Lectura 1 Valoracion

Kozier B; Et. Al.
, “Valoración” en: Fundamentos de Enfermería, Conceptos, Procesos y Practica, Vol I, 5ª, ed, Editorial
McGraw-Hill Interamericana México, 1999, pp. 86 – 113.
VALORACION
OBJETIVOS
 Describir los componentes del proceso de enfermería.
 Reconocer la contribución de las enfermeras seleccionadas al desarrollo del
proceso de enfermería.
 Identificar las características esenciales del proceso de enfermería.
 Enumerar las ventajas del proceso de enfermería.
 Señalar las cuatro actuaciones más importantes relacionadas con el proceso de
enfermería.
 Identificar el propósito de la valoración.
 Distinguir entre datos objetivos y subjetivos, y entre datos primarios y
secundarios.
 Citar tres métodos para la recogida de datos, y poner ejemplos sobre la utilidad
de cada uno de ellos.
 Comparar los sistemas de entrevistas dirigidas y no dirigidas.
 Comparar las preguntas cerradas y abiertas, aportando ejemplos y citando las
ventajas e inconvenientes de ambas.
 Describir los aspectos importantes en el ámbito de la entrevista.
 Contrastar los distintos sistemas de trabajo empleados en la valoración de
enfermería.
Figura 5-1. Las cinco fases yuxtapuestas de las actividades de la
enfermería. Cada fase depende de la exactitud o fidelidad de la
fase anterior. La evaluación consiste en el examen de todas las
Un proceso es una serie de actuaciones fases anteriores.
o medidas planificadas dirigidas a obtener
un resultado u objetivo particular. El
proceso de la enfermería es un método
sistemático y racional de planificación y
de prestación individualizada de los
cuidados de enfermería. Su finalidad es
reconocer el estado de salud de un
cliente y los problemas o las necesidades
reales o potenciales del mismo; organizar
planes para satisfacer las necesidades
detectadas, y llevar a cabo determinadas
intervenciones de enfermería para cubrir
esas necesidades. El proceso de la
enfermería es cíclico; es decir, sus
elementos integrantes siguen un orden
lógico, pero en cualquier momento puede
intervenir más de uno de ellos (Fig. 5-1).
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL PROCESO DE
1
Kozier B; Et. Al., “Valoración” en: Fundamentos de Enfermería, Conceptos, Procesos y Practica, Vol I, 5ª, ed, Editorial
ENFERMERÍA
COMPONENTES DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
El proceso de enfermería se compone de cinco fases: la valoración, el diagnóstico,

la planificación, la ejecución y la evaluación. Aunque las teóricas de la enfermería
puedan emplear términos diferentes para describir estas fases, las actuaciones de la
enfermera que sigue el proceso son similares. Para evitar malentendidos, las
enfermeras deben familiarizarse con otros términos parecidos que se emplean para
describir esas fases. Por ejemplo, el diagnóstico de enfermería puede llamarse
análisis, y a la ejecución (poner en práctica) se le puede denominar actuación o ac-
tuar.
A continuación se muestra un resumen de las cinco fases del proceso de
enfermería. Véase también el Cuadro 5-1. Cada uno de los cinco componentes del
proceso de enfermería se estudian en profundidad en éste y en los siguientes
capítulos de esta unidad:
1. La valoración consiste en recoger, organizar, ponderar y registrar los datos sobre

el estado de salud de un cliente. Esos datos se obtienen de diversas fuentes y
sirven de base para las actuaciones y decisiones que se toman en fases
posteriores. En esta etapa no se sacan conclusiones a partir de los datos.
2. El diagnóstico es un proceso cuyo resultado es formular o hacer un diagnóstico

de enfermería. En esta fase, la enfermera ordena, reúne y analiza los datos, y
pregunta: «¿Cuáles son los problemas de salud reales o potenciales del cliente
que exigen la ayuda de la enfermera?» y «¿Qué factores contribuyeron a este
problema?» Al responder a estas preguntas se obtienen los diagnósticos
enfermeros.
3. La planificación comprende una serie de pasos con los que la enfermera y el

cliente sientan las prioridades y los objetivos o resultados previstos para resolver
o minimizar los problemas detectados en el cliente. Colaborando con éste, la
enfermera toma determinadas medidas según cada diagnóstico de enfermería. El
resultado final de la fase de planificación es la redacción de un plan de cuidados
que se emplea para coordinar la asistencia prestada por todos los miembros del
equipo.
4. La ejecución consiste en la puesta en práctica del plan de cuidados de

enfermería. Durante esa ejecución, la enfermera pone en marcha las medidas de
enfermería prescritas o delega la atención en otra persona adecuada, y establece
el valor del plan de enfermería. Esta fase termina cuando la enfermera registra los
cuidados prestados y las respuestas del cliente (por ejemplo, las observaciones
de enfermería sobre la evolución del paciente).
2
5. La evaluación es la valoración de la respuesta del cliente a las intervenciones

enfermeras y la comparación ulterior de la respuesta con los criterios que rigen los
objetivos o resultados que se redactaron en la fase de planificación. La enfermera
señala en qué medida se han alcanzado los fines/resultados de los cuidados. El plan
de cuidados se vuelve a valorar en esta fase, y ello puede producir cambios en
cualquiera o en todas las fases anteriores del proceso de enfermería.
Las cinco fases del proceso de enfermería no son entidades separadas sino
yuxtapuestas. Por ejemplo, la valoración, la primera fase del proceso de enfermería,
suele realizarse durante la ejecución y la evaluación.
Cada fase del proceso de enfermería afecta a las otras; todas están íntimamente
relacionadas. Por ejemplo, si se obtienen datos insuficientes en la valoración, los
diagnósticos de enfermería no serán completos ni exactos; esto se reflejará en las
fases de planificación, ejecución y evaluación. Una valoración incompleta o
incorrecta significa necesariamente una evaluación equívoca porque la enfermera
tendrá criterios incompletos o incorrectos sobre los cambios que ha de evaluar en el
cliente y sobre la eficacia de sus actuaciones.
PERSPECTIVA HISTÓRICA DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
Antes de que se desarrollara el proceso de enfermería, las enfermeras tenían

tendencia a prestar la asistencia basándose en las órdenes redactadas por los
médicos y que se centraban en los procesos patológicos específicos más que en la
persona que estaba siendo asistida. El cuidado de enfermería que se prestaba con
independencia del médico se guiaba frecuentemente por la intuición y la experiencia
más que por un método científico.
El término proceso de enfermería y el método de trabajo que implica son

relativamente nuevos. En 1955, Hall creó el término, y Johnson (1959), Orlando
(1961), y Wieden-bach (1963) fueron de las primeras que lo utilizaron para referirse a
una serie de fases que describen el proceso de enfermería. Desde entonces, varias
enfermeras han descrito el proceso de enfermería y han organizado las fases de
distinta manera. El proceso antes descrito con sus cinco fases es aceptado en la
actualidad por la mayoría de los expertos. En el Cuadro 5-2 de la página 94 se
resume la evolución histórica del proceso de enfermería.
El uso del proceso de enfermería en la práctica clínica adquirió más legitimidad en

1973, cuando la American Nurses Association (ANA) publicó la Standards of Nur-
sing Practico, que describen las cinco fases del proceso de enfermería: valoración,
diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación (ANA 1973). (Véase el Cuadro 2-2,
para conocer la revisión más reciente de las normas). La mayoría de los estados ha
revisado desde entonces sus leyes sobre el ejercicio de la enfermería para reflejar
estos aspectos de la misma.
3
CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE ENFERMERIA
El proceso de enfermería «proporciona un método para que las enfermeras utilicen

sus conocimientos teóricos y prácticos y para prestar sus servicios a los seres
humanos» así como para ayudar a los clientes a satisfacer sus necesidades
sanitarias (Wiikinson 1992, págs. 4-5). El proceso de enfermería se caracteriza por
unas propiedades exclusivas que le permiten responder a los cambios que sufre el
estado de salud del cliente. Así, el proceso de enfermería es cíclico y dinámico más
que estático.
Además, el proceso de enfermería se centra en el cliente. La enfermera organiza un

plan de cuidados según los problemas del cliente. En la fase de valoración, la enfer-
mera recoge datos para conocer los hábitos y necesidades del cliente, y esto le
permite incorporar esos hábitos al plan de cuidados lo más posible.
El proceso de enfermería es interpersonal y de colaboración. Para asegurar la

prestación de unos cuidados de enfermería de calidad, la enfermera debe compartir
con el cliente las inquietudes y problemas así como participar en la evaluación
continua del plan. Esto depende de que exista una comunicación abierta y eficaz, y
una compenetración entre el cliente y la enfermera. Para llevar a cabo el proceso de
enfermería de forma eficaz y plantearse individualmente las necesidades especiales
del cliente, la enfermera debe colaborar con cada individuo, familia, grupo o
comunidad, según proceda.
Otra característica del proceso de enfermería es su universalidad. Se puede aplicar a

clientes de cualquier edad y en cualquier momento del continuo salud-enfermedad.
Además, es útil en varios ámbitos (por ejemplo, colegios, hospitales, clínicas,
asistencia a domicilio) y en todas las ramas de la especialización (p. ej., enfermería
ortopédica, enfermería maternal, enfermería quirúrgica).
El proceso de la enfermería es una adaptación del método de resolución de

problemas (véase el Capítulo 10) y de la teoría de sistemas (véase el Capítulo 14).
Se le puede considerar como un proceso paralelo, aunque separado, del proceso
médico. En el Cuadro 5-3, se ofrece una comparación detallada de esos dos
procesos. Ambos: a) comienzan con la recogida y el análisis de los datos; b) basan
su actuación (intervención o tratamiento) en la formulación de un problema
(diagnóstico de enfermería o diagnóstico médico);
4
Cuadro 5-1. Consideraciones generales sobre los objetivos y actividades del proceso de enfermería
Elemento y descripción Propósito Actividades
Valoración
Recoger, organizar, contrastar Crear una base de datos sobre las Crear la base de datos:
y comunicar/registrar los datos respuestas del cliente relativas a la  Obtener la historia de salud.
del cliente. salud o la enfermedad, y las  Realizar la exploración física.
posibilidades de controlar
 Revisar otros datos clínicos del cliente.
necesidades de salud.
 Revisar bibliografía.
 Consultar a los allegados del cliente.
 Consultar con otros profesionales del equipo.
 Actualizar los datos si es preciso.
 Ordenar los datos.
 Verificar los datos.
 Comunicar/registrar los datos.
Diagnóstico
Analizar y resumir los datos. Conocer las capacidades del cliente, Interpretar y analizar los datos:
los problemas de salud que puedan  Comparar los datos con los estándares.
evitarse o resolverse con  Reunir o agrupar los datos (formular hipótesis
intervenciones propias de enfermería provisionales).
o colaborando con otros.
 Detectar las lagunas e inconsistencias.
Elaborar un listado de diagnósticos de
Averiguar las capacidades, riesgos y problemas del
enfermería y de los problemas de
cliente.
colaboración.
Formular los diagnósticos enfermeros y los problemas
de colaboración.
Planificación
Determinar la forma de Elaborar un plan de cuidados Establecer las prioridades y los objetivos en
prevenir, reducir o resolver los individualizado que especifique los colaboración con el cliente.
problemas identificados; las resultados/objetivos esperados del Redactar los criterios sobre los objetivos/resultados.
capacidades físicas del cliente cliente y las intervenciones propias de Seleccionar las estrategias/intervenciones enfermeras.
y la manera de llevar a cabo enfermería. Consultar con otros profesionales sanitarios.
las intervenciones enfermeras Redactar las órdenes y el plan de cuidados.
de un modo ordenado,
Transmitir el plan de cuidados a los profesionales del
individualizado, y dirigido a
equipo encargados de llevarlo a cabo.
conseguir los
resultados/objetivos.
Ejecución
Llevar a cabo las Ayudar al cliente a cumplir los Valorar de nuevo al cliente para actualizar la base de
intervenciones enfermeras objetivos/resultados deseados; datos.
planificadas. promover la salud y el bienestar; Realizar o delegar las intervenciones planificadas.
prevenir las Informar sobre las actividades realizadas.
alteraciones/enfermedades; y  Registrar los cuidados y las respuestas del cliente
ayudarle a afrontar los problemas de a los mismos.
salud.
 Informar verbalmente si es necesario.
Evaluación
Ponderar los Determinar la importancia de los Colaborar con el cliente y recoger los datos sobre los
objetivos/resultados logrados objetivos/resultados obtenidos y resultados esperados.
por el cliente e identificar los valorar si se continúa, si se modifica o Valorar si se han obtenido los objetivos/resultados.
factores que influyen positiva si se finaliza el plan de cuidados. Relacionar las actuaciones enfermeras con los
o negativamente en la resultados del cliente.
obtención de los resultados. Tomar decisiones según el estado de los problemas.
Revisar y modificar el plan de cuidados si está indicado
o finalizar los cuidados de enfermería.
5
y c) llevan consigo un componente de evaluación. Sin embargo, mientras que el

proceso médico se centra en la enfermedad, el proceso de enfermería se dirige hacia
las respuestas de un cliente a las enfermedades y demás alteraciones de salud.
Las enfermeras utilizan diversas técnicas de relación interpersonal e intelectuales
para aplicar el proceso de enfermería. Las capacidades interpersonales consisten en
transmitir la información; escuchar; hacer que coincidan el interés, los sentimientos
compasivos, los conocimientos y la información; inspirar confianza; y obtener los
datos de tal manera que respete la dignidad del cliente. Las habilidades técnicas
comprenden el empleo del equipo y la ejecución de las técnicas. Las aptitudes
intelectuales consisten en analizar, resolver los problemas, pensar con espíritu
crítico, y emitir juicios de enfermería.
Tomar decisiones influye en todos los elementos del proceso de enfermería (Yura y
Waish 1988, pág. 108). Las enfermeras deben ser creativas al utilizar el proceso de
enfermería. No están obligadas a dar respuestas estándar y pueden aplicar sus
conocimientos teóricos y prácticos para atender a los clientes. Véase en el recuadro
de la pág. 96 el resumen de las características del proceso de enfermería.
VENTAJAS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
El proceso de enfermería beneficia a los clientes mejorando la calidad de los

cuidados que reciben. Un alto nivel de participación del cliente, junto a una
evaluación continua, aseguran el nivel adecuado de calidad de los cuidados dirigidos
a satisfacer las necesidades del cliente. Debido a que el proceso de enfermería
proporciona unos métodos organizados y sistemáticos, las enfermeras pueden
emplear el tiempo y los recursos con eficiencia, en beneficio propio y de sus clientes.
Las enfermeras tienen la ventaja de saber que están prestando cuidados que
satisfacen las necesidades de los consumidores de cuidados de salud y cumpliendo
las normas de su profesión. Los criterios elaborados por la ANA y enunciados en las
Standards of Nursing Practico se. basan en las fases del proceso de enfermería
(ANA 1991). Una parte de la Definition of Nursing Practico: Standards for Nursing
Practico (1987) de la Canadian Nurses Association contiene también normas
relativas al proceso de enfermería. (Véanse los Cuadros 2-2 y 2-3, del Capítulo 2).
En Estados Unidos, la Joint Commission on Accredita-tion of Healthcare
Organizations (JCAHO) exige pruebas de que las fases del proceso de enfermería se
llevan a cabo en cada cliente hospitalizado (JCAHO 1992, Nursing Care, págs. 1-67).
El proceso de enfermería, por tanto, es un método inestimable para las enfermeras.
Mantiene a las enfermeras responsables y pendientes de la valoración, el
diagnóstico, la planificación, la ejecución y la evaluación de los cuidados al cliente.
Debido a que los miembros del equipo de salud deben trabajar juntos para poner en práctica el plan de cuidados,
el proceso de enfermería refuerza la colaboración y esto, a su vez, fomenta una atmósfera de trabajo más
positiva. Por último, el proceso de enfermería puede ayudar a las enfermeras a definir su función ante otras
personas ajenas a la profesión, demostrando claramente las aportaciones que hace la enfermería a la salud de
los clientes.
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Cuadro 5-2. Evolución del proceso de enfermería
Enfermera Aportaciones escogidas

Papiau, H Identificó cuatro fases en las relaciones interpersonales: orientación, identificación,
1952 explotación y resolución. Estas fases son secuenciales y se ocupan de las relaciones
mutuas de carácter terapéutico entre las personas (George 1985, págs. 60-65).
Hall. L Creó el término de proceso de enfermería (George 1985 págs. 116).
1955
Kreuter, FR Describió las fases del proceso de enfermería como coordinación, planificación y evaluación
1957 de los cuidados enfermeros, además de orientar a la familia y a la auxiliar de enfermería en
la prestación de sus servicios. Se consideró que eso mejoraba la calidad de la práctica
profesional (Kreuter 1957, pág. 302).
Johnson, DE Consideró al proceso de enfermería como valoración de las situaciones, toma de decisiones,
1959 realización de un conjunto de acciones diseñadas para resolver y evaluar los problemas de
enfermería (George 1985, pág. 200).
Orlando, U Consideró que el proceso de enfermería era interactivo (Orlando 1961, pág. 29). Sostuvo
1961 que el proceso tenía tres fases: comportamiento del cliente, reacción de la enfermera y
acciones de enfermería (George 1985, págs. 162-168).
Wiedenbach, E Introdujo el modelo de tres pasos en el proceso de enfermería: identificar la ayuda
1963, 1970 necesaria, prestar esa ayuda y verificar que la ayuda fue proporcionada.
Henderson, V Afirmó que el proceso de enfermería comprendía las mismas etapas que el método científico
1965 (Henderson, 1965, págs. 3-10; 1980, pág. 907).
Heidgerken, L Describió las fases del cuidado profesional enfermero como: evaluación de los
1965 comportamientos y las situaciones; reconocimiento de los sistemas físicos; diagnóstico;
planificación, identificación de las necesidades y coordinación del régimen del cliente a
través de todas las fases del cuidado.
McCain, RA Fue la primera en emplear el término valoración en un artículo publicado en 1965. Utilizó las
1965 capacidades funcionales del cliente como marco para la valoración. Recogió y registró los
datos objetivos y subjetivos de la valoración (McCain 1965, págs. 82-84).
Knowles, L Introdujo un modelo de proceso llamado de las «cinco D»: descubrir, profundizar (en inglés,
1967 delve). decidir, hacer (en inglés, do) y discriminar. Señaló que las enfermeras recogían los
datos sobre la salud del cliente en las dos primeras fases.
Western Interstate Enumeró los pasos del proceso de enfermería como: percepción y comunicación;
Commission on Higher interpretación; intervención; y discriminación.
Education (WICHE) 1967
Catholic University of Propuso cuatro componentes del proceso de enfermería: valoración, planificación,
EE. UU. intervención y evaluación (Yura y Waish 1988, pág. 22).
1967
Orem, D Afirmó que había tres etapas en los cuidados de enfermería: a) determinación inicial y
1971 continuada delas necesidades de cuidados enfermeros: b) diseño de las acciones de
enfermería que contribuyan a alcanzar las metas de salud del cliente; y c) iniciación,
diversión y control de las actividades asistenciales (Orem 1985, pág. 224).
ANA Standards of Nursing Referenció las cinco etapas del proceso: valoración, diagnóstico, planificación, intervención
Practice, y evaluación.
1973
Bloch, D Sugirió un proceso de enfermería de cinco fases, que era similar al modelo de cuatro fases:
1974 recogida de datos, definición del problema, planificación de las intervenciones, ejecución de
las mismas, y evaluación de esas intervenciones (Bloch 1974, pág. 693).
Gebbie, K y Lavin, MA Convocaron la primera conferencia nacional para la clasificación de los diagnósticos
1975 enfermeros en 1973, lo que permitió usar un modelo de proceso de enfermería de cinco
etapas; valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación.
Roy, Sr C Utilizó un proceso de enfermería de seis etapas: valoración de los comportamientos del
1976 cliente y de los factores influyentes, identificación de los problemas, formulación de
objetivos, intervención, selección de propuestas, y evaluación. Defendió el empleo del
término «diagnóstico de enfermería». (Roy 1976, págs. 23-38-).
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Cuadro 5-3. Comparación del proceso de enfermería y el proceso médico
Proceso de enfermería Proceso médico
1. Valoración. 1. Valoración.
Recogida de datos de: Recogida de datos de:
a) La historia de enfermería. a) La historia clínica.
b) La exploración del estado de salud. b) La exploración física.
c) La revisión de otros datos. c) Las pruebas diagnósticas.
d) Consulta con otros miembros del equipo. d) Revisión de la literatura.
e) Revisión de la literatura.
2. Diagnóstico. 2. Diagnóstico médico.*

a) Análisis y resumen de los datos. a) Ordenación de los datos.
b) Identificación de los problemas de salud. b) Análisis e interpretación de los datos.
c) Formulación del diagnóstico de enfermería. c) Formulación del diagnóstico.
3. Planificación. 3. Planificación médica.
a) Establecer las prioridades. a) Establecer las prioridades.
b) Establecer los objetivos/resultados. b) Establecer los objetivos del tratamiento.
c) Programar las intervenciones de enfermería. c) Redactar el plan terapéutico.
d) Redactar el plan de cuidados de enfermería.
e) Delegar las actividades de enfermería.
4. Ejecución. 4. Tratamiento.
a) Establecer las intervenciones. a) Órdenes del médico.
b) Realizar las intervenciones. b) Tratamiento médico.
c) Registrar las intervenciones enfermeras y las respuestas c) Derivaciones.
del cliente a los cuidados.
5. Evaluación. 5. Evaluación
a) Recogida de datos sobre la respuesta del cliente. a) Determinar la eficacia del tratamiento médico con
b) Comparación de los datos con los objetivos respecto a los objetivos.
establecidos/resultados esperados. b) Análisis de las variables.
c) Determinar la eficacia del plan de enfermería. c) Revisión del plan terapéutico en caso necesario.
d) Análisis de las variables que afectan a los resultados.
e) Revisión y modificación del plan de cuidados.
* El diagnóstico médico consta de cinco fases:
1. Sospecha diagnóstica según las molestias iniciales del paciente.

2. Diagnóstico provisional después de realizar la historia clínica.
3. Diagnóstico previo después de efectuar la exploración tísica.
4. Diagnóstico definitivo después de obtener las pruebas diagnósticas complementarias.
5. Diagnóstico anatomopatoiógico posmortem.
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CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE ENFERMERIA NORMAS DE LA ANA
• Es un sistema abierto y flexible que satisface las Norma I: Valoración
necesidades particulares del cliente, la familia, los
La enfermera recoge los datos sobre el estado de salud del
grupos o la comunidad.
cliente.
• Es un proceso cíclico y dinámico. Como todas sus
etapas están relacionadas entre sí, no existe un
Criterios de medida
comienzo ni un final absolutos.
• Está concentrado en el cliente; es un método 1. La prioridad de la recogida de datos está condicionada por las
individualizado para cubrir las necesidades de necesidades inmediatas del cliente.
cada cliente. 2. Los datos de interés se recogen utilizando técnicas de
• Mantiene una relación interpersonal y de valoración adecuadas.
cooperación. Exige que la enfermera mantenga 3. En la recogida de datos interviene el cliente, sus allegados, y
una comunicación directa y consistente con los otros profesionales de la asistencia sanitaria cuando así
clientes para cubrir sus necesidades procede.
4. El pro( '.so de recogida de datos es sistemático y pro gresivo.
• Sus actividades están programadas. 5. Los datos relevantes quedan registrados de forma que
• Tiene una finalidad concreta. puedan recuperarse.
• Favorece la capacidad creativa de la enfermera y
del cliente para descubrir las maneras de resolver Fuente: Resumido del American Nurses Association, Stan-
el problema de salud existente. dards of Clinical Nursing Practico (Kansas City, MO: ANA,
• Hace hincapié en la información retroactiva, lo que 1991), pág. 9. Utilizado con automación.
permite volver a valorar el problema o revisar el
plan de cuidados.
• Es universalmente aplicable. El proceso de
enfermería se usa como estructura básica para
prestar los cuidados en cualquier situación de
salud, con los clientes de todos los grupos de
edad.
VALORACIÓN
La valoración es la primera fase del proceso de enfermería e incluye la recogida,

organización y validación de los datos. Debe realizarse antes de que pueda hacerse
un diagnóstico de enfermería. «La valoración es una parte de cada una de las
actividades que realiza la enfermera por el paciente y con el paciente» (Atkinson y
Murray 1990, pág. 7). Las Standards of Clinical Nursing Practico (1991, pág. 9) de la
ANA, señalan la responsabilidad de las enfermeras cuando recogen los datos del
cliente. Véase el recuadro al principio de la siguiente columna.
En efecto, la valoración es un proceso continuo que se realiza durante todas las

fases del proceso de enfermería. Por ejemplo, en la fase de evaluación, la valoración
se hace para determinar los resultados de las estrategias de enfermería y para
evaluar la consecución de los objetivos. Todas las fases del proceso de enfermería
dependen de la exactitud y la completa recopilación de los datos.
En Nursing: A Social Policy Statement (ANA 1980, pág. 9), la American Nurses
Association afirma que la enfermería es «el diagnóstico y tratamiento de las
respuestas humanas a los problemas de la salud reales o potenciales». Así, la
finalidad de la valoración es crear una base de datos sobre la respuesta de un cliente
ante la salud o la enfermedad, con el fin de conocer los cuidados de enfermería que
necesita el cliente. Las respuestas del cliente comprenden aspectos sobre la vida
diaria, la salud, y sobre aspectos biofísicos, emocionales, socioeconómicos,
culturales y espirituales. A diferencia de otros profesionales de la salud, la enfermera
se interesa por las necesidades humanas que afectan a la totalidad de la persona
más que por un problema aislado o por satisfacer una parte de esas necesidades
(Yura y Waish 1988, pág. 110).
Hay cuatro clases distintas de valoración: valoración inicial, valoración focalizada,

valoración de urgencia, y valoración después de un tiempo (Cuadro 5-4). Estas cla -
ses varían según su finalidad, oportunidad, tiempo disponible y estado del cliente.
La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO, 1992)

recomienda que a cada cliente se le tomen a su ingreso unos datos de valoración de
enfermería que queden registrados siguiendo las normas del centro. Normalmente,
esto lo realiza una enfermera registrada, pero algunas partes del mismo (p. ej.. la
medida de la talla, peso y temperatura corporal) pueden dejarse en manos de una
persona no profesional. Esta delegación, sin embargo, no exime a la enfermera de la
responsabilidad de asegurarse de que la información es completa y exacta. El estado
del cliente puede impedir una valoración completa a su ingreso, en cuyo caso se
terminará más adelante.
MÉTODOS DE VALORACIÓN
Los principales métodos empleados para la valoración del cliente son la observación,
las entrevistas y las exploraciones. La observación se produce siempre que la
enfermera se pone en contacto con el cliente o con sus allegados. La primera
entrevista utilizada para valorar al cliente es efectuar la historia de enfermería. Véase
la Figura 5-2. La exploración es el principal método que se emplea para evaluar el
estado de la salud física.
En realidad, la enfermera utiliza simultáneamente los tres métodos para valorar a los
clientes. Por ejemplo, durante la entrevista al cliente, la enfermera observa, escucha,
hace preguntas y retiene mentalmente la información para cuando realice la
exploración física.
LA OBSERVACIÓN
Observar es reunir datos utilizando los cinco sentidos. La observación es una

capacidad consciente y deliberada que se desarrolla solamente con un esfuerzo y un
método organizado. Aunque las enfermeras realizan la observación con la vista
principalmente, en las observaciones minuciosas se utilizan la mayoría de los
sentidos. En el Cuadro 5-5 se observan ejemplos de los datos de los clientes
obtenidos por medio de cuatro sentidos.
La observación tiene dos aspectos: a) reconocer los estímulos y b) seleccionar,

organizar e interpretar los datos (o sea, percibiéndolos). Una enfermera que observa
que el rostro de un cliente está enrojecido o sofocado debe relacionar este hecho,
por ejemplo, con la temperatura corporal, la actividad, la temperatura ambiental y la
presión sanguínea.
Cuadro 5-4. Clases de estudio
Tipo Momento de ejecución Propósito Ejemplo
Valoración inicial. Realizado en el plazo Establecer una base de datos Valoración de enfermería al
especificado después del completa para identificar el ingreso (véase Fig. 5-2).
ingreso en un centro de problema, las referencias y las
asistencia sanitaria. futuras comparaciones.
Valoración focalizada. Proceso progresivo integrado Determinar el estado de un Valoración horaria de la toma
durante los cuidados problema específico de líquidos y de la diuresis en
enfermeros. identificado en la valoración una UCI.
anterior.
Identificar problemas nuevos o Valoración de la capacidad del

que pasaron desapercibidos. cliente para cuidar de sí mismo,
mientras se le ayuda a bañarse.
Valoración urgente. Durante cualquier crisis Identificar problemas que Valoración rápida de las vías
fisiológica o psicológica del amenazan la vida. respiratorias de una persona;
cliente. estado de la respiración y la
circulación durante una parada
cardiaca.
Valoración de las tendencias al

suicidio o de posibles actos de
violencia.
Valoración después de un Varios meses después del Comparar la evolución del Nueva valoración del estado
tiempo. estudio inicial. cliente con los datos básales funcional del cliente en su domicilio
obtenidos anteriormente. o fuera del hospital.
Como la observación comprende la selección, organización e interpretación de los

datos, se pueden producir errores. Por ejemplo, una enfermera puede no advertir
ciertos signos, bien por ser inesperados o porque no se ajustan a unas ideas
preconcebidas sobre la enfermedad de un cliente. Es frecuente que las enfermeras
tengan que atender con prioridad a los estímulos específicos, de una situación
clínica; de otro modo, pueden quedar desconcertadas ante una serie de estímulos
muy numerosos. Observar, por tanto, implica discriminar los estímulos, o sea, dis-
tinguirlos de una forma significativa. Por ejemplo, las enfermeras que cuidan a los
recién nacidos aprenden a desinteresarse de los ruidos habituales de los aparatos
del nido, pero reaccionan rápidamente al llanto o al movimiento de un bebé.
Es frecuente que la enfermera con experiencia sea capaz de prestar una intervención
(p. ej., asear a un enfermo encamado o vigilar un goteo intravenoso) al mismo tiempo
que hace observaciones importantes (p. ej., advertir un cambio en el estado de la
respiración o en el color de la piel). La estudiante debe aprender a realizar
observaciones y a terminar las tareas simultáneamente.
Las observaciones de enfermería deben estar organizadas de manera que no se

omita nada importante. La mayoría de las enfermeras siguen un orden especial para
observar los hechos, y lo hacen normalmente centrándose ante todo en el cliente.
Por ejemplo, una enfermera entra en la habitación de un cliente y observa, en el
siguiente orden:
1. Signos clínicos de cansancio del cliente (p. ej., palidez o rubor, respiración
laboriosa y conductas que indican dolor o cansancio emocional).
2. Amenazas para la seguridad del cliente, reales o en riesgo (p. ej., una barandilla
de la cama que está bajada).
3. La presencia y el funcionamiento de) equipo asociado (p. ej., del goteo intravenoso
o del oxígeno).
4. El entorno inmediato, incluyendo las personas que hay en él.
Cuadro 5-5. Aptitudes para la observación
Sentido Ejemplos de datos del cliente
Visión Aspecto general (dimensiones corporales, peso total, postura,

grado de aseo personal); signos de malestar, de aflicción o
tensión emocional; mímica facial y corporal; coloración y
lesiones de la piel, alteraciones de los movimientos; elementos
no verbales de la conducta (p. ej., signos de irritación o
ansiedad);.objetos religiosos o culturales (p. ej., libros, iconos,
velas, rosarios).
Olfación Olores corporales o del aliento.
Audición Ruidos respiratorios y tonos cardíacos; facilidad para

comunicarse; lenguaje hablado; capacidad para iniciar una
conversación; para responder al hablar con otros; orientación
en el tiempo, el espacio, y sobre sí mismo; ideas y opiniones
acerca de uno mismo, de los demás y del estado de salud.
Tacto Temperatura y humedad de la piel; fuerza muscular (p. ej.,
para apretar la mano), frecuencia. ritmo y volumen del pulso;
lesiones palpables (p.ej., abultamientos, masas, nodulos).
LA ENTREVISTA
Una entrevista es una comunicación programada o una conversación que se realiza

con el propósito, por ejemplo. de dar información, de identificar problemas o
preocupaciones mutuas, para evaluar un cambio, enseñar, dar apoyo o proporcionar
asesoramiento o tratamiento. La entrevista es un proceso que la enfermera emplea
en la mayoría de las fases del proceso de enfermería. Durante la fase de valoración,
sin embargo, el propósito principal de la entrevista es la recogida de datos. Un
ejemplo de entrevista es la historia de enfermería, que es una parte de la valoración
de enfermería en el momento del ingreso. Véase la Figura 5-2. Los componentes de
la historia de enfermería se exponen en el Capítulo 22.
Hay dos sistemas de entrevista: el dirigido y el no dirigido. La entrevista dirigida

está muy estructurada y proporciona información específica. La enfermera establece
la finalidad de la entrevista y dirige la misma, al menos al principio, haciendo
preguntas cerradas (véase el siguiente apartado) que buscan un número específico
de datos. El cliente responde a las preguntas pero quizá no tenga la posibilidad de
hacer preguntas o de comentar sus inquietudes. A menudo, las enfermeras utilizan la
entrevista dirigida para recoger y dar información en un período limitado de tiempo
(p. ej., en una situación de urgencia).
En cambio, durante la entrevista no dirigida, o entrevista para «crear una relación

de compenetración», la enfermera permite que el cliente dirija los objetivos, los
temas y el ritmo de la charla. La relación de compenetración es el entendimiento
entre dos o más personas. La enfermera incita a la conversación haciendo preguntas
abiertas (véase el siguiente apartado) y dando respuestas afectivas. Las enfermeras
utilizan la entrevista no dirigida para resolver problemas, asesorar y evaluar el
rendimiento (Stewart y Cash 1988, pág. 7).
A menudo es conveniente emplear conjuntamente los métodos dirigido y no dirigido

de una entrevista para reunir la información, pues su finalidad es recoger los datos y
empezar a establecer una relación de compenetración. La enfermera comienza
haciendo preguntas abiertas para conocer las áreas que inquietan al cliente. Por
ejemplo, si un cliente está preocupado por una intervención quirúrgica, la enfermera
se detiene para profundizar en el temor del cliente y prestarle su apoyo. El simple
hecho de anotar la inquietud, sin afrontarla, puede dar la impresión de que a la
enfermera no le importan las inquietudes del cliente o que las despacha como
asuntos que no son importantes. Conforme se desarrolla la entrevista, la enfermera
puede hacer preguntas cerradas para obtener datos más concretos y para completar
la historia de enfermería.
Clases de preguntas en la entrevista. Aunque hay muchas formas de clasificar las
preguntas, en este libro se dividen en preguntas abiertas o cerradas y preguntas neu-
tras o inductoras. Las preguntas cerradas, usadas en la entrevista dirigida, son
restrictivas y generalmente sólo requieren respuestas cortas para obtener datos
específicos. Así la cantidad de información que se consigue suele ser limitada. Es
frecuente que las preguntas cerradas comiencen por «cuándo», «dónde», «quién»,
«qué», «hace (hacía, hacen)», «es (son, era)» y algunas veces «cómo». Son
ejemplos de preguntas cerradas: «¿Qué medicamentos tomó usted?», «¿Le duele
ahora? Dígame dónde», «¿A qué se dedica usted?», «¿Qué edad tiene?, «¿Cuándo
se cayó?». A una persona muy nerviosa o que tenga dificultades para conversar les
será más fácil responder a las preguntas cerradas que a las abiertas.
Las preguntas abiertas, propias de la entrevista no dirigida, son las que se dirigen o
invitan al cliente a descubrir y a profundizar (elaborar, aclarar o ilustrar) en sus ideas
y sentimientos. Dan al cliente la libertad de hablar de lo que desee. La pregunta
abierta es amplia, alude solamente al tema a tratar, e invita a responder con más de
una o dos palabras. Estas preguntas permiten al cliente comentar sólo los hechos
que desea revelar. Las respuestas también pueden sugerir actitudes y creencias del
cliente. La pregunta abierta es útil al principio de una entrevista o sirve para cambiar
de tema.
Son ejemplos de preguntas abiertas «¿Cómo se encuentra últimamente?», «¿Qué le

ha traído al hospital?», «¿Qué sintió en esa situación?», «¿Puede decirme algo más
sobre su relación con su hijo/a?», «¿De qué le gustaría hablar hoy?». Estas
preguntas requieren más que un sí o un no, otro tipo de respuesta breve. Tales
preguntas comienzan frecuentemente con un «qué» o un «cómo».
La clase de pregunta que elige una enfermera depende de las necesidades del
cliente en ese momento. Por ejemplo, la enfermera hace preguntas cerradas ante
una urgencia u otra situación crítica que obligan a obtener datos rápidamente. La
enfermera observa a menudo que es necesario emplear a la vez preguntas abiertas y
cerradas durante una entrevista para alcanzar los objetivos de la misma y obte ner la
información necesaria. Véanse en el Cuadro 5-6 las ventajas e inconvenientes de las
preguntas abiertas y cerradas.
Una pregunta neutra es una pregunta que el cliente puede contestar sin que la
enfermera dirija o presione la respuesta. Son ejemplos de esto: «¿Qué piensa sobre
esto?». «¿Por qué cree que ha sido operado?». En cambio, una pregunta inductora
orienta la respuesta del cliente. El enunciado de la pregunta sugiere la respuesta que
se va a dar. Son ejemplos de ellas: «Está nervioso por la operación de mañana,
¿no?», «Tomará su medicina, ¿no?». La pregunta inductora no le permite al cliente
decidir si la respuesta es verídica o no. Las preguntas inductoras son problemáticas
si el cliente, con el afán de agradar a la enfermera, responde de forma imprecisa. El
resultado de ello es la recogida de unos datos inexactos.
La planificación de la entrevista y el
contexto. Antes de empezar una
VARIABLES ESPACIALES DEL INDIVIDUO
entrevista la enfermera revisa la informa-
• LÜS habitantes de Estados Unidos y de Asia
ción que tiene a su alcance; por ejemplo, el tienen tendencia a necesitar más espacio que
informe postoperatorio, los datos sobre la los árabes y los latinoamericanos.
• En todas las culturas, los varones requieren
enfermedad actual, o los artículos más espacio que las mujeres.
publicados sobre el problema de salud del • La ansiedad aumenta las necesidades de
cliente. La enfermera también revisa el espacio.
• El contacto visual directo aumenta las
formulario de recogida de los datos para necesidades de espacio.
asegurarse de que la información debe
Fuente: A Arnold y K Boggs, Inlerpersnnal
obtenerse porque es realmente necesaria Relationships:
y tendrá alguna finalidad relacionada con PrafeasiondI Commimicdínms Skills for Niir<,es
(Philadelphia:
las necesidades del cliente. Si no hay un WB Saunders, 1989), 197-98.
formulario disponible, la mayoría de las
enfermeras preparan un esquema de la
entrevista para recordar las áreas de
información y saber lo que han de
preguntar. Ese esquema comprende una
lista de materias y submaterias más que
una serie de preguntas.
Cada entrevista y su contexto están influidos por el tiempo, el lugar y la disposición
de los asientos.
Tiempo. Las enfermeras deben programar las entrevistas de los clientes
hospitalizados cuando esos clientes están bien físicamente y no tienen dolores,
sabiendo que no habrá interrupciones por parte de los amigos, la familia y otros
profesionales sanitarios, o que éstas serán mínimas. Las enfermeras deben
programar las entrevistas con los clientes en sus hogares a una hora seleccionada
por el cliente. En todo caso, el cliente debe sentirse cómodo y no tener prisas.
Cuadro 5-6. Ventajas e inconvenientes de las preguntas abiertas y cerradas
Preguntas abiertas Preguntas cerradas
Ventajas Inconvenientes Ventajas Inconvenientes
1. Dejan hablar al 1. Llevan más tiempo. 1. Las preguntas y respuestas 1. A veces, la información es
entrevistado. 2. Sólo pueden darse pueden controlarse con más demasiado escasa y es
2. El entrevistador puede oír contestaciones breves. eficacia. preciso hacer más preguntas.
y observar. 3. Se puede retener información 2. Se necesitan menos 2. A veces no se descubre lo
3. Son fáciles de responder valiosa. esfuerzos por parte del que opina el entrevistado.
y no coaccionan. 4. Con frecuencia se obtiene entrevistado. 3. No permite al entrevistado
4. Revelan al entrevistado lo más información de la necesaria 3. La entrevista puede ser ofrecer voluntariamente
importante. 5. Es difícil registrar las menos coactiva pues no es
información posiblemente
5. Pueden descubrir la falta respuestas y es preciso necesario dar explicaciones
valiosa.
de información del tener aptitudes para hacerlo ni justificaciones.
4. La conversación puede
entrevistado, la bien. 4. Se tarda menos tiempo.
quedar interrumpida y
interpretación errónea de 6. Es preciso que el 5. Se puede pedir información
antes de que se dé dejar de tener interés para
las palabras, el marco de entrevistador sea hábil
voluntariamente. la persona entrevistada.
referencia, los prejuicios o para dirigir una entrevista
abierta hasta el final. 6. Las respuestas se registran 5. El entrevistador puede
los estereotipos.
7. Las respuestas exigen fácilmente. dirigir o influir en la
6. Pueden dar información
perspicacia y sensibilidad 7. Los entrevistadores pueden conversación con sus
que el entrevistador no
psicológicas por parte del usar y manejar fácilmente las preguntas.
haya pedido.
entrevistador. preguntas sin necesidad de ser
7. Pueden descubrir el
grado de sensibilidad del expertos.
entrevistado acerca de un
problema.
8. Pueden transmitir interés
y confianza mutuas dada la
libertad que proporcionan.
Cuadro elaborado con autorización, procedente del contenido de las págs. 55-58 de Charles J Stewart y William B Cash, Jr,
¡nterviewing:Principies and Practices, 6* ed. ©1991 WC Brown, Dubuque, IA. Reservados todos los derechos.
Lugar. El lugar de la entrevista debe tener la intimidad adecuada para fomentar la

comunicación. Una habitación bien iluminada, bien ventilada, de tamaño mediano,
sin ruidos, movimientos, ni interrupciones favorece la comunicación. Además, es
deseable un lugar donde los demás no puedan oír ni ver al cliente. La mayoría de las
personas se inhiben si han de responder a preguntas personales o tienen que
expresar sentimientos profundos cuando otros les ven o les oyen.
Disposición de los asientos. Colocar los asientos de modo que la enfermera esté
detrás de una mesa y el cliente situado enfrente crea un ambiente formal que hace
pensar en una reunión de negocios entre un superior y un subordinado. Por el
contrario, si los asientos se disponen de forma que las partes utilicen dos sillas
situadas en ángulo recto junto a un escritorio o una mesa, o separadas por unos cen-
tímetros, sin mesa alguna en medio, se crea una atmósfera menos formal, y la
enfermera y el cliente tienden a sentirse en igualdad de condiciones. Si se reúne un
grupo de personas, distribuyendo los asientos en círculo o herradura se elimina un
puesto que indique superioridad o preeminencia en la mesa.
Al entrevistar a un cliente encamado, la enfermera puede situarse en ángulo de 45

grados con respecto a él. Esta posición es menos formal que sentarse detrás de una
mesa en la habitación o quedarse de pie a los pies de la cama. Durante la entrevista
inicial del ingreso, un cliente puede sentirse menos violento si hay una mesa auxiliar
superpuesta a la cama entre el cliente y la enfermera. Sentarse en la cama de un
cliente mantiene a éste «encerrado» y es difícil entonces evitar el contacto visual.
Distancia. La distancia entre el entrevistador y el entrevistado no debe ser ni muy

grande ni muy pequeña, porque la gente se siente incómoda hablando con alguien
que está demasiado cerca o demasiado lejos. La mayoría de la gen te se siente
cómoda manteniendo una distancia de 90 a 122 cm durante una entrevista. La
conversación a una distancia mayor que ésta tiende a ser más impersonal, y puede
dar a entender una falta de implicación por parte de la enfermera. Algunos clientes
necesitan más o menos espacio personal, dependiendo de sus necesidades
culturales y personales. Véase el recuadro sobre variables espaciales del individuo.
La altura también afecta a la comunicación. Si la enfermera permanece de pie y
mirando hacia abajo al cliente, se arriesga a intimidar a éste y puede tener la
impresión de que la enfermera se encuentra en una posición social de superioridad.
Para más información, véase la exposición sobre el espacio personal en el Capítulo
18.
Etapas de una entrevista. Una entrevista tiene tres etapas principales: el comienzo
o introducción, el tema o idea principal, y la finalización.
El comienzo. El comienzo puede ser la parte más importante de la entrevista,

porque lo que se dice y hace en ese momento marca la pauta para el resto de la
entrevista. El comienzo es un proceso que consta de dos pasos: la creación de una
relación de compenetración y la orientación del entrevistado (Stewart y Cash 1988,
pág. 39). Cualquiera de esos pasos puede ser el primero, dependiendo de la
situación, la relación entre las dos partes, o la elección del entrevistado. Las fases de
la relación de compenetración y de la orientación pueden tener lugar al mismo tiempo
y con frecuencia son indistinguibles.
Para conseguir una relación de compenetración es preciso que exista buena

voluntad y confianza. Puede empezarse por un saludo («Buenos días, John»), o una
presentación («Buenos días. Soy Becky James, estudiante de enfermería»),
acompañados ambos de gestos no verbales como una sonrisa, un apretón de
manos, o una actitud amistosa. La enfermera sigue estimulando la relación de
compenetración haciendo preguntas sobre esa persona y charlando brevemente
sobre el tiempo, los deportes, los familiares o algo por el estilo. La enfermera debe
tener cuidado de no excederse en esta etapa; una conversación demasiado su-
perficial puede provocar ansiedad sobre lo que vendrá después y puede parecer
poco sincera.
En la etapa de orientación, la enfermera explica la finalidad y la naturaleza de la

entrevista; por ejemplo, la información que se necesita, el tiempo que se tardará y lo
que se espera del cliente. La enfermera suele informar al cliente sobre su derecho a
no aportar datos y la forma en que se empleará la información.
A continuación se expone un ejemplo sobre el comienzo de una entrevista:
Paso 1. Creación de una relación de compenetración.
Enfermera: Hola, Sra. Goodwin, soy la Sra. Fellows. Soy estudiante de enfermería y
la ayudaré en lo que necesite usted aquí.
Cliente: Hola. ¿Es usted estudiante de la universidad?

Enfermera: Sí, estoy en el último curso. ¿Conoce el campus?
Cliente: ¡Oh, sí! Soy una entusiasta del fútbol. Mi sobrino se graduó en 1990, y yo
voy muchas veces a ver los partidos de fútbol con él.
Enfermera: ¡Eso es estupendo! Parece divertido. Cliente: Sí, disfruto mucho.
Paso 2. Orientación.
Enfermera: ¿Puedo sentarme aquí unos 10 minutos con usted para ver cómo puedo
ayudarla mientras está aquí?
Cliente: De acuerdo. ¿Qué quiere saber?
Enfermera: Bueno, para planificar sus cuidados después de su operación, me
gustaría saber algo sobre sus actividades diarias normales y lo que espera de su
estancia en el hospital. Me gustaría tomar notas mientras habla para recoger las
ideas más importantes e informar al resto del personal que también se encargará de
usted.
Cliente: Bien. Por mi parte estoy de acuerdo.
Enfermera: Si hay algo de lo que no quiera hablar, por favor, dígalo con total
libertad, y si hay algo que preferiría que no escribiera, simplemente dígamelo. ¿Es un
buen momento para usted?
Cliente: Desde luego. Me parece muy bien.
El tema principal. Al abordar el tema principal de la entrevista, el cliente transmite lo

que piensa, siente, sabe y percibe en respuesta a las preguntas de la enfermera. La
enfermera puede pasar de la etapa de comienzo a esta otra etapa haciendo una
pregunta abierta que esté relacionada con la finalidad manifestada, que sea fácil de
responder, y que no provoque turbación a la persona ni la ponga nerviosa. Por
ejemplo: «¿Qué le ha hecho venir al hospital?»
Para desarrollar eficazmente la entrevista es preciso que la enfermera utilice técnicas

de comunicación que permitan a las dos partes sentirse cómodas y servir al
propósito de la entrevista. Véanse las técnicas de comunicación en el Capítulo 18.
En el recuadro adjunto se esbozan unas breves directrices sobre la comunicación
durante una entrevista.
La finalización. La enfermera termina normalmente la entrevista cuando se ha

obtenido la información necesaria. En algunos casos, sin embargo, es el cliente
quien la da por terminada; por ejemplo, cuando decide no proporcionar más
información o cuando es incapaz de ofrecer más datos por cualquier otro motivo, por
estar cansado, por ejemplo. La conclusión de la entrevista es importante para
mantener la relación de compromiso y confianza creadas durante la misma y para
facilitar los contactos futuros. En general, se emplean las siguientes técnicas para
terminar una entrevista (Stewart y Cash 1988, págs. 50-52):
1. Señale que la entrevista está terminando ofreciéndose a responder a las

preguntas: «¿Tiene alguna pregunta?» «Me agradaría contestar a cualquier
pregunta que haga». Asegúrese de dar tiempo a la persona para responder, o
la oferta se considerará poco sincera.
2. Afirme que se han logrado la finalidad o la tarea propuesta diciendo «Bueno,
esto es todo lo que necesito saber por ahora» o «Bueno, esas son todas las
preguntas que tengo por ahora». Anteponer a una observación la palabra
«bueno» generalmente señala que se acerca el final de la entrevista.
3. Manifieste su aprecio o satisfacción por lo conseguido: «Me ha encantado
reunirme con usted, y creo que hemos logrado mucho». «Estas son todas las
preguntas que tengo. Gracias por su tiempo y por su ayuda.» «Las preguntas
que ha contestado servirán para planificar sus cuidados de enfermería.»
4. Exprese su preocupación por el bienestar y el futuro de la persona: «Cuídese.
Le veré el jueves.» «Espero que todo le vaya bien. Si tiene algún problema, no
dude en ponerse en contacto conmigo.»
5. Señale una fecha para el siguiente encuentro, si va a haberlo, indicando el
día, la hora, el lugar, el tema y la finalidad: «Nos veremos de nuevo aquí el día
15 a las 9:00 horas para ver qué tal sigue.» LA EXPLORACIÓN
6. Informe sobre lo que ocurrirá a continuación. Por ejemplo: «Sra. Goodwin,
seré la responsable de atenderla tres La mañanas
exploración física es
a la semana un método
mientras esté
sistemático de recogida
usted aquí. Vendré a verla cada lunes, martes y miércoles entre las ocho de la de datos que
mañana y el mediodía. En ese momento, utiliza podremos
las capacidades
ajustar sus de cuidados
observaciónsi
fuera necesario.» (esto es, los sentidos de la vista, el oído, el
7. Indique que se ha agotado el tiempo olfato
si sey acordó
el tacto) para o descubrir
un límite explique ellos
motivo de que la entrevista termine a esa hora: «Bueno, veo que anuestro
problemas de salud. Para llevar cabo la
tiempo se ha acabado; qué deprisa se exploración,
ha pasado la hoy».enfermera
O: «Lo siento, utilizaperolos
métodos de la inspección,
vamos a tener que terminar nuestra conversación; tengo otra cita dentro de 10 auscultación,
minutos.» palpación y percusión. Estas técnicas se
8. Haga un resumen para verificar la tratan en el yCapítulo
exactitud 22.
el consenso. Un resumen
cumple varios fines: ayuda a terminar la entrevista, confirma al cliente que la
enfermera ha escuchado, comprueba El desarrollo
la exactitud dede las las impresiones
capacidades
recogidas por ella, despeja el caminonecesarias
para nuevaspara ideas,unay ayudavaloración
al clientefísica
a
requiere conocimientos,
observar los progresos y orientaciones futuras (Brammer 1993, págs. 82-83). práctica y tiempo.
En ocasiones los clientes pueden ofrecer Sin embargo,
un resumenes frecuente queen la
espontáneamente;
enfermera estudiante
otros casos, la enfermera debe iniciarlo o pedir al cliente que lo haga. «Vamos comience
a ver qué es lo que ha pasado en describiendo
esta entrevista. el aspecto
¿Qué cree generalquedelhemos
cliente,
conseguido?» Los resúmenes son especialmente útiles para los clientes quelos
estudiando su piel, el alcance de
padecen ansiedad o que tienen dificultadesmovimientos hasta el
para retener posiciones
tema. «Bueno,extremas me y
la capacidad para desplazarse
(frecuentemente durante la asistencia
matinal), y vigilando las constantes vitales.
La exploración tísica se lleva a cabo de

forma sistemática.
da la impresión de que está usted especialmente preocupado por su
hospitalización y su dolor de pecho porque su padre murió de un ataque al
corazón hace 5 años, su mujer padece esclerosis múltiple y depende de usted
para que la mantenga y la cuide, y no quiere pedir demasiada ayuda a sus
hijos. ¿Estoy en lo cierto?... Haremos todo lo posible por ayudarle en esos
asuntos. Hablaremos de esto mañana otra vez, y decidiremos los planes
necesarios para ayudarle.»
Aspectos de la comunicación
durante una entrevista
• Escuchar atentamente, usando todos los sentidos, y

hablar con lentitud y claridad.
• Usar un lenguaje que sea fácil de entender por el cliente,
y aclarar los puntos que no comprenda, por ejemplo,
pedir a la persona que diga lo que significa una de las
palabras utilizadas.
• Programar las preguntas para que tengan una ilación
lógica.
• Hacer sólo una pregunta cada vez. Las preguntas dobles
obligan al paciente a elegir una y pueden confundir a
ambos: a la enfermera y al cliente.
• Dejar que el cliente tenga la oportunidad de considerar las
cosas de la forma que le parezca y no como las
consideraría la enfermera u otra persona.
• No imponer los valores propios al cliente.
• Evitar el empleo de ejemplos personales, como decir: «Si
yo estuviera en su lugar...»
• Transmitir respeto, preocupación, interés y aceptación, sin
necesidad de acudir al uso de la palabra.
• Utilizar deliberadamente el silencio para ayudar al cliente
a encontrar más pensamientos o a ordenarlos mejor.
• Utilizar el contacto visual y tener calma, no apresurarse
y ser afable.
Puede hacerse siguiendo el orden que prefiera quien la realiza, bien explorando de la
cabeza a los pies o haciéndolo por aparatos/sistemas. Normalmente, la enfermera
anota ante todo una impresión general sobre el aspecto general del cliente y su
estado de salud, por ejemplo, la edad, tamaño corporal, estado nutricional y mental,
lenguaje y comportamiento. Luego, la enfermera realiza ciertas medidas como las
constantes vitales, la estatura y el peso. La enfermera que lleva a cabo una
exploración física utilizando el método cefalocaudal (de la cabeza a los pies) co-
mienza el estudio por la cabeza, continúa por el cuello, tórax, abdomen y
extremidades y termina en los dedos de los pies. La enfermera que sigue el método
por aparatos estudia cada aparato por separado, o sea, el aparato respiratorio, el
aparato circulatorio, el sistema nervioso, etc. Durante la exploración física, la
enfermera estudia todas las partes del cuerpo y compara los hallazgos de cada lado
del cuerpo (p. ej., los pulmones). Estas técnicas se exponen con detalle en los
Capítulos 21 y 22.
En vez de hacer una exploración completa, la enfermera puede centrarse en un área
conflictiva detectada por la valoración como la imposibilidad de orinar. En ocasiones,
la enfermera puede descubrir que es necesario resolver una molestia o problema del
cliente (p. ej., la dificultad para respirar) antes de concluir la exploración. Otras veces,
la enfermera puede realizar una exploración de detección selectiva. Una exploración
de detección selectiva también llamada revisión por aparatos, es un breve repaso
del funcionamiento esencial de varias partes o sistemas del cuerpo. un ejemplo de la
exploración realizada mediante detección selectiva es el formulario del ingreso de
enfermería que se ofrece en la Figura 5-2. Los dalos recogidos en esa exploración se
contrastan con los valores normales, como son la estatura ideal y las cifras estándar
de la temperatura corporal o de la presión arterial.
EL PROCESO DE VALORACIÓN
El proceso de valoración incluye cuatro actuaciones estrechamente relacionadas:
• Recogida de datos.
• Organización de datos.
• Validación de los datos.
• Registro de los datos.
RECOGIDA DE LOS DATOS
La recogida de datos consiste en reunir la información sobre el estado de salud de

un cliente. Debe ser un proceso tan sistemático como continuo para evitar que se
omitan datos importantes y que reflejen los cambios en el estado de salud de un
cliente.
Una base de datos es toda la información que se dispone de un cliente; comprende

la historia y la exploración física de enfermería (Fig. 5-2), la historia clínica y explo-
ración física realizadas por el médico, los resultados de laboratorio y las pruebas
diagnósticas complementarias, así como los datos aportados por otros miembros del
personal sanitario.
Los datos del cliente deben incluir la historia anterior además de los problemas
actuales. Por ejemplo, el antecedente de una reacción alérgica a la penicilina es un
elemento esencial de la historia. Las intervenciones quirúrgicas previas, los
tratamientos de curandería y las enfermedades crónicas también son datos de la
historia anterior. Los datos actuales se refieren a las circunstancias presentes, tales
como dolor, náuseas y ritmo del sueño y las prácticas religiosas. Para obtener datos
exactos deben participar activamente tanto el cliente como la enfermera.
Clases de datos. Los datos pueden ser subjetivos u objetivos. Los datos
subjetivos, también conocidos como síntomas o datos «no visibles», son
evidentes sólo para la persona afectada y únicamente puede describirlos o verifi-
carlos esa persona. El picor, el dolor y los sentimientos de preocupación son
ejemplos de datos subjetivos. Entre ellos están las sensaciones, los sentimientos,
valores, creencias, actitudes y percepciones sobre el estado de salud y la situación
de la vida del cliente. La información suministrada por los miembros de la familia, los
demás allegados u otros profesionales de la salud también se considera subjetiva, si
se basa en una opinión más que en los hechos.
Los datos objetivos, también llamados signos o datos manifiestos, son

detectables por un observador o pueden compararse con alguna norma aceptada. Se
pueden ver, oír. sentir u oler, y se obtienen mediante la observación o la exploración
física. Por ejemplo, una coloración de la piel o una lectura de presión arterial son
datos objetivos. Durante la exploración física, la enfermera obtiene los datos
objetivos necesarios para reconocer el valor de los datos subjetivos y completar la
fase de valoración del proceso de enfermería. Una base de datos objetivos y
subjetivos que esté completa permite comparar las reacciones del cliente a las
actuaciones médicas y de enfermería. En el recuadro siguiente se recogen algunos
ejemplos de datos subjetivos y objetivos.
Fuentes de los datos. Las fuentes de los datos son primarías o secundarias. El
cliente es la primera fuente de información. Los miembros de la familia o las demás
personas que le apoyan, otros profesionales de la salud, los registros e informes, los
datos de laboratorio y de diagnóstico y las publicaciones pertinentes son fuentes
secundarias o indirectas. Las fuentes secundarias aportan datos que complementan
y dan valor a los datos obtenidos del cliente.
Figura 5-2. Estudio/valoración de Luisa Sánchez. Método de valoración de enfermería obtenido por cortesía del North
Broward Hospital District, Broward County, Florida. Reproducido con autorización.
Figura 5-2. Continuación.
EJEMPLOS DE DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS
Subjetivos Objetivos
«Me encuentro débil, sobre todo cuando hago algún esfuerzo »>. Presión arterial 90/50.
Pulsaciones periféricas: 104.
Piel pálida y sudorosa.
El cliente Vomitó 100 mL de líquido verdoso.
afirma que tiene dolores abdominales. Dice: «Me encuentro Abdomen tenso y algo distendido.
mal del estómago». Se oyen ruidos intestinales intensos en los cuatro
cuadrantes auscultados.
«Me falta la respiración.» Tiene sonidos pulmonares claros en ambos lados;
disminuidos en el lóbulo inferior derecho.
«Hoy no parece estar mal» (dice su mujer). Lloró durante la entrevista.
«Me gustaría ver al capellán antes de operarme.» Tiene la Biblia abierta.

Tiene una pequeña cruz de plata a la cabecera de la
cama.
El cliente. La mejor fuente de información es normalmente el cliente, siempre que no

esté demasiado enfermo, ni sea demasiado joven o tenga demasiada confusión men-
tal para comunicarse con claridad. El cliente generalmente puede aportar datos
subjetivos que nadie más puede ofrecer. Véanse en el Cuadro 5-7 los factores que
pueden impedir la obtención de dalos del cliente.
Personas de apoyo. Es frecuente que los miembros de la familia, las amistades y

quienes cuidan y conocen bien al cliente puedan complementar o demostrar los
datos aportados por él. Pueden dar información sobre la respuesta del cliente a la
enfermedad, las tensiones que estaba experimentando antes de la enfermedad, las
actitudes de la familia ante la enfermedad y la salud, y el ambiente en su hogar.
Las personas allegadas al paciente son una fuente de información especialmente

importante para un cliente demasiado joven, con confusión mental o inconsciente. En
algunos casos (un cliente que sufre malos tratos físicos o emocionales, por ejemplo),
puede ocurrir que la persona que suministra la información quiera permanecer en el
anonimato. Antes de obtener informes de las personas de apoyo, la enfermera debe
asegurarse de que el cliente, si está capacitado mentalmente, acepta ese informe. La
enfermera también debe indicar en la historia de enfermería que los datos fueron
aportados por una persona allegada al paciente.
Registros del cliente. Los registros del cliente comprenden los datos documentados
por varios profesionales de la salud. Los registros del cliente también contienen
informes relativos a la ocupación de éste, su religión y su estado civil. Repasando
esos registros antes de entrevistar al cliente, la enfermera puede evitar preguntas
que ya han sido contestadas. Un interrogatorio reiterativo puede ser fatigoso y
molesto para los clientes y produce inquietud al indicar falta de comunicación entre
los profesionales sanitarios.
Los informes médicos (p. ej., la historia clínica, exploración física, notas sobre la
evolución y consultas) dan muchas veces la pauta sobre la salud y las enfermedades
anteriores y actuales de un cliente. Estos registros pueden suministrar información a
las enfermeras sobre los comportamientos que adopta el cliente, sus hábitos de
salud. las enfermedades y las alergias previas.
Los informes sobre el tratamiento de otros profesionales sanitarios, tales como

asistentes sociales, especialistas en nutrición, dietistas o fisioterapeutas, ayudan a la
enfermera a obtener datos de interés no expresados por el cliente. Por ejemplo, el
informe de un organismo social sobre las condiciones de vida de un cliente o el
informe de un centro de asistencia sanitaria a domicilio también son útiles para la
enfermera que lleva a cabo una valoración.
Los datos de laboratorio también aportan información sanitaria de interés. Las

pruebas de laboratorio se solicitan a menudo formando parte de la exploración inicial
del médico, para ayudar al diagnóstico o para vigilar un tratamiento médico. Por
ejemplo, la determinación del nivel de glucosa en la sangre permite a los
profesionales sanitarios controlar la administración por vía oral de los medicamen tos
hipoglucemiantes. En algunos casos, las enfermeras pueden utilizar la misma prueba
de laboratorio para vigilar la respuesta del cliente a las actuaciones de la enfermería.
Cualquier dato de laboratorio de un cliente debe compararse con las normas
establecidas para esa prueba concreta, según la edad, sexo, etc. Las pruebas de
laboratorio varían en los distintos centros, y las normas pueden, por tanto, ser
diferentes. Los estudios diagnósticos que se solicitan generalmente para muchos
clientes se consignan en el Clinical Componían.
La enfermera siempre debe considerar los datos del registro del cliente a la luz de la
situación actual. Por ejemplo, si el registro médico más reciente es de hace 10 años,
es probable que los hábitos sanitarios y los comportamientos adoptados por el cliente
hayan cambiado. Las tensiones en la vida de un individuo cambian con frecuencia;
por ejemplo, cuando un marido alcohólico abandona su propia casa, o cuando se
recupera un niño que ha estado enfermo.
Los profesionales sanitarios. Puesto que la valoración es un proceso progresivo, los

informes verbales de otros profesionales sanitarios sirven de posibles fuentes
adicionales para informarse sobre la salud de un cliente. Las enfermeras, asistentes
sociales, médicos y fisioterapeutas, por ejemplo, pueden disponer de datos sobre los
contactos tanto anteriores como actuales que han tenido con el cliente. Compartir la
información entre los profesionales es especialmente importante para asegurar una
continuidad en la asistencia cuando se traslada a los clientes a su casa o se les
envía desde ella a otros centros de asistencia sanitaria.
Publicaciones. La revisión de la literatura sobre enfermería y las publicaciones
relacionadas, como son las revistas profesionales y los textos de consulta, pueden
aportar otros informes para la base de datos. Una revisión de las publicaciones
comprende pero no se limita a la siguiente información:
 Normas útiles para comparar los hallazgos (p. ej., tablas de estatura y peso,
tareas del desarrollo normal de un grupo de edad).
 Hábitos sanitarios culturales y sociales.
 Creencias espirituales.
 Datos adicionales necesarios para la valoración.
 Actuaciones de enfermería y criterios de evaluación relativos a los problemas de
salud de un cliente.
 Información sobre el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico médico.
Cuadro 5-7. Factores que impiden la recogida de los datos del cliente
Factores del cliente Consecuencias Actuación de enfermería
Dificultades del lenguaje (p. ej., Imposibilidad para transmitir claramente datos Emplear un lenguaje claro y sencillo con
poca soltura con el idioma). esenciales. el cliente o usar un intérprete.
Mucha ansiedad. Lenguaje rápido e incoherente: información Tratar de reducir la ansiedad hablando
confusa. lenta y tranquilamente; subrayar la
importancia de dar datos exactos para
prestar la ayuda adecuada.
Temor a que la enfermedad Posibilidad de negar ciertos síntomas o Explorar las discordancias entre las
incapacite o amenace la vida. de dar deliberadamente datos erróneos. afirmaciones y los signos físicos o los
datos de otra procedencia.
Capacidad mental limitada. Información posiblemente inexacta o no Animar al cliente a dar toda la información
fidedigna. posible; luego, usar otras fuentes.
Experiencia negativa anterior Resistencia a suministrar los datos: cree Reconocer la experiencia anterior y la
con los profesionales sanitarios. que «no servirá de nada. Nadie le curó impericia de los profesionales sanitarios.
antes». Pedirle otra vez permiso para ayudarle.
Transmitir capacidad o solvencia.
Respetar las ideas y opiniones del cliente.
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS
Para la obtención sistemática de datos, la enfermera utiliza un esquema de estudio

organizado, conocido habitualmente como historia de enfermería o valoración de
enfermería. Los datos recogidos durante la historia de enfermería son subjetivos en
gran medida. Los elementos que componen una historia de enfermería se exponen
en el Capítulo 22.
Hay muchos modelos o esquemas disponibles para la recogida y el registro

sistemáticos de los datos. El esquema se puede modificar de acuerdo con el estado
físico del cliente.
Modelos conceptuales de enfermería. La mayoría de las escuelas de enfermería y

los centros de atención sanitaria han desarrollado sus propios instrumentos de
valoración estructurada. Muchos de ellos están basados en ciertas teorías de
enfermería (véase el Capítulo 3). Tres ejemplos de esto son el esquema de patrones
funcionales de Gordon, el modelo de autocuidado de Orem y el modelo de
adaptación de Roy (véanse los recuadros adjuntos).
Gordon (1987) elaboró un esquema con 11 patrones funcionales de la salud. Gordon

emplea la palabra patrón para referirse a una secuencia de comportamientos. La en-
fermera recoge los datos sobre los comportamientos que funcionan bien y los que
funcionan mal. De ese modo y gracias al esquema de Gordon de organización de los
datos, las enfermeras pueden distinguir los patrones emergentes.
TEORÍA DEL AUTOCUIDADO DE OREM
TIPOLOGÍA DE LOS 11 PATRONES Requisitos universales del autocuidado

FUNCIONALES DE SALUD DE 1. Mantener una entrada suficiente de aire.
GORDON 2. Mantener unos ingresos suficientes de agua.
3. Mantener un consumo suficiente de alimentos.
• Patrón percepción de salud-manejo de salud.
4. Prestar los cuidados que exigen los procesos de elimi-
Describe el patrón de salud y bienestar percibido
nación de excretas.
por el cliente y cómo maneja la salud.
5. Mantener un equilibrio entre actividad y reposo.
• Patrón nutricional-metabólico. Describe el patrón del
6. Mantener un equilibrio entre soledad e interacción so-
consumo de alimentos y líquidos del cliente relativo
cial.
a las necesidades metabólicas y aportes
7. Prevenir los riesgos para la vida humana, las funciones
complementarios de nutrientes.
corporales y el bienestar de los seres humanos.
• Patrón eliminación. Describe los patrones de función
8. Fomentar el funcionamiento y desarrollo del ser hu-
excretora (intestino, vejiga y piel).
mano dentro de los grupos sociales de acuerdo con
• Patrón actividad-ejercido. Describe los patrones de
las posibilidades humanas, las limitaciones del
ejercicio, actividad y recreo.
conocimiento, y el deseo de ser una persona normal
• Patrón sueño-descanso. Describe los patrones de (la normalidad se usa en el sentido de lo que es
sueño, descanso y relax. básicamente humano y de lo que está de acuerdo
• Patrón cognitivo-perceptual. Describe los patrones sen- con las características y aptitudes genéticas y
sorio-perceptual y cognitivo. constitucionales de los individuos).
• Patrón autopercepción-autoconcepto. Describe el Fuente: De Orem, Nursing: Concepts of Praclice, 4a
patrón de autoconcepto del cliente y las
percepciones de si mismo (por ejemplo:
autoconcepto/valía, imagen corporal, estado
emocional). MODELO DE ADAPTACIÓN DE ROY
• Patrón rol-relaciones. Describe el patrón del cliente de
los papeles de compromiso y relaciones. Clases de adaptación
• Patrón sexual-reproductivo. Describe los patrones 1. Necesidades fisiológicas.
del cliente de satisfacción e insatisfacción con la
sexualidad; describe el patrón de reproducción.
• Actividad y reposo.
• Patrón adaptación-tolerancia al estrés. Describe el • Nutrición.
patrón general de adaptación del cliente y la eficacia • Eliminación.
del patrón en términos de tolerancia al estrés. • Líquidos y electrólitos.
• Patrón valores-creencias. Describe los patrones de • Oxigenación.
valores, creencias (incluidas las espirituales) y
objetivos que guían las elecciones o decisiones del • Protección.
cliente. • Regulación: de la temperatura.
• Regulación: de las sensaciones.
• Regulación: del sistema endocrino.
2. Autoconcepto.
• El yo físico.
Fuente: M. Gordon, Nursing diagnosis: Process and • El yo personal.
application, 2" ed. (Hightstown, W: McGraw-Hill, 1987), pág. 3. Papel funcional.
93.
4. Interdependencia.
Fuente: C Roy y HA Andrews, The Roy Adaptation Model:

The Definitive Statement (Norwaik, CT: Appleton & Lange,
1991), págs. 15-17.
Orem (1991) define ocho requisitos universales de auto-cuidado de los seres

humanos. Roy (1984) describe los datos que deben ser recogidos de acuerdo con su
modelo de adaptación y clasifica el comportamiento observable en cuatro grupos:
fisiológicos, del concepto de sí mismo, de desempeño de una función, y de
interdependencia.
El esquema de la persona como unidad, creado por la North American Nursing

Diagnosis Association (NANDA 1989) califica a cada persona de acuerdo con una
estructura peculiar de nueve «patrones de respuesta humana» que reflejan a la
totalidad de la persona en su relación con el ambiente. Adviértase que esto no es,
estrictamente, una teoría de enfermería, sino un marco para la valoración y el
diagnóstico. La Unidad 3 del Clinical Companion ilustra sobre el uso de este marco
para organizar los diagnósticos enfermeros.
La Figura 5-2 es un instrumento breve para la recogida de datos que está organizado
según los aparatos/sistemas corporales y los temas de interés para la enfermería
(por ejemplo, detección selectiva de riesgo de caídas y alergias); no emplea un
modelo de enfermería especial. En el recuadro de la página siguiente, se ofrecen los
datos de Luisa Sánchez después de haberlos organizado según los 11 patrones de
salud. Obsérvese cómo difieren los grupos del recuadro de los de la Figura 5-2. Por
regla general, la enfermera organiza los datos utilizando el mismo modelo en el que
se basa el instrumento para la recogida de datos. Sin embargo, aquí se presentan
otros modelos distintos para demostrar las diferencias estructurales de organización,
y para comprobar que la enfermera no está sujeta a usar el marco proporcionado por
el instrumento de la recogida de datos.
Modelos de bienestar. Las enfermeras emplean modelos sobre el bienestar para

ayudar a los clientes a reconocer los riesgos para la salud y para profundizar en los
hábitos de vida y en su conducta hacia la salud, en las ideas, valores y actitudes que
influyen en el grado de bienestar. Estos modelos abarcan generalmente los
siguientes datos (véase el Capítulo 13 para un estudio más detallado):
• Historia sanitaria.
• Evaluación del estado físico.
• Valoración nutricional.
• Análisis de los estrés de la vida.
• Hábitos de vida y de salud.
• Ideas sobre la salud.
• Salud sexual.
• Salud espiritual.
• Relaciones.
• Valoración de los riesgos para la salud.
Modelos ajenos a la enfermería. Las teorías y los modelos de otras disciplinas

también pueden servir para organizar los datos. Esos modos organizativos son más
estrictos que los modelos que utiliza la enfermería; por eso, la enfermera los combina
generalmente con otros métodos para obtener una historia completa.
Modelo de sistemas corporales. El modelo de exploración por aparatos/sistemas
corporales de los médicos se centra en las alteraciones de los siguientes sistemas:
• Sistema cutáneo.
• Aparato respiratorio.
• Sistema cardiovascular.
• Sistema nervioso.
• Sistema musculoesquelético.
• Aparato digestivo.
• Sistema genitourinario.
• Sistema reproductor.
Jerarquía de necesidades de Maslow. La jerarquía de necesidades de Maslow

reúne datos relativos a los siguientes aspectos:
• Necesidades fisiológicas (necesidades para sobrevivir).

• Necesidades de seguridad e inocuidad.
• Necesidades de amor y de pertenencia.
• Necesidad de autoestima.
• Necesidades de autorrealización.
Véase el Capítulo 14, página 302, para una información más detallada.
Teorías del desarrollo. En determinadas situaciones, la enfermera puede aplicar

ciertas teorías sobre el desarrollo físico, psicosocial, cognoscitivo y moral. Algunos
ejemplos son los siguientes:
• Los períodos de edad y las tareas exigidas durante el desarrollo de Havighurst.

• Las cinco etapas del desarrollo de Freud.
• Las ocho etapas del desarrollo de Erikson.
• Las fases del desarrollo cognoscitivo de Piaget.
• Las etapas del desarrollo moral de Kohiberg.
Véase el Capítulo 23, páginas 604-605, para más información.
VALIDACIÓN DE LOS DATOS
Para que el proceso de enfermería sea un instrumento útil para cuidar al cliente, la
información recogida durante la fase de valoración debe ser completa, objetiva y
precisa. La validación consiste en un «doble examen» o inspección de los datos
(indicios) para confirmar que son exactos y objetivos. La validación de los datos
permite a la enfermera:
• Asegurarse de que la información recogida durante la valoración es completa.

• Asegurarse de que los datos objetivos y los subjetivos relacionados son
coherentes.
• Obtener información adicional que puede haber pasado desapercibida.
• Distinguir entre indicios y deducciones.
• Evitar conclusiones precipitadas y tomar una dirección equivocada al identificar los
problemas.
No es necesario verificar todos los datos. Por ejemplo, algunos de ellos, como la
estatura, el peso, fecha de nacimiento y la mayoría de los estudios de laboratorio que
se pueden determinar con escalas de medida exactas pueden aceptarse como
objetivos. Por regla general, la enfermera comprueba la validez de los datos cuando
hay discrepancias entre los que se han obtenido en la entrevista de enfermería
(datos subjetivos) y los de la exploración física (datos objetivos). o cuando las
declaraciones del cliente difieren en distintos momentos. Las directrices para verificar
los datos se ofrecen en el Cuadro 5-8.
Los indicios son datos subjetivos u objetivos que pueden ser observados
directamente por la enfermera; o sea, lo que el cliente dice o lo que la enfermera
puede ver, oír, sentir, oler o medir. Las deducciones son las conclusiones o
interpretaciones de la enfermera sobre los indicios (p. ej., una enfermera observa
como indicio que una herida está roja, caliente e inflamada; la enfermera deduce
entonces que la herida está infectada).
Para recoger los datos de forma precisa, las enfermeras deben tener en cuenta sus
propios prejuicios, valores y creencias, y separar los hechos de las deducciones,
interpretaciones y suposiciones (véase el Capítulo 10). Por ejemplo, una enfermera
que ve que un hombre sujeta el brazo contra su pecho puede suponer que sufre
dolor en el pecho, cuando en realidad le duele la mano.
Se habla de conclusión anticipada cuando las suposiciones se aceptan como

hechos. Para elaborar una base de datos exacta y evitar las conclusiones
prematuras, las enfermeras deben verificar las suposiciones relativas al com-
portamiento físico o emocional del cliente. En el ejemplo anterior, la enfermera
debería preguntar al cliente por qué se sujeta el brazo contra el pecho. La respuesta
del cliente puede dar valor a la suposición de la enfermera o dar pie a más
preguntas. La Figura 5-2 muestra que la enfermera auscultó el corazón y los
pulmones de Luisa Sánchez para comprobar su afirmación de que le «dolían» los
«pulmones» y que «respiraba con dificultad» al hacer esfuerzos (véase la página
104). Si no se verifican los datos se puede obtener una valoración de enfermería
imprecisa o incompleta.
REGISTRO DE LOS DATOS
Para finalizar la fase de valoración, la enfermera registra los datos. La exactitud de la

información es esencial y debe incluir todos los datos obtenidos sobre el estado de
salud del cliente. Los datos se recogen de forma objetiva y la enfermera no los
interpreta. Por ejemplo, la enfermera registra lo que el cliente ha comido en el
desayuno (datos objetivos) como «café: 240 mL, zumo: 120 mL, 1 huevo y una
tostada», mejor que decir: «tiene buen apetito» (que es un juicio). El juicio o la
conclusión de un «buen apetito» o un «apetito normal» puede tener distintos
significados para personas diferentes. Para que la exactitud sea mayor. lo mejor es
que la enfermera registre los datos subjetivos utilizando las propias palabras del
cliente. Expresar con otras palabras lo que alguien dice aumenta la probabilidad de
modificar el sentido original. En el Capítulo 9 se detalla el tema del registro de los
datos.
DATOS SOBRE LUISA SÁNCHEZ, ORGANIZADOS SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
Percepción de la saludiManejo de la salud Autopercepcion/Autoconcepto

• Conoce comprende el diagnóstico médico. • Expresa «temor» e «inquietud» por dejar a su
• Refiere una historia completa de las enfermedades e intervenciones hija con una vecina hasta que su marido regrese.
quirúrgicas anteriores • Estando bien arreglada, dice: -Estoy demasiado
• Cumple el tratamiento ordenado con Synthroid. cansada para arreglarme este cabello desordenado".
• Relata detalladamente la evolución de la enfermedad.
• Espera recibir un tratamiento antibiótico y «volver a casa en Adaptación Tolerancia al estrés
un día o dos». • Ansiedad: «No puedo respirar».
• Menciona una pauta habitual de «3 comidas al día». • Músculos faciales en tensión y temblorosos.
• «Puedo pensar perfectamente. Únicamente me siento
Nutricional Metabólico débil.»
• Estatura: 158 cm, peso: 56 kg. • Se muestra preocupada por el trabajo: «Nunca podré
con él».
• Pauta habitual de «3 comidas al día».
• «Falta de apetito» desde que ha pasado un «resfriado».
• No ha comido hoy: tomó los últimos líquidos a mediodía. Valores Creencias
• Estado nauseoso.
• Temperatura (en la boca), 39.4 C. • No es partidaria de prácticas especiales salvo las
últimas exequias.
• Turgencia cutánea disminuida.
• Pertenece a la clase media, con orientación
profesional.
Eliminación
• No desea ver al capellán o al sacerdote en este
• Sin problemas normalmente,
momento.
• Disminución de la frecuencia y cantidad de orina x 2 días.
• Es católica.
Medicamentos/Historia
• Ultima evacuación intestinal el día anterior, heces formadas,
«normales». • Toma Synthroid 0.1 mg diario.
• La cliente tiene historia de apendicectomía. y una
tiroidectomía subtotal.
Actividad/Ejercicio
• Ausencia de lesiones musculoesqueléticas.
• Dificultades para dormir a causa de la tos. Valoración física de enfermería
• «Me falta el aliento cuando estoy acostada». • Tiene 28 años.
• Afirma: «Me siento débil». • Estatura. 158 cm: peso 5b kg.
• Me falta el aliento al hacer ejercicio. • Temperatura: 39.4 C: pulsaciones: 92: respiraciones:
• Hace ejercicio a diario. 28.
• Pulso radial débil, regular.
Cognitivo/Perceptual • Presión arterial (sentada): 122/80.
• Ausencia de déficit sensitivos. • Piel caliente y pálida, mejillas enrojecidas.
• Pupilas iguales, de 3 mm, que reaccionan con rapidez. • Mucosas secas y pálidas.
• Mantenimiento de la orientación de tiempo, lugar y persona. • Respiración superficial; inspiración torácica <3 cm.
• Reactiva/sensible, pero fatigada. • Tos productiva con expectoración escasa, de color
• Responde adecuadamente a los estímulos verbales y físicos pálido-rosado.
• Integridad de la memoria reciente y lejana. • Estertores inspiratorios que se auscultan por todo el
tórax de arriba a abajo.
• «Puedo pensar perfectamente. Únicamente me siento débil.»
• Disminución del murmullo vesicular en el lado
• Dice que «le falta el aliento» al hacer ejercicio. derecho.
• Afirma que «le duelen los pulmones», sobre lodo al toser • Abdomen blando, no distendido.
• Tiene escalofríos. • Cicatrices de intervenciones quirúrgicas antiguas: en
• Dice que tiene náuseas. parte anterior del cuello, y en cuadrante inferior
derecho del abdomen.
Rol/Relaciones • Sudoración
• Vive con su marido y una hija de 3 años.
• Sus relaciones sexuales son «satisfactorias».
• Su marido está fuera de la ciudad: volverá mañana por la tarde.
• Su hija está con una vecina hasta que vuelva el marido.
• Dice estar en «buenas» relaciones con sus amigas y compañeros
de trabajo.
• Su madre trabaja, como abogada.
• El marido ayuda «algo» en la casa.
Cuadro 5-8. Validación de los datos
Orientaciones Ejemplos
Comparar los datos subjetivos y objetivos para dar valide?, a las Las sensaciones del cliente de «estar caliente»
afirmaciones del cliente con las observaciones hechas por usted. deben comprobarse midiendo la temperatura
Aclarar cualquier expresión vaga o ambigua. corporal.
Comprobar que los datos se basan en indicios y no en Cliente: «Estoy mal de vez en cuando desde hace 6
semanas».
deducciones.
Enfermera: «Describa como son sus molestias.

Dígame lo que significa para usted "de vez en
cuando".»
Explorar dos veces los datos que son sumamente anormales. Observación: La piel seca y menor turgencia
cutánea.
Deducción: Deshidratación.
Actuación: Recoger otros datos necesarios para

hacer deducciones en el momento del diagnóstico.
Por ejemplo, averiguar el consumo de líquidos, la
cantidad y aspecto de la orina y la presión arterial.
Observación: Un pulso en reposo de 50 latidos por

minuto o una presión arteria] de 180 95.
Actuación: Usar otra clase de equipo/instrumento

para confirmar el trastorno, o pedir a otros que
exploren las mismas constantes.
Averiguar si existen factores capaces de interferir unas medidas Un lactante que llora tendrá una frecuencia
respiratoria anormal y habrá que tranquilizarle antes
exactas.
de poder hacer un estudio exacto.
Una enfermera considera que las diminutas zonas

Utilizar la bibliografía (libros de texto, revistas, artículos de hinchadas de color purpúreo o azul oscuro situadas
investigación) para encontrar la explicación de los fenómenos. bajo la lengua de un anciano son anormales hasta
que se informa sobre los cambios físicos propios del
envejecimiento. Esas varicosidades no son nada
inusuales.
Notas de Investigación
¿Cómo pueden validarse los datos obtenidos de los ancianos?

Cuando se realizan entrevistas a los ancianos lúcidos y orientados con respecto a los demás. Si los
ingresados en un centro geriátrico para efectuar datos se recogen más de una vez se pueden comparar
una valoración destinada a confeccionar un las respuestas y obtener datos más exactos).
programa para volver a motivar a estos ancianos, • Prolongar los períodos de observación (durante las
los investigadores descubren dificultades que po- entrevistas, los ancianos pueden quedarse dormidos,
nen en peligro la validez de los dalos. Utilizando desorientarse o llorar. La enfermera debe tomarse el
un método cualitativo, los investigadores tiempo suficiente para programar y resolver estas
reconocen cuatro grupos de características en los dificultades).
ancianos que amenazan la validez de los datos y • Reconocer el valor de los relatos (en lugar de
que les convierten en «insuficientes», «confusos», desestimar el valor de lo que aparentemente son
«complacientes» y «cargados de emociones»: «narraciones» sin interés y que a menudo relatan los
1. Características físicas, como padecer dolores, ancianos, la enfermera debe prestarles atención.
ser ciego o sordo, o tener urgencia urinaria. Escuchar esos relatos puede aportar ideas e
2. Características cognoscitivas, como información, además de tener valor terapéutico para el
desorientación y déficit de memoria. cliente).
3. Características afectivas, como la forma en que • Reconocer el valor de los actos sociales (se pueden
los ancianos muestran sus sentimientos (p. obtener datos valiosos charlando con el cliente durante
ej., semblante de perplejidad, ojos las comidas, cuando se asean, al cambiar la ropa de la
inexpresivos), depresión y tristeza. cama, etc.).
4. Características personales, como los • Tener a la vista a los ancianos y responder a las
antecedentes socioeconómicos y étnicos, y llamadas que efectúan lo más rápidamente posible.
diferencias en el empleo del lenguaje. • Recoger los datos de las entrevistas y observaciones
Consecuencias: Como resultado de su (es importante contrastar la validez porque las palabras
experiencia, los autores recomendaron las y los actos de los ancianos suelen ser difíciles de
estrategias siguientes para aumentar la validez de entender. Reunir conjuntamente los datos objetivos y
los datos de investigación. Algunas de ellas tienen subjetivos forma una imagen más fácil de interpretar
también consecuencias para las entrevistas que sobre el cliente, porque cada uno de ellos sirve para
se realizan: comprobar cualquiera de los demás).
• Aumentar las dimensiones de la muestra.

• Volver a ocuparse de la situación con frecuencia
(no es raro que los ancianos estén unas veces
confusos y otras
Fuente: BL, Rogers, Interviewing insdtutionalized eiders: Threats to validity, linagc: Jwrnal of Niirsing Scholurship. Fall
1991, 23:171-176.
PUNTOS DESTACADOS DEL CAPITULO
• El proceso de enfermería es un método sistemático y racional para planificar y prestar los cuidados
enfermeros a los individuos, familias, grupos y comunidades.
• Los objetivos del proceso de enfermería son descubrir las necesidades reales o potenciales de los
cuidados del cliente, crear estrategias que satisfagan las necesidades identificadas y prestar y
evaluar las intervenciones propias de la enfermera para cubrir esas necesidades.
• El proceso de enfermería se puede utilizar en todos los ámbitos de los cuidados; es cíclico y
dinámico, está centrado en el cliente, es interpersonal y de colaboración, y universal. Proporciona
una infraestructura para la competencia y responsabilidad de las enfermeras.
• El proceso de enfermería está estructurado siguiendo cinco fases que están relacionadas y son
dependientes entre sí: la valoración, el diagnóstico, la planificación, la ejecución (puesta en práctica)
y la evaluación.
• La valoración incluye recoger, organizar, validar y registrar datos.
• El diagnóstico consiste en hacer un juicio clínico (diagnóstico enfermero) sobre los problemas de sa-
lud, reales o potenciales del cliente.
• La planificación consiste en establecer unas prioridades, formular los resultados/objetivos y
establecer un plan escrito de cuidados de enfermería.
• La ejecución es llevar a cabo o delegar las intervenciones enfermeras. Reúne todas las actividades
realizadas para promover la salud, prevenir las complicaciones, tratar los problemas actuales y
facilitar que el cliente afronte alteraciones crónicas en su estado de salud.
• La evaluación es el proceso de comparar las respuestas del cliente con los resultados esperados
para saber
si se han logrado los objetivos. Comprende la revisión y la modificación del plan de cuidados.
• La valoración implica la participación activa del cliente y la enfermera para obtener los datos subjeti -
vos y objetivos sobre el estado de salud del cliente.
• El cliente es la principal fuente de información. Las familias, las amistades, los miembros del equipo
sanitario, la historia y la literatura relacionada con el caso son fuentes secundarias.
• Los datos subjetivos son las sensaciones personales del cliente, que a menudo se obtienen al
realizar la historia de enfermería.
• Los datos objetivos (p. ej., los que se recogen durante la exploración física) son los que descubre el
observador.
• La valoración de enfermería debe ser completa y exacta, porque el diagnóstico y las actuaciones de
enfermería se basan en esta información.
• Los datos tienen que ser validados. Los datos subjetivos se pueden utilizar para comprobar los datos
objetivos, y viceversa. Los datos primarios y secundarios también se pueden emplear para validarlos
mutuamente.
• Las aptitudes que se necesitan para recoger los datos son la comunicación, la entrevista, la
observación y la exploración.
• La observación es una habilidad consciente y deliberada en la que interviene el empleo de los
sentidos.
• La enfermera utiliza conjuntamente la entrevista dirigida y la no dirigida (que contiene preguntas
cerradas y abiertas) para efectuar la historia sanitaria de enfermería.
• Los modelos de enfermería proporcionan la infraestructura para la recogida y organización de los
datos del cliente.
• Los datos deben registrarse de forma objetiva, sin interpretaciones ni deducciones añadidas.

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Kozier B; Et. Al.

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL PROCESO DE

COMPONENTES DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

El proceso de enfermería se compone de cinco fases: la valoración, el diagnóstico,

1. La valoración consiste en recoger, organizar, ponderar y registrar los datos sobre

2. El diagnóstico es un proceso cuyo resultado es formular o hacer un diagnóstico

3. La planificación comprende una serie de pasos con los que la enfermera y el

4. La ejecución consiste en la puesta en práctica del plan de cuidados de

5. La evaluación es la valoración de la respuesta del cliente a las intervenciones

PERSPECTIVA HISTÓRICA DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

Antes de que se desarrollara el proceso de enfermería, las enfermeras tenían

El término proceso de enfermería y el método de trabajo que implica son

El uso del proceso de enfermería en la práctica clínica adquirió más legitimidad en

CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE ENFERMERIA

El proceso de enfermería «proporciona un método para que las enfermeras utilicen

Además, el proceso de enfermería se centra en el cliente. La enfermera organiza un

El proceso de enfermería es interpersonal y de colaboración. Para asegurar la

Otra característica del proceso de enfermería es su universalidad. Se puede aplicar a

El proceso de la enfermería es una adaptación del método de resolución de

Elemento y descripción Propósito Actividades

y c) llevan consigo un componente de evaluación. Sin embargo, mientras que el

VENTAJAS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

El proceso de enfermería beneficia a los clientes mejorando la calidad de los

Cuadro 5-2. Evolución del proceso de enfermería

Enfermera Aportaciones escogidas

Cuadro 5-3. Comparación del proceso de enfermería y el proceso médico

Proceso de enfermería Proceso médico

2. Diagnóstico. 2. Diagnóstico médico.*

* El diagnóstico médico consta de cinco fases:

1. Sospecha diagnóstica según las molestias iniciales del paciente.

La valoración es la primera fase del proceso de enfermería e incluye la recogida,

En efecto, la valoración es un proceso continuo que se realiza durante todas las

Hay cuatro clases distintas de valoración: valoración inicial, valoración focalizada,

La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO, 1992)

Observar es reunir datos utilizando los cinco sentidos. La observación es una

La observación tiene dos aspectos: a) reconocer los estímulos y b) seleccionar,

Tipo Momento de ejecución Propósito Ejemplo

Identificar problemas nuevos o Valoración de la capacidad del

Valoración de las tendencias al

Como la observación comprende la selección, organización e interpretación de los

Las observaciones de enfermería deben estar organizadas de manera que no se

Cuadro 5-5. Aptitudes para la observación

Sentido Ejemplos de datos del cliente

Visión Aspecto general (dimensiones corporales, peso total, postura,

Olfación Olores corporales o del aliento.

Audición Ruidos respiratorios y tonos cardíacos; facilidad para

Una entrevista es una comunicación programada o una conversación que se realiza

Hay dos sistemas de entrevista: el dirigido y el no dirigido. La entrevista dirigida

En cambio, durante la entrevista no dirigida, o entrevista para «crear una relación

A menudo es conveniente emplear conjuntamente los métodos dirigido y no dirigido

Son ejemplos de preguntas abiertas «¿Cómo se encuentra últimamente?», «¿Qué le

Preguntas abiertas Preguntas cerradas

Ventajas Inconvenientes Ventajas Inconvenientes

Lugar. El lugar de la entrevista debe tener la intimidad adecuada para fomentar la

Al entrevistar a un cliente encamado, la enfermera puede situarse en ángulo de 45

Distancia. La distancia entre el entrevistador y el entrevistado no debe ser ni muy

El comienzo. El comienzo puede ser la parte más importante de la entrevista,

Para conseguir una relación de compenetración es preciso que exista buena

En la etapa de orientación, la enfermera explica la finalidad y la naturaleza de la