos para determinar su
eficacia en la dermatitis atópica.

Presentación:
 Comprimidos.

Mecanismo de acción:
  No se conoce con exactitud el mecanismo de acción de la buspirona ya que
en la ansiedad intervienen diferentes vías neuronales. En general, la
buspirona suprime la actividad serotoninérgica mientras que incrementa
las actividad adrenérgicas y dopaminérgicas de las células. La buspirona no
inhibe la monoamina oxidasa, ni tiene una actividad significativa sobre los
receptores benzodiazepínicos ni GABAérgicos. Sin embargo, la buspirina
muestra un cierto efecto inhibitorio sobre las vías neuronales mediado por
el GABA.

Farmacocinética:
 Absorción: Después de su administración oral, la buspirona se absorbe casi
en su totalidad, aunque sólo el 4% alcanza la circulación sistémica debido a
un importante metabolismo de primer paso. El comienzo de los efectos
ansiolíticos se observa a las 3-6 semanas.
 Distribución: La distribución de la buspirona en el organismo no ha sido
dilucidada por completo. Los estudios in vitro muestran que la buspirona se
une en un 86% a las proteínas del plasma.
 Metabolismo: El metabolismo del fármaco se verifica sobre todo en el
hígado donde es oxidado y sus metabolitos conjugados. El principal
metabolito de las buspirona, no posee actividad ansiolítica.
 Excreción: La mayor parte del fármaco y de sus metabolitos es eliminada
por vía renal y, en menor grado, por vía biliar.

Indicaciones:
 Tratamiento de la ansiedad.
 Tratamiento del autismo.

Reacciones adversas:
 Las reacciones adversas más frecuentes que se observan durante el
tratamiento con buspirona son los efectos sobre el sistema nervioso central
tales como:
 El mareo (que ocurre en el 12% de los casos).
 La somnolencia (en un 10% de los casos).
 Cefaleas (6%).
 Nauseas/vómitos (6-8%).
 Algunos pacientes muestran un síndrome de inquietud con
nerviosismo y excitación (entre el 2 y 5%).

Contraindicaciones y advertencias:
 La buspirona está absolutamente contraindicada en los pacientes con
hipersensibilidad conocida al fármaco.
 La buspirona no muestra tolerancia cruzada con benzodiazepinas y otros
sedantes o hipnóticos usuales.
  No se recomienda la administración concomitante de buspirona y de
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs).
 La administración de buspirona se deberá hacer con precaución en sujetos
con insuficiencia renal y hepática.

Interacciones:
 La utilización simultánea de buspirona con inhibidores de la
monoaminaoxidasa (IMAOs) puede aumentar la presión arterial, por lo que
no se recomienda el uso de esta combinación.
 La combinación de buspirona con otros sedantes o depresores del sistema
nervioso central puede ocasionar efectos aditivos.
 El uso concomitante de la buspirona y el haloperidol resulta en un aumento
de las concentraciones plasmáticas del haloperidol, debido posiblemente a
una competición entre la desalquilación oxidativa.

ANESTÉSICOS GENERALES Y LOCALES

1. Anestésicos Generales existen dos tipos: Inhalados e Intravenosos.

Anestésicos Inhalados
Estos son:
 Halotano.
 Enflurano.
 Isoflurano.
 Desflurano.
 Sevoflurano.

Origen:
 Los anestésicos inhalatorios son un grupo de drogas sin relación estructura-
química actividad, pero capaces de ejercer una acción farmacológica
definida como es la de producir anestesia. Los anestésicos inhalados
constituyen uno de los pocos grupos de medicamentos que en la actualidad
son usados clínicamente sin un conocimiento pleno de sus mecanismos de
acción.

Presentación:
 Envases.

Mecanismo de acción:
 Se desconoce el mecanismo exacto por el que estos compuestos producen
el efecto anestésico. Probablemente a través de interacción directa con
 proteínas celulares provocando cambios en su configuración y alterando la
transmisión neuronal. De cualquier manera, en su mecanismo no está
implicado ningún receptor específico, por lo que no existe ningún
antagonista para estos fármacos.

Farmacocinética:
 Absorción: Desde el alveolo a la circulación sistémica.
 Distribución: En el organismo.
 Metabolismo: En menor medida tienen metabolismo hepático.
 Excreción: Principalmente a través de los pulmones.

Indicaciones:
 Inducción y mantenimiento de la anestesia general.
 Mantenimiento de la anestesia durante el parto.

Reacciones adversas:
 Puede causar: Arritmias, hipotensión, depresión respiratoria, escalofríos,
náusea, vómitos, daño hepático, aumento transitorio presión intracraneal,
 También pueden producir: Agitación, somnolencia, mareo, cefalea,
bradicardia, taquicardia, hipertensión, tos, trastorno respiratorio.

Contraindicaciones y advertencias:
 Hipersensibilidad a anestésicos halogenados.
 Pacientes en los que está contraindicada la anestesia general.
 Los anestésicos por inhalación atraviesan la placenta.
 No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos.

Interacciones:
 Potencia efecto de la reserpina.
 Potencia la toxicidad de: acebutolol, atenolol, bupranolol, epinefrina,
metoprolol, norepinefrina, entre otros.
 Efecto inhibido por: midazolam.
 Potenciación mutua de la toxicidad con fenitoina y fenobarbital.

Anestésicos intravenosos:
Estos son:
 Propofol.
  Tiopental.
 Metohexital.
 Etomidato.
 Ketamina.
 Dexmetomidina.

Origen:
 El propofol es un agente sedante-hipnótico, que se administra por
inyección intravenosa para la inducción y el mantenimiento de la anestesia
o la sedación. Como el propofol es sólo muy ligeramente soluble en agua,
para su administración intravenosa se utilizan emulsiones al 1% aceite-en-
agua conteniendo aceite de soja, glicerina y lecitina de huevo.

