HIPERLACTATEMIA

Definiciones
Hiperlactatemia: lactato sérico >2mmol/l

Acidosis lactica: lactato sérico >4mml/l

La acidosis láctica es la causa más común de acidosis metabólica en pacientes hospitalizados.

Clasificación:
De acuerdo con su causa, la hiperlactatemia puede dividirse en dos grupos:

• Tipo A, que resulta del metabolismo anaerobio por hipoxia tisular en cualquier parte del organismo:
o Hipovolemia, insuficiencia cardiaca, sepsis
o Cuando la cadena oxidativa mitocondrial no regenera NAD+, se estimula la reducción de
piruvato a lactato como una fuente de NAD+. La hipoxia compromete las 2 vías de utilización
del lactato. Se inhibe la oxidación del lactato en el ciclo del ácido cítrico, que ocurre
principalmente en cerebro, músculo y tejido adiposo, ya que la primera etapa de esta reacción,
la oxidación del lactato, está deteriorada por la falta de NAD+ disponible y la función
mitocondrial se altera por la falta de oxígeno. También está inhibida la glucogénesis que ocurre
principalmente en el hígado y el riñón, pues la piruvato carboxilasa, que cataliza la conversión
del piruvato en oxaloacetato, requiere valores intracelulares adecuados de ATA, que están bajos
en los estados de hipoxia. Todos estos fenómenos pueden originar muy rápidamente
hiperlactacidemia y acidosis láctica.
§ Disminución de la tensión arterial
§ Extremidades frías
§ Oligoanuria
§ Estado mental alterado
• Tipo B, que incluye causas no anaerobias, y que a su vez se subdivide en tres grupos:
o B1: causada por enfermedades subyacentes, como insuficiencia renal o hepática.
§ Diabetes mellitu. Factor predisponente, no se ha aclarado plenamente la influencia de la
diabetes mellitus en la producción de acidosis láctica. La mayoría de los autores aceptan
que los efectos metabólicos de la diabetes predisponen al desarrollo de la
hiperlactacidemia, pero no es probable que haya acidosis láctica importante por la
diabetes en sí. La actividad de la piruvato deshidrogenasa (PDH) está disminuida en la
diabetes mellitus, de modo que se reduce la oxidación del lactato dentro del ciclo del
ácido cítrico.
§ Enfermedades neoplásicas. Se ha pensado que tanto la producción excesiva de lactato
como la disminución de su empleo causan hiperlactacidemia en los trastornos malignos.
La acidosis láctica es rara y se ha observado principalmente en trastornos
mieloproliferativos. En los leucocitos y las células neoplásicas en general los índices de
glucólisis son altos. En el caso de tumores grandes o de una médula ósea muy
aglomerada, puede disminuir la oxigenación, lo que favorece la acumulación del
lactato.
 § Insuficiencia hepática. En esta entidad es común observar hiperlactacidemia leve. Ello es
compatible con el hecho de que el hígado es uno de los órganos que más lactato utiliza.
Uno de los trastornos ácido- básicos más comunes en pacientes con enfermedad
hepática grave es la alcalosis respiratoria, que se ha relacionado con la acumulación de
lactato. La alcalosis en el nivel intracelular activa la fosfofructocinasa y aumenta la
glucólisis. También se facilita la salida de lactato de las células; en consecuencia, tiende
a aumentar su concentración en sangre, por lo que hay menor utilización por disminución
de la extracción hepática del lactato y producción excesiva por la alcalosis.
§ Convulsiones de Gran Mal. Son una causa común de acidosis láctica. Es pasajera y no
requiere más tratamiento que el de las convulsiones en sí. La acidosis láctica secundaria
a convulsiones por Gran Mal se inicia y resuelve muy rápido y probablemente es causada
por la producción excesiva de lactato, por actividad muscular exagerada.
o B2: causada por fármacos
§ Biguanidas: La metformina aumenta la conversión de glucosa a lactato en el lecho
esplácnico del intestino delgado, disminuye la gluconeogénesis hepática a partir del
lactato, piruvato y alanina.
§ Hiperalimentación parenteral. La fructosa, el sorbitol y el xilitol en soluciones parenterales
pueden provocar acidosis láctica si se administran en grandes cantidades. En el humano,
las infusiones de fructosa causan aumentos bruscos del lactato sanguíneo, y originan una
depleción notable de los valores de ATA en el hígado. La administración del sorbitol tiene
los mismos efectos, pues se metaboliza en fructosa.
§ Etanol. La hiperlactacidemia secundaria a la ingestión de etanol depende de una
disminución de la utilización de lactato por el hígado. El etanol, aumenta la relación
NADH/NAD+ en hígado, que inhibe la gluconeogénesis hepática al reducir la actividad
de la fosfoenol piruvato carboxicinasa (PEPCK).
§ Salicilatos. Las grandes dosis de salicilatos pueden deteriorar la fosforilación oxidativa y
disminuir el consumo de lactato, a la vez que estimulan la glucólisis. Este mecanismo
probablemente solo contribuye. El primer signo de sobredosis de salicilatos es la
hiperventilación y la alcalosis respiratoria, que por sus efectos en el pH intracelular estimula
la glucólisis y la producción de lactato.
§ Catecolaminas. Su uso, especialmente la epinefrina, ha estado siendo reconocida como
causa de acidosis láctica por incrementar la glucólisis hepática.
o B3: por errores innatos del metabolismo
§ Niemann-Pick

Otros mecanismos de hiperlactatemia son la leucocitosis asociada o no con síndrome de respuesta in amatoria
sistémica, ejercicio, metabolismo anaerobio de bacterias en infecciones severas, principalmente en abscesos,
aumento de la glucólisis y gluconeogénesis secundario a síndrome de respuesta in amatoria sistémica o a sepsis,
y la proclividad que tienen los pacientes hipertensos crónicos a la producción elevada de lactato en tejidos
periféricos con la disminución aguda de las cifras tensionales con presión arterial media en intervalos perfusorios
(hipotensión relativa).
El lactato es un anión no medido y, por tanto, la acidosis que se asocia con su elevación tiene la característica
principal de tener una brecha aniónica elevada (>12meq/L).

Fisiopatología:
El metabolismo de la glucosa a piruvato por la vía glucolítica se produce en el citosol y no precisa oxígeno. El
piruvato puede desintegrarse aún más, hasta el dióxido de carbono y agua, por la vía del ciclo del ácido cítrico
de Krebs: proceso aeróbico que tiene lugar en el interior de las mitocondrias. Así, la concentración del ácido
pirúvico en el citosol refleja el equilibrio entre la producción por glucólisis y la degradación por oxidación
mitocondrial.

La concentración de lactato en sangre es 10 veces mayor que la de piruvato (relación L/P). A causa de que el
piruvato es el único precursor conocido del lactato, los factores que regulan su metabolismo también controlan
los del lactato. La concentración sanguínea del piruvato es uno de los reguladores del lactato en sangre. La
concentración del ion hidrógeno en sangre (H+) y la relación nicotín adenín dinucleótido reducido/nicotín
adenin dinucleótido (NADH/NAD+) que refleja el estado de oxidorreducción del citosol, es otro factor que regula
los valores sanguíneos del lactato.

Cualquier fenómeno que acelere la glucólisis originará la acumulación de piruvato. La reacción glucolítica
anaerobia produce trifosfato de adenosina (ATA), NADH y además iones hidrógeno. La función mitocondrial
adecuada y la disponibilidad adecuada de oxígeno son la base de la oxidación del NADH en NAD+ y la
utilización del piruvato dentro del ciclo del ácido cítrico a través de la vía piruvato deshidrogenasa (PDH), una
fuente primaria y mucho más eficaz de ATP que la glucolítica. Según el tejido del que se trate, el piruvato
también se puede utilizar en la gluconeogénesis a través de la piruvato carboxilasa (PC).
Cuando no se dispone de oxígeno para uso inmediato, las vías mitocondriales dejan de producir NAD+ y la
única fuente del compuesto es la oxidación del piruvato en lactato en el citosol, con la consiguiente
acumulación del lactato. La depleción de NAD+ retarda la gluconeogénesis y deteriora esa vía de consumo
del piruvato.

En la hipoxia, también se deteriora la fosforilación oxidativa en la mitocondria y se agotan los depósitos celulares
de ATP. Esto estimula la vía glucolítica anaerobia en un intento de satisfacer las demandas de ATP del organismo,
lo que repercute en una producción excesiva de piruvato. Todas estas alteraciones homeostáticas originan
finalmente un aumento de la relación NADH/NAD+, producción del ion hidrógeno, acumulación de lactato y
acidosis láctica.

Tratamiento:
El tratamiento básico consiste en eliminar la posible causa que produce la hiperlactatemia.
• Tratamiento del soporte:
o Intubación y ventilación en el distress respiratorio.
o Rehidratación e hidratación.
o Tratamiento de la hipotermia.
o Tratamiento de las convulsiones.
o Corregir la hipoglicemia.
• Corrección de la acidosis:
o Rehidratación.
o Bolos o infusión de bicarbonato:
§ Indicados en la acidosis severa (pH<7,1; HCO3 <5 mmol/L).
§ Cálculo del déficit de HCO3: [HCO3 normal – HCO3 actual] x peso (kg) x 0,6.
§Poner la mitad del HCO calculado en 6 horas y después reevaluar, de ser necesario, poner
el resto.
• Exanguinotrasfusión y diálisis.

R1MI ANA SARAHI TAPIA CORNEJO