ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Resumen – I Parcial
Por: Maylín Giselle Ibáñez

I. GENERALIDADES

 Etimológicamente ortopedia proviene del griego orthos = derecho y paidos = niño

 Nicholas Andry  padre de la Ortopedia
 Fractura interrupción de la continuidad ósea y/o cartilaginosa. Otra definición conceptual sería: "un
violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos, donde uno de ellos,
el hueso, resulta interrumpido en su continuidad".
 Fracturas por insuficiencia o patológicas  son aquellas que aparecen como consecuencia de
traumatismos de poca intensidad sobre hueso patológicamente alterado por procesos generales
(osteogénesis imperfecta, osteomalacia, osteoporosis, Paget, etc.) o locales (neoplasias, lesiones
pseudotumorales, etc.);
o Osteoporosis es actualmente la causa más frecuente de fractura patológica.
 Fracturas por fatiga o estrés  se deben a exigencias mecánicas cíclicas inversas o a fuerzas de
compresión repetidas; pueden afectar a hueso patológico o sano. Ej: deportistas. Requieren de exámenes
especiales como por ejm centelleo-resonancia.
 Fractura expuesta  cuando el foco de fractura comunica con el exterior a través de una herida. Pueden
clasificarse según Gustilo y Anderson de la siguiente forma:
o GRADO I  Los propios fragmentos fracturarios cortantes ocasionan la herida, por lo que se abre
“de dentro a fuera” y la herida es menor de 1 cm. Presenta un grado de contaminación mínimo.
o GRADO II Existe un grado moderado de contaminación y destrucción de partes blandas, pero sin
llegar a constituir un grado III.
o GRADO III  Generalmente la herida tiene más de 10 cm y ocurre de “fuera a dentro”. Tanto la
contaminación como la destrucción son importantes. Según la afectación de partes blandas, se
subdivide en:
- IIIA. Es posible la cobertura de todo el hueso expuesto con partes blandas.
- IIIB. Para lograr una adecuada cobertura, es necesario recurrir a procedimientos especiales como
colgajos o injertos.
- IIIC. Existe lesión vascular asociada que requiere de reparación quirúrgica.

** Si la fractura es segmentaria o si es por arma de fuego (bala) se aumenta en 1 grado**

o MANEJO:
o Antibióticos (por 72 horas)  Cefalosporina de 1ra gen + Aminoglucósido
o Toxoide tetánico
o Limpieza y debridamiento con solución salina abundante.
o Inmovilización ( fijador externo)

 Fractura segmentaria  hay un cilindro completo desprendido de los 2 extremos del hueso.
 Luxación  pérdida del contacto normalmente existente entre dos superficies
articulantes.
 Subluxación  pérdida parcial del contacto entre las superficies articulares.
 Esguince  estiramiento o ruptura del ligamento. Existen 3 grados:
o GRADO I  ruptura mínima o estiramiento del ligamento. No hay equimosis ni
hematoma.
o GRADO II  ruptura parcial del ligamento.
o GRADO III  Ruptura total del ligamento. Asociado a luxaciones.

MANEJO :
REPOSO
ICE
COMPRESIÓN
ELEVACIÓN

II. FRACTURAS EN NIÑOS

 Fractura en tallo verde  ocurren cuando una inflexión rompe la cortical en un lado pero la cortical
contralateral se arruga y abomba sin romperse. Ocurren con mucha frecuencia en el antebrazo (diáfisis de
cúbito y radio), presentan una marcada angulación clínica y son inestables; requieren reducción y una
vigilancia estrecha para detectar y tratar redesplazamientos.
 Torus  ocurren cuando una compresión axial provoca la impactación del hueso cortical yuxtametafisario
en las trabéculas metafisarias, que se separan bruscamente “insufladas” por el hueso cortical. Son
estables; se tratan mediante inmovilización durante 3 ó 4 semanas. Hay levantamiento del periostio.
 Clasificación de las fracturas en niños de Salter y Harris:
o TIPO I. El trazo lesional cursa en su totalidad por la fisis (zona hipertrófica profunda).
Desplazamiento de epífisis sobre la metáfisis.
o TIPO II. El trazo cursa por la fisis pero asciende hacia la metáfisis desprendiendo un fragmento
metafisario triangular.
o TIPO III. El trazo provoca la discontinuidad de la epífisis y prosigue a través de la fisis.
o TIPO IV. El trazo provoca discontinuidad de la epífisis y asciende hacia la metáfisis
desprendiendo un fragmento metafisario triangular como en las tipo II. Es típica del cóndilo
humeral lateral infantil. (Tipo II + Tipo III)
o TIPO V. Compresión axial con destrucción de las zonas de reserva y proliferativa. Destruye la
fisis de crecimiento. Son las + severas y las más difíciles de diagnosticar.
LESIONES MUSCULARES

 Contusión  golpe muscular.

 Distensión  estiramiento excesivo de las fibras musculares.
 Desgarro  ruptura de las fibras musculares.

COMPLICACIONES:
 Neuropraxia  contusión del nervio donde se interrumpe la conducción de información. Puede
presentarse paresia.
 Axonotmesis  ocurre por tracción del nervio. Se daña el fascículo nervio; no tiene buen pronóstico.
 Neurotmesis  se secciona “corta” el nervio. Se debe hacer epineurorafia (se sutura el epineuro).
 Necrosis avascular  En ocasiones una fractura conduce a la interrupción de la vascularización de alguno
de los fragmentos fracturarios, y como consecuencia, éste se necrosa. Las localizaciones típicas de esta
complicación son el polo proximal del escafoides carpiano, el cuerpo del astrágalo, la cabeza femoral en las
fracturas del cuello y la cabeza humeral en las fracturas del cuello anatómico o conminutas. Clínicamente
suele cursar con dolor, si bien en ocasiones la repercusión no es demasiado marcada.
 Distrofia simpática refleja  variedad de entidades aparentemente no relacionadas (dolor mediado por el
simpático, atrofia ósea de Sudeck, causalgia, síndrome mano-hombro, etc.) que se caracterizan por
hiperactividad del sistema nervioso simpático en respuesta a una lesión tisular, y clínicamente por dolor,
alteraciones sensitivas, disregulación autonómica, cambios tróficos e importante repercusión psíquica.
 Flictenas
 Embolismo graso  Habitualmente se asocia a fracturas cerradas de los huesos largos de miembros
inferiores y a fracturas inestables de pelvis en pacientes jóvenes. La fractura más frecuentemente asociada
es la fractura de la diáfisis femoral. El riesgo es mayor en pacientes con múltiples fracturas diafisarias,
especialmente de extremidades inferiores. Se caracteriza por la aparición, en muchas ocasiones tras un
“intervalo lúcido” de horas o días, de forma brusca de 1) insuficiencia respiratoria expresión de un SDRA, 2)
sintomatología neurológica cambiante (con afectación del nivel de conciencia) y 3) petequias en tórax,
axila, raíz del cuello y conjuntiva. El parámetro de mayor valor es la hipoxemia (generalmente PO2 <60
mmHg), habitualmente acompañada de anemia y trombocitopenia. Tx: Las 1) oxigenoterapia con o sin
ventilación mecánica adicional, 2) corticoides en dosis altas 3) estabilización precoz de la fractura.

Modalidades Diagnósticas
Rx simple: pueden verse cuerpos extraños y gas. Deben tomarse proyecciones oblicuas der e izq, PA y AP. Las Rx en
estrés son para ver los ligamentos. Se toma la Rx del otro miembro para comparar.
RMN: no se usa mucho en trauma excepto en la evaluación de los meniscos, etc. Se usa más en tumores.
Las Frs Segmentarias no son conminutas porque hay partes cilíndricas.
CAT: Para la Fr Deprimida se pide CAT porque es difícil de ver.

SÍNDROME COMPARTAMENTAL
 Aumento de la presión dentro de un compartimento que resulta en una compresión de las estructuras
contenidas en dicho compartimento (vasos, nervios, músculos) y cuyo resultado final es la hipoperfusión
tisular.
 El aumento de presión puede deberse a circunstancias que aumenten el contenido del compartimento
(edema resultante de un traumatismo, quemadura o reperfusión postisquemia; hematoma procedente de
un foco de fractura) y/o reduzcan la distensibilidad del mismo (yeso o vendaje muy apretado, sutura de
fascias a tensión, etc.).
 Las fracturas más frecuentemente asociadas a síndrome compartimental son las de tibia, antebrazo, mano,
pie, muslo.
 El hecho de que una fractura sea abierta no impide que pueda establecerse un síndrome compartimental.
 La presión intracompartamental normal es de 0 – 10 mmHg. En el síndrome compartamental se alcanzan
presiones > 30 mmHg.
 En el síndrome compartamental hay necrosis, infección, gangrena, falla renal, mioglobinuria.
 Etiología:
o Ortopédica  fracturas de tibia y/o antebrazo.
o Vascular  daño isquemia – reperfusión, hemorragia,
o Iatrogénico
o Daño a tejidos blandos  compresión prolongada de miembros, quemaduras.
 El diagnóstico es clínico. Se hace por: DOLOR, PALIDEZ, PULSOS, COLORACIÓN, TURGENCIA, PARESIA-
PARESTESIA.
 El signo más indicativo de sindrome compartamental es dolor desproporcionado al agente nosiceptivo.
 Inicialmente hay que quitar todo lo que restinja la extremidad = apósito, kerlix, yeso, férula, ropa, etc. Si el
SC va en ascenso o ya se instauró, hay que hacer fasciotomía y dejar la herida abierta. Se evalúa el músculo
con las 4 “C”s: Capacidad de sangrado, Contractilidad, Coloración, Consistencia.
 El cierre de la herida se hace después de 72 horas, si no se puede, poner un injerto de piel.
 A veces cuando ocurre en 1 solo compartimento es difícil distinguir cuál compartimento es, para eso se
hace una incisión medial anterior y se abren dos compartimentos.
 La pierna tiene 4 compartimentos: anterior, lateral, posterior profundo y posterior superficial.
 El antebrazo tiene 3 compartimentos: palmar superficial, palmar profundo y dorsal.
 **Los ortopedas evitan el SC elevando las extremidades**
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

 Triada de Virchow lesión endotelial, estasis venosa,

hipercoagulabilidad.
 Pruebas de gabinete  venografía (gold standard), US doppler
(cuando es por debajo de rodilla), MRI (trombosis de venas
pélvicas).
 Complicación más seria  embolismo pulmonar. Debe
realizarse centelleo ventilación perfusión, CAT.
 Síntomas : ver cuadro.
HOMBRO

 ANATOMIA - EVALUACIÓN
o El húmero tiene 2 tuberosidades: troquiter y troquin. Entre estas esta la corredera bicipital, por
donde corre el tendón de la cabeza larga del bíceps.
o El manguito de los rotadores esta formado por 3 musculos rotadores externos ( supraespinoso,
infraespinoso, redondo mayor) y por un rotador interno (subescapular).
o Factores biomecánicos: Estabilizadores estáticos, Estabilizadores dinámicos, Otros.
o Estabilizadores estáticos: congruencia articular, ligamentos glenohumerales, labrum o reborde
glenoideo.
o Estabilizadores dinámicos: manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor que
se insertan en el troquiter, en el troquin se inserta el subescapular) y cabeza larga del bíceps. El
manguito rotador otorga compresión y estabilización. También está la cabeza corta del bíceps.
o A veces hay tendinitis en la corredera entre la cabeza larga y el espacio intertuberoso.
o La aducción la hace el músculo pectoral.
o Evaluación del Hombro: dolor, inestabilidad, amplitud de movimiento, edad del Px, estudio
imagenológico.
o Inspeccionar la actitud en que el Px tiene el hombro = rotación externa, interna, extensión y flexión.

 Luxaciones del hombro

o 96% son anteriores.
o Mecanismos luxación antero interna: caída sobre la mano, rotación externa + abducción. Son raras
en niños.
o Deformación característica a la inspección y a la palpación:
 Cabeza humeral desplazada hacia adelante
 Se observa la punta del acromion bajo la piel (signo de la
charretera)
 La cavidad glenoidea se presenta vacía
 Brazo en Abdución y en Rotación Externa
o Si el mecanismo ocurrió en flexión, la maniobra debe ser contraria.
Cuando la luxación es anterior, llega con el hombro en abeducción y en
rotación interna. El nervio más lesionado en luxación es el Nervio Axilar, también el
Musculocutáneo  sensibilidad = borde radial del antebrazo
motor = músculos braquial y bíceps

o Lesiones que acompañan a las luxaciones antero internas:

o Lesiones constantes
o Ruptura de la cápsula ligamentaria
 A nivel de su inserción
o O desprendimiento con el periostio del omóplato
o Lesión del rodete glenoideo
o Lesiones asociadas
o Fractura del reborde glenoideo
o Muesca cefálica
 o Ruptura del manguito rotador
o Fractura del troquíter
o En la radiografía de frente:
o La cabeza humeral no se encuentra enfrentada a la cavidad glenoidea
o Esta se proyecta hacia adelante y hacia abajo
o Buscar fracturas a nivel del troquíter e impacción ósea sobre la cabeza humeral.

o Las complicaciones incluyen: parálisis del circunflejo, lesiones vasculares axilares y lesiones del
plexo braquial. La luxación puede ser inestable si existe fractura de la glena.
o Tratamiento de luxaciones antero internas:
o En la urgencia: Reducción bajo anestesia general; Tracción en el eje del miembro con
contra-apoyo en la axila (con un asistente de preferencia).
o Vendaje de Velpeau
o Inmovilización por 3 semanas.

 Posibles lesiones en caso de luxación anterior del hombro:

o Lesiones cápsulo-ligamentarias
o Lesión del rodete glenoideo o del reborde anterior.
o Muesca en la cabeza humeral
o Posible ruptura del manguito rotador
o Fractura del troquíter
o Compresión de arterias y venas axilares
 o Compresión de elementos del plexo braquial
o Compresión del nervio circunflejo (anestesia del muñón del hombro y parálisis del deltoides)

 Lesiones asociadas a luxación anterior del hombro:

o Fracturas del troquiter:
 si el fragmento no está desplazado  La inmovilización se debe realizar en rotación
neutra del hombro: la mano hacia adelante (vendaje u ortesis)
 si está desplazada  la reducción puede ser difícil por la interposición del tendón de la
porción larga del bíceps.
o Fractura anterior de la glena: Tx quirúrgico. Secuelas: defectos del borde anterior, luxaciones
recidivantes.
o Impacción cefálica (muesca cefálica): Luego de la reducción, la muesca cefálica es visible en una
radiografía de frente en rotación interna. Puede facilitar las recidivas y agravarse durante las
luxaciones.
o Fractura del troquín: por avulsión (subescapular). Tx quirúrgico, fijación del fragmento.
 Luxaciones recidivantes anteriores:
o Lesiones del rodete glenoideo
o Lesiones capsulares: fondo de saco capsular de desprendimiento detrás del sub-escapular (BROCA)
o Muesca cefálica
o Lesiones del reborde anterior de la glena
o Lesiones del manguito rotador: debe ser reinsertado.
 Las recidivas son favorecidas por una hiperlaxitud constitucional:
o Hiperlaxitud inferior: sulcus test.
o Laxitud antero posterior: signo del cajón atrás del px y
mueve la cabeza del húmero para ver qué tanto se mueve.
o Test de la abducción pasiva: normalmente la abducción está limitada a 70°. En caso de hiperlaxitud
capsular la abducción es mayor de 90°.
o Test de la aprehensión La rotación externa cuando el hombro esta en abdución, despierta una
aprehensión
 Maniobra para las inestabilidades anteriores En rotación externa el hombro se subluxa. Si se apoya la
mano del examinador sobre la cara anterior del brazo, el hombro se reduce y el dolor desaparece.

 Pueden ser subluxaciones traumáticas o atraumáticas (Ehrles-Danlos). La luxación puede ser aguda o no. Si
no lo es (inveterado) pueden pasar meses. Hay que preguntarle al px si le ha pasado antes porque si no le
ha pasado, es más difícil reducir la luxación.

 Si el px es < 20 años, es probable que vuelva a luxarse  tx = operar

 Si el px es > 20 años, es probable que no vuelva a luxarse  tx = cabestrillo
 Lesión de Bankart: en glenoides o en el labrum. Es repetitiva. Se clasifica en grados. Grado 4 = Bankart óseo
tx = operar.
 Proyección de West Point: Axilar

 Otros Exámenes: CAT, RNM. Algunos especialistas examinan el hombro bajo anestesia. Está la artroscopía
(se usa más para Dx, y más en la rodilla). El US también sirve en lesiones del manguito rotador.
  Para pronosticar la recurrencia:
o Edad: si es < 20 años
o Actividad
o Lesiones: Hills Sacks (defecto óseo)
o Fr tuberosidad mayor

 Manejo: las luxaciones son urgencias en ortopedia.

o Reducción: primero se tracciona
o Inmovilización
o Cirugia?

 Puede hacerse maniobra de Stimson (poner peso en la mano).

 Maniobra de Kocher: tracción, rotación externa, tracción, rotación interna
 A los px mayores no los operamos porque no les va a suceder de nuevo. No se opera a pxs con hiperlaxitud
porque les sucederá de nuevo. Se inmoviliza con un cabestrillo. Puede ser de días a semanas, pero no más
de 3 semanas.
 Si fue por trauma, será unidireccional, asociado a la lesión de Bankart y se requiere cirugía. TUBS = 12% de
éxito.
 Si no fue por trauma, será multidireccional, lesión bilateral, se requiere rehabilitación para la estabilidad
(fortalecimiento muscular). AMBRI = 80% de éxito.
 Técnica quirúrgica: suturas. Algunos lo hacen con Artroscopía o Cirugía Abierta.
 Cuando hay aprehensión, el px rechaza el movimiento.
 Para la evaluación neurológica, se puede pinchar al px.
 Maniobra Hipocrática: poner pie. Es tracción y contratracción.
 Maniobra de Kocher: tracción, rotación externa, aducción, rotación interna

 Luxación posterior del hombro:

o Mecanismos C
 Caída sobre la mano, brazo en rotación interna.
 Traumatismo directo anterior sobre el hombro.
 Crisis convulsivas, electrocución.
o Examen  La cabeza humeral se encuentra desplazada en la región posterior. Existe un vacío
articular anterior. Movilización imposible, dolor. No se debe movilizar si se visualiza una muesca
(riesgo de fractura).
o Lesiones asociadas  Muesca y fractura del reborde posterior de la glena
o Reducción  Reducción en la urgencia bajo anestesia general. Tracción en abdución
y luego rotación externa. Inmovilización en ligera abdución, antepulsión y ligera
rotación externa o neutra.

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR DEL HUMERO

 Mecanismos: Caída sobre el hombro & Traumatismo indirecto.

 Fx extraarticulares  Brazo separado del tronco a menos de 45°: fracturas en aducción