Presentación:
 En ampollas.

Mecanismo de acción:
 Aunque el propofol tiene múltiples acciones farmacológicas sobre el
sistema nervioso central, sistema cardiovascular, sistema respiratorio,
metabolismo de los lípidos y otros, el mecanismo de su acción es
desconocido, si bien algunas evidencias sugieren que puede aumentar la
depresión del SNC mediada por el GABA. Efectos sedantes: el propofol es
un fármaco muy lipófilo que cruza muy fácilmente la barrera
hematoencefálica, por lo que sus efectos hipnóticos son muy rápidos.

Farmacocinética:
 Absorción: Se absorbe rápidamente, la acción sobre la perdida de la
conciencia se inicia aproximadamente a los 30 segundos.
 Distribución: Llega rápidamente al equilibrio entre el plasma y los tejidos
cerebrales, muy perfundidos, explicándose de esta manera el rápido
comienzo de la anestesia. La fase de distribución es también muy rápida,
representando el 50% de la reducción de los niveles plasmáticos. Sin
embargo, la distribución no es constante en el tiempo, si no que disminuye
a medida que los tejidos se saturan.
 Metabolismo: Se metaboliza con rapidez en el hígado, se presupone que los
compuestos hidrosolubles resultantes son inactivos.
 Excreción: Se excretan a través de los riñones.

Indicaciones:
 Inducción de la anestesia general.
 Mantenimiento de la anestesia general.
 Sedación anestésica monitorizada.
 Sedación en adultos con respiración asistida en Unidades de Cuidados
Intensivos.

Reacciones adversas:
  En general, el propofol es bien tolerado. Uno de sus efectos secundarios
más comunes es dolor en el sitio de aplicación.
 También se ha reportado hipotensión y apnea durante el periodo de
mantenimiento de la anestesia, o durante la inducción y aun durante la
recuperación se han reportado movimientos de tipo epiléptico que
incluyen convulsiones.
 Otros efectos reportados son dolor de extremidades, dolor de pecho,
rigidez de cuello, retención de orina y orina de color verde. Raramente se
presenta náusea y vómito durante la fase de recuperación.

Contraindicaciones y advertencias:
 Debido a la naturaleza lipídica de la formulación del propofol deben
tomarse precauciones en pacientes con alteraciones del metabolismo de
los lípidos tales como hipertrigliceridemia, hiperlipidemia diabética y
pancreatitis.
 Cuando el propofol se administra a un paciente epiléptico pueden
desarrollarse convulsiones al finalizar la anestesia.
 El propofol está contraindicado en pacientes alérgicos al fármaco o a sus
componentes.
 Los pacientes que reciban el propofol como sedación para un
procedimiento, deberán ser advertidos de que no podrán conducir
vehículos o llevar a cabo actividades que requieran un estado de alerta
durante varias horas después de la administración del fármaco.
 El propofol se clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo.

Interacciones:
 El propofol no debe administrarse simultáneamente con opiáceos, ya que
aumenta la depresión respiratoria.
 No debe mezclarse con ningún otro medicamento, a excepción de solución
de glucosa al 5% y lidocaína.
 El propofol cuando se administra en presencia de alcohol o cualquier otro
depresor del sistema nervioso central, incrementa la depresión respiratoria
y los efectos hipotensores.
 Puede usarse asociado con otras anestesias espinales y epidurales, así
como con bloqueadores neuromusculares, agentes inhalados y analgésicos.

2. Anestésicos locales:
Estos son:
 Articaína.
 Benzocaina.
 Bupivacaína.
 Cloroprocaina.
 Cocaína.
 Etidocaína.
  Lidocaína.

Origen:
 Los anestésicos locales (AL) bloquean la génesis y propagación de los
impulsos eléctricos en tejidos eléctricamente excitables como el tejido
nervioso. Su uso en clínica es variado e incluye inyección/infiltración directa
en tejidos, aplicación tópica y administración endovenosa para producir
efectos en localizaciones diversas, pero casi siempre para interrumpir
reversiblemente la conducción nerviosa en un determinado territorio. Si los
empleamos sobre un nervio hablamos de bloqueo nervioso de ese nervio
(como en el caso de los bloqueos periféricos). Si se emplean sobre un grupo
de nervios o de la médula espinal hablamos de bloqueo de plexo, de
bloqueo epidural o de bloqueo subaracnoideo. Si se emplean tópicamente
se habla de anestesia tópica.

Presentación:
 Ampolletas, polvo seco, gel tópico, envases.

Mecanismo de acción:
Los anestésicos locales (AL) actúan por BLOQUEO DE LA CONDUCTANCIA AL Na+,
es decir bloqueando el canal iónico de Na+ e impidiendo la despolarización y
propagación del impulso nervioso. Este bloqueo iónico de membrana es el que
explica el bloqueo de conducción a nivel de nervio periférico, mientras que a nivel
del neuroeje los AL bloquean los canales iónicos de Na+, K+ y Ca++ en el asta
posterior medular. Aquí además influyen sobre las vías nociceptivas y los efectos
postsinápticos de los neurotransmisores nociceptivos.

Farmacocinética:
 Absorción: Tasa de absorción de AL en función de diferentes tipos de
bloqueo. Se absorbe más AL cuando éste se inyecta en zonas muy
vascularizadas (absorción de más a menos: interpleural, intercostal,
paravertebral, caudal, paracervical, epidural, plexo braquial o lumbar,
nervio periférico, subaracnoideo).
 Distribución:
 Circunscrita: Los anestésicos que se aplican en el espacio
subaracnoideo se diluyen con el líquido cefalorraquídeo (LCR)
 Sistémico: La fase alfa inicial refleja la distribución rápida en la
sangre y en órganos con flujo sanguíneo considerable (p. ej.,
cerebro, hígado, corazón y riñón), caracterizada por una
disminución exponencial acentuada de la concentración.
 Metabolismo: Es muy diferente según el tipo de familia de anestésico local
de que se trate.
 Anestésicos locales tipo éster: por las pseudocolinesterasas
plasmáticas, que producen hidrólisis del enlace éster, dando lugar a
 metabolitos inactivos fácilmente eliminados vía renal. Un
metabolito principal es el ácido paraaminobenzóico (PABA), potente
alergizante, responsable de reacciones anafilácticas.
 Anestésicos locales tipo amida: poseen cinética bicompartimental o
tricompartimental y su metabolismo es a nivel microsomal hepático,
con diversas reacciones que conducen a distintos metabolitos,
algunos potencialmente tóxicos como la ortotoluidina de la
prilocaína, capaz de producir metahemoglobinemia.

 Excreción: Se produce por vía renal, en su gran mayoría en forma de

metabolitos inactivos más hidrosolubles, aunque un pequeño porcentaje
puede hacerlo en forma inalterada. El aclaramiento renal depende de la
capacidad del anestésico local de unirse a proteína y del pH urinario.

Indicaciones:
 Los AL se emplean en anestesia regional, analgesia regional, anestesia
regional endovenosa, bloqueos de nervios periféricos en inyección única o
infusión continua, en anestesia tópica y para atenuar a la respuesta de la
intubación orotraqueal.

Reacciones adversas:
 Como todos los anestésicos locales, la articaína puede ocasionar síntomas
significativos de toxicidad sobre el sistema nervioso central si se alcanzan
concentraciones séricas demasiado elevadas.
 Los síntomas asociados a la toxicidad de la articaína son ansiedad,
nerviosismo, desorientación, confusión, vertido, visión borrosa, temblores,
náusea y vómitos y convulsiones. También se pueden producir cefaleas.
 Los efectos cardíacos de los anestésicos locales se deben a su interferencia
con la conducción en el miocardio. Los efectos cardíacos sólo se ven a
grandes dosis e incluyen depresión del miocardio, angina, bloqueo A-V,
prolongación del QT, prolongación del PR, fibrilación auricular, bradicardia
sinusal, hipotensión, colapso cardíaco y parada cardíaca.

Contraindicaciones y advertencias:
 Los anestésicos locales deben ser administrados sólo por un clínico
experimentado en el diagnóstico y tratamiento de la toxicidad asociada a
estos fármacos y a otras situaciones de emergencia que se pueden producir
en un bloqueo nervioso.
 Deberá estar asegurada la disponibilidad de oxígeno, equipo de resucitado
cardiorespiratorio y fármacos adecuados, así como de personal entrenado
en el tratamiento de emergencias. Cualquier retraso en unas medidas
apropiadas puede ocasionar acidosis, paro cardíaco y, posiblemente, la
muerte.
  Se debe evitar la administración intravenosa, intraarterial o intratecal de la
articaína-epinefrina. La administración fortuita por cualquiera de estas vías
puede ocasionar serios efectos tóxicos, incluyendo el paro cardíaco.
 Los pacientes que reciben anestesia en la cabeza para tratamientos
dentales pueden experimentar efectos secundarios a nivel del SNC si se
produce una inyección intraarterial con reflujo hacia la circulación cerebral.
 Raras veces se han observado cataratas durante el tratamiento con
fenitoína. No obstante, esta reacción adversa puede producirse
ocasionalmente
 Reacciones adversas dermatológicas: Los efectos secundarios sobre la piel
ocurren en el 5-10% de los pacientes y se pueden manifestar como un rash
maculopapular, rash ampolloso, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme,
síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.

Contraindicaciones y advertencias:
 La fenitoína no es eficaz en las ausencias (pequeño mal). Si se presentan
simultáneamente convulsiones tónico-clónicas (gran mal) y ausencias
(pequeño mal), es necesario un tratamiento combinado.
 La fenitoína no es eficaz en las convulsiones debidas a una hipoglucemia u
otras causas metabólicas como, por ejemplo, la hiponatremia.
 La retirada abrupta de la fenitoína puede desencadenar crisis convulsivas o
un estado epiléptico.
 Por otra parte, la fenitoína no debe prescribirse a pacientes con historia de
enfermedades hematológicas o alérgicas a menos que los beneficios
superen los posibles riesgos. Se estima que la sensibilidad cruzada entre la
fenitoina y los barbitúricos, la carbamazepina y la primidona oscila entre el
30 y 80%, lo que quiere decir que muchos pacientes alérgicos a estos
anticonvulsivantes también lo serán a la fenitoína.
 La fenitoína se debe utilizar con precaución en los pacientes con discrasias
sanguíneas producidas por fármacos o por alguna enfermedad
hematológica debido al aumento potencial de toxicidad hemática por parte
de la fenitoína,
 La fenitoína se debe utiliza con precaución en los pacientes con
enfermedades cardiovasculares tales como arritmias cardíacas,
insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad coronaria debido a que los
síntomas de estas enfermedades pueden ser exacerbados.
 No se recomienda la administración intramuscular de le fenitoína, debido
su errática absorción por esta vía.

Interacciones:
 Niveles séricos aumentados por: cloranfenicol, dicumarol, disulfiram,
tolbutamida, isoniazida, fenilbutazona, salicilatos, clordiazepóxido,
fenotiazinas, diazepam, estrógenos, etosuximida, halotano, metilfenidato,
 sulfonamidas, trazodona, antagonistas H2 , amiodarona, fluoxetina y
succinimidas.
 Niveles séricos disminuidos por: carbamazepina, reserpina, diazóxido, ác.
Fólico y sucralfato.
 Niveles séricos aumentados o disminuidos por: fenobarbital, ác. valproico y
valproato sódico.
 Riesgo de convulsiones con: antidepresivos tricíclicos.
 Depresión cardiaca excesiva con: lidocaína.
 Disminuye eficacia de: corticosteroides, anticoagulantes cumarínicos,
anticonceptivos orales, quinidina, vit. D, digitoxina, rifampicina, doxiciclina,
estrógenos, furosemida y teofilina.
 Potencia depresión del SNC de: alcohol y otros depresores del SNC.

RELAJANTES MUSCULARES
Los fármacos que afectan la función del músculo estriado incluyen dos grupos
terapéuticos diferentes:
1. Los que se administran en procedimientos quirúrgicos y en la unidad de
cuidados intensivos (UCI) para producir parálisis muscular (p. ej., relajantes
neuromusculares)
2. Los usados para disminuir la espasticidad en una diversidad de trastornos
dolorosos (p. ej., espasmolíticos).

1. Relajantes Neuromusculares (BNM):

Estos son.
 Vecuronio.
 Rocuronio.
 Atracurio.
 Mivacurio.
 Gantacurio.
 Pipecuronio.
 Doxacurio.
 Cisatracurio.
 Pancuronio.

Origen:
 La introducción de los BNM a la práctica clínica cambió la forma de definir
la anestesia. Antes de su existencia, la intubación endotraqueal era una
excepción y si se necesitaba relajación muscular, se obtenía aumentando la
fracción inspiratoria de anestésicos inhalatorios, mucho menos seguros que
los actuales y con evidente riesgo de depresión respiratoria y
cardiovascular. Después que el uso de BNM se hizo habitual, se produjo un
 cambio conceptual y la anestesia se definió como una tríada formada por
tres elementos inseparables: narcosis, analgesia y relajación muscular

Presentación:
 Ampollas.

Mecanismo de acción:
 Los bloqueantes no despolarizantes de los músculos esqueléticos producen
una parálisis al competir con la acetilcolina en los receptores colinérgicos.
El atracurio tiene poca actividad agonista y no produce despolarización. Los
músculos son afectados en orden comenzando por los de los ojos, cara y
cuello, extremidades, pecho y finalmente el diafragma. Grandes dosis de
atracurio pueden aumentar la posibilidad de una depresión respiratoria
asociada a la relajación de los músculos intercostales y del diafragma.
Después de la parálisis, los músculos vuelven a la normalidad en orden
inverso. En general, los niños necesitan unas dosis mayores, en relación con
su peso, para conseguir la relajación de los músculos.

Farmacocinética:
 Absorción:
 Los BNM se administran por vía endovenosa.
 La velocidad de desaparición de los BNM de la sangre se caracteriza
por una fase inicial rápida, seguida de otra más lenta, adaptándose
a modelos bi o tricompartimentales.
 La fase rápida corresponde en general a los procesos de distribución
desde el compartimento central hacia los periféricos, y la fase lenta
a los procesos de eliminación y metabolización, que se relaciona con
el aclaramiento plasmático total (CL).
 Pero en algunos BNMND como el atracurio y el cisatracurio, la
biodegradación de la molécula pasa a tener cierto papel importante
en la fase inicial, y en el mivacurio pasa a ser la principal
determinante de la fase inicial.
 Distribución: Por tratarse de moléculas muy polarizadas, la difusión de los
BNM es baja y su distribución se limita a un volumen aproximadamente
equivalente al líquido extracelular (0,15 a 0,45 L/kg). Es así que en sujetos
sanos estas drogas tienen similares volúmenes de distribución; Los BNM
son decisivamente dependientes de pequeños volúmenes de distribución
para su rápida eliminación; si estas drogas fueran más ampliamente
distribuidas, sus vidas medias de eliminación serían más prolongadas.
 Metabolismo: Los BNMND del grupo esteroide se metabolizan en el hígado
por descarboxilación de los átomos de carbono 3 y 17 del núcleo esteroide,
cuando hay algún grupo acetilo en aquel átomo de carbono, originando los
desacetilmetabolitos correspondientes.
 Excreción:
  Todos los BNM son eliminados por el riñón (orina) y/o por el hígado
(bilis) en diferentes proporciones según el fármaco. Sin embargo, la
eliminación renal es básica en todos los BNM.
 El vecuronio y el rocuronio son los que tienen mayor proporción de
eliminación hepática tanto por metabolismo como por excreción
biliar, llegando a un 30-40%.
 El pancuronio, pipecuronio y la d- tubocurarina no sobrepasan el 10-
20%.
 El doxacurio es el que menos depende de la eliminación hepática.
Indicaciones:
 Bloqueo neuromuscular como adyuvante de la anestesia general.
 Bloqueo neuromuscular en pacientes con respiración asistida.
 Para facilitar la intubación endotraqueal.

Reacciones adversas:
 Algunos de los efectos adversos asociados a la administración de
boqueantes neuromusculares están asociados a la liberación de histamina.
Aunque el atracurio produce una menor liberación de histamina que la
tubocurarina, puede ocasionar sofocos, edema, urticaria y jadeos.
 Otros efectos adversos (por ejemplo, debilidad muscular) están asociados a
los efectos farmacológicos de los fármacos bloqueantes neuromusculares y
normalmente dependen de las dosis.
 Aunque el atracurio tiene pocos efectos sobre la frecuencia cardíaca puede
ocasionar taquicardia sinusal, quizás debido a una vasodilatación inducida
por la histamina. La hipotensión puede ser significativa en sujetos con
alguna enfermedad cardiovascular prexistente.

Contraindicaciones y advertencias:
 El atracurio no produce sedación ni analgesia y se debe administrar sólo
cuando el paciente ha alcanzado la inconsciencia. Las dosis del fármaco
deben ser individualizadas: con el uso de estimulador de nervios periférico
se minimiza el riesgo de sobredosis o de dosis demasiado bajas y se puede
evaluar la recuperación.
 El bloqueo neuromuscular ocasiona parálisis respiratoria como
consecuencia de un efecto depresor sobre la respiración, por lo que los
fármacos bloqueantes neuromusculares se deberán usar con precaución en
sujetos con enfermedades pulmonares tales como EPOC.
 Los pacientes con extensas quemaduras pueden mostrar una respuesta
disminuida al bloqueo neuromuscular.
 Los bloqueantes neuromusculares estimulan la secreción de histamina.

Interacciones:
 Aunque los antibióticos aminoglucósidos han estado tradicionalmente
asociados a un bloqueo neuromuscular, esto se ha producido por lo general
 cuando se utilizaron estos antibióticos para irrigar heridas
intraoperativamente.
 Otros fármacos que pueden potenciar la actividad neuromuscular del
atracurio son la clindamicina, la capreomicina, la polimixina B, y la procaína.
 La lidocaína, quinidina, procainamida y otros fármacos anti-arrítmicos
pueden prolongar el bloqueo motor reduciendo la transmisión de impulsos
nerviosos a través de los nervios motores.
 Cuando se utilizan anestésicos por inhalación, las dosis de atracurio se
deben reducir en un 35-50%. También se han observado efectos aditivos
cuando se han perfundido grandes cantidades de sangre anticoagulada con
citratos.
 Los inhibidores de la colinesterasa (neostigmina o piridostigmina) pueden
antagonizar los efectos del atracurio. Por su parte, el atracurio y otros
agentes bloqueantes neuromusculares pueden inhibir los efectos de los
fármacos empleados para tratar la miastenia.
 El atracurio aumenta la incidencia y la severidad de la bradicardia e
hipotensión producida por los opiáceos.

2. Fármacos espasmolíticos
Estos son:
 Baclofeno.
 Tizanidina.
 Toxina Botulínica.

Origen:
 La petidina fue preparada por los laboratorios Hoechst en un programa de
investigación dirigido por Otto Eisleb encaminado a la búsqueda de
espasmolíticos. Se trataba de simplificar la atropina trabajando sólo sobre
la fracción piperidina del tropano.
 Prepararon numerosos ésteres de ácidos piperidinocarboxílicos. Uno de
éstos, el N-metil-4-fenilisonipecotinato de etilo, obtenido en 1937, resulto
ser un potente espasmolítico.
 Cuando el farmacólogo Otto Schaumann lo estudia en profundidad
encuentra que provoca erección de la cola de gato y posteriormente de
ratón, reacción típica de opiáceos (reacción o signo de Straub).
 La petidina es menos potente que la morfina, pero su comienzo de acción
es rápido y, además, es espasmolítica, lo que es útil cuando el dolor es de
origen espasmódico.

Presentación:
 Tabletas, ampolla.

Mecanismo de acción:
  La tizanidina es un agonista alfa2-adrenérgico de acción central que actúa
en los receptores presinápticos. Está estructuralmente y
farmacológicamente relacionado con la clonidina, pero sólo tiene 2-10% de
la potencia antihipertensiva de esta. La actividad antiespasmódica de la
tizanidina resulta de agonismo en los receptores alfa2 pre-sinápticos
centrales. La respuesta al agonismo en estos receptores es una disminución
en la liberación de aminoácidos excitatorios que a su vez conduce a la
inhibición de las neuronas motoras espinales.
Farmacocinética:
 Absorción:
La tizanidina se administra por vía oral. La tizanidina es bien absorbido,
pero solo tiene una biodisponibilidad oral absoluta de 40%, debido al
extenso metabolismo de primer paso en el hígado. 
 Distribución:
La tizanidina se distribuye ampliamente por todo el cuerpo, uniéndose en
aproximadamente una 30% a las proteínas plasmáticas. 
 Metabolismo: Aproximadamente el 95% de una dosis oral de tizanidina se
metaboliza, presumiblemente a metabolitos inactivos cuyas semi-vidas van
de 20 a 40 horas. La semi-vida de la tizanidina es de aproximadamente
2,5 horas.
 Excreción: Aproximadamente el 60% y el 20% de la dosis de tizanidina se
elimina en la orina y las heces.

Indicaciones:
 Para el tratamiento agudo e intermitente del aumento del tono muscular
asociado con la espasticidad.

Reacciones adversas:
 Los efectos adversos debidos a la tizanidina son comunes y con frecuencia
están relacionados con la dosis.
 Las reacciones eventos adversos generalmente se correlacionan con las
propiedades farmacológicas de la tizanidina, un agonista alfa2-adrenérgico
de acción central.
 Los eventos adversos que más frecuentemente conducen a la retirada de la
tizanidina en ensayos clínicos controlados fueron: astenia (definido como
debilidad, fatiga y/o cansancio) (3%), sedación (somnolencia o
somnolencia) (3%), xerostomía (boca seca) (3%), el aumento de espasmo o
tono (2%) y mareos (2%).

Contraindicaciones y advertencias:
 La tizanidina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad
conocida a la tizanidina o a alguno de los componentes de su formulación.
 Aunque tizanidina tiene una menor actividad reductora de la presión
arterial que la clonidina, su administración puede resultar en una
 hipotensión significativa en algunos pacientes, especialmente con dosis
más altas. Se recomienda precaución cuando tizanidina se va a utilizar en
los pacientes en riesgo de desarrollar hipotensión incluidos los pacientes
que tratados concomitantemente con antihipertensivos.
 La tizanidina se debe utilizar con precaución en pacientes de edad
avanzada, porque la eliminación del fármaco puede reducirse de cuatro
veces.
 Debido al potencial de hepatotoxicidad, se recomienda la monitorización
de los niveles de transaminasas durante los primeros 6 meses de
tratamiento con tizanidina.
 La tizanidina debe evitar o utilizarse con extrema precaución en pacientes
con insuficiencia hepática o enfermedad hepática (por ejemplo, cirrosis,
encefalopatía hepática, hepatitis).
 La tizanidina puede provocar somnolencia y sedación.
 La tizanidina uso se ha asociado con alucinaciones y, por lo tanto, se debe
utilizar con precaución en pacientes con psicosis.

Interacciones:
 La tizanidina retrasa el tiempo hasta alcanzar las concentraciones máximas
(Tmax) del paracetamol en 16 minutos. La importancia clínica de esta
interacción es desconocida.
 El etanol aumenta el AUC y la Cmax de la tizanidina en aproximadamente
un 20% y 15%, respectivamente. El etanol también aumenta los efectos
secundarios asociados con la tizanidina probablemente debido a sus
efectos aditivos depresores del SNC.
 La tizanidina es un agonista alfa2-adrenérgico de acción central y no debe
utilizarse con otros agentes adrenérgicos acción central. El uso
concomitante de tizanidina con agentes antihipertensivos puede provocar
hipotensión significativa.
 Se ha descrito un caso de aumento de las concentraciones séricas de
fenitoína (> 100%) y somnolencia asociada con la adición de la terapia de
tizanidina.

NEUROLEPTICOS (ANTIPSICÓTICOS Y LITIO)

Estos son:
1. Antipsicóticos
A. derivados de fenotiazinas: Existen 3 subfamilias.
1. Derivados de alifáticos (Ej. Clorpromazina).
2. Derivados de piperidina (Ej. Tioridazina).
3. Derivados de piperazina (Ej. Perfenazina.

B. Derivados del tioxanteno:

  El tiotixeno es el fármaco prototípico de este grupo.

C. Derivados de la butirofenona:
 El haloperidol es el fármaco prototípico de este grupo y es el más
usado de los antipsicóticos atípicos.

D. Estructura diversa:
 La pimocida y la molindona son fármacos antipsicóticos típicos.

E. antipsicóticos atípicos:
 Clozapina.
 Asenapina.
 Olanzapina.
 Quetiapina.
 Paliperidona.
 Risperidona.
 Sertindol.
 Ziprasidona.
 Zotepina.
 Aripiprazol.

Origen:
 A principios de la década del 50 se produjo el descubrimiento en forma
aleatoria y accidental del primer fármaco antipsicótico: la clorpromazina.
Fue sintetizado como antihistamínico por la industria farmacéutica francesa
y en 1950, Henri Laborit, cirujano francés, advirtió su efecto sedante en
pacientes psicóticos.
 En 1952, Delay, Deniker y Harl lo probaron en el Hospital Sainte Anne de
París, confirmando su utilidad sobre los síntomas psicóticos positivos. En
efecto, describieron el efecto de sedación que producía en un caso de
excitación maníaca. En 1955, Kline ensayó la reserpina en Nueva York.
 La reserpina, principio activo de la raíz de serpentaria, se empleaba en la
India en el tratamiento de las enfermedades mentales.
 Clorpromazina y reserpina son dos compuestos de fórmulas químicas
diferentes con dos propiedades en común: efecto antipsicótico a nivel
mental y efecto neuroléptico a nivel neurológico. Por este motivo, los
antipsicóticos de primera generación o típicos también se denominaron
neurolépticos. El éxito de los primeros antipsicóticos dio lugar al desarrollo
de otras moléculas sintéticas que tuvieran propiedades similares. Así surgió
el famoso haloperidol.

Presentación:
  Capsulas, tabletas.

Mecanismo de acción:
 Los efectos clínicos de los antipsicóticos se deben en su mayor parte a un
antagonismo en los receptores dopaminérgicos del sistema nervioso
central. El sistema dopaminérgico central se extiende a numerosas áreas
del cerebro, habiéndose identificado varios tipos de receptores
dopaminérgicos. Los antipsicóticos tradicionales (p. ej. el haloperidol o las
fenotiazinas) bloquean los receptores D2 en mayor extensión que los D1. La
clozapina bloquea preferentemente los receptores D1 y D4, siendo
menores sus efectos sobre los receptores D2. La menor afinidad de la
clozapina hacia los receptores D2 explica parcialmente sus menores efectos
extrapiramidales.

Farmacocinética:
 Absorción: Generalmente la biodisponibilidad de este tipo de
medicamentos no es tan alta.
 Distribución: Los antipsicóticos son muy liposolubles y se unen a proteínas
(92 a 99%). Tienden a presentar grandes volúmenes de distribución (por lo
regular mayor de 7 L/kg.
 Metabolismo: Es metabolizado en 30-70% en el hígado. Dando lugar a un
metabolito (9-hidroxi-risperidona) de igual potencia que la risperidona.
 Excreción: Puede excretarse en la orina durante semanas después de la
última dosis de administración crónica del fármaco

Indicaciones:
 Los antipsicóticos pueden disminuir los síntomas de psicosis en una amplia
variedad de trastornos: Esquizofrenia, Trastorno bipolar, Depresión
psicótica, Psicosis senil, orgánicas y psicosis producidas por fármacos
 Pueden mejorar el estado de ánimo, disminuir la ansiedad, trastornos de
sueño, pero no constituyen el tratamiento ideal

Reacciones adversas:
 Efectos conductuales.
 Efectos neurológicos.
 Efectos en el sistema nervioso autónomo.
 Efectos metabólicos y endocrinos.
 Reacciones toxicas y alérgicas.
 Complicaciones oculares.
 Toxicidad cardiaca.

Contraindicaciones y advertencias:
  La clozapina está contraindicada en pacientes que hayan mostrado
hipersensibilidad al producto o a cualquier componente de su formulación. 
 La clozapina no se debe administrar a pacientes con historia de desórdenes
mieloproliferativos o con historia de supresión medular inducida por la
clozapina. Tampoco se debe administrar a pacientes con leucopenia,
neutropenia, agranulocitosis o granulocitopenia. Una agranulocitosis
inducida por clozapina a la que se añada una infección puede resultar fatal.
 Los pacientes que hayan experimentado agranulocitosis bajo el tratamiento
con clozapina, nunca deben ser tratados nuevamente con este fármaco.
 Los pacientes deben ser advertidos para que, en el caso de fiebre, dolor de
garganta, letargia u otros síntomas de infección, se pongan
inmediatamente en contacto con su médico. Si la clozapina es
discontinuada por cualquier razón, debe mantenerse la monitorización
semanal de los blancos durante al menos 4 semanas.
 La clozapina puede producir una serie de reacciones adversas en el sistema
nervioso central y debe utilizarse con suma precaución en pacientes alguna
enfermedad neurológica preexistente o con alteraciones
cerebrovasculares.
 La clozapina no se debe administrar a pacientes epilépticos no controlados.
La clozapina reduce el umbral convulsivo, y puede precipitar crisis
convulsivas serias, en particular con dosis de más de 600 mg/día o cuando
se han prescrito incrementos en la dosis de más de 100 mg/día.
 La clozapina induce una depresión del sistema nervioso central y, por
consiguiente, está contraindicada en pacientes en coma o con otro tipo de
depresión nerviosa grave.

Interacciones:
 La actividad anticolinérgica de la clozapina puede interferir con fármacos
colinérgicos como el donazepilo o la tacrina.
 Debe evitarse el consumo de bebidas alcohólicas. Además del alcohol, otros
fármacos que pueden mostrar efectos adversos aditivos a los de la
clozapina son los agonistas opiáceos, los antihistamínicos H1, los
ansiolíticos, sedantes, hipnóticos y antidepresivos tricíclicos.
 Las benzodiazepinas y la clozapina pueden ser utilizadas conjuntamente,
pero con precaución debido al riesgo de efectos aditivos depresores sobre
el sistema nervioso central.
 El uso de la clozapina con fármacos que inducen una supresión de la
función de la médula ósea aumenta el riesgo de efectos mielosupresores.

2. LITIO, FÁRMACO ESTABILIZADOR DEL ESTADO DE ANIMO Y OTROS

TRATAMIENTOS PARA EL TRASTORNO BIPOLAR

Origen:
  El litio es el más ligero de los metales alcalinos (grupo Ia). Las sales de Li+
comparten algunas características con las de Na+ y K+. El Li+ se analiza
fácilmente en fluidos biológicos y se puede detectar en el tejido cerebral
por espectroscopia en resonancia magnética. Las huellas del ion ocurren
normalmente en los tejidos animales, pero no tiene un papel fisiológico
conocido. El carbonato de litio y el citrato de litio son utilizados
terapéuticamente en Estados Unidos.

Mecanismo de acción:
 Las hipótesis plausibles para el mecanismo de acción se centran en el im-
pacto del litio sobre las monoaminas implicadas en la fisiopatología de los
trastornos del estado de ánimo y en el segundo mensajero y otros me-
canismos moleculares intracelulares involucrado en la transducción de
señales, la regulación de genes y la supervivencia celular.

Farmacocinética:
 Absorción: Casi completa en 6 a 8 horas, cifras plasmáticas máximas en 30
minutos a 2 horas.
 Distribución: En el agua corporal total, ingreso lento al compartimiento
intracelular. El volumen de distribución inicial es de 0,5 L/Kg que aumenta a
0.7 a 0.9 L/Kg. No hay unión a proteínas
 Metabolismo: Ninguno.
 Excreción: Casi por completo en la orina. La depuración del litio es de casi
200% de la correspondiente creatinina. La semivida en plasma es de casi 20
horas.

Indicaciones:
 Trastorno afectivo bipolar: Pacientes con manía grave se tratan con
benzodiazepinas, después de controlarla se puede suspender el fármaco
antipsicótico y continuar con litio como tratamiento de mantenimiento
 Depresión endógena recurrente: Con un patrón cíclico se controla con litio
o imipramina; ambos son superiores al placebo.
 Trastorno esquizoafectivo: Se trata con fármacos antipsicóticos solos o en
combinación con litio. Se agregan varios antidepresivos en presencia de
depresión.
 Esquizofrenia: El litio solo rara vez tiene éxito para el tratamiento de esta
enfermedad, pero su adición a un antipsicótico puede rescatar a un
paciente resistente al tratamiento

Reacciones adversas:
 Efectos neurológicos y psiquiátricos.
 Disminución de la función tiroidea.
 Diabetes insípida nefrógena y otros efectos adversos renales.
 Edema.
  Efectos cardiovasculares.

Contraindicaciones y advertencias:
 Embarazo y lactancia.
 Insuficiencia respiratoria grave.
 Enfermedades cardiovasculares graves.
 Hipersensibilidad a litio.
Interacciones:
 Nivel plasmático incrementado por: AINEs, tiazidas, IECA
 Nivel plamático disminuido por: antagonistas del calcio, acetazolamida,
urea,
xantinas, agentes alcalinizantes.
 Nivel plasmático aumentado o disminuido con: fluoxetina.
 Riesgo de efectos adversos neurológicos con: carbamacepina, fenitoína,
haloperidol.
 Efecto hipotiroideo aditivo o sinérgico con: ioduros.

ANTIDEPRESIVOS
A. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Representan una clase químicamente diversa de fármacos cuya acción primaria es
la inhibición del transportador de serotonina (SERT). El desarrollo de la
FLUOXETINA surgió de la investigación de sustancias que tenían alta afinidad por lo
receptores de Monoaminas.

B. Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina.

Dos clases de antidepresivos actúan como inhibidores combinados de la
recaptación de serotonina y noradrenalina:

1. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-noradrenalina (SSRI).

 Venlafaxina.
 Duloxetina.
 Levomilnaciprán.
 Milnaciprán.

2. Los antidepresivos tricíclicos (TCA).

 Imipramina.

C. Moduladores del receptor de 5-HT 2:

 Trazodona.
 Nefazodona.
 Vortioxetina:
D. Antidepresivos tetracíclicos y unicíclico:
 Bupropión.
 Mirtazapina.
 Maprotilina.
 Vilazodona.

E. Inhibidores de la monoaminooxidasa.
 Derivados de la Hidracina: Fenelcina; Isocarboxazida.
 Las No Hidracinas: Tranilcipromina; Selegilina; Moclobemida.

Origen:
 La era moderna de los tratamientos antidepresivos se inicia en 1957 con la
observación de Loomer de un efecto antidepresivo en un fármaco
originalmente antituberculoso, la iproniacida.
 Simultáneamente, Kuhn introduce la imipramina como una alternativa al
tratamiento de las depresiones. Este tricíclico, un derivado de la
clorpromazina, demuestra en 1958 tener mejor actividad antidepresiva que
neuroléptica.
 A partir de la introducción de la imipramina comienza el desarrollo de
numerosos antidepresivos tricíclicos, heterocíclicos, inhibidores de la
recaptación de serotonina, inhibidores de la enzima monoaminooxidasa
selectivos y no selectivos, inhibidores de la recaptación de noradrenalina,
bloqueantes del receptor alfa2 y antidepresivos de mecanismo combinado.
 En la actualidad, la psiquiatría clínica cuenta con más de treinta agentes
antidepresivos altamente eficaces, selectivos o mixtos, con diferentes
mecanismos de acción, farmacocinética y farmacodinamia.

Presentación:
 Capsulas, tabletas.

Mecanismo de acción:
 El mecanismo exacto de acción de los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina no es del todo conocido. Se cree que su efecto
más importante es el que incrementan las acciones de la serotonina al
bloquear de una manera muy específica su recaptación en la membrana de
la neurona. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
tienen menos efectos sedantes, anticolinérgicos y cardiovasculares que los
antidepresivos tricíclicos por no ser ligandos para los receptores a la
histamina, acetilcolina y norepinefrina. Tampoco tienen ningún efecto
inhibidor sobre la monoaminooxidasa.

Farmacocinética:
 Absorción: La fluxetina se administra por vía oral y se absorbe muy bien por
el tracto digestivo.
  Distribución: Se une en gran medida a las proteínas del plasma, sobre todo
a la glicoproteína ą-1, y se distribuye ampliamente por todo el organismo.
Cruza fácilmente la barrera hematoencefálica y, muy probablemente la
placentaria.
 Metabolismo: Es desmetilada en el hígado, produciéndose varios
metabolitos, de los cuales el único activo es la norfluoxetina que parece ser
tan efectivo como la fluoxetina en el bloqueo de la recaptación de
serotonina.
 Excreción: Aproximadamente el 60% de una dosis se elimina en los 35 días
siguientes en la orina, mientras que en las heces se excreta alrededor del
12%.

Indicaciones:
 Tratamiento de la depresión.
 Tratamiento de los desórdenes compulsivos.
 Tratamiento de la bulimia nerviosa.
 Tratamiento de la anorexia nerviosa.
 Tratamiento de la fibromialgia.

Reacciones adversas:
 Las reacciones adversas sobre el sistema nervioso central que pueden
ocurrir en los pacientes tratados con fluoxetina incluyen ansiedad,
nerviosismo, insomio, somnolencia, sedación, fatiga, mareos, temblores,
mareos y cefaleas. Las cefaleas son la reacción adversa sobre el SNC más
frecuentemente observada.
 Algunos de estos efectos adversos pueden ir reduciéndose con el
tratamiento debido a que están asociados a un estado depresivo, pero, en
ocasiones, si son muy graves, pueden obligar a discontinuar el tratamiento.
 La sedación es un efecto secundario menos importante que en el caso de
los antidepresivos tricíclicos, si bien los pacientes deben ser advertidos de
que el uso de fluoxetina puede reducir el estado mental de alerta y, afectar
algunas actividades que requieren la totalidad de la actividad mental. De
acuerdo con el fabricante, el fármaco produce somnolencia en el 11.6% de
los casos, mientras que la sensación de sedación sólo afecta al 1.9%.

Contraindicaciones y advertencias:
 La fluoxetina está contraindicada en los pacientes con hipersensibilidad al
fármaco o a cualquiera de los componentes de su formulación.
 La fluoxetina se debe utilizar con precaución en pacientes con epilepsia o
desórdenes convulsivos.
 Como ocurre con todos los fármacos antidepresivos, la fluoxetina puede
transformar un estado depresivo en una manía o hipomanía en los sujetos
predispuestos. Si un paciente desarrolla síntomas maníacos, debe
 discontinuarse la fluoxetina y administrar un tratamiento adecuado para la
manía.
 En los pacientes con cirrosis, la semi-vida de eliminación de la fluoxetina y
de la norfluoxetina están prolongadas de forma significativa y, por lo tanto
se debe administrar con precaución, reduciendo la dosis o aumentando el
intervalo entre dosis.

Interacciones:
 De todos los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, la
fluoxetina es, quizás, el que inhibe en mayor grado la mayoría de las
enzimas lisosomales hepáticas.
 Como el triptófano es un precursor de la serotonina, el consumo de este
aminoácido en suplementos alimentarios puede ocasionar algunos de los
síntomas del síndrome de la serotonina (agitación, nerviosismo,
palpitaciones, etc) que usualmente desaparecen cuando cesa su consumo.
 La administración concomitante de agonistas de los receptores 5HT1 como
el sumatriptán y otros triptanos que se utilizan en el tratamiento de la
migraña con la fluoxetina puede ocasionar un aumento de los niveles
plasmáticos con casos, no muy frecuentes, de debilidad muscular,
hiperreflexia e incoordinación.
Origen:

Presentación:

Mecanismo de acción:

Farmacocinética:

Indicaciones:

Reacciones adversas:

Contraindicaciones y advertencias:

Interacciones: